FLUTICASONA VERSUS BUDESONIDA

Comisin de Farmacia y teraputica de la Gerencia de Atencin Primaria de Santiago de Compostela: Mndez Bustelo M. Jos, Rodrguez Moreno Carlos, Durn Parrondo Carmen, Portela Romero Manuel, Puime Montero Paloma, Santos Rodrguez J. Antonio, Sueiro Justel Jess, Caneda Garca Yolanda , Crespo Diz Carlos, Pa Morandeira Agustn, Paz Silva Eduardo, Lpez Fernndez Dolores.

Los glucocorticoides inhalados representan, en la actualidad, el tratamiento antiinflamatorio ms eficaz para el tratamiento del asma en todas sus fases y gravedades1-7 (nivel de evidencia 1)6. Varios estudios de calidad han demostrado su eficacia en cuanto al alivio de los sntomas, la mejora de la calidad de vida, la mejora de la funcin pulmonar, la disminucin de la hiperreactividad bronquial, el control de la inflamacin de la va area, la reduccin de la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y de la mortalidad por asma6,8. En la actualidad disponemos de beclometasona, budesnida y fluticasona. Para la seleccin del corticoide con la mejor relacin beneficio/riesgo (el beneficio viene dado por su eficacia y el riesgo por su toxicidad y su experiencia de uso) y beneficio/riesgo/coste es necesario tener en cuenta que: 1) todos los corticoides disponibles en la actualidad tienen el mismo perfil farmacolgico, 2) La nica diferencia farmacolgica entre los tres disponibles es su potencia, variable de escaso valor clnico y prctico pues slo refleja variaciones de la dosis, mientras que la eficacia viene dada por la actividad farmacolgica (que como hemos dicho es similar en los tres), 3) la comercializacin de cada nuevo corticoide inhalado viene siempre acompaada de una promocin que asegura que el propio es ms eficaz, ms seguro o ambas cosas, argumentos que contradicen las afirmaciones anteriores y por tanto, siempre deben ser demostrados mediante el mtodo epidemiolgico ms adecuado. En este sentido, el hecho de que principios activos como beclometasona han cado en desuso o que la prescripcin de fluticasona est aumentando en detrimento de la de budesnida refleja factores extracientficos o bien, que los argumentos de los fabricantes convencen a nuestros mdicos. El argumento esgrimido por los fabricantes para la utilizacin preferente de fluticasona frente al resto de corticoides inhalados es la mayor potencia del primero frente al resto. Volvemos a recordar, tal y como se explicaba en boletines anteriores, que el argumento de la potencia es falaz y que en la prctica clnica se utilizan dosis equipotentes (ver Tabla 1 y 2).

El objetivo de este documento es resumir los datos comparativos, utilizando como herramienta la medicina basada en la evidencia, sobre eficacia y seguridad

comparativa de fluticasona con budesnida y beclometasona as como el coste de los tres principios activos.

EFICACIA: Los datos aportados por diferentes ensayos clnicos ponen de manifiesto que fluticasona no es ms eficaz que beclometasona o budesnida en el tratamiento del asma leve-moderada o moderada-grave:

El estudio de Leblanc y cols9 que incluye 261 pacientes con asma levemoderada la fluticasona a dosis de 200 g al da produce unos efectos similares a 400 g al da de beclometasona en cuanto a mejora del FEV1, y reduccin de las puntaciones de sntomas, en el porcentaje de das y noches libres de sntomas y en la utilizacin de b2-agonistas de rescate. El estudio realizado por Boe y cols10 en 134 pacientes con asma moderadagrave con fluticasona a dosis de 2000 g y beclometasona 1600 g da

administrados ambos en polvo seco inhalado durante 8 semanas no encuentra diferencias de eficacia pero s un mayor riesgo de supresin adrenal con fluticasona. Barnes y cols11 tampoco encuentra diferencias en la mejora de los sntomas, la disminucin de b2-agonistas y el aumento de FEV1 en 154 pacientes con asma grave cuando compara fluticasona a dosis de 1000 g con 2000 g de beclometasona. Ayres y cols12 encuentran que 1000 o 2000 g de fluticasona mejoran de manera significativa pero clnicamente irrelevante la funcin respiratoria cuando lo comparan con 1600 g de budesnida. No encuentran diferencias entre 1000 y 2000 g de fluticasona. Pero dosis de 2000 g de fluticasona al da van a producir un incremento significativo de la supresin suprarrenal en comparacin con 1000 g de fluticasona o 1600 de budesnida. Price A y cols13: en un estudio retrospectivo de 2638 pacientes encontraron que los pacientes que reciban tratamiento con beclometasona tenan un control del asma similar o mejor que aquellos que reciban tratamiento con fluticasona. Lin-Yu Kuo et al14 en 6 pacientes de 5 a 18 aos que reciben budesnida (200 g/puff) o fluticasona (250 g/puff) a dos puff por da encontraron que la mejora en la funcin pulmonar fue ms rpida en el grupo de budesnida que fluticasona pero los pacientes a tratamiento con fluticasona tenan mejores respuestas antiinflamatorias

EFECTOS SECUNDARIOS: La principal preocupacin respecto a la fluticasona es que su elevada potencia origine, aunque las cantidades que pasen a circulacin sistmica sean pequeas, efectos adversos sean clnicamente significativos. As, se ha

observado que la fluticasona puede ocasionar efectos sistmicos relevantes cmo supresin suprarrenal, con dosis mayores de 800 g al da (mientras que, la beclometasona, budesnida o triamcinolona, aparece con dosis mayores de 1500 g al da)10-20 habindose descrito varios casos en la literatura21-23. Existe adems preocupacin sobre la posibilidad de que, stas dosis altas, puedan retrasar el crecimiento en nios24 aunque, por el momento, este hecho no est adecuadamente documentado7,15. El perfil de efectos adversos locales de la fluticasona no difiere en gran medida del de los otros corticosteroides inhalados si bien parece tener un mayor riesgo de causar ronquera16

DOSIFICACIN:

Las dosis de los glucocorticoides inhalados han sido abordadas en varias revisiones sistemticas que analizan la curva dosis-respuesta para

beclometasona, budesnida y fluticasona.

Se asume equivalencia 1:1 entre

budesnida y beclometasona y 1:2 con fluticasona7. (Tabla1 y 2)

Tabla 1: Dosificacin de Corticoides inhalados en adultos Frmaco Dosis bajas (g) Dosis medias (g) Beclometasona Budesnida Fluticasona 200-500 200-400 100-250 500-1000 400-800 250-500 >1000 >800 >500 Dosis altas (g)

Tabla 2: Dosificacin de Corticoides inhalados en nios7 Frmaco Dosis bajas (g) Dosis medias (g) Beclometasona Budesnida Fluticasona < 200 < 200 <100 200-400 200-400 100-200 >400 >400 >200 Dosis altas (g)

CONCLUSIONES:

Los estudios comparativos entre fluticasona, beclometasona y budesnida no han demostrado diferencias clnicamente significativas en el control del asma
16,18

De hecho, por su potencial teraputico la fluticasona

fue clasificada en la categora C (nula o muy pequea mejora teraputica por la FDA17,18).
-

Parece existir un mayor riesgo de efectos sistmicos con fluticasona cuando se utilizan dosis mayores de 400 ug/dia16,21

La utilizacin de fluticasona implica un coste del tratamiento muy superior a la de budesnida o beclometasona (el tratamiento con fluticasona supone un coste/ da 1, 88 veces superior a budesnida)19.

Por

lo tanto es recomendable seleccionar como corticoide inhalado

beclometasona o budesnida dado que son medicamentos con mejor relacin coste-eficacia-seguridad que fluticasona, es decir, tienen la misma eficacia clnica, mejor perfil de seguridad, mayor experiencia de uso y por ltimo menor coste.

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