Semiotécnica da Observação Clínica Abdômen

João Paulo Sant’Ana (Noivo) - XLIX

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Sumário
Exame Físico Geral 3

Abdômen
Anamnese em Gastroenterologia Síndromes de Vísceras Ocas Insuficiência Hepática/Hipertensão Portal e Baço Urgências em Patologias Abdominais Síndromes Renais Síndromes Endócrinas 7 11 13 15 19 23

João Paulo Sant’Ana (Noivo) - XLIX

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apática etc. devemos nos policiar para não usar abreviações que possam causar dubiedades interpretativas como. devemos avaliar: peso. É possível que o examinador tenha dúvida se o pulso percebido é do paciente ou do próprio examinador. Trata-se de um parâmetro muito subjetivo.  Se uma pessoa perde peso. Se não houver sincronia entre os pulsos.  O pulso pode ser avaliador palpando-se a artéria radial com os 2°. podemos fixar o olhar num ponto de expansibilidade torácica e contar quantas vezes há expansão daquele ponto por minuto. Deste modo. Na doença de Cushing. porém está gastando muita energia. icterícia. por exemplo. o pulso radial do examinado deve aumentar e a sincronia deve ser perdida. regular.  A altura e o peso.  Se o pulso for normal. A João Paulo Sant’Ana (Noivo) . abreviar regular com r (a mesma letra poderia ser confundida com abreviação de ruim).ex. Existem fácies muito características tais como a de uma pessoa com hipertiroidismo. onde há exoftalmia. Em situação de normalidade. ou em indivíduo com fácies leonina. pode não haver tempo suficiente para gerar dois pulsos periféricos. podemos estimar a frequência cardíaca multiplicando o número de pulsos durante 15 ou 30 segundos por 4 ou 2. Se houver sincronia. pois depende da impressão que o examinador tem do paciente. se o intervalo de tempo entre duas sístoles ventriculares for muito curto. Neste caso. o examinador estará percebendo o pulso do examinado. são úteis para a determinação do índice de massa corpórea (IMC).  O pulso pode ser menor e igual à frequência cardíaca (FC). Neste caso. pulso/frequência cardíaca. (2) ela está ingerindo. mas não está absorvendo alimentos ou (3) ela está ingerindo e absorvendo normalmente.Exame Físico Geral  O exame físico geral se inicia com a determinação do estado geral do paciente. interessada. p. o conjunto de dados exibidos pela face do paciente. medidos com fita métrica e balança. que pode ser bom. é possível que o examinador palpe seu próprio pulso radial com a outra mão ao mesmo tempo em que palpa o pulso radial do examinado. a face fica muito inchada e sugestiva de que há excesso de corticoide no indivíduo.XLIX 3 . respectivamente. pode-se suspeitar de extrassístole. IMC = peso/ (altura)2. o pulso será igual. enquanto palpamos o pulso. hidratação. 3° e 4° dedos. existem três explicações possíveis: (1) ela não está ingerindo alimento. ruim ou péssimo.  Para observarmos a frequência respiratória (FR). faz-se necessário observar o pulso por 1 ou mesmo 2 minutos para que seja possível determinar a frequência com que a anormalidade de ritmo cardíaco aparece. Ao anotarmos o estado geral. Se a sincronia for mantida. Neste caso. pode-se pedir para o paciente levantar e sentar duas vezes consecutivas. altura. devemos fazê-lo discretamente para não induzirmos alterações na FR do paciente.  Outro aspecto possível de ser analisado é a fáscies do indivíduo.  No exame físico propriamente dito.). cianose. Outra possibilidade diz respeito à avaliação psicológica da face: deprimida. de modo que será notado um único pulso periférico para duas contrações ventriculares. o examinador certamente estará percebendo seu próprio pulso. frequência respiratória. coloração. muito comum na hanseníase. ou seja. etc. mas nunca será maior que a FC. Assim. Se o pulso for menor que a FC. Já se o paciente tiver uma arritmia (extrassístole.

o tamanho. o formato. (2) está se alimentando. Pode haver manchas e/ou mácula. Formas de perder sangue são: trauma com hemorragia. Quando o indivíduo tem edema. Se a urina está muito concentrada. pode haver desidratação de 2º grau. estrias (que são violáceas. quando antigas). a infusão de grande volume pode sobrecarregar o coração insuficiente e precipitar o óbito. equimoses e outras lesões na pele. temperatura e presença de lesões. Se o indivíduo está descorado e anêmico podemos aventar que ele: (1) não está se alimentando adequadamente. p. semelhante a um pergaminho. o que pode trazer a falsa impressão de turgor pastoso. isto é. Pode haver liquenificação (pele espessada). tuberculose etc). a pele retorna a situação inicial mais lentamente. escaras.ex. que costumam coçar muito. a perda de líquido do SNC pode se manifestar pelo estado desorientado ou delirante do paciente. ou hiperceratose (calo. transpiração. elasticidade. escamas. umidade. Para todas as lesões citadas. a conjuntiva estará corada. Indivíduos idosos tem a pele normalmente pouco elástica. A palidez da conjuntiva indica anemia. quando mais recentes. (3) ou está se alimentando e absorvendo. ulceração. menstruação abundante. Na avaliação da pele devemos analisar sua: textura. Em indivíduos idosos desidratados. tubérculo.  Fontanelas afundadas. À medida que a desidratação se intensifica. fissura.  Língua seca. tais como:  Mucosa seca (indica desidratação de 1º grau. embora haja anemia. Podemos também avaliar o grau de coloração da língua ou palma da mão. devemos citar a localização. processo infeccioso (pneumonia grave. diurese. Nessas pessoas. bolha (resultante de atrito das mãos com cabo de vassoura ou dos pés com sapato apertado).ex). os sons resultantes do peristaltismo intestinal estarão intensificados. cicatrizes (estas podem ser acompanhas de retrações ou queloide). o indivíduo apresenta turgor firme e está hidratado. Pode haver pústula.). neste caso.  Turgor pastoso da pele. perda de 10% do peso líquido corpóreo). a pele fica engruvinhada. verrugas (condiloma. etc. a coloração de modo que outro profissional da saúde possa compreender com maior aproximação possível a real aparência da lesão. crostas. mas não absorvendo. etc. perda de 5% do peso do líquido corpóreo). Em crianças. a pele se distende e fica brilhosa. câncer etc. hematêmese. Tenha em mente que o turgor é subcutâneo. hipertoroidismo. hemoptise. Algumas causas para perda de líquido são: vômito. Se o edema se reduz.XLIX 4 . fístula. diarreia. A coloração do indivíduo pode ser avaliada pelo aspecto da conjuntiva. O indivíduo pode estar anêmico. Se puxarmos a pele e ela rapidamente retornar a situação inicial. Quanto à hidratação. turgor. doenças hemolíticas. João Paulo Sant’Ana (Noivo) . que não têm relevo. porém está perdendo sangue. ou brancas. No indivíduo com diarreia.    terceira e última possibilidade pode resultar de exercício físico. hipocrômicas (ex: vitiligo).  Urina concentrada (diurese diminuta) e sede. devemos avaliar o turgor do tecido abaixo da pele (subcutâneo). Podem existir saliências na pele como nódulos e pápulas. mas com conjuntivite. etc. é possível visualizar depressões na altura das “moleiras” se houver desidratação com perda de água do SNC. Perda de sensibilidade em mancha/mácula é indício de hanseníase. Manchas podem ser hipercrômicas. mobilidade. Ainda podem existir lesões do tipo urticária. No adulto. melena. respiração. p. existem certos indícios de desidratação úteis.

 Outra característica a ser analisada no exame clínico geral é o edema (inchaço). melhora eficazmente com oxigenoterapia e. Contrariamente. A rigor. Este problema é conhecido como dispneia paroxística noturna e pode ser atenuado indicando-se que o paciente durma com mais de um travesseiro sob a cabeça. pesquisa-se edema na região sacral: se existe edema. bem como outros locais do corpo como a pele do corpo em geral. trauma. a conjuntiva que cobre a esclera está amarelada. Pessoas com esse problema costumam acordar à noite e permanecer sentadas para melhora da respiração. quanto à coloração. obstrução de vias aéreas. ou seja. PCP é a pressão coloidosmótica do plasma e PCI é a pressão coloidosmótica do interstício. p. Após a digitopressão. a área edemaciada pode ficar com uma fóvea (depressão da pele) ou não. A icterícia pode ser direta ou indireta conforme o estado (conjugado ou não) da bilirrubina. Em decúbito dorsal horizontal (paciente deitado dormindo). Ressalte-se que nem sempre esse é um método fidedigno. quanto à icterícia. A rigor. onde “++++” indica maior intensidade possível. obstrução do tronco pulmonar). Para avaliar se o paciente está ictérico. em caso de cirrose hepática. De forma geral. a icterícia ocorre quando os níveis de bilirrubina sérica estão acima de 2mg/mL. as proteínas plasmáticas são sintetizadas no fígado. se o paciente está corado ou anêmico. A cianose periférica se dá por estase venosa (compressão do braço. Logo. O edema se dá pelo acúmulo de líquido no espaço intersticial. o dedo afunda ao pressionarmos a região. onde PH é a pressão hidrostática do plasma. pode haver aumento da pressão nos vasos que irrigam os pulmões com consequente edema pulmonar. após digitopressão. haverá João Paulo Sant’Ana (Noivo) . etc. não esquecer de pedir para tirá-la antes da exame) e frênulo da língua. Em paciente acamado. o sangue retorna arroxeado. A cianose central é simétrica. aumento exagerado da FR. É comum registrar a intensidade desses parâmetros pelo uso de 1 a 4 sinais “+”. A cianose se manifesta comumente por extremidades arroxeadas (extremidade de pés e mãos. o palato (se o paciente fizer uso de dentadura. não melhora com oxigenoterapia e após digitopressão o sangue retorna vermelho (arterial) nessa modalidade de cianose. não melhora com a facilitação do retorno venoso. na qual se associam mecanismos centrais e periféricos. A cianose central ocorre por instauração excessiva de sangue arterial e ocorre principalmente por: (1) hipoventilação pulmonar (reduzida expasibilidade toracopulmonar.ex. devemos pesquisar a conjuntiva que cobre a esclera. pode melhorar com a elevação do braço (facilitação do retorno venoso) ou aquecimento do braço. se o paciente está ictérico ou anictérico e o quão intensa é a icterícia. Causas possíveis de edema são: filaríose. insuficiência cardíaca congestiva direita.  No exame físico geral.XLIX 5 .  Quanto à hidratação. níveis de Hb sérica reduzida acima de 5 mg/mL já caracterizam cianose. também devemos avaliar existência de cianose. A cianose pode ser central ou periférica. O aparecimento de fóvea é referido como sinal de Godet positivo e indica que o edema é mole. A cianose periférica é assimétrica. é importante recordar que o edema será tanto maior quanto maior for E = PH – (PCP – PCI). se não houver fóvea após digitopressão.) ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação. (2) shunt venoarterial (cardiopatias congênitas como Tetralogia de Fallot) ou (3) baixa tensão de O2 no ar inspirado. picada por insetos. Assim. lábios e pavilhão auricular). devemos registrar se há ou não turgor pastoso. A cianose também pode ser mista. existe muita Hb que não está ligada ao O 2. desnutrição. considera-se que o edema é duro tal como ocorre na filaríose e no mixedema. Define-se cianose como o estado em que há muita hemoglobina reduzida. Na icterícia.

aumento de temperatura. doença de Whipple. a mão direita está mais vermelha que a esquerda. redução da PCP e. Se. assim. Outro ponto de interesse ao exame clínico geral é a palpação de linfonodos. Na insuficiência cardíaca congestiva direita. p.XLIX 6 . A queda da PCP (diminuição de proteínas do plasma) pode ser secundária a alimentação insuficiente. forem comprimidas as artérias ulnar e radial do membro superior direito. observa-se estase jugular. Após descomprimirmos a artéria radial. Tal fenômeno chama-se rubor paradoxal e se deve à dilatação da microcirculação enquanto a artéria é comprimida. A nutrição é avaliada por:  IMC: tenha em mente que IMC alto não é sinônimo de boa nutrição.ex. Isto se deve ao simples fato de que não haverá aumento da Hb reduzida. Se o paciente tiver claudicação. ocorre edema inflamatório. não confundir com “celulite” em seu sentido estéticopopular). o sangue tende a se acumular nas veias cavas e suas tributárias de modo que. mas tão somente diminuição do sangue arterial que chega à extremidade da mão. absorção insuficiente pelo TGI e perda excessiva das proteínas do plasma (síndrome nefrótica. Além disso. quando a artéria é descomprimida.  Aspecto do rosto e dos espaços interósseos da mão: quando o indivíduo está desnutrido certas regiões como a região temporal da cabeça e interóssea da mão fica emagrecida/afundada.  Cabelo: que fica fusco e quebradiço em caso de desnutrição. João Paulo Sant’Ana (Noivo) . haverá rubor paradoxal. após descompressão da artéria ulnar direita. notar-se-á que a extremidade do membro ficará pálida e fria. Assim.). dor e celulite (=inflamação do tecido celular subcutâneo. Para saber se o paciente tem claudicação intermitente. podemo-lo colocar em decúbito dorsal horizontal com as pernas elevadas. pois existem pacientes obesos e desnutridos. fenômeno chamado arco palmar. Em causa de trauma. Trata-se da claudicação intermitente. mas não cianótica.  Musculatura: músculos hipotróficos e hipotônicos podem ser decorrentes de desnutrição.    queda na quantidade de proteínas do plasma. consequentemente. O paciente com insuficiência arterial periférica que possui artérias da perna com placas ateroscleróticas terá forte dor nas pernas ao andar mesmo sob esforço físico mínimo. edema. ele começará a reclamar de dor devido à isquemia e haverá dilatação de sua microcirculação. não raro. o aporte de sangue arterial será muito maior que o normal. se colocarmo-lo em posição sentada. a coloração avermelhada normal da mão retorna sucessivamente do primeiro 1º ao 5º dedo. por acaso. com vermelhidão.

Por isso é importante proceder com anamnese atenta a fim de evitar erros que podem ser fatais como receitar um simples antiácido estomacal para o paciente com IAM. bem como disfagia (dificuldade para deglutir). Desse modo. normalmente.Anamnese em Gastroenterologia Esôfago  Por motivos de lesões no plexo mioentérico. Este sintoma decorre do refluxo de conteúdo gástrico para o esôfago e. Úlceras podem decorrer de trauma. Pirose também é frequente em presença da hérnia de hiato. o esôfago pode sofrer dessincronia dos movimentos peristálticos. etc. neoplasia.XLIX 7 .  Outro fato que acompanha a discinesia peristáltica do esôfago. Contrariamente. é o refluxo esofágico.  Patologias relacionadas à dor estomacal são: gastrite e úlcera péptica. pode ocorrer fermentação desses restos e irritação da parede esofágica.  A odinofagia (dor ao deglutir) dá indício de inflamação esofágica. a musculatura do TGI relaxa e o peristaltismo se reduz. a redução da temperatura aumenta o peristaltismo. é indicado na entrevista com o paciente quando ele relata sentir uma queimação retroesternal (pirose) e a presença de um “caldinho” presente na garganta.  A disfagia também decorre de: (1) ausência congênita de neurotransmissores que contraem a musculatura esofágica. além de disfagia e odinofagia. Na esclerodermia existem alterações nas fibras de colágeno do esôfago.  Se o bolo alimentar não for completamente propelido para o estômago e ficarem restos de alimento no esôfago. Estômago  A dor estomacal pode ser referida como queimação. pacientes que tenham dessincronia do peristaltismo do esôfago irão sofrer aumento do peristaltismo anômalo e estacionamento do bolo alimentar quando da ingestão de alimentos frios. quando a porção proximal do estômago protrui para cima do hiato esofágico. João Paulo Sant’Ana (Noivo) .  Diante do aumento da temperatura. deixando-o muito rígido e com peristaltismo anômalo. Vômitos frequentes também podem explicar esofagite. uso de medicamentos ácidos. Ressalte-se que a dor retroesternal ou pré-cordial pode ocorrer durante o infarto agudo do miocárdio (IAM). baixa produção de muco pela mucosa estomacal. infecção. em que o esôfago fica enrijecido e passa a se chamar plesbiesôfago. (2) neoplasia que causa estenose do esôfago. ou seja. levando ao quadro de esofagite. Esse quadro é comum quando da ingestão de alimentos que demoram mais para serem digeridos como é o caso das proteínas e dos lipídios. Podemos assim nos deparar com o relato de pacientes com megaesôfago que relatam melhora da “descida da comida” quando o alimento está quente. Esse quadro pode ser percebido com na doença de Chagas (megaesôfago) ou mesmo ao longo do envelhecimento. cólica ou sensação de empachamento pelo paciente. (3) malformação congênita de esôfago e (4) irritação química pelo uso de antiinflamatórios.

não há enzima lactase para digerir a lactose de modo que a pressão osmótica aumenta no interior do TGI. É necessário questionar sobre o conteúdo do vômito. alimentos ácidos. bem como o intervalo de tempo decorrido entre a alimentação e o vômito e sobre a presença ou não de constipação. ocorre diminuição das vilosidades do intestino delgado.ex. entre outros alimentos para quem tem gastrite. pois.  Eventos de diarreia costumam lesar as vilosidades e prejudicar a digestão e absorção de nutrientes. álcool. A atrofia da mucosa resulta na menor secreção de fator intrínseco e redução da absorção de vitamina B12.  A diarreia alta se relaciona a distúrbios absortivos da porção mais proximal do TGI (estômago e duodeno. estes pacientes apresentam a língua careca como indício de desnutrição. muitas vezes. normalmente não acompanhadas de dor/cólica (quando presente. pois. alimentos que irritam mais a mucosa gástrica devem ser evitados em pacientes com gastrite. acompanhada urgência para defecar). Em se tratando de dor estomacal. com redução da capacidade secretora de muco.  A dor clássica da gastrite é a dor em queimação. prejudicando a absorção de nutrientes. Vômitos por problemas esofágicos costumam ocorrer antes de vômitos por motivos gástricos após as refeições. pode se instalar uma gastrite atrófica no paciente. assim como feijão e certos João Paulo Sant’Ana (Noivo) .  Gases podem se formar no intestino pelo processo de fermentação. arroz e sopa. atraindo água para a luz do intestino e aumentando o volume da diarreia. A diarreia baixa também se relaciona à presença de muco nas fezes (devido à grande quantia de células caliciformes no cólon). como as vilosidades estão destruídas. provocar expansão intestinal e gerar a sensação de dor. que pode ou não ter relação com o tipo de alimento ingerido. Assim.). como tal.  Quadros de obstrução do intestino delgado que cursem com vômito.XLIX 8 . em que o bolo alimentar não progride para as porções mais distais do TGI.) e. cursam com diarreia mais volumosa. devemos questionar o paciente sobre o momento e duração da dor e se houve perda de peso. batata cozida. p.  A diarreia baixa (cólon) se relaciona à presença de puxo (contração forte do esfíncter anal) e tenesmo (sensação de dor súbita e intensa no reto e no períneo. Normalmente os vômitos nessa situação são mais ácidos. isto é.ex. medidas que visem à hidratação. alimentos salgados. p. Em caso de obstrução do piloro. espera-se que o paciente relate obstipação. Intestino Delgado e Intestino Grosso  No indivíduo desnutrido.  Obstrução do piloro costuma ser acompanhada de vômitos. geralmente apresentam vômitos biliosos.  Pacientes com problemas de absorção e que apresentem diarreia requerem. normalmente localizada no hipocôndrio esquerdo. Pacientes com diarreia que venham a ingerir leite terão a diarreia intensificada. Açucares são muito suscetíveis à fermentação. Assim o indivíduo terá anemia perniciosa decorrente da atrofia da mucosa.  Em caso de atrofia da mucosa gástrica (por falta de aporte sanguíneo. a dor é mais difusa). Além disso. possuem baixa digestão de proteínas e lipídios e não contêm bile. Recomenda-se. contendo alimentos pouco digeridos. pimenta.

e. devemos pedir para o paciente levantar a cabeça. Em pacientes com peristaltismo reduzido/ausente. amebíase e tricuríase. Devemos auscultar cada quadrante durante 5 minutos para constatar ausência de ruído hidroaéreo. chá ou gelatina. Para sabermos se um nódulo localizado na porção mediana do abdômen está na cavidade abdominal ou é subcutâneo. como nódulos. que são a manifestação do peristaltismo aumentado na tentativa de vencer a obstrução existente.  Fezes em cíbalos correspondem às fezes expelidas em massas (“bolinhas”) separadas. A ausência de ruído hidroaéreo indica ao médico que não dê alimentos ao paciente.XLIX 9 .legumes.  A propedêutica clínica do abdômen costuma seguir a seguinte sequência: (1) inspeção. palpação.  Parasitoses que afetam o TGI baixo são: oxiuríase. podemos detectar ruídos metálicos. Já as parasitoses que acometem o TGI alto são: ascaridíase. significa que o peristaltismo está retornando à normalidade. Também na diarreia. Essas fezes podem se associar ao estado emocional por parte do paciente.  A inspeção deve avaliar o formato do abdômen (globoso. movimentos respiratórios. Também podemos sentir os órgãos abdominais mais superficiais (fígado. nódulos.e. João Paulo Sant’Ana (Noivo) . A melena corresponde à presença de sangue digerido nas fezes de tal sorte que paciente relata fezes bem escurecidas e com odor muito forte. trauma do TGI baixo. A propedêutica armada se relaciona ao uso de exames complementares que ajudem no entendimento de sinais e sintomas. pois os movimentos peristálticos estão ausentes. Sangramento baixo advém possivelmente de úlceras no cólon. o que se deve a haustações mais intensas do cólon associadas à redução do peristaltismo de propulsão. pacientes com deficiência da enzima lactase podem sentir desconforto abdominal pela fermentação da lactose não digerida. ou irregularidades da parede. proximalmente ao ângulo de Treitz) gera melena. Em pessoas mais magras podemos também palpar o rim esquerdo. (2) ausculta e (3) percussão e palpação. Além disso.  Sangramento alto do TGI (i. caso contrário. Desse modo.  A palpação superficial serve à detecção de massas anormais. A propedêutica clínica corresponde a um braço da semiologia e refere-se ao uso dos sentidos do examinador (inspeção. A ausculta vem antes da palpação. ancilostomíase e estrongiloidíase. plano). movimentos peristálticos visíveis. os ruídos hidroaéreos costumam estar aumentados. situação em que o músculo reto abdominal se contrai: se o nódulo estiver na cavidade abdominal ele tende a desaparecer à palpação. escavado. retrações. irá continuar palpável. enquanto que sangramentos baixos (i. verminoses e neoplasias. pápulas. ceco. cólon sigmoide) e que estejam aumentados (baço com esplenomegalia). colón transverso. presença de cicatriz. podemos perceber a pulsação da aorta abdominal e estimar seu diâmetro através da palpação abdominal. etc) para análise e investigação de sinais e sintomas. de batráquio. pode-se começar a dieta com um pouco de água. pois esta pode alterar a motilidade intestinal e. ausculta. Em caso de obstrução parcial do intestino. teníase. abaulamento. Se este paciente relatar eliminação de flatos. consequentemente. giardíase. hemorroidas. distais ao ângulo de Treitz) provocam hematoquezia. manchas. alterar a ausculta. Propedêutica  A semiologia consiste no estudo de sinais e sintomas apresentados pelo paciente.

pode-se palpar o fígado e o baço por meio da manobra do rechaço. eructação. Essa técnica é própria para a palpação de abdome globoso em decorrência de ascite de grande volume. A dispepsia é pouco específica quanto à etiopatogenia. para maciço.  Sinal de piparote: pede-se ao paciente que coloque a face medial da uma das mãos encostada à linha mediana do abdômen.  Semicírculo de Skoda: percute-se o abdômen a partir do epigástrio. Sentiremos a borda hepática ao final da inspiração quando o fígado desce por ocasião da contração diafragmática. Devemos afundar a mão direita durante a expiração. A ascite pode ser detectada por três sinais:  macicez móvel: pede-se para o paciente permanecer em decúbito lateral. Isso traduz a presença de órgão ou tumor sólido (fígado. saciedade precoce (empachamento). o examinador coloca a mão espalmada num lado do abdômen e dá um “peteleco” no lado contralateral do abdômen. Na ascite acentuada. Em seguida. o lado que estava maciço torna-se timpânico e o lado timpânico torna-se maciço. Na ascite leve. encontramos macicez móvel e semicírculo de Skoda. Se o paciente inverter o decúbito lateral. O lado que está voltado para cima apresentará som timpânico à percussão. representado por ascite. Observa-se uma transição entre som timpânico para o submaciço. radialmente em direção aos limites do abdômen. depois. retornando os dedos à posição inicial sem afrouxar a compressão da parede abdominal. e. Já o lado voltado para baixo apresentará som maciço.XLIX 10 . este transmitirá o impacto do peteleco até a região do abdômen onde a mão do examinador está espalmada. Há rechaço quando. os três sinais estão presentes. comprime-se com certa firmeza a parede abdominal e com a face ventral dos dedos e polpas digitais provoca-se um impulso rápido na parede. somente a macicez móvel costuma estar presente. nessas condições. pois o líquido terá descido para o lado em contato com o leito.  Palpação de Mathieu-Cardarelli: o examinador fica do lado direito do paciente e de costas para sua cabeça. João Paulo Sant’Ana (Noivo) .  Em certos pacientes com ascite. distensão abdominal e náuseas. imediatamente após a impulsão.  A ascite pode ser classificada em leve. Se houver líquido. pirose. moderada e acentuada. gases. a palpação profunda habitual torna-se impossível em virtude da resistência da parede distendida. percebese um choque na mão que provocou o impulso. Nesta técnica. plenitude epigástrica. 3º e 4º dedos da mão direita palpamos a parede abdominal. Informações complementares  Dispepsia é a designação dada a um conjunto de sintomas tais como: dor ou desconforto abdominal com localização principal no epigástrio. A palpação é feita com as “mãos em garra” (3º e 4º dedos das duas mãos alinhados) e a face ventral das mãos volta-se para a cabeça do paciente. no sentindo craniocaudal. A junção dos pontos de transição forma semicírculo com concavidade voltada para cima.  As duas técnicas usadas para palpação do fígado são:  Palpação de Lemos-Torres: coloca-se a palma da mão esquerda no dorso do paciente e com a polpa dos 2º. baço ou neoplasia). pois. Já na moderada.

Podem existir distúrbios na atividade exócrina pancreática João Paulo Sant’Ana (Noivo) . Neste caso. é comum o paciente ter o apetite aumentado. esse jejum deve ser mais rigoroso. falta de enzimas digestivas. podemos administrar um antitérmico adequado (AAS é um fármaco ácido que irrita ainda mais a mucosa intestinal. fazer reposição de líquidos (soro fisiológico) e indicar o jejum supramencionado. Se extrapola o prazo de 30 dias. Isso porque a diarreia destrói vilosidades intestinais e. A diarreia aguda também pode resultar da infecção por bactérias. com consistência amolecida. maior volume e. não devemos dar leite ao paciente com diarreia para não intensificá-la. por conseguinte. Em caso de cólica associada. devemos indicar alimentos de fácil digestão e que irritem pouco a mucosa do TGI (chá. distúrbios no suco pancreático ou na bile. não é necessária nenhuma medida terapêutica muito complexa para saná-la.  Como já dito em resumos anteriores. não devemos indicar alimentação normal. Se a bile não está atuante. podemos administrar um antiespasmódico da musculatura lisa do TGI. frango cozido). Devemos. enquanto que em adultos podemos fornecer um pouco de água ou isotônico ao paciente. vômito.  Se a diarreia exceder 7 dias. mas. arroz.  Se a diarreia for crônica. o indivíduo ingere uma toxina que aumenta o peristaltismo. Um exemplo é a salmonela. dipirona e paracetamol são mais indicados). Entretanto. possivelmente.  Como a diarreia aguda é autolimitada. a diarreia é considerada crônica. Assim. sendo contraindicado neste caso. pois após algumas evacuações. ela é considerada diarreia aguda prolongada. Em crianças. abobrinha. principalmente.XLIX 11 .Síndromes de Vísceras Ocas  Diarreia consiste nas fezes eliminadas com maior frequência. Não é necessário aplicar antibióticos. o agente infeccioso é eliminado junto com as fezes. devemos pensar em outras causas como problemas crônicos na absorção. ela é considerada aguda. Pacientes com diarreia aguda tem de passar por uma “fase de descanso do TGI”. Normalmente este vômito é precedido de náusea (ao contrário do vômito em jato. levando à diarreia e.  A diarreia aguda mais comum se deve a intoxicação alimentar e aparece após 2-12 horas a partir da ingesta do alimento intoxicável. possivelmente. Após a cessação da diarreia. chuchu. infecção por vírus. diminui a quantia de dissacaridases intestinais. pode ser necessária administração de fármacos mais combativos ou mesmo antibióticos.  Se a diarreia perdura por até 7 dias. impedindo a digestão de lactose e provocando diarreia devido ao aumento da osmolaridade no lúmen intestinal. Neste caso. outros agentes etiológicos mais agressivos podem estar envolvidos. Se a diarreia aguda dura até 30 dias. que também gera febre. podendo boiar na água do vaso sanitário ou apresentar nítidas gotículas de gordura. pois a mucosa intestinal ainda está lesada e precisa de alguns dias para se reconstituir. sopa. os lipídios não serão digeridos e as fezes contendo lipídios ficarão menos densas. que se deve a uma ação direta do sistema nervoso autônomo com vômito súbito). basicamente. Em caso de infecção. a diarreia aguda é autolimitada. Já a disenteria corresponde à eliminação de sangue e/ou muco junto com as fezes. Se o caso cursar com febre. durante a qual devem permanecer em jejum. nos primeiros dias após a diarreia.

Certos casos de diarreia podem ser acompanhados por incontinência fecal e lesões do esfíncter anal. levam a pensar em doenças inflamatórias do cólon. Ingestão de alimentos ricos em carboidratos pode não deixar resíduos no TGI de forma tal que a frequência de evacuação tende a diminuir. Ingesta de fibras costuma aumentar a frequência de evacuação. Resumindo: em caso de constipação devemos pensar em ingesta alimentar inadequada. que é acompanhada por peristaltismo aumentado (tentativa de vencer a obstrução) e. João Paulo Sant’Ana (Noivo) . Obstrução do ducto colédoco por cálculos pode gerar cólica em que a dor piora após ingesta de alimentos gordurosos. o paciente pode relatar uma única evacuação por mês e. houve uma mudança anormal no hábito intestinal e que precisa ser investigada. cólica. lesões do plexo mioentérico. Havendo alternância de constipação e períodos de evacuação mais frequente.XLIX 12 .         decorrentes de doença autoimune. A constipação também resulta da atividade peristáltica intestinal ausente por lesão do plexo mioentérico. não raro. Admite-se como normal o hábito intestinal de 1-3 evacuações por dia até 1 evacuação a cada 2 dias. Imagine um indivíduo que teve seu hábito alterado de 2 evacuações ao dia para 1 evacuação a cada 2 dias. Duas doenças inflamatórias do TGI são especialmente importantes: doença de Chron e retocoliteulcerativa. acompanhada ou não por disenteria e dor. neoplasias ou alcoolismo. Constipação também pode resultar do ressecamento das fezes. encontraremos fecalomas no seu TGI. podemos recorrer a um simples exame de fezes a fresco ou protoparasitológico. O oposto da diarreia é a constipação. Observação: as fezes podem flutuar por serem normalmente mais aeradas e não por conterem mais lipídeos que o normal. Este quadro pode ocorrer por obstrução intestinal. fezes ressecadas. Em casos mais extremos. Ainda que esteja na faixa de normalidade. Para investigarmos a etiologia da diarreia crônica. etc. o que gera constrangimento e desconforto ao paciente. por vezes.

Entre as diversas funções exercidas pelo fígado. desorientação espaço-temporal e flapping.  Icterícia: devido ao acúmulo de bilirrubina no sangue. Um dos sintomas característicos da encefalopatia é o flapping.  Eritema palmar: idem à causa da ginecomastia. Assim. etc).  Encefalopatia hepática: decorrente da não metabolização de aminoácidos de cadeias aromáticas tóxicos ao SNC.  Ginecomastia.  Eritema malar (menos frequente). enquanto que a bilirrubina não conjugada (indireta) é lipossolúvel. nutrientes. Síndrome da Insuficiência Hepática A insuficiência hepática se refere à disfunção do órgão por motivos de insultos ao parênquima do fígado resultando em perda funcional.  Encefalopatia hepática: que se manifesta por alterações do comportamento (agitação ou depressão mental).  Icterícia. regulação de níveis glicêmicos (gliconeogênese e glicogenólise). por exemplo. sonolência.Insuficiência hepática/Hipertensão portal e Baço Introdução Os sintomas que costumam permear as patologias hepáticas são:  Eritema palmar. João Paulo Sant’Ana (Noivo) . notaremos o aparecimento de um conjunto de sintomas que condizem com a perda das funções exercidas pelo fígado:  Hipoglicemia: devido à perda da quebra do glicogênio hepático em glicose. Os motivos para lesão de hepatócitos são vários: hepatite B/C.  Spiders: idem à causa da ginecomastia.XLIX 13 . metabolização de moléculas diversas que atravessam o sistema porta (hormônios. do ciclo sono-vigília. fatores de coagulação. alterações da pilificação e atrofia testicular: devido à não metabolização hepática de estrógenos. fator de coagulação VIII e plasminogênio.  Edema generalizado (anasarca): por conta da baixa produção de albumina pelo fígado. em caso de síndrome de insuficiência hepática. etc). PCR. Assim. citemos: produção de proteínas séricas (albumina. reação inflamatória secundária ao acúmulo de gordura no órgão.  Maior tendência a hemorragia: por força da não produção de certas proteínas pelo fígado como. etc. efeito tóxico de álcool e certos medicamentos.  Spiders (telangectasia). a bilirrubina direta infiltra-se com facilidade muito maior nos tecidos e é mais facilmente filtrada pelos rins. Há então uma perda dos caracteres sexuais masculinos. Destaque-se que a bilirrubina conjugada (direta) é hidrossolúvel. fármacos. o que leva a diminuição da pressão coloidosmótica do plasma. produção da bile.  Ginecomastia.  Edema generalizado.

XLIX 14 . diante do acúmulo de sangue nos sinusoides do baço. tributária da veia porta. predomina a hiperlirrubinemia direta em comparação à indireta. leucemia mielóide crônica. perna direita estendida. da cicatriz umbilical rumo à periferia).gerando sinais muito evidentes de amarelamento de pele/mucosas e colúria. O aumento da pressão sanguínea na veia porta costuma estar associado ao quadro de fibrose hepática. A esplenomegalia. Baço O aumento do baço (hiperesplenismo) pode ser suficiente para gerar submacicez ou macicez no hipocôndrio esquerdo e mesogástrio.ex.e. mas a não palpação do órgão não significa que ele não esteja aumentado. uma vez que a destruição do hepatócito ocasiona liberação da bilirrubina conjugada no seu interior para o plasma. podemos colocar o paciente na posição de Schuster (decúbito lateral direito. Já a bilirrubina indireta costuma levar a um amarelamento restrito ao olho e não provoca colúria. A macicez/submacicez também será percebida na loja esplênica ou espaço de Traube (entre a 9ª e 11ª costela. calazar (leishmaniose visceral) e infecções. essas funções estarão aumentadas. p. No caso da síndrome de hipertensão portal. Isso se relaciona à função que o baço tem de eliminar elementos figurados do sangue (hemácias e plaquetas. coxa esquerda fletida 90° e braço esquerdo abduzido) a fim de facilitar a delimitação da borda esplênica. neste caso. Dependendo da magnitude do hiperesplenismo. Assim.  Cabeça de medusa: que se manifesta por vasos dilatados na região periumbilical e com fluxo sanguíneo centrífugo (i. Em se tratando de insuficiência hepática. o fígado cirrótico tende a tornar-se endurecido e retraído/diminuído em volume de modo a comprimir a veia porta e aumentar-lhe a pressão sanguínea. Varizes esofágicas: devido à dilatação da circulação colateral do sistema porta. aproximadamente). por isso. Havendo dificuldade para palpação do baço. exibe como conjunto de sintomas: Ascite: deve-se ao aumento da pressão hidrostática na veia porta. podemos palpar o baço com o paciente em decúbito dorsal. levando à anemia e plaquetopenia. Outras patologias que podem gerar aumento do baço são: doença de Gaucher.) já envelhecidos.   João Paulo Sant’Ana (Noivo) . a síndrome da hipertensão portal se associa à tendência de acúmulo de sangue na veia porta e.  Varizes hemorroidárias: também devida à dilatação da circulação colateral do sistema porta. Síndrome da Hipertensão Portal Enquanto a síndrome da insuficiência hepática remete à hipofunção do órgão. A causa deste sintoma também reside na dilatação da circulação colateral ao sistema porta.  Esplenomegalia: este sintoma deve ser pesquisado a partir da percussão e palpação. decorre do acúmulo de sangue da veia esplênica. Assim. é possível detectarmos anemia e plaquetopenia.

região inguinal esquerda. Informações relativas ao momento de aparecimento. mas que aparece referida pelo paciente na região abdominal. enquanto que a dor devida à isquemia mesentérica costuma piorar com a ingestão de alimentos (normalmente após 1 hora depois da ingesta). de fato.XLIX 15 . região umbilical (mesogástrio). Nesse sentido. Diferentes patologias podem gerar dores com qualidades distintas. Ex: inflamação peritoneal secundária à apendicite grau IV. dor epigástrica da pancreatite aguda. flanco esquerdo. região inguinal direita.  Dor referida: não relacionada diretamente ao acometimento de uma víscera abdominal. podemos nos confrontar com três tipos de dores abdominais:  Dor visceral: originada. epigástrio. hipocôndrio esquerdo. frequência e intensidade da dor são importantes durante a anamnese. Ex: dor epigástrica durante infarto agudo do miocárdio em paciente diabético. flanco direito. Ex: abcesso visceral com distensão do órgão acometido e da cápsula que o circunda (no caso do fígado é a distensão da cápsula de Glisson que gera dor. Náuseas e vômitos podem aparecer em casos de obstrução intestinal aguda. João Paulo Sant’Ana (Noivo) . Divisões anatômicas do abdômen Costumeiramente o abdômen é dividido em 4 partes: quadrante superior direito. se sente náuseas e vômitos e se houve alterações no hábito intestinal.Urgências em patologias abdominais Introdução O exame físico e anamnese adequada permitem eliminar várias hipóteses diagnósticas em se tratando de urgência em patologias abdominais. quadrante inferior direito e quadrante inferior esquerdo. principalmente. queimação. etc. estrangulamento. pois essa informação pode revelar a origem do sintoma de algesia. região púbica (hipogástrio). etc. as quais o pacientes descreve como dor em: pontada. em víscera abdominal. Emagrecimento pode ser decorrente de má absorção ou simplesmente de odinofagia. devido ao fato de ela ser inervada por fibras nociceptivas ao contrário do parênquima hepático). além de guiarem a investigação pelo examinador. É sempre importante pesquisar sobre a localização da dor. É igualmente necessário perguntar se o paciente emagreceu. Dor Abdominal As características da dor podem dar indícios do mecanismo de surgimento da dor. Dor devida à úlcera péptica normalmente se reduz com a alimentação. Alternância entre obstipação e diarreia associada à dor abdominal é indicativo de neoplasia de cólon. Faz-se essa divisão tomando-se por base uma linha transversa que passa pela cicatriz umbilical e a linha mediana.  Dor parietal: relaciona-se à irritação de estruturas adjacentes e mais superficiais ao órgão acometido. quadrante superior esquerdo. Outra divisão delimita o abdômen em 9 partes: hipocôndrio direito.

É o caso de ruptura de aneurisma de aorta abdominal em que o paciente exibe dor abdominal muito intensa. macicez móvel e semicírculo de Skoda. cisto roto de ovário e torção de ovário também podem levar ao quadro de abdômen agudo. Vômitos biliosos remetem à obstrução alta enquanto que em casos de obstruções baixas temos vômitos fecalóides. coloração da pele. A percussão é importante para detectar peritonite. evitando sangramentos mais intensos e prevenindo óbito. o paciente geralmente tem sinal de Blumberg positivo. Nos quadros de obstrução. No quadro inflamatório de apendicite aguda. grau de hidratação e nutrição. Pacientes com apendicite aguda costumam fletir as coxas no intuito de reduzir a pressão da musculatura abdominal sobre o apêndice inflamado. É possível notar aumento dos ruídos hidroaéreos em quadro de obstrução recente do TGI. dor na região ilíaca direita. o paciente pode relatar anorexia. Já a dor que se prolonga por meses ou anos e que não se altera em intensidade é considerada crônica. Dores que não se encaixam nessas duas classificações são consideradas subagudas. etc. A pesquisa por ascite deve ser feita avaliando-se presença de sinal de piparote. Em caso de inflamação intestinal ou peritoneal é possível ocorrer diminuição dos ruídos hidroaéreos. O exame retal pode ser importante em casos de sangramento do reto ou porção distal do cólon. náuseas e vômitos. Podemos auscultar o abdômen do paciente. posição antálgica. João Paulo Sant’Ana (Noivo) . o que enfatiza a importância do exame ginecológico em certos casos. Algumas vezes a ruptura pode estar tamponada por uma víscera abdominal.XLIX 16 . a percussão gentil é suficiente para causar dor abdominal (percussão dolorosa). de início agudo. No exame físico deste paciente é possível detectar um aspecto pulsátil do abdômen e sopro abdominal. Alguns pacientes necessitam de intervenção cirúrgica imediata mesmo antes de se confirmar a patologia.Generalidades sobre urgências abdominais Devemos também observar no paciente: estado geral. etc. bem como em caso de impactação fecal. pois essa é a posição que traz menor desconforto ou intensificação da dor. temperatura. A dor que começou há pouco tempo e evolui progressivamente em intensidade é dita dor aguda. Pacientes com quadro de peritonite adotam a posição em decúbito dorsal e ficam imóveis. Neste caso. Episódios de gravidez ectópica. A descompressão brusca dolorosa do abdômen (sinal de Blumberg) também é indício de peritonite. distensão abdominal à montante da obstrução. comportamento de defesa à palpação abdominal. Pacientes com apendicite podem apresentar leucocitose com desvio à esquerda no hemograma. Dor abdominal aguda Existem duas situações que costumam permear o quadro de dor abdominal aguda: obstrutiva e inflamatória. sinais da pele. lembrando uma facada e que pode irradiar para as costas e região baixa do abdômen.

Este ponto de intersecção é o ponto cístico. A dilatação da cápsula hepática (cápsula de Glisson) pode ser secundária à insuficiência cardíaca direita. diz-se que o sinal de Murphy está presente. dor à evacuação). levando à fezes escurecidas). Generalidades Patologias hepáticas (hepatite viral ou induzida por drogas/ paracetamol) e da árvore biliar (colangite ou colescistite aguda) podem levar a dor no quadrante superior direito.XLIX 17 . Anemia pode resultar de sangramento contínuo de câncer em TGI alto. cólon e reto) que podem cursar com dor no hipogástrio são: colite por isquemia. Esse exame consiste na introdução de um endoscópio até a papila de Vater. hemólise crônica) são indícios de patologias relacionadas à obstrução das vias biliares por cálculos. Alguns pacientes com dor crônica devido a patologias da vesícula tem dor no ponto cístico. Episódios prévios de dor no quadrante superior direito e fatores de risco para cálculo biliar (dislipidemia. mas podem cursar com dor epigástrica como no infarto agudo do miocárdio (IAM). Pode ser intensa a ponto de se irradiar para o dorso. e corresponde aproximadamente à projeção da vesícula na parede abdominal. logo em seguida. tromboembolismo pulmonar. doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa e doença de Chron. disponibilizando tempo maior para que o examinador investigue a causa da dor. Ultrassom também pode ser útil à detecção de cálculo na vesícula biliar. pode cursar com anorexia. devemos imaginar o ponto de intersecção entre a linha medioclavicular direita e o rebordo costal direito. é importante perguntar sobre: diarreia. Dor epigástrica pode ser acompanhada de dispepsia. As patologias dolorosas de árvore biliar ou hepatites podem se associar à icterícia. Para avaliar este sinal. estão relacionadas a patologias do TGI baixo. ainda João Paulo Sant’Ana (Noivo) . a partir da qual se injeta contraste nas vias biliares para avaliar seu espaço interno disponível à drenagem da bile. Alguns quadros não se relacionam com patologias abdominais. Um importante sinal de dor na vesícula biliar é o sinal de Murphy. Pode-se também lançar mão de CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) para detectar a presença de cálculos biliares. Assim. É comum notarmos sinal de Murphy positivo da colecistite aguda. Muitas das patologias de árvore biliar se associam a presença de cálculos nas vias biliares. náuseas e vômitos. desprovido de inervação dolorosa. massas palpáveis no epigástrio e caquexia. geralmente referida como “dor em facada”. porém não interrompem a inspiração durante a compressão pelo examinador (sinal de Murphy negativo). melena (sangue digerido nas fezes. esta última. etc. em geral. hematoquezia (sangue misturado com as fezes).  Etc. Além disso. urgência para evacuar. Algumas doenças do TGI baixo (íleo. colite por medicação inadequada. o paciente interromper a inspiração abruptamente. Dor no hipogástrio.Nem toda urgência abdominal necessita de intervenção imediata. Nesse caso de patologias. No que se refere à dor epigástrica podemo-la notar em casos de:  pancreatite aguda: de aparecimento repentino. em quadro neoplásico. Repita-se que a dor hepática se deve à distensão da cápsula de Glisson e não do parênquima hepático. se comprimirmos o ponto cístico com a mão durante a expiração e. sintomas retais (tenesmo. vômitos persistentes ou.  Úlcera péptica.

o paciente costuma relatar duas fases distintas de seu quadro: inicialmente a dor é menos intensa e mais difusa (porém referida no mesogástrio) e. nos quais há um enfraquecimento da parede muscular do cólon. que é um quadro agudo. o que requer a ressecção cirúrgica como tratamento em muitos casos. Dor abdominal generalizada pode ser decorrente de isquemia mesentérica. febre e icterícia.  Acolia fecal: devido a menor quantidade de bilirrubina do TGI e. Em certos casos. comum em pacientes mais idosos. Nesta segunda fase. que é uma complicação aguda decorrente da doença diverticular do cólon. Nesta doença. A colangite. mas que pode cursar com dor abdominal generalizada. que estarão aumentados no paciente com essa doença devido ao intenso metabolismo anaeróbico praticado pelo intestino isquêmico. Para avaliarmos a ocorrência de isquemia mesentérica. Informações Complementares  As três manifestações principais da síndrome colestática são:  Icterícia.  Ausência de sinal de Blumberg não exclui peritonite. A cetoacidose metabólica é uma patologia de origem não relacionada ao TGI. consequentemente. por sua vez. ausência dos metabólitos que conferem coloração às fezes.  Colescistite corresponde à inflamação da vesícula biliar. Dor no quadrante inferior esquerdo pode estar associada à diverticulite.  Na apendicite “clássica”. Se não tratada rapidamente. são: dor no ponto cístico. há uma necrose extensa do intestino por falta de suprimento sanguíneo. essa apendicite pode cursar com abcesso e peritonite. existe dor à palpação no ponto de McBurney e sinais inflamatórios na fossa ilíaca direita. podemos dosar os níveis de lactato do paciente. torna-se aguda e bem localizada na fossa ilíaca direita. O paciente com colecistite costuma relatar um quadro crônico com episódios prévios de dor no hipocôndrio direito que piora com a alimentação (alimentos gordurosos). consiste na inflamação das vias biliares. pode apresentar quadros de agudização levando a abdômen agudo). Três sintomas presentes na colangite. Patologias não relacionadas ao TGI e que podem levar a dor no hipogástrio são: cistite (infecção urinária) e cólica renal. a acolia fecal é bem nítida. depois de cerca de 1 dia.XLIX 18 . Ainda nesta segunda fase. e o paciente pode relatar fezes com coloração branca.  Colúria: por conta do aumento da bilirrubina conjugada no sangue. João Paulo Sant’Ana (Noivo) . o paciente pode relatar diarreia e sangue nas fezes.  A hiperbilirrubinemia indireta costuma resultar de hemólise excessiva.que seja uma doença inflamatória crônica.

Síndromes Renais Síndrome Nefrítica Caracteriza-se por ser um quadro agudo. O tratamento da síndrome nefrítica pode contar com a administração de diuréticos.XLIX 19 . Dessa forma. por vezes. visíveis no exame histopatológico. É possível que haja ruptura dos capilares glomerulares a ponto de causar a saída de hemácias e leucócitos para o sistema tubular renal. Nessa síndrome. oligúria. Há também migração de células inflamatórias. João Paulo Sant’Ana (Noivo) . reduz a superfície de filtração glomerular. anti-hipertensivos. o paciente pode sofrer uma infecção por estreptococos e produzir anticorpos que visem combater o agente infeccioso. Não raro a síndrome nefrítica advém da deposição de imunocomplexos nos capilares do glomérulo. podem-se formar cilíndros hemáticos. No que concerne à liberação de hemácias. com ativação do sistema complemento. o volume de líquido tende a se acumular no espaço intravascular (hipertensão arterial) em vez de ser eliminado na forma de urina (oligúria) de tal sorte que a pressão hidrostática do sangue se eleva e parte do líquido retido se acumula no espaço intersticial dos tecidos (edema). hipertensão arterial. liberação de citocinas inflamatórias e produção de radicais livres incluídos na gênese desta patologia. dessa forma. Também é possível que a síndrome nefrítica esteja associada a um quadro prévio de infecção bacteriana. Se a síndrome nefrítica não for reversível o tratamento tem de incluir medidas que protelem/previnam a piora do parênquima renal. antibióticos (em caso de infecção). levando à sua ruptura (hematúria. leucocitúria. Trata-se de um quadro de reação cruzada. cujos sintomas são:    edema. mas que acabem reconhecendo epítopos específicos presentes nos capilares glomerulares. Um dos achados histopatológicos desta doença é a diminuição do espaço de Bowman por conta do infiltrado inflamatório que o ocupa e. tal como a administração de estatinas e antioxidantes. que pode ocorrer na glomerulonefrite difusa aguda. etc). podem cursar com hematúria e proteinúria leves. Geralmente as doenças que levam a síndrome nefrítica são patologias de caráter inflamatório (ex: glomerulonefrite) nas quais se observa presença de infiltrado inflamatório no rim e que. Nesse sentido. levando à hematúria e leucocitúria. corticoides (para reduzir a inflamação do glomérulo). ocorre perda da superfície de filtração e consequente retenção de líquidos e sais.

a proteinúria será denunciada pela presença de espuma na urina. com histórico cirúrgico de grande perda de sangue para os rins. desnutrição e infecção. a problemática refere-se à perda de seletividade da membrana basal glomerular. pois. Assim. O tromboembolismo resulta de um desbalanço na hemostasia do sangue. O tratamento da síndrome nefrótica envolve: dieta pobre em sal. hipoalbuminemia. etc. Durante a anamnese. Assim. João Paulo Sant’Ana (Noivo) .5g/dia em adultos).e. diuréticos. a proteinúria da síndrome nefrótica é maciça a ponto de o paciente apresentar hipoalbuminemia sérica. que fizeram uso de anti-inflamatórios ou inibidores da ECA. com doença renal prévia. Os sintomas principais dessa síndrome são:    edema generalizado. cirróticos. a insuficiência renal não é um quadro isolado destas síndromes. proteinúria maciça(>3. que apresentam uma diminuição natural da taxa de filtração glomerular). Insuficiência Renal Aguda Consiste na diminuição abrupta da função renal com acúmulo de escórias nitrogenadas no sangue como ureia e creatinina. Insuficiência Renal Destaque-se que apesar de ser tratada separadamente das síndromes nefrítica e nefrótica. em geral. Ao contrário do que se verifica na síndrome nefrítica. A eliminação de proteínas através da urina poderá advir tanto de uma alteração elétrica na membrana basal glomerular como do aumento dos poros dessa mesma membrana.Síndrome Nefrótica Nessa síndrome. tromboembolismo. o paciente com síndrome nefrótica estará mais sujeito à trombose.XLIX 20 . anticoagulantes (em pacientes com trombose) e estatinas (para controle da dislipidemia). com diabetes. Na síndrome nefrótica. a perda de proteínas inibidoras da coagulação é mais expressiva do que a perda de fatores de coagulação. a perda de proteínas através da urina resulta numa diminuição da pressão coloidosmótica do plasma. podendo ocorrer ao mesmo tempo que elas. ictéricos (deposição de bilirrubina nos rins). o edema da síndrome nefrótica será generalizado (anasarca) e secundário à proteinúria. Algumas populações mais suscetíveis a essa insuficiência são as de pacientes: idosos (i. o que justifica o quadro de hiperlipidemia em pacientes com síndrome nefrótica. Outras consequências possíveis da perda de proteínas pela urina são: dislipidemia. com mieloma múltiplo. fármacos hipotensores. A perda significativa de albumina pela urina pode ocasionar um processo reacional de aumento na síntese de colesterol. Ambas as causas interferem com a seletividade da membrana basal glomerular.

ex.  renal ou intrínseca: quando ocorre perda do parênquima renal. fazem o examinador desconfiar de IRA: anorexia. fadiga. choque hipovolêmico. reposição hidroeletrolítica. coma.  pós-renal: quando existe uma obstrução ou alteração no sistema de eliminação da urina distalmente aos ductos coletores. diminuição do clearance de creatinina. p. hiperparatiroidismo secundário (a retenção de fosfato de sódio no plasma leva à diminuição da calcemia. alterações neurológicas como sonolência. assim. necrose tubular aguda (principal causa). reduz a taxa de filtração já escassa que marca o quadro de IRA. aumento da pré-carga (com possível estase jugular). bexiga neurogênica. náuseas. progressiva e irreversível da função renal. existe uma gama de sintomas que. alterações de pigmentação e de fâneros (devido a retenção de escórias que são eliminadas pelos rins em situação fisiológica normal). Ex: uso de fármacos aminoglicosídeos (gentamicina. diminuição da TFG (taxa de filtração glomerular). p. insuficiência hepática. etc. administração de eritropoietina. hemodiálise (possivelmente). anemia (em decorrência da baixa produção de eritropoetina pelo parênquima renal). alterações da consciência. necrose tubulointersticial aguda. atrito pleural/pericárdico.). dispneia. vômitos. reposição de cálcio.  Observação: o captopril provoca dilatação do terminal arteriolar eferente do glomérulo e. vasculite. para manter os níveis de cálcio adequados no sangue. confusão mental. sepse. náuseas. evitar medicamentos perigosos (inibidores da ECA. As manifestações clínicas da IRC costumam denunciar diminuição ou ausência das funções desempenhadas pelos rins. Para diagnóstico de insuficiência renal crônica (IRC) o paciente deve apresentar piora progressiva dos sintomas ao longo de. deposição de proteínas (rabdomiólise em politraumatizados) ou êmbolos de colesterol nos túbulos renais. Algumas alterações laboratoriais vistas com frequência na IRC são: aumento da creatinina plasmática. vômitos. edema periférico.XLIX 21 . hemodiálise planejada. diarreias.ex. convulsões. Na insuficiência renal aguda (IRA). Insuficiência Renal Crônica Corresponde à perda lenta. Ex: desidratação por vômitos. uso de inibidores da ECA (iECA). desse modo. O tratamento da IRC inclui medidas que protelem a piora dos sintomas a longo prazo e proporcionem melhora da qualidade de vida do paciente: controle da hipertensão arterial. insuficiência cardíaca (arritmias ou insuficiência isquêmica). desorientação (em decorrência do acúmulo de escórias que deveriam ser eliminadas pelos rins). câncer de próstata. estenose de uretra. queimaduras. tremores. vasculopatias trombóticas.). Ao contrário do que ocorre na IRA. entre as alterações clínicas da IRC. o uso de iECA pode ser benéfico na IRC: muitos dos efeitos lesivos da IRC João Paulo Sant’Ana (Noivo) .Costuma-se dividir a insuficiência renal em: pré-renal: quando há diminuição do aporte do plasma que chega ao rim. Ex: cálculos nos ureteres. etc. prurido. ocorre aumento de paratormônio e elevação da reabsorção óssea). em conjunto. 3 meses. no mínimo. tumores ureterais. glomerulonefrites. Assim. O tratamento da IRA inclui: oferta calórica adequada. anorexia. temos: edema pulmonar (devido ao excesso de líquido circulante que não é eliminado pelo rins sob a forma de urina).

citemos: alterações neurológicas (sonolência. pertence à síndrome nefrítica e não à nefrótica. distúrbios de coagulação. náuseas. mioclonias. amenorreia. convulsões etc). assim. Informações Complementares  A piora do edema facial no período matinal.ocorrem pela perda de proteínas através da urina. anemia. vômitos. confusão mental. lentificar a progressão dos sintomas nos pacientes com IRC. pericardite urêmica. alterações de pele (palidez. hipotermia. Entre os sinais e sintomas apresentados pela síndrome urêmica. prurido e equimoses).  A síndrome urêmica costuma aparecer na IRC e se caracteriza pelo acúmulo de escórias nitrogenadas no plasma. diminuição da fertilidade em mulheres. a diminuição da TFG pelo uso de iECA pode reduzir a perda dessas proteínas pela urina e. deste modo. João Paulo Sant’Ana (Noivo) .XLIX 22 . desorientação. depois de acordar. etc. hálito urêmico.

a esclera aparece acima da íris. Hipersensibilidade ao calor. retração palpebral superior e manifestações adrenérgicas (aumento do tônus simpático). Mixedema pré-tibial: placas brilhantes. vermelho-acastanhadas e rugosas. insônia. apreensão e hiperreflexia. que é a impossibilidade de a pálpebra superior acompanhar o movimento do globo ocular para cima e para baixo. cabelos finos e lisos. paciente que fala rapidamente. úmida e quente (este último devido à vasodilatação periférica). o globo ocular é empurrado para fora (proptose). vasodilatação. choro fácil e hiperexcitabilidade.XLIX 23 . Com isso. hipercinético.Síndromes Endócrinas Hipertiroidismo Os sintomas de hiperfunção tireoidiana têm como base fisiopatológica o aumento do metabolismo basal. pulso rápido. Dermopatia tireotóxica. edema e células inflamatórias. aumento do volume de ejeção. amenorreia ou mesmo polimenorreia nas mulheres. Perda de peso. palpitações. que denunciam a presença de diabetes mellitus e são devidas ao aumento do metabolismo dos carboidratos e lipídios (gliconeogênese). sensação de areia nos olhos. dor retro-ocular. Na retração da pálpebra superior. ainda que haja aumento do apetite. fibrilação atrial. com infiltração dos espaços retrobulbar e dos músculos motores extraoculares por uma substância mucopolissacarídica. Destacam-se como sintomas e sinais:      Bócio. fotofobia. Alterações em fâneros: unhas de Plummer (descoladas do leito ungueal). causado pelo excesso de hormônio tireoidiano a exemplo do que ocorre na Doença de Graves. tornando os olhos “abertos” e produzindo um “olhar de medo ou espanto”. Alterações de pele: pele fina. Poliúria e polidipsia. Perda libido e impotência sexual nos homens. O paciente relata lacrimejamento. Exoftalmia com exoftalmopatia: surge por conta da deposição de anticorpos antecido retro-orbitário. dispneia de esforço. Além da exoftalmopatia. No paciente com exoftalmopatia. edema subpalpebral e diplopia (decorrente da paralisia dos músculos extrínsecos dos olhos). maior número de dejeções e diarreia. Além disso podemos notar: nervosismo. ansiedade. Sudorese aumentada. Alterações no sistema nervoso: paciente irrequieto.           João Paulo Sant’Ana (Noivo) . Alterações no sistema reprodutor: oligomenorreia. encontram-se um olhar brilhante. Alterações no sistema cardiovascular: taquicardia. notamos o sinal de Von Graef. Alterações no sistema digestivo: aumento da motilidade intestinal. Alterações no sistema musculoesquelético: fraqueza e atrofia muscular. bulhas hiperfonéticas. configurando a fáscies basedowiana. etc. irritabilidade. tremores.

Parestesias. Mixedema: é um edema do tipo não compressível. O polegar direito irá palpar o lobo direito. macroglossia e rarefação do terço lateral das sobrancelhas. Alterações no sistema cardiovascular: pulso lento e de pequena amplitude. com aumento do tecido adiposo. Alterações no TGI: hipomotilidade intestinal.XLIX 24 . Mucosas hipocrômicas: devido à anemia que surge no hipotireoidismo. enquanto os outros dedos apoiam-se nas regiões supraclaviculares. Cansaço/fraqueza. pele infiltrada. bolsas subpalpebrais. Alterações de pele e fâneros: pele seca. Fáscies mixedemtosa: caracterizada por fisionomia apática. fria e pálida. o lobo esquerdo. levando à osteoporose e hipercalcemia. dores musculares e dores articulares. cabelos ressecados e quebradiços caindo constantemente. Ganho de peso. bulhas hipofonéticas e bradicardia. com polegares fixos na nuca e as pontas dos dedos indicadores e médios quase a se tocarem na linha mediana. Rouquidão: devido à deposição de mucopolissacárides na laringe ou compressão do nervo laríngeo recorrente pelo bócio. Aumento da reabsorção óssea. enoftalmia e. Coma mixedematoso: relaciona-se ao hipotireoidismo grave e não tratado. esternocleidomastoideo. desatenção. A voz também pode se mostrar arrastada. mas sim à hipofunção da glândula. e o polegar esquerdo. descamativa.  João Paulo Sant’Ana (Noivo) . lentidão de movimentos e da fala. Hipercolesterolemia. Abordagem anterior (examinado à frente do paciente): são os polegares que palpam a glândula. Letargia. O lobo direito é palpado pelos dedos da mão esquerda enquanto os da outra mão afastam o M. constipação. dificuldades de raciocínio.Hipotiroidismo No hipotireoidismo. unhas fracas e quebradiças. a diminuição do metabolismo intermediário condiciona um conjunto de manifestações clínicas como:           Hipersensibilidade ao frio. Não se relaciona ao acúmulo de mucopolissacárides.      Exame físico da tireoide Podemos recorrer a 2 manobras principais no intuito de palpar a tireoide:  Abordagem posterior (examinador atrás do paciente): as mãos e os dedos rodeiam o pescoço. desânimo. devido à presença de mucopolissacarídeos no tecido subcutâneo. às vezes. fezes secas e endurecidas podendo evoluir para fecaloma. Para o lobo esquerdo as coisas se invertem.

Os sinais e sintomas mais comumente percebidos na acromegalia são:   Pressão arterial elevada. destacando-se aumento do fígado. A acromegalia costuma acompanhar história prévia em que o paciente relata que o sapato não serve mais ou o anel não entra no dedo. baço. Também no exame físico. Pele espessada. prolactina e ADH. temperatura da pele que recobre a glândula. sensibilidade à palpação. Durante o exame físico. teremos manifestações relacionadas ao hipercortisolismo e hiperandrogenismo como: João Paulo Sant’Ana (Noivo) .  Sinal de Pemberton: ocorrência de pletora facial e congestão venosa quando o paciente eleva os braços acima da cabeça. rins e da área cardíaca. tornando-se proeminentes as bossas frontais. nariz e orelhas alargam-se e a pele se espessa. pois a tireoide se eleva durante o ato de deglutir.       Doença de Cushing Decorre de um aumento na produção de ACTH. Hiperfunção da hipófise Nessa circunstância.  Sinal de Oliver: pulsação da glândula tireoide quando pressionada. Fáscies acromegálica: face fica longa e larga. Acromegalia A acromegalia tem por base a exacerbação das ações do GH e é um distúrbio que ocorre em adultos. restrita às zonas fasciculadas e reticular. O queixo fica avantajado (prognatismo). GH. Acantoshis nigricans: escurecimento da pele da dobra das axilas. Língua se hipertrofia e dentes separam-se. Sinais de insuficiência cardíaca. podemos verificar:  Sinal de Marañon: observa-se nítida estase jugular quando o paciente é solicitado a abduzir os membros superiores. podemos verificar vários padrões que correspondem à exacerbação da atividades dos hormônios produzidos pela hipófise: LH. Se ocorresse em crianças. o que permite caracterizar melhor seu contorno e limites. devemos determinar o volume. receberia o nome de gigantismo. A exagerada estimulação das suprarrenais pelo ACTH acarreta hiperplasia bilateral. Dentes. FSH. Logo. solicita-se ao paciente realizar deglutições “em seco”. Pés largos e grossos.XLIX 25 . os limites. Mãos amplas em formato de pá. Deve-se à compressão de troncos venosos pelo bócio mergulhante. ACTH. com consequente aumento da produção de cortisol e androgênios. Visceromegalia universal. a consistência. presença de sopro e frêmito. TSH.Ao inspecionar e palpar a tireoide. bem como a consistência e presença de nódulos.

gengivas. Giba de búfalo: devida ao acúmulo de gordura no dorso da região cervical. cotovelos. Cicatrização lenta e difícil. Hipertensão arterial. hipotireoidismo (manifestação lenta e progressiva. Antebraços e pernas finos. p. agalactia pós-parto. Osteoporose. Devemos tomar cuidado para não confundir esta síndrome com a síndrome de Turner. Informações adicionais  A hipercolesterolemia pode resultar no aparecimento de xantalesmas. não raro. Aparecimento fácil de contusões e equimoses. perda da libido. Este quadro é denominado síndrome de Sheehan e. que é a forma mais frequente da doença.          Obesidade centrípeta. Fáscies cushingoide: a principal característica é o rosto arredondado em “lua cheia”. Hiperpigmentação de pele e mucosas: observar as pregas palmares.XLIX 26 . onde o pescoço alado costuma estar ausente. insuficiência adrenal (o que mais demora em tornar-se sintomático. Normalmente o panhipopituitarismo resulta de necrose da hipófise tem como repercussão: incapacidade de amamentação e falência ovariana (não há mais ovulação nem possibilidade de gravidez). João Paulo Sant’Ana (Noivo) . a deficiente produção de LH e FSH determina amenorreia. Pressão arterial reduzida e hipotensão postural. a paciente exibe fáscies típica em que percebemos: face descorada e pescoço alado. A primeira é o conjunto de sinais e sintomas devidos ao excesso de glicocorticoides e pode ser dependente do aumento de ACTH ou independente de ACTH (neoplasias da suprerrenal. Observação: não confundamos síndrome de Cushing com Doença de Cushing. mucosa bucal. queda de pelos pubianos e axilares. Pele fina. hipertricose e aumento da acne. leva à doença de Addison). áreas genitais e cicatrizes. Doença de Addison A insuficiência suprarrenal resulta da diminuição de glicocorticoides. flacidez das mamas e distúrbios psicológicos. A hiperpigmentação de pele e mucosas devido ao aumento de ACTH ocorre somente na forma primária da doença. Os principais sintomas e sinais são:    Fraqueza. A síndrome de Sheehan pode ser decorrente de pan-hipopituitarismo. produz edema palpebral). Pode ser primária (destruição das glândulas suprarrenais) ou secundária (diminuição da secreção de ACTH). Também podemos notar bochechas avermelhadas.ex). Estrias violáceas. Síndrome de Sheehan & Pan-hipopituitarismo Na mulher adulta.