Trastornos Generalizados del Desarrollo: Una revisin de los ltimos 10 aos

Tanguay, P. E. RESUMEN Objetivo: Resumir los avances recientes en la naturaleza, diagnstico y tratamiento de los trastornos generalizados del desarrollo (PSDs) Mtodo: Bases de datos de medline, libros y captulos de libros publicados entre julio de 1989 y noviembre de 1999. Resultados: Estudios clnicos y genticos apoyan la extensin del concepto de autismo para incluir un espectro ms amplio de dificultades de comunicacin social. La incidencia del autismo es de 1 por 2000; la incidencia del Trastorno de Asperger es de 1 por 1000. El listado de pruebas para la deteccin del autismo en nios pre-escolares es un mtodo til hasta los 18 meses de edad; se han escogido, para la investigacin, La entrevista para el diagnstico del autismo-revisada y el programa de observacin para el diagnstico del autismo-revisado. Aunque el estudio de mellizos y sus familias son importantes en el autismo, los estudios de relacin entre factores indican que pueden haber muchos genes implicados. No hay un nico tratamiento a escoger. Las intervenciones farmacolgicas tienen un papel limitado en la mejora de la comunicacin social, pero los inhibidores de recaptacin de serotonina y la medicacin neurolptica atpica pueden ayudar a apaciguar la agresin, la hiperactividad y otros problemas secundarios. Conclusiones: Las agencias privadas y pblicas deben continuar apoyando la investigacin bsica y aplicada. J.Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2000, 39(9): 1079 1095. Palabras clave: Trastornos generalizados del desarrollo, autismo. Trastorno de Asperger, revisin. --------------------------------Una revisin de la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina (National Library of Medicine) indica que en los ltimos 10 aos se han publicado ms de 2000 artculos hablando de autismo y del trastorno de Asperger. Esto no incluye los libros y captulos de libros que se han publicado sobre el autismo, que son centenares. Esta revisin es distinta a los Parmetros Prcticos (American Academy of Child and Adolescent, Psychiatry, 1999) en los que se centra primordialmente en la investigacin y, especialmente, en estudios que han estado clnicamente importantes en la dcada pasada. Esta revisin se centra en temas de investigacin y en discusiones, sobretodo cuando stas responden a preguntas clnicas.

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO ( PDDs) Se han incluido cinco diagnsticos en el estudio de PSD en el DSM-IV (Asociacin Psiquitrica Americana, 1994): autismo, Trastorno de Rett, Trastorno desintegrativo infantil (CDD), Trastorno de Asperger (ASP), y el Trastorno generalizado del desarrollo-no especificado (incluido el autismo atpico). El autismo es el trastorno prototpico de la categora. Por conveniencia hablaremos primero del Trastorno de Rett y del CDD.

Trastorno de Rett. Los criterios diagnsticos del Trastorno de Rett provienen de los que se consensuaron en un grupo internacional el ao 1988 (grupo de trabajo de diagnstico del Sndrome de Rett, 1988). Existe un periodo inicial de desarrollo normal entre los 5 meses y los 4 aos hay una deceleracin del crecimiento de la cabeza, seguido de una prdida de habilidades manuales y de movimientos estereotipados de contorsin de las manos. Entre los 2 y 3 aos tambin se deterioran las habilidades sociales y el lenguaje expresivo y receptivo. La ataxia y la apraxia pasan a ser prominentes, y el paso viene a ser ancho e irregular, con las piernas rgidas y bamboleo de lado a lado. Las dificultades respiratorias pueden ser graves. La incidencia del Trast. de Rett es de 1 en 10.000 hasta 15.000 en nias (hagberg,1985). En un estudio britnico (Kerr et al., 1997) encontraron un ndice de mortalidad del 1,2 %, el 48 % de las muertes se dieron en personas que ya estaban debilitadas por disfunciones respiratorias y motoras. Hubo una incidencia del 26 % de muertes inesperadas y sorprendentes. Hay un 100% de concordancia en el T. de Rett en gemelos univitalinos, y un 100 % de discordancia en gemelos bivitalinos. Ya que el T. de Rett se da casi exclusivamente en nias, se propuso que el sndrome estaba causado por una mutacin dominante ligada al cromosoma X, que resultaba letal en varones hemizigticos. Basndose en estudios familiares anteriores que indicaban que su localizacin era Xq28, Amir et al (1999) encontraron que las mutaciones en un gen llamado MeCP2 eran responsables de un tercio de los T. de Rett. Estudios anteriores haban mostrado que MeCP2 juega un papel en la regulacin epigentica de la expresin gnica. Se desconoce la forma en que el defecto gentico lleva a las mltiples patologas asociadas a Rett, pero un estudio con ratones en los que los genes MeCP2 eran eliminados , muestran que estos desarrollan sntomas similares a los del T. de Rett (Gura, 1999).

Trastorno Desintegrativo Infantil. En el ao1930, Heller describi un trastorno al que llam demencia infantil (Heller, 1969). El nio en cuestin tenia un desarrollo normal de 2 a 4 aos, despus de los cuales sufra una regresin acentuada de las habilidades sociales, comunicativas y adaptativas. Esta afeccin se ha asociado a diversas patologas mdicas que incluyen la leucodistrofia metacromtica y la enfermedad de Shilder, pero en la mayora de casos no se han detectado procesos neuropatolgicos especficos. Una comparacin reciente (Mouridsen

et al., 1998) de 13 casos de psicosis desintegrativa (definida como tener un desarrollo normal o casi normal durante diversos aos, seguido de la prdida de habilidad social y del habla), mostraron que, comparados con 39 casos contrastados de autismo, un nmero significativamente elevados de nios con CDD haban presentado ataques (77% contra 33%). A parte de los estudios de campo del DSM-IV (Volkmar and Rutter ,1995) se compararon26 nios con CDD y un grupo de nios autistas. La edad mediana de declaracin de la enfermedad en nios con CDD era de 36 meses (entre 24-70 meses). No haba diferencias en la proporcin entre sexos en los dos grupos, pero los nios con CDD tenan ms probabilidad de ser mudos y de tener un CI (ndice de inteligencia) de menos de 40. La edad de declaracin de la enfermedad es el rasgo ms caracterstico. La prevalencia de CDD es considerada mucho ms pequea que la del autismo.

Autismo, T. de Asperger (ASP) y Trastornos generalizados del desarrollo no especificados, incluido el autismo atpico (PDDs-NOS). Los estudios de campo del DSM-IV establecieron que el autismo es uno de los diagnsticos ms fiables de todo el sistema, con una sensibilidad del 0,82% y una especificidad del 0,87% (Volkmar et al., 1994). De los casi 1000 casos estudiados en el DSM-IV, en estudios de campo de PDD, 163 casos fueron catalogados en esta categora pero no cumplieron los criterios para autismo. Se les asignaron subndices diagnsticos, o bien fueron considerados como PDD-NOS o como autismo atpico. En algunos casos se les dio este diagnstico por falta de informacin sobre la relacin con los compaeros o el juego simblico (imaginativo), pero 38 casos no consiguieron los criterios estrictos para el diagnstico de autismo (Klin et al., 1995 a), incluso presentando cierto grado de sntomas parecidos al autismo. La existencia de casos parecidos al autismo o por debajo de los niveles del autismo ya se haban publicado en estudios anteriores. Las historias de casos de Asperger (Asperger, 1991) son muy parecidos a los que se llaman autismo de alto funcionamiento o trastorno del espectro de autismo. Incluso de pequeos, muchos de los pacientes de Asperger haban tenido un desarrollo normal del lenguaje, pero su expresin facial, prosodia y gestos sociales eran, a menudo, deficientes, al igual que lo era su interaccin social. Les haca falta conocimiento intuitivo de cmo acercarse a los dems. Si eran muy inteligentes, podan estar muy interesados en uno o dos temas, como la astronoma, genealoga o geologa. Algunos eran capaces de utilizar estos conocimientos con cierto xito, de manera que pese sus ineptitudes sociales, podan llegar a ganarse la vida de forma bastante exitosa. A pesar de tener un desarrollo normal del lenguaje, las personas con Asperger son personas con retraso y torpeza motriz, pero no hay retrasos significativos en el desarrollo de habilidades de auto-ayuda apropiados para la edad y en el comportamiento adaptativo. Autismo atpico. El autismo atpico es a menudo usado para asignar a personas con PDD, los sntomas de los cuales se han desarrollado despus de los 30 meses de edad o que presentan sntomas atpicos por debajo del nivel (subthreshold). Dos estudios (Ghaziuddin et al., 1994; Manjiviona and Prior, 1995) compararon personas con autismo de funcionamiento alto (HFA) (CI>70) y con Asperger. Ni los problemas motrices ni la torpeza distinguan los individuos con HFA de los ASP. Cognitivamente, los nios con ASP tienen rendimientos verbales mejores y niveles de actuacin ms pobres que los nios con HFA en CI

estandarizados (Ehlers et al., 1997; Klin et al., 1995 b). Otros estudios han investigado si los clnicos pueden clasificar de manera fiable los individuos en categoras de HFA o ASP. En un caso (Eisenmajer et al., 1996) se utiliz el anlisis de regresin logstica para determinar qu variables, de una lista estndar de puntos, podan predecir ms fiablemente el diagnstico clnico. Entre las variables de familia y desarrollo slo el retraso en el inicio del habla poda predecir el diagnstico. El grupo de ASP tambin tena una edad mental verbal significativamente superior a la del grupo de autistas. En otro estudio (Mahoney et al., 1998), tres clasificadores experimentados utilizaron el ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revisade), ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule), CI y otros instrumentos clnicos para hacer, de manera separada e independiente, diagnsticos a ciegas. Los diagnosticadores tuvieron pocas dificultades en diferenciar el autismo del ASP, pero tenan ms dificultad en identificar a los nios con autismo atpico. Un anlisis de clase latente mostr que el error medio en los tres diagnosticadores para diferenciar el autismo atpico era inaceptablemente alto. Sevin et al. (1995), utilizando diversos instrumentos, estudiaron 34 nios con autismo y sntomas parecidos al autismo. Identificaron 4 subgrupos. Se diferenciaban principalmente en su CI y en la gravedad de las dificultades sociales. Los autores concluyeron que mientras que los sntomas de los nios eran cuantitativamente distintos, no representaban categoras discretas. Intentos adicionales para identificar nuevas entidades dentro de los PDD no han tenido tanto xito, Wing (1997) propuso una trada de subtipos basndose en interaccin social, comunicacin, imaginacin y comportamiento. Los subtipos eran aloof (personas que activamente evitan la interaccin), pasivo (que acepta la interaccin social pero no la buscan), activo pero extrao ( que aceptan la interaccin social pero lo hacen de manera extraa y excntrica). Volkmar et al. (1989 a) clasific a personas autistas en los subtipos de Wing utilizando informacin de cuestionario recogida de maestros y cuidadores. Aunque los clnicos pudieron clasificar tanto los autistas como los no autistas en las tres categoras o subtipos, las tres estaban relacionadas principalmente con el CI. Los individuos con rendimiento ms bajo fueron clasificados de aloof, y los de ms rendimiento a menudo presentaban caractersticas del grupo activo pero extrao. La categora pasiva estaba entre estas dos. De tal manera que slo el CI poda haber sido suficiente y til como el uso de los subtipos de Wing. Otros investigadores que estudiaron el sistema de Wing (Borden and Ollendick, 1994; Castelloe and Dawson, 1993; OBrien, 1996) mostraron que, aunque podan clasificar a las personas con PDD de forma fiable, la utilidad clnica y experimental es poco clara. Pocos clnicos lo estn utilizando en su trabajo diario.

Trastorno del aprendizaje no verbal (NVLD) El NVLD es una categora de diagnstico desarrollada fuera del DSM-IV por Rourke (1989). Se caracterizan por dficits en la percepcin, en la coordinacin psicomotriz, en la organizacin visuo-espacial, en la solucin de problemas no verbales y en la apreciacin de incongruencias y humor. Se ha utilizado el modelo neuropsicolgico de la especializacin hemisfrica para categorizar los NVLD como disfuncin del hemisferio derecho. Previamente se haban identificado un grupo de caracteres neuropsicolgicos como incapacidad de aprendizaje del hemisferio derecho (Denckla, 1999). Klin et al., (1995 b) compar ASP con NVLD. Encontraron un solapamiento importante entre los perfiles neuropsicolgicos de personas con ASP y las de NVLD, sugiriendo que desde un

punto de vista clnico, los grupos son bastante similares. En un tema parecido, Siegel et al. (1996), examin si los individuos con HFA diagnosticados de manera rigurosa tenan un patrn uniforme de puntuaciones manipulativas frente a las puntuaciones verbales en el WISC-R. No encontraron una relacin significativa entre verbal y manipulativo, aunque los individuos autistas tendan a tener un nivel de comprensin menor y un nivel alto en manipulacin de cubos (Block Design).

Trastorno del desarrollo complejo mltiple (MCDD). Esta categora, que tambin se ha denominado trastorno del aprendizaje mltiple y trastorno multidimensionalmente daado, podra incluir nios que en los aos 50 y 60 fueron diagnosticados de trastorno del desarrollo atpico, psicosis simbitica y afecciones borderline de la infancia. Aunque las caractersticas clnicas del MCDD abarca sntomas de autismo, especialmente dificultades sociales e interpersonales, las personas con MCDD tambin muestran modulacin alterada de la angustia y peculiaridades en el razonamiento y en el lenguaje (Klin et al., 1995 a; Kumra et al., 1998; Towbin et al., 1993). Utilizando instrumentos estandarizados, una revisin retrospectiva de los cuadros que en comparacin con nios con distimia o con trastorno de conducta, los nios con MCDD presentaban una manifestacin de los sntomas ms pronto, edad de hospitalizacin temprana, niveles ms altos de psicopatologa segn el Chid Behavior Checklist, relaciones pobres con los iguales y ms psicopatologa (Towbin et al.,1993). Comparado con individuos con esquizofrenia muy temprana ( VEOS = very early onset schizophrenia), los individuos con MCDD son similares a los individuos con VEOS en cuanto a la proporcin de miembros de familia que tienen trastornos de la personalidad esquizoide o paranoide, y en que no eran capaces de entender lo que lean incluso teniendo habilidades para reconocer las palabras. Difieren del grupo de VEOS en que tienen ms normal el patrn de reactividad autonomoy la no progresin de la esquizofrenia. As mismo, 3 de los 11 individuos del grupo de MCDD recibieron un diagnstico de trastorno esquizoafectivo (de tipo bipolar) en un seguimiento de 2 aos. Los investigadores notaron que slo se encontraban caractersticas efmeras de PDD en el grupo de MCDD (Kumra et al., 1998). En una comparacin ms directa, (Van der Gaga et al., 1995), 105 individuos con MCDD se compararon introspectivamente con 32 individuos con HFA. Cada nio fue valorado en 189 elementos de desarrollo de comportamiento, neurolgicos, cognitivos y afectivos. Comparados con los individuos con MCDD, los HFA tenan interacciones sociales significativamente ms pobres y comportamientos ms rgidos y estereotipados, mientras que los nios con MCDD tenan significativamente mayor nivel de agresin, ansiedad y pensamiento psictico. La investigacin sugiere que los nios con MCDD s que presentan diferencias respecto a los nios con autismo y ASP, pero no est claro que la categora sea nica. Quizs el MCDD representa una manifestacin ms temprana de un trastorno afectivo ms grave o de esquizofrenia.

AUTISMO Y COMUNICACIN SOCIAL. En las ltimas dcadas, nuestra comprensin del desarrollo de las interacciones sociales y emocionales de los nios en los primeros dos aos de vida, han aumentado considerablemente. Los nios recin nacidos ya presentan una propensin de comportamiento innata que maximiza la interaccin con el cuidador. Los nios, como otros primates superiores, emiten diversas expresiones faciales universales e innatas (Izard, 1994; Malatesta y Izard, 1984) y pueden distinguir la cara de su madre de la de un extrao (Field et al., 1994). Los recin nacidos pueden distinguir e imitar expresiones faciales (Field et al.,1983). La sincronizacin del afecto (Szajnberg et al., 1989) describe un fenmeno en el cual el nio presenta afecto y la madre responde con actitud de cross modally, ajustando duracin, intensidad y rit mo. Las madres hablan con sus hijos con un lenguaje materno, utilizando un tono de voz exagerado, as como expresiones faciales, gestos y lenguaje corporal tambin exagerados. Sus hijos aprender a responder con sus propio abanico de comportamientos comunicativos no-verbales. Las interacciones vocales madre-hijo, que tienden a solaparse entre las 7 a 13 semanas de edad, cambian a un modelo delante-detrs (to-and-fro pattern) hacia las 18 semanas. Entre los 2 y 4 meses de edad, el 30% de los nios automticamente siguen la lnea de visin de la madre hacia un objeto, pero hacia los 14 meses los nios lo hacen sin que se les tenga que decir o indicar (Scaife and Bruner, 1975). Al afrontarse con una visin de barranco (visual cliff), los nios de 12 meses aprenden a mirar la cara de su madre para saber que deben hacer (Sorce et al., 1985). Si las madres muestran felicidad o inters, los nios cruzarn; si las madres muestran miedo o rabia, los nios no lo harn. Las personas con formas clsicas de autismo, no conseguirn animarse a las interacciones de comunicacin social no verbal, tpicamente observadas en criaturas pequeas (Baron-Cohen et al., 1993; Sigman i Capps, 1997). No es que los nios autistas no consiguen aproximarse a sus cuidadores o que eviten la proximidad. De la misma forma que los nios normales y los nios con Sndrome de Down, los nios autistas estn claramente ligados a la madre y quieren estar cerca de ella (Dissanaycke y Crossley, 1996). En la Situacin Extraa de Ainsworth buscan la proximidad de la madre y el contacto con ella, tanto como los nios normales de edad y CI similar (Rogers et al. 1991). Lo que no hacen es animarse a comportamientos de compartir atencin, como sealar o mostrar objetos (Sigman et al., 1986). No tenemos evidencia de que las personas autistas no consigan percibir normalmente, puedan distinguir entre dibujos de objetos y diversos sonidos tan bien como los nios no autistas de edad y CI similares (Hobson, 1986), y parecen no tener ningn dficit en la percepcin de caras y objetos estmulo (Volkmar et al., 1989b). No parece que puedan reconocer el significado emocional y contextual de la expresin facial, el gesto y expresiones no-verbales de emociones (Hobson, 1986). Al compararlos con nios con dificultades mentales, de edad mental similar, los nios autistas no consiguen utilizar la direccin de la mirada del interlocutor para orientarse hacia los objetos (Baron-Cohen et al. 1997). En comparacin con los nios con Sndrome de Down (Attwood et al., 1988), las personas autistas raramente utilizan gestos de emocin, aunque son capaces si se les pide. Los nios autistas son mejores en expresar sus necesidades fsicas que en animarse al contacto visual o sealando o mostrando un objeto a otra persona (Mundy et al., 1992). Pueden reconocer y etiquetar emociones que se les demuestran, pero no tan bien como los nios normales (Yirmiya, et al., 1992). Los

nios autistas no conversan, no consiguen un buen nivel en conversaciones de intercambio, incluso cuando son capaces de desarrollar el lenguaje. De forma breve, las personas autistas no muestran atencin conjunta (McArtur and Adamson, 1996) y no consiguen desarrollar la teora de la mente (Baron -Cohen, 1995). La atencin conjunta se desarrolla pre-lingsticamente (antes que el lenguaje) e implica coordinacin tridica de atencin entre el nio, otra persona y un objeto o situacin. En su definicin ms simple, la teora de la mente significa una comprensin de que las personas tiene mentes que difieren de la suya propia y que uno puede aprender de otros leyndole sus signos sociales y escuchando lo que dicen. No todas las personas autistas carecen de una teora de la mente en el sentido absoluto, pero, incluso los que tienen inteligencia y lenguaje normal, no consiguen adquirir conocimiento social. No conocen las normas sociales (pragmticas) de la comunicacin interpersonal (por ejemplo, empezar una conversacin, escoger un tema, hacer turnos de palabra o acabar la conversacin, etc), ni pueden asignar motivos a los otros, comprender los objetivos de los otros o responder con rapidez a los signos no verbales de los otros. La falta de conocimiento social se nota en la imposibilidad de formar intenciones comunicativas relevantes al contexto (Eales, 1993), animarse a un juego simblico espontneo (Jarrold et al., 1993) o generar acciones originales en el juego (Lewis i Boucher, 1995), pese a la habilidad de seguir las instrucciones de un juego. Hay que hacer notar que los dficits en la teora de la mente no son especficos del autismo, pero se pueden encontrar en nios que tienen serias dificultades en el odo (Russell et al., 1998) y en personas con Sndrome de Down (Yirmiya et al., 1996, Zelazo et al., 1996). La diferencia entre los nios autistas y los que tienen problemas de odo o los de Down puede ser que los ltimos dos grupos no presentan problemas de atencin conjunta.

CRITERIOS DE CLASIFICACIN. Los criterios de clasificacin ms empleados para PPD son el Childhood Autism Rating Scale (CARS) (Schopler et al., 1988) y el Autism Behavior Checklist (ABC) (Krug et al., 1980). Los dos tiene una buena fiabilidad. El CARS contiene 15 elementos y utiliza una escala Likert de 7 puntos, que van del 1.0 al 4.0, con valores intermedios entre las unidades. El sistema ABC tiene 57 elementos que son clasificados como presentes o no presentes. Diversos estudios han comparado el CARS y el ABC (Eaver y Milner, 1993; Sevin et al., 1991). En los dos casos, el sistema CARS result ser superior al ABC en identificacin de individuos autistas; as mismo, el estudio de Eaves y Milner parece estar sesgado en el sentido que es estudio CARS se hizo a partir de la observacin de los individuos y el ABC a partir de los informes de los padres. Los nuevos sistems de entrevistas, el ADI-R (Lord, 1994) y el ADOS (Lord et al., 1989), han estado publicados en la ltima dcada. El ADI-R es una entrevista basada en el investigador estandarizada que intenta diagnosticar el PDD. Consiste en una serie de preguntas iniciales sobre la escolarizacin, tratamiento de la historia y entorno familiar, seguido de preguntas sobre habilidades sociales, comunicacin y juego; y preguntas sobre dificultades comportamentales generalizadas. Los clasificadores utilizan pruebas para formular sus preguntas y se les pide que registren casos y ejemplos especficos de

comportamiento en los que se fundamenta la clasificacin. Cada pregunta est acotada en una escala del 0 al 3, siendo el valor 0 el normal y el 3 la carencia severa. Un algoritmo permite hacer un clculo general para diagnosticar las tres categoras en el DSM-IV. El sistema ADI-R es a la vez vlido y de confianza (Lord et al., 1994). El sistema ADOS (Lord et al., 1989) es un protocolo estandarizado para la observacin de comportamientos sociales y comunicativos asociados al autismo. Consiste en una serie de presses estructuradas y semiestructuradas para la interaccin social iniciadas por el clasificador, acompaado de la clasificacin de los comportamientos diana y por la clasificacin general referente a la calidad de comportamientos sociales e interpersonales. La credibilidad entre clases (interrates) del instrumento es buena. Se ha desarrollado un algoritmo de diagnsticos para el ADOS. ste fue originariamente desarrollado para nios verbales, pero desde entonces se ha publicado una versin pre-lingstica (PL-ADOS) (DiLavore et al., 1995) Se han propuesto diversos instrumentos para utilizar en el autismo y en trastornos del desarrollo incluyendo el Kiddie-Infant Descriptive Instrument for Emotional States (Trad et al., 1992), The Behavioral Summarized Evaluation (Barthelemy et al., 1992), the Parent Interview for Autism (Stone and Hogan, 1993), and the Real Life Rating Scale (Freeman et al., 1986). Ninguno de ellos se ha utilizado no ms que en unos pocos proyectos hasta ahora. Parece ser que para finalidades de screening el CARS puede ser el mejor instrumento, se aprende fcilmente y es fcil de administrar, tiene una credibilidad interrater buena y parece tener sensibilidad razonable en distinguir los sujetos autistas de los no autistas. Para finalidades de investigacin, slo podemos considerar adecuados el ADI-R y el ADOS/PL-ADOS. Las ventajas son que proporcionan una visin muy detallada del funcionamiento social, del lenguaje e interpersonal (hay que aadir la informacin sobre comportamientos restrictivos y repetitivos) y tienen algoritmos para el diagnstico generalizado y para cada uno de las categoras 3 DSM-IV del autismo. El inconveniente es que los clasificadores deben de estar bastante preparados y que son lentos de administrar (hasta 2 horas para el ADI-R y 45 para ADOS y PL-ADOS).

EL AUTISMO COMO GAMA DE TRASTORNOS. La gama de trastornos contempla el autismo como un trastorno la manifestacin del cual puede variar de leve a grave. Claro que el modelo podra ser incorrecto. El autismo podra representar diversos trastornos genticos discretos con un fenotipo solapado comn. As mismo, la gama de trastornos es una manera de resolver la duda de los casos de estos individuos, incluyendo los enfermos de las personas que son autistas (Piven et al., 1994), los cuales tiene dificultades significativas en el conocimiento social y en la comunicacin pragmtica y sus comportamientos, intereses y actividades sociales son no funciona les, pero los sntomas que presentan no son lo suficiente severos para ser clasificados de autismo. Un intento reciente para estudiar el modelo utilizando la comunicacin social como variable de la gama, utilizando el ADI-R y el ADOS como instrumentos de clasificacin (Robertson et al., 1999; Tanguay et al., 1998). Un anlisis factorial de la comunicacin social resulto en una solucin de 3 factores, con sntomas que caben en 3 categoras:

reciprocidad afectiva, atencin conjunta y teora de la mente. Se pens que la reciprocidad afectiva representaba la propensin comportamental del sujeto a usar indicios faciales, gestuales y vocales y de lenguaje corporal. La teora de la mente representaba el conocimiento social de manera general. Los nios autistas afectados tiene anormalidades de moderadas a graves en las tres categoras, mientras que los nios con ASP y con PDD-NOS tuvieron niveles de reciprocidad afectiva mejores que en la atencin conjunta y teora de la mente. Los ltimos individuos eran aquellos que tenan dificultades mayormente en teora de la mente, aunque los resultados son interesantes, el estudio es preliminar y necesita ser replicado y mejorado.

ESTUDIOS DE COMORBIDAD. Condiciones mdicas generales. Un estudio exhaustivo de la literatura (Rutter et al., 1994) concluy que la mayora de casos de autismo no permiten ser secundarios, o asociados a, trastornos mdicos especficos. Cuando se encuentran trastornos mdicos concomitantes, se encuentran en personas autistas profundamente deficientes o en casos atpicos de autismo que difieren de otros diagnsticos mediante el mtodo del DSM-IV. Ha estado posible identificar cuidadosamente cuantas personas autistas presentan una mutacin Fra-X gracias a los descubrimientos de que el Sndrome de X frgil es causado por la insercin repetida del triplete CGG en la regin cercana al gen FMR-1 a Xq27. Esta cifra no es ms del 2 al 5% (Bailey et al., 1993). El estudio de familias con autismo mltiples (en las que hay dos o ms casos de autismo) han dado como resultado la conclusin de que ninguna de las mutaciones identificadas del FMR-1 est asociada al autismo (Gurling et al., 1997; Hallmayer et al., 1994). Se ha encontrado que aproximadamente un 40% de los individuos con autismo o autismo atpico sufren esclerosis tuberosa (Gutirrez et al., 1998; Hunt y Shepherd, 1993), pero mayoritariamente en personas autistas que tienen una deficiencia mental de moderada a grave o algn trastorno epilptico. Bolton i Griffiths (1997) encontraron que el nmero de tuberos encontrados por Resonancia magntica estan correlacionados con el grado de retraso mental. Ocho de los nueve pacientes con autismo o autismo atpico de su muestra tenan tuberos localizados en los lbulos temporales. Pero es rara la coincidencia del autismo con el Sndrome de Williams (Gillberg y Rasmussen, 1998) y con la neurofibromatosis (Williams y Hersh, 1998), aunque se ha sugerido una asociacin entre el autismo y las enfermedades celiacas, un estudio de 120 pacientes con enfermedad celiaca (Pavone et al., 1997) que ninguno de ellos cumpla los criterios del DSM-III-R, y tampoco haba evidencia de enfermedad celiaca entre 11 pacientes autistas. Stefanos et al., 1995, describi el caso de un nio de 6 aos con afasia expresiva-receptiva muy acusada, el lenguaje del cual sufri una regresin hasta los 22 meses. Le diagnosticaron a la vez PDD-NOS y el Sndrome de Landau-Kleffner (Mouridsen, 1995). Una terapia con corticoesteroides mejor los dficits sociales y del lenguaje. Posteriormente, se vio a travs del hecho que tenia un EEG normal, que este paciente no presentaba ni autismo real ni el Sndrome de Landau-Kleffner. Se plante el gran dilema de si se debe tratar con esteroides a los pacientes jvenes con autismo, ya que el efecto de los esteroides puede no ser del todo benigno.

Otros trastornos psiquitricos. Diversos estudios han informado sobre una incidencia alta de depresin severa y fobia social en los familiares en primer grado de enfermos autistas (Benton et al., 1998; Piven et al., 1991; Piven y Palmer, 1999; Smalley et al., 1995). Los ltimos comunicaron que el 37% de 96 de los enfermos en primer grado tenan un trastorno depresivo mayor comparado con el 11 % de los 45 familiares control. De forma parecida, la frecuencia de fobia social en los parientes de las personas autistas era del 20%, y a veces, ms que en los familiares del grupo control. El 64% de los padres deprimidos haban sufrido antes del nacimiento del nio autista. INDICES DE PREVALENCIA En los ltimos 30 aos ha habido unos 20 estudios sobre el autismo (ver Fombonne et al., 1997; Honda et al., 1996). Fombonne et al. Calcularon que el ndice de prevalencia (= nivel de incidencia) medio estimado para todos los estudios era de 4,8 por 10 000, , aproximadamente, de 1 por cada 2 000 personas. Sin embargo, recientemente diversos grupos han calculado ndices mucho ms elevados, ndices tan altos cmo de 1 por cada 250 personas. Si este clculo fuera correcto, el dato sera alarmante aunque no se haya hecho pblica ninguna hiptesis que explique de manera convincente este aumento. Durante la pasada dcada se han llevado a cabo estudios para comparar los diferentes mtodos, y se ha visto que stos difieren en gran medida por su seleccin de pacientes, criterios de diagnstico e instrumentos de diagnstico. Parece haber una razn para las diferentes proporciones de nivel de incidencia para la enfermedad que radica en los criterios de diagnstico. Tres proyectos, uno de ellos de Francia (Fombonne et al., 1997), otro Noruego (Sponheim y Skjeldal, 1998) y otro Japons (Honda et al., 1996) utilizaron criterios de diagnstico de investigacin (Research Diagnostic Criteria) ICD-10 estrictos. El grupo Francs calcul un ndice de prevalencia para el autismo de 1 por 2000 y de 1 por 600 para el autismo y otros PSD considerados junto con ellos. El grupo Noruego calcul un ndice de prevalencia de 1 por 2 000 para el autismo. Contrasta con esto el clculo Japons, que estima el ndice en 1 por 500. Pero tambin detectaron que ms del 50 % de los sujetos de la poblacin estudiada tenan un IQ mayor de 85, lo cual sugiere que dicha poblacin podra ser ms afn a HFA que a la mayora de los casos de autismo segn los criterios de DSM-IV. Existen tres estudios en los que se emplearon criterios menos rigurosos: Bryson et al. (1988) utilizaron ABC y otros criterios no estndar; Sugiyama y Abe (1989) usaron el criterio de diagnstico DSM-III, ms liberal; Ehlers y Gillberg (1993) utilizaron un tipo de criterios especialmente diseados para el diagnstico especfico de ASP. Estos tres estudios reportaron niveles de incidencia para el autismo del 1 por 250 al 1 por 1000. Lo ms probable es que los ndices ms altos de autismo se hayan calculado en grupos en los que hay casos tanto de autismo tpico como de ASP y de PDD-NOS. Una estimacin conservadora del ndice de prevalencia para el autismo sera de 1 por cada 2000 personas y para el autismo ms ASP de 1 por cada 1000.

SELECCIN DE NIOS PARA EL ESTUDIO DEL AUTISMO. Existe el consenso entre los estudiosos en que si el tratamiento para el autismo se empieza entre los 24 y los 36 meses de edad el pronstico para el autismo puede ser

mejor que si el tratamiento es pospuesto hasta los cuatro aos. Si esto es cierto, un diagnstico precoz sera muy importante. El Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) (Baron-Cohen et al., 1992) ha sido llevado a cabo para la deteccin del autismo. Estudios iniciales indican que los predictores psicolgicos fundamentales a los 18 meses para un diagnstico posterior de autismo son la presencia de al menos tres de las siguientes caractersticas: ausencia de juego simulado, ausencia de sealamiento protodeclarativo, ausencia de inters social o juego social y ausencia de atencin conjunta. Se realiz el test de CHAT en 16000 nios Britnicos de 18 meses de edad, con seguimientos a 20 y 42 meses. (Baron-Cohen et al., 1996; Charman et al., 1997; Cox et al., 1999).Casi todos los nios detectados como autistas a los 18 meses de edad presentaron autismo o problemas de retraso en el lenguaje a los 42 meses. Pero el CHAT no parece tener suficiente sensibilidad entre los 18 y los 20 meses, es decir, dej de detectar un 60 % de los chicos que ms tarde fueron calificados de autistas. U estudio no relacionado con este, de Lord (1995) enfatiz la importancia de la utilizacin de observaciones directas del infante, as como descripciones de los padres, cuando se realizan estudios de deteccin del autismo en nios. FACTORES ANTERIORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL AUTISMO. Estacin del ao de nacimiento. Dos estudios recientes (Bolton et al., 1992; Mouridsen et al., 1994) utilizaron un anlisis complejo de series en el tiempo para examinar las variaciones estacionales en los nacimientos de personas con autismo. Dichas variaciones podran indicar factores estacionales (tales como infecciones, la climatologa, la dieta) como importantes en el autismo. No se observaron tendencias estacionales consistentes. Mouridsen et al. examinaron la estacin de nacimiento de 328 chicos con autismo, problemas similares al autismo o psicosis infantil lmite (borderline child psychosis).Los chicos con autismo tenan una incidencia mucho mayor de nacimientos entre los meses de Marzo y Agosto, y aquellos con problemas similares al autismo haban nacido con mayor frecuencia entre Mayo y Noviembre. Parece ser que si hay influencias estacionales en el desarrollo del autismo, stas son muy dbiles e inconsistentes. Carencia global temprana grave. Despus de la cada del rgimen de Ceaucescu en Rumana, se constat que un gran nmero de nios se encontraba viviendo en condiciones muy penosas en instituciones en las cuales haban sido internados a muy corta edad. No existe ninguna evidencia que indique que los nios fueron enviados a esos centros debido a la deteccin de algn problema. Las condiciones en las que se encontraban estos centros variaban de pobres a crticas. Un grupo de nios procedentes de estas instituciones llegaron a Gran Bretaa a principio de los aos 90. (Rutter et al., 1998). Se est llevando a cabo desde entonces un seguimiento de 165 de estos nios seleccionados al azar. De 111 nios estudiados a los cuatro aos y a los seis aos se detectaron trastornos en el afecto (OConnor et al., 1999) y 7 nios (6,3 %) encajaban con los criterios para el autismo del Autism Screening Questionnaire, un instrumento basado en el ADI. Parecan muy similares a los nios autistas en general, pero una evaluacin ms profunda y el seguimiento mostraron diferencias importantes. Varios de estos nios eran disminuidos profundos, pero a pesar de ello aprendieron algn lenguaje por signos, el cual ellos utilizaban de manera espontnea para comunicarse, dos intentaban realizar acercamientos sociales aunque de calidad pobre. Lo que estos descubrimientos intentan enfatizar es que la carencia social

grave puede ocasionalmente levar a hndicaps sociales y emocionales que pueden ser confundidos con los criterios de diagnstico para el autismo. Antecedentes de dficits neurofisiolgicos. Minshew et al. (1997) administraron un a batera de tests neurofisiolgicos a 33 pacientes diagnosticados de manera rigurosa de autistas, cuya inteligencia era normal, y los compararon con personas normales. Las personas autistas tenan un nivel superior o intacto de rendimiento en tareas que valoraban la atencin, memoria simple, lenguaje simple, y de los dominios espacio-visin. Contrastando con esto, presentaban deficiencias en tareas motoras de habilidad, memoria compleja, lenguaje complejo y razonamiento Este perfil de deficiencias deber ser redefinido antes de poder ser utilizado para la comprensin de la naturaleza del autismo. Las funciones ejecutivas (executive functions = EF), que son defectuosas en personas con daos en el lbulo frontal, han sido definidas como la habilidad de mantener la capacidad apropiada de resolver problemas con el fin de obtener objetivos futuros. Dicha habilidad incluye poder especificar los objetivos, planificar la secuencia de acciones para llegar a esas metas, y mantener los canales de memoria necesarios para realizar estos procesos. Incluso este concepto puede resultar an demasiado amplio para la comprensin de un trastorno especfico como el autismo. Un estudio reciente (Pennington y Ozonoff, 1996) concluy que los dficits en EF se encuentran de manera consistente en AD/HD y autismo, pero no en los trastornos de conducta. Otros investigadores han informado de deficiencias ms especficas para el autismo: deficiencias en la flexibilidad cognitiva (Ozonoff et al., 1994) y en set cognitivo cambiante. (Hughes et al., 1994). Pennington y Ozonoff (1996) sostienen que los dficits EF pueden apuntar a una teora de dficits mentales y citan el estudio intrigante de Price et al., (1990) en el que dos individuos que haban padecido daos generalizados en las zonas prefrontales en estadios muy tempranos de su desarrollo. Ninguno de los dos individuos era autista, pero los dos presentaban dficits graves en la toma de roles interpersonales, un atarea que tambin es altamente deficitaria en pacientes autistas y con ASP. ESTUDIOS NEUROBIOLOGICOS EN AUTISMO Estudios genticos Estudios en mellizos y sus familias. Varios estudios han confirmado los descubrimientos de Folstein y Rutter (1977) de una concordancia marcadamente superior para el autismo en mellizos monozigticos (MZ) comparada con la calculada en mellizos dizigticos (DZ). En un estudio sobre 21 pares de mellizos, Steffenburg et al. (1989) encontraron un nivel de concordancia para el autismo (siguiendo criterios del DSM-III pero sin entrevistas de diagnstico estndard) del 91% para mellizos MZ y del 0% para mellizos DZ. Bailey y otros (1995) re-examinaron los pacientes vistos en los primeros estudios de Folstein y Rutter, aadiendo sujetos de estudio para aumentar su nmero hasta 48 utilizando para ello el diagnstico ADI. Encontraron que el 60% de los MZ y el 0% de los DZ eran concordantes para el diagnstico del autismo ICD-10. Cuando examinaron un espectro ms amplio de anormalidades cognitivas y sociales asociadas, encontraron que el 92 % de mellizos MZ frente a un 10 % de los DZ eran concordantes. Tambin se compararon manifestaciones del comportamiento y cognitivas dentro y entre pares de mellizos. La variacin era tan grande entre parejas de mellizos MZ como lo era entre pares de estos mellizos. Ya que los mellizos MZ comparten todos sus genes, estos descubrimientos sugeran que los sntomas variables vistos en el autismo son debidos a diferentes sets de

genes que actan para dar lugar a diversas caractersticas clnicas. Parece ser que el autismo est sometido a un gran control gentico pero lo que es heredado es un espectro mucho mayor de anormalidades cognitivas y sociales (Bailey et al., 1995). Estudios en familias sugieren que hay un aumento de carga gentica elevada para el autismo y trastornos parecidos al autismo entre parientes de primer grado de pacientes autistas (Boltno et al., 1994; Piven et al., 1997,b; Spiker et al., 1994; Szatmari et al. 1996). Estos estudios utilizaron el ADI y el ADOS para el diagnstico y tambin otras entrevistas estructuradas para el anlisis de los sntomas ms amplios. Bolton et al. (1994) informaron de una carga familiar superior para autismo y para otros PDDs en 99 hermanos de los pacientes autistas controlados comparados con los hermanos de individuos con sndrome de Down. Tambin encontraron pruebas para una variante inferior del autismo, la cual comprenda carencias ms sutiles de comunicacin / sociabilidad o de comportamientos estereotipados, pero no slo de retraso mental, del 12,4% al 20,4% entre los hermanos de autistas y de entre 1,6% al 3,2% entre hermanos de pacientes con sndrome de Down. Szatmari et al. (1996) encontraron una correlacin entre clases alta en anormalidades de comportamiento social (medido utilizando Vineland y ABC) entre chicos afectados por las misms familias, pero una correlacin baja entre hermanos afectados y los no afectados. Piven et al. (1997 a,b) utilizando una entrevista para el historial familiar semi-estructurada, encontraron ndices ms elevados de dficits sociales de comunicacin y de comportamientos estereotipados en los familiares en la que la incidencia de autismo era mltiple comparados con familias en que se presentaban casos de sndrome de Down. Tambin detectaron que los padres de sujetos autistas tenan niveles ms elevados de caractersticas de personalidad en relacin al distanciamiento, rigidez, hipersensibilidad y ansiedad y dficits en el lenguaje pragmtico y en el discurso. Tambin tenan amistades ms limitadas. Considerando todos estos puntos en conjunto, estos estudios sugieren que hay factores genticos que influyen en el desarrollo del autismo y que estos factores pueden ser consecuencia de una variedad de dficits de comunicacin y sociales sutiles y no tan sutiles y de comportamientos estereotipados. Estudios cromosmicos y anlisis de ligamiento. Utilizando datos de 38 familias mltiplex (Hallmayer et al., 1996) llev a cabo una anlisis de ligamiento en pares de hermanos entre el autismo y 35 marcadores microsatlites en el cromosoma X. Ninguno de los valores de lod alcanzaron unos niveles de significancia positivos, llevndole a concluir que no haba un efecto gentico mayor del cromosoma X como causante del autismo. Debido a que entre un 2 y un 5% de personas con el cromosoma X frgil presentan autismo, varios proyectos han investigado si los chicos autistas podran mostrar anormalidades en el gen FMR o en la zona frgil del cromosoma X (Gurling et al., 1997; Holden et al., 1996; Vincent et al., 1996). No se han encontrado. Informes espordicos de anormalidades singulares en otros cromosomas son cuestionables. Excepciones a esto son los numerosos informes sobre duplicaciones y delecciones en el cromosoma 15, especialmente en la regin 15q11-13 (ver Cook, 1998). Sin embargo no se han identificado genes candidatos. Investigadores del International Molecular Genetic Study of Autism Consortium llevaron a cabo una investigacin del genoma en dos estadios para la susceptibilidad de los loci para el autismo en 87 pares de hermanos afectados y en 12 parientes de hermanos no afectados (International Molecular Genetic Consortium, 1998). Los valores ms elevados de lod fueron obtenidos para las regiones 7q y 16p, con valores menores de inters en cromosoms 4, 10, 19 y 22. Otro grupo multicntrico (Risch et al, 1999) informaron que los resultados de sus estudios de anlisis por ligamiento eran compatibles con un modelo especificando un gran nmero de loci (superior a 15) y menos

en los modelos que especificaban menos de 10 loci. Concluyeron que la tarea de identificar anormalidades genticas por clonacin posicional de loci susceptibles utilizando anlisis de ligamiento podra ser muy provechoso y que se precisa de otros estudios. Estudios neurofarmacolgicos Aunque se han estudiados diversos substratos neurofarmacolgicos para el autismo en las pasadas dcadas, la mayora de descubrimientos anormales no han sido confirmados. En la ltima dcada han convergido estudios farmacolgicos, de plaquetas, genticos y de neurociencia del comportamiento los cuales han indicado la implicacin de la serotonina en muchos de los sntomas de autismo (Cook y Leventhal, 1996). La serotonina circulante en sangre es transportada por las plaquetas; pero a pesar de numerosos estudios, la razn por la cual hay niveles aumentados de serotonina en las plaquetas sigue siendo desconocida. La hiperserotoninemia en el autismo puede ser de origen heterogneo con un subgrupo de sujetos con un aumento de la dosis de 5-HT y otro subgrupo con un ligamiento 5-HT2 disminuido (Cook et al., 1993). El hecho de que las personas con autismo tuvieran autoanticuerpos para los receptores de serotonina en el cerebro (Todd y Ciaranello, 1985). Fue excitante en su inicio. Dos estudios no lo han confirmado (Todd et al., 1988; Yuwiler et al., 1992). Singh et al. (1997) informaron que el plasma de chicos con autismo inhibe el enlace especfico de la serotonina a su receptor, lo cual ellos interpretan como indicador de la presencia de anticuerpos bloqueadores de la serotonina. Dos estudios recientes se han centrado en un gen receptor serotonrgico. Herault et al. (1996) no detect diferencias en las frecuencias fenotpicas y allicas para el receptor de 5-HT 2a , pero Cook et al. (1997) encontraron la evidencia de asociacin y ligamiento entre un gen transportador y el trastorno autista. Este ltimo descubrimiento no pudo ser replicado (Lauck et al., 1997). Electroencefalografa y potenciales evocados Las personas con autismo presentan con ms probabilidad anormalidades EEG de las que se observan en la poblacin normal, pero los descubrimientos son variados, no son especficos, y no llevan a un mejor conocimiento de la naturaleza de la disfuncin del cerebro en este sndrome. Los avances en las tcnicas EEG no se han sobrepuesto a las dificultades inherentes a la tecnologa: la actividad del cerebro en cualquiera de los electrodos representa la actividad sumatoria de generadores elctricos numerosos, la localizacin de los cuales es difcil de especificar y, tambin, los cambios no cuantificables e incontrolados en la atencin del sujeto pueden afectar en gran medida el EEG o a los potenciales evocados (ERP). En la ltima dcada se han hecho pblicos pocos estudios sobre el EEG y el ERP. Los que han aparecido (Buchwald et al., 1992; Dawson et al., 1988, 1995; Strandburg et al., 1993) han llevado a poco ms que a modestos avances en el conocimiento. Incluso respuestas provocadas en el tronco cerebral, que son relativamente fciles de registrar y cuyos generadores neurales son conocidos, han llevado a resultados negativos o poco concluyentes (Klin, 1993). Sin embargo, siguen siendo una herramienta excelente para el estudio de la agudeza auditiva. Imgenes neurales Los estudios por MRI de personas autistas en los ltimos 15 aos no han identificado o confirmado anormalidades en el cerebro en autistas (ver Deb y Thompson, 1998). Courchesne et al. (1994) informaron de hipoplasia o hiperplasia vermal cerebelar en subgrupos de personas autistas, pero otros (Garber y Ritvo, 1992; Kleiman et al., 1992; Piven et al., 1997c) no han sido capaces de confirmar estos descubrimientos. Se ha

informado de que las persona autistas tienen ventrculos terceros mayores y caudados menores que los sujetos normales (Jacobson et al., 1988), estructuras anormales en el cerebro anterior (Gaffney et al., 1989), un gyrus cingulado anterior derecho menor (Haznedar et al., 1997) y lbulos parietales menores (Courchesne et al., 1993). Existe cierto escepticismo en relacin a los resultados de las imgenes neurales. Estudios neuropatolgicos. Kemper y Bauman (1993) y Raymond et al. (1996), los cuales utilizaron secciones en serie de cerebros enteros, detectaron una densidad neuronal aumentada en el hipocampo, los amygdala y en el sistema lmbico en 6 cerebros de personas que padecan autismo. Tambin informaron de cantidades disminuidas de clulas de Purkinje y evidencia de circuitos cerebelares fetales. En un estudio de 4 cerebros autistas, Ritvo et al. (1986) informaron de un recuento menor de clulas de Purkinje. Bailey et al. (1998) examin tejido cerebral de 6 personas con discapacidad mental con autismo. Cuatro de estos cerebros eran megaloceflicos, y en ellos encontraron anormalidades de desarrollo, las cuales incluan evidencia de migracin celular neuronal anormal tanto en el tronco del encfalo como en el cerebelo. Las cantidades de clulas de Purkinje eran pequeas en los casos adultos. No se pudo confirmar el descubrimiento de Kemper y Bauman referente a una elevada densidad neuronal. Aunque el nmero de sujetos en cada una de estas investigaciones fue pequeo, la coincidencia de ciertos descubrimientos, en particular el bajo recuento de clulas de Purkinje es intrigante. La dificultad de obtener material adecuado para su estudio puede perjudicar el desarrollo de esta lnea de investigacin. Estudio del volumen del cerebro En la pasada dcada ha convergido la evidencia apoyando la observacin en el sentido de que una proporcin anormalmente grande de la poblacin autista (del 14% al 30 %) tienen una circunferencia de la cabeza considerablemente elevado (Davidovitch et al., 1996; Fombonne et al., 1999; Woodhouse et al., 1996). No se ha correlacionado el aumento de la circunferencia de la cabeza con un aumento de IQ, habilidad verbal, trastornos de ataques o enfermedades mdicas. Utilizando datos retrospectivos, Lainhart et al. (1997) detectaron que la macrocefalia no se daba al nacer sino que se desarrollaba en la infancia temprana y media. Dos estudios de MRI (Piven et al., 1995, 1996) confirmaron el aumento de volumen del cerebro. El primero inform que se observaba un aumento en los lbulos temporales, parietales y occipitales pero no en los frontales. An no se ha explicado la razn del aumento de tamao, pero estn garantizados estudios longitudinales de seguimiento. TRATAMIENTO DEL AUTISMO Y TRASTORNO DE ASPERGER Terapias sociales y conductuales Se acepta generalmente que una intervencin temprana y a la medida de las habilidades y problemas de cada paciente puede hacer posible que un chico desarrolle mejores relaciones sociales y emocionales, aprenda mejores habilidades de comunicacin, y disminuya la intensidad de conductas estereotipadas y extraas. No hay un nico tratamiento que funcione con todo el mundo, aunque algunos tratamientos pueden ser ms efectivos que otros en mejorar las habilidades sociales, interpersonales y pragmticas. En los Estados Unidos an hay una escasez grave de maestros preparados para satisfacer las necesidades de los nios autistas. Tambin hay falta de compresin por parte de los educadores en referencia al hecho que una intervencin temprana es

necesaria y que los nios HFA y ASP tienen necesidades especiales. Hay pocos estudios comparativos entre mtodos de estudio y pocas investigaciones diseadas para identificar cuando y dnde funciona mejor un tipo determinado de tratamiento. Aunque repasar tcnicas especficas de tratamiento supera el objetivo de este resumen, mencionaremos estudios importantes y tambin tems tericos. Tratamientos que no han mostrado su eficacia. El tratamiento para la integracin auditiva (AIT) (Stehli, 1991) implica escuchar durante 10 horas msica que ha sido filtrada para amortiguar la frecuencia de los sonidos a los que la persona es hipersensible. Un estudio piloto (Rimland y Edelson, 1995) inform que el AIT disminuy la irritabilidad, esterotipos e hiperactividad de los sujetos a los 3 meses de tratamiento, pero por errores estadsticos (las medidas bsicas de los grupos control y experimental eran significativamente diferentes) hacen difcil evaluar la validez de estos resultados. Bettison (1996) encontr que el AIT mejoraba significativamente los valores psicomtricos y sociales tanto en los sujetos AIT como en los control (los ltimos escucharon msica sin filtrar) sin que se observaran diferencias significativas entre grupos. Gillberg et al. (1997) informaron que no hubo cambios significativos en los sntomas de autismo como resultado del AIT. En la comunicacin facilitada, el facilitador gua el brazo, la mueca, los dedos de la persona autista mientras esta utiliza un teclado. Se ha observado que personas autistas sin habla y mentalmente deficientes han sido sbitamente capaces de enviar mensajes conmovedores y gramaticalmente complejos a sus padres, pero los estudios han demostrado que en gran parte dichos mensajes proceden del facilitador y no de la persona disminuida (Bomba et al., 1996; Eberlin et al., 1993; Smith et al., 1994). Otros dos programas de tratamiento, la terapia de la vida de cada da, practicada por las escuelas Higashi (Gould at al., 1991), y las Opciones de Kaufman (Kaufman, 1 981) han sido catalogadas de vencedoras como mejores tratamientos, pero basadas slo en testimonios de personas y observaciones anecdticas, pero ninguna ha sido sujeto de un estudio cientfico riguroso. Aprendizaje msificado, de ensayo discreto frente a enseanza social-pragmtica intensa. Dos sistems educativos radicalmente distintos han sido el centro de los debates acalorados entre los que buscan el mejor sistema educativo. Cada uno de ellos puede ser til segn las circunstancias (ver Prizant y Wetherby, 1998, para una discusin detallada). El aprendizaje msificado , de ensayo directo (tambin llamado aprendizaje centrado en el terapeuta o profesor o aprendizaje comportamental tradicional) se centra en ensear comportamientos, habilidades y hechos objetivamente definidos o discretos; la estructura educativa es muy utilizada; el objetivo del aprendizaje es determinado por el maestroterapeuta; se suministran criterios predeterminados para obtener respuestas correctas; el objetivo inicial es el de tener el control del adulto y la obediencia del chico; se dan recompensas cuando las respuestas o comportamientos son los correctos; pueden proporcionarse estmulos adversos en caso de obtener respuestas incorrectas o comportamientos inadecuados; y la enseanza se ofrece en gran medida de manera oral. En contraste, la enseanza social-pragmtica (tambin llamada terapia centrada en el chico, terapia de comportamiento pivotal -de importancia- o enseanza incidental-casual) enfatiza el seguimiento del centro de atencin del chico y su motivacin; se basa en el repertorio ya existente de comportamientos social y comportamental de la persona (incluso si este es no-verbal); utiliza incentivos visuales, verbales y tctiles; persigue la motivacin del aprendizaje a travs de experiencias emocionales compartidas; se basa en acontecimientos que ocurren de manera natural y

no en un programa predeterminado; y contempla al nio como a un aprendiz activo y socialmente participativo. El primer mtodo es, quizs, el ms adecuado para la enseanza de habilidades y hechos discretos, tales como vocabulario y gramtica o lectura y conceptos matemticos. El segundo mtodo es muy parecido a como los nios muy pequeos aprenden atencin conjunta, habilidades del lenguaje pragmtico, y teora de la mente y conocimiento social. Por ello, parece ser el mtodo ms adecuado para ensear a personas autistas, especialmente a las muy jvenes, los rudimentos de las habilidades sociales de las que carecen. El anlisis de comportamiento aplicado o acercamiento de Lovaas, al menos segn fue planteado en sus inicios (Lovaas, 1987; Maurice, 1994), parece un claro ejemplo de aprendizaje msivo, de ensayo discreto, mientras que los tratamientos preferidos por Greenspan (1995), Rogers y Lewis (1989), Lewy y Dawson (1992) o McGee et al., (1992) son ejemplos de enseanza socialpragmtica. Debemos tener en cuenta que las propuestas de los diferentes terapeutas (incluyendo el tratamiento de Lovaas) pueden haber evolucionado hasta el punto en que incluyen elementos de los dos sistems. Los mdicos y los padres deben pedir a los terapeutas que especifiquen cul es su filosofa de actuacin ,sus metas y sus tcnicas para ver si son las adecuadas para cada nio en particular. Elementos Discretos de Tratamiento La mayora de los nios autistas necesitan de una combinacin de tratamiento individualizado y de otro que abarque metas educativas ms amplias. Los dficits sociales y de interaccin, las deficiencias intelectuales y de lenguaje y las anormalidades en las habilidades motoras requieren de terapias subsanadoras especiales (Mundy y Crowson, 1997). Los comportamientos desafiantes (por ejemplo: agresin, auto-lesin y actividades rituales estereotipadas) deben ser tratadas (Dawson et al., 1998; Howlin, 1993). Algunos nios aprenden mejor si se les presentan los materiales de manera visual que si se hace verbalmente (Hodgon, 1996; Quill, 1997). Las personas autistas pueden ser tratadas en centros preescolares teraputicos o en programas Head Start especiales, asistidos a su vez por programas teraputicos administrados por sus padres .Pueden beneficiarse de las nuevas tecnologas diseadas para el aumento de la comunicacin. tiles de memoria (tan simples cmo una pizarra de fieltro con smbolos codificados) puede aliviar la ansiedad de no saber cul es el siguiente paso en su rutina diaria. Algunos pueden beneficiarse de un entrenamiento social, tal y como est representado en Social Stories and Comic Strip Conversations de Gray (Gray y Garand, 1993). El entrenamiento social puede ser llevado a cabo por profesores, asistentes o incluso compaeros del chico. (McGee et al., 1992).El tratamiento debera empezar pronto y ser continuado, de una forma o de otra, hasta la madurez, como est descrito en el proyecto TEACCH (Mesibov, 1997). Farmacoterapia del autismo. No existe, hasta el momento, una medicacin que sea efectiva en el tratamiento de los problemas sociales y de relacin para el autismo. Los estimulantes pueden ser efectivos en el tratamiento de la impulsividad, actividad excesiva y falta de atencin. Los medicamentos antidepresivos, estabilizadores del estado de nimo y contra la ansiedad pueden ser utilizados como en el resto de la poblacin no autista. Desafortunadamente, desconocemos an los efectos a largo plazo de las medicaciones ms modernas y prometedoras para el autismo. La llegada continuada de nuevos agentes psicotrpicos , y el aumento del uso de los ya existentes, indican que debern llevarse a cabo ms estudios de la medicacin en los aos venideros.

A continuacin detallamos un listado de las intervenciones farmacolgicas para las cuales hay suficientes datos experimentales, ya sea de su efectividad o de su ineficacia. Vitamina B6 y Magnesio Quienes proponen el tratamiento con vitaminas para el autismo (Rimland , 1988) a menudo citan el estudio de Martineau et al. (1988) para apoyar sus argumentos. En realidad, slo un 30% de los nios sometidos a ese tratamiento presentaron mejora, y esta slo moderada. En dos estudios recientes (Kleijnen y Knipschild, 1991; Pfeiffer e al., 1995) concluyeron que no hay datos que justifiquen las afirmaciones de los defensores del tratamiento con vitaminas. Un estudio reciente utilizando placebos controlados concluy que dosis altas de pyridoxina y magnesio no eran efectivas para mejorar los comportamientos autistas (Martineau et al., 1988). Fenfluramina Aunque en un principio se propuso este tratamiento para el autismo por su disminucin de los niveles de serotonina en sangre, el resultado es decepcionante. Si bien es cierto que contribuye a disminuir la hiperactividad, no resulta til para paliar otros sntomas. (Campbell et al., 1988; Leventhal et al., 1993). Tambin existen dudas sobre la inocuidad del tratamiento. (ver Campbell, 1988) Naltrexona Aunque hay unos cuantos estudios que informan de mejoras modestas en el comportamiento (Kolmen et al., 1995, 1997) o de mejora moderada en la hiperactividad y el desasosiego (Campbell et al., 1990; Feldman et al., 1999; Willemsen-Swinkels et al., 1996, 1999) la naltrexona no es efectiva para disminuir las actividades de autolesin (Willemsen-Swinkels et al., 1995; Zingarelli et al., 1992) o para aumentar el grado de aprendizaje(Campbell et al., 1990; Kolmen et al., 1995). Clonidina Se sugiri en un principio el uso de beta-bloqueantes para el tratamiento de los comportamientos auto-lesionantes. Su utilizacin en autistas (Fankhauser et al., 1992; Jaselskis et al., 1992) indica que aunque la clonidina pueda realizar una moderada reduccin de la hiperactividad y la irritabilidad, es menos beneficiosa para la mejora de conductas sociales. El efecto secundario ms observado es el adormecimiento. Secretina La secretina, un polipptido gastrointestinal endgeno, fue muy alabado en 1999 por su efecto en el tratamiento de los problemas sociales y de comunicacin de autistas. Estudios controlados (Sandler et al., 1999) han observado que un tratamiento con secretina en dosis nica no es efectivo para este propsito. Corticoesteroides Aunque son recomendados por Stefanos et al. (1995) hay poca evidencia de que el tratamiento sea efectivo (Volkmar et al., 1996). El efecto a largo plazo de los esteroides en el desarrollo del cerebro se desconoce. Antidepresivos Aunque la imipramina y la desipramina fueron inicialmente populares para el tratamiento de la depresin, agresin y la irritabilidad en el autismo, a la larga se ha optado por su substitucin por clomipramina ya que se sospecha que tienen efectos secundarios cardiovasculares y no son muy efectivos. Un estudio a ciegas doble (Gordon et al., 1993) inform que la clomipramina fue superior tanto la desipramina como al placebo en la reduccin de estereotipos, enfado y comportamientos compulsivos y que los dos tricclicos fueron superiores al placebo en disminuir la hiperactividad. Un segundo estudio a ciegas doble (Brodkin et al., 1997) inform que 18 de 33 pacientes que reciban clomipramina experimentaron una disminucin en pensamientos y comportamientos

repetitivos y en agresin, y que la capacidad de relacin social en algunos pacientes tambin pareca mejorar. Tres pacientes, dos de los cuales padecan epilepsia, tuvieron ataques durante el tratamiento. Los resultados de un ensayo abierto con clomipramina (Sanchez et al., 1996) indicaron que los sntomas diana de estereotipos y agresin mejoraban en slo 6 individuos. Uno de los nios present retencin urinaria aguda durante el tratamiento. Con la aparicin de los inhibidores de la reabsorcin selectivos de la serotonina (SSRIs) la atencin se ha centrado en estas medicaciones, aunque hasta el momento no haya habido suficientes estudios para llegar a ningn tipo de conclusin. Parece ser que los SSRIs son moderadamente efectivos en disminuir la hiperactividad, desasosiego y nerviosismo y en disminuir los pensamientos obsesivos y las preocupaciones (Awad, 1996; Cook et al., 1992; McDougle et al., 1998; Posey et al., 1999). Ninguno de los SSRIs ha demostrado ser mejor que los otros. Neurolpticos Los antiguos neurolpticos no resultaron especialmente efectivos para el autismo (Campbell y Cueva, 1995) y la posibilidad de que provoquen disquinesia tarda ha limitado su uso (Campbell et al.1997). De las substancias neurolpticas ms atpicas, la risperidona ha sido las ms frecuentemente estudiada (Mc Dougle et al., 1997; Nicolson et al., 1998; Perry et al., 1997). Estos estudios, los cuales fueron totalmente abiertos, indicaron que la risperidona puede ser efectiva en reducir la hiperactividad, impulsividad, preocupaciones obsesivas y agresividad. Tambin puede aumentar la sociabilidad en algunos chicos. El efecto secundario ms importante de la risperidona ha sido el aumento de peso. En un estudio abierto de 12 semanas con olanzapina (Potenza et al., 1999), 6 de los 7 pacientes que completaban el estudio respondieron al tratamiento, lo cual se dedujo de la mejora en su hiperactividad, comportamientos repetitivos, comportamientos de autolesin y relacin social. (Potenza et al., 1999). Resumiendo, parece ser que las intervenciones farmacolgicas tienen un papel limitado en la mejora de los problemas sociales y de comunicacin que presentan las personas con autismo y ASP. Pueden ser tiles en disminuir la hiperactividad y la impulsividad y en reducir los niveles de agresin y de preocupaciones obsesivas. Para esto parece muy adecuado el uso de SSRIs, pero los estudios no han confirmado todava cul de las medicaciones con SSRI puede ser mejor. Dejando aparte la induccin al aumento de peso, las substancias neurolpticas atpicas tambin parecen prometedoras en este aspecto. CONSIDERACIONES FUTURAS Los estudios del desarrollo de la comunicacin social en individuos normales y del papel de las deficiencias de comunicacin social en el autismo han sido los que han marcado nuestra comprensin del autismo en los ltimos 15 aos. ltimamente, los estudios genticos y moleculares parecen ser muy prometedores, aunque los resultados recientes indiquen que muchos genes pueden influir en las manifestaciones fenotpicas, lo cual sugiere que an pasarn muchos aos antes de que estas investigaciones den su fruto. Si se identifican genes especficos, puede haber esperanza para la identificacin de las personas en situacin de riesgo. Los estudios de imgenes del cerebro utilizando MRI funcionales podran ser prometedores, pero antes de eso deberamos poder llegar a comprender mejor las relaciones cerebro-comportamiento normales.