Captulo 1.

CONCEPTOS CLAVES Comienza con una pequea vieta de la ltima sesin de un paciente luego de tres aos de tratamiento en la que da cuenta de su satisfaccin y agradecimiento. Esto coincide con las conclusiones del Consumer reports de 1995 en las que el grado de satisfaccin aumentaba con la duracin de la psicoterapia. Por otro lado el autor tambin seala los mltiples prejuicios que existen acerca de la psicoterapia a largo plazo: 1. El terapeuta psicodinmico es mayormente silencioso. 2. Se progresa a travs de dramticas catarsis emocionales cuando los recuerdos reprimidos son repentinamente recuperados. 3. El foco principal de dicha terapia es la sexualidad del paciente. 4. Todas las reacciones actuales hacia el terapeuta son distorsiones basadas en los vnculos del pasado. 5. La terapia es tan interminable como ineficaz (similar al tratamiento del protagonista de las pelculas de Woody Allen.) 6. El terapeuta psicodinmico es un cara de piedra- pantalla blanca que no revela nada de sus reacciones personales. 7. El terapeuta psicodinmico nunca expresa una opinin que exprese un juicio acerca de lo que el paciente diga. Por el contrario Gabbard define la psicoterapia de largo plazo como: Una terapia que involucra una cuidadosa atencin a la relacin entre terapeuta y paciente, con una cuidadosa y oportuna interpretacin de la transferencia y de la resistencia en medio de una sofisticada apreciacin de la contribucin del terapeuta en el campo bipersonal. Desde el punto de vista conceptual incluye la idea de conflicto inconsciente proveniente de la Psicologa del Yo, la teora de las relaciones objetales, la psicologa del self y la teora del apego. Llama terapia de largo a aquella en que el tratamiento se prolonga ms de 24 sesiones o 6 meses. Destaca dos situaciones que incluyen las mismas caractersticas, una clsica en la que no se define un plazo, teniendo un final naturalstico y otra en que se llega de 40 a 52 sesiones en forma predeterminada. Funcionamiento mental inconsciente La importancia del la vida mental inconsciente ha sido el punto de vista caracterstico y ms importante desde que Freud inici sus trabajos. El pensamiento freudiano evolucion desde la primera tpica en la que estableca una estratificacin jerrquica dada por la conciencia el preconsciente y el inconsciente. Este modelo lo llev a buscar traer a la conciencia los contenidos inconscientes. Este mtodo lograba cambios efmeros, por lo que se vio obligado a complejizar su teorizacin llegando a lo que llam segunda topica, en la que el aparato psquico se divide en tres instancias el Yo, el Supery y el Ello. Para Freud el aparato psquico deba lidiar con las demandas pulsionales tanto sexuales como agresivas siendo stas frecuentemente prohibidas o imposibles de realizar, razn por la cual ste es un aparato que vive en conflicto, lo que genera angustia. La angustia promueve la accin de los mecanismos de defensa propios del Yo, cuando estos mecanismos resultan ineficaces se produce la expresin deformada de los deseos prohibidos que constituyen los sntomas. Actualmente la idea de que gran parte del funcionamiento psquico es inconsciente ha sido extensamente validada en el campo de la sicologa experimental (Westen 1999).

Sin embargo, la visin de el inconsciente como una metfora espacial es poco sostenida en el discurso actual. Hoy el terapeuta psicodinmico informado en neurociencias prefiere hablar de funcionamiento mental inconsciente o representaciones inconscientes. Existen diferentes formas de almacenar los contenidos psquicos en la memoria. La memoria declarativa incluye conocimientos genricos y biogrficos, la memoria procedimental almacena destrezas y habilidades. Ambas pueden ser explcitas o implcitas si bien la memoria declarativa es con ms frecuencia explcita y la procedimental implcita. La exploracin teraputica puede establecer la conexin haciendo consciente lo que permaneca en forma implcita. Una perspectiva del desarrollo La necesidad de un punto de vista del desarrollo forma parte del corazn del pensamiento psicodinmico. La relacin entre lo genticamente determinado y lo vivenciado en los primeros aos de vida es lo que constituye la perspectiva desarrollista. La neurociencia cognitiva aporta valiosos conocimientos acerca del desarrollo del temperamento. Las teoras psicoanalticas buscan entender la relacin entre las caractersticas heredadas y la interaccin con los padres constituyendo la personalidad. Gabbard sintetiza las ideas freudianas de desarrollo libidinal signado por la diferente zona ergena, oral, anal y flica, que desemboca en la conflictiva edpica tanto en su fase positiva como negativa. Para la nia plantea concepciones actuales que no slo toman en cuenta las diferencias anatmicas, como lo haca Freud. La teora de las relaciones objetales nacida en el Reino Unido de la mano de M. Klein trata de unir la teora de las pulsiones con la de las relaciones internas de objeto. Al mismo tiempo pensadores como Fairbain y Winnicott desarrollaron lo que se llam la perspectiva britnica independiente, planteando que la motivacin primaria del infante es la bsqueda de objeto ms que la satisfaccin pulsional. Heinz Kohut plante la psicologa del self basada en los dficits en el desarrollo por falta de empata en los cuidados maternos. Estas ideas son consistentes con las observaciones de Stern (1985,1989). Tambin la teora del apego est relacionada con la de relaciones objetales. Creada por Bowlby (1988) pone el nfasis en la experiencia real, a diferencia de los kleinianos que lo hacen en el mundo de las fantasas. Bowlby plantea que la motivacin principal del nio parte desde la sensacin fsica de desamparo a la bsqueda de la madre como protectora. Los diferentes modelos pueden ser tiles en las diferentes situaciones clnicas y el terapeuta psicodinmico adapta el modelo terico al paciente. Transferencia Cuando se repite el modelo relacional infantil en el presente con el terapeuta, se puede observar lo esencial del concepto psicoanaltico de la transferencia. Desde Freud se conceptualiz la transferencia como la expresin de los deseos sexuales infantiles en la persona del analista. Los kleinianos introdujeron el concepto de identificacin proyectiva, donde se fuerza al terapeuta

a convertirse en el objeto proyectado. La psicologa del self plantea que en la transferencia el analista quedara envuelto como complemento del self del paciente. Stolorow, en la misma lnea, acenta lo nuevo en la relacin transferencial como una nueva experiencia de objeto en la que pude sentirse ayudado. Las perspectivas postmodernas como la relacional, la constructiva o la interpersonal, teorizan sobre el rol del terapeuta con sus caractersticas particulares en la recreacin de las relaciones de objeto primarias. Actualmente se piensa la transferencia como una mezcla de las caractersticas personales del terapeuta y las figuras del pasado. Contratransferencia Al igual que la transferencia en el paciente, el analista desde su subjetividad pone en juego tanto sus conflictos inconscientes como sus relaciones objetales infantiles. Esto que fue considerado por Freud como un obstculo hoy es visto como una importante fuente de informacin acerca del paciente, as como una importante herramienta teraputica y diagnstica. Resistencia Un principio de la psicoterapia psicodinmica es la ambivalencia que producen los cambios en los pacientes, ya que afecta el equilibrio trabajosamente logrado, por lo que el paciente se puede oponer al cambio y al insight. Los mecanismos de defensa inferidos por el terapeuta son visualizados como resistencia. Esta se expresa de diversas formas: silencios, no tener nada que decir, olvidarse del pago de honorarios, hablar de cosas superficiales, irrelevantes, etc. Las resistencias transferenciales son aquellas debidas a fantasas transferenciales en las que se recrean formas vinculares del pasado. Este tipo de resistencia nos revela de forma significativa las relaciones de objeto inconscientes. Determinismo psquico Es un concepto central en la visin psicodinmica el que las conductas como los sntomas estn determinados por fuerzas inconscientes. Simultneamente fue tempranamente pensado que los factores causales son mltiples y complejos. Fantasas inconscientes asociadas con deseos placenteros o de seguridad son frecuentemente motivo que determina la manera de relacionarnos con los otros, la manera como controlamos los sentimientos penosos, y la manera en que conducimos nuestras vidas. (Fonagy y Target 2003). Los terapeutas psicodinmicos piensan que siempre hay un significado particular junto a las causas, incluso orgnicas, a explorar con el paciente. La singularidad subjetiva del paciente El pensamiento psicodinmico plantea que nosotros no nos conocemos verdaderamente a nosotros mismos, siendo una de las metas del tratamiento alcanzar el self verdadero del paciente: la necesidad de ser conocido, validado y reconocido puede ser tan fundamental como el deseo de comprender en el curso de una terapia dinmica.

Qu nos dice la investigacin? La investigacin en psicoanlisis como en psicoterapia psicodinmica se ha visto relegada por muy diversos factores. Cuando las consultas abundaban y no haba gran competencia, la investigacin se realizaba en forma perifrica. Adems los costos para investigar tratamientos prolongados son proporcionalmente mucho ms altos que para las terapias breves. A las dificultades para formar grupos de control, as como para hacer estudios randomizados, se le suma el nmero creciente de abandonos en los estudios de aos de duracin. A pesar de estas dificultades en los ltimos aos se vienen realizando cada vez ms estudios, tanto en psicoterapia psicodinmica breve como de largo plazo que estn mostrando datos significativos muy favorables.

Captulo 2. EVALUACIN, INDICACIN, FORMULACIONES. El xito de una psicoterapia psicodinmica depende de la seleccin adecuada de los pacientes. Dos tipos de evaluacin deben hacerse previamente: 1) Los sntomas del paciente pueden mejorar con una psicoterapia psicodinmica a largo plazo (PPLP). 2) El paciente tiene las caractersticas adecuadas para una aproximacin psicodinmica. Evaluacin La entrevista Psicodinmica A diferencia de la entrevista mdica psiquitrica, en la entrevista psicodinmica el terapeuta y el paciente trabajan juntos, adquiriendo ste un rol activo en la tarea de autoexploracin. El psicoterapeuta psicodinmico no slo toma en cuenta lo que se dice, sino la forma, el cmo, dnde se reflejan las formas de apego primarias almacenadas en la memoria procedimental. Durante la entrevista se van desarrollando los procesos de transferencia y contratransferencia, que dan informacin de gran inters para la evaluacin de la personalidad del paciente. Evaluacin de los mecanismos de defensa: Estos no solamente son vistos como los que impiden el acceso a la conciencia de los deseos sexuales y agresivos, sino como los que preservan la autoestima. Nos permiten evaluar la personalidad, ya que existen mecanismos de defensa vinculados a trastornos de personalidad especficos y catalogados segn una escala jerrquica desde los ms primitivos a los ms maduros. Funcin reflexiva y mentalizacin Son conceptos que provienen de la teora del apego. Hay una fuerte conexin entre el apego inseguro y la organizacin primitiva de la personalidad (Alexander y col. 1998; Patrick y co l. 1994; Stalker y Davies 1995). Fonagy define a la funcin reflectiva como la adquisicin en el desarrollo, que permite al nio responder, no slo a la conducta de los otros sino a las concepciones, creencias, sentimientos, esperanzas, planes y otros... Esta funcin reflectiva depende de la capacidad de mentalizacin que se adquiere en forma automtica entre

los 3 y los 6 aos, cuando existe un apego seguro. Es lo que permite el como si del juego en los nios y la posibilidad de trabajar en transferencia del adulto durante la psicoterapia. Nivel de organizacin de la personalidad Se evala si en el paciente predomina un nivel neurtico o borderline de personalidad, tomando en cuenta las caractersticas del Supery: en el neurtico, integrado y punitivo; en el borderline, no integrado y fluctuante. Las caractersticas de los mecanismos de defensa: en el neurtico predominan las defensas de nivel alto, como la represin, la formacin reactiva y el desplazamiento; en el borderline predominan las defensas primitivas, como la identificacin proyectiva, la escisin, la idealizacin y la devaluacin. En cuanto a la identidad, el nivel neurtico posee una identidad definida y el borderline la difusin de identidad. En cuanto a las fortalezas y debilidades del Yo, el nivel neurtico presenta buen control de impulsos, sin alteraciones del juicio, principio de realidad consistente y capacidad para sostener una tarea. En el borderline, hay impulsividad, deterioro en el juicio, alteraciones breves en el principio de realidad y dificultades en sostener una tarea. En el neurtico la patologa se basa en el conflicto psquico y en el borderline en los dficits junto a los conflictos. Por ltimo, en cuanto a la funcin reflexiva, sta est intacta en el nivel neurtico y daada en el borderline. Estas consideraciones inclinarn la tcnica hacia una ms expresiva para el neurtico y ms de apoyo para el borderline. Otros aspectos de la evaluacin Tambin es necesario un exacto diagnstico descriptivo focalizado en los sntomas, curso de la enfermedad, herencia familiar, respuesta a la medicacin, etc. Incluso puede indicarse una consulta para exploracin fsica, para descartar alguna enfermedad orgnica. Se pueden hacer entrevistas a familiares o personas cercanas, si el paciente no insiste en una privacidad absoluta. INDICACIONES Las indicaciones para la PPLP no se han desarrollado en forma rigurosa por la falta de datos sistemticos y controlados acerca de qu responde a qu cosa y en qu condiciones particulares. Si en una psicoterapia breve o con una medicacin adecuada se tratan exitosamente los sntomas de un paciente y si ste no est interesado en profundizar en el significado de los mismos, la PPLP no es la apropiada. S lo ser cuando estos tratamientos fracasan. Los pacientes con un trastorno de personalidad de nivel neurtico se benefician de este tipo de tratamiento. Los trastornos de ansiedad generalizada mejoran, as como los trastornos de angustia y la fobia social cuando no mejoran con los tratamientos breves. Los trastornos de personalidad del clster B responden a la PPLP cuando se agregan intervenciones de apoyo. Los pacientes con trastorno depresivo mayor, distimia o personalidad depresiva se benefician de la PPLP junto con los antidepresivos.

Contraindicaciones Tratamiento directo del trastorno obsesivo compulsivo, s ayuda a mejorar las relaciones interpersonales y la adherencia al tratamiento farmacolgico. Tambin contraindicado en pacientes que abusan de drogas o alcohol, mientras no controlan su adiccin. Pacientes con trastorno de la personalidad antisocial, a no ser que tengan otro trastorno del eje 1 como un episodio depresivo mayor. Los pacientes con organizacin psictica, adems de los tratamientos farmacolgicos, cognitivo conductuales y de apoyo, el enfoque psicodinmico ayuda a un plan teraputico general. FORMULACIONES PSICODINMICAS Siempre tendrn un enfoque biopsicosocial y sern consideradas hiptesis parciales, en constante revisin en el curso de la psicoterapia. Principios a tener en mente: 1) No pretender incluir todo. 2) Tener en cuenta el relato del paciente donde se expresa su teora sobre la patognesis. 3) Prestar atencin a los estresores. 4) Atender la comunicacin no verbal. 5) Tomar en cuenta el aqu y ahora transferencial. 6) Inferir los mecanismos de defensa a partir de la resistencia puesta en juego en la evaluacin. 7) Predecir cmo los modelos de relacin se pueden repetir en el tratamiento. 8) Tener en cuenta que son hiptesis a revisar.

Captulo 3. TUERCAS Y TORNILLOS EN LA PSICOTERAPIA Iniciando Gabbard plantea diferentes situaciones de inicio, una de las cuales puede ser que sea el mismo tcnico que recibi al paciente, haciendo la evaluacin y la indicacin. Otra puede ser que ste lo derive. La derivacin plantea dificultades y si escuchamos atentamente nos puede dar informacin acerca del paciente en forma implcita. Recomienda, en el caso de la derivacin, que en las entrevistas iniciales se pueda explorar el proceso anterior. Le da gran importancia al establecimiento de una buena alianza teraputica, apoyado en la investigacin emprica que demuestra que los resultados de variados tratamientos dependen en gran parte del buen establecimiento de esta alianza. Seala cmo el terapeuta debe inculcar el inters y la curiosidad por comprender y reflexionar. Recomienda que en las primeras sesiones se establezcan metas razonables en las que el terapeuta y el paciente puedan estar de acuerdo. La discusin sistemtica de estas metas consolida el inicio de la alianza teraputica.

A los pacientes que tienen grandes resistencias se les puede ofrecer un ensayo de tratamiento de alrededor de 3 meses, para ver si el proceso vale la pena, reevalundolo al final de este ensayo. Pone el acento sobre la necesaria motivacin del paciente, hacindoselo ver a ste ms que insistiendo sobre la importancia del tratamiento, dejando claro que no se est dispuesto a iniciarlo hasta tanto esta motivacin no est presente. Consideraciones prcticas Dirigidas a los que se inician y para los que no hay libros de cocina. Qu hacer con las charlas que se dan previas al inicio de la sesin? No recomienda el silencio absoluto, s responder a las preguntas intrascendentes y si el paciente comienza con un tema importante, decirle que en el corredor no hay suficiente privacidad y que mejor lo vemos en el consultorio. En relacin a las preguntas personales, plantea que depende de cada terapeuta hasta dnde se responde, pero aconseja no responder temas que puedan abrumar al paciente. No recomienda la clsica devolucin de la pregunta, que puede inhibir ms que abrir un proceso teraputico. Trata el tema de la posicin de los sillones, recomendando un ngulo de 45 grados, que permite un contacto visual ms selectivo que el frente a frente. Aconseja el uso de dos relojes para que tanto el terapeuta como el paciente puedan monitorear el tiempo. Lmites y Encuadre La PPLP transcurre dentro del llamado encuadre, que es un conjunto de lmites profesionales. Estos incluyen el lugar, la duracin de las consultas, los honorarios, la ausencia de contacto fsico, la ausencia de contacto social fuera de la consulta, informacin limitada acerca del terapeuta. Este encuadre tiene como finalidad crear un ambiente seguro y confiable en que el paciente pueda sentirse libre. Gabbard establece la diferencia entre lo que llama traspasar los lmites y la violacin de los lmites. La primera situacin es benigna y hasta puede ayudar en el trabajo. Generalmente ocurre por nica vez, es menor, puede ser discutida en la psicoterapia y por ltimo no causa dao al paciente. Las violaciones de los lmites, por el contrario, son rupturas graves del encuadre, usualmente repetitivas, extremas como las transgresiones sexuales. El terapeuta en estos casos por lo general evita su discusin en la terapia y suele causar mucho dao al paciente. Advierte que todo contacto fsico ms all del darse la mano, debera ser cuidadosamente analizado o supervisado. Tambin el terapeuta debe estar atento cuando realiza confesiones en momentos difciles de su vida personal, ya que se ha visto que esto puede ser el comienzo de transgresiones graves. Gabbard nos recuerda que los terapeutas nunca podemos estar completamente seguros de nuestras intenciones inconscientes y que no debemos olvidar que estamos all para el paciente.

Honorarios Una dificultad comn entre los que comienzan es el cobro de honorarios. Se debe recordar que el pago hace presente que la relacin psicoteraputica no es una relacin de amistad, ni familiar, ni romntica. Tambin nos recuerda que muchas veces detrs de las dificultades en el pago se esconden deseos hostiles en el paciente. Recomienda para los que se inician supervisar estas dificultades. Regalos Si bien clsicamente eran rechazados, plantea que los regalos de escaso monto o manufacturados por el propio paciente no deben ser rechazados a priori, ya que pueden lesionar la alianza teraputica. En los casos en que no le quede claro al terapeuta, puede plantear que lo traiga en la prxima sesin, o que lo deje en el consultorio para seguir analizando su significado. Confidencialidad La confidencialidad es sacrosanta y el terapeuta debe ser cuidadoso de las situaciones en que informacin confidencial pueda brindarse en forma no intencionada.

Captulo 4. INTERVENCIONES TERAPUTICAS

Qu es lo que el terapeuta hace y dice? Comienza sealando cmo los terapeutas jvenes, por temor a no cumplir con la imagen del terapeuta pantalla en blanco, se vuelven rgidos, impidiendo la tendencia natural al compromiso y la espontaneidad. Neutralidad, Anonimato y Abstinencia Neutralidad no implica frialdad o alejamiento, sino mantener la equidistancia entre el Ello, el Supery y el Yo con la realidad externa. Esta definicin, ms all de su contenido metapsicolgico, implica en cierto grado mantenerse en una actitud no enjuiciadora de los deseos y las conductas, al servicio de la comprensin. Esto no es fcil ya que los terapeutas hacemos permanentemente juicios acerca de nuestros pacientes. Lo que s se debe buscar siempre es la autonoma del paciente, evitando una actitud coercitiva. En algunos casos como el abuso sexual a nios, crmenes o el negarse a pagar los honorarios, el terapeuta puede tener una reaccin clara. Incluso en pacientes que racionalizan y que no le dan un significado compartible a actos criminales o crueles, la reaccin del terapeuta es operativa. Anonimato Actualmente se reconoce que cierta expresin de la subjetividad del terapeuta es inevitable, en una variedad de maneras y durante todo el tiempo. Lo que hay que mantener presente es que el foco debe estar en el trabajo con el paciente y que nunca se debe sobrecargarlo con problemas personales del terapeuta.

Abstinencia Este principio plantea que evitemos la excesiva gratificacin de los deseos transferenciales, aunque si esto fuera absoluto nos quedaramos sin pacientes. Esto no implica que el terapeuta no deba emocionarse, rer, llorar con lo que el paciente trae a la sesin, sino que no debe gratificar sus deseos sexuales, ni de ningn otro tipo que lleven a alguna forma de explotacin para fines personales (Gabbard y Wilkinson) El estado ptimo de la mente del terapeuta es cuando no puede impedir ser succionado por el mundo del paciente, aunque reteniendo la capacidad de observar lo que est sucediendo delante de sus ojos. En dicho estado el terapeuta esta verdaderamente pensando sus propios pensamientos, aunque bajo la influencia en cierto grado del paciente. Las intervenciones del terapeuta las conceptualiza en un continuum expresivo-apoyo: Expresivo Interpretacin Observacin Confrontacin Clarificacin Estmulo a la elaboracin Validacin emptica Intervencin psicoeducacional Apoyo Consejo y elogio

Plantea interpretaciones de contenido y transferenciales, estas ltimas estn muy relacionadas con la frecuencia de las sesiones. En los casos en que la interpretacin transferencial se vuelve muy persecutoria, realiza interpretaciones extratransferenciales. Intervenciones no interpretativas: la observacin, intervencin breve, que no busca explicar sus nexos. La confrontacin lleva la atencin hacia algo que el paciente rechaza, puede ser agresiva y puede incluir temas de encuadre. La clarificacin busca darle claridad a temas que aparecen vagos, difusos o desconectados. En la parte de apoyo del continuum, el estmulo a la elaboracin y la validacin emptica, se pueden usar para recabar informacin como para mejorar la alianza teraputica. La validacin emptica cobra gran importancia en personas que sufrieron abusos reales traumticos, durante los cuales sus sentimientos no fueron tenidos en cuenta. Kohut resalta su importancia en los pacientes borderline con variadas carencias yoicas. La psicoeducacin como el consejo y el elogio son ms comunes en las terapias de apoyo, aunque muchos de los pacientes en terapia dinmica lo requieren. Problema del gnero y la transferencia Durante un tiempo se crey que no haba diferencias significativas en que un paciente hombre se tratara con una terapeuta mujer o con un hombre, lo mismo en relacin a pacientes mujeres. Hoy se sabe que el sexo del terapeuta es uno de los mayores disparadores de relaciones de objeto especficas. La situacin que plantea mayores problemas es la transferencia ertica entre un paciente hombre y una terapeuta mujer.

Captulo 5. METAS Y ACCIN TERAPUTICA Gabbard nos plantea las dificultades para conocer el mecanismo ntimo de accin en la psicoterapia. Por la falta de investigacin emprica y por las dificultades inherentes a los estudios de proceso. Durante muchos aos se le dio una importancia exagerada a la interpretacin idealizndola como herramienta teraputica. Hoy muchos piensan que se dej de lado lo que podra ser ms importante, la relacin transferencial. Esta polaridad ha llevado a que la mayora piense que ambos mecanismos actan en forma sinrgica. Metas Destaca la gran variedad de metas dependiendo de los diferentes enfoques tericos, de las que hace una sntesis: resolucin de conflictos, bsqueda de la verdad, mejorar la capacidad de encontrar objetos del self apropiados, mejora en las relaciones interpersonales como resultado del mejor conocimiento de las relaciones de objeto internas, generacin de significados en el dilogo teraputico, mejora en la funcin reflectiva. La eleccin de una o varias de estas metas depender de las caractersticas de los pacientes y de las preferencias tericas de los terapeutas, vinculadas a la historia personal de los mismos. Metas de los pacientes versus metas de los terapeutas Los pacientes buscan cambios en sus vidas y los terapeutas estn ms inclinados a los cambios intrapsquicos. El autor plantea la necesidad de acuerdos, para formular metas realistas. Siendo importante el monitoreo de estas metas durante el proceso teraputico. Tambin nos advierte sobre el negativo sobreinvolucramiento del terapeuta en el cumplimiento de las metas, sin tener en cuenta la diversidad de formas resistenciales que presenta los pacientes. Mltiples modos de la accin teraputica Los estudios de Blatt dividen a los pacientes segn una psicopatologa introyectiva, en que predomina lo ideacional, la preocupacin por su desarrollo personal ms que sus relaciones interpersonales; las defensas ms usadas en este grupo son la intelectualizacin, la formacin reactiva, la racionalizacin. El segundo grupo lo llam anacltico, son pacientes preocupados por las relaciones interpersonales tanto en la posibilidad de desarrollarlas como de mantenerlas, siendo el desarrollo de s mismos secundario; las defensas ms frecuentemente empleadas en este grupo son: la represin, el desplazamiento, la negacin y el repudio. Para los introyectivos el modo de accin ms efectivo es el insight a travs de la interpretacin. Para los anaclticos la propia relacin teraputica. Por supuesto que estas caractersticas suelen estar en diferentes proporciones en la mayora de los pacientes. Contribuciones desde las neurociencias Ms all de las diferentes concepciones tericas un objetivo comn es poder saber cmo los cambios asociativos se conectan con estados afectivos en una representacin de objeto inconsciente. La posibilidad de debilitar o fortalecer cadenas asociativas, segn stas sean adaptativas o no, ha sido un objetivo de la visin dinmica, insistiendo en el carcter inconsciente de muchas de estas cadenas asociativas.

Esto ha llevado a dejar de lado la importancia de las ideas conscientes que pueden estar relacionadas en forma implcita con cadenas inconscientes y que hay que descubrir en el anlisis. Otro punto interesante que muestran investigaciones en neurociencias es el aumento de la ansiedad que producen los abordajes dinmicos, pero esto visto desde una perspectiva positiva ya que es lo que le permite al paciente tomar conciencia de que algo est pasando y que requiere de anlisis. Estrategias tcnicas que fomentan el cambio teraputico Las divide en tres grupos: 1) las que fomentan el insight: son la libre asociacin, la interpretacin, y la observacin desde una perspectiva externa, esta ltima deriva de la teora de la mentalizacin desarrollada por P. Fonagy. 2) las derivadas de la relacin teraputica: por la experiencia de una forma diferente de relacin, por la internalizacin de la funcin teraputica, por la internalizacin de la actitud emocional de terapeuta, como su forma de autorreflexin, la identificacin de patrones de transferencia y contratransferencia 3) estrategias secundarias: sugestin explcita o implcita, confrontacin de creencias errneas, empleando el mtodo de resolucin de problemas, exposicin, explicitacin de la contratransferencia de manera juiciosa, afirmacin y tcnicas facilitativas que van desde el uso del humor a la explicacin del funcionamiento mental.

Captulo 6. TRABAJANDO CON LA RESISTENCIA El terapeuta dinmico toma el aspecto positivo de la resistencia que muestra quin es el paciente y tambin permite inferir los mecanismos de defensa. Las forma de defensa son mltiples, van desde los silencios, los relatos intrascendentes hasta las faltas sin aviso. Gabbard dice que en la terapia dinmica actuamos muchas veces de forma contraintuitiva siendo el abordaje de la resistencia uno de esos, ya que no la combatimos frontalmente sino que permitimos que se exprese en toda su profundidad, para as poder iluminar los deseos y fantasas que esconde. Toma de Friedman (1991) la idea de que la resistencia refleja una preferencia del paciente por una accin no reflexiva que contrara el estado deseado de conciencia dividida necesario para la reflexin. Otras formas comunes de resistencia son el Acting In, aquellas conductas que tienen como finalidad impedir la conciencia de contenidos reprimidos y que se efectan dentro de la sesin y el Acting Out cuando ocurren fuera de la sesin. Tambin plantea como resistencia la negativa a hacer consciente la transferencia, que aparece como una ausencia de transferencia. Las resistencias caracterolgicas provienen de las primeras relaciones de objeto frustrando todos los esfuerzos del terapeuta. El escape a la salud, como las llegadas tarde y las faltas, son formas comunes de resistencia.

Captulo 7. EL USO DE LOS SUEOS Y LAS FANTASAS EN LA PSICOTERAPIA DINMICA El estudio de los sueos siempre fue valorizado por el psicoanlisis. Actualmente se toman en cuenta otras herramientas pero los sueos siguen manteniendo su importancia en la comprensin de los pacientes. Desde las neurociencias fue criticada la visin psicoanaltica de los sueos, aunque hoy ha quedado claro que son diferentes formas de abordaje y que la mayora de los viejos principios de la interpretacin de los sueos mantienen su vigencia. Sueos Los sueos expresan deseos inconscientes desfigurados, por lo que se hace necesario conocer los mecanismos por los cuales se produce esta desfiguracin, siendo los clsicos: la condensacin, el desplazamiento, la representacin simblica, la elaboracin secundaria. Tcnica de interpretacin: las asociaciones del paciente que muchas veces se ven impedidas por la resistencia de ste, que no logra asociar nada o hace un relato interminable. La evitacin de contenidos del sueo es frecuente cuando aparecen temas transferenciales. Fantasas Pueden ser conscientes o inconscientes. Una de las fantasas ms comunes es la de encontrar en el psicoterapeuta una relacin perfecta. Muchos pacientes requieren disminuir su vida de fantasas para lograr una mayor adaptacin a la realidad, sin desconocer que las fantasas tienen una funcin adaptativa. El rol de las fantasas erticas es central en la vida humana y trasciende el tema sexual, llevndonos al mundo de las relaciones de objeto internalizadas, los conflictos, los deseos narcisistas y los traumas del pasado. Aproximacin teraputica a la fantasa Las considera un elemento de gran importancia porque muchas veces refleja la conflictiva esencial del paciente. Recomienda explorarlas con tacto respetando el tiempo de cada paciente. Las fantasas de suicidio, sobre todo en lo que tiene que ver con el impacto en los dems, deben ser exploradas con energa.

Captulo 8. IDENTIFICANDO Y TRABAJANDO CON LA CONTRATRANSFERENCIA Una de las nociones centrales de la Psicoterapia Dinmica es que hay dos subjetividades- alguien podra decirdos pacientes en el consultorio. Identificacin proyectiva y puesta en acto contratransferencial Ambos conceptos se refieren para el autor a procesos similares, pero provienen de diferentes escuelas. La identificacin proyectiva de la escuela kleiniana y de las relaciones de objeto, y la puesta en acto contratransferencial de la psicologa americana del yo.

La definicin ms popular aunque no universal plantea dos etapas: 1) Una representacin del self o de objeto, frecuentemente acompaada de un afecto, es proyectada en forma inconsciente en otra persona. 2) El que proyecta ejerce presin para que la otra persona sienta o se identifique con lo que ha sido proyectado. La primera etapa es un tipo de transferencia y la segunda de contratransferencia. Durante el proceso teraputico hay una tercera etapa, el terapeuta como recipiente de la proyeccin, contiene y tolera las representaciones del self o de objeto problemticas, procesndolas antes de reintroyectarlas en el paciente. Cuando esto ocurre el paciente puede recibirlas de una manera ms tolerable. La contratransferencia puede aparecer en forma evidente o sutil, lo que requiere estar atento a su aparicin y a la forma en que se maneja. La puesta en acto contratransferencial se genera cuando una fantasa transferencial se actualiza. Es una puesta en acto provocada por el paciente. La psicologa del yo americana toma en cuenta la posibilidad de que pueda ser generada por el terapeuta Manejo de la contratransferencia Lo primero es identificarla, sobre todo en las formas sutiles, y analizar los aspectos inconscientes del terapeuta que estn en juego. Una vez identificada existen varias opciones para su manejo: a) Tolerar la contratransferencia, permaneciendo ah, siguiendo a Winnicott que plantea la necesidad del paciente de sentir que el terapeuta sobrevive a sus ataques y as poder hacer un uso adecuado del mismo. b) Hacer uso de la transferencia como material para interpretar. Se la pone al servicio de la interpretacin del mundo interno del paciente. Esto requiere mucho cuidado, especialmente en los pacientes con estructura borderline. Es una intervencin de alto beneficio, pero de alto riesgo. Se debe hacer en el momento oportuno en que el paciente pueda recibirla. Para esto se debe haber podido crear un espacio analtico de como s. Empleando un uso juicioso de la autorrevelacin Puede ser til aunque no es comnmente tenida en cuenta en la psicoterapia dinmica, muchos terapeutas la evitan en lo que se refiera a su vida privada. De todos modos puede ser efectivo un tipo especfico de autorrevelacin que implica los sentimientos generados en el aqu y ahora de la sesin, ya que le muestra al paciente el impacto que ejercen en otros. Conviene pensarlo profundamente antes de realizarlo y muchas veces es mejor supervisarlo previamente. Variedades de contratransferencia Las fantasas de rescate son las ms comunes y cuesta percibirlas ya que coinciden con aspectos vocacionales en los terapeutas. Hay que prestarles atencin cuando generan transgresiones en el encuadre, justificadas por el deseo de aliviar a los pacientes y rescatarlos de su sufrimiento.

El terapeuta aburrido o somnoliento Primero descartar las causas propias del terapeuta. Luego saber que hay pacientes con determinados trastornos como el obsesivo compulsivo o el narcisista que provocan tanto aburrimiento como somnolencia. Otros pacientes generan este tipo de situacin como defensa, por perodos. Tomar esto como un problema, que haga que stos pacientes se conviertan en una forma de desafo, permite que los terapeutas encuentren el inters necesario para tratarlos. Contratransferencia ertica Cuidarse de no adjudicarle de primera una actitud seductora al paciente y estar atentos a sutiles puestas en escena que puedan darnos alguna pista de deseos propios del terapeuta. Supervisar cuando se torna de difcil manejo, siendo el ltimo recurso la derivacin a otro colega. Contratransferencia incapacitante Cuando los pacientes generan este tipo de contratransferencia, lo primero nuevamente es preguntarse si el terapeuta no est pasando un momento de dificultad personal que le impida tratar a ese paciente. Tambin pueden darse situaciones puntuales en el proceso teraputico de pacientes en lo general graves. Esto requiere tomarse el tiempo necesario para dar una respuesta, cuando la capacidad teraputica est restaurada.

Captulo 9. PERLABORACIN Y TERMINACIN Gabbard plantea que a muchos les llama la atencin la dificultad en psicoterapia dinmica para saber cundo es suficiente y hay que finalizar. La razn puede estar en que mucho del trabajo es repetitivo y el final parece arbitrario. Propone como gua algunos factores para tomar en cuenta. Cuando el paciente se siente autor de su propia vida, es un indicador positivo de finalizacin. Otro factor positivo es cuando el paciente ha incorporado una nueva forma de pensar que le permita elaborar sus problemas de forma adecuada. Como indicadores negativos propone el mantenimiento de un modo de relacin infantil tanto en lo transferencial como en los vnculos sociales, as como el tomar apoyo en objetos malos provenientes del pasado. Durante el proceso, las viejas cadenas neuronales que abarcan representaciones del self y de los objetos mal adaptativos se van debilitando gradualmente, as como se van fortaleciendo nuevas cadenas donde se inscriben nuevas fortalezas y nuevas formas de relacin. Promoviendo la mentalizacin En pacientes ms graves, especialmente aquellos con organizacin borderline, el cambio de la perspectiva de la primera a la tercera persona aumenta la capacidad de mentalizacin.

Propone algunas tcnicas apropiadas para lograr la mentalizacin: 1) Preguntarle al paciente acerca de sus fantasas de lo que pueda estar pasando en la mente del terapeuta. 2) Alentar al paciente a pensar en las similitudes y diferencias que pueda tener su subjetividad y la del terapeuta. 3) Focalizar la atencin en el estado mental del paciente, por ejemplo cmo la rabia puede modificar su percepcin de la realidad o cmo puede llevarlo a acciones impulsivas. Impasse Cuando todas las herramientas teraputicas han sido usadas y el paciente no mejora, se produce un estancamiento o impasse. Por lo general revela un problema central en la transferencia - contratransferencia que es necesario develar. Incluso el paciente puede empeorar y comenzar con conductas autodestructivas o suicidas, lo que Freud llam reaccin teraputica negativa. Generada por pautas de relacionamiento formadas en la infancia. Se ve en pacientes que han tenido padres cuya realizacin narcisista pasaba en gran parte por el triunfo de sus hijos. Estos fracasando como venganza logran triunfar sobre sus padres. Estos pacientes captan el deseo del terapeuta de que mejoren y desencadenan este tipo de reaccin. Esto nos recuerda que debemos estar atentos a todo tipo de furor teraputico y reconocer que el paciente tiene derecho a resistirse a los cambios, hasta que pueda hacerse cargo y sea consciente de que slo se defrauda a s mismo cuando frustra los esfuerzos de su terapeuta. Si las conductas autoagresivas se tornan de difcil manejo no hay que descartar la medicacin o la electroconvulsoterapia junto a la consulta con otro colega. Tambin hay un grupo de fracasos teraputicos que requieren la finalizacin del tratamiento. Frente a esta situacin se aconseja la supervisin o la consulta con otro colega. Terminacin La terminacin en la psicoterapia dinmica es mucho menos ordenada y sistemtica de lo que se ensea y aparece en los textos. La versin idealizada es que el terapeuta y el paciente llegan a la conclusin que las metas fueron cumplidas, los sentimientos transferenciales han sido resueltos y los cambios intrapsquicos se reflejan en la vida real. Se acuerda un tiempo de finalizacin del proceso. Gabbard muestra otros tipos de finalizacin aunque incluye la anterior. 1) Acuerdo entre paciente y terapeuta porque se lograron los objetivos pautados. 2) Terminacin prefijada basada en el nmero de sesiones. 3) Terminacin forzada por la graduacin del terapeuta o cambios en las asignaciones clnicas. 4) Terminacin forzada porque el paciente es reubicado. 5) Terminacin forzada porque el pago tercerizado cesa. 6) Terminacin unilateral porque el paciente siente que no vale la pena. 7) Terminacin unilateral porque el terapeuta siente que no vale la pena seguir y deriva a otro terapeuta. 8) Falla en el intento de terminacin en aquellos pacientes que han hecho de la terapia una forma de vida. 9) Finalizacin como una medida teraputica.

Evaluando la oportunidad de la terminacin Evaluar si la demanda de terminacin no est generada por las resistencias del paciente. Un buen signo es cuando el paciente pudo durante las vacaciones previas apropiarse de la capacidad analtica para manejar y resolver sus problemas. Tambin hay que plantear el punto de vista contratransferencial, desde el deseo perfeccionista que impida reconocer los logros del paciente hasta la contratransferencia negativa que pueda hacer sentir la terminacin como un alivio, imposibilitando el necesario proceso de finalizacin. Gabbard nos recuerda que siempre defraudamos en algn grado a nuestros pacientes ya que es imposible sustituir completamente los objetos primarios. El terapeuta debe aceptar los lmites que su tarea le impone efectuando el duelo que implica. El trabajo de terminacin En los casos de terapeutas en aprendizaje la finalizacin suele tratarse desde un principio ya que el final suele estar prefijado. Aconseja que en el mes previo el terapeuta reemplazante pueda integrarse en una sesin para ser presentado. Por lo general en la etapa de finalizacin muchos sntomas reaparecen como una forma no mentalizada de expresar el dolor de la separacin. Es una etapa en que los lmites se tornan ms flexibles, lo que debe tomarse con precaucin. Especial atencin merecen los regalos, los abrazos y cmo dejamos la puerta abierta para una nueva consulta en el futuro. Finalizacin como estrategia teraputica A veces la certeza de la terminacin hace que algunos pacientes se decidan a afrontar los cambios que se esfuerzan por evitar. Tambin puede usarse para evaluar aquellos pacientes que han tomado a la terapia como una forma de vida, y que esta propuesta supervisada puede poner en evidencia. Lo que nos permite plantearnos una estrategia de entrevistas ms espaciadas, cada dos o tres meses, hasta entrevistas anuales de mantenimiento. Terminacin unilateral Situaciones en que los terapeutas se ven obligados a terminar el tratamiento: 1) Cuando los lmites en cuanto al uso de drogas prohibidas o alcohol, las llamadas reiteradas a media noche, comprometen el tratamiento. 2) El rechazo al pago de honorarios. 3) Situaciones contratransferenciales que impidan el tratamiento. 4) Faltas reiteradas sin aviso.

Captulo 10. USO DE LA SUPERVISIN El material para la supervisin Existen diferentes modos de recoger el material para la supervisin, desde los videotapes y las grabaciones de audio, hasta las notas manuscritas. Cada una de estas alternativas tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Sin embargo lo ms usado en la psicoterapia dinmica son las notas, ya que lo que resulta de mayor inters no es tanto el dato objetivo, sino la subjetividad del terapeuta. Por esta razn tampoco es aconsejable sacar notas en forma taquigrfica de todo lo que se dice en una sesin y es recomendable que las notas se recojan luego de la sesin. Esto permite una mejor atencin al paciente y a lo que ste va generando en el terapeuta. La alianza en la supervisin Tienen mucho en comn con la alianza teraputica, es tarea de supervisor crear un ambiente seguro que tome en cuenta con sensibilidad la vulnerabilidad del terapeuta novel. Gabbard toma de Lomas algunas sugestiones para lograr esta alianza: propone comenzar preguntando qu es lo que el supervisando conoce acerca de la psicoterapia y si ha tenido dificultades en experiencias previas. Explorar las expectativas del supervisando y las razones que lo llevaron a elegir al supervisor. Durante las primeras entrevistas se plantean los temas de encuadre de la supervisin. Aconseja a los supervisandos estar atentos a las situaciones que sientan que no pueden compartir con el supervisor, porque puede ser el inicio de graves transgresiones de los lmites del encuadre. Y advierte que las cosas que ms deseen evitar compartir en la supervisin son probablemente las ms importantes. Los lmites en la supervisin Hay lmites vinculados a toda relacin de confianza. Algunas asociaciones de salud mental prohben las relaciones sexuales entre terapeutas y supervisores. Lo ms complicado es el lmite entre la enseanza y el tratamiento. Este problema se hace patente cuando se enfoca la contratransferencia. Plantea evitar la interpretacin vinculada al aspecto inconsciente del terapeuta y centrarse en lo que el paciente evoc en el aqu y ahora de la sesin. El proceso de supervisin puede convertirse en lo que se ha conceptualizado como proceso paralelo, en que el terapeuta plantea las mismas dificultades al supervisor que el paciente le plantea a l, repitiendo el mismo modelo transferencial. Cuando esto es percibido por el supervisor puede ser analizado plantendole al supervisado un rol playing, que permite que salgan con mayor facilidad a luz los puntos ciegos. Problemas frecuentes en la supervisin Por lo general, los supervisores son figuras de poder, cargadas transferencialmente, lo que dificulta que los supervisados hagan valer sus derechos. Estas reflexiones apuntan a diferentes transgresiones por parte de los supervisores que atentan contra el buen proceso de supervisin. Destaca diferentes situaciones: el supervisor charlatn, el somnoliento, el seductor, el autoritario. Tambin plantea las dificultades tanto del supervisado como del supervisor a la hora de finalizar el proceso.

De la supervisin a la consulta El autor plantea que la prctica de la supervisin en la enseanza debe generar el hbito de realizar consultas con otros colegas o nuevas supervisiones, ya que el trabajo en psicoterapia dinmica tiende a una forma radical de privacidad, casi incestuosa, que excluye la mirada de un tercero, lo que genera el riesgo permanente de las transgresiones, que la mirada de un tercero puede prevenir. El consultante ideal debe ser aquel capaz de generar una atmsfera de respeto y tolerancia sin que esto le impida confrontar al terapeuta sobre las situaciones problemticas en la terapia.

Captulo 11. EVALUANDO LAS COMPETENCIAS ESENCIALES EN LA PSICOTERAPIA DE LARGO PLAZO Siempre ha sido una tarea complicada definir la nocin de competencia y plantea tomarla desde una perspectiva modesta. Propone evaluar los conocimientos, las habilidades y las actitudes, para lo que se pueden utilizar distintos mtodos, como el caso escrito, las presentaciones orales, los exmenes orales, los videotapes y las observaciones directas, las grabaciones de audio y la supervisin. La mayora de las virtudes y dificultades en la evaluacin son similares a las que se presentan en las formas de recabar datos para la supervisin. El modelo de la supervisin con entrevistas semanales con el material escrito es lo que se adecua mejor a la evaluacin de los terapeutas en entrenamiento para la PPLP.