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Capítulo 1.

CONCEPTOS CLAVES Comienza con una pequeña viñeta de la última sesión de un paciente luego de tres años de tratamiento en la que da cuenta de su satisfacción y agradecimiento. Esto coincide con las conclusiones del “Consumer reports” de 1995 en las que el grado de satisfacción aumentaba con la duración de la psicoterapia. Por otro lado el autor también señala los múltiples prejuicios que existen acerca de la psicoterapia a largo plazo: 1. El terapeuta psicodinámico es mayormente silencioso. 2. Se progresa a través de dramáticas catarsis emocionales cuando los recuerdos reprimidos son repentinamente recuperados. 3. El foco principal de dicha terapia es la sexualidad del paciente. 4. Todas las reacciones actuales hacia el terapeuta son distorsiones basadas en los vínculos del pasado. 5. La terapia es tan interminable como ineficaz (similar al tratamiento del protagonista de las películas de Woody Allen.) 6. El terapeuta psicodinámico es un cara de piedra- pantalla blanca que no revela nada de sus reacciones personales. 7. El terapeuta psicodinámico nunca expresa una opinión que exprese un juicio acerca de lo que el paciente diga. Por el contrario Gabbard define la psicoterapia de largo plazo como: “Una terapia que involucra una cuidadosa atención a la relación entre terapeuta y paciente, con una cuidadosa y oportuna interpretación de la transferencia y de la resistencia en medio de una sofisticada apreciación de la contribución del terapeuta en el campo bipersonal.” Desde el punto de vista conceptual incluye la idea de conflicto inconsciente proveniente de la Psicología del Yo, la teoría de las relaciones objetales, la psicología del self y la teoría del apego. Llama terapia de largo a aquella en que el tratamiento se prolonga más de 24 sesiones o 6 meses. Destaca dos situaciones que incluyen las mismas características, una clásica en la que no se define un plazo, teniendo un final naturalístico y otra en que se llega de 40 a 52 sesiones en forma predeterminada. Funcionamiento mental inconsciente La importancia del la vida mental inconsciente ha sido el punto de vista característico y más importante desde que Freud inició sus trabajos. El pensamiento freudiano evolucionó desde la primera tópica en la que establecía una estratificación jerárquica dada por la conciencia el preconsciente y el inconsciente. Este modelo lo llevó a buscar traer a la conciencia los contenidos inconscientes. Este método lograba cambios efímeros, por lo que se vio obligado a complejizar su teorización llegando a lo que llamó segunda topica, en la que el aparato psíquico se divide en tres instancias el Yo, el Superyó y el Ello. Para Freud el aparato psíquico debía lidiar con las demandas pulsionales tanto sexuales como agresivas siendo éstas frecuentemente prohibidas o imposibles de realizar, razón por la cual éste es un aparato que vive en conflicto, lo que genera angustia. La angustia promueve la acción de los mecanismos de defensa propios del Yo, cuando estos mecanismos resultan ineficaces se produce la expresión deformada de los deseos prohibidos que constituyen los síntomas. “Actualmente la idea de que gran parte del funcionamiento psíquico es inconsciente ha sido extensamente validada en el campo de la sicología experimental” (Westen 1999).

Al mismo tiempo pensadores como Fairbain y Winnicott desarrollaron lo que se llamó la perspectiva británica independiente. como lo hacía Freud.” Transferencia “Cuando se repite el modelo relacional infantil en el presente con el terapeuta. se puede observar lo esencial del concepto psicoanalítico de la transferencia. También la teoría del apego está relacionada con la de relaciones objetales. Los kleinianos introdujeron el concepto de identificación proyectiva.” La relación entre lo genéticamente determinado y lo vivenciado en los primeros años de vida es lo que constituye la perspectiva desarrollista. La neurociencia cognitiva aporta valiosos conocimientos acerca del desarrollo del temperamento.” Desde Freud se conceptualizó la transferencia como la expresión de los deseos sexuales infantiles en la persona del analista. Heinz Kohut planteó la psicología del self basada en los déficits en el desarrollo por falta de empatía en los cuidados maternos.1989). Gabbard sintetiza las ideas freudianas de desarrollo libidinal signado por la diferente zona erógena. oral. Bowlby plantea que la motivación principal del niño parte desde la sensación física de desamparo a la búsqueda de la madre como protectora. donde se fuerza al terapeuta . Ambas pueden ser explícitas o implícitas si bien la memoria declarativa es con más frecuencia explícita y la procedimental implícita. a diferencia de los kleinianos que lo hacen en el mundo de las fantasías. La exploración terapéutica puede establecer la conexión haciendo consciente lo que permanecía en forma implícita.Sin embargo. Hoy el terapeuta psicodinámico informado en neurociencias prefiere hablar de funcionamiento mental inconsciente o representaciones inconscientes. Existen diferentes formas de almacenar los contenidos psíquicos en la memoria. La teoría de las relaciones objetales nacida en el Reino Unido de la mano de M. Una perspectiva del desarrollo “La necesidad de un punto de vista del desarrollo forma parte del corazón del pensamiento psicodinámico. que desemboca en la conflictiva edípica tanto en su fase positiva como negativa. Para la niña plantea concepciones actuales que no sólo toman en cuenta las diferencias anatómicas. Estas ideas son consistentes con las observaciones de Stern (1985. Klein trata de unir la teoría de las pulsiones con la de las relaciones internas de objeto. planteando que la motivación primaria del infante es la búsqueda de objeto más que la satisfacción pulsional. Las teorías psicoanalíticas buscan entender la relación entre las características heredadas y la interacción con los padres constituyendo la personalidad. la memoria procedimental almacena destrezas y habilidades. La memoria declarativa incluye conocimientos genéricos y biográficos. “Los diferentes modelos pueden ser útiles en las diferentes situaciones clínicas y el terapeuta psicodinámico adapta el modelo teórico al paciente. anal y fálica. Creada por Bowlby (1988) pone el énfasis en la experiencia real. la visión de “el inconsciente” como una metáfora espacial es poco sostenida en el discurso actual.

por lo que el paciente se puede oponer al cambio y al insight. Actualmente se piensa la transferencia como una mezcla de las características personales del terapeuta y las figuras del pasado. . Esto que fue considerado por Freud como un obstáculo hoy es visto como una importante fuente de información acerca del paciente. etc. olvidarse del pago de honorarios. acentúa lo nuevo en la relación transferencial como una nueva experiencia de objeto en la que pude sentirse ayudado. a explorar con el paciente. La psicología del self plantea que en la transferencia el analista quedaría envuelto como complemento del self del paciente. Las perspectivas postmodernas como la relacional. validado y reconocido puede ser tan fundamental como el deseo de comprender en el curso de una terapia dinámica”. Los mecanismos de defensa inferidos por el terapeuta son visualizados como resistencia. Stolorow. teorizan sobre el rol del terapeuta con sus características particulares en la recreación de las relaciones de objeto primarias. incluso orgánicas. Simultáneamente fue tempranamente pensado que los factores causales son múltiples y complejos.a convertirse en el objeto proyectado. “Fantasías inconscientes asociadas con deseos placenteros o de seguridad son frecuentemente motivo que determina la manera de relacionarnos con los otros. siendo una de las metas del tratamiento alcanzar el self verdadero del paciente: “la necesidad de ser conocido. y la manera en que conducimos nuestras vidas. la manera como controlamos los sentimientos penosos. Las resistencias transferenciales son aquellas debidas a fantasías transferenciales en las que se recrean formas vinculares del pasado. el analista desde su subjetividad pone en juego tanto sus conflictos inconscientes como sus relaciones objetales infantiles. Resistencia Un principio de la psicoterapia psicodinámica es la ambivalencia que producen los cambios en los pacientes. Esta se expresa de diversas formas: silencios. en la misma línea. hablar de cosas superficiales. no tener nada que decir.” (Fonagy y Target 2003). ya que afecta el equilibrio trabajosamente logrado. Determinismo psíquico Es un concepto central en la visión psicodinámica el que las conductas como los síntomas están determinados por fuerzas inconscientes. irrelevantes. Contratransferencia Al igual que la transferencia en el paciente. así como una importante herramienta terapéutica y diagnóstica. la constructiva o la interpersonal. Los terapeutas psicodinámicos piensan que siempre hay un significado particular junto a las causas. La singularidad subjetiva del paciente El pensamiento psicodinámico plantea que nosotros no nos conocemos verdaderamente a nosotros mismos. Este tipo de resistencia nos revela de forma significativa las relaciones de objeto inconscientes.

Además los costos para investigar tratamientos prolongados son proporcionalmente mucho más altos que para las terapias breves. dónde se reflejan las formas de apego primarias almacenadas en la memoria procedimental. planes y otros.” Esta función reflectiva depende de la capacidad de mentalización que se adquiere en forma automática entre . esperanzas. El psicoterapeuta psicodinámico no sólo toma en cuenta lo que se dice. no sólo a la conducta de los otros sino a las “concepciones”. que dan información de gran interés para la evaluación de la personalidad del paciente. que permite al niño responder. Dos tipos de evaluación deben hacerse previamente: 1) Los síntomas del paciente pueden mejorar con una psicoterapia psicodinámica a largo plazo (PPLP). Cuando las consultas abundaban y no había gran competencia.¿Qué nos dice la investigación? La investigación en psicoanálisis como en psicoterapia psicodinámica se ha visto relegada por muy diversos factores. Durante la entrevista se van desarrollando los procesos de transferencia y contratransferencia. FORMULACIONES. Capítulo 2. creencias. adquiriendo éste un rol activo en la tarea de autoexploración. INDICACIÓN. EVALUACIÓN. se le suma el número creciente de abandonos en los estudios de años de duración. 2) El paciente tiene las características adecuadas para una aproximación psicodinámica. la investigación se realizaba en forma periférica. así como para hacer estudios randomizados. Nos permiten evaluar la personalidad. tanto en psicoterapia psicodinámica breve como de largo plazo que están mostrando datos significativos muy favorables. Evaluación La entrevista Psicodinámica A diferencia de la entrevista médica psiquiátrica.. sino la forma. Fonagy define a la función reflectiva como la adquisición en el desarrollo.. 1994. Evaluación de los mecanismos de defensa: Estos no solamente son vistos como los que impiden el acceso a la conciencia de los deseos sexuales y agresivos. A pesar de estas dificultades en los últimos años se vienen realizando cada vez más estudios. Función reflexiva y mentalización Son conceptos que provienen de la teoría del apego. sentimientos. A las dificultades para formar grupos de control. en la entrevista psicodinámica el terapeuta y el paciente trabajan juntos. el cómo. 1998. sino como los que preservan la autoestima. “Hay una fuerte conexión entre el apego inseguro y la organización primitiva de la personalidad” (Alexander y col. Stalker y Davies 1995). Patrick y co l. El éxito de una psicoterapia psicodinámica depende de la selección adecuada de los pacientes. ya que existen mecanismos de defensa vinculados a trastornos de personalidad específicos y catalogados según una escala jerárquica desde los más primitivos a los más maduros.

Los pacientes con trastorno depresivo mayor. hay impulsividad. si el paciente no insiste en una privacidad absoluta. en el borderline. Los trastornos de ansiedad generalizada mejoran. la formación reactiva y el desplazamiento. la escisión. distimia o personalidad depresiva se benefician de la PPLP junto con los antidepresivos. Por último. cuando existe un “apego seguro”. el nivel neurótico presenta buen control de impulsos. alteraciones breves en el principio de realidad y dificultades en sostener una tarea. Los trastornos de personalidad del clúster B responden a la PPLP cuando se agregan intervenciones de apoyo. para descartar alguna enfermedad orgánica. En cuanto a la identidad. no integrado y fluctuante. Se pueden hacer entrevistas a familiares o personas cercanas. como la represión. Los pacientes con un trastorno de personalidad de nivel neurótico se benefician de este tipo de tratamiento. deterioro en el juicio. en cuanto a la función reflexiva. En el neurótico la patología se basa en el conflicto psíquico y en el borderline en los déficits junto a los conflictos. Si en una psicoterapia breve o con una medicación adecuada se tratan exitosamente los síntomas de un paciente y si éste no está interesado en profundizar en el significado de los mismos. En cuanto a las fortalezas y debilidades del Yo. el nivel neurótico posee una identidad definida y el borderline la difusión de identidad.los 3 y los 6 años. integrado y punitivo. tomando en cuenta las características del Superyó: en el neurótico. curso de la enfermedad. Incluso puede indicarse una consulta para exploración física. la PPLP no es la apropiada. herencia familiar. Sí lo será cuando estos tratamientos fracasan. así como los trastornos de angustia y la fobia social cuando no mejoran con los tratamientos breves. Las características de los mecanismos de defensa: en el neurótico predominan las defensas de nivel alto. . respuesta a la medicación. En el borderline. la idealización y la devaluación. Es lo que permite el “como si” del juego en los niños y la posibilidad de trabajar en transferencia del adulto durante la psicoterapia. ésta está intacta en el nivel neurótico y dañada en el borderline. etc. Otros aspectos de la evaluación También es necesario un exacto diagnóstico descriptivo focalizado en los síntomas. sin alteraciones del juicio. Nivel de organización de la personalidad Se evalúa si en el paciente predomina un nivel neurótico o borderline de personalidad. principio de realidad consistente y capacidad para sostener una tarea. como la identificación proyectiva. Estas consideraciones inclinarán la técnica hacia una más expresiva para el neurótico y más de apoyo para el borderline. INDICACIONES Las indicaciones para la PPLP no se han desarrollado en forma rigurosa por la falta de datos sistemáticos y controlados acerca de qué responde a qué cosa y en qué condiciones particulares. en el borderline predominan las defensas primitivas.

en el caso de la derivación. Señala cómo el terapeuta debe inculcar el interés y la curiosidad por comprender y reflexionar. Otra puede ser que éste lo derive. sí ayuda a mejorar las relaciones interpersonales y la adherencia al tratamiento farmacológico. apoyado en la investigación empírica que demuestra que los resultados de variados tratamientos dependen en gran parte del buen establecimiento de esta alianza. La derivación plantea dificultades y si escuchamos atentamente nos puede dar información acerca del paciente en forma implícita. 3) Prestar atención a los estresores. 8) Tener en cuenta que son hipótesis a revisar. También contraindicado en pacientes que abusan de drogas o alcohol. FORMULACIONES PSICODINÁMICAS Siempre tendrán un enfoque biopsicosocial y serán consideradas hipótesis parciales. 7) Predecir cómo los modelos de relación se pueden repetir en el tratamiento. Capítulo 3. 6) Inferir los mecanismos de defensa a partir de la resistencia puesta en juego en la evaluación. cognitivo conductuales y de apoyo. haciendo la evaluación y la indicación. el enfoque psicodinámico ayuda a un plan terapéutico general.Contraindicaciones Tratamiento directo del trastorno obsesivo compulsivo. a no ser que tengan otro trastorno del eje 1 como un episodio depresivo mayor. Los pacientes con organización psicótica. 5) Tomar en cuenta el aquí y ahora transferencial. 4) Atender la comunicación no verbal. . además de los tratamientos farmacológicos. una de las cuales puede ser que sea el mismo técnico que recibió al paciente. en constante revisión en el curso de la psicoterapia. Recomienda que en las primeras sesiones se establezcan metas razonables en las que el terapeuta y el paciente puedan estar de acuerdo. Pacientes con trastorno de la personalidad antisocial. Principios a tener en mente: 1) No pretender incluir todo. Le da gran importancia al establecimiento de una buena “alianza terapéutica”. TUERCAS Y TORNILLOS EN LA PSICOTERAPIA Iniciando Gabbard plantea diferentes situaciones de inicio. La discusión sistemática de estas metas consolida el inicio de la alianza terapéutica. 2) Tener en cuenta el relato del paciente donde se expresa su teoría sobre la patogénesis. mientras no controlan su adicción. que en las entrevistas iniciales se pueda explorar el proceso anterior. Recomienda.

pero aconseja no responder temas que puedan abrumar al paciente. Las violaciones de los límites. plantea que depende de cada terapeuta hasta dónde se responde. Gabbard establece la diferencia entre lo que llama “traspasar los límites” y la “violación de los límites”. extremas como las transgresiones sexuales. Este encuadre tiene como finalidad crear un ambiente seguro y confiable en que el paciente pueda sentirse libre. los honorarios. Advierte que todo contacto físico más allá del darse la mano. puede ser discutida en la psicoterapia y por último no causa daño al paciente. información limitada acerca del terapeuta. que permite un contacto visual más selectivo que el frente a frente. debería ser cuidadosamente analizado o supervisado. recomendando un ángulo de 45 grados. la duración de las consultas. que puede inhibir más que abrir un proceso terapéutico. La primera situación es benigna y hasta puede ayudar en el trabajo. haciéndoselo ver a éste más que insistiendo sobre la importancia del tratamiento. sí responder a las preguntas intrascendentes y si el paciente comienza con un tema importante.A los pacientes que tienen grandes resistencias se les puede ofrecer un “ensayo de tratamiento” de alrededor de 3 meses. por el contrario. . ya que se ha visto que esto puede ser el comienzo de transgresiones graves. Estos incluyen el lugar. En relación a las preguntas personales. ¿Qué hacer con las charlas que se dan previas al inicio de la sesión? No recomienda el silencio absoluto. usualmente repetitivas. que es un conjunto de límites profesionales. También el terapeuta debe estar atento cuando realiza confesiones en momentos difíciles de su vida personal. es menor. decirle que en el corredor no hay suficiente privacidad y que mejor lo vemos en el consultorio. son rupturas graves del encuadre. Límites y Encuadre La PPLP transcurre dentro del llamado encuadre. Gabbard nos recuerda que los terapeutas nunca podemos estar completamente seguros de nuestras intenciones inconscientes y que no debemos olvidar que estamos allí “para” el paciente. El terapeuta en estos casos por lo general evita su discusión en la terapia y suele causar mucho daño al paciente. Aconseja el uso de dos relojes para que tanto el terapeuta como el paciente puedan monitorear el tiempo. Consideraciones prácticas Dirigidas a los que se inician y para los que no hay “libros de cocina”. para ver si el proceso vale la pena. reevaluándolo al final de este ensayo. la ausencia de contacto social fuera de la consulta. Pone el acento sobre la necesaria motivación del paciente. Generalmente ocurre por única vez. Trata el tema de la posición de los sillones. dejando claro que no se está dispuesto a iniciarlo hasta tanto esta motivación no esté presente. la ausencia de contacto físico. No recomienda la clásica devolución de la pregunta.

ni familiar. impidiendo la tendencia natural al compromiso y la espontaneidad. Lo que sí se debe buscar siempre es la autonomía del paciente. Capítulo 4. evitando una actitud coercitiva. ni romántica. Esto no es fácil ya que los terapeutas hacemos permanentemente juicios acerca de nuestros pacientes. Recomienda para los que se inician supervisar estas dificultades. al servicio de la comprensión. Confidencialidad “La confidencialidad es sacrosanta y el terapeuta debe ser cuidadoso de las situaciones en que información confidencial pueda brindarse en forma no intencionada”. Se debe recordar que el pago hace presente que la relación psicoterapéutica no es una relación de amistad. o que lo deje en el consultorio para seguir analizando su significado. . Incluso en pacientes que racionalizan y que no le dan un significado compartible a actos criminales o crueles. Anonimato y Abstinencia Neutralidad no implica frialdad o alejamiento. por temor a no cumplir con la imagen del terapeuta “pantalla en blanco”. puede plantear que lo traiga en la próxima sesión. Anonimato Actualmente se reconoce que cierta expresión de la subjetividad del terapeuta es inevitable. sino mantener la equidistancia entre el Ello. También nos recuerda que muchas veces detrás de las dificultades en el pago se esconden deseos hostiles en el paciente. plantea que los regalos de escaso monto o manufacturados por el propio paciente no deben ser rechazados a priori. se vuelven rígidos. Lo que hay que mantener presente es que el foco debe estar en el trabajo con el paciente y que nunca se debe sobrecargarlo con problemas personales del terapeuta. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS ¿Qué es lo que el terapeuta hace y dice? Comienza señalando cómo los terapeutas jóvenes. el terapeuta puede tener una reacción clara. más allá de su contenido metapsicológico. ya que pueden lesionar la alianza terapéutica. la reacción del terapeuta es operativa. Neutralidad. En algunos casos como el abuso sexual a niños. en una variedad de maneras y durante todo el tiempo. Regalos Si bien clásicamente eran rechazados. En los casos en que no le quede claro al terapeuta. crímenes o el negarse a pagar los honorarios. Esta definición. implica en cierto grado mantenerse en una actitud no enjuiciadora de los deseos y las conductas. el Superyó y el Yo con la realidad externa.Honorarios Una dificultad común entre los que comienzan es el cobro de honorarios.

La psicoeducación como el consejo y el elogio son más comunes en las terapias de apoyo. Intervenciones no interpretativas: la observación. que no busca explicar sus nexos. En los casos en que la interpretación transferencial se vuelve muy persecutoria. La clarificación busca darle claridad a temas que aparecen vagos. Esto no implica que el terapeuta no deba emocionarse. En la parte de apoyo del continuum. Las intervenciones del terapeuta las conceptualiza en un continuum expresivo-apoyo: Expresivo – Interpretación Observación Confrontación Clarificación Estímulo a la elaboración Validación empática Intervención psicoeducacional Apoyo Consejo y elogio Plantea interpretaciones de contenido y transferenciales. Hoy se sabe que el sexo del terapeuta es uno de los mayores disparadores de relaciones de objeto específicas. sino que no debe gratificar sus deseos sexuales. puede ser agresiva y puede incluir temas de encuadre. ni de ningún otro tipo que lleven a alguna forma de explotación para fines personales (Gabbard y Wilkinson) “El estado óptimo de la mente del terapeuta es cuando no puede impedir ser ‘succionado’ por el mundo del paciente. realiza interpretaciones extratransferenciales. La situación que plantea mayores problemas es la transferencia erótica entre un paciente hombre y una terapeuta mujer. reír. La validación empática cobra gran importancia en personas que sufrieron abusos reales traumáticos. durante los cuales sus sentimientos no fueron tenidos en cuenta. Kohut resalta su importancia en los pacientes borderline con variadas carencias yoicas. . aunque muchos de los pacientes en terapia dinámica lo requieren. llorar con lo que el paciente trae a la sesión. aunque si esto fuera absoluto nos quedaríamos sin pacientes. el estímulo a la elaboración y la validación empática. La confrontación lleva la atención hacia algo que el paciente rechaza. intervención breve. lo mismo en relación a pacientes mujeres.Abstinencia Este principio plantea que evitemos la excesiva gratificación de los deseos transferenciales. Problema del género y la transferencia Durante un tiempo se creyó que no había diferencias significativas en que un paciente hombre se tratara con una terapeuta mujer o con un hombre. estas últimas están muy relacionadas con la frecuencia de las sesiones. aunque reteniendo la capacidad de observar lo que está sucediendo delante de sus ojos. difusos o desconectados. En dicho estado el terapeuta esta verdaderamente pensando sus propios pensamientos. aunque bajo la influencia en cierto grado del paciente”. se pueden usar para recabar información como para mejorar la alianza terapéutica.

Durante muchos años se le dio una importancia exagerada a la “interpretación” idealizándola como herramienta terapéutica. la preocupación por su desarrollo personal más que sus relaciones interpersonales. Esta polaridad ha llevado a que la mayoría piense que ambos mecanismos actúan en forma sinérgica. Para los “anaclíticos” la propia relación terapéutica.Capítulo 5. el desplazamiento. las defensas más usadas en este grupo son la intelectualización. Múltiples modos de la acción terapéutica Los estudios de Blatt dividen a los pacientes según una psicopatología introyectiva. Por la falta de investigación empírica y por las dificultades inherentes a los estudios de proceso. Siendo importante el monitoreo de estas metas durante el proceso terapéutico. ha sido un objetivo de la visión dinámica. generación de significados en el diálogo terapéutico. sin tener en cuenta la diversidad de formas resistenciales que presenta los pacientes. la formación reactiva. búsqueda de la verdad. La posibilidad de debilitar o fortalecer cadenas asociativas. para formular metas realistas. en que predomina lo ideacional. mejoría en la función reflectiva. METAS Y ACCIÓN TERAPÉUTICA Gabbard nos plantea las dificultades para conocer el mecanismo íntimo de acción en la psicoterapia. las defensas más frecuentemente empleadas en este grupo son: la represión. El segundo grupo lo llamó anaclítico. insistiendo en el carácter inconsciente de muchas de estas cadenas asociativas. mejoría en las relaciones interpersonales como resultado del mejor conocimiento de las relaciones de objeto internas. Metas de los pacientes versus metas de los terapeutas Los pacientes buscan cambios en sus vidas y los terapeutas están más inclinados a los cambios intrapsíquicos. Contribuciones desde las neurociencias Más allá de las diferentes concepciones teóricas un objetivo común es poder saber cómo los cambios asociativos se conectan con estados afectivos en una representación de objeto inconsciente. Hoy muchos piensan que se dejó de lado lo que podría ser más importante. son pacientes preocupados por las relaciones interpersonales tanto en la posibilidad de desarrollarlas como de mantenerlas. También nos advierte sobre el negativo sobreinvolucramiento del terapeuta en el cumplimiento de las metas. Metas Destaca la gran variedad de metas dependiendo de los diferentes enfoques teóricos. Por supuesto que estas características suelen estar en diferentes proporciones en la mayoría de los pacientes. según éstas sean adaptativas o no. La elección de una o varias de estas metas dependerá de las características de los pacientes y de las preferencias teóricas de los terapeutas. El autor plantea la necesidad de acuerdos. Para los “introyectivos” el modo de acción más efectivo es el insight a través de la interpretación. la negación y el repudio. vinculadas a la historia personal de los mismos. siendo el desarrollo de sí mismos secundario. la racionalización. . de las que hace una síntesis: resolución de conflictos. mejorar la capacidad de encontrar objetos del self apropiados. “la relación transferencial”.

TRABAJANDO CON LA RESISTENCIA El terapeuta dinámico toma el aspecto positivo de la resistencia que muestra quién es el paciente y también permite inferir los mecanismos de defensa. . Otras formas comunes de resistencia son el Acting In. Las forma de defensa son múltiples. la interpretación. Estrategias técnicas que fomentan el cambio terapéutico Las divide en tres grupos: 1) las que fomentan el insight: son la libre asociación. Las resistencias caracterológicas provienen de las primeras relaciones de objeto frustrando todos los esfuerzos del terapeuta. También plantea como resistencia la negativa a hacer consciente la transferencia. esta última deriva de la teoría de la mentalización desarrollada por P. son formas comunes de resistencia. como las llegadas tarde y las faltas.Esto ha llevado a dejar de lado la importancia de las ideas conscientes que pueden estar relacionadas en forma implícita con cadenas inconscientes y que hay que descubrir en el análisis. Otro punto interesante que muestran investigaciones en neurociencias es el aumento de la ansiedad que producen los abordajes dinámicos. El escape a la salud. por la internalización de la función terapéutica. Gabbard dice que en la terapia dinámica actuamos muchas veces de forma contraintuitiva siendo el abordaje de la resistencia uno de esos. por la internalización de la actitud emocional de terapeuta. pero esto visto desde una perspectiva positiva ya que es lo que le permite al paciente tomar conciencia de que algo está pasando y que requiere de análisis. para así poder iluminar los deseos y fantasías que esconde. como su forma de autorreflexión. Fonagy. Toma de Friedman (1991) la idea de que la resistencia refleja “una preferencia del paciente por una acción no reflexiva que contraría el estado deseado de conciencia dividida necesario para la reflexión”. exposición. explicitación de la contratransferencia de manera juiciosa. van desde los silencios. aquellas conductas que tienen como finalidad impedir la conciencia de contenidos reprimidos y que se efectúan dentro de la sesión y el Acting Out cuando ocurren fuera de la sesión. Capítulo 6. la identificación de patrones de transferencia y contratransferencia 3) estrategias secundarias: sugestión explícita o implícita. empleando el método de resolución de problemas. y la observación desde una perspectiva externa. afirmación y técnicas facilitativas que van desde el uso del humor a la explicación del funcionamiento mental. 2) las derivadas de la relación terapéutica: por la experiencia de una forma diferente de relación. confrontación de creencias erróneas. ya que no la combatimos frontalmente sino que permitimos que se exprese en toda su profundidad. que aparece como una ausencia de transferencia. los relatos intrascendentes hasta las faltas sin aviso.

pero provienen de diferentes escuelas. llevándonos al mundo de las relaciones de objeto internalizadas. La identificación proyectiva de la escuela kleiniana y de las relaciones de objeto. el desplazamiento. la representación simbólica. Aproximación terapéutica a la fantasía Las considera un elemento de gran importancia porque muchas veces refleja la conflictiva esencial del paciente. que no logra asociar nada o hace un relato interminable. los deseos narcisistas y los traumas del pasado. y la puesta en acto contratransferencial de la psicología americana del yo. La evitación de contenidos del sueño es frecuente cuando aparecen temas transferenciales. Desde las neurociencias fue criticada la visión psicoanalítica de los sueños. Actualmente se toman en cuenta otras herramientas pero los sueños siguen manteniendo su importancia en la comprensión de los pacientes. Recomienda explorarlas con tacto respetando el tiempo de cada paciente. aunque hoy ha quedado claro que son diferentes formas de abordaje y que la mayoría de los viejos principios de la interpretación de los sueños mantienen su vigencia. los conflictos. EL USO DE LOS SUEÑOS Y LAS FANTASÍAS EN LA PSICOTERAPIA DINÁMICA El estudio de los sueños siempre fue valorizado por el psicoanálisis.alguien podría decirdos pacientes en el consultorio”. Una de las fantasías más comunes es la de encontrar en el psicoterapeuta una relación perfecta. . Fantasías Pueden ser conscientes o inconscientes. Técnica de interpretación: las asociaciones del paciente que muchas veces se ven impedidas por la resistencia de éste. El rol de las fantasías eróticas es central en la vida humana y trasciende el tema sexual. por lo que se hace necesario conocer los mecanismos por los cuales se produce esta desfiguración. sin desconocer que las fantasías tienen una función adaptativa. la elaboración secundaria. sobre todo en lo que tiene que ver con el impacto en los demás. Identificación proyectiva y puesta en acto contratransferencial Ambos conceptos se refieren para el autor a procesos similares. Sueños Los sueños expresan deseos inconscientes desfigurados. deben ser exploradas con energía. Muchos pacientes requieren disminuir su vida de fantasías para lograr una mayor adaptación a la realidad.Capítulo 7. Las fantasías de suicidio. siendo los clásicos: la condensación. Capítulo 8. IDENTIFICANDO Y TRABAJANDO CON LA CONTRATRANSFERENCIA “Una de las nociones centrales de la Psicoterapia Dinámica es que hay dos subjetividades.

. y analizar los aspectos inconscientes del terapeuta que estén en juego. el terapeuta como recipiente de la proyección. Cuando esto ocurre el paciente puede recibirlas de una manera más tolerable. Variedades de contratransferencia Las fantasías de rescate son las más comunes y cuesta percibirlas ya que coinciden con aspectos vocacionales en los terapeutas. Es una intervención de alto beneficio. Se debe hacer en el momento oportuno en que el paciente pueda recibirla. Esto requiere mucho cuidado. muchos terapeutas la evitan en lo que se refiera a su vida privada. La primera etapa es un tipo de transferencia y la segunda de contratransferencia. b) Hacer uso de la transferencia como material para interpretar. ya que le muestra al paciente el impacto que ejercen en otros. Empleando un uso juicioso de la autorrevelación Puede ser útil aunque no es comúnmente tenida en cuenta en la psicoterapia dinámica. justificadas por el deseo de aliviar a los pacientes y rescatarlos de su sufrimiento. Para esto se debe haber podido crear un espacio analítico de “como sí”. sobre todo en las formas sutiles. Una vez identificada existen varias opciones para su manejo: a) Tolerar la contratransferencia.La definición más popular aunque no universal plantea dos etapas: 1) Una representación del self o de objeto. De todos modos puede ser efectivo un tipo específico de autorrevelación que implica los sentimientos generados en el aquí y ahora de la sesión. Durante el proceso terapéutico hay una tercera etapa. La puesta en acto contratransferencial se genera cuando una fantasía transferencial se actualiza. contiene y tolera las representaciones del self o de objeto problemáticas. 2) El que proyecta ejerce presión para que la otra persona sienta o se identifique con lo que ha sido proyectado. Es una puesta en acto provocada por el paciente. permaneciendo ahí. siguiendo a Winnicott que plantea la necesidad del paciente de sentir que el terapeuta sobrevive a sus ataques y así poder hacer un uso adecuado del mismo. es proyectada en forma inconsciente en otra persona. Conviene pensarlo profundamente antes de realizarlo y muchas veces es mejor supervisarlo previamente. pero de alto riesgo. La contratransferencia puede aparecer en forma evidente o sutil. frecuentemente acompañada de un afecto. procesándolas antes de reintroyectarlas en el paciente. La psicología del yo americana toma en cuenta la posibilidad de que pueda ser generada por el terapeuta Manejo de la contratransferencia Lo primero es identificarla. Hay que prestarles atención cuando generan transgresiones en el encuadre. Se la pone al servicio de la interpretación del mundo interno del paciente. lo que requiere estar atento a su aparición y a la forma en que se maneja. especialmente en los pacientes con estructura borderline.

. Promoviendo la mentalización En pacientes más graves.El terapeuta aburrido o somnoliento Primero descartar las causas propias del terapeuta. especialmente aquellos con organización borderline. las viejas cadenas neuronales que abarcan representaciones del self y de los objetos mal adaptativos se van debilitando gradualmente. Durante el proceso. así como el tomar apoyo en “objetos malos” provenientes del pasado. es un indicador positivo de finalización. Esto requiere tomarse el tiempo necesario para dar una respuesta. Otros pacientes generan este tipo de situación como defensa. La razón puede estar en que mucho del trabajo es repetitivo y el final parece arbitrario. Como indicadores negativos propone el mantenimiento de un modo de relación infantil tanto en lo transferencial como en los vínculos sociales. Tomar esto como un problema. Propone como guía algunos factores para tomar en cuenta. siendo el último recurso la derivación a otro colega. Luego saber que hay pacientes con determinados trastornos como el obsesivo compulsivo o el narcisista que provocan tanto aburrimiento como somnolencia. Contratransferencia erótica Cuidarse de no adjudicarle de primera una actitud seductora al paciente y estar atentos a sutiles puestas en escena que puedan darnos alguna pista de deseos propios del terapeuta. Capítulo 9. Cuando el paciente se siente autor de su propia vida. permite que los terapeutas encuentren el interés necesario para tratarlos. PERLABORACIÓN Y TERMINACIÓN Gabbard plantea que a muchos les llama la atención la dificultad en psicoterapia dinámica para saber cuándo es suficiente y hay que finalizar. lo primero nuevamente es preguntarse si el terapeuta no está pasando un momento de dificultad personal que le impida tratar a ese paciente. También pueden darse situaciones puntuales en el proceso terapéutico de pacientes en lo general graves. Supervisar cuando se torna de difícil manejo. cuando la capacidad terapéutica esté restaurada. por períodos. Contratransferencia incapacitante Cuando los pacientes generan este tipo de contratransferencia. el cambio de la perspectiva de la primera a la tercera persona aumenta la capacidad de mentalización. que haga que éstos pacientes se conviertan en una forma de desafío. así como se van fortaleciendo nuevas cadenas donde se inscriben nuevas fortalezas y nuevas formas de relación. Otro factor positivo es cuando el paciente ha incorporado una nueva forma de pensar que le permita elaborar sus problemas de forma adecuada.

2) Alentar al paciente a pensar en las similitudes y diferencias que pueda tener su subjetividad y la del terapeuta. lo que Freud llamó reacción terapéutica negativa. Por lo general revela un problema central en la transferencia . 5) Terminación forzada porque el pago tercerizado cesa. Generada por pautas de relacionamiento formadas en la infancia. Incluso el paciente puede empeorar y comenzar con conductas autodestructivas o suicidas. 3) Focalizar la atención en el estado mental del paciente. 2) Terminación prefijada basada en el número de sesiones. 6) Terminación unilateral porque el paciente siente que no vale la pena. 7) Terminación unilateral porque el terapeuta siente que no vale la pena seguir y deriva a otro terapeuta.Propone algunas técnicas apropiadas para lograr la mentalización: 1) Preguntarle al paciente acerca de sus fantasías de lo que pueda estar pasando en la mente del terapeuta. Frente a esta situación se aconseja la supervisión o la consulta con otro colega. 3) Terminación forzada por la graduación del terapeuta o cambios en las asignaciones clínicas. Se acuerda un tiempo de finalización del proceso. hasta que pueda hacerse cargo y sea consciente de que sólo se defrauda a sí mismo cuando frustra los esfuerzos de su terapeuta. Esto nos recuerda que debemos estar atentos a todo tipo de furor terapéutico y reconocer que el paciente tiene derecho a resistirse a los cambios. Gabbard muestra otros tipos de finalización aunque incluye la anterior. 4) Terminación forzada porque el paciente es reubicado. por ejemplo cómo la rabia puede modificar su percepción de la realidad o cómo puede llevarlo a acciones impulsivas. También hay un grupo de fracasos terapéuticos que requieren la finalización del tratamiento. Se ve en pacientes que han tenido padres cuya realización narcisista pasaba en gran parte por el triunfo de sus hijos. se produce un estancamiento o impasse. La versión idealizada es que el terapeuta y el paciente llegan a la conclusión que las metas fueron cumplidas. 8) Falla en el intento de terminación en aquellos pacientes que han hecho de la terapia una forma de vida. Terminación La terminación en la psicoterapia dinámica es mucho menos ordenada y sistemática de lo que se enseña y aparece en los textos. 9) Finalización como una medida terapéutica. 1) Acuerdo entre paciente y terapeuta porque se lograron los objetivos pautados. Si las conductas autoagresivas se tornan de difícil manejo no hay que descartar la medicación o la electroconvulsoterapia junto a la consulta con otro colega. . Estos fracasando como venganza logran “triunfar sobre sus padres”. Impasse Cuando todas las herramientas terapéuticas han sido usadas y el paciente no mejora. Estos pacientes captan el deseo del terapeuta de que mejoren y desencadenan este tipo de reacción. los sentimientos transferenciales han sido resueltos y los cambios intrapsíquicos se reflejan en la vida real.contratransferencia que es necesario develar.

Terminación unilateral Situaciones en que los terapeutas se ven obligados a terminar el tratamiento: 1) Cuando los límites en cuanto al uso de drogas prohibidas o alcohol. imposibilitando el necesario proceso de finalización. El terapeuta debe aceptar los límites que su tarea le impone efectuando el duelo que implica. Lo que nos permite plantearnos una estrategia de entrevistas más espaciadas. El trabajo de terminación En los casos de terapeutas en aprendizaje la finalización suele tratarse desde un principio ya que el final suele estar prefijado. Un buen signo es cuando el paciente pudo durante las vacaciones previas apropiarse de la capacidad analítica para manejar y resolver sus problemas. los abrazos y cómo dejamos la puerta abierta para una nueva consulta en el futuro.Evaluando la oportunidad de la terminación Evaluar si la demanda de terminación no está generada por las resistencias del paciente. y que esta propuesta supervisada puede poner en evidencia. Es una etapa en que los límites se tornan más flexibles. También puede usarse para evaluar aquellos pacientes que han tomado a la terapia como una forma de vida. También hay que plantear el punto de vista contratransferencial. . Gabbard nos recuerda que siempre defraudamos en algún grado a nuestros pacientes ya que es imposible sustituir completamente los objetos primarios. 4) Faltas reiteradas sin aviso. hasta entrevistas anuales de mantenimiento. cada dos o tres meses. Finalización como estrategia terapéutica A veces la certeza de la terminación hace que algunos pacientes se decidan a afrontar los cambios que se esfuerzan por evitar. Aconseja que en el mes previo el terapeuta reemplazante pueda integrarse en una sesión para ser presentado. Por lo general en la etapa de finalización muchos síntomas reaparecen como una forma no mentalizada de expresar el dolor de la separación. lo que debe tomarse con precaución. 3) Situaciones contratransferenciales que impidan el tratamiento. Especial atención merecen los regalos. comprometen el tratamiento. 2) El rechazo al pago de honorarios. las llamadas reiteradas a media noche. desde el deseo perfeccionista que impida reconocer los logros del paciente hasta la contratransferencia negativa que pueda hacer sentir la terminación como un alivio.

Aconseja a los supervisandos estar atentos a las situaciones que sientan que no pueden compartir con el supervisor. hasta las notas manuscritas. Destaca diferentes situaciones: el supervisor charlatán. cargadas transferencialmente. los supervisores son figuras de poder. Lo más complicado es el límite entre la enseñanza y el tratamiento. Cada una de estas alternativas tiene sus ventajas y sus inconvenientes. es tarea de supervisor crear un ambiente seguro que tome en cuenta con sensibilidad la vulnerabilidad del terapeuta novel. repitiendo el mismo modelo transferencial. desde los videotapes y las grabaciones de audio. que permite que salgan con mayor facilidad a luz los puntos ciegos. ya que lo que resulta de mayor interés no es tanto el dato objetivo. Esto permite una mejor atención al paciente y a lo que éste va generando en el terapeuta. en que el terapeuta plantea las mismas dificultades al supervisor que el paciente le plantea a él. Cuando esto es percibido por el supervisor puede ser analizado planteándole al supervisado un rol playing. El proceso de supervisión puede convertirse en lo que se ha conceptualizado como proceso paralelo. Problemas frecuentes en la supervisión Por lo general. porque puede ser el inicio de graves transgresiones de los límites del encuadre. USO DE LA SUPERVISIÓN El material para la supervisión Existen diferentes modos de recoger el material para la supervisión. Por esta razón tampoco es aconsejable sacar notas en forma taquigráfica de “todo” lo que se dice en una sesión y es recomendable que las notas se recojan luego de la sesión. lo que dificulta que los supervisados hagan valer sus derechos. Plantea evitar la interpretación vinculada al aspecto inconsciente del terapeuta y centrarse en lo que el paciente evocó en el aquí y ahora de la sesión. Algunas asociaciones de salud mental prohíben las relaciones sexuales entre terapeutas y supervisores. También plantea las dificultades tanto del supervisado como del supervisor a la hora de finalizar el proceso. el autoritario. el somnoliento. . el seductor. Sin embargo lo más usado en la psicoterapia dinámica son las notas. Explorar las expectativas del supervisando y las razones que lo llevaron a elegir al supervisor. La alianza en la supervisión Tienen mucho en común con la alianza terapéutica. Durante las primeras entrevistas se plantean los temas de encuadre de la supervisión. sino la subjetividad del terapeuta. Estas reflexiones apuntan a diferentes transgresiones por parte de los supervisores que atentan contra el buen proceso de supervisión.Capítulo 10. Los límites en la supervisión Hay límites vinculados a toda relación de confianza. Este problema se hace patente cuando se enfoca la contratransferencia. Gabbard toma de Lomas algunas sugestiones para lograr esta alianza: propone comenzar preguntando qué es lo que el supervisando conoce acerca de la psicoterapia y si ha tenido dificultades en experiencias previas. Y advierte que las cosas que más deseen evitar compartir en la supervisión son probablemente las más importantes.

lo que genera el riesgo permanente de las transgresiones. La mayoría de las virtudes y dificultades en la evaluación son similares a las que se presentan en las formas de recabar datos para la supervisión. las presentaciones orales. que la mirada de un tercero puede prevenir. El consultante ideal debe ser aquel capaz de generar una atmósfera de respeto y tolerancia sin que esto le impida confrontar al terapeuta sobre las situaciones problemáticas en la terapia. casi incestuosa. ya que el trabajo en psicoterapia dinámica tiende a una forma radical de privacidad. los videotapes y las observaciones directas. que excluye la mirada de un tercero. El modelo de la supervisión con entrevistas semanales con el material escrito es lo que se adecua mejor a la evaluación de los terapeutas en entrenamiento para la PPLP. . las habilidades y las actitudes. como el caso escrito. los exámenes orales.De la supervisión a la consulta El autor plantea que la práctica de la supervisión en la enseñanza debe generar el hábito de realizar consultas con otros colegas o nuevas supervisiones. EVALUANDO LAS COMPETENCIAS ESENCIALES EN LA PSICOTERAPIA DE LARGO PLAZO Siempre ha sido una tarea complicada definir la noción de competencia y plantea tomarla desde una perspectiva modesta. Propone evaluar los conocimientos. las grabaciones de audio y la supervisión. para lo que se pueden utilizar distintos métodos. Capítulo 11.