Semiologa del Cuello

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Semiologa del Cuello
El cuello se sita entre la cabeza y el trax. Su lmite superior est por debajo de la mandbula y del hueso occipital; el inferior por arriba del esternn, clavculas y la lnea de unin entre las articulaciones acromioclaviculares que pasa por la apfisis espinosa de la sptima cervical. Adems de la piel, celular subcutneo y msculos contiene formaciones orgnicas importantes: faringe, laringe, trquea, esfago, partidas, tiroides, arterias cartidas, venas yugulares, linfticos y columna cervical (Figura 251).

Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Enfermedad actual. Son variables y en relacin con la estructura u rgano afectado; ver captulo 12. Antecedentes. Todos los antecedentes de referir en una historia clnica (de la enfermedad actual, personales, familiares, hereditarios) estn en relacin directa a la patologa que determina la consulta.

Examen Fsico del Cuello

Semiotecnia. Comprende el examen de distintos hechos forma, situacin, tamao y movilidad de cuello. Luego se analizan sus distintos componentes para lo cual se recurre a la inspeccin, palpacin y auscultacin. Forma. Es cilndrica pudiendo encontrarse diferentes deformaciones ya sean uni o bilaterales: macroadenopatas (Figura 253), tumoraciones (Figura 254), bocio (Figura 255), quistes branquiales, alteraciones congnitas (Figura 256), Cushing. Situacin. Es central y recta entre los hombros y la cabeza. Puede estar alterada: lateralizada (tortcolis, parlisis del 11 par); desplazada con la cabeza hacia delante (afecciones de la columna cervical) o hacia atrs (bocios gigantes) (Figura 198). Tamao. Difiere con el hbito constitucional: largo y delgado en longilneos (Figura 102); corto y grueso en los pcnicos (Figura 103). El tamao presenta distintas alteraciones: aumentado (deportistas, obesidad, obstruccin de vena cava superior) (Figura 690); disminuido (lesiones severas de las vrtebras cervicales). Movilidad. El cuello presenta movimientos de flexin, extensin, lateralizacin y rotacin que se afectan por las mismas causas vistas en situacin.

Examen Fsico de los Componentes del Cuello

Faringe. Se sita (Figura 251) por detrs de fosas nasales, boca y laringe en la parte superior del cuello, con una forma abierta hacia delante. Mide 4-5 cm de ancho; tiene

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consistencia cartilaginosa, movimientos mnimos con la deglucin y lateralizacin manual; es indolora. La nasofaringe interviene en el paso del aire externo hacia los pulmones; la orofaringe facilita el pasaje de los alimentos desde la cavidad bucal al esfago impidiendo que los mismos vuelvan a laringe. Semiotecnia. La parte exterior es de difcil individualizacin con la palpacin y a veces se tocan slo sus bordes laterales. Para el examen de la orofaringe se hace abrir la boca al paciente, se comprime la lengua con un bajalengua (Figura 615) y se le solicita que diga aaaaaa; de esta manera, se pueden visualizar sus componentes (velo del paladar, vula, amgdalas palatinas, pilares, pared posterior) (Figura 257). La nasofaringe se estudia con rinoscopia y es patrimonio del especialista. Alteraciones. En el examen fsico clnico habitual, interesan las afecciones que toman la orofaringe. La inflamacin de la mucosa farngea (faringitis o angina), ms frecuente en nios, adolescentes y personas que trabajan al aire libre, presenta odinofagia y trastornos en la fonacin con la tetrada inflamatoria en el examen fsico; para sus partes constitutivas aisladas se reservan otros nombres (uvetis, amigdalitis). En casos de mayor virulencia, se agregan placas blancagrisceas purulentas, seudomembranas, lceras a veces con eliminacin de sustancia maloliente. En la regin orofarngea tambin se pueden encontrar vesculas, erosiones, fisuras, lceras, fstulas, tumores (benignos o malignos) (Figura 258) (Figura 259). La motilidad, reflejos y sensibilidad se estudian en el captulo 29 con los pares craneales 9 y 10. Laringe. Se sita (Figura 251) a lo largo de la parte anterior del cuello (proyeccin deC3 a C6). Tiene forma cilndrica con una saliencia inferior (cartlago cricoides); tamao de 9 cm de largo por 5 cm de ancho; consistencia cartilaginosa y superficie irregular por la superposicin de formaciones anulares; bordes ntidos e indolora. Tiene a su cargo la fonacin a travs de las cuerdas vocales. Acta tambin en el transporte del aire a los pulmones. Semiotecnia. Comprende la inspeccin y la palpacin. Inspeccin. Permite visualizar la anatoma as como el movimiento deglutorio y el respiratorio con descenso en la inspiracin Palpacin. Es unimanual con el mdico a la derecha y estudiando las caractersticas anatmicas del rgano de arriba abajo con los dedos pulgar e ndice de su mano derecha (Figura 260); tambin se la puede lateralizaren forma pasiva produciendo una crepitacin caracterstica y cuya ausencia es sospechosa de fijacin. La maniobra es similar a la realizada para lateralizar trquea (Figura 385). Alteraciones. Las inflamaciones (laringitis agudas infecciosas o alrgicas en nios y adolescentes; laringitis crnicas, plipos o cncer de cuerdas vocales en adultos) determinan trastornos en el timbre o tono de la voz (disfona) o su ausencia (afona); la deteccin de las lesiones especficas se realiza por medio del examen laringoscpico. La palpacin externa de la laringe es dolorosa en procesos inflamatorios del cartlago (condritis, pericondritis); en forma excepcional, pueden encontrarse formaciones qusticas o fistulosas de carcter congnito. Trquea. Est situada (Figura 251) en la regin anterior e inferior del cuello por debajo de la laringe. Presenta forma cilndrica y tamao de 3 cm de largo por 2,5 de ancho; consistencia cartilaginosa, superficie irregular por anillos que se superponen y

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bordes ntidos; es indolora. Forma parte del llamado rbol trqueobronquial y su funcin fundamental es permitir el pasaje de aire desde el exterior. Semiotecnia. La trquea se estudia en forma similar a la laringe (Figura 261). Se ve y palpa mejor elevando la cabeza. Las caractersticas semiolgicas palpables, se corresponden con las anatmicas. Alteraciones. A la inspeccin se pueden encontrar fstulas de origen congnito, quistes branquiales. Puede estar desviada lateralmente por distintas causas: tumoraciones de cuello; procesos pulmonares (atelectasia, derrame pleural extenso, neumotrax). La relacin anatmica existente entre la bifurcacin bronquial y el cayado artico, es de importancia en la semiologa cardiovascular (Figura 384). Glndula Tiroides. Est situada (Figura 251) en la cara anterior y tercio inferior del cuello; abraza los dos primeros anillos de la trquea por debajo del cartlago cricoides. Su forma es comparable a la letra H (dos lbulos laterales y el istmo de unin). Presenta un ancho total de 3 cm; los lbulos tienen una altura media de 5 cm y el istmo de 0,8 - 1,2 cm; el espesor es de 0,4-0,6 cm en el centro y de 1,5 - 2 cm en los lbulos. Acta bsicamente en la regulacin del metabolismo corporal. Semiotecnia. Normalmente la tiroides no se ve ni se palpa salvo en pocas circunstancias especiales (mujeres delgadas de cuello largo en perodo premenstrual, embarazo) o patolgica (bocio, tiroiditis). Inspeccin. Se realiza con el cuello en posicin normal y luego en hiperextensin, posiciones que por lo general son suficientes para observarla. En caso de duda se pide al paciente que realice distintos movimientos con el cuello (flexin, rotacin a ambos lados, lateralizacin a uno y otro lado y circundantes) tratando de observar cambios que pudieran haber pasado desapercibidos. En caso de agrandamientos, se observa un abultamiento de tamao variable en la regin infrahioidea, difuso o nodular, simtrico o asimtrico. Palpacin. En condiciones normales tiene las siguientes caractersticas: forma de letra H; se sita en la regin anterior e inferior del cuello; el tamao es el referido en anatoma; consistencia blanda, glandular; superficie regular; movilidad con la deglucin; bordes poco ntidos; indolora. El paciente debe encontrarse preferentemente sentado, de manera que al examinador le resulte cmodo ejecutar las distintas maniobras. Se realiza primero con el cuello en posicin normal; luego en extensin para palpar el borde inferior de ambos lbulos; finalmente en flexin para los polos superiores; estos movimientos deben ser ligeros evitando la tensin muscular excesiva. Debido a su estrecha relacin con la trquea, existe una movilidad simultnea de la tiroides con la deglucin; por ello, es fundamental solicitar al paciente que trague saliva para confirmar que lo palpado es tiroides; en este momento se nota el ascenso de la glndula junto con la trquea. Durante las maniobras, los desplazamientos deben ser cuidadosos, suaves, con los pulpejos de los dedos para no perder sensibilidad palpatoria y siguiendo una direccin transversal al segmento de la glndula que se intenta reconocer. Si se estudia un lbulo, los movimientos son horizontales de afuera hacia adentro o viceversa; cuando se busca el istmo, son verticales de arriba abajo y de abajo arriba. De esta forma se pueden reconocer diferencias de nivel, lo cual sera imposible si se palpase

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en forma longitudinal a los ejes mayores. En caso que los msculos esternocleidomastoideos, que cubren parcialmente los lbulos tiroideos, interfieran la palpacin, es til relajarlos haciendo girar la cabeza hacia el lado que se desea palpar. Las tcnicas a utilizar pueden ser uni o bimanuales, por delante o detrs del enfermo. - Palpacin bimanual por detrs del paciente (Figura 262). Es la maniobra ms usada. Para su realizacin se utilizan los pulpejos de los dedos ndice, medio y anular que buscan resaltos u otros cambios; los pulgares asientan en la parte posterior del cuello. - Palpacin bimanual por delante del paciente (Figura 263). Se efecta con los dos pulgares; los dedos restantes rodean el cuello apoyando el meique sobre los hombros. - Palpacin unimanual (Figura 264). Se realiza desde la derecha del paciente, con los dedos ndice, medio y anular de la mano derecha en bsqueda primero de un lbulo y luego del otro. Percusin. La percusin centrotorcica a nivel del esternn, es un buen recurso cuando se sospecha la presencia de bocios endotorcicos que dan matidez o submatidez en el manubrio esternal que se extiende hasta la base del cuello. Auscultacin. Debe realizarse con el paciente en apnea para que los ruidos respiratorios no sean motivo de confusin (Figura 265); sobre el bocio pueden encontrarse soplos, factibles de palpar como un frmito. Alteraciones. El aumento del volumen glandular por encima de 40 gramos, recibe el nombre de bocio (coto en el N.O.A.) cualquiera sea su etiologa (hipertrofia glandular, inflamatoria, tumoral). Integracin sindromtica. Cualquiera sea la causa del agrandamiento, existen caractersticas fsicas que permiten su identificacin semiolgica. Bocio simple. Se deja esta denominacin al agrandamiento slo por hipertrofia e hiperplasia glandular (no Basedow, no tumoral, no inflamatorio). Su mecanismo de produccin ms frecuente est ligado a una disminucin del yodo en el agua (N.O.A., N.E.A., Cuyo). La menor ingestin, determina una hipoyodemia que disminuye la formacin deT3 y T4 y estimula la de TSH que produce hipertrofia e hiperplasia glandular para equilibrar la funcin (bocio difuso); con el tiempo hay involucin tisular y reaparicin posterior de nuevas hiperplasias alternando con fibrosis (bocios nodulares). El bocio simple se clasifica en distintas formas: anatomopatolgica (folicular, coloide, adenomatoso); morfolgico (difuso, uni o polinodular); funcional (txico, no txico). En este captulo se sigue la clasificacin morfolgica haciendo exclusin de su funcionalidad que es tratada en el captulo 39. El bocio segn su tamao se clasifica en tres grados (O.M.S.): grado 1solo palpable; grado 2 visible a simple vista y palpable; grado 3 visible a distancia. - Bocio difuso (Figura 266). La forma est conservada; el aumento de tamao es grado 1 o 2 (muy raro 3); consistencia blanda pero algo mayor que lo normal; superficie lisa; movilidad conservada; bordes ntidos (si el tamao es muy grande, hay dificultades para palpar el borde inferior); indoloro y temperatura normal. - Bocio uninodular (Figura 267). Tiene forma redondeada; es unilateral; el aumento de tamao puede ser grado 1 o 2; de consistencia dura; superficie lisa; movilidad conservada; bordes ntidos; indoloro y temperatura normal. - Bocio polinodular (Figura 268). Consiste en formaciones nodulares bilaterales con diferentes formas; el tamao puede llegar al grado 3; con consistencia

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dura y variable entre ndulos distintos; superficie y bordes irregulares, nodulares; movilidad sin variantes; indoloro aunque algunos ndulos aislados son ms sensibles por hemorragias internas; temperatura normal. En los aumentos importantes de volumen, son bocios monstruosos, que producen gran deformacin del cuello y comprimen las venas del cuello produciendo una dilatacin de las mismas y otros signos compresivos de trquea, (disnea), esfago (disfagia), nervios recurrentes (afona, disfona). Tiroiditis aguda. El paciente refiere dolor que se describe en el captulo12. Existe deformacin unilateral; aumento de tamao grado 1 o 2; consistencia dura; de difcil examen por el gran dolor que presenta; rubicundez y aumento de temperatura locales; sndrome febril bacteriano acompaante. Tiroiditis crnica de Hashimoto. La glndula est tomada en forma bilateral; tamao grado 1 o 2; consistencia dura pero menor que el cncer; superficie tpicamente irregular e indolora. Adenomas benignos. Presentan forma redondeada, nodular; unilateral con aumento progresivo de tamao; consistencia aumentada; bordes y superficie lisos; pueden alcanzar gran movilidad; indoloros y temperatura normal. Cncer de tiroides (Figura 269). Tiene forma nodular; unilateral; aumento progresivo de tamao; consistencia dura leosa tpica; bordes y superficie irregulares; adherido a los planos profundos; indoloro (puede dar dolor tardo por invasin zonal) y temperatura normal. Signo acompaante caracterstico aunque no siempre presente: adenopatas de cuello. Glndulas Partidas. Estn detrs de la rama ascendente del maxilar inferior y debajo de la oreja (Figura 270). Desembocan en la cavidad bucal a travs del conducto de Stenon a la altura del 2 molar superior. La funcin de ambas partidas es la de producir saliva. Semiotecnia. Normalmente, las glndulas no son visibles ni palpables. En caso de patologas (tumores benignos o malignos, procesos inflamatorios, insuficiencia heptica, litiasis local) pueden trascender al examen fsico externo. Inspeccin. El agrandamiento parotdeo produce el levantamiento del lbulo de la oreja (Figura 271) signo de gran valor semiolgico no slo para identificarla sino para su diferenciacin con otras tumoraciones del cuello. Palpacin. Se realiza simultneamente en ambas partidas en forma unimanual por delante del paciente usando los pulpejos de los dedos ndice, medio y anular por detrs de la rama ascendente de la mandbula (Figura 272). Integracin sindromtica. En presencia de una glndula partida palpable, se debe establecer diferencias entre adenomas benignos y dos afecciones de diferente prevalencia segn la edad del paciente: inflamacin en nios y cncer en adultos. Inflamacin o parotiditis. Presenta forma algo alargada; situada uni o bilateralmente por detrs y adentro de la rama posterior del maxilar inferior; tamao estable; consistencia firme; superficie lisa; adherida a planos profundos; bordes difusos; dolorosa. En las parotiditis spticas abscedadas se agregan calor y fluctuacin locales. Cncer (Figura 273). Tiene la forma alterada; situacin unilateral similar al adenoma; tendencia al aumento de tamao; consistencia dura leosa; superficie y bordes irregulares; adherida a planos profundos y superficiales; indolora. Afecta con gran frecuencia al nervio facial dando parlisis facial perifrica.

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Adenoma benigno. Tiene forma redondeada; unilateral; tendencia al aumento de tamao involucrando al nervio facial; consistencia aumentada; superficie y bordes lisos; se adhiere a los planos profundos y es indoloro. Sistema Arterial. Venas Yugulares. Si bien sus estudios respectivos corresponden a la regin del cuello, por su relacin directa con el aparato cardiovascular, se los describe en el captulo 25. Sistema Linftico. En el cuello existe una rica red de ganglios (amigdalinos, carotdeos, submaxilares, supraclaviculares) (Figura 200) (Figura 201) (Figura 202) en ntimo contacto con los provenientes de la cabeza y del trax. Semiotecnia. Los ganglios cervicales pueden reaccionar ante afecciones benignas o malignas; stas, a su vez, pueden ser primitivas del sistema linftico o secundarias a procesos inflamatorios y neoplsicos (locales, regionales a distancia). Un ejemplo es el ganglio supraretroclavicular izquierdo (ganglio centinela de Troisier) de las neoplasias abdominales en especial gstricas. Por estas razones, la semiologa ganglionar debe ser cuidadosamente realizada; ver captulo 21 y cuadro 13 (Figura 195).

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FIGURAS CORRESPONDIENTES

Figura 102

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Figura 103

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Figura 195

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Figura 198

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Figura 200

Regresar texto Figura 201

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Figura 202

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Figura 251

Regresar primer texto Regresar segundo texto Regresar tercer texto Regresar cuarto texto Regresar quinto texto

Figura 253

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Figura 254

Regresar texto Figura 255

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Figura 256

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Figura 257

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Figura 258

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Figura 259

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Figura 260

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Figura 261

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Figura 262

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Figura 263

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Figura 264

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Figura 265

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Figura 266

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Figura 267

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Figura 268

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Figura 269

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Figura 270

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Figura 271

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Figura 272

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Figura 273

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Figura 384

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Figura 385

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Figura 615

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Figura 690

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