Print Only Selected Items   Print All

  patient imprint
 
 
 
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 Pneumonia ­ CAP Adult 
 
 
 
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage 
 
form and content of active ingredient may be administered unless 
 
indicated.
Allergies: _______________
Admission Status  Contingency 
g  Admit to inpatient to Dr. ______service.  
c
d
e
f c  Notify provider for Temp >101 F, HR >120, HR<60, RR 
d
e
f
g
c  Admit to observation to Dr. _________ service.  
d
e
f
g < 8 or >30, SBP <90 or >180, Urine Output < 120ml 
for 4 hrs, Pulse Ox <90%  
Admit Location 
Interventions 
c  Admit to location __________________  
d
e
f
g
c  Elevate head of bed  
d
e
f
g
Code Status  c  Foley catheter  
d
e
f
g
g  Resuscitation status ­­ Full Code  
c
d
e
f c  Please notify primary care of admission and status.  
d
e
f
g
c  Resuscitation status ­­ Do Not Resuscitate / Do Not 
d
e
f
g Respiratory 
Intubate (allow natural death)  
c  Oxygen via ______ at _______ to maintain O2 sat > or 
d
e
f
g
c  Resuscitation status ­­ Partial Code  
d
e
f
g = to 90% via pulse oximetry***  
Vital Signs 
c  Pulse Ox spot every shift and PRN   Evidence  
d
e
f
g
c  Vitals per unit protocol  
d
e
f
g
Diet 
c  Vital signs ­­ every_______ and then _____________  
d
e
f
g
c  Measure and document intake and output ­ Total for 
d
e
f
g g  NPO  
c
d
e
f
every 8 hours   c  Clear liquids  
d
e
f
g
c  Measure height  
d
e
f
g c  Therapeutic diet ______________.  
d
e
f
g
b  Measure weight  
c
d
e
f
g c  Regular diet  
d
e
f
g
Activity  IV Fluids 
Consider the use of a pulmonary infection score with  c  Dextrose 5% with 0.9% NaCl @ _____mL/hr for 24 
d
e
f
g
Pneumonia Severity Score Index Calculator. (PORT score)  hours.  
Source   c  Dextrose 5% with 0.45% NaCl @ _____mL/hr for 24 
d
e
f
g
Consider the use of CURB­65 to assess severity.  hours.  
(Confusion, Urea > 7 mmol/L, Respiratory rate = 30/min,  c  Sodium Chloride 0.9% @ ______mL/hr for 24 hours.  
d
e
f
g
systolic blood pressure = 90 mm Hg, and diastolic blood  c  Additives ______________________  
d
e
f
g
pressure = 60 mm Hg, and age 65 years or older). When  c  Saline lock.  
d
e
f
g
calculating the 30­day mortality rate, if the CURB­65 score Medications 
is greater or equal to 3, the site of care should be the  Antibiotics 
intensive care unit (ICU). If the score is 2, admission to a  Reminders 
hospital is sufficient. Outpatient management is warranted  Administer antimicrobial therapy within 4 hours of 
when the CURB­65 score is 0 or 1.  
Mobilize patients hospitalized with community­acquired  presentation   Evidence  
pneumonia as early as possible Evidence   Consider discharging patients from the hospital on 
the day of conversion from intravenous to oral 
c
d
e
f
g  Ambulate with Assistance every 8 hours   
antibiotics (ie, without an in­hospital observation 
c  Up ad lib  
d
e
f
g period after the switch from intravenous to oral 
c  Bed rest.  
d
e
f
g antibiotics) Evidence  
Nursing Orders  Consider early switch from parenteral to oral 
Assessments  antimicrobial therapy followed by discharge for 
Consider calculating Body Mass Index for assessment of  eligible patients Evidence  
disease severity   Select appropriate empiric antimicrobial therapy 
Calculator for BMI Source  
consistent with current guidelines   Evidence  
Mental status should be assessed   Evidence   Beta­Lactam (3rd­Generation Cephalosporin, 
c  Glucose, blood, fingerstick. _______ One Time. Other 
d
e
f
g Penicillin) + Macrolide 
Frequency _______________     Cephalosporins, 3rd­Generation   Evidence  
c  Assess neurologic status   Evidence  
d
e
f
g c  cefTRIAXone /ROCEPHIN 1 gram intravenously 
d
e
f
g
b  Assess smoking status  
c
d
e
f
g every 24 hours  

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P
   patient imprint
 
 
   
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 
 
 
 
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage 
 
form and content of active ingredient may be administered unless 
 
indicated.
Macrolides   Evidence   Antidotes and Rescue Agents 
c  azithromycin /ZITHROMAX 500 milligram 
d
e
f
g c  naloxone /NARCAN ___ (0.4­2) milligram 
d
e
f
g
intravenously every 24 hours   intravenously every ____min. (2­3) as needed for 
opiate reversal to improve mentation and RR > 10 
c  azithromycin /ZITHROMAX 500 milligram orally 
d
e
f
g
once a day   and notify physician STAT  
DVT Prophylaxis 
Quinolones   Evidence   Mechanical methods of prophylaxis should be used 
c  levofloxacin /LEVAQUIN 750 milligram orally or 
d
e
f
g primarily in patients who are at high risk of bleeding or 
intravenously every 24 hours   as an adjunct to anticoagulant­based prophylaxis.  
Antipyretics  Consider renal impairment when deciding on doses of 
c  acetaminophen /TYLENOL 650 milligram orally or 
d
e
f
g LMWH, the direct thrombin inhibitors, and other 
rectally every 4 hours as needed for fever >100.4   antithrombotic drugs that are cleared by the kidneys, 
c  acetaminophen /TYLENOL 650 milligram orally or 
d
e
f
g particularly in elderly patients and those who are at high 
rectally every 6 hours as needed for fever greater  risk for bleeding.  
than 100.4   In acutely ill medical patients who have been admitted 
Bronchodilator  to the hospital with CHF or severe respiratory disease, 
c  albuterol/PROVENTIL ____puffs through spacer every 
d
e
f
g or who are confined to bed and have one or more 
____hours as needed for wheezing or shortness of  adtioanla risk factors, inclujding active CA, previous 
breath   VTE, sepsis, acute neurologic disease, or inflammatory 
c  albuterol sulfate 2.5 mg/0.5 ml neb 
d
e
f
g bowel disease, prophylaxis with LDUH or LMWH is 
solution /PROVENTIL via nebulizer every _____hours  recommended. In meidcal patients with risk factors for 
as needed for wheezing or shortness of breath   VTE in whom there is a contraindication to anticoagulant 
Analgesics  prophylaxis, GCS or IPC is recommended.  
Mild Pain (1­3) Evidence   c  Early and persistant mobilization  
d
e
f
g
c  acetaminophen /TYLENOL ____650 mg ____650 mg 
d
e
f
g c  Graded compression stockings (15­30 mm Hg of 
d
e
f
g
orally or rectally _____every 4 hours ____every 6  pressure at the ankle)  
hours as needed for pain   c  Sequential Compression Device  
d
e
f
g
c  ibuprofen /MOTRIN 400 milligram orally every 4 
d
e
f
g c  CBC every other day starting on day 4 of heparin 
d
e
f
g
hours as needed for pain   therapy thru day 14 or until Unfractionated 
(Contraindicated in pregnant women and children < 6  heparin/LMWH is discontinued.  
mos. of age)   Low­Dose Unfractionated Heparin    
Moderate Pain (4­6)  
c  heparin 5,000 unit subcutaneously every 8 hours  
d
e
f
g
c  hydrocodone/APAP/LORTAB 
d
e
f
g
____5/500_____7.5/500 ______10/500 tablet orally  Low­Molecular­Weight Heparins    
every ____4 hr._____6 hr. as needed for pain   c  enoxaparin /LOVENOX 40 milligram subcutaneously 
d
e
f
g
c  oxycodoneAPAP/PERCOCET 
d
e
f
g once a day  
____5/325______7.5/325_____10/325 tablet orally  Sedatives Evidence  
every _____4hr._____6hr. as needed for pain   c  LORazepam /ATIVAN 1 milligram intravenously every 
d
e
f
g
c  oxycodone _____mg tablet orally every 
d
e
f
g 6 hours as needed for sedation  
_____4hr._____6hr. as needed for pain   c
d
e
f
g  LORazepam /ATIVAN 1 milligram orally 2 times a day 
Severe Pain (7­10) Evidence   as needed for sedation  
Consider the use of an opioid analgesic; morphine at  c  zolpidem /AMBIEN 5 milligram orally once a day, at 
d
e
f
g
a dose of 0.1 mg/kg body weight has limited  bedtime as needed for insomnia  
effectiveness Evidence   c  zolpidem /AMBIEN 10 milligram orally once a day, at 
d
e
f
g
c  HYDROmorphone /DILAUDID 1 milligram SC/IV 
d
e
f
g bedtime as needed for insomnia  
every __ 4 hrs. __ 6 hours as needed for pain   Smoking Cessation Medications Evidence  
c  morphine ____ milligram intravenously every 
d
e
f
g c  nicotine 7 mg/24 hr transdermal film, extended 
d
e
f
g
____hours as needed for pain   release 1 patch transdermally once a day  
c  morphine ____mg intravenously every 5 minutes to 
d
e
f
g c  nicotine 14 mg/24 hr transdermal film, extended 
d
e
f
g
a maximum of 10 mg/hr.   release 1 patch transdermally once a day  
c  nicotine 21 mg/24 hr transdermal film, extended 
d
e
f
g
release 1 patch transdermally once a day  

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P
   patient imprint
 
 
   
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 
 
 
 
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage 
 
form and content of active ingredient may be administered unless 
 
indicated.
Laxatives 
c  magnesium hydroxide /MILK OF MAGNESIA 30 
d
e
f
g
milliliter orally once a day as needed for constipation  
c  docusate sodium /COLACE 100 milligram orally 2 
d
e
f
g
times a day  
c  bisacodyl /DULCOLAX 5 milligram orally once a day as 
d
e
f
g
needed for constipation  
c  bisacodyl /DULCOLAX 10 milligram suppository 
d
e
f
g
rectally once a day as needed for constipation  
Laboratory 
c  Complete blood cell count with automated white blood 
d
e
f
g
cell differential  
c  Complete blood cell count with automated white blood 
d
e
f
g
cell differential every ______ .  
c  Complete blood cell count with manual white blood cell 
d
e
f
g
differential  
c  Blood gas, arterial   Evidence  
d
e
f
g
g  Blood gas, venous Source  
c
d
e
f
c  Basic metabolic panel  
d
e
f
g
c  Comprehensive metabolic panel  
d
e
f
g
c  Culture, blood times 2 from 2 separate sites (IDSA does 
d
e
f
g
not recommend routine blood cultures unless ICU 
admission)   Evidence  
g  Culture, sputum Evidence  
c
d
e
f
c  Gram stain, sputum Evidence  
d
e
f
g
c  UA  
d
e
f
g
c  Pregnancy test, urine, point­of­care measurement  
d
e
f
g
Diagnostic Tests 
c  12­lead ECG  
d
e
f
g
c  Radiograph, chest, 2 views Evidence  
d
e
f
g
c  Radiograph, chest ­­ Portable  
d
e
f
g
Physician Consults 
c  Consult to MD 
d
e
f
g
_______________________________________  
Other Consults 
c  Consult to palliative care  
d
e
f
g
c  Consult to Respiratory Therapy  
d
e
f
g
c  Consult to Physical Therapy  
d
e
f
g
c  Consult to Speech Therapy  
d
e
f
g

Other: ________________________________ 

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P

Print Only Selected Items   Print All