LAPORAN TUTORIAL MODUL 1 NYERI SENDI GOUT BLOK MUSCULOSKELETAL

Disusun Oleh Nama Stambuk Kelompok Pembimbing : Dewi Sartika Muliadi : 11-777-038 : V (Lima) : dr. Tiara Meirani Valeria

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU 2012

BAB 1 PENDAHULUAN 1. Skenario Seorang Laki-laki 45 tahun, datang ke poli klinik dengan berjalan pincang, karena nyeri yang hebat pada ibu jari kaki kanan. Dialami penderita saat bagun pagi tadi, menurut penderita semalam ia masih sempat belanja di mall bersama keluarga. Riwayat keluhan seperti ini sudah sering dialami penderita.

2. Kata Kunci 1. Laki-laki 45 tahun 2. Berjalan pincang 3. Nyeri pada ibu jari kaki kanan 4. Nyeri tiba-tiba pada pagi hari 5. Keluhan yang berulang 3. Pertanyaan 1. Jelaskan anatomi, fisiologi, histologi dari ekstremitas bawah sesuai dengan skenario ? 2. Jelaskan patomekanisme nyeri ? 3. Mengapa nyeri dirasakan / dialami pada pagi hari ? 4. Diagnosis dari skenario ? 5. Kenapa nyeri dirasakan pada jari kaki ? 6. Apakah ada hubungan jenis kelamin dengan gejala pada skenario ? 7. Jelaskan aspek biokimia yang sesuai dengan skenario ? 8. Apa komplikasi yang bisa terjadi pada skenario ? 9. Differential Diagnosi dari skenario ?

MIND MAP

Anatomi

Definisi Epidemiologi Etiologi Patomekanisme

Pseudogout

A. Histologi
Dasar Teori Differntial Diagnosis Arthritis Rheumatoid Osteoarthritis

B. Biokimia
Fisiologi C.

ARTHRITIS GOUT
Gambaran Klinis : 1. Anamnesis 2. Pemfis Penataksanaan Diagnosis Penunjang : 1.Radiologi 2.Patologi Klinik 3. Patologi Anantomi

Non-Farmakologi

Farmakologi

BAB II PEMBAHASAN

1. Gout 1.1. Definisi Gout adalah gangguan yang disebabkan oleh penimbunan asam urat, suatu produk akhir metabolisme purin dalam jumlah yang berlebihan di jaringan. 1.2. Etiologi Akibat dari tingginyaq kadar asam urat dalam darah sehingga menyebabkan pembentukan kristal monosodium urat yang berlebihan dalam sendi. 1.3. Epidemiologi Gout merupakan penyakit yang dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang Hippocrates bahwa jarang pada pria sebelum masa remaja sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13,6/1000 pria dan 6,4/1000 perempuan. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Prevalensi di antara pria African American lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria asian. Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang Gout. 1.4. Patofisiologi Peningkatan kadar asam urat serum dapat terjadi karena pembentukan berlebihan atau penurunan ekskresi asam urat, atau keduanya. Untuk memahami mekanisme yang mendasari gangguan pembentukan asam urat maka sebelumnya kita harus memahami dasar sintesis dan ekskresi normal asam urat. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Peningkatan sintesis asam urat, suatu gambaran yang sering terjadi pada gout primer, terjadi karena adanya abnormaliyas purin terjadi melalui dua jalur, yang disebut jalur de novo dan jalur penghematan. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat dari prekursor nonpurin. Substrat awal untuk jalur ini adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin

(asam inosinat, asam guanilat, dan asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme regulasi yang kompleks. Jalur penghematan mencermikan suatu mekanisme yang basa purin bebasnya, yang berasal dari katabolisme nukleotida purin, pemecahan asam nukleat, dan asupan makanan, digunakan untuk reaksi membentuk nukleotida purin. Hal ini terjadi dalam reaksi satu-tahap: basa purin bebas (hipoxantin,guanin, dan adenin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalis oleh dua transferase: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT). Asam urat dalam darh difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan hampir seluruhnya diresorpsi dalam tubulus ginjal. Sebagian kecil asam urat yang direbsorbsi kemudian disekresikan di nefron distal dan disekresikan melalui urin. Hiperurisema dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau sekresi yang kurang oleh ginjal atau keduanya. Sebagian kasus gout ditandai dengan pembentukan asam urat: pada banyak kasus penyebab pembentukan tidak diketahui. Meskipun jarang, dapat terjadi hiperurisemia walaupun laju pembentukan asam urat normal, karena ekskresi urat oleh ginjal berkurang. Penyebabnya biosintesis berlebihan asam urat tidak diketahui pada kebanyakan kasus, tetapi beberapah pasien dengan defek enzim tertentu memberi petunjuk mengenai regulasi biosentesis asam urat. Dalam hal ini digambarkan oleh pasien dengan defisiensi herediter enzim HGPRT. Ketidakadaan enzim HGPRT ini menimbulkan sindrom Lesech-Nyhan. Gangguan genetik terkait-X ini, yang hanya ditemukan pada laki-laki ditandai dengan adanya ekskresi berlebihan asam urat, kelaian neurologis berat serta retardasimental, karena tidak adanya HGPRT sintesis nukleotida purin melalui jalur penghematan terhambat. Hal ini menimbulkan dua efek: penimbunan PRPP, suatu substrat kunci jalur de nova, dan peningkatan aktivitas enzim amido-PRT, yaitu hasil ganda pengaktifan alostrefik yang timbul oleh PRPP dan penurunan inhibisi umpan balik karena berkurangnya neuklotida purin. Keduanya menimbulkan efek memperkuat efek biosintesis purin melalui jalur De novo sehingga terjadinya penumpukan produk akhir asam urat. Peradangan pada artritis gout adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu kristal monosodium urat pada sendi. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antara lain aktivasi komplemen dan seluler.

1. Aktivasi Komplemen Kristal asam urat dapat mengaktifkan sistem komplemen melalui jalur klasik dan jalur alternatif. Melalui jalur klasik, terjadi aktivasi komplemen Cl tanpa peran imunoglobulin. Pada kadar MSU meninggi, aktivasi sistem komplemen melalui jalur alternatif terjadi apabila jalur klasik terhambat. Aktivasi kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan hagamen faktor yang penting dalam reaksi kaskade koagulasi. Ikatan partikel dengan C3 aktif merupakan proses opsonisasi. Proses opsonisasi partikel mempunyai peranan penting agar partikel tersebut dengan mudah dikenal, yang kemudian difagosit dan dihancurkan oleh neutrofil, monosit atau makrofag. Aktivasi komplemen C5 menyebabkan peningkatan aktivasi proses kemoktaksis sel neutrofil, vasodilatasi serta pengeluaran sitokin IL-1 dan TNF. Aktivasi C3 dan C5 menyebabkan pembentukan membrane attack complex (MAC). Dimana MAC merupakan komponen akhir proses aktivasi komplemen yang berperan dalam ion channel yang bersifat sitotoktik pada sel yang patogen dalam sel host. Hal ini membuktikan bahwa jalur aktivasi komplemen cascade kristal urat menyebabkna proses peradangan melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel peradangan melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel radang neutrofil dan makrofag. 2. Aspek Seluler Pada artritis gout, berbagai sel yang dapat berperan dalam proses peradangan, antara lain sel makrofag, neutrofil sel sinovial dan radang lainnya. Makrofag pada sinovium merupaka sel utama dalam proses

peradangan yang dapat menghasilkan berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1, IL-6, TNF dan GM-CSF, mediator ini menyababkan kerusakan jaringan dann mengaktifasi sel radang kristal urat mengaktivasi berbagai sel radang. Kristal urat ini mengaktivasi sel radang dengan berbagai cara sehingga menimbulkan respon fungsional sel. Respon fungsi sel radang tersebut antara lain berupa degranulasi, aktivasi NADPH oksidase geneexpresion sel radang melalui jalur signal transduction pathway dan berakhir dengan aktivasi transcription yang menyebabkan gen berekspresi dengan mengeluarkan berbagai sitokin dan mediator kimiawi lain. 1.5. Manifestasi Klinis 1. Stadium Artritis Gout Akut Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah, dengan gejala sistemik berupa demam, menggil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku. Serangan ini dilakukan oleh Sydenham sebgai : sembuh beberapah hari sampai beberapah minggu, bila tidak diobati rekruren yang multipel, interval antara serangan singkat dan dapat mengenai beberapah sendi pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapah hari sampai beberapah minggu. Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal,diet,tinggi purin,kelelahan fisik,stres dan tindakan operasi. 2. Stadium Intertikal Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadinya periode interkritik asimtomatik. Walaupun secara klinik tidak terdapat tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan akut tetap berlanjut tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapah kali pertahun. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat terjadi serangan akut yang lebih sering yang dapat mengenai beberapah sendi dan biasanya lebih berat. Menajemen yang tidak baik, maka keadaan interkritikal akan berlajut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.

3. Stadium Menahun Stadium ini umumnya pada pasienb yang mengobati dirinya sendiri sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikuler. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi tofi yang paling sering pada cupingan telinga, MTP-1, olekranon, tendo achilles dan jari telinga. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun. 1.6. Diagnosis 1.6.1 Anamnesis Riwayat Keluarga Riwayat Penyakit terdahulu Lamanya Penyakit Onset penyakit Durasi penyakit

1.6.2. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : adanya bengkak pada daerah sendi, berwarna merah pada daerah sendi Palpasi : nyeri tekan pada sendi yang bengkak, sendi hangat pada perabaan 1.6.3. Laboratorium Hiperurisemia Leukosistosis ringan LED sedikit meningkat

1.6.4. Patologi Anatomi

Pada fotomikrograf nampak artritis tofus kronis terjadi setelah serangan berulang pengendapan urat. Tofus tampak dijaringan sebagai suatu massa urat amorf atau kristalina yang dikelilingi oleh makrofag, limfosit, dan fibroblas. Sel raksasa berkumpul disekitar kristal urat dan sering sangat menonjol.

1.6.7. Radiologi

Gambaran radiologi terdapat pada MTP-1 yang menyebabkan adanya erosi dan pembesaran sendi.

1.7. Penatalaksanaan 1. Berikan obat-obat nonsteroid antiinflamasi (NSAID) sebagai berikut : indometasin 50 mg setiap 8 jam selama 3 hari sampai 4 hari, kemudian secara bertahap diturunkan sekitar 1 sampai 2 minggu (tergantung respon dari pasien). Neproksen, sulindae, dan NSAID lainnya juga efektif. 2. Kolkisin dapat diberikan secara oral atau interavena : obat ini efektif tetapi efek sampingnya (diare,sakit perut,mual,muntah dan gangguan hati). Pemberian intravena berkaitan dengan meningkatnya resiko kerusakan ginjal atau hati. 3. Glukokortikoid (triamsinol acetonide atau adenocorticoid hormon) di cadangkan untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap NSAD atau berikan triasinol acetonide 60mg IM atau ACTH 40 ul secara IM. 4. Prednison 20-40mg secara oral setiap hari dapat diberikan jangka pendek pasien yang tidak toleran terhadap NSAID atau memberi respon buruk terhadap obat-obat. 1.8. Komplikasi Batu ginjal sekitar 10-25% Gangguan ginjal kronik 1.9. Prognosis Jika penentuan diagnosis baik dan terapi maka prognosis sangat baik

BAB III PENUTUP Dari skenario ini merujuk ke gejala klinis maka penderita dalam skenario ini terdiagnosis menderita Gout.

DAFTAR PUSTAKA 1. Mansjoer Arif,Triyanti Kuspuji,Savitri Rakhmi,Wardhani kedokteran Ika ED

Wahyu,Setiowulan

Wiwiek.Kapita

selekta

3.Jakarta:Media Aesculapius,2000. 2. Kumar,Cotran,Robbins.Buku Ajar Patologi Ed Jakarta:EGC, 2007. 3. Subadoyo AW,Setiyohadi B,Alwi I,Simadibrata MK,Setiati S.Buku Ajar Ilmu penyakit dalam Ed 5.Jakarta: Depertemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2006.Vol.III. 4. Price,Sylvia,dkk.2006.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit jilid 1I. Jakarta: EGC. 5. Patel R Pradip.Lecture Notes Radiologi Ed.2.Jakarta : ERLANGGA,2007