PRINCIPII GENERALE DE TEHNIC N ECOGRAFIE

CAPITOLUL I. ULTRASUNETELE. PRINCIPIUL ECOGRAFIEI. APARATUR 1.1. Definiie Ecografia este o metod de examinare imagistic ce utilizeaz drept vector al informaiei medicale ultrasunetele reflectate n corpul uman. Ultrasunetele sunt vibraii mecanice ale materiei transmise ca unde acustice sau unde sonore. Ultrasunetele au frecvene superioare spectrului audibil (peste 20 KHz) fiind compuse din oscilatori corpusculari longitudinali. Undele sonore sunt oscilaii mecanice transmise de ctre particulele mediilor solide, lichide sau gazoase, fr a se propaga n vid. 1.2. Caracteristicile generale ale undelor sonore Undele sonore reprezint variaii de presiune, care determin micarea aprticulelor mediului respectiv n jurul poziiei de echilibru. Grafic unda sonor poate fi reprezentat sub forma unei curbe sinusoide, alctuit dintr-o oscilaie pozitiv, urmat de ctre una negativ (Fig. 1.) Principalele caracteristici ale undelor sonore sunt: Perioada (T) - reprezint timpul necesar particulei pentru efectuarea unei oscilaii complete i revenirea la poziia iniial de echilibru. Lungimea de und () - reprezint distana parcurs de unda sonor n timpul unui ciclu (o perioad) i are unitatea de msur metrul. este deci o distan i se regsete n binecunoscuta relaie: s = v x t (s = spaiul, lungimea de und, v = viteza, t = timpul sau perioada). Amplitudinea (A) - reprezint deplasarea maxim a particulei ntr-un sens sau altul fa de poziia de echilibru. Frecvena () - reprezint numrul de oscilaii complete pe unitatea de timp (secunda). Unitatea de msur pentru frecven este hertz-ul (Hz). Un Hz = o oscilaie/secund. n funcie de frecven undele sonore se mpart astfel: - infrasunete: 016 Hz, unde sonore neaudibile; - sunete audibile: 1620.000 Hz; - ultrasunete (US): 20 KHz 150 MHz (pn la acest nivel de frecven fiind operant mecanica clasic); - hipersunete: peste 150 MHz (mecanica cuantic). Ultrasunetele utilizate n ecografie au frecvene cuprinse ntre 1 10 MHz (domeniul clasic de frecven), acest spectru extinzndu-se n ultimii ani pn la 20 25 MHz. Viteza (c) sunetului - reprezint distana parcurs de und n unitatea de timp i se msoar n m/sec. n relaia cu celelalte mrimi c = /T sau c = x . n cazul nostru: = c x T, unde: c = 1540 m/s, (viteza medie a ultrasunetelor n esuturi), iar T = perioada. Viteza de propagare a ultrasunetelor ntr-un mediu omogen este constant la o temperatur dat i depinde de caracteristicile mediului, respectiv de elasticitatea i densitatea acestuia. Deoarece viteza sunetelor ntr-un mediu este constant, frecvena i lungimea de und a ultrasunetelor care strbat mediul vor fi invers proporionale (cu ct frecvena ultrasunetului este mai mare, cu att lungimea de und este mai mic). Vitezele de propagare a ultrasunetelor n corpul uman sunt n medie cuprinse n intervalul 1540 1570 m/sec (creier, ficat, rinichi, muchi, snge), cu valori uor mai mici 14301450 m/sec (ap, esut adipos), ntre valorile extreme 331 m/sec aer i 40006000 m/sec n os, n funcie de tipul anatomic i gradul de mineralizare al osului.

 Energia acustic. ntruct undele sonore reprezint variaii de tensiune exercitate asupra particolelor unui mediu, sursa acustic genereaz o cantitate de energie, care determin oscilaiile particulelor i care se transmite o dat cu unda. Energia se msoar n jouli (J). Puterea acustic sau fluxul de energie acustic, reprezint cantitatea de energie care trece n unitatea de timp printr-o suprafa dat a mediului de propagare. Unitatea de msur este joule/sec sau watt (W). Intensitatea acustic reprezint fluxul de energie pe unitatea de suprafa i se msoar n W/cm2. Folosind mrimile acustice i relaiile de mai sus: T = 1/ , unde = frecvena ultrasunetelor. Dac notm viteza US cu c din relaia = c x T rezult: = c/ Concret: dac c = 1540 m/s i = 3,5 Mhz, avem: = 1540/3.500.000 = 0,44 mm. S-a demonstrat c rezoluia axial (n lungul axului) a unui ecograf nu poate fi mai mic dect /2. nsi dimensiunea fizic a cristalelor piezoelectrice din componena traductoarelor au dimensiunea fizic de /2. Rezoluia este distana minim ntre dou puncte individualizate (vizualizate disticnt). Rezult deci c pentru o rezoluie ct mai mic avem nevoie s alegem /2 ct mai mic sau, conform formulei, frecvena traductorului ct mai mare. Principalele consecine ale caracteristicilor ultrasunetelor i relaiilor dintre ele sunt: - Undele acustice cu frecvena mare genereaz o rezoluie mai bun. - Viteza ultrasunetelor depinde de elasticitatea i densitatea mediului (esutului) traversat, dar i de temperatura acestuia. - Atenuarea (absorbia) transmiterii de energie depinde de distana parcurs de und prin mediu, avnd ca efect scderea intensitii, prin conversie n cldur i energie de legtur molecular. Pe msur ce undele se ndeprteaz de surs i ptrund n corpul uman, pierd din energie, direct proporional cu distana de la surs dar i cu frecvena undelor. Rezult ca o consecin: - Cu ct frecvena sursei este mai mare cu att absorbia este mai mare, deci undele vor ptrunde mai puin n corpul uman (la mai mic profunzime). - Prin urmare frecvena mare genereaz rezoluie mic (bun) i penetrabilitate sczut n esuturi. Este necesar pentru diversele aplicaii practice de a utiliza ultrasunete cu frecvene diferite adptate profunzimii esutului de examinat sau mai nou multifrecvene concomitent. 1.3. Producerea US Efectul piezoelectric. Ultrasunetele utilizate n diagnosticul ecografic sunt generate de efectul piezoelectric constnd n apariia unei diferene de potenial electric ntre cele dou suprafee ale unui cristal de cuar, atunci cnd acesta este supus unei deformri mecanice. Acesta este efectul piezoelectric direct, prin care este generat curent electric. Fenomenul se produce i n sens invers prin efectul piezoelectric invers, cnd un cristal de cuar supus unei diferene de potenial va suferi o deformare mecanic. Aceast deformare genereaz ultrasunetele. Sursa acustic. Piesa care emite ultrasunetele i recepioneaz ecourile ultrasonore se numete traductor sau transductor (engl. transducer). n limbajul curent sunt utilizate i denumirile de sond ecografic sau palpator. Frontul undei ultrasonore. Reprezint locul geometric al tuturor punctelor din mediul de propagare al sunetelor, care se afl la un moment dat n faz. Forma frontului de und depinde de dimensiunile traductorului, care se

coreleaz cu lungimea de und. Dac suprafaa traductorului este mare comparativ cu , sau dac se altur mai multe surse sonore mici, undele ultrasonore se vor propaga liniar, longitudinal, rezultnd un front de und liniar, paralel cu suprafaa traductorului, avnd o lrgime egal cu dimensiunea acestuia. Efectul piezomagnetic reprezint o alternativ mai rar utilizat de producere a ultrasunetelor. Materialele fizice utilizate pentru producerea ultrasunetelor, la nivelul traductorului sunt n principal: - materiale electrostrictive - cuar sau ceramici sintetice de tipul zirconatului de plumb, sau titanatului de bariu, precum i derivai de mase plastice de tipul fluorurii de poliviniliden; - materiale magnetostrictive - sruri ale unor metale cu proprieti magnetice: Ni, Co, Cu, Pb. Frecvena nominal a unui traductor. O pies din ceramic sintetic este caracterizat printr-o frecven de rezonan, care reprezint frecvena US emise n condiiile randamentului maxim al conversiei energiei electrice n energie acustic. Frecvena de rezonan depinde de grosimea ceramicii fiind prestabilit la fabricarea traductorului i are o valoare fix pentru fiecare traductor n parte. n practic se constat rezonana traductorului nu numai la frecvena de rezonan, ci i la armonicele ei (multiplu de frecven), bineneles cu randament redus. Prin urmare, la aplicarea impulsurilor electrice va rezulta un spectru de frecvene ultrasonore, n care domin cele avnd valoare frecvenei de rezonan. Aceste spectru de frecvene se numete lrgimea de band a semnalului ultrasonor , care are aspectul unei curbe gaussiene. Frecvena dominant n lrgimea de band, care are utilitate maxim n generarea imaginii ultrasonore, poart denumirea de frecven nominal a traductorului respectiv. Aceasta se afl n strns interdependen cu frecvena de rerzonan a ceramicii. Prin urmare frecvena nominal a unui traductor este prestabilit prin construcia aparatului i este nemodificabil. 1.4. Proprietile acustice ale esuturilor esuturile biologice prezint cteva proprieti care influeneaz interaciunea lor cu undele ultrasonore: Viteza de propagare a ultrasunetelor este o constant pentru fiecare esut n parte i ea variaz n limite relativ mici pentru diferitele tipuri de esuturi moi (vezi domeniul vitezelor menionat anterior, ntre 331 6.000 m/sec, cu valori medii 15401570 m/sec). Densitatea esuturilor influeneaz viteza de propagare. esuturile mai dense vor genera viteze de propagare crescute (os, calcul), esuturile moi vor genera viteze medii de propagare, iar lichidele vor genera viteze mici de propagare. Elasticitatea reprezint proprietatea unui corp de a reveni la forma i volumul iniial dup ce a fost supus unei deformri mecanice. Pentru organele parenchimatoase ea depinde de proporia de esut conjunctiv fibros, care intr n structura organului. Elasticitatea contribuie la generarea ecourilor ultrasonore i este unul dintre factorii determinani ai vitezei de propagare ai US printr-un esut. Impedana acustic (Z) reprezint produsul dintre viteza sunetului printr-un anumit mediu i densitatea mediului respectiv: Z = c x . Unitatea de msur este denumit rayl. Impedanele acustice ale mediilor traversate de ultrasunete n corpul uman variaz n funcie de vitezele menionate mai sus ntre 0,0001 pentru aer i 7,8 pentru os, cu valori medii: 1,38 (esut adipos), 1,5 (ap), 1,611,70 (snge, rinichi, ficat, muchi).

1.5. Comportarea ultrasunetelor n corpul uman Undele US se propag liniar n interiorul corpului uman, avnd un comportament similar cu cel al unui fascicul luminos. Prin urmare undele US sufer fenomene de reflexie, refracie, difracie (cu modificarea traiectoriei de propagare), precum i fenomene complementare atenuarea, absorbia i difuzia (cu modificarea energiei ultrasunetelor incidente, iniiale). Pentru definirea comportamentului ultrasunetelor n cursul propagrii este considerat noiunea de interfa ecografic. Noiunea reprezint suprafaa de separare ntre dou medii cu impedane acustice diferite (prcatic cu densiti fizice diferite). Comportamentul ultrasunetelor la nivelul suprafeelor de separare: a) Transmisia i reflexia ultrasunetelor Un fascicul US la nivelul unei interfee se va reflecta, o parte din energia fasciculului iniial, considerat incident, se va ntoarce n mediul de provenien sub forma undelor US reflectate (fasciculul reflectat) sau a ecourilor ultrasonore, elemente care definesc diagnosticul ecografic. nregistrarea grafic a ecourilor ultrasonore i prin aceasta a caracterizrii esuturilor care le-au reflectat, reprezint rezultanta examenului ecografic. Termenii de ultrasonografie sau ecografie reprezint nregistrarea grafic a ecourilor ultrasonore reflectate. Energia fasciculului incident rezidual dup reflexie se transmite celui de-al doilea mediu n care va suferi noi fenomene de reflexie i transmisie. Energia US reflectat i cea transmis dup reflexie mediilor urmtoare se afl n relaie de invers proporionalitate. Cu ct se reflect mai mult energie la nivelul unei interfee cu att se tranmite mai puin energie n cel de-al doilea mediu. Se instaleaz astfel la fiecare interfa o nou atenuare a fas ciculului incident. Direcia fasciculului reflectat depinde de unghiul pe care-l realizeaz fasciculul incident cu interfaa. Dac fasciculul incident este perpendicular pe interfa unda reflectat va avea aceeai direcie perpendicular. Dac fasciculul incident este nclinat sub un unghi fa de perpendiculara pe interfa, fasciculul reflectat va emerge sub acelai unghi 1, situat de cealalt parte a perpendicularei i nu va putea fi receptat ( = 1). Datorit acestor consecine fizice rezult necesitatea obiectiv ca unghiul incident s fie ct mai aproape de 0 grade, pentru ca unghiul undei reflectate 1 s fie de asemenea aproape de 0 grade i astfel reflexia respectiv s poat fi captat. Tot ceea ce se reflect sun unghiuri mari, apropiate de 90 de grade se pierde, nemaifiind recuperat de traductor. La nivelul organelor parenchimatoase unde exist interfee multiple se produc reflexii multiple ale unor fascicule de energie din ce n ce mai joas. Aceste reflexii sau ecouri depind nu numai de unghiul de inciden ci i de numrul i calitatea interfeelor. Se produc astfel ecouri de mprtiere (dispersie) care diminu mult energia fasciculului incident. b) Refracia ultrasunetelor Reprezint schimbarea direciei de transmitere a fascicului US incident la traversare unei interfee. Refracia nu afecteaz examenul ecografic ntruct acelai traductor este utilizat ca emitor i receptori, iar ecourile se refract i n sens invers fa de fasciculul incident. c) Difracia ultrasunetelor Reprezint deflectarea undelor US n jurul unei interfee mai mic dect lrgimea de band a semnalului sonor. Astfel, undele US se vor propaga n spatele obstacolului, fr a-i pierde energia iniial, genernd artefacte ecografice care paraziteaz imaginea. d) Difuzia fasciculului US Reprezint preluarea de ctre unele particule din mediul de propagare a unei cantiti din energia incident i reemiterea acestei energii n toate direciile. Difuzia sau dispersia st la baza apariiei ecourilor de mprtiere importante n generarea

imaginii ecografice. e) Absorbia ultrasunetelor Reprezint pierderea treptat a energiei fascicului incident, n cursul propagrii prin transformarea treptat a energiei acustice n energie termic. f) Atenuarea fasciculului ultrasonor Reprezint suma pierderilor de energie acustic rezultate din absorbie, difuzie i reflexie. Factorii care influeneaz atenuarea sunt: - absorbia, care determin 80 % din pierderile de energie; - difuzia, prin numrul mare de interfee mici (de exemplu n esutul adipos sau fibros); - reflexia, la nivelul unor interfee dense ecografic, puternic reflectogene (aer, os, calculi, metal, past baritat); - distana parcurs influeneaz atenuarea n mod exponenial, atenuarea fiind direct proporional cu ptratul distanei parcurse de fasciculul US; - frecvena US este direct proporional cu atenuarea, frecvenele mari vor fi atenuate rapid, dup un parcurs scurt, iar n profunzime se vor transmite doar US cu frecven mic. 1.6. Principiile fundamentale de obinere a imaginilor ecografice: Formarea imaginii. Traductorul funcioneaz alternativ ca emitor i receptor de US, genernd impulsuri cu durata de o microsecund i recepionnd ecouri timp de 99 microsecunde, dup care ciclul emisie-recepie se reia. Emisia de US are deci un caracter pulsator, intermitent. La nivelul interfeelor o parte din energia acustic se reflect genernd ecourile iar restul de energie se propag mai departe, spre o alt interfa. Undele reflectate parcurg traseul invers al fasciculului incident i la nivelul ceramicii traductorului genereaz impulsuri electrice prin efect piezoelectric direct. Ecoul produs de interfaa cea mai apropiat de traductor este recpeionat primul i apoi sunt recepionate pe rnd ecouri de la interfee din ce n ce mai ndeprtate. Prin urmare, la emiterea unui singur impuls de US sunt recepionate o multitudine de ecouri distanate ntre ele n timp prin distanarea n spaiu a interfeelor care le-au generat. Modaliti de nscriere. Afiarea grafic a impulsurilor electrice corespunztoare ecourilor se poate face n mai multe moduri ecografice astfel: - Modul A (modulrea amplitudinii) reprezint grafic o singur linie de informaie n spaiu cu profunzimea de la care provine. - Modul B (modularea strlucirii, iniiala B provi ne de la termenul brightness - engl. strlucire). Fiecare ecou al unei linii de informaie este transformat electronic ntr-un pulct luminos, avnd strlucirea cu att mai mare cu ct amplitudinea ecoului este mai mare. Prin micarea traductorului se obin mii de astfel de puncte, mai mult sau mai puin strlucitoare care genereaz imaginea ecografic bidimensional. Imaginea ecografic modul B reprezint o tomogram bidimensional ultrasonor a unei regiuni limitate a organismului, n planul n care este micat traductorul. Ecografia bidimensional (2 D) este modalitatea d diagnostic US cea mai frecvent utilizat n practica medical. - Modul M (modularea poziie timp sau micare timp - time motion - modul TM). Fasciculul de Us intersecteaz structuri mobile care genereaz ecouri puternice n micri ritmice pozitive i negative fa de linia de informaie. nregistrarea este similar celei electrocardiografice cu dou dimensiuni: pe vertical este prezentat micarea n spaiu iar pe orizontal timpul. Ecograma n modul M nregistreaz micarea tuturor structurilor de pe o linie de informaie n funcie de timp. 1.7. Aparatura de diagnostic ecografic Aparatul utilizat n diagnosticul medical cu ultrasunete se numete ecograf. Principalele componente sunt unitatea de baz, standard, traductoarele, modulele auxiliare, uniti accesorii i uniti de arhivare.

 Unitatea de baz este sistemul complex al ecografului alctuit din plci i circuite integrate care determin transformarea impulsurilor electrice provenite din ecourile reflectate n puncte de imagine redate pe display-ul aparatului corespunznd seciunii topografice n corpul uman de la care au fost culese informaiile. Se compune la rndul ei din sistem de focalizare al ultrasunetelor, de compensarea atenurii n funcie de timp, un sistem de afiare a informaiei (convertor analog su digital de imagine) i un computer ncorporat. Unitatea de baz cuprinde circuite electronice de prelucrare a imaginii ecografice (preprocesare, postprocesare, prelu crare color), un etaj de amplificare care conduce impulsurile la un generator de puncte, de la care sunt redate pe un display. Traductoarele reprezint dispozitivele de producere a ultrasunetelor i de transformare n impuls electric a ecourilor captate. Pot fi submprite dup modul de emergen al fasciculului US n liniare i sectoriale, fiecare fiind de dou tipuri, mecanice i electronice. Traductoarele liniare produc pe ecran o imagine dreptunghiular iar cele sectoriale o imagine n form de sector de cerc. Traductoarele mecanice au n structura lor un dispozitiv mecanic de activare a cristalelor de cuar care poate aciona pendulant sau rotativ. Traductoarele electronice posed un dispozitiv electronic de activare a cristalelor de cuar fiind n general convexe sau inelare, dup forma imaginii pe care o genereaz (sector de cerc cu raz de curbur mare sau imagine circular). Modulele auxiliare separate sunt module tehnologic moderne n ecografia Doppler (spectral, continuu, color sau CFM i po wer), modul EKG pentru stress eco, modul 3 D angio, modul de supracontrast. Unitile accesorii sunt monitorul, videoprinterul, imprimanta, placa de conectare la PC, trolley-ul - cruciorul - i kit-urile de biopsie. Unitile de arhivare sunt hard disk-ul, unitatea floppy i discul optic
CAPITOLUL II. METODOLOGIA EXAMINRII ECOGRAFICE Ecografia este o metod complementar de diagnostic la care se recurge numai dup efectuarea unei anamneze complete, a unui examen clinic atent i a analizelor complementare considerate uzuale (biochimice, hematologice, radiologice, EKG). 2.1. Pregtirea pacientului: a) Ecocardiografie - repaus la orizontal 15 minute nainte de examniare, fr alte msuri deosebite. b) Ecografia abdominal: - perioad ajeun, post absolut, 8 ore n medie naintea examinrii, pentru ndeprtarea coninutului tubului digestiv solid i gazos care paraziteaz imaginea; - pacientul va reine urina timp de 4-5 ore naintea examenelui pentru realizarea repleiei vezicii urinare care formeaz o fereastr ultrasonic ce conduce ultrasunetele pentru vizualizarea organelor pelvine retrovezicale; - n caz de obezitate sau meteorism se administreaz crbune medicinal, fermeni pancreatici, prokinetice; - n caz de constipaie se vor administra laxative sau clisme evacuatorii; - examenul ecografic se va face la distan de 3-4 zile de un examen digestiv baritat; - se vor evita regiunile cu pilozitate crescut (sau se vor epila) i cicatricile cheloide, care reflect iniial ultrasunetele mpiedicnd formarea imaginilor ecografice. 2.2. Tehnica examinrii ecografice n funcie de regiunea care urmeaz a fi examinat i de modul de abordare, se pot utiliza poziii multiple ale bolnavului: decubit dorsal, lateral sau ventral, poziie eznd sau ortostatism. Se pot utiliza perne care s produc extensia unor regiuni

(cervical, flancuri, dorsal). Regiunea de examinat este acoperit cu un gel special cu rolul de a realiza un contact intim ntre traductor i piele, cu rol n ndeprtarea interpunerii aerului, care poate parazita imaginea. Pentru evidenierea organelor abdominale este frecvent utilizat examinarea n inspir profund blocat. Se vor alege ferestre ecografice, zone anatomice care permit abordul direct a organului de examinat, evitndu-se interpoziia elementelor care mpiedic penetrarea US (aer, os). De exemplu, fereastra ecocardiografic obinuit este localizat n spaiul III-IV intercostal stnga parasternal, n zona de matitate cardiac absolut. Interpretarea seciunilor examinate se face n mod convenional astfel: - seciunile transversale sunt privite dinspre picioarele bolnavului astfel nct viscere abdominale situate n dreapta bolnavului de exemplu vor fi vizualizate n stnga imaginii; - seciunile longitudinale sunt privite dinspre dreapta bolnavului astfel nct pe ecranul display-ului regiunile craniale, superioare, apar situate la stnga imaginii, iar cele caudale inferioare apar la dreapta imaginii; - de obicei se utilizeaz polaritatea normal a imaginii, respectiv fondul negru pe care ecourile apar reprezentate ca puncte albe cu strluciri diferite, n diverse nuane de gri. 2.3. Condiii care fac dificil examinarea ecografic Prezena pansamentelor, a cicatricilor deformante, fibrozante, a gipsului sau metalelor care nu permit penetrarea US n esuturi. Prezena coninutului digestiv, alimentar, a pastei baritate sau a aerului la pacienii meteorizai. Variaiile sursei de alimentare n tensiune i frecven.

reflectogene.

Artefacte

de

reverberaie

cazurile

unei

interfee

puternic

Reglri incorecte ale compensrii ecografice, contrastului i luminozitii, focalizrii. Erori datorate examinatorului: precipitarea, un examen incomplet, examinare n condiii improprii de pregtire a bolnavului, necunoaterea unor repere anatomice, nerecunoaterea unor aspecte ecografice caracteristice.
************* (Mai departe pn la CI BILIARE i EXTRAHEPATICE materialul nu este completat i aranjat) Structuri reflectante. Structuri transonice. Utilizarea de substane de contrast n ecografie. 4.2 Noiuni de igiena examinrii ecografice: Normele Institutului American de Ecografie AIUM / NEMA - principiile ALARA. Indici mecanici i termici. (The American Institute for Ultrasound in Medicine - Bioeffects Comittee) - Indicele mecanic MI - Indicele termic osos TIB - Indicele termic osos cranian TIC - Indicele termic al prilor moi TIS Reflexia la suprafaa de separare dintre dou medii unda incident se desparte de unda reflectat i unda refractat sau transmis. Unda reflectat este cea care aduce informaia spre traductor, deci pe ecranul ecografului. Unda incident - cea care pleac de la traductor - poate fi reglat (mrit - micorat) cu ajutorul butonului Power sau Transmisse de pe panoul ecografului. Influenm astfel penetrabilitatea i unda reflectat. Unda reflectat poate fi singur amplificat sau de ctre ecograf cu ajuto rul

butonului "Gain" - Amplificare. Fenomenul de reflexie depinde i de unghiul sub care unda incident cade pe suprafaa de separare: la 90 avem reflexie maxim: rezult c n ecografie este de dorit, pentru a avea o imagine ct mai bun s ne "aezm" cu traductorul ct mai perpendicular pe structur. Este necesar compensarea fenomenului de absorbie i deci ecograful trebuie s amplifice proporional mai mult undele ce vin mai din profunzime i mai puin cele ce vin de la suprafa, acest lucru este realizat de ecograf dar este lsat i la ndemna utilizatorului prin existena butoanelor de compensare cu profunzimea denumite n eneglez: Depth Gain Compensator DGC sau Time Gain Compensation TGC. - Divergena - Interferena 1.3.1 Rezoluia fasciculului US - capacitatea de separare a punctelor apropiate Rezoluia: axial i lateral de cx. la 3,5 MHz rezoluia axial este de cca. 1 mm. Pentru a avea o rezoluie ct mai bun n special n plan transversal este necesar ca fasiculul de US emis de traductor (pentru obinerea unei linii din imagine) s fie ct mai "ngust". Aceast modificare, "ngustare" voit a fascicolului se realizeaz cu funcia de focalizare. Dac la o lantern, de exemplu; obinem focalizarea spotului luminos pe un perete modificnd poziia becului n interiorul lentilei oglinzii lanternei, n cazul nostru trebuie s modificm curbura lentilei pentru a obine focalizarea fascicolului de US ntr-o zon dorit. Funcie de tipul traductorului i de tehnologia de fabricaie distingem urmtoarele tipuri de focalizare: - static sau fix Focalizarea este dat de raza de curbur a cristalului traductorului (cazul traductorului sectorial mecanic) - este fix - rezultat din construcia traductorului. Traductoarele liniare au posibilitatea de creere a unei lentile electronice. Fiind creat electronic se poate modifica, deci se poate alege pozitiv unde dorim focalizarea. La aparatele mai vechi aceast alegere este fix, de exemplu, n trei puncte: zona apropiat, zona ndeprtat sau medie. - dinamic Aparatele moderne permit prin existena unui buton de focalizare s alegem punctul de focalizare oriunde n lungul liniei de US. Aceasta este focalizarea dinamic. n cazul focalizrii electronice - posibil numai la traductoarele liniare, convexe, Phased Array, se pot alege simulta n imagine unul, dou sau patru puncte de focalizare (focalizare multipl) iar acest grup de 2 sau 4 puncte poate fi poziionat n profunzimea imaginii. Ca i n Optic, cu ct apertura este mai mic, cu att profunzimea planului focal poate fi mai mare, iar cu ct este mai mare, rezoluia este mai bun dar plaja de focalizare mai redus. Focalizarea prin modificarea frecvenei Cu ct frecvena transmisiei US este mai mare, cu att rezoluia este mai mare, iar profunzimea planului focal mai mic (mai superficial) i viceversa. De aceea pentru pri moi i structuri parenchimatoase sau vasculare superficiale se folosesc frecvene mai mari. Prin modificarea frecvenei dominante a transmisiei se pot obine focalizri la profunzimi diferite (traductoare multifrecven sau cu transmisie variabil). Tehnic, acest lucru este posibil prin folosirea de materiale emitente composite, cu frecvene diferite de lucru. La distane diferite de traductor, att limea fasciculului US ct i forma pulsului sunt diferite, ca i atenuarea, toate aceste diferene trebuiesc compensate prin mecanismul de "sensibilitate mobil" (swept gain), care moduleaz parametrii

transmisiei. 1.4. Recepia US Ecourile reflectate de structuri sunt receptate de aceleai elemente (cristale), perturbaia acustic asupra acestora fiind transformat n semnal electric prin reversul fenomenului de emisie. 1.4.1 Moduri de reprezentare a ecourilor la sistemele ultrasonore cu puls: Modul M (A) : deflecii ale liniei de baz reprezentnd amplitudini ale ecourilor provenind de la adncimi diferite de-a lungul unei singure direcii de emisie/recepie. Modul B (2D) : reprezentarea bidimensional a semnalelor corespunztoare ecourilor mai multor direcii de emisie - recepie (plan de scanare). 1.4.2 Scanare: modalitatea de parcurgere cu fasciculul US a mai multor direcii de emisie/recepie Recompunerea acestei imagini bidimensionale nu a putut fi fcut n timp real n trecut, datorit limitrilor tehnologice: primele scanere bidimensionale sumau deflecii tip M preluate cu un traductor n contact cu pacientul, acionat de un bra mobil, din mai multe direcii (ecografic de contact compound). Imaginea se recompunea ulterior examinrii. Pentru a elimina inconvenienele legate de micarea traductorului pe pielea pacientului i pentru mbuntirea contactului s-au interpus bi de ap (ecografie cu baie de ap). Modul B n timp real a aprut abia cnd a fost posibil realizarea rapid a scanrii cu mai multe cristale sau mecanic. Scanarea 3D se efectueaz n prezent cu traductoare 2D micate pe cea de-a treia dimensiune i cu recompunerea ulterioar a imaginii 3D din mai multe imagini 2D cu ajutorul computerului. 1.4.3 Modificarea adncimii planului focal Frecvena i penetrana sunt invers proporionale Rezoluia i frecvena sunt direct proporionale Traductoarele multifrecven permit modificarea profunzimii planului focal. 1.5 Efectul Doppler Definiie: orice sistem vibrator care se reflect asupra unui obiect n micare sufer o modificare a frecvenei legat de vitez de deplasare. Utilizarea efectului Doppler const n emiterea de pulsuri ultrasonore i receptarea reflexiilor acestora cu o nou frecven, n funcie de fluxului sangvin, constituit din "inte sonore" - hematii. aplicaii: msurarea vitezei de curgere i a acceleraiilor fluxurilor sangvine. domenii de vitez: se pot msura viteze de la civa cm/s la 6-7 m/s, odat cu creterea frecvenei de repetiie a pulsului (PRF). Avem deci dou mrimi: Frecvena (pulsului) Doppler i PRF. n funcie de mrimea PRF deosebim: Sisteme Doppler pulsatile (PW) inclusiv cele de nalt frecven HPRF i continue (CW). Duplex Scannerele pot vizualiza simultan i imaginea 2D i reprezentarea grafic a defleciilor Doppler. 1.6 Sisteme Doppler Multipoart Prin mprirea domeniului de frecven n mai multe benzi a fost posibil analiza profilelor de vitez (analiz spectral). Ulterior, codificarea acestor valori pe culori i recepionarea simultan a semnalelor doppler cu ecourile imaginii bidimensionale a permis alctuirea hrilor Doppler color - reprezentri abstracte codificnd viteze, acceleraii i chiar raportul dintre acestea. Au fost elaborate metode de analiz calitative i cantitative): estimri de viteze, acceleraii, sens,

impuls, volum i turbulena curgerii. Adaptarea frontului de und la poziia vasului (steering) a mrit acurateea msurtorii. Dopplerul de putere este un modul rela tiv recent aprut, permind estimarea impulsului fluxului sangvin, deci i a masei de snge. 2.1 Traductoare (Sonde) Tipuri de traductoare (sonde) ecografice Dup modul de scanare: MECANICE ELECTRONICE Dup aplicaii: Doppler (PW, CW, HPRF, CFM) Imagistice (cu / fr Doppler) abdominale, pri moi, cardiace, vasculare, endovaginale, transesofagiene laparoscopice Dup forma fasciculului: sectoriale, convexe, liniare, biplane Dup frecven: fix sau variabil (multifrecven) Dup nr. elemente emitente: standard sau de nalt densitate CAP. 3 PRINCIPII DE FUNCIONARE I UTILIZARE ALE ECOGRAFULUI 3.1 Scanarea i reconstrucia 2D a imaginii Reconstrucia 3D 3.2 Compresia (Preprocesarea). Modificarea parametrilor acustici: putere, rejecie, focalizare (trepte de modificare a frecvenei transmisiei, puncte focale) Sensibilitatea recepiei i balansul cu puterea. Zoom acustic. Filtre de frecven acustice. Filtre de perete. Unghi front de und CFM. Unghi orientare Doppler. 3.3 Postprocesarea Curbe dinamice de contrast, luminan, crominan. Curbe de postprocesare a semnalului video Controlul perifericelor Adnotare, introducere Date pacient Formate Video Zoom Video, Formate Splin Screen, Dual sau Quad. Duplex 2D-CW Modificarea scalelor de vitez n modul Color prin modificarea frecvenei de repetiie a pulsului. Modificarea nivelului de referin n Doppler. Modificri cu Trackball - Rapoarte - Msurtori - Focalizare - Micarea zonei selectate - Micarea cursorului M pe 2D Preluarea datelor. Programe de msurare, calcul, analiz i integrare de imagini. Indici derivai. Imagini ecografice virtuale (ghidare ac biopsie)

transrectale,

ECOGRAFIE HEPATIC
ELEMENTE DE ANATOMIE HEPATIC Ficatul este situat n loja subfrenic dreapt cu forma unui trunchi de con, prezint 2 fee: superioar sau diafragmatic convex extern i postero-inferioar, concav. Faa superioar este divizat n doi lobi prin ligamentul falciform, care unete ficatul cu diafragmul, iar faa inferioar prezint trei anuri, cu distribuie n configuraia literei "H" care o divizeaz n patru lobi: 1. anul antero-posterior stng, n care se gsesc: - anterior - ligamentul rotund - provenit din obliterarea arterei ombilicale; - posterior - ligamentul venos - provenit din obliterarea canalului Arantius. 2. anul antero-posterior drept, care prezint: - anterior - foseta veziculei biliare; - posterior - anul venei cave inferioare. 3. anul transvers, la nivelul cruia se afl hilul hepatic cu pediculul vasculo-biliar hepatic format din trunchiul comun al venei porte, situat posterior, artera hepatic situat antero-medial i ductul comun hepatic - coledocul, care este situat antero-lateral. Cele trei anuri mpart faa inferioar hepatic n 4 lobi: drept, stng, patrat (anterior fa de hilul hepatic) i caudat (posterior fa de hilul hepatic). Pe lng aceste repere anatomice, n ultimul timp, datorit imperativelor chirurgicale, s-a impus un nou reper n structura anatomic hepatic: venele suprahepatice. Acestea, n numr de 3, mpart faa inferioar a ficatului n doi lobi, fiecare mprit, la rndul lui, n dou poriuni. Vena suprahepatic medie, mparte ficatul n doi lobi: drept i stng. Vena suprahepatic dreapt mparte lobul drept tot n doi lobi: o poriune anterioar i alta posterioar, iar vena suprahepatic stng mparte lobul stng n alte 2 poriuni: lob intern i extern. Aceast prim submprire hepatic n patru segmente cu numere 1-4 este preluat de mai muli autori dup NOMENCLATURA ANATOMIC. Lobul caudat cu vascularizaie autonom este echivalat segmentului I. Pentru o localizare ct mai exact a diverselor procese patologice s-a recurs la o delimitare a suprafeei ficatului, mprit n 8 segmente, a cror numerotare se face n sens invers acelor de ceasornic, plecnd din vecintatea venei cave inferioare spre lobul stng. Vascularizaia ficatului. Arterele - provin din artera hepatic, ce ia natere din trunchiul celiac (ram din aort la nivelul T10, din care se mai desprind artera coronar gastric stng i artera splenic). Artera hepatic proprie urc pe lng vena port spre hilul hepatic i se divide n dou ramuri, stng i dreapt i o serie de colaterale: artera cistic i artere terminale. Sistemele venoase hepatice port i cav inferior pot fi vizualuzate concludent ecografic, iar distribuia lor anatomic trebuie corect reperat: a) Vena port colecteaz sngele din tubul digestiv subdiafragmatic prin intermediul celor trei ramuri care o formeaz: vena mezenteric superioar, inferioar i vena splenic. Intr n ficat la nivelul hilului hepatic i se desparte n dou ramuri: stng i dreapt, iar acestea dau natere la ramurile terminale. b) Venele suprahepatice culeg sngele adus la ficat de artera hepatic i vena port, care este drenat de la nivelul lobilor n venele centrolobulare i apoi n vene din ce n ce mai mari pn se formeaz cele 3 ramuri suprahepatice, dreapt, stng i medie. De remarcat faptul c, n timp ce venele suprahepatice au o direcie sagital, sunt situate cranial i au o tunic muscular dezvoltat, venele porte, dimpotriv, au o direcie transversal, sunt situate mai caudal i au o tunic

muscular mai slab dezvoltat cu predominen n perete a substratului conjuctiv. Limfaticele hepatice se constituie n dou grupuri mari: superficiale i profunde. a) Limfaticele superficiale provin de la suprafaa ficatului i merg pe sub peritoneu pentru a se drena n 3 staii ganglionare: nodurile limfatice parasternale, nodurile frenice i ganglionii limfatici din hilul hepatic. b) Limfaticele profunde iau natere n interiorul ficatului i formeaz 2 grupe principale: un grup cu direcie ascendent, ptrunde n torace i se termin n ganglionii limfatici frenici, iar al doilea grup cu direcie descendent, nsoind vasele portale, se termin fie n nodulii limfatici din hilul hepatic, fie n ganglionii limfatici coeliaci. Cile biliare 1. Cile biliare intrahepatice ncep cu canaliculele biliare, apoi canaliculele intralobulare, perilobulare, interlobulare, bilifere, care, pn la urm se unesc n cele dou ducte hepatice (drept i stng). Acestea, prin unire, la ieirea din hil, dau natere canalului hepatic comun. 2. Cile biliare extrahepatice cuprind: vezicula biliar, canalul cistic, canalul hepatic comun ce se continu cu canalul coledoc, calea biliar principal - C.B.P. INDICAIILE ECOGRAFIEI HEPATICE Durerea n hipocondrul drept.

Strile febrile de etiologie neelucidat. Sindromul icteric. Depistarea clinic a hepatomegaliei pentru detectarea tumorilor hepatice, stadializarea
neoplasmului hepatic primar, diagnosticul pozitiv i diferenial al hepatopatiei difuze. Creterea valorilor probelor hepatice.

Monitorizarea clinic a bolnavilor supravegheai oncologic. Detectarea semnelor specifice periferice de hipertensiune portal pentru evaluarea
gradului HTP, detectarea unturilor ortosistemice, evaluarea hemodinamic (debit, direcia fluxului, tromboze). Detectarea anomaliilor vasculare congenitale sau dobndite i evaluarea permeabilitii sistemelor vasculare cu detectarea trombozelor. Dirijarea manoperelor intervenionale (puncii ecoghidate pentru drenare de colecii intra sau perihepatice sau puncii chimioterapeutice pentru alcoolizarea tumorilor hepatice). Pentru chimioembolizarea unei metastaze unice sau a unei tumori maligne mici.

Evaluarea color a tumorilor hepatice pentru detectarea vascularizaiei tumorale i stabilirea caracterului vascular al tumorii (central sau periferic, mixt).
METODOLOGIA DE EXPLORARE Examinarea se face frecvent matinal a jeun sau n cursul zilei, dup 6-8 ore de la ultima ingest alimentar. Pentru bolnavii meteorizai, constipai, se prescrie un regim de pregtire cu 2-3 zile naintea examinrii: regim igieno-dietetic, fr alimente fermentabile, asigurarea tranzitului, medicaie prokinetic, laxativ, sau fermeni pancreatici. n timpul examinrii bolnavul poate ingera 500-1000 ml ap sau ceai nendulcit. Dup 15-20 de minute de la ingest se reia examenul ecografic, stomacul plin cu coninutul lichidian devine astfel o fereastr ultrasonic, pentru examenul pereilor gastrici sau al spaiului retroperitoneal. Examinarea se ncepe n decubit dorsal, apoi lateral stng, cu abord intercostal (pentru domul hepatic), n inspir profund blocat i expir. Transductorul este aezat transvers i longitudinal pentru lobul hepatic stng i transvers i oblic recurent pentru lobul

drept. Frecvenele pentru examinare sunt cuprinse ntre 3,5 (standard) i 5 MHz (la pacienii slabi i la copii). Rezulatele obinute se trec n buletinul ecografic, care trebuie s cuprind: 1. Analiza morfologic a suprafeelor hepatice. 2. Biometria ficatului (form i diametre). 3. Analiza ecostructurii hepatice: parenchimul hepatic are o structur omogen, cu ecouri de aceeai intensitate, indiferent de profunzimea seciunii, iar ecogenitatea se apreciz n raport de ecogeniatea parenchimului renal (care e mai mic). 4. Studiul structurilor canalare intrahepatice: arborele venos portal, arborele cav inferior intrahepatic (venele suprahepatice), artera hepatic i ramurile, arborele biliar intra i extrahepatic. 5. Dac exist o leziune probabil sau sigur neoplazic examinarea se continu cu explorarea grupelor ganglionare cunoscute, a splinei i a venei cave inferioare. ASPECTUL ECOGRAFIC NORMAL Capsula hepatic (Glisson) este continu, linear, sub forma unei fine linii ecogene, perfect regulat i bine trasat. Orice neregularitate indic o hepatopatie cronic activ sau ciroz hepatic sau o patologie tumoral difuz sau localizat. Forma ficatului este oarecum triunghiular, cu ngustare progresiv spre lobul stng, raportul dintre lobul drept i cel stng fiind de aproximativ 1/3. Unghiurile lobilor hepatici sunt n general de aproximativ 45 de grade ntre faa anterioar convex i faa posterioar concav. Dimensiunea ficatului este apreciat n ecografie pur orientativ. Se delimiteaz cteva diametre standard: diametrul anteroposterior al lobului stng 4-6 cm, diametrul craniocaudal 9 cm, diametrul anteroposterior al lobului drept 8-10 cm, diametrul craniocaudal (prerenal) 12-13 cm. Pentru lobul caudat se msoar toate cele trei diametre: diametrul transversal 4 cm, diametrul antero-posterior 4 cm i diametrul longitudinal 6 cm. Lobul caudat, segmentul I, prezint o vascularizaie autonom, fiind primul care sufer n toate hepatopatiile prin hipertrofie globuloas vizualizat ecografic. Sunt utilizate diverse rapoarte ntre di ametrul transvers al lobului drept i toate cele trei diametre ale lobului caudat. Relaia lob caudat / lob drept este normal 0,40 - 0,43 (cu ct raportul tinde spre 1 cu att hepatopatia este mai grav). Ecostructura hepatic este omogen, cu aspect fin microgranular, prezentnd o ecogenitate medie, cu aceeai returnare de ecouri din suprafa ca i din profunzimea esuturilor. Ecogenitatea parenchimului este mai joas dect cea a pancreasului i mai nalt dect cea a a parenchimului rinichiului drept. Structurile anatomice intrahepatice normale vizualizate ecografic sunt: - venele portale apar ca structuri tubulare, transonice, cu perei ecogeni, cu orientare orizontal, convergent spre hilul hepatic; - cile biliare intrahepatice (CBIH) - structuri tubulare de foarte mici dimensiuni care nsoesc vasele portale, cu un calibru de pn la 2 mm, n mod normal nevizualizate distinct, converg n cele dou canale hepatice, cu un calibru de 3-5 mm, care se unesc formnd hepaticul comun i apoi canalul coledoc, cu un calibru de 5-7 mm; vizualizarea CBIH presupune dilatarea lor i este ntotdeauna patologic, n cadrul unei obstrucii biliare; - venele suprahepatice (VSH) - structuri cu form triunghiular, alungite, transonice, cu perei imperceptibili, convergente spre vena cav inferioar; - fisurile intrahepatice: anul ligamentului venos (ce separ lobul caudat de segementul II) apare ca o linie hiperecogen, care reprezint unirea micului epiploon cu ligamentul gastrohepatic; anul ligamentului falciform (fisura accesorie) este o linie hiperecogen ce pleac de la nivelul ramului stng portal spre anterior i n care se gsete ligamentul rotund (provenit din obliterarea venelor ombilicale); n caz de ciroz aceste vene se repermeabilizeaz i dau na tere la imagini canalare (transonice) de minimum 4 mm, n locul liniei hiperecogene; anul (fisura) principal conine anterior

vezicula biliar i posterior vena cav inferioar. Fluxul portal poate fi evaluat prin ecografie Doppler. La nivelul venei hi lului este monofazuc, mai rar difazic. Are un caracter de tip venos cu vitez joas, cu moderate oscilaii ale vitezelor n timpul respiraiei. Orientarea fluxului este hepatopet, viteza sngelui este de circa 17-27 cm/secund, iar debitul este de circa 1,1-1,3 l/minut. PATOLOGIE ECOGRAFIC HEPATIC A. Malformaii hepatice 1. Agenezia de lob patrat - se vizualizeaz prin poziionarea veziculei biliare n imediata vecintate a ligamentului falciform. 2. Lobul supranumerar (Riedl) apare mai frecvent la femei ca o prelungire a segmentului V, depind polul inferior al rinichiului drept. nsoete n general i hepatopatiile cu HTP. 3. Agenezia de lob stng. 4. Foarte rar, fr substrat patologic, hipertrofie de lob stng. n context patologic hipertrofia lobului stng apare n hepatopatiile alcoolice. B. Hepatopatii difuze 1. Steatoza hepatic Modificrile parenchimului hepatic sugestive pentru steatoz prezint un determinism plurietiologic: alcoolismul cronic, obezitatea, diabetul zaharat, corticoterapia, sarcina, denutriiile, dislipidemiile, sindromul Cushing, diverse hepatopatii cronice, operaiile de by-pass ale intestinului subire. Semnele ecografice principale, ce traduc o steatoz, sunt: - crete strlucirea ecografic a parenchimului (bright liver sau foie brillant) cu diverse grade pn la gradul trei, cnd strlucirea este egal cu a diafragmului; strlucirea e dat de cantitatea mare de grsime intrahepatic; - frecvent apare hepatomegalie, cu contururi regulate; - venele suprahepatice par dilatate, fiind bine vizibile pn n periferie, n contrast mai mare cu parenchimul hepatic ecogen; - alternan de zone hipoecogene cu zone hiperecogene (ce apar n formele de steatoz heterogene sau steatoz focal); - noduli hiperecogeni - mai ales la nivelul hilului, anterior de bifurcaia venei porte sau lng zona infundibular a veziculei biliare; - noduli hipoecogeni rar ntlnii n formele de steatoz focal, ce pot mima formaiuni tumorale; diagnosticul diferenial de certitudine cu hepatocarcinomul, metastazele hepatice, hemangiomul, hiperplazia focal sau adenomul hepatic se face numai prin biopsie; - uneori la locul de bifurcare a venei porte, se poate gsi o mic plaj hipocogen, de 2-3 mm, ovalar, cu marginile net trasate; este aa numitul cuzinet grsos, ce reprezint o insul de esut hepatic normal i care trebuie difereniat de o metastaz sau hepatocarcinom; - nu sunt semne caracteristice de dilatare portal sau splenomegalie. 2. Hepatita acut viral Valoarea diagnostic a ecografiei este sczut, modificrile aprute fiind nespecifice i inconstante: - adesea structura este normal; - rar se constat hepatomegalia de ansamblu, difuz, mai frecvent hepatomegalie segmentar (lob stng); - uneori se constat splenomegalie; - rar colecistul prezint modificri de volum; - pancreasul poate fi mrit de volum mai hipoecogen; - n cazul modificrilor de structur se pot decela mici zone hipoecogene, contrastnd cu peretele portal care poate fi hiperreflectogen. 3. Hepatitele cronice a) persistente - aspect hepatic ecografic normal, splin cu dimensiuni

normale; b) active - hepatomegalie, mai ales a lobului stng, cu aspect de steatoz (ncrcare gras), uneori structur neomogen, cu caracter nodular, heterogen; - splenomegalie uoar cu dilatarea sistemului venos port, cu pstrarea modificrilor de calibru n inspir/expir. 4. Ciroza hepatic Metoda ecografic particip la stabilirea diagnosticului, fr a fi suveran. Ecografic putem decela urmtoarele modificri: a) modificri ale parenchimului hepatic: - hepatomegalie n etiologia etanolic a cirozei, atrofie hepatic n etiologia postviral; de notat c aproximativ 50 % din cirozele hepatice au volum hepatic normal; - suprafa hepatic boselat, neregulat cu noduli de regenerare sub forma unor zone hipoecogene ce deformeaz capsula Glisson; - rotunjirea unghiurilor hepatice cu valori mai mari de 45 de grade; - hipertrofie globuloas a lobului caudat cu diametre de peste 5/5 cm n seciune; - structura hepatic este de obicei cu o ecogenitate crescut, datorat procesului de fibroz, cu eventual atenuare posterioar n cazurile de steatofibroz; nodulii de regenerare hipoecogeni pe fondul de ecogenitate structural crescut realizeaz un aspect particular salt and pepper (sare i piper); - se cerceteaz frecvent prezena hepatocarcinomului, prin screening ecografic la 3-6 luni. b) semne de hipertensiune portal - splenomegalie cu ax lung, peste 12 cm i diametrul transversal peste 5 cm; poate prezenta aspect globulos, polilobat; - creterea diametrelor axului spleno-portal (trunchiul venei porte, vena splenic, uneori vena mezenteric superioar) cu valori de peste 14 mm (VP n hil), 9 mm (VS preaortic i n hilul splenic), 10 mm (VMS); - lipsa de modificare a calibrului venei porte la compresie sau n Valsalva (semnul Bolondi); - evidenierea circulaiei colaterale (unturi spleno-renale, varice esofagiene, rar varice n peretele veziculei biliare); - repermeabilizarea venei ombilicale ce poate avea un diametru de pn la 4 mm; - modificarea permeabilitii (aspectului transonic) axului splenoportal prin prezena trombozelor; nevizualizarea unui ram portal intrahepatic este u n semnal de alarm i poate sugera obstruarea lui complet; - ecografia Doppler apreciaz direcia fluxului portal, vitezele de circulaie n sistemul port care scad semnificativ cu creterea vitezelor de circulaie n artera hepatic (arteriarizarea hepatic); - prezena ascitei n cantitate variat; n cantiti mici ascita se caut preferenial n recesurile peritoneale cele mai declive, n raport cu poziia bolnavului (recesul hepatorenal Morrisson, spaiile subfrenice, fundul de sac Douglas); - n ortostatism ascita liber n cantiti mici se mobilizeaz decliv, n hipogastru; - peretele veziculei biliare se prezint net ngroat, mai bine vizualizat n prezena ascitei, cu aspect dedublat, datorat edemului hipoproteinemic i varicelor parietale. 5. Ficatul de staz (cardiac): - hepatomegalie dureroas la palparea cu traductorul; - aspect difuz hipoecogen comparabil cu parenchimul renal drept; - dilatarea VSH; - uneori epanament pleural (imagine transonic situat n afara diafragmului) sau epanament pericardic. C. Hepatopatii circumscrise Leziunile focale hepatice pot fi grupate n 3 mari categorii: calcificri, leziuni focale lichidiene, leziuni focale solide (la acestea adugndu-se i leziunile

heterogene). 1. Calcificrile sunt relativ frecvente i pot fi: fine, granulare (n unele metastaze), conglomerate, (n diverse formaiuni heterogene, rar n hepatocarcinom i n chistele hidatice) i arciforme (de obicei sunt specifice chistului hidatic de gradul V, veziculei biliare calcifica te - "vezica de porelan". 2. Leziuni focale lichidiene - pot fi congenitale sau dobndite: Congenitale: a) chistul biliar este o formaiune de obicei mic, de 1-5 cm, rotund-ovalar, perei regulai, fini i interiorul perfect transonic, situat imediat lng o ramificaie biliar intrahepatic; uneori leziunea poate prezenta o amplificare posterioar; b) chistul seros - poate fi simpu sau multiplu (polikistoza); polikistoza cuprinde numeroase formaiuni transonice, cu dimensiuni variabile, care, de regul, se regsesc i n alte organe: rinichi (50% din cazuri), splin (20%), pancreas. Dobndite Acestea sunt reprezentate de formaiunile parazitare, abcese, hematoamele intraparenchimatoase i bilioamele: - Chistul hidatic - este o boal parazitar generat de Taenia echinococus granulosus care se transmite de la animale la om. Aspectul ecografic al chistelor este relativ heterogen, funcie de vrsta acestuia. Stadializarea dezvoltrii chistelor au impus, n general 2 clasificri:

Tipul (grad ul) I

Clasificarea Lewall & Mc Corkell Chist simplu, anecogen, fr arhitectur interioar Chist cu membran intern detaat, secundar ruperii acesteia Chist cu veziculefiice, traduse prin prezena de septri n interior Chist calcificat, de obicei cu umbr ecografic posterioar

Clasificarea Gharbi Formaiune transonic, de dimensiuni relativ mari, cu perete propriu ecogen (care uneori poate fi stratificat)

IR

II

Formaiune transonic ce are pe marginea intern o zon cu aspect ombilicat - denot desprinderea membranei proligere Imagine transonic multiseptat, multiloculat prin prezena veziculelor-fiice Formaiune heterogen (zone transonice alternnd cu zone hiperecogene) cu sau fr septuri n interior Formaiune cu structur heterogen cu un segment de contur (sau chiar n totalitate ) calcificat arciform - indic de obicei un chist inactiv, mort. Dac aceast calcificare arciform nu se observ diagnosticul diferenial cu adenocarcinomul hepatic se impune.

III

IV V

- Abcesul amoebian. Leziunea este voluminoas, localizat predominant n lobul drept hepatic cu aspect variabil. Clasic se descrie o imagine hipoecogen, omogen. - Hematomul intraparenchimatos. Apare de regul, ca urmare a unui traumatism i poate fi descoperit imediat sau se formeaz treptat. Leziunea iniial este net transonic pentru ca n timp s devin din ce n ce mai hiperecogen (hematom vechi organizat sau suprainfectat). Pot apare asociat: colecie intraperitoneal, colecii transonice subfrenice, subcapsulare sau subhepatice - Bilioamele. Sunt colecii de bil intra sau extra hepatice i apar dup lezarea (traumatic sau iatrogen) a cilor biliare. Imaginea ecografic este de colecie transonic, semnnd foarte bine cu hematomul, dar localizarea lor este n imediata vecintate a cilor biliare. 3. Leziuni focale solide Acestea pot fi unice sau multiple, hipo sau hiperecogene. Leziuni focale solide unice, hiperecogene apar n: - hemangiomul hepatic - omogen, rotund, foarte bine delimitat cu dimensiuni varabile (de obicei sub 3 cm, uneori cu dimensiuni pn la 10 cm n angioamele cavernoase), prezentnd uneori amplificare posterioar. - adenomul hepatic i hiperplazia nodular focal (mai frecvente la femei), sunt formaiuni hiperecogene cu dimensiuni de pn la 5 cm ce apar mai ales dup administrare de anticoncepionale; - chistul hidatic (mai ales gr V); - lipomul (rar); - hematomul vechi intraparenchimatos (suprainfectat); - carcinomul hepatocelular (forma nodular) cu dimensiuni variabile, ce comprim, deformeaz sau invadeaz vasele intrahepatice sau din vecintate. Leziuni focale solide multiple, hiperecogene sunt prezente n: - polihemangiomatoz; - carcinomul hepatocelular (form multinodular); - unele metastaze (provenite mai ales din neoplasmele de rect, colon). Leziuni focale solide unice, hipoecogene apar n: - abcese; - carcinom hepatocelular; - determinri secundare ale limfoamelor; - metastaze. Leziuni focale solide multiple hipoecogene apar n: - metastaze (cel mai des) mai ales ale unor cancere de sn, tiroid, gastric; - ganglioni limfatici hilari invadai; - mai rar chistele hidatice (n stadiul IV Gharbi); - nodulii de regenerare pe ficatul cirotic.

ECOGRAFIA CILOR EXTRAHEPATICE

BILIARE

INTRA

Ecoanatomie Vezicula biliar este un organ rezervor biliar cu aspect piriform, cilindric situat n foseta veziculei biliare pe faa postero-inferioar a ficatului, aezat ntr-un plan oblic dinspre medial spre lateral, de sus n jos i dinapoi - nainte. Pentru acest motiv seciuni intracolecistice n axul lung vor fi oblice i vor vizualiza anterior spre sond segmentul fundic neaderent hepatic, cu poziie variabil i posterior corpul, apoi colul sau coletul i infundibulul vezicular, fixate hepatic. Fiind un organ cilindric intersectat de planul ultrasonor colecistul va prezenta dou dimensiuni identificabile ecografic: un

ax lung - diametrul longitudinal i un ax scurt - diametrul antero-posterior superpozabil cu cel transversal. Anatomic ntre colul vezicular i infundibul se afl un an regsit ecoanatomic sub forma unui pseudosept (sept incomplet) cu prezen i vizualizare dependente poziional. Peretele colecistului format anatomic din 4 straturi: seros periferic, apoi subseros, muscular i mucos intern cu o ecogenitate continu uniform att transparietal ct i circumferenial are o grosime de pn la 3 mm, variabil postprandial. Dup ingestia alimentar n afara reducerii volumului vezicular i a modificrii configuraiei piriforme ntr-una ovoid turtit, lenticular, peretele vezicular se ngroa i i modific bistratificat ecogenitatea parietal. Dimensiunile normale ale colecistului identificate ecografic sunt: ax lung 5-7 cm, ax scurt n medie 2,5-3 cm, cu un volum mediu preprandial de aproximativ 17-20 cm 3 i postprandial de aproximativ 7-10 cm3. Variaiile dimensionale fiziologice i patologice sunt: dimensiuni mai mici se constat postprandial sau n situaii patologice: colecist scleroatrofic, colecistite cronice, colesteroloze ; dimensiunile mai mari n gama: ax lung 7 - 10 cm, ax scurt 3 - 4 cm corespund n general colecistului hipoton sau aton cu sau fr prezena unei malformaii organice; dimensiunile mai mari n gama: 10 - 12 cm ax lung i 4 cm ax scurt corespund situaiilor cert patologice: hidrops vezicular, colecistite acute, piocolecist, litiaze cistice obstructive . Cile biliare intrahepatice (CBIH) sunt n mod obinuit nevizualizabile la calibrul normal de pn la 2 mm. Vizualizarea lor peste aceste limite se ncadreaz n context obstructiv biliar patologic. Canalele hepatice drept i stng, obinuit cu lungimi vizualizate de aproximativ 4 cm i cu calibru de 2 - 5 mm se unesc n canalul hepatic comun, hepatocoledocul, la nivelul cruia se inser canalul cistic. Continu apoi coledocul, calea biliar principal (CBP) pe un traiect n hil i subhepatic cu o lungime de 6 - 8 cm i cu un calibru cuprins ntre 5 - 7 mm, sau n mod normal uor mai mare 9 - 10 mm la pacienii colecistectomizai. Volumul colecisului poate fi calculat ecografic prin mai multe metode: a) Metoda elipsoidului ce consider VB un elipsoid al crui volum se determin dup formula: V=(n/6) x L x l x g sau V=0,52 x L x l x g, unde: n=3,14, L=lungimea, l=limea, g=grosimea; b) Metoda sumei cilindrilor ce efectueaz mai multe seciuni n axul lung vezicular, dispuse paralel, cu determinarea volumului fiecreia; c) Metoda cilindrului mic ce asimileaz colecistul unui cilindru. Evaluarea kineticii veziculare poate fi realizat ecografic fiind unul din exemplele utilizrii metodei n explorarea funcional. Se examineaz vezicula biliar nainte i dup administrarea unui prnz gras tip Bsyden sau n contextul unor probe farmacologice de contractibilitate: colecistokinin, sulfat de magneziu, la intervale standardizate 15, 30, 45 i 60 minute. Se determin pentru fiecare timp volumul vezicular i fracia de ejecie vezicular. Indicaiile examenului ecografic 1. Confirmarea unui diagnostic formulat n baza examenului clinic general n prezena: a) durerii colicative n hipocondrul drept, epigastru, abdomenul superior: litiaz vezicular, coledocian, colecistit acut, colecistit cronic litiazic . b) sindromului infecios asociat tabloului colicativ: colecistite, abcese pericolecistice, piocolecist, fistule bilio-digestive. c) dispepsii biliare asociate durerii cronice a abdomenului superior: malformaiilor veziculare i ale cilor biliare, colesteroloza, compresiuni, stenoze, invazii ale cilor biliare.

d) sindromului icteric: litiaze veziculare, coledociene, obstructive, colecistopatii obstructive, oddite, neoplasmul veziculei biliare. e) unei mase palpabile n hipocondrul drept, epigastrul: hidrops vezicular, litiaze, piocolecist, neoplasm al veziculei biliare. 2. Icterul (cu valori ale bilirubinei mai mari de 3 mg %) pentru formularea unui diagnostic etiologic i de sediu al obstruciei biliare. 3. Examenul screening al tabloului dispeptic i dureros nesistematizat i al abdomenului superior n depistarea unei malformaii, litiaze. 4. Explorarea colecistului, a sferei hipocondrului drept i a epigastrului n situaii fiziologice care contraindic explorri invazive radiologice: sarcina, alptarea sau patologice care necesit un control - monitorizare ecografic colecistitele acute sub tratament antibiotic i drenaj. 5. Explorarea funcional a colecistului prin realizarea evalurii ecografiei nainte i dup prnzul Boyden. Examenul ecografic complet al veziculei biliare trebuie s cuprind date privind: a) poziia, forma i dimensiunile colecistului; b) grosimea peretelui vezicular i aspectul ecografic al peretelui (leziuni parietale - edem, infiltraie, stratificare, proliferri, soluii de continuitate); c) confirmarea sau infirmarea unor malformaii veziculare organice sau menionarea modificrilor funcionale de form, contururi, poziie i a pseudosepturilor cu caracter variabil poziional; d) coninutul vezicular transonic sau cu variantele sale de sediment biliar mobilizabil, ml, sau sludge biliar, litiaza unic/multipl cu morfotipurile ei; e) modificarea aspectului i poziiei elementelor patologice intraveziculare n raport cu poziia de examinare a bolnavului (evidenierea cderii gravitaionale a calculilor). ELEMENTE DE SEMIOLOGIE ECOGRAFIC A. Modificri de poziie: - colecistul sus situat, intrahepatic sau anterior (vizualizat n special prin seciuni oblice intercostale nalte); - colecistul situat n grosimea ligamentului falciform; - ptoza, ectopia sau colecistul aberant (rar, poziie stng, precar sau prevertebral). B. Modificri de numr: - duplicitate incomplet - cu un singur cistic; - duplicitate complet - cu dou canale cistice distincte. C. Modificri de form: - diverticul fundic - aspectul de "boneta frigian"; - septri complete - multiloculri, vezicula "n bisac"; - septri incomplete-cuduri poziionale reversibile i organice, ireversibile. D. Modificri de volum: a) Mrirea de volum - de peste 100 cm; diametre modificate - ax lung peste 10 cm; diametrul anteroposterior peste 3,5 cm. Principalele cauze sunt: - constituional i n hiperalimentaie; - acromegalie i diabet zaharat; - colecistite hipertrofice i obstrucii de cistic sau coledoc distal; - dup vagotomie b) Micorarea de volum: sub 30 cm, ax lung mai mic de 5 cm i diametrul anteroposterior mai mic de 2 cm (n examinarea repetat a jeun). Principalele cauze sunt: - hipoplazii constituionale, congenitale; - procese infecioase (SIDA); - colecistite litiazice sclero atrofice i obstrucii nalte ale cilor biliare; - compresiuni biliare intrinseci sau extrinseci la nivelul arborelui biliar (adenopatii, metastaze,

colangiocarcinom primitiv). E. Modificri de structur sunt: modificri parietale, de coninut i ale spaiului pericolecistic. Modificrile peretelui vezicular vizeaz grosimea, aspectul i structura peretelui. Grosimea peretelui vezicular n mod normal de pn la 3 mm, se poate modifica difuz i segmentar. ngroarea difuz apare prin: a) Edemul perietal determinat de staza venoas i limfatic n: - cirozele hepatice cu HTP, ascit i hipoalbuminemii severe; - ascitele i hipoalbuminemiile de alte etiologii: sindroamele nefrotice, insuficiena renal cronic, insuficiena cardiac, procesele metastatice hepatice, carcinonatoza peritoneal. b) Edemul inflamator determinat de procesele infecioase: - hepatite acute i cronice; - colangite i colecistite acute; - peritonite; - SIDA. c) Infiltrarea metabolic i proliferativ difuz a peretelui: - colesteroloza; - adenomiomatoza. d) Contracia peretelui vezicular: - postalimentar; - postmedicamentos; - n condiii de stres. Aspectul i structura peretelui vezicular sunt diferite n funcie de mecanismele amintite. Edemul parital determin dedublarea conturului parietal cu laminarea sau stratificarea, denumit frecvent de tip "sandwich ", n care stratul intermediar hipoecogen este reprezentat de edemul propriu-zis (tristratificarea peretelui) ncadrat de cele dou straturi ecogene parietale (seroasa i mucoasa). Procesul infiltrativ parietal nu determin stratificare ci o cretere neomogen a ecogenitii peretelui vezicular. Contracia vezicular determin bistratificarea peretelui vezicular cu un strat ecogen periferic, parietal propriu-zis i un strat hipoecogen interior determinat de mucoasa vezicular. Msurarea peretelui vezicular i aprecierea structurii se fac n general la nivelul peretelui anterior limitat de dou interfee acustice favorizante: parenchimul hepatic i coninutul biliar. La nivelul peretelui posterior, datorit efectului accenturii ultrasonore biliare, pot fi nregistrate erori de msurare i apreciere n plus a unor modificri. ngroarea segmentar apare n: - tumori-parietale - polipi; - adenimiamatoza localizat; - depuneri parietale focale colesterolice, denumite n literatura de specialitate artefacte n coad de comet sau n V. a) Modificrile de aspect i structur parietal constau n: - creterea ecogenitii peretelui vezicular cu caracter neregulat, discontinuu, cu prezena uneori a unor ecouri ce pot fi datorate depunerilor de colesterol; - imaginii anormale intraparietale de tip transonic: microabcese, sinusuri Rockitanschi Aschoff, divericuli congenitali intramurali; - imagini reverberante: sinusuri R-A suprainfectate, abcese intramurale n colecistitele acute, depunerile colesterolice. b) Modificrile de coninut vezicular Reducerea transsonicitii normale a coninutului biliar are ca substrat

densificarea n grade variate a acestuia prin creterea vscozitii bilei, uniform sau segmentar. Astfel pot apare ecouri: Dependente de poziie: - ecouri fine, izolate, flotante, mobilizate la schimbarea poziiei pacientului, ce traduc sedimentul, rezidul biliar n cantitate mic, impropriu denumit "nisip"; - ecouri organizate n plaje neuniforme, lent mobilizabile n cazul acumu lrii de ml sau noroi biliar (biliary sludge) ce poate fi aezat decliv; pun problema diagnosticului diferenial cu polipii veziculari sau calculii colesterolici fr con de umbr acustic; mlul vezicular poate ocupa n ntregime lumenul vezicular (colecist hepatizat); - imagini hiperecogene punctiforme sau liniare date de microcalculii la dimensiuni mici fr con de umbr acustic, nglobai n masa relativ omogen a mlului biliar; - calculii biliari - elemente ecogene cu dimensiuni ce pot fi determinate ecografic, peste 3 mm diametru, care la dimensiuni de peste 5 mm diametru asociaz i umbra acustic posterioar; se pot prezenta n diverse mosfotipuri - calculi mari, mici sau n numr mic, calculi mici multipli cu dimensiuni apropiate sau diferite, contururi regulate sau neregulate; - ascarizii veziculari (prezen rar) se evideniaz sub forma unor imagini erpuite, angulate, cu dou linii paralele hiperecogene ce delimiteaz ntre ele o lamel transsonic; - formaiuni protruzive n coninutul vezicular, cu ecogenitate medie de tip tisular, mobilizabile la schimbarea poziiei sau/i n inspir - pot sugera polipi veziculari sau tumori pediculate. Nondependente de poziie: - mlul biliar fixat, dens, aderent de peretele vezicular (urmrit ecografic n timp sub tratament antibiotic, antiinflamator sau colecistokinetic i modific aparena); - polipii veziculari sub forma unor imagini parietale, cu ecogenitate medie, uor inferioar peretelui, asemntoare parenchimului hepatic, cu dimensiuni n general mici 5-10 mm diametru, unici sau multipli, sesili sau pediculai; pot fi colesterolici, adenomatoi, inflamatori. - calculii veziculari cu conuri de umbr acustic, de regul fixai n coletul vezicular, inclavai n cistic sau n compartimentele colecistului malformat; - tumorile veziculei biliare - mase intraluminale mai mari, cu diametrul peste 1 cm, cu ecogenitate medie, de tip tisular, n general cu baz de inserie mai mare de 1 cm, aspect vegetant, contururi neregulate, policiclice, nemobilizabile la schimbarea poziiei; sunt evolutive n dimensiuni i structur, cu invazivitate progresiv la nivelul peretelui vezicular i tergerea treptat a conturului ecogen al acestuia. c) Modificrile pericolecistice pot fi locale, n patul veziculei biliare i la distan. Modificrile locale constau n edem, lichid n patul colecistic, invazie n parenchimul adiacent, adenopatii. Edemul i prezena lichidului n patul colecistic sunt caracteristice colecistitelor acute i se prezint ca un halou hipoecogen sau anecogen ce nconjoar colecistul n ntregime sau l mrginete numai n anumite poriuni. Edemul este sugerat de haloul hipoecogen difuz delimitat, n timp ce lichidul este o band transsonic cu contururi clare, nete. Invazia n parenchimul hepatic pericolecistic este exprimat n prezena unei formaiuni intra sau extraveziculare, cu aspect tisular cu ecogenitate medie, ce terge sau ntrerupe conturul peretelui vezicular, prelungindu-se difuz, fr con tur, n parenchimul hepatic. Adenopatiile sunt prezente n context neoplazic hepato-biliar, pancreatic sau tub digestiv superior prin prezena unor imagini rotund-ovalare, relativ bine delimitate, hipoecogene cu dimensiuni cuprinse ntre 1-5 cm, cu caracter de confluen i constituire n bloc ganglionar (n evoluie). Sunt vizualizate napoia patului colecistic n raport cu hilul hepatic sau subhepatic - retroperitoneal n raport cu capul pancreatic sau bifurcaia celiac. Modificrile pericolecistice la distan

constau n adenopatii (peripancreatice, celiace dar i lomboaortice), procese localizate hepatice - metastaze, modificarea capului pancreatic de exemplu prin prezena unui pseudochist, ce pune de asemenea problema diagnosticului diferenial cu un proces proliferativ hipoecogen.

ECOGRAFIA SPAIULUI RETROPERITONEAL

Spaiul retroperitoneal, spaiu morfofuncional complex visceral, vascular, ganglionar, prezint o patologie cu frecven n general mai redus n raport cu patologia hepatobiliar, patologie care ns este mai greu de evideniat n mod direct prin metode imagistice convenionale. Ecografia ca metod rapid, repetabil, puin invaziv i costisitoare este practic singura metod de explorare imagistic care prezint pancreasul, vasele mari abdominale, grupele ganglionare retroperitoneale n imagine direct. Pancreasul, organ cu situaie profund abdominal, retrogastric, prezint o patologie complex, rar n raport cu patologia hepatic i biliar, dar cu evoluie clinic insidioas, mult mai puin sonor pentru mult timp. Ecoanatomia spaiului retroperitoneal Vom detalia n cele ce urmeaz topografia retroperitoneal preluat dup Simonpietri (1985). Divizarea spaiului retroperitoneal este realizat prin dou planuri frontale n trei spaii pe direcie anteroposterioar: I. Spaiul pararenal anterior delimitat de: - peritoneul parietal posterior (anterior); - fascia renal anterioar (posterior). Cuprinde: pancreasul i vasele adiacente - vena splenic (VS), vena mezenteric superioar (VMS), artera mezenteric superioar (AMS), vasele coronare gastrice stngi; grupele ganglionilor celiaci i peripancreatici;

colonul ascendent i descendent;

o poriune a buclei duodenale. II. Spaiul perirenal delimitat de: - fascia renal anterioar (anterior); - fascia renal posterioar (posterior). Cuprinde: rinichii;

glandele suprarenale; marile vase abdominale: aorta (Ao) i vena cav inferioar (VCI); grupele ganglionare lomboaortice.
III. Spaiul pararenal posterior delimitat de: - fascia renal posterioar (anterior); - planurile musculare ale psoasului. Cuprinde: pilierii diafragmatici;

psoasul (cu ntreaga patologie inflamatorie traumatic, colecii, abcese).

n afara planurilor ecoanatomice frontale topografia spaiului retroperitoneal este completat de seciunile sagitale la nivelul importantelor repere vasculare (Ao i VCI) i seciunile transversale. ECOGRAFIE PANCREATIC Ecoanatomie pancreatic

Pancreasul, organ retroperitoneal central al spaiului pararenal anterior este o gland voluminoas cu secreie dubl situat n zona rspntiei morfologice i funcionale bilio-duodeno-pancreatic extrem de important n patologia digestiv. Forma sa, asemuit de diveri autori unor variate aspecte: echer, virgul, litera U culcat, "mormoloc", prezint un ax lung dispus transversal cu extremitatea dreapt a regiunii cefalice mai voluminoase i orientare oblic postero-lateral stng i uor cranial spre stnga. Lungimea sa este variabil cu tipul constituional, n medie 15 - 20 cm cu o nlime de 4 - 5 cm (diametrul cranio-caudal) i o grosime medie de 2 - 3 cm (diametrul antero-posterior). Segmentele anatomice identificate ecografic n raport cu anumite repere vasculare sunt: capul (reper VMS, VCI), colul sau istmul (reper VMS), corpul (reper AMS, Ao) i coada (reper VS). Raporturile pancreasului Anterior: raport cu poriunea orizontal gastric prin intermediul bursei omentale, un raport anterior mai ndeprtat este cel cu lobul stng hepatic. Antero-lateral: la nivelul capului, pancreasul vine n raport cu potcoava duodenal i prin intermediul acesteia ntr-un raport mai ndeprtat cu patul veziculei biliare; sunt dificile diagnosticele difereniale ntre hidrocolecist, colecistul aton, staza duodenal, respectiv pseudochisturile capului pancreatic. Posterior: vena cav inferioar (la nivelul colului i capului pancreatic), vena port (la nivelul colului) i aorta i originea arterei mezenterice superioare (la nivelul corpului); tot posterioare i superioare sunt raporturile directe cu axul splenomezenteric i ganglionii grupului pancreatico-splenic. Lateral stnga: coada pancreasului este n raport cu hilul splinei i grupul ganglionilor hilului i n raport mai ndeprtat cu rinichiul stng, glanda suprarenal stng, flexura stng a colonului. De altfel regiunea topografic a hipocondrului stng ridic probleme adesea n ultrasonografie n stabilirea apartenenei la un viscer a procesului tumoral proiectat. Indicaiile ecografiei n explorarea pancreatic: - confirmarea sau infirmarea unor observaii clinice sugestive pentru patologie pancreatic: pancreatit acut, pancreatite cronice, tumori solide pancreatice, pseudochisturi i abcese; - explorarea sindromului icteric; - explorarea tabloului clinic al impregnrii neoplazice neprecizate; - ecografie intervenional prin puncii pancreatice dirijate ecografic n scop diagnostic i terapeutic. Metodologie de examinare Examenul ecografic al pancreasului se practic a jeun (8-10 ore) pentru a ndeprta orice posibilitate de confuzie ntre o eventual tumor pancreatic i coninutul gastric. Seciunile longitudinale standard se realizeaz la nivelul reperelor vasculare ale VCI, medial dreapta i Ao medial stnga, cu pacientul aezat n decubit dorsal. Seciunile transversale se realizeaz de la vrful apendicelui xifoid, la distane de 5 - 8 mm, seriat la nivelul unor planuri de seciune definite astfel tot prin repere vasculare. Absolut caracteristic pentru ecografia pancreatic este planul transversal la nivelul venei splenice cu vizualizarea altor trei repere vasculare, cu aspect rotund-ovalar (secionate transversal: AMS, VCI, Ao). Seciunile oblice: sunt imprimate n special n perspectiva vizualizrii optime a cozii pancreasului, dificil datorit gazului coninut de flexura stng a colonului. Se recurge la seciuni oblice prin spaiile intercostale stngi folosind ca fereastr ecografic splina sau rinichiul stng. Parametrii examenului ultrasonografic sunt: - vizualizarea n ntregime a pancreasului (sau eventual a capului istmului i corpului pancreatic); - precizarea contururilor nete sau neregulate, policiclice sau terse, invadate ale

pancreasului; - precizarea unor modificri de dimensiuni i ecostructur a lojei pancreatice; - precizarea dimensiunilor segmentelor pancreasului (diametre antero-posterioare); - ecostructura omogen sau neomogen heterogen cu precizarea caracterului difuz sau circumscris al leziunilor constatate; extrem de important este precizarea scderii ecogenitii pancreasului recunoscut de toi specialitii drept patologic (cu excepia aspectului pancreasului la copil care este n mod normal mai hipoecogen); - precizarea stigmatelor imagistice ce caracaterizeaz coleciile i necrozele pancreatice din pancreatitele acute (incluziunile lichidiene), pseudochisturile i calcificrile dinpancreatitele cronice; - precizarea vizualizrii canalului Wirsung cu traiect fin continuu sau discontinuu sau traiect sinuos cu zone de stenoz i dilataii precum i cu prezena calculilor intraductali; - descrierea unei tumori pancreatice implic precizarea aparteneei pancreatice, a localizrii dimensiunii, delimitrii, structurii, numrului n relaia cu organele nvecinate (amprentri, devieri, dislocuiri, compresiuni, invazii); - examen abdominal de extensie hepatic, al arborelui biliar, al grupelor ganglionare, al recesurilor peritoneale i spaiului retroperitoneal decliv. Semiologia ecografic a pancreasului Dimensiunile pancreasului msurate pe seciunile transversale sunt n medie 25 -30 mm maxim diametrul antero-posterior al capului, 15 - 20 mm al corpului, 25 - 30 mm al cozii. Hipertrofia segmentelor pancreatice se definete la nivelul regiunii cefalice de la aproximativ 35 mm i la nivelul regiunii corporeale de la 25 mm. Contururile pancreasului sunt nete, regulate, bine delimitate fr amprente vasculare sau asupra altor viscere. Structura este n ansamblu omogen cu aspect fin micro-granular, caracteristic parenchimului glandular i cu un nivel de ecogenitate crescut, caracteristic. Canalul Wirsung se evidenieaz ca un traiect foarte fin cu un calibru de pn la 2 mm, uneori vizualizat discontinuu n segmente cu lungime de 1,5 - 2 cm. Patologia ecografic a pancreasului Pancreasul patologic este de obicei hipertrofiat n ansamblu sau segmentar, prezint contururi neregulate, policiclice, amprente viscerale i vasculare. Ecostructura este n ansamblu extrem de neomogen, heterogen, prin prezena nodulilor, pseudochisturilor, calcificrilor i ecogenitate de ansamblu n general sczut. Procesele tumorale pancreatice sunt n general slab delimitate, cu contururi terse, difuze, adesea formaiuni voluminoase ce determin distorsiuni sau amputri vasculare, avnd n structur ecouri produse de detritusurile necrotico-hemoragice sau calcificri i se nsoesc frecvent de rsunetul biliar (dilatarea arborelui biliar i a colecistului). Problemele de diagnostic diferenial se pun n general cu formaiunile extrapancreatice i nu n cadrul patologiei pancreatice care este n general bine definit. Astfel n diagnosticul diferenial, menionat i n relaie cu raporturile pancreasului intr n mod obinuit formaiunile primitive retroperitoneale i adenopatiile. Pancreatitele acute Formele uoare clinic, edematoase, rapid reversibile nu prezint n general modificri elocvente ale lojei pancreatice. Se pot constata: hipertrofie uoar adesea segmentar i ecostructur mai neomogen a unui anumit segment. Formele clinice medii se caracterizeaz n general prin creterea n dimensiuni a lojei pancreatice cu tumefacie global, armonioas, masiv sau uneori segmentar a glandei. Sunt modificate contururile pancreasului (c onvexe, cu boseluri, cu amprente). Ecogenitatea de ansamblu scade ca expresie a edemului glandei. Pancreatitele acute necrotice grave prezint persistena tabloului ecografic descris sub tratament i n timp semnele ecografice ale complicaiilor: - abcesele peripancreatice;

- zone hipoecogene sau transonice bine delimitate, circumscrise; - fuzee pancreatice vizualizate n segmentele retroperitoneale declive fa de planul patului (posterior de marile vase, n flancuri, n fundul de sac Douglas, n bursa omental); - tromboza portal; - colecie pleural stng i/sau pericardic sau peritoneal. Pseudochistul pancreatic Este n general o complicaie a pancreatitei acute necrotico-hemoragice cu evoluie panglandular sau segmentar. Se constituie formaiuni transonice bine delimitate, care n timp se circumscriu cu fine membrane ecogene. Formaiunile deformeaz capsula i determin dislocarea anterioar a stomacului, duodenului, colonului. Pseudochistul mai vechi, matur prezint o membran periferic ecogen, cu o grosime de cel puin 3 mm i arareori septuri interioare care s determine compartimentri. Pancreatitele cronice Pancreatitele cronice sunt afeciuni caracterizate prin distrucii n grade i pe arii variate ale parenchimului pancreatic, global sau parcelar, distrucii ireversibile i progresive determinate de procese de inflamaie i fibroz. n perioada clinic manifest, diagnosticul ultrasonografic n pancreatitele cronice grupeaz semne ecografice minore, precoce, cu un grad mediu de specificitate: modificrile de volum globale sau segmentare, contururi, ecogenitate, ecostructur i semne ecografice majore nalt specifice: - calcificrile: expresia i rezultatul primelor modificri patogenice n pancreatitele cronice, respectiv: constituirea precipitatelor proteice n ductele pancreatice cu depunere de calciu la nivelul matricelor proteice intraductale, cu obstruarea acestora i amplificarea proceselor de inflamaie, fibroz i necroze segmentare; - dilatarea ductelor pancreatice obstruate cu amplificarea progresiv a consecinelor funcionale pancreatice; aspectele ductelor dilatate: extensie, traiect, calibru, coninut constituie elemente importante de diagnostic privind vechimea i severitatea procesului, precum i a sediului obstruciei; - chistele pancreatice din pancreatitele cronice induse att de puseele de evolutivitate exacerbate n special de consumul de alcool, dar i de procesele obstructive intraductale. Toate aceste trei tipuri de semne ecografice majore, reprezint elemente structurale de contrast deosebit imagistic pe ecogenitatea de fond, mai mare sau mai mic a parenchimului pancreatic: pe de o parte elementele intens ecogene, sonolucente cu caracteristica umbrei acustice posterioare calcificrile, pe de alt parte elementele transonice, accentuat sonotransparente reprezentate de chisturi i dilataiile ductale. Dimensiunile pancreasului sunt n majoritatea cazurilor nesemnificativ, necaracteristic modificate. Se constat cel mai frecvent tumefacii moderate armonioase sau segmentare, mai frecvent cefalice, formele severe de afectare a parenchimului pancreatic nsoindu-se n general de hipotrofia accentuat. Modificrile mai importante de volum se pot extinde anterior n loja gastric determinnd, dislocuirea anterioar a stomacului. Contururile pancreasului sunt apreciate n aproximativ 50 % din cazuri, neregulate cu deformri i boseluri mari ale capsulei, cu microboseluri i creneluri marginale determinate n special de structura nodular i modificrile de fibroz. Ecostructura este extrem de neomogen, hiperecogen sau reflectogen i n acelai timp heterogen evocnd elemente structurale cu o gam larg de ecogeniti de la chisturi i noduli inflamatori hipoecogeni la noduli fibroi reflectogeni sau calcificri intens ecogene. Ecostructura n pancreatitele cronice este recunoscut a fi drept cea mai neomogen, heterogen n patologia pancreatic,

depind n neomogenitate ecostructura carcinomului pancreatic. Calcificrile n funcie de densitate i dimensiuni pot aduce umbre acustice posterioare cu att mai caracteristice. Calcificrile pot fi diseminate n toat masa pancreasului sau dispuse n traiectul ductelor pancreatice sau pot avea simultan ambele localizri preciznd caracterul obstructiv al pancreatitei cronice. Forma clinico-imagistic de ansamblu a unor asemenea leziuni definete pancreatita cronic calcifiant. Studiile patologice au artat c cele mai multe calcificri parenchimatoase sunt de fapt calculi n ductele pancreatice mici. Forma este mai frecvent ntlnit la consumatorii de alcool. Calcificrile ductelor pancreatice pot fi importante cu dimensiuni de aproximativ 10-15 mm, cu dilataii retrograde importante i structura fibroas insular a glandei. n pancreatitele cronice obstructive este n special prezent o dilatare important a ductului Wirsung iar calcificrile ductale sunt mai rare. Dimensiunile ductului Wirsung sunt adesea diferite segmentar, patologic fiind considerat un calibru ce depete 2 mm, pe traiecte cu lungimi mai mari de 2 cm. Chistele pancreatice rezultate prin stenoze i dilataii ductale induse de procesele fibroase, sunt adesea multiple cu dimensiuni comparabile, adesea de pn la 2 cm, bine delimitate, uneori cu punctaii ecogene pe contur sau n coninut. Sunt dispersate n toat masa pancreasului. Destul de frecvente sunt i chistele unice cefalice sau mai frecvent caudale cu dimensiuni mai mari de pn la 4-5 cm diametru, cu perete ecogen mai gros, septuri ce determin aspect multilocular n interior. Compresiunile la nivelul viscerelor i vaselor de vecintate. Hipertrofiile de ansamblu i segmentare ale pancreasului determin dislocarea anterioar a antrului gastric i multiple amprente, compresiuni i astfel o efilare a duodenului cu consecine asupra evacurii gastrice, tranzitului i digestiei n ansamblu. Ecografia bidimensional care poate evidenia modificrile de calibru vascular i unele tromboze este completat de examenul Doppler pulsat color al vaselor viscerale cu identificarea consecinelor hemodinamice. Secundar trombozelor se constituie hipertensiunea portal segmentar n vena splenic cu splenomegalie, n vena mezenteric inferioar sau coronara gastric cu constituirea progresiv a gastropatiei portal hipertensive secundare ce determin ngroarea pereilor gastrici. n aceste situaii ecografia Doppler poate detecta flux sanguin la nivelul varicelor constituite n peretele gastric. Icterul mecanic este relevat de ecografia standard prin dilatarea ntregului arbore biliar ce caracterizeaz colestaza extrahepatic: dilatarea cilor biliare intrahepatice, dilatarea uneori important a canalului coledoc n hil, cu inversarea raportului de calibru cu vena port i constituirea semnului dublului canal sau al evii de puc intrahepatic sau la nivelul hilului hepatic. Hidropsul vezicular este destul de rar i tardiv constatat n obstruciile severe, prelungite, n general obstrucia coledocului n pancreatitele cronice evolund ca imcomplet timp ndelungat. Peretele colecistului poate fi ngroat, cu dublu contur n special prin edemul parietal indus de hipoalbuminemia din insuficiena pancreatic. Tabloul icterului obstructiv din pancreatitele cronice nu este nsoit de alte elemente ecografice ce ar putea traduce eventuala extensie a unui proces maligm. Formele clinice ecografice particulare ale pancreatitelor cronice sunt: a) Pancreatita cronic pseudotumoral caracterizat prin hipertrofie disarmonioas a pancreasului, segmentarea cel mai frecvent cefalic, cu contururi neregulate, boseluri marginale care deformeaz capsula, aceasta rmnnd intact. Apar semne de compresiune asupra structurilor de vecintate (duoden, stomac, arbore portal), structura parenchimului este de tip macronodular, intens neomogen, heterogen cu noduli frecvent hipoecogeni. b) Pancreatitele acute i subcaute dezvoltate pe pancreatita cronic. Sunt situaii clinice frecvent traduse ecografic prin tumefacii pancreatice importante hipoecogen transonice suprapuse unei ecostructuri nodulare preexistente eventual

acompaniate de lichid n recesurile retroperitoneale. Tumorile pancreasului Sunt n general formaiuni solide, cu ecogenitate tisular joas, contururi neregulate, policiclice, anfractuoase, cu limite t erse, eventual bodate de un halou hipoecogen periferic, determinat de edemul peritumoral. n principal sunt adenocarcinoame care n general ecografic nu pot fi difereniate de alte tumori maligne ale ampulei Vater sau de formele de colangiocarcinoame. Mai rar sunt i tumori endocrine (blastoame, apudoame) sau chistadenoame. Tumefacia pancreasului este n general localizat la nivelul segmentului interesat, cu pierderea armoniei contururilor glandulare i a modificrii configuraiei i morfologiei de ansamblu a pancreasului. ntruct diametrul anteroposterior este considerat normal la nivelul capului pn la 25 mm, o ngroare evident a unui segment cu nglobarea unui nodul cu diametrul de 2 cm poate fi bine vizibil. Localizarea cefalic a celor mai multe carcinoame este mai uor de decelat i datorit topografiei acestor tumori juxtacoledocian, cu determinarea unor ictere precoce. Un element important de diagnostic al tumorilor cefalice l constituie dilatarea canalului Wirsung n amonte i dilatarea arborelui biliar. n afara semnelor directe, studiul tumorilor pancreatice este completat de semnele asociate: - studiul venei cave care poate fi comprimat; tardiv se pot constata tromboze; - aplatizarea venei mezenterice superioare, cu aspectul ei laminar, lenticular, ambele vase mezenterice fiind n general deplasate anterior; - metastazele hepatice de obicei multiple, cu evoluie numeric rapid, cu dimensiuni comparabile, n genral mici i medii, de pn la 3 cm i cu aspect hipoecogen, pseudochistic sau n "cocard"; - dilatarea arborelui biliar extra i intrahepatic , n funcie de durata evoluiei cu realizarea unui aspect ecografic caracteristic al hilului hepatic determinat de dilatarea coledocului la un calibru asemntor sau mai mare celui al venei porte. Se realizeaz astfel n hil semnul ecografic al evii de puc (canon de fusil). Tabloul ecografic este completat de prezena hidropsului vezicular, a semnului Courvoisier Terrier ecografic, cu ngroarea i stratificarea peretelui colecistic i prezena mlului sau sludge-ului vezicular, eventual a calculilor. Dilatarea arborelui biliar n amonte de cistic este adesea impresionant cu vizualizarea canaliculelor biliare cu calibre de peste 3 mm, cu traiecte sinuoase dilatri saculare, confluen n adevrate "lacuri biliare". Diagnostic ecografic comparativ n patologia pancreatic Principalele anomalii morfologice pancreatice descrise sunt: - tumefaciile pancreatice; - contururile neregulate; - ecostructura heterogen reflectogen; - ecostructura hipoecogen transonic; - colecii lichidiene pancreatice. ntr-o analiz secvenial se constat tumefacii pancreatice importante n principal n cazul pancreatitelor acute ntr-o proporie medie n pancreatitele acute care survin pe pancreatite cronice i n tumorile pancerasului i ntr-o mic msur n panceratitele cronice. n privina contururilor cele mai neregulate, crenelate sunt n pancreatitele cronice, n timp ce n pancreatitele acute i procesele tumoral e limitele sunt destul de regulate sau nete, uneori policiclice sau cu pseudopode. Ecostructura heterogen intens ecogen este n special caracteristic pancreatitei cronice micronodulare i n mod excepional unor chistadenoame solide sau pancreatitei acute prenecrotice. Tumefacii transsonore se ntlnesc n mod caracteristic n toate pancreatitele acute i subacute primare sau survenite pe pancreatit cronic, n patologia posttraumatic i inflamatorie (hematoame, abcese) precum i n tumorile maligne. Majoritatea pancreatitelor acute, a hidropancreatozelor i chistelor pancreatice mari se nsoesc de colecii lichidiene pancreatice.

Diagnosticul diferenial n patologia pancreatic : a. Prima linie a diagnosticului diferenial vizeaz patologia tubului digestiv, stomac i intestin cu prezena semnului micrilor peristaltice cu aspect brownian. Tubul digestiv imediat anterior ariei pancreatice poate induce att imagini fals pozitive de calcul sau calcificri cu conuri de umbr aduse de gaze, ct i genera context fals negativ mascnd n general regiunea coledocului terminal i capului pancreatic. Duodenul juxtapancreatic apare n seciunile transversale ca un element ovalar sau circular, cu posibilitatea evidenierii mobilizrii coninutului n mome ntul opririi excursiilor sondei. Stomacul cu aspect normal de "cocard" determinat de peretele gastric stratificat i coninutul ecogen, n momentul golirii incomplete poate s mbrace aspectul unei mase semisolide, heterogen. n unele situaii este necesar administrarea de lichide care poate conduce la modificarea clar a atmosferei gastrice n momentele urmtoare administrrii. Colonul se prezint sub aspectul unui element solid opac cu form i mrime variabil n timpul examenului sau sub forma unor zone ecogene cu umbr acustic datorit prezenei gazelor. b. Tumori i pseudotumori abdominale . Imaginile tumorale abdominale de tip lichidian n diagnostic diferenial cu unele pseudochisturi pancreatice pot fi ntr-o prim intenie aduse de ctre corpul gastric dilatat cu coninut lichidian ntr-o atonie gastric sau o dilataie gastric dintr-o stenoz piloric, situaie n care micarea brownian confirm imaginea gastric. Anevrismele aortei determin imagini lichidiene profunde care traduc aspectul sacular cu absena imaginii aortice normale pe seciunile transversale. Fisura anevrismelor aortice cu tabloul clinic asociind durere mare i stare de oc poate s duc ntr-o prim faz la formularea unui diagnostic eronat de pancreatit acut. n aceste situaii ns se constituie un hematom perianevrismal sau un hematom intraparietal disecant care poate fi rapid confirmat de seciunile longitudinale. Chistele de mezenter dezvoltate din rdcina mezenterului anterior rinichiului stng cel mai frecvent sunt adesea calcificate pe contur. Aspectul este extrem de rar n pseudochisturile panceratice. Hematoamele retroperitoneale posttraumatice se dezvolt n raport cu marile vase, pancreasul normal aprnd cu un aspect distinct de al hematomului. Diagnosticul difereniat al maselor solide Segmente ale tubului digestiv cu coninut alimentar se aseamn foarte mult unor procese tumorale panceratice, n special n examinrile de scurt durat care nu evideniaz peristaltic. Un exemplu clasic este conside rat n acest sens colonul stng responsabil de imagini pseudotumorale, prerenale care se modific sau dispar la examenul de control. O alt surs de imagine fals tumoral o constituie splina al crui pol inferior este n contact cu polul superior al rinichiului, n anumite situaii putnduse realiza confuzie ntre acest segment splenic i o tumor caudal. TUMORILE RETROPERITONEALE Tumorile retroperitoneale non-pancreatice, n prim intenie adenopatiile pot s mbrace forme ovalare i n special ecogenitate solid asemntoare pancreasului. Principalul element de diagnostic diferenial este aspectul total diferit de ecogenitate al acestor formaiuni transonice, adesea aproape pseudolichidiene. Adenopatiile apar cu mai multe tipuri morfologice n funci e de localizare: - adenopatiile perivasculare, nconjurnd marile vase ce pot fi confundate mai mult cu un anevrism aortic nconjurat de cheaguri sanguine; - adenopatiile retrovasculare dezvoltate posterior de vena cav, vasul fiind mpins anterior sub o curbur neobinuit; - adenopatiile policiclice, n general izolate, cu forme diferite, bine dezvoltate; - adenopatiile n ciorchine; ambele tipuri ridic problema diagnosticului diferenial cu mici chisturi pancreatice care nconjoar pancreasul.

n diagnosticul diferenial al adenopatiilor i proceselor localizate pancreatice un rol l joac reperele vasculare: adenopatiile mping anterior pachetul vaselor mezenterice superioare (semnul venei mezenterice Weill 1975) n timp ce o tumor pancreatic comprim vena mezenteric posterior. Se asociaz semne n contextul clinic limfoproliferativ, decelate ecografic: splenomegalie, leziuni hepatice, lichid pleural. Semnul venei mezenterice nu este prezent i n tumorile pancreatice ale procesului uncinat: aceste tumori mping vena mezenteric anterior. Alte mase retroperitoneale Sarcoamele provenite din esutul mezenchimatos al peretelui abdominal (liposarcoame, fibrosarcoame, rabdomiosarcoame) se aseamn unor mase pancreatice dar ele mping vena mezenteric anterior. De asemenea pot deplasa lateral aorta. Aspectul ecografic nu este ntotdeauna cel al unor mase solide ci pot fi mase transonice n situaia unor metastaze sau tumori neurogene. Asemenea formaiuni tumorale evolueaz mult timp insidios, pot fi depistate cu dimensiuni mari i pun problema diagnosticului diferenial cu tumorile pancreatice voluminoase caudale, cu o splenomegalie tumoral sau cu o tumor renal.

ECOGRAFIA SPLINEI
Ecografia este o metod imagistic important de diagnostic n patologia splinei, cu o bun sensibilitate n special n patologia localizat splenic, comparabil de altfel patologiei localizate hepatice i cu o specificitate limitat mai ales n privina evalurii patologiei difuze. Ecoanatomie splenic Form, contururi. Pot fi apreciate n ansamblu de la primele seciuni transversale i longitudinale la nivelul liniilor axilare stngi. Faa extern splenic lateral este convex, subdiafragmatic, confundndu-se cu peretele toracic bazal stng. Faa intern, medial este n general mai bine individualizat. Este n general rectilinie sau uor concav, realiznd n ansamblu pe seciune configuraia de semilun a splinei. Aspectul seciunilor splenice transversale este ovoid regulat, cu evidenierea uoarei concaviti a hilului, n regiunea mijlocie. Datorit proieciei sinusului costodiafragmatic stng ("masc" de gaze), nu pot fi realizate asemenea seciuni transversale cranial i cele care sunt realizate prezint n special jumtatea inferioar a splinei. ncercnd orientarea planului ultrasonor n inciden oblic recurent subcostal pentru a analiza seciunea realizat se poate intersecta o a doua "masc" de gaze, adus de unghiul splenic al colonului. Seciunile splenice ce pot fi realizate n hipocondrul drept sunt mult influenate de mai muli factori: - mobilitatea splinei n inspir; - raporturile splinei n hipo-condrul stng - n special raporturile cu tubul digestiv (cu corpul gastric n diferite stadii de repleie uneori, cu unghiul splenic al colonului, cu diferite lungimi i configuraii); - multiplele variante anatomice ale splinelor accesorii pot da uneori imagini interpretabile; - proiecia n zona hilului splenic a unor adenopatii i elemente de circulaie colateral spleno-portal. Raporturile splinei. Primul raport uor de evideniat este cel posterior cu rinichiul stng, cele dou viscere realiznd un "cuplu magentic" uor de interpretat. Au practic acelai ordin de mrime, un ax lung de aproximativ 10-12 cm, n ambele situaii dependent sau corelat cu morfotipul constituional. Un al doilea element imagistic al primei observaii este contrastul de ecogenitate, cu un aspect net mai ecogen al parenchimului splenic fa de cel renal stng.

La anumii pacieni o splin cu poziie anterioar, n special n cazul unei splenomegalii se poate detaa de acest raport splenorenal i vine n contact cu lobul stng hepatic. Dac se asociaz i o hipotrofie a lobului hepatic stng, splina se poate gsi n poziie epigastric cu posibilitate de confuzie cu o mas tumoral. Se asociaz n aceste cazuri mai multe semne care concur la conturarea imaginii de organ: masa palpabil epigastric este mobil cu respiraia, absena imaginii unei spline normale n hipocondrul stng. Raportul splinei cu coada pancreasului este vizualizat pe seciuni transrenale posterioare care vizualizeaz polul inferior al splinei imediat cranial fa de coada pancreasului. O splenomegalie sau o splin accesorie deosebit de mobil n inspir se poate dezvolta anterior de polul superior al rinichiului stng i se difereniaz foarte greu de o mas tumoral pancreatic caudal. Raporturi lichidiene particulare Exist trei tipuri de imagini lichidiene juxta-splenice ce pot crea probleme de diagnostic diferenial: a) vizualizarea corpului gastric destins cu coninut lichidian (dup ingest de lichide imediat naintea examenului ecografic): imaginea poate intra n diagnostic diferenial cu o formaiune sonotransparent, bine delimitat, de tip chistic (e ventul chist caudal pancreatic, chist polar superior al rinichiului stng sau pseudochist retroperitoneal) b) prezena unei ascite n cantitate mic se relev printr-o imagine transonic ntre splin i perete; grosimea acestei zone lichidiene se poate modifica o dat cu schimbrile de poziie i poate intra ntr-un important diagnostic diferenial cu un hematom posttraumatic sau hemoperitoneu. c) prezena unei imagini lichidiene n cavitatea pleural stng poate da natere unor imagini interpretabile i este necesar s fie verificat prin abord transtoracic posterior bazal stng cu pacientul n poziie aezat la marginea patului. Dimensiunile splinei. Splina cu dimensiuni normale nu depete n general rebordul costal i este deosebit de corelat n dimensiuni - n special n ax longitudinal i n volum - cu tipul constituional. n acest plan considerm dimensiunile normale cuprinse ntre 10-12 cm, axul lung, 4-5 cm axul scurt. Ecostructura splinei. Este n general reflectogen, cu o ecogenitate situat ntre cea a pancreasului i cea hepatic. Aspectul parenchimului splenic n ansamblu este omogen, fin granular, asemntor celui hepatic. Hilul splenic concav poate prezenta ramificaii vasculare, ale venei splenice dilatate n contextul hipertensiunii portale sau elementele circulaiei colaterale. Un aspect particular al hilului, care poate ridica probleme de diagnostic este vizualizarea unor mici imagini tisulare, rotunjite cu ecogenitate identic cu cea a splinei, care corespund unor spline accesorii dar pot pune probleme de diagnostic diferenial cu unele adenopatii. Principalele indicaii ale ecografiei n patologia splinei sunt: 1. Evaluarea splenomegaliilor, clinic manifeste cu relaii morfologice complete, evolutive prin repetabilitatea metodei i de integrare ntr-o patologie complex: boli de sistem, suferine hepatice cronice, hemopatii maligne. 2. Diagnostic de urgen n traumatismele hipocondrului stng pentru diagnosticul pozitiv sau negativ al rupturilor splenice (rupturi n doi timpi - hematoame subcapsular, hemoperitoneu) 3. Sindromul febril n suferinele prelungite etiologic neprecizat. 4. Evaluarea formaiunilor tumorale n hipocondrul stng pentru diagnostic topografic, evolutiv i precizarea diagnosticului n cazul asocierii altor elemente patologice: alte localizri tumorale, adenopatii, ascit. 5. Examenul screening al tabloului general astenic, infecios sau/i dureros - dispeptic al abdomenului superior, cnd examenul ecografic i rezerv posibilitatea constatrii unor probleme concrete de patologie difuz i localizat splenic. 6. Examenul screening, n evoluie, al hepatosplenomegaliilor diagnosticate anterior i

ncadrate ntr-un context patologic cert, n special n diagnosticul complicaiilor (tromboze ax spleno-portal, progresiunea hipertensiunii portale cu elemente de circulaie colateral, procese localizate splenice). Metodologie de examinare n general dou situaii clinice sunt considerate distinct n patologia splenic: a) examenul ecografic al unei spline nepalpabile; b) examenul unei splenomegalii certe. n examenul splinei cu dimensiuni normale traductorul este aplicat sub rebordul costal, la nivelul liniilor axilare stngi, n inspir profund blocat realizndu-se o uoar rotaie cranial a fascicolului ultrasonor cu vizualizarea splinei n totalitate, a bordului diafragmetic i al principalelor rapoarte. Aceste prime incidene sunt completate de abordul intercostal, mai puin dependent de inspirul profund, cu realizarea unor seciuni oblice i longitudinale, intercostale cu orientare divers. n examenul unei splenomegalii clinic manifeste (cel puin gradul II clinic) abordul sub rebordul costal stng este mult mai uor i mai puin dependent de respiraie. Se pot folosi astfel mai multe incidene oblic recurente subcostale stngi, precum i seciuni transversale i verticale axilare ce permit obinerea unor imagini de ansamblu pentru analiza volumului i structurii splinei. Patologie splenic 1. Splenomegaliile nespecifice reprezint creterea n volum a splinei n principal dup diametrul antero-posterior dar i a diametrului longitudinal cu realizarea unui aspect globulos al organului. Astfel faa sa intern devine uor convex, n mod excepional splina poate cpta un aspect pseudotumoral. Mrirea n ax transversal a organului se poate nsoi de o aplatizare relativ a rinichiului. Hipertrofia este completat de creterea axului cranio-caudal pe seciunile verticale, axilare. n aceste splenomegalii ecostructura rmne omogen cu o scdere de ansamblu a ecogenitii, reflectivitatea sa devine comparabil sau inferioar celei a ficatului. Aspectul reflect splenomegalia congestiv constatat n hipertensiunea portal. O cauz frecvent a splenomegaliei nespecifice este ciroza, situaie n care se constat i dilatarea calibrului venei splenice i ramificaiilor venoase n hil. Splenomegalii nespecifice se pot ntlni n strile infecioase, hemopatiile maligne. Limfoamele fr procese focale deternin uneori splenomegalii considerabile i adenopatii n hilul splenic sau retroperitoneal. 2. Limfoamele cu atingere focal prezint structural focare, plaje de parenchim mai mult sau mai puin circumscrise sau vizualizarea unor noduli bine delimitai. Plajele tisulare hiperecogene de tip infiltrativ alterneaz cu parenchim normal realiznd n ansamblu un aspect heterogen. 3. Tumorile splinei. Splenomegaliile pot fi n aceste cazuri importante, cu boseluri marginale, aspect polilobat al splinei i ecostructur intens heterogen. Principalele tumori splenice sunt diferitele varieti de sarcoame splenice i metastazele. Ambele tipuri de procese localizate sunt n general mai hipoecogene dect parenchimul, prost delimitate cu producerea unor infarctizri n structur i apariia unor mici hematoame. Metastazele splinei pot mbrca aspectul unor imagini izolate sau/i cu tendine la confluare i constituirea unor blocuri tumorale cu structur heterogen. Procesele izolate mbrac mai frecvent ca i n cazul ficatului aspectul de cocard delimitate de un halou hipoecogen peritumoral. Chistele splinei sunt n majoritatea lor parazitare preentnd o structur lichidian clar nconjurat de un perete chistic calcificat cu evidenierea unor vezicule fiice i calcificri. Mult mai rar ntlnit n raport cu ficatul este ntlnit aspectul septat multiloculat. Chistele congenitale sunt adesea cu dimensiuni mici i mijlocii de pn la 5-6 cm i au un aspect unilocular transonic. Hematoamele splinei se caracterizeaz prin procese localizate cu structur sonotransparent, cu contur dublu, delimitant al unei lame marginale reflectogen. Infarctul splenic se traduce

printr-o ecostructur sonotransparent intens neomogen de tip mixt cu incluziuni lichidiene. Hematoamele posttraumatice mbrac aspecte extrem de variate de la structur heterogen splenic n toat masa organului pn la insule de parenchim splenic delimitate de lame transonice. n faa unui traumatism splenic recent ecografia poate fi extrem de tranant: - splina pstreaz un aspect normal, situaie n care o leziune traumatic este eliminat; - pot apare anomalii de structur de mici dimensiuni, intrasplenice; - splina este n mod evident afectat, fragmentat cu indicaie chirurgical rapid. Explorarea splinei trebuie completat n ultrasonografie prin scanografie contrast sau arteriografie. n postoperator se pot constitui hematoame n special prin hemoragii reziduale care determin stri anemice adesea severe. Diagnosticul diferenial O splin moderat mrit se identific uor prin form, hil, ntre peretele toracic i rinichiul drept. n faa ns unei mase importante de hipocondru stng se pune problema originii acestei formaiuni. Diagnosticul se formuleaz pornind de la identificarea n primul rnd a splinei i rinichiului stng n raport cu eventuale procese de deformare, aplatizare sau dilocuire posterioar pe care le suport. n principiu o splin chiar hipertrofiat i conserv forma habitual. Faa sa intern rmne concav. Absena unei imagini de tip splenic sau renal poate sugera localizarea tumoral la nivelul organului invadat nevizualizat. Diagnosticul diferenial al hematoamelor posttraumatice ridic unele probleme particulare: evidenierea unei lame de ascit sau de hemoperitoneu sau prezena unui hematom traumatic al rinichiului. Diagnosticul este n general valabil pentru hematoamele mici care permit reconstruirea configuraiei organului. Hematomul voluminos care ocup tot hipocondrul drept beneficiaz de intervenie chirurgical rapid.

PATOLOGIA TUBULUI DIGESTIV

Primele indicaii i valori ale ultrasonografiei n patologia visceral au fost muli ani n studiul viscerelor de tip parenchimatos, metoda fiind numit parenchimografie. Posibilitatea analizei modificrilor de contur ale unor organe cavitare, fiziologic cu repleie lichidian, ce constituiau un bun mediu de contrast: colecistul i vezica urinar, au condus la extensia practicii examenului cu contrast lichidian i la nivelul tubului digestiv. Metoda este denumit astzi hidrosonografie i se adreseaz segmentelor tubului digestiv ce pot fi pregtite pentru examenul ecografic prin evacuare alimentar i umplere cu lichid, bun mediu de contrast pentru peretele tubului digestiv. La aceste tehnici se adaug afeciunile care prin etiopatogenia i manifestarea lor clinic realizeaz acelai mediu de contrast patologic: stenoza piloric, ocluziile intestinelor, apendicitele acute, tumori infiltraterovegetante, stenozante, cu dilataii supratumorale. Ecoanatomie Stomacul, delimitat de peretele anterior, posterior, marea i mica curbur, are forma literei J, dispus n plan frontal cu dou poriuni: vertical, corpul gastric superior dilatat la nivelul tuberozitii i orizontal, antrul gastric. Stomcul este situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale, dispus n extremitatea cranial sub peretele inferior toracic, cu posibilitate de abord subxifidian. Raporturi. Principalele planuri, structuri anatomice i viscere care delimiteaz

loja gastric sunt: - anterior - diafragmul i peretele abdominal anterior; - postero-superior i lateral stng - diafragmul; - inferior - colonul i mezocolonul transvers; - medial - comunicare larg cu loja hepatic; - lateral stnga - raport cu hilul i loja splinei; colonul transvers i splina situate n stnga marii curburi gastrice sunt legate de aceasta prin ligamentele gastro-colic i gastro-splenic; raporturile fiind foarte apropiate, umplerea corpului gastric cu lichid, anterior examenului ecografic, poate determina false imagini de tumori chistice proiectate ntre corpul gastric, coada pancreasului i splin, iar un proces neoplazic gsatric lateral poate invada hilul splenic cu hipertensiune segmentar, secundar sau nivelul colonului poate determina fistule gast ro-colice; - posterior - bursa omental, denumit "diverticul" al cavitii peritoneale permite o moderat mobilitate gastric n raport cu viscere i structuri retrocaudale i laterale gastrice: peretele abdominal posterior, corpul pancreasului, polul superior al rinichiului stng i suprarenal stng, splina, mezocolonul transvers; un proces tumoral al peretului posterior gastric se poate extinde la nivelul fiecruia dintre aceste viscere, genernd simptome specifice. n repleie moderat, dimensiunile gastrice sunt: lungime 20-25 cm, n funcie de tipul constituional, lime 10-12 cm, grosime 8-10 cm. Evacuat stomacul prezint n lungime 15-18 cm, lime 7-8 cm. Volumul normal gastric este cuprins ntre 1000-1500 ml. Lipsit de coninut alimentar, complet evacuat, stomacul se prezint ca un organ tubular cu perei cu aspect stratificat alipii. Stratificarea se datoreaz dispoziiei alternante a straturilor pereilor gastrici cu predominena esutului glandular sau conjunctiv (cu aspect ecogen) sau a esutului muscular (hipoecogen). Astfel seroasa, cu suport conjunctiv, va fi redat prin stratul extern ecogen, urmat de tunica muscular hipoecogen, apoi submucoasa, care datorit structurilor glandulare va avea un aspect hiperecogen, muscularis mucosae cu aspect hipoecogen i mucoasa hiperecogen, datorit glandelor mucoasei. Mucoasa prezint n general contururi neregulate anfractuoase, cu planuri care se destind n momentul umplerii. Jonciunea esotuberozitar se evideniaz uor pe seciunea longitudinal prin aort, n segmentul posterocranial al lobului stng hepatic. Aparena sa este de imagine de "cocard", cu un contur hipo/hiperecogen stratificat i un lumen ecogen. n seciuni transversale esofagul abdominal i cardia se pot v izualiza cu traductorul orientat cranial. n seciunile transversale n epigastru se evideniaz mai uor poriunea orizontal gastric i mica curbur a poriunii verticale. Marea curbur gastric este n general estompat de gaze. Antrul gastric, pilorul i primele segmente duodenale se examineaz deplasnd ncet spre dreapta transductorul, pstrndu-se structura tubular i aspectul laminar al pereilor. Stomacul, fr coninut alimentar sau lichidian, este un organ tubular cu perei hipoecogeni stratificai, iar secionat longitudinal la nivelul jonciunii esotuberozitare sau antrului, prezint aspecte de cocard. Secreia gastric apare ca o lam transonic la nivelul cavitii modificat n timp de micrile peristaltice. Grosimea normal a pereilor este de 3-4 mm. Sfincterul piloric, mai greu de evideniat n condiii normale, este bine vizualizat n prezena unui pilor spastic cu micri peristaltice, ample, periodice. Duodenul, n form de potcoav, cu concavitatea orientat cranial i medial, este situat retroperitoneal (cu excepia bulbului), prezentnd trei flexuri: superioar n contact cu colul veziculei biliare, inferioar - n contact cu polul inferior al rinichiului drept i duodenojejunal pe flancul stng al vertebrei 2 lombare. Duodenul prezint patru poriuni departajate de cele trei flexuri: superioar (bulbul duodenal), descendent, orizontal i ascendent.

Principalele raporturi anatomice ale duodenului sunt extrem de importante n ecografie: - bulbul duodenal: superior prezint raport cu ficatul i colecistul, posteior cu coledocul i vena poart i inferior cu capul pancreatic; n perspectiva acestor raporturi este important diagnosticul diferenial ntre un eventual megabulb stazic i colecist sau ntre bulbul destins i un eventual chist al capului pancreatic; principala difereniere se realizeaz prin observarea peristalticii sau a modificrilor de form i volum ale bulbului pe seciune; - poriunea descendent: medial prezint raport cu capul pancreatic i ampu la Vater; - poriunea transvers este cuprins n pensa aortomezenteric i poate ridica probleme de diagnostic diferenial ntre duodenul secionat transversal i adenopatiile din grupurile aortomezenterice. Duodenul continu sfincterul piloric fiind caracterizat prin coninutul mixt hidroaeric, bulele de gaz fiind exprimate prin imagini hiperecogene cu postur antigravitaional, aderente peretelui anterior, prezentnd conuri de umbr i putnd determina astfel false imagini de calculi veziculari (dat fiind raportul direct ntre duoden i patul veziculei biliare). Jejunul i ileonul reprezint poriunea intestinului subire cu o lungime de 5-6 m i un calibru de 2,5-3 cm cuprins ntre duoden i valvula ileocecal. Ocup etajul submezocolic i pelvisul, prezentnd ansele jejunale orientate n plan orizontal i ansele ileale n plan vertical. Intestinul subire este legat de peretele posterior al abdomenului prin mezenter, prezentnd o topografie i un calibru n continu schimbare n prezena peristalticii. Intestinul gros, cu o lungime medie de 1,5 m i cu un calibru n scdere de la 7 cm, la nivelul cecului, la 3,5 cm n zona rectal, prezint un cadru n jurul intestinului subire pe care l continu cu o poriune ascendent i una descendent, acolate la peretele abdominal posterior prin peritoneu. Fiecare poriune a colonului se nvecineaz anterior cu peretele abdominal i posterior cu musculatura posterioar i rinichiul omolateral. Colonul transvers care unete cele dou segmente este mobil datorit mezocolonului. Rectul continu poriunea colonic terminal, sigmoidul, prezentnd raport anterior cu organele genitale interne i vezica urinar i posterior cu sacrul. Sigmoidul, cu o lungime de 25-40 cm, este mobil datorit mezoului su. Intestinul subire i gros sunt segmente greu de evideniat n mod normal, n special datorit coninutului aeric, care determin multiple imagini ecogene cu conuri de umbr, dinamice, fugace, periodic substituite de lichid n cadrul peristalticii. Grosimea normal a pereilor este de 5 mm. Ansele intestinului subire i gros se vizualizeaz mult mai bine n condiii patologice de distensie sau ngroare a pereilor. n ecografia abdominal sunt dou situaii de examinare a tubului digestiv ultrasonografic: - examenul tubului digestiv pe cale transabdominal, n contextul depistrii unor anomalii de form, dimensiuni sau grosime a pereilor gastrici sau intestinali, constatate n cadrul unui examen standard abdominal; n acest context ecografia semnaleaz modificrile patologice la nivelul tubului digestiv i poate s le analizeze structural pn la o limit de la care este completat cu celelalte tehnici imagistice endoscopice; - examenul tubului digestiv pe cale endosonografic (ecoendoscopic), cu detalii suplimentare privind patologia parietal a tubului digestiv i n special gradul de extensie. Examinarea endocavitar ecografic se poate practica pe cale transesofagian pentru patologia esofagului, cardiei, stomacului, duodenului, ampulei Vater, sau pe cale transrectal la nivelul colonului i rectului. Tubul digestiv este un tract muscular lung, n general cu structur asemntoare a pereilor pe toat lungimea sa. Cele cinci straturi principale ale peretelui

digestiv sunt: 1. Stratul intern, epiteliul mucoasei digestive, este diferit de-alungul tubului digestiv, fiind un epiteliu de tip scuamos n esofag, iar n restul tubului digestiv un epiteliu cu celule cuboidale. Datorit coninutului bogat n structuri glandulare secretorii aparena sa ecografic este aceea a unui interliniu ecogen la suprafaa mucoasei, cu ecogenitate amplificat i de contrastul cu atmosfera transonic a tubului digestiv, la interfaa dintre mucoas i fluidul gastric. 2. Lamina propria mpreun cu muscularis mucosae constituie stratul urmtor epiteliului mucoasei. Datorit structurii bogate n esut muscular aparena sa ecografic este de strat hipoecogen n raport cu mucoasa i stratul urmtor. 3. Submucoasa constituie un strat intermediar al peretelui bogat n structuri glandulare i vase, ambele tipuri de structuri vor genera un strat cu ecogenitate crescut n raport cu muscularis mucosae i cu stratul urmtor. 4. Stratul muscular propriu al peretelui digestiv alctuit dintr-un strat intern format din fibre musculare dispuse circumferenial i un strat extern cu fibrele dispuse longitudinal. Datorit structurii fibrilare musculare aspectul ecografic este acela hipoecogen. 5. Seroasa tubului digestiv este stratul extern, hiperecogen, alctuit din esut conjunctiv. Straturile tubului digestiv se vizualizeaz transabdominal cu traductori n gama de frecven 5-7,5 MHz sau endosonografic cu frecvene de 7-12 MHz. Structura peretelui digestiv se difereniaz n cele cinci straturi cu ecogeniti alternative - trei straturi hiperecogene (seroasa, submucoasa i mucoasa) i dou straturi musculare hipoecogene. Metodologia de examinare Examinarea extern transabdominal se practic dup golirea tubului digestiv de coninut alimentar i pe ct posibil gazos (medicaie prokinetic, post, clisme) i dup umplerea acestuia cu un mediu transonic lichidian (ap sau metilceluloz) realiznd condiiile pentru efectuarea hidrosongrafiei. Gastric se administreaz 500-1000 ml ap sau lichid negazos, iar colonic se administreaz clism lent cu 2 litri ap sau ceai, examinrile efectundu-se la 15-20 de minute dup ingestie sau dup meninerea clismei. Pentru ecografia colonic se administreaz un regim alimentar de pregtire cu reducerea aportului pentru flatulente, tratament laxativ cu 12 ore naintea examenului i regim hidric n preziua examenului. Se mai practic administrarea naintea examinrii a unei soluii de Sorbitol cu ap. Poziiile de examinare ale pacientului sunt decubitul dorsal sau, uneori, decubit lateral drept sau stng, calea uzual de abord fiind cea epigastric. n prima faz se recunoate corpul gastric, antrul, prin angularea cranial a traductorului se exploreaz regiunea esocardiotuberozitar, iar prin angulare caudal, regiunea antrului. Marea curbur a stomacului se evideniaz transsplenic prin spaiile intercostale. Principalii parametri evaluai n examenul ecografic gastric sunt: grosimea pereilor i structura lor stratificat sau hipoecogen, cantitatea secreiei i peristaltica ei cu aprecierea ritmicitii. Evacuarea gastric se poate aprecia ecografic dup administrarea unui prnz mixt lichid solid cu msurarea n axe ortogonale a antrului i introducerea acestora ntr-o formul de volum. Examenul ecografic al intestinului subire apreciaz: existena aeroenteriei, secreia intestinal, grosimea pereilor, peristaltica. Ecografic este evaluat retroperitoneul pentru determinarea eventualelor comprimri, dislocuiri. Explorarea ecografic a colonului va urmri evaluarea calibrului, a grosimii pereilor i a coninutului hidroaeric normal. Examinarea transperineal este o tehnic util pentru examenul regiunii anorectale cu traductoare cu frecven de 3,5-5 MHz de tip sectorial. Poziia pacientului este de dcubit lateral stng cu aplicarea sondei pe perineu. Se evalueaz grosimea pereilor rectului, aspectul prostatei sau uterului, evaluarea unor colecii

perirectale sau adenopatii. Examinarea endocavitar cu traductoare dedicate cu emisie axial, transversal sau mixt, se practic dup evidenierea endoscopic a unei leziuni suspect maligne. Traductorul este inclus ntr-o baie de ap. Se urmresc extinderea leziunii n profunzime, cu analiza straturilor interesate, imvazia viscerelor vecine cu apariia unor fistule i prezena adenopatiilor perilezionale. Indicaiile ecografiei n patologia tubului digestiv 1. Confruntarea unui tablou clinic sugestiv pentru o patologie gastric, abdomen acut cu evaluarea coleciilor peritoneale, cercetarea prezenei unor ulceraii sau tumori gastrice : stenoza piloric, boala Menetrier. 2. Diagnosticul pozitiv i diferenial al unor suferine intestinale: ocluzia intestinal, apendicita acut, boala Crohn, perforaii, colecii paracolice, tumori colonice. 3. Stadializarea preoperatorie a neoplasmelor digestive pentru stabili rea indicaiei chirurgicale (ficat, grupe ganglionare, ascit). 4. Urmrirea recidivelor neoplazice dup intervenii chirurgicale i a semnelor de extensie. Patologie 1. Esofagul Datorit siturii profunde intratoracice, esofagul este vizualizat ecografic numai n poriunea sa distal, astfel: ultima poriune toracic, traversarea diafragmatic, esofagul abdominal i jonciunea esotuberozitar, continuat cu fornixul. Seciunile standard de vizualizare sunt seciunile longitudinale, paramediosagitare, efectuate prin aort la nivelul lobului stng hepatic. Pe aceste seciuni jonciunea esotuberozitar (JES) este vizualizat cu aspectul unei cocarde, centrul ecogen fiind determinat de coninutul alimentar sau gazos iar periferia hipoecogen cu aspect stratificat fiind determinat de peretele esofagian. JES este identificat posterior fa de lobul stng hepatic i anterior fa de aort, iar o seciune oblic provenit din seciunea longitudinal iniial poate evidenia JES n axul su lung, inciden n care se poate analiza patologia de reflux gastroesofagian. Patologia esofagian distal decelat ecografic este n principal neoplasmul de jonciune esogastric . Apare ca o tumor hipoecogen neomogen, centrat de o hiperecogenitate adus de aerul din tubul digestiv. Prin scanare sagital epigastric nalt se poate identifica esofagul suprajacent dilatat. ntreaga regiune tumoral poate fi nconjurat de adenopatii de vecintate sub forma unor imagini rotunde sau ovalare cu dimensiuni medii (1,5-3 cm) bine delimitate, cu aspect hipoecogen sau izoecogen n raport cu parenchimul hepatic. Din patologia benign esofagian se poate evidenia ecografic dilatarea marcat a esofagului n acalazie, prezentnd un coninut hiperecogen aeric. Refluxul gastroesofagian este studiat ecografic predilect la copil datorit particularitilor anatomice. Se pot distinge ngroarea peretelui esofagian, ce poate sugera o esofagit i numrul refluxurilor survenite n timpul examenului. Nu pot fi explorate ecografic refluxul nocturn i refluxul pe stomac gol, iar modificrile esofagiene distale pot fi distinse n special n esofagitele severe. 2. Stomacul Antrul gastric este evideniat n seciunile longitudinale epigastrice prin lobul stng i aort sub forma unei cocarde similare ca structur cu JES, lumenul antral putnd fi variabil. n seciunie transverse epigastrice, antrul este asemuit de majoritatea autorilor cu un picot sau un deget de mnu, prezentnd pereii hipoecogeni i coninutul hiperecogen aeric. Corpul gastric n condiii normale este mai greu evideniat fr o pregtire prealabil. n prezena stazei gastrice cu hipersecreie sau n prezena stenozei pilorice se constat distensia mare gastric, coninutul mixt solido-lichido-aeric sedimentat decliv n dou faze, iar pereii gastrici pot fi analizai prin creterea frecvenei de examinare n gama 6-7 MHz. Aspectul stazei gastrice este descris patologic numai n condiiile n care pacientul se afl a

jeun. Pentru examenul optim al pereilor gastrici pacientul ingereaz naintea examinrii aproximativ 500-1000 ml ap degazat sau ceai nendulcit. Lichidul va umple corpul gastric care devine fereastra ultrasonic epigastric att pentru pereii stomacului ct i pentru spaiul retroperitoneal. Examenul se realizeaz la 15-20 de minute dup ingest pentru a atepta acumularea lichidului gastric i debarbotarea produs de nghiire. Examenul se poate ncepe cu un traductor cu frecven de 3,5 MHz pentru imaginea de ansamblu a stomacului, iar pentru studiul peretelui gastric se continu cu o sond de 5-7 MHz. Regiunea fundic gastric se vizualizeaz n general medial fa de splin i anterior de rinichiul stng. Fornixul se examineaz cu bolnavul n decubit dorsal sau n poziie Trendelenburg sau n decubit lateral stng pentru ndeprtarea aerului. i n aceste situaii informaiile despre fornix sunt n general reduse i artefactate de prezena aerului. Peretele gastric msoar n mod normal 4-6 mm, iar n prezena distensiei gastrice poate atinge 2-4 mm. Examenul ecografic distinge la nivelul antrului procesele tumorale vegetant infiltrative extinse sau chiar circumfereniale care determin ngroarea marcat a peretelui la valori de 10-20 mm. Peretele hipoecogen infiltrat tumoral este vizualizat n contrast cu lumenul ecogen gastric. Exist situaii n care un proces tumoral hipoecogen depistat la un examen de rutin posterior fa de lobul stng hepatic ridic problema apartenenei gastrice hepatice sau pancreatice. Este atribuit stomacului n situaia prezenei aerului hiperecogen n interiorul tumorii. n abseba aerului se administreaz bolnavului ap i apariia imaginii transonice a lichidului ingerat, n interiorul tumorii, certific apartenena gastric a acesteia. Neoplasmul gastric este evideniat de obicei n stadii avansate cu localizare antral sau la nivelul poriunii verticale. Principalele semne ecografice sunt: - ngroarea localizat a peretelui gastric, regulat sau neregulat , cu dimensiuni de peste 8-10 mm; - tergerea stratificrii obinuite a peretelui gastric; - aspectul hipoecogen al segmentului parietal ngroat; - aspectul protruziv, anfractuos sau vegetant nspre cavitate la nivelul segmentului ngroat; - antrul infiltrat tumoral este vizualizat pe seciune transversal ca o cocard cu dimensiuni deosebit de mari prin ngroarea segmentului periferic hipoecogen; - prezena unei distensii gastrice importante cu staz mixt solido-lichidoaeric, mobilizabil la schimbarea poziiei pacientului, aspect sugestiv pentru o stenoz piloric malign ce poate fi generat de un neoplasm antropiloric. Examenul este optimizat prin ingesta de ap n urma creia se repet examinarea. Dup primele examinri ecografice se recomand n experiena fiecrui ecografist confruntarea cu endoscopia. Procesele vegetante n lumen sunt n general depistate identic i de examenul endoscopic. Anumite situaii de modificri parietale decelate ecografic nu se regsesc n endoscopie, ntruct reprezint condiii patologice care infiltreaz peretele gastric fr a produce leziune endoluminal: limfomul primitiv gastric, schirul gastric. Ecografia poate tenta stadializarea TNM a unor tumori maligne gastrice prin: - precizarea invaziei straturilor peretelui gastric de ctre procesul tumoral (situaie n care ecografia endoscopic este deosebit de util); - evaluarea adenopatiilor locoregionale sub forma unor imagini rotund ovalare, hipoecogene, cu dimensiuni minime de 5 mm (sunt decelai ecograf ic numai ganglionii patologici); - evidenierea metastazelor hepatice, de obicei cu dimensiuni mici medii, decelabile de la 5 mm diametru, cu aspect hipoecogen sau n cocard; este acceptat o sensibilitate a ecografiei n decelarea metastazelor hepatice de aproximativ 90 %, cu o specificitate ns mai redus.

Ecografia nu poate diferenia leziunile maligne gastrice n plan histopatologic ntruct aspectul ecografic descris este similar pentru adenocarcinom, care este tumora cea mai frecvent, ca i pentru tumorile rare: leiomio, fibro sau liposarcomul, carcinoidul, sarcomul Kaposi. Stomacul netumoral n patologia gastric benign poate fi evaluat ecografic n plan morfologic pentru decelarea unor leziuni gastrice benigne sau n plan funcional pentru evaluarea evacurii gastrice. Ulcerul gastric poate fi decelat ecografic n anumite situaii extrem de dependente de multe variabile: dimensiunea ulcerului, localizarea, experiena ecografistului, respectarea metodologiei de examinare (frecven adecvat, tip de sond adecvat, ingesta de ap, poziie corect a pacientului). Cnd este vizualizat prezint unele semne ecografice sugestive: - ngroare localizat a peretelui prin proces inflamator periulceros; ngroarea difuz a peretelui gastric sugestiv pentru hipertrofia pliurilor gastrice ca n gastrita Mntrire poate fi evideniat n condiii a jeun sau dup administrare cu ap; - deprimarea mucoasei hiperecogene prin aerul din interiorul niei; - modificarea stratificrii peretelui gastric cu vizualizarea ulceraiei n profunzimea peretelui; - diferenierea dintre ulcerul gastric benign i malign nu se poate face ecografic, leziunea ulceroas depistat necesitnd verificare endoscopic. Polipii gastrici - formaiuni protrozive n lumenul gastric, pot fi decelai ecografic de la dimensiuni de 10 mm, mai ales dup administrarea de ap. Leziunile benigne ale submucoasei gastrice - lipomul, fibromul, leiomiomul, neurinomul, pot fi evaluate prin ecografie transabdominal la dimensiuni suficient de mari, n general de peste 1 cm. Sunt formaiuni hipoecogene, omogene, bine delimitate n grosimea peretelui gastric. Ecografia endoscopic precizeaz mult mai bine extensia intraparietal a leziunilor. Fitobezoarul gastric, un conglomerat solid format din resturi vegetale, peri, mucus, prezint ecografic un aspect hiperecogen cu umbr posterioar, situat n plin atmosfer transonic gastric, mobilizabil cu poziia pacientului. Diagnosticul diferenial ecografic al leziunilor gastrice se face cu formaiunile tumorale aparinnd viscerelor sau structurilor vecine: tumori sau chiste pancreatice, tumori ale lobului stng hepatic, adenopatii epigastrice, tumori retroperitoneale, anevrism trombozat al aortei abdominale. Elementele de certitudine privind apartenena gastric a proceselor localizate sunt prezena aerului n lumenul gastric, implicit intra sau intertumoral sau vizualizarea lichidului transonic dup ingestia de ap. Diagnosticul este optimizat de examinri repetate n momente digestive diferite, cu realizarea mai multor seciuni, cu sonde cu frecvene variate n plaja 3,5-7,5 MHz. 3. Duodenul n mod normal, duodenul se examineaz mult mai greu dect stomacul, n condiii a jeun. Este mai bine vizualizat dup ingest de ap sau n situaia prezenei unei staze duodenale. Ecoanatomie Bulbul duodenal continu antrul gastric fiind situat anterior i cranial fa de capul pancreatic i medial fa de colecist. Raportul direct cu colecistul implic frecvent un diagnostic diferenial ecografic ntre cavitatea bulbului cu coninut aeric, ecogen cu con de umbr acustic i liziaza vezicular cu aceeai aparen. Poriunile a doua i a treia a duodenului nconjoar spre dreapta i caudal capul pancreatic, iar de la nivelul ligamentului Treitz duodenul se continu cu jejunul. Patologie Ulcerul duodenal - este vizualizat inconstant n ecografie, putnd fi sugerat n special prin prezea unor semne indirecte: ngroarea peretelui prin edem cu aspect hipoecogen, modificarea peristalticii i, mai rar, vizualizarea niei ca o imagine hiperecogen protruziv n grosimea mucoasei.

 Stenozele duodenale - sunt mai bine vizualizate datorit dilatrii duodenului n amonte fa de obstrucie, coninutul lichidian care permite vizualizarea unor detalii ale pereilor, inclusiv valvulele conivente. Duodenul astfel dilatat trebuie difereniat pe de o parte de colecist, pe de alt parte de o formaiune chistic a capului pancreatic, diferenierea avnd loc n prezena micrilor peristaltice i a micrilor browniene ale bulelor de gaz. Etiologia stenozelor duodenale nu este ntotdeauna vizualizat ecografic. Un neoplasm cefalic pancreatic sau o pancreatit cronic sunt n general vizualizate, spre deosebire de un neoplasm de bont gastric sau pensa aortomezenteric care pot fi eventual numai sugerate. 4. Intestinul subire Jejunul, care mpreun cu ileonul formeaz intestinul subire, ncepe la nivelul ligamentului lui Treitz, cele dou segmente ocupnd poriunea central a abdomenului pn la nivelul valvulei ileocecale. Ansele intestinale se evideniaz greu cu sonda de 3,5 MHz, fiind necesar o frecven cuprins ntre 5 i 7,5 MHz. Aerul coninut n anse constituie un obstacol pentru ultrasunete fiind necesar n timpul examinrii aplicarea unei presiuni gradate pentru ndeprtarea lent a aerului. n prezena lichidului n ansele intestinale se poate examina conturul intern al peretelui cu vizualizarea valvulelor conivente. n mod normal, calibrul unei anse intestinale msurat transversal nu trebuie s depeasc 3 cm, ansa fiind compresibil cu sonda ecografic prin creterea gradat a presiunii abdominale. Constatarea unei anse nedeformabile poate sugera infiltrarea tumoral sau inflamatorie. n ascit, ansele sunt mai uor vizualizate, realiznd aspectul descris n literatur de corali de mare. Metodologie de examinare Pacientul este examinat n decubit dorsal i n condiii a jeun, fiind permis i chiar indicat consumul de lichide naintea examinrii. Se utilizeaz uneori tehnica hisrosonografiei cu instilarea retrograd de aproximativ 1500 ml ap n colon. Echipamentul ecografic este real time, cu sonde multiple liniare sau convexe, cu frecvene de 3,5 MHz pentru examinare iniial i cu frecvene de 5 i 7,5 MHz pentru detalii. Abdomenul este baleiat sistematic cu seciuni longitudinale i transversale, principalii parametri urmrii fiind: calibrul anselor intestinale, grosimea peretelui, vizualizarea stratificrii normale a peretelui intestinal, urmrirea peristalticii normale i a rspunsului intestinului la o presiune uoar a peretelui abdominal. Semiologie ecografic normal Calibrul ansei intestinale, n mod normal este de 2-2,5 cm, msurat transversal, iar grosimea normal a peretelui intestinal este 3-5 mm. Se evideniaz ecografic stratificarea peretelui n cele cinci straturi prezentate la nivelul stomacului, deosebite prin dimensiuni i nivelul de ecogenitate: - mucoasa intestinal - strat hiperecogen, datorit coninutului glandular i a contrastului interfeei mucoasei cu lichidul intestinal; - muscularis mucosae - strat hipoecogen, datorit structurii musculare; - submucoasa - strat hiperecogen, datorit coninutului n glande; - stratul muscular propriu - hipoecogen; - seroasa i grsimea adiacent - strat hiperecogen. Examenul ecografic deceleaz uor peristaltica, iar compresiunea cu sonda determin micri peristaltice i micri browniene ale coninutului alimentar. Patologie Sindromul obstructiv intestinal - este sugerat prin dilatarea anselor, vizualizarea valvulelor conivente datorit coninutului stazic intestinal, peristaltica vie, coninutul semilichidian al ansei care prezint micri browniene. n situaiile patologice de obstrucii avansate vechi, ansele devin aperistaltice. Ileusul, constatat prin radiografia abdominal pe gol, care prezint

nivele hidroaerice abdominale, poate fi demonstrat de ctre ecografie prin prezena unor anse dilatate cu coninut lichidian, semilichidian sau chiar solid, hiperecogen, prin resturi alimentare i coninutul aeric. Invaginarea intestinal este mai frecvent la copil. Se observ n seciune longitudinal angajarea unei anse n axul altei anse pe seciune transevrsal la nivelul invaginrii fiind evideniat imagine de cocard. Hematomul intestinal - se produce cel mai frecvent posttraumatic i mai rar n contextul tulburrilor de craz sanguin. Peretele intestinal la nivelul hematomului este ngroat segmentar, cu aspect hipoecogen i peristaltic lent sau absent. Tumorile intestinale - sunt rare. Pot fi sugerate de o ngroare localizat a peretelui intestinal nedeformabil cu sonda, uneori acompaniat de obstrucie incomplet. Se poate evidenia infiltrarea tumoral intestinal n special n prezena ascitei ntr-o carcinomatoz peritoneal. n acest caz ansele devin rigide, aperistaltice, nedformabile, cu tendin la aglutinare i formarea unor blocuri care prind mezoul sau epiplonul, structuri la rndul lor rigide. Boala Crohn este evaluat complet n ecografia abdominal, utilitatea diagnosticului ecografic fiind de prim mrime pentru ntreaga patologie intestinal inflamatorie. Examenul ecografic ofer informaii discriminatorii ntre colita ulceroas i boala Crohn, elementele ecografice fiind de fiecare dat coroborate cu anamneza examenului obiectiv i celelalte examene imagistice. Tehnicile imagistice - examenele baritate i endoscopia, dei sunt considerate elemente de baz n diagnosticul bolii inflamatorii intestinale, aduc informaii numai n privina modificrilor mucoasei, fiind srace n elemente care s prezinte modificrile extraluminale frecvente ntlnite n boala inflamatorie: edemul i infiltrarea peretelui intestinal, modificrile mezenterului, aglutinarea anselor inflamate. Examenele baritate i endoscopice sunt limitate fa de ecografie n puseele acute inflamatorii, cu obstrucie intestinal sau n prezena sarcinii i n patologia pediatric. Ecografia transabdominal, ca tehnic neinvaziv, a fost mult tump considerat cu interes limitat n boala inflamatorie intestinal, pe de o parte datorit rezoluiei slabe la frecvena de 3,5 MHz, pe de alt parte datorit prezenei aerului intestinal. n plan tehnologic, ecografele cu rezoluie nalt, cu sonde de nalt frecven, precum i tehnica hidrosonografiei, au permis diagnostice corecte n boala inflamatorie intestinal. Principalele modificri patologice n boala inflamatorie intestinal sunt: a) Modificrile peretelui intestinal - grosime, ecogenitate, stratificare. Inflamaia peretelui intestinal determin prin creterea permeabilitii vasculare un edem parietal, instalat n principal n mucoas i submucoas, realiznd pe seciune transversal la nivelul ansei aspectul n cocard. Lumenul ansei este hiperecogen prin coninut, fiind nconjurat de o periferie hipoecogen, compus din straturi cu ecogeniti uor diferite. Aspectul ntlnit postoperator n boala Crohn poate fi considerat ca prin semn de recuren prin reapariia edemului. Leziunea este considerat patologic dar este nespecific i poate apare i n alte contexte etiopatogenice: invaginarea intestinal, infecia microbian, efectele secundare ischemiei sau radioterapiei, infiltraia malign, limfoid, ulcerul sau diverticolii. Inflamaia intestinal prelungit cu extinderea leziunilor histologice poate determina n timp ngroarea peretelui cu scderea ecogenitii, aspect asimilat pietrelor de pavaj. b) Afectarea mezenteric n boala Crohn. La nivelul mezenterului se produce o cretere a infiltraiei grase cu apariia unor zone rigide cu ecogenitate sczut care nconjoar ansa afectat. Aspectul mbrac imaginea de halou hipoecogen. c) Anse intestinale dilatate i pline cu lichid . Obstrucia intestinului subire este caracteristic bolii inflamatorii i este determinat de stenoza fibrotic a

ileonului terminal. Ansele au o peristaltic redus i conin ecouri intraluminale produse de particulele alimentare mobilizabile la compresiunea cu sonda. d) Abcesele i ansele aglutinate. Un abces este vizualizat ecografic ca o leziune localizat transonic sau hiperecogen, tangent peretelui ansei. Unele abcese pot conine bule de gaz, elemente hiperecogene, ca rezultat al infeciei cu bacterii aerobe sau ca rezultat al fistulizrii. Abcesele se evideniaz greu cnd ansele intestinale sunt pline cu aer, sau cnd sunt localizate n pelvis. 5. Apendicele Ecografic apendicele normal are un diametru extern de maxim 6 mm cu perei de aproximativ 2 mm grosime. Pentru evidenierea ecografic se efectueaz seciuni transversale n flancul drept unde dup depistarea cecului, se coboar traductorul prin alunecare lent ncercnd identificarea apendicelui. Apendicita acut Apendicul mbrac un aspect de cocard n seciune transversal, cu centrul hipoecogen datorat coninutului lichidian, nconjurat de un inel hiperecogen format de mucoas i submucoas, care la rndul su prezint n periferie al doilea inel hipoecogen al muscularei. Peretele apendicular este ngroat peste 7 mm, cu tergerea stratificrii normale. n lumen, se evideniaz zone hiperreflectogene, cu umbr posterioar, produse de apendicolii. n literatura de specialitate exist mai multe studii i oprinii privind prezena unor criterii de diagnostic ecografic n apendicita acut, submprite n majore i minore. Criterii ultrasonografice majore n diagnosticul de apendicit acut: - diametrul apendicelui mai mare de 8 mm; - ngroarea peretelui peste 3 mm; - aspectul de cocard n seciune transversal, cu lumen hiperecogen i inele concentrice, cu ecogeniti alternante; - prezena unui abces apendicular - colecie hipoecogen difuz delimitat, coninut mixt neomogen; - prezena stercoliilor apendiculari. Criteriile ultrasonografice minore n diagnosticul de apendicit acut sunt: - vizualizarea straturilor peretelui n seciune longitudinal; - lichid intraluminal; - epanament periapendicular. Diagnosticul diferenial ecografic al apendicitei acute sau al blocului apendicular se face cu: - patologia ginecologic: salpingita, sarcina extrauterin mic, chistul ovarian torsionat; - patologia intestinal i mezenteric: diverticulit, boal Crohn, adenit mezenteric, tumor de mezenter; - patologie urologic: ureterocel, calcul ureteral juxtavezical. Mucocelul apendicular Apare n obstruciile cronice apendiculare ca o tumor inflamatorie benign, uneori se poate asocia cu un chist adenocarcinom mucinos. Mucocelul apare ca o structur tubular chistic la baza cecului, iar ruptura sa poate duce la revrsat peritoneal mixomatos. 6. Colonul Examenul ultrasonografic al colonului a fost extins i perfecionat odat cu practicarea hidrosonografiei, care implic instilarea unei cantiti de lichid n colon dup pregtirea corespunztoare de evacuare a coninutului colic. Examinarea se face cu traductor de 3,5 i 5 MHz, eventual 6-7 MHz, la persoanele slabe, dup administrarea unor antispastice pentru relaxarea colonului. Se identific ecografic lumenul transonic, peretele stratificat n cinci straturi cu o grosime de 3-4 mm, cu decelarea haustraiilor anatomice, iar n patologie cu vizualizarea ngrorii peretelui sau a proceselor protruzive n lumen - polipii i

tumorile colonice. Examenul ecografic al colonului implic dou circumstane i grupuri de indicaii: - sindromul ocluziv sau subocluziv, unde ecografia, ca indicaie de urgen, cerceteaz prezena unui colon dilatat deasupra unei zone de stenoz sau a unei formaiuni tumorale; - observaia pentru tumor a colonului, cnd ecografia cerceteaz la nivelul colonului apariia aspectului de pseudorinichi, generat de un neoplasm colonic. ntre segmentele colonului, colonul ascendent i descendent sunt mai uor de examinat prin poziia lor fix, colonul transvers este vizualizat dificil datorit poziiei lui variabile. Patologie Neoplasmul colonic Poate fi evideniat sub forma unor mase hipoecogene cu caracter anfractuos, contururi neregulate policiclice. n vecintate sunt decelate adenopatii. Diagnosticul poate fi sugerat i de ngroarea localizat hipoecogen a peretelui. Neoplasmul sigmoidian poate apare sub forma descris n general sau sub forma particular de kidney like - o mas ovoid cu structur mixt - hiperecogen central, datorat coninutului colonic i hipoecogen periferic datorat peretel ui infiltrat tumoral. Polipoza colonic Poate fi evideniat prin hidrosonografie, pentru dimensiuni ale polipilor ce depesc 7 mm, sub forma unor mase tisulare protruzive n lumen, cu poziie fix la nivelul pereilor. Diverticuloza Diverticulii apar cu aspectul unui deget de mnu, care depete lumenul n exterior, prezentnd n hidrosonografie un aspect transonic clar sau neomogen, n prezena aerului n diverticul. Diverticulita poate fi observat prin ngroarea peretelui colonic, cu aspect hipoecogen. Boala inflamatorie a colonului Se vizualizeaz n aceste cazuri dilatarea sau ngustarea lumenului colonic, pierderea haustraiilor, prezena pseudopolipilor, ngroarea hipoecogen a pereilor, caracteristic bolii Crohn i inconstant i discret prezent n rectocolita hemoragic. Hidrosonografia, ca zehnic suportabil neinvaziv, poate fi pentru pacienii vrstnici prima metod de screening folosit, care la o bun pregtire aduce rezultate comparabile cu colonoscopia.

ECOGRAFIE RENOURETERAL
ANATOMIE Rinichii sunt organe pereche dispuse simetric n spaiul retroperitoneal n etajul perirenal, n prile laterale ale coloanei vertebrale, n fosele lombodiafragmatice. Rinichii se poziioneaz ntre vertebra toracic a XI-a i lombar a II-a a III-a, rinichiul stng fiind n general mai sus situat dect rinichiul drept. Dimensiunile variaz dup vrst, tipul constituional, starea funcional i prezena rinichiului unic congenital sau chirurgical. n mod normal axul lung este 10-12 cm la aduli, cu diametrul anteroposterior 3 cm i transversal 4-5 cm. Anatomic prezint dou fee anterioar i posterioar, doi poli, superior i inferior i dou margini lateral convex i medial concav pe care se afl hilul renal. Hilul, strbtut de elementele pediculului renal, conduce ntr-o excavaie din interiorul rinichiului numit sinus renal, care conine bazinetul, calicele, vasele renale, nervii i esutul adipos.

La periferie rinichiul este acoperit de o capsul fibroas, fin, aderent de parenchim, ce ptrunde n sinusul renal, iar ntre aceasta i sinusul renal se interpune parenchimul renal format din cortical i medular. Rinichii sunt nconjurai de fascia renal Gerota care mparte spaiul din jurul rinichilor ntr-o periune perirenal (ntre rinichi i fascie) i una pararenal (n afara acesteia). Corticala este situat periferic, superficial, sub capsula renal, conine glomerulii renali i sistemul tubulovascular al acestora. La periferie corticala are un caracter continuu iar spre centru un caracter discontinuu, insinundu-se ntre piramide sub forma coloanelor renale Bertin, care ating sinusul. Medulara, situat profund n jurul sinusului renal, are un caracter discontinuu, fiind alctuit din piramidele renale Malpighi, n numr de 7-14 pentru fiecare rinichi. Medulara conine tubii colectori renali. Raporturile anatomice: - anterior: rinichiul drept vine n raport cu flexura colic dreapt, faa renal a lobului hepatic, duodenul III i ansele intestinului subire; rinichiul stng vine n raport cu flexura colic stng, faa renal a splinei, coada pancreasului, faa posterioar a stomacului i ansele intestinului subire; - posterior: coasta a XII-a, diafragmul, prin intermediul cruia rinichii vin n raport cu bazele pulmonare, implicit cu sinusurile costodiafragmatice; tot posterior se afl muchii psoas i patratul lombelor; - lateral dreapta: faa visceral a ficatului i colonul ascendent; lateral stnga: faa renal a splinei i colonul descendent; - medial dreapta: duodenul descendent i vena cav inferioar; medial stnga: flexura duodenojejunal i aorta abdominal; - cranial fa de rinichi se afl glandele suprarenale; - caudal fa de rinichi se afl esutul adipos retroperitoneal. Arborele pielocaliceal Caliciile mici inserate pe papilele renale au dimensiuni de 8-10 mm, prezint formas unor plnii care nconjur la un capt papila renal, iar din confluarea lor se formeaz caliciile mari n numr de 2-3, care la rndul lor conflueaz n bazinet (pelvisul renal). Fiecare rinichi are 6-12 calice prin care se dreneaz tubii din cele 714 piramide renale. Bazinetul are diametre medii de 2-3 cm longitudinal i 1-2 cm transversal. Ureterul cu o lungime de 25-30 cm la adult i un calibru de 5-10 mm prezint traiect descendent vertical paravertebral cu dou poriuni: - poriunea abdominal cuprinde segmentul lombar, pn la aripioara sacrului i segmentul iliac, pn la linia terminal; - poriunea pelvin prezint un traiect concav medial i cuprinde segmentul parietal lipit de peretele lateral al pelvisului, segmentul visceral transversal, situat la brbat ntre vezica urinar i rect i la femeie n baza ligamentului larg i o poriune intramural, cu o lungime de 15 mm, n grosimea peretelui vezical, la nivelul creia ureterul se deschide prin meatul ureteral. Vezica urinar este un organ perlvin extraperitoneal, cu o form variabil n funcie de gradul de umplere. n stare de semiumplere forma sa este piramidal cu vrful orientat cranial i anterior. Fundul vezicii privete posterior i caudal, iar poriunea sa cea mai decliv numit col vezical se continu cu uretra. Poiunea cuprins ntre vrf i fundul vezicii se numete corpul vezicii. Vezica plin are o form ovoidal, iar axul su tinde spre vertical pe msur ce se umple. Vezica plin depete strmtoarea superioar a pelvisului osos i ptrunde n abdomen. Dimensiunile vezicii sunt: nlime de 10-12 cm, diametrul anteroposterior 6-8 cm i diametrul transversal 8-10 cm. Capacitatea vezicii este de 400-500 ml. Peretele vezicii are o grosime de 2-3 mm, cnd vezica este n repleie. Vezica urinar este un organ predominent muscular, stratul muscular vezical fiind reprezentat de muchiul detrusor vezical (evacuator) care se continu n poriunea

iniial a uretrei cu sfincterul intern. Trigonul vezical este o regiunea triunghiular situat ntre orificiul uretrei i cele dou orificii ureterale i are o suprafa neted. Regiunea cea mai inferioar a vezicii n ortostatism este colul vezical, de form conic, proeminent la exterior, de la nivelul cruia pornete uretra. Uretra este canalul care se ntinde de la colul vezical pn la nivelul meatului uretral extern. Indicaiile ecografiei n studiul afeciunilor renoureterale se pot grupa n indicaii oferite de sindroamele renale clasice i indicaii privind suspiciunea intit a unei patologii renoureterale. Se prezint astfel: 1. Sindromul dureros lombar acut (colicativ) sau cronic pentru diagnosticul pozitiv de confirmare a unei etiologii renale sau diagnosticul negativ de suferin renal, cu orientarea examinrilor spre alte viscere retroperitoneale sau patologia musculoscheletal lombar. 2. Hematuria, sub toate formele sale, cu meniunea extinderii obligatorii a examenului ecografic asupra vezicii urinare. 3. Sindromul urinar, pentru diagnosticul pozitiv sau negativ al unei suferine malformative sau obstructive renale. 4. Sindromul edematos pentru confirmarea sau infirmarea unei etiologii renale (patologie obstructiv, nefropatie cronic). 5. Sindromul infecios general dublat de simptome urinare pentru cercetarea unui substrat organic malformativ, litiazic, al unei eventuale pielonefrite sau pentru decelarea unei colecii intra sau perirenale. 6. Diagnosticul malformaiilor renale suspicionat clinic sau cu rol de screening n familiile cu malformaii renale. 7. Bolile renale chistice solitare, multiple. 8. Litiaza renoureteral, pentru confirmarea prezenei calculilor i eventualul rsunet obstructiv asupra arborelui pielic. 9. Traumatismele renale. 10. Tumorile renale solide pentru diagnosticul pozitiv i bilanul de extensie obstrucie renoureteral, adenopatii retroperitoneale, tromboze vasculare. 11. Leziunile vasculare de ordin malformativ pense vasculare, dilataii anevrismale, stenoze. 12. Screeningul insuficienei renale i urmrirea rinichilor dializai i a transplantului renal. 13. Evaluarea aparatului urinar la copii i gravide. Elemente de ecoanatomie Examenul ecografic permite evidenierea poziiei, orientrii, formei, dimensiunilor, conturului, structurii renale i a raporturilor cu organele din jur. Rinichiul prezint trei zone cu ecostructur diferit: - capsula, hiperecogen situat extern; - parenchimul, hipoecogen, subcapsular periferic; - sinusul renal intens ecogen situat central. Aspectul general al rinichilor. Pe seciuni longitudinale sagitale sau frontale, rinichii au un aspect ovalar, reniform, cu parenchimul hipoecogen situat periferic i sinusul renal concav orientat anteromedial. Pe seciuni transversale, n funcie de nivelul seciunii, se observ: - n zona polilor renali numai parenchimul renal rotun, ovalar, cu aspect hipoecogen; - n zonele intermediare (treimea superioar sau inferioar) rinichiul pe seciune are o form ovalar, aplatizat anteroposterior, cu parenchimul situat periferic hipoecogen, inelar n raport cu zona central a sinusului renal, hiperecogen; - n zona mijlocie, n seciunile la nivelul hilului, se observ parenchimul renal sub form de potcoav cu deschidere medial la nivelul hilului renal. Dimensiunile normale la adult reproduc dimensiunile anatomice renale: ax

lung 10-12 cm cu diferene ntre cei doi rinichi de maxim 2 cm i ax scurt, aproximativ 4-5 cm. n interpretarea dimensiunilor ecografice se rein dimensiunile cele mai mari (n poriunea ecuatorial) obinute pe o seciune corect. Volumul renal se poate determina utiliznd programul de calcul al volumelor prin formula elipsoidului, integrnd valorile lungimii diametrului transversal i anteroposterior i coeficientul de volum. Ecostructura Parenchimul renal este hipoecogen n raport cu sinusul renal, ficatul, splina i grsimea perirenal. Corticala prezint ecouri uniforme cu intensitate mai mare dect cea a ecourilor medularei. Coloanele lui Bertin dispuse ntre piramidele renale au aceeai structur cu a cortexului renal, iar piramidele renale de la nivelul medularei se prezint sub forma unor arii rotund ovalare sau triunghiulare hipoecogene sau transonice, bine delimitate, situate n zona de contact ntre parenchim i sinusul renal. Ecogenitatea piramidelor este mai mic dect cea a cortexului i coloanelor Bertin. Diferenierea corticomedular de ecogenitate permite calculul unui indice numeric de proporie ntre cele dou regiuni, util n evaluarea unor nefropatii medicale. La majoritatea subiecilor aduli diferenierea corticomedular nu este foarte net, ea fiind mai bine exprimat n parenchimul rinichiului infantil i n rinichiul hipertrofiat compensator, unde se prezint ca un aspect normal. Uneori unirea lobilor renali este incomplet, n perioada de embriogenez, rezultnd efecte de fuziune. Ele apar ca linii ecogene localizate n parenchim ce pornesc de la conturul renal spre sinus, mai bine vizualizate la rinichiul drept. n ansamblu ele realizeaz aspectul lobulaiei renale mai frecvent ntlnit la copii, motiv pentru care este denumit lobulaie de tip infantil. Hipertrofia coloanelor Bertin este o variant anatomic, cu urmtoarele criterii ecografice de diagnostic: - amprentarea sinusului se face lateral; - hipertrofia coloanei Bertin are aceeai structur i intensitate ca i restul corticalei; - este bine delimitat; - are dimensiuni mai mici de 3 cm; - conine piramidele renale. Medulara este format din piramidele renale, care au o intensitate a ecourilor mai redus dect corticala datorit coninutului mare de lichid al canalelor colectoare. Piramidele apar sub forma unor zone ovalare sau triunghiulare hipoecogene, cu vrful ctre sinus i baza ctre conturul renal. Indicele parenchimatos se msoar de la marginea sinusului pn la capsula renal, cuprinznd att corticala ct i medulara, cu dimensiuni normale, de minim 1,5 cm n dreptul grupului caliceal mijlociu i 2,5 cm la poli. Urografic indicele parenchimatos este mai mare, 2 i respectiv 3 cm, datorit mririi radiografice prin divergena razelor X. Modificarea ecogenitii parenchimului renal Ecogenitatea parenchimului renal este mai mic dect a ficatului. Creterea ecogenitii parenchimului renal se poate produce la nivelul corticalei cu pstrarea diferenierii corticomedulare sau poate cuprinde att corticala ct i medulara. n glomerulopatiile cronice are loc o cretere a ecogenitii corticalei cu pstrarea diferenei corticomedulare. Aspectul este ntlnit i n infiltratele leucemice sau n amiloidoz. Creterea unilateral a ecogenitii corticalei cu pstrarea diferenei corticomedulare este dat de tromboza subacut de ven renal, dup aproximativ 10 zile de la instalare, putnd persista ani de zile. Acelai aspect poate fi dat i de o pionefroz acut. Scderea ecogenitii corticale, cu pierderea diferenei corticomedulare apare n limfoame, pielonefrite, pionefroze, tromboza de ven renal i infarctul renal n

faza acut sau subacut. Creterea ecogenitii piramidelor renale este ntlnit n nefrocalcinoza medular din boli ce produc hipercalcemie i hipercalciurie. Sinusul renal se prezint pe seciune longitudinal ca o zon ovalar, turtit, intens ecogen n raport cu parenchimul, de care se delimiteaz net sau prin mici amprente date de coloanele Bertin. Diferenierea parenchimosinuzal de ecogenitate este evident, deosebit de net pentru un rinichi normal. Sinusul renal este interpretat de muli autori drept una dintre cele mai ecogene structuri abdominale datorit multiplelor interfee aduse de pereii caliceali, tijele caliceale esutul adipos, vase, nervi i limfatice. Intensitatea ecourilor sinusale este mai mare de ct a celorlalte organe abdominale din jur. n ordine descresctoare dup intensitatea ecourilor sinusului renal, urmeaz cea a diafragmului, pancreasului, ficatului, splinei, corticala renal i medulara renal. Raportul dintre parenchim i sinus este de 2:1, sinusul reprezentnd o treime din limea rinichiului. Raportul se apropie de 1 cu vrsta prin creterea dimensiunilor sinusului. Localizarea sinusului este anteromedian. O alt localizare ridic problema unei malrotaii, rinichi n potcoav sau tumori ce deplaseaz sinusul. Diminuarea sau tergerea diferenierii normale parenchimosinuzale, ndeosebi prin creterea ecogenitii parenchimului renal, este un indicator important al suferinelor renale cronice (glomerulonefrite, pielonefrite cronice n stadiul de IRC). Sinusul renal conine de la natere o cantitate redus de grsime, care crete treptat pn n perioada de adult. Astfel sinusul renal la copilul mic are o ecogenitate redus care crete treptat. Dup vrsta de 10 ani aspectul ecografic al sinusului este asemntor cu cel ntlnit la adult. Cantitatea de grsime ntlnit la nivelul sinusului este uneori foarte mare, aspect denumit sinus lipomatos. Acesta are dimensiuni crescute i raportul parenchim sinus poate deveni 1:1 sau se poate inversa. Capsula renal se prezint sub forma unei linii ecogene care delimiteaz la exterior rinichiul. Poate prezenta incizuri nepatologice datorit persistenei lobulaiei fetale. La nivelul capsulei renale stngi se poate constata o boselur sub amprenta polului inferior a splinei. Alte boseluri mai pot fi constatate deasupra hilului sau n zona de parenchim opus hilului, fiind datorate unei hipertrofii a parenchimului. Aceste boseluri pe contur trebuie difereniate de cicatricele parenchimatoase, de obicei mai abrupte i nsoite de pierdere de parenchim, precum i de pseudotumori renale, ntruct sub boselur parenchimul renal nu prezint modificri de ecostructur. Vasele renale. Arterele renale sunt structuri tubulare cu un coninut transonic, perei relativ groi, ecogeni, nu pot fi colabate prin comprimare i prezint pulsaii sincrone cu aorta. Artera renal dreapt emerge pe peretele lateral drept al aortei, prezint un traiect orizontal ntre coloana vertebral i vena cav inferioar. Artera renal stng emerge pe peretele posterolateral stng al aortei, trece posterior de coada pancreasului i vasele splenice, avnd un traiect mai scurt. Venele renale au perei subiri, pot fi colabate prin comprimare i prezint variaii de calibru cu fazele respiratorii. Vena renal dreapt, cu traiect mai scurt, este situat anterior arterei renale drepte. Vena renal stng, cu un traiect mai lung, trece ntre aorta abdominal i artera mezeteric superioar, avnd un calibru mai mare dect vena renal dreapt. Venele intrarenale se pot evidenia uneori n sinus sub forma unor traiecte transonice liniare, subiri. Aparatul pielocalicial nu poate fi evideniat distinct ecografic dect n prezena distensiilor caliciale n condiiile hiperhidratrii, administrrii de diuretice i perfuzii cu cretere marcat a diurezei. Modificrile descrise n caz de hiperdiurez sunt simetrice. n aceste condiii, calicele i bazinetul nu pot fi deoebite cert de vasele intrasinuzale sau vasele hilului renal, singura difereniere putnd fi realizat

prin metoda Doppler. Ureterul lombar iliac i pelvin nu poate fi vizualizat ecografic n condiii normale, nefiind dilatat. El poate deveni aparent ca i arborele pielic n condiiile artate mai sus sau poate fi bine vizualizat n obstruciile ureterale joase, complete, cu ureterohidronefroz. Vezica urinar Vezica urinar se prezint ca o imagine transonic, cu ntrire acustic posterioar, cu o form variat, n funcie de gradul de umplere, rotund, ovalar, simetric. Peretele vezicii urinare este ecogen, cu o grosime de 2-4 mm. Peretele anterior poate prezenta ecouri de reverberaie, linii hiperecogene cu direcie perpendicular pe perete. Imediat anterior de peretele posterior se pot forma, datorit propagrii ultrasunetelor ntr-o cavitate lichidian voluminoas, ecouri semicirculare paralele cu peretele posterior, ca artefacte de imagine ce nu trebuie confundate cu pliuri de mucoas ngroate. Ureterele intraparietale sunt vizualizate n seciuni oblice i prezint un aspect tubulatr hipoecogen delimitat de cei doi perei hiperecogeni. n timpul examinrii de la nivelul ostiumurilor ureterale se pot desprinde ecouri fine n jet intermitent, corespunznd jetului ureteral intravezical. Coninutul vezicii urinare este n mod normal limpede, transonic, anecogen. n staza urinar prelungit, n vezica urinar se acumuleaz un depozit ecogen ce poate fi mobilizat la schimbarea poziiei pacientului. Fascia renal Este bine vizibil ca o linie hiperecogen, paralel cu capsula renal, ntre ele delimitndu-se o zon hipoecogen spaiul perirenal. Fascia mrginete spaiul perirenal la exterior i l delimiteaz de cel pararenal. Zona perirenal Grsimea perirenal, component a esutului adipos retroperitoneal, este o structur net ecogen datorit coninutului mare n fibre de colagen. Nodulii limfatici din hilul renal i retroperitoneu grupurile celiac, mezenteric i grupurile lomboaortice nu pot fi evideniate ecografic n mod normal. Depistarea lor n imagini rotund ovalare hipoecogene aparente pe seciuni retroperitoneale, pe care n mod normal nu se observ, denot prezena unor adenopatii. Viscerele perirenale. Ficatul i splina realizeaz ferestre ecografice pentru vizualizarea rinichilor datorit structurii uniforme n mod normal. Colecistul i pediculul hepatic sau pediculul splenic prezint raporturi apropiate cu pediculii vasculari renali. Raportul ntre coada pancreasului i rinichiul stng ridic probleme de diagnostic diferenial ntre tumorile chistice sau solide pancreatice sau renale. Tubul digestiv i mai ales flexura splenic n stnga, acoper n mare msur faa anterioar a rinichilor i pot genera prin conurile de umbr produse de gaze imagini ecografice psudorenale litiazice. Structurile perirenale: muchii lombari prezint o structur hipoecogen fiind net delimitai de rinichi i departajai n special n inspir prin mobilitatea rinichilor. Marile vase abdominale, vena cav inferioar i aorta, sunt elemente vasculare importante cu valoare de reper, de orientare pentru celelalte structuri retroperitoneale, n special pancreas, adenopatii i alte ramuri vasculare. Grilajul costal i apofizele transverse lombare pot produce conuri de umbr suprapuse. Pilierii diafragmatici apar ca zone alungite hipoecogene cu inserie ntre vasele mari i coloana vertebral. Recesele peritoneale, n special recesul hepatorenal Morrison, sunt sediul acumulrilor declive de lichid, cnd acesta se afl n cantitate mic, vizualizate astfel n decubitul dorsal al pacientului. n mod normal dintre structurile arborelui pieloureteral, n specila dup miciune, nu pot fi vizualizate (grupe caliciale bazinet, ureter, uretr, sau ganglionii retroperitoneali). Evidenierea lor ecografic prin distensie reflect modificri cert

patologice. Metodologie de examinare 1. Pregtirea pacientului. Pacientul este bine s fie ajeun i la aproximativ 4-8 ore de la ultima miciune (cu diferene individuale importante). Dup prim avizualizare nainte de miciune, se repet examenul arborelui pielic i vezicii urinare postmicional. n timpul examinrii pacientul trebuie s realizeze inspir profund blocat pentru buna vizualizare a rinichilor. n situaii de meteorism, tranzit lent, constipaie, se face o pregtire prealabil cu regim i medicaie prokinetic antiflatulent i crbune absorbant. 2. Aparatura utilizat este frecvent cea n timp real, cu traductoare sectoriale sau convexe, cu frecven de 3,5 sau 5 MHz, n funcie de vrsta sau tipul constituial al pacientului. Traductoarele convexe sau eventual traductoarele liniare sunt mai puin preferate datorit suprafeei mari de contact cu tegumentul ntr-o zon convex a corpului la nivelul spaiilor intercostale cu dimensiuni mici. Sunt preferate traductoarele sectoriale sau convexe cu raz de curbur mic pentru a corobora necesitatea evidenierii unui cmp ct mai mare, care s surprind rinichiul n axul lung, n poriunea sa ecuatorial, printr-o fereastr ecografic mic oferit de spaiul intercostal sau subcostal n afara anselor intestinale. Reglarea aparatului i alegerea unei scri de gri corespunztoare sunt indispensabile pentru vizualizarea corect a rinichilor. 3. Zonele de abord i ferestrele acustice: - hipocondrul drept fereastr acustic oferit de ficat seciuni longitudinale lob drept hepatic i rinichi drept; - flanc drept planuri musculare ficat i esut retroperitoneal; - hipocondrul stng cale de abord mai rar utilizat pentru vizualizarea rinichiului stng datorit interpunerii gazelor din flexura splenic a colonului i ansele intestinului subire; - flanc stng planuri musculare, splin i esut retroperitoneal abordul este practicat mult lateral n flancul stng la nivelul liniilor axilare i spaiilor intercostale X-XI; - lombe bilateral fereastr oferit de muchii paravertebrali. 4. Seciunile de examinare ecografic pot fi sistematizate astfel: Seciuni sagitale abord subcostal n hipocondru, n special pentru hipocondrul drept; abordul este greu de realizat n hipocondrul stng; abord posterior n lombe. Seciunile urmresc axul longitudinal al rinichiului prin deplasarea traductorului de la marginea extern la cea intern. Seciuni frontale abord n flancuri n special n flacul stng n spaiile intercostale; n dreapta abord de rezerv pentru nevizualizarea rinichiului subcostal. n seciunile frontale i sagitale parenchimul este situat periferic nconjurnd sinusul. Seciuni transversale pot fi utilizate toate cile de abord anterior, lateral i posterior. n aceste seciuni examenul la nivelul polilor evideniaz doar o zon ovalar de parenchim necentrat de sinus. n treimea superioar i inferioar parenchimul este inelar, turtit anteroposterior i nconjur sinusul renal. Seciunile transversale n hil evideniaz parenchimul cu o form de potcoav deschis intern care nconjoar sinusul situat median. Seciuni oblice prin orice cale de abord pentru vizualizarea anumitor structuri sau formaiuni tumorale. 5. Poziia pacientului: - iniial decubit dorsal cu abord subcostal i intercostal; - ulterior decubitul lateral drept i stng pentru detalii structurale; poziia pacientului poate fi sensibilizat printr-o scolioz lombar realizat n decubit lateral prin plasarea unei perne sub flancul de pe masa de examinare; - decubit ventral la sfritul examinrii n anumite situaii; poziia pacientului este sensibilizat prin diminuarea lordozei lombare datorit plasrii unei perne sau rulou sub abdomen;

- n unele situaii poziie ptozat sau ectopic renal, se poate utiliza poziia eznd sau ortostatismul. Tehnica examinrii renale Rinichiul drept: - bolnavul este aezat n decubit dorsal, se practic manevra Valsalva; traductorul este aezat n hipocondrul drept subcostal cu execuia a unor seciuni longitudinale de la nivelul venei cave inferioare spre extremitatea lateral a rinichiului; se continu cu seciuni transversale repetate de la un pol renal la cellalt; se pot executa de la caz la caz seciuni frontale de la faa anterioar la cea posterioar a rinichiului; - bolnavul este aezat n decubit lateral stng cu menevr Valsalva traductorul este aplicat pe liniile axilare realizndu-se seciuni frontale i transversale; - bolnavul este aezat n decubit ventral n timpul manevrei Valsalva se execut seciuni sagitale i transversale posterioare. Rinichiul stng: - bolnavul este aezat n decubit dorsal n timpul manevrei Valsalva se aplic traductorul medioaxilar n flancul stng cu realizarea unor seciuni frontale i transversale laterale; - bolnavul este aezat n decubit lateral drept sau ventral cu realizarea unor seciuni iniial frontale apoi sagitale i transversale. Metodologia de examinare corelat cu examinarea ecografic n timp real utilizeaz n timpul examinrii anumite cicluri fiziologice n scop diagnostic (ciclurile respirator, cardiac, digestiv, sau contracia ritmic a ureterului i cinetica fiziologic a aparatului urinar). Uneori sunt apreciate mobilizrile gravitaionale ale calculilor sau stazei urinare n funcie de poziia pacientului. Obinerea unor imagini n timp real contribuie la o biometrie renal exact i la aprecierea corect a unor modificri renale rapid reversibile dup cum sunt dilataiile pilocaliciale n funcie de locul i momentul spasmului sau obstruciei litiazice. Patologie ecografic renal 1. Anomalii renale ctigate: rinichiul mic unilateral, bilateral, rinichiul unic chirurgical. Rinichiul mic uni sau bilateral se apreciaz ca subdimensionare renal la diametrul longitudinal sub 9 cm, coroborat cu reducerea diametrului transversal la 23 cm. Situaiile sunt frecvente n patologia renal litiazic cu pielonefrit secundar sau n nefropatia endemic. Dimensiuni mici ale rinichilor cu modificri structurale apar n stadiile evolutive ale nefropatiilor glomerulare sau interstiiale cronice. Rinichiul unic chirurgical se hipertrofiaz compensator n mod normal dup un interval variabil (2-5 ani) cu creterea tuturor diametrelor i dezvoltarea proporional cu volumul renal crescut a parenchimului renal. 2. Anomalii renale congenitale: agenezie renal, rinichi ectopic, pelvin sau ectopic ncruciat, rinichi hipoplazic congenital, rinichi n potcoav, duplicitate pieloureteral unilateral sau bilateral, rinichi polichistic, multichistic. 3. Anomalii de numr: - rinichiul supranumerar, izolat de rinichiul omolateral, este de obicei mai mic deformat i situat aproape de linia median; rinichiul controlateral este de aspect normal; - agenezia renal unilateral reprezint absena rinichiului sau a unor structuri renale n loja renal (mai frecvent este agenezia stng); diagnosticul ecografic se pronun n situaia nevizualizrii rinichiului sau altor structuri renale la nici un nivel n cavitatea abdominal, dublat de hipertrofia compensatorie a rinichiului contralateral; este util adesea confrimarea ageneziei renale printr-o alt metod imagistic (urografie, scintigrafie, CT). 4. Anomalii de dimensiuni: hipertrofia, aplazia, hipoplazia. Hipertrofia renal unilateral (secundar) sau bilateral (congenital) poate fi

ntlnit n cazul unei agenezii, aplazii renale sau nefrectomii; rinichiul hipertrofiat prezint dimensiuni proporional mai mari, o lungime renal de peste 12 cm, n absena rinichiului controlateral. Aplazia renal se suspicioneaz n prezena unei loje renale goale, fr ca rinichiul nevizualizat s poat fi detectat abdominal; suspiciunea este accentuat n prezena hipertrofiei compensatorii a rinichiului controlateral. Hipoplazia renal uni sau bilateral relev rinichi cu dimensiuni mici, armonioase, cu axul lung sub 8 cm, fr modificri de ecostructur sau contururi; hipoplazia poate avea mai rar caracter segmentar, interesnd numai o parte a rinichiului sau se poate asocia cu elemente displazice de tip chistic sau solid. 5. Anomalii de poziie: malrotaia, ptoza renal, ectopiile renale. Malrotaia. Hilul renal este orientat anterior, posterior sau lateral devenind vizibil pe seciuni sagitale i nu pe seciuni frontale; n seciune longitudinal sinusul nu este proiectat central, ci excentric n apropierea unei fee renale. Ptoza renal poate fi sugerat n decubit dorsal prin distanarea polului superior renal de diafragm, printr-un rinichi cu mobilitate crescut n inspir i printrun pedicul vascular lung; pacientul este examinat i n ortostatism. Ectopiile renale. Sunt caracterizate prin nevizualizarea rinichiului n loja sa cu vizualizarea rinichiului ntr-o alt regiune anatomic: - supradiafragmatic, foarte rar n ectopiile nalte; - n regiunile lombar, iliac sau pelvin, n ectopiile joase; - de partea omolateral cu loja renal fr prezena rinichiului (ectopie direct); - de partea opus lojei renale vide (n ectopiile ncruciate). Rinichiul ectopic i pstreaz configuraia i structura de mas de tip renal, dar sinusul renal se prezint malrotat sau cu vizualizarea unor dilataii pielocaliciale. Rinichiul ectopic este cel mai frecvent aezat n planuri transversale fa de corpul uman. 6. Anomalii de fuziune: simfize renale rinichiul n potcoav, rinichiul ectopic ncruciat, rinichiul n farfurie sau n plcint sau rinichiul conglomerat. Rinichiul n potcoav prezint fuziunea prevertebral a polilor inferiori renali, cu vizualizarea unei puni de parenchim, fr sinus, aezat transversal, prevertebral, continundu-se n cele dou mase renale. Ambii rinichi prezint modificri de poziie i dimensiune fiind situai medial i inferior, cu dimensiuni mai mici, cu modificarea poziiei axei lungi, care capt o orientare oblic medial i caudal. O alt anomalie de fuziune prin fuziunea polilor este fuziunea renal ncruciat, realizat n dou moduri: - fuziunea polului inferior al unui rinichi cu polul superior al rinichiului controlateral, realizndu-se astfel un rinichi mare prin creterea axului longitudinal, cele dou sinusuri fiind dispuse n acelai ax; - fuziunea parenchimului renal al feei posterioare renale cu parenchimul renal al feei anterioare al rinichiului controlateral; n acest mod cele dou sinusuri renale sunt situate paralel; este expresia rinichiului conglomerat. 7. Anomalii ale cilor urinare superioare: - bifiditatea bazinetal: rinichiul prezint dimensiuni normale i contur net, iar sinusul renal se prezint fragmentat, divizat, pe unele seciuni, cu interpunerea ntre cele dou fragmente de sinus a unei benzi de parenchim; - duplicitatea pieloureteral: rinichiul prezint un ax lung mai mare dect normal, iar sinusul renal este complet divizat pe toate seciunile prin banda de parenchim; de obicei aria sinuzal care corespunde pielonului superior este mai mic, iar n segmentul ureteral distal al pielonului superior se asociaz frecvent ureterocel; - sindromul de jonciune pieloureteral se prezint ca o dilatare a unor grupuri caliciale i a bazinetului, n absena dilatrii ureterului i a unei cauze obstructive evidente (calcul sau tumor); uneori bazinetul dilatat atinge dimensiuni importante, diametre de peste 5 cm, mbrcnd un adevrat aspect chistic.

8. Anomalii ale ureterelor: megaureterul congenital, ureterocelul. Megaureterul congenital reprezint dilatarea segmentar sau global a ureterului fr pulsaii sau micri peristaltice. Ureterocelul este o dilataie pseudochistic a ureterului terminal, cu vizualizarea unei imagini transonice proiectat tangent sau n interiorul vezicii urinare, cu dimensiuni constante sau variabile n funcie de cinetica ureteral. Lumenul ureterocelului se poate continua cu cel al ureterului dilatat. n aceste situaii se poate constata anomalia bilateral asociat altor anomalii ale pielonului (dilatarea pielic sau duplicaie) cu eventual litiaz n ureterocel. 9. Anomalii ale parenchimului renal: chisturile renale simple, chistele parapielice, displazia renal multichistic, boala polichistic renal a adultului sau copilului, asociat cu boala polichistic hepatic. Anomaliile vor fi prezentate n subcapitolul boli renale chistice. 10. Refluxul vezicoureteral. Ureterul juxtavezical sau ntregul ureter se prezint dilatat cu meatul ureteral deschis, nsoit de ureterohidronefroz cu sau fr atrofia parenchimului renal. Ecografic se diagnosticheaz refluxurile importante dup reexaminare potsmicional cnd se nregistreaz reducerea evident a dimensiunilor ureterale. Boli renale chistice Clasificarea chistelor renale este prezentat n tabelul mai jos dup consensul Comitetului de Clasificare, Nomenclatur i Terminologie al Academiei Americane de Pediatrie, Secia Urologie, din 1987: I. Chiste nongenetice: 1. Chistul renal simplu 2. Chiste renale dobndite 3. Rinichiul multichistic (rinichiul displazic multichistic) 4. Rinichiul chistic multilocular (nefromul chistic multilocular) 5. Rinichiul spongios medular 6. Diverticulul caliceal (chistul pielogenetic) II. Chiste genetice: 1. Boala polichistic autosomal recesiv (infantil) 2. Boala polichistic autosomal dominant (a adultului) 3. Nefronoftizia juvenil (boala chistic medular) - nefronoftizia juvenil (autosomal recesiv) - boala chistic medular (autosomal dominant) 4. Nefroza congenital (sindromul nefrotic familial) 5. Malformaii multiple care includ chiste renale Din raiuni didactice, vom prezenta n continuare leziunile chistice ntr-o ordonare dictat de evoluia imaginilor ecografice i a entitilor prezentate, de la simplu la complex.

I. Chiste nongenetice 1. Chistul renal simplu (seros, benign, solitar) apare datorit unor anomalii localizate de dezvoltare renal (anomalii congenitale). Frecvena de diagnosticare crete odat cu vrsta pacientului, fiind n general frecvent peste vrsta de 50 de ani. Prezint dou varieti ecografice: chistul renal tipic i chistele atipice. A. Chistul renal tipic se prezint ca o formaiune rotund ovalar, cu contur net, regulat, prezentnd un perete propriu fin, regulat, continuu. Dimensiunile sunt extrem de variate: 3-4 mm pn la dimensiuni de peste 20 cm. Coninutul chistului este lichidian clar, transonic, cu amplificare acustic posterioar care induce i o cretere a ecogenitii i grosimii peretelui posterior al chistului.

Chistele renale tipice i pot pstra dimensiunile i aspectul constant timp ndelungat sau pot crete lent n volum. Rareori pot dispare n urma rupturii chistelor, sau pot prezenta calcificri parietale consecutive hemoragiei sau infectrii chistului. B. Chistul renal atipic va fi prezentat mai jos n entitatea chiste renale dobndite. 2. Chiste renale dobndite Complicaiile chistelor renale simple sunt relativ rar constatate, de obicei simptomatice: hemoragia, suprainfectarea, ruptura, degenerarea malign. Hemoragia intrachistic se evideniaz prin ecouri intrachistice de intensitate moderat, n cantitate variat de la ecouri flotante pn la aspect pseudotumoral. Suprainfectarea chistului se manifest prin ecouri fine, neregulate, dispersate, mobile, uneori cu nivel orizontal. Ruptura chistelor este presupus dup scderea brusc n dimensiuni sau dispariia unor chiste anterioare, cu posibilitatea evidenierii unei colecii lichidiene sub capsula perirenal sau a unei dilatri pilelocaliciale i comunicare cu lumenul chistului. Degenerarea malign este presupus n cazul modificrii neregulate a grosimii peretelui, cu ecogenitate variat i cu prezena unor vegetaii solide intrachistice. n formele evoluate formaiunile devin mixte, heterogene, cu septri i multiloculri care delimiteaz caviti pseudochistice inomogene i arii tumorale solide. Chisturile renale cu aspect atipic prezint modificri ale aspectelor clasice chistice astfel: - forme neregulate, negeometrice; - contur fluu, imprecis; - perei groi, neregulai, cu calcificri parietale; - vegetaii murale intrachistice; - septuri fine sau groase intrachistice care determin multiloculare; - modificri ale coninutului cu ecouri fine sau dense pn la aspect solid sau uneori cu nivel orizontal lichid-lichid. Aspectele atipice ale chistelor renale solitare ridic frecvent problema complicrii acestora n special a degenerrii lor i impun continuarea investigaiilor. Chistul hidatic renal este extrem de rar, fiind asemntor morfologic chistului hidatic hepatic. Elementele definitorii ale posibilei etiologii hidatice sunt: - perete dublu al chistului; - prezena veziculelor fiice intrachistice, dispuse n rozet; - membrana decolat cu aspect de fald ecogen intrachistic; - calcificri neregulate, grosolane la nivelul peretelui. 3. Displazia renal multichistic este o afeciune congenital malformativ, de obicei unilateral, asociind chisturile structurii renale displazice. Aspectul ecografic este extrem de sugestiv: ntreaga arie renal (parenchim i sinus) este ocupat de multiple caviti transonice, cu fin perete propriu, necomunicante, cu dimensiuni variate. Nu se mai identific parenchimul renal normal n rinichiul afectat, iar rinichiul contralateral, care prezint structur normal, este hipertrofiat compensator. 4. Chistul renal multilocular - denumit i nefromul chistic multilocular, este o entitate rar, descris mai frecvent la copii pn la vrsta de 2 ani i la femei dup vrsta de 60 de ani. Formaiunea chistic este de obicei solitar, cu dimensiuni mari dislocuind o parte sau ntreg rinichiul. Este bine delimitat printr-o membran fin ecogen i prezint n interior multiple septuri care determin caviti cu talie variat, necomunicante. Formaiunea nu comunic cu arborele pielii. 5. Rinichiul spongios medular este caracterizat anatomopatologic prin dilatarea tubilor colectori la nivelul piramidelor renale uni sau bilateral nsoit de chiste medulare. Dimensiunile renale sunt normale sau uor mrite. Diametrul tubilor colectori, care n mod normal au 200-300 microni, ajunge la 1-8 mm. Diagnosticul este n principal urografic i n mai mic msur ecografic.

Ectazia canalicular precalicial (boala Cacchi-Ricci) prezint dilatarea microchistic a tubilor colectori renali. Ecografic rinichii prezint dimensiuni normale, iar n parenchim piramidele renale devin hiperecogene, prezentnd uneori conuri de umbr datorit depunerilor de calciu. 6. Diverticulul caliceal (chistul pielogenic) este redat de o imagine transonic, globuloas, rotund, n raport cu un grup caliceal. Imaginea este greu de difereniat de hidrocalice (dilatare exclusiv caliceal, fr dilatarea tijei caliceale). II. Chiste genetice 1. Boala polichistic renal infantil este mult mai rar dect cea a adultului i prezint transmitere autosomal recesiv. Anomalia cuprinde n special tubii renali care se prezint dilatai. Modificrile renale sunt bilaterale, cu nefromegalie cu ecogenitate neuniform crescut. Piramidele renale devin hiperecogene i contribuie la tergerea delimitrii corticomedulare (care este normal i chiar uor accentuat la copil) i a delimitrii parenchimosinusale. ntreaga mas renal hiperecogen n contextul evoluiei fibrogenezei, poate prezenta chiste multiple mici, cu acelai ordin de mrime, n general de pn la 2 cm. Asocierea chistelor hepatice este excepional, caracteristic este mai mult creterea ecogenitii hepatice datorit fibrozei congenitale. 2. Boala polichistic a adultului se manifest sub dou forme anatomoclinice: - boala polichistic renal, transmis autosomal dominant, cu agregare familial; - boala polichistic dobndit apare deobicei la pacienii dializai dup muli ani de dializ. Boala polichistic renal a adultului denumit de unii autori rinichiul polichistic de tip II se caracterizeaz prin evoluia progresiv la vrsta adult a mai multor formaiuni chistice, cu forme i dimensiuni extrem de variate, care se dezvolt n toat aria renal (parenchim i sinus). Aspectele pot fi diferite n momentul diagnosticului, n funcie de vrsta pacientului. Modificrile renale sunt bilaterale i n evoluia prelungit determin nefromegalie important bilateral, cu dimensiuni renale ce depesc n axul lung 18-20 cm i n axul scurt 7-8 cm. Contururile renale sunt extrem de neregulate, policiclice, cu evidenierea redus, segmentar, a unor fragmente de parenchim sau dislocuirea complet a acestuia. Formaiunile chistice prezint dimensiuni de la 1 cm la peste 8-10 cm diametru, sunt bine delimitate printr-o membran ecogen proprie, necomunicante i fr relaie cu arborele pielic, prezentnd un coninut de obicei transonic. n evoluia chisturilor, ecografia ofer relaii privind creterea numrului i dimensiunilor i n special modificarea coninutului, n prezena unor complicaii: suprainfectarea unor chiste, hemoragiile intrachistice sau degenerarea malign. n aceste situaii coninutul devine neomogen, hipoecogen, cu prezena unor ecouri dense, flotante sau lent mobilizabile la micrile pacientului, reprezentnd detritusurile celulare, purulente sau, eventual, coninutul hematic. Chisturile renale se asociaz frecvent cu alte localizri chistice viscerale, n principal hepatice, n cadrul bolii polichistice hepatorenale, pancreatice sau splenice. Se pot asocia calculi sau calcificri intra sau perichistice. Boala polichistic dobndit prezint, spre deosebire de boala chistic ereditar, rinichi cu dimensiuni reduse, cu modificri structurale importante corespunztoare bolii de baz n stadiul de IRC. Structura normal renal este dislocuit de multiple formaiuni chistice mici, care uneori se asociaz prezenei unor tumori renale, ce pot apare mai frecvent la pacienii dializai. 3. Boala chistic medular denumit i nefronoftizia juvenil, este o entitate deosebit de rar. Se caracterizeaz prin apariia bilateral a unor formaiuni chistice foarte mici, cu calibru de civa mm, cu localizare exclusiv medular, ecografia fiind

puin sensibil n decelarea chisturilor la aceste dimensiuni. Modificrile ecografice ce pot fi constatate sunt: rinichi cu talie normal, prezentnd parenchimul cu ecogenitate crescut, cu diminuarea diferenierii parenchimosinusale i/sau corticomedulare. 4. Boala microchistic renal denumit i nefroza congenital de tip finlandez se caracterizeaz prin dilatarea tubilor contori proximali i lrgirea capsulei Bowman. Ecografic rinichii prezint dimensiuni mari cu creterea global a ecogenitii. 5. Chisturile parapielice se dezvolt din resturi embriologice renale i se localizeaz la periferia sinusului renal. Sunt localizate frecvent bilateral i pot determina compresiunea arborelui pielic, hidronefroz i infecie secundar. Entitatea este considerat de unii autori expresia rinichiului polichistic de tip I, caracteristic copilului i vrstnicului. Aspectul ecografic caracteristic este cel al unor formaiuni lichidiene ovalare, aplatizate, proiectate n sinus sau la periferia sinusului renal, necomunicante. Aspectul este destul de asemntor prezenei unor dilatri circumscrise, rotunde, ale grupelor caliciale, cu coninut transonic denumite hidrocalice. Diagnosticul de certitudine i diagnosticul diferenial cu cavitile pielice dilatate ntr-o hidronefroz se realizeaz prin ecografie completat de urografie. n administrarea substanei de contrast urografice, cavitile pielice dilatate se umplu cu substan de contrast i sunt bine vizualizate urografic spre deosebire de chisturile parapielice care sunt respectate de substana de contrast. Sindromul obstruciei urinare Obstrucie fluxului urinar, problem clinic major frecvent ntlnit n practica medical, reprezint mpiedicarea evacurii urinei cu creterea presiunii intraluminale n aparatul pielocaliceal cu dilatarea secundar a acestuia care va determina compresiunea parenchimului renal. Dilatrile arborelui pielic sunt definite astfel: - Hidrocalicele reprezint dilatarea unuia sau mai multor calice, fr dilatarea bazinetului; - Hidronefroza este definit ca dilatarea bazinetului, a tijelor i cupelor caliceale cu sau fr atrofia parenchimului renal. Termenul este sinonim cu pelvicaliectazie - Hidroureterul reprezint dilatarea ureterului, termenul fiind sinonim cu ureterectazie. Clasificarea obstruciilor urinare se poate face n funcie de etiologie, sediu, durat, grad. ETIOLOGIE Congenital Ctigat SEDIU nalt Joas DURAT Acut Cronic GRAD Parial Complet

Hidronefroza Reprezint dilatarea patologic a arborelui pielic (bazinet i calicii) parial reductibil sau ireductibil, nsoit de diminuarea n grade variate sau dispariia parenchimului renal (a indicelui parenchimatos). Se poate nsoi de dilatarea ureterului n situaia unui obstacol n ureterul distal, denumindu-se astfel ureterohidronefroz. Ecografic se constat dilatarea important a arborelui pielic prin caviti transonice comunicante, care reproduc caliciile i bazinetul, cu aspecte globuloase, sub tensiune, sugernd dilatarea secundar obstruciei. Examenul ecografic trebuie s cpnfirme existena hidronefrozei i urmrind-o n timp s confirme persistena ei, cu evaluarea severitii prin repercusiunile asupra parenchimului. n acelai examen se poate aprecia nivelul eventualei obstrucii (n bazinet, la jonciunea pieloureteral, n ureterul proximal sau n ureterul distal), precum i dac este vizualizat natura obstacolului (litiazic sau tumoral).

Diagnosticul ecografic pozitiv de hidronefroz prezint urmtoarele elemente: - mrirea de volum a rinichiului afectat, mai pregnant prin creterea diametrului transversal, rinichiul devenind globulos; - prezena n sinus a zonelor transonice comunicante, reprezentnd cavitile caliciale i bazinetale dilatate; - confluena caliciilor dilatate nspre bazinet cu reproducerea arborelui pielic vizualizat pregnant datorit coninutului transonic; - diminuarea parenchimului renal, neregulat, segmentar, neomogen, pn la dispariia parenchimului renal n formele severe; - aspectele prezentate pot fi sensibilizate i accentuate patologic prin hiperhidratare oral sau administrare de diuretice. Diagnosticul de severitate al hidronefrozei, reprezint stadializarea ecografic a acesteia, utiliznd ca elemente: vechimea i importana dilatrilor pielocaliciale i ureterale, reversibilitatea parial sau ireversibilitatea lor, valoarea indicelui parenchimatos. n funcie de aceste elemente hidronefrozele prezint patru stadii: Stadiul I - hidronefroza uoar - prezint dilataii caliciale moderate intrasinusale la nivelul caliciilor minore, comunicante cu dilataiile tijelor caliciale (mai mari de 5 mm). n cupa caliceal se evideniaz papila ca un punct hiperecogen central. Formixurile caliceale sunt rotunjite, n vrfurile lor constatndu-se cte un punct hiperecogen. Dilataiile tijelor caliceale converg spre bazinet care prezint diametrul anteroposterior de peste 3 cm. Piramidele sunt proeminente, bine vizibile. n acest stadiu, considerat reversibil, parenchimul renal pstreaz un indice normal i o structur n general nemodificat. Stadiul II - hidronefroza medie - prezint dilatare important a arborelui pielic cu un diametru anteroposterior al bazinetului de peste 5 cm. Tijele caliceale sunt uor scurtate, largi, cu un calibru de 5-7 mm. Cupa caliceal este aplatizat iar papila nu se mai evideniaz. Persist punctele hiperecogene la nivelul formixurilor. Parenchimul renal prezint un indice uor diminuat (valori medii de 12-14 mm) cu ecostructur normal. Rinichii prezint dimensiuni mai mari. Stadiul III - hidronefroza avansat - prezint dilatare major a cavitilor pielocaliciale, nereductibil, bazinetul prezint diametrul anteroposterior de 5-7 mm, iar tijele caliceale sunt scurte, de civa mm i largi de 7-10 mm. Cupele caliceale sunt bombate, torund ovalare, iar pereii aparatului pielocaliceal prezint ecogenitate crescut. Modificrile descrise se nsoesc de o reducere important a indicelui parenchimatos sub 10 mm sau de tergerea segmentar a acestuia. Ecogenitatea parenchimului renal este crescut. Cavitile pielice dilatate prezint forme modificate neregulate, tortuoase. Stadiul IV - hidronefroza sever - nu mai permite evidenierea sau recunoaterea structurii renale, nici mcar segmentar. ntreaga loj renal este ocupat de o mas lichidian voluminoas, globuloas, cu diametre de peste 10 cm. alctuit din multiple caviti transonice intercomunicante, separate de septuri incomplete. Parenchimul renal nu mai poate fi evideniat, se asociaz dilatarea important a ureterului n obstruciile distale vechi, neglijate. n evaluarea ecografic a hidronefrozelor, aportul deosebit al ecografiei se prezint n precizarea, descrierea, obstruciei, respectiv a nivelului i naturii obstruciei, precum i a complicaiilor. Nivelul obstruciei se poate stabili prin examinarea complet a arborelui pielocalicial bilateral, a ureterelor i vezicii urinare, astfel: - n obstruciile segmentare se constat dilatarea parial a arborelui pielocalicial, care denot obstrucia limitat a unei tije caliciale sau a unui pielon n cazul pielonului dublu sau obstrucia incomplet a ntregului arbore; - n obstruciile la nivelul jonciunii pieloureterale se constat hidronefroz fr hidroureter; - n obstruciile ureterale distale (litiazice, tumorale) se constat hidronefroz

i hidroureter i eventual, imagini similare litiazice n arborele pielic; - n obstruciile ureterale bilaterale se constat hidronefroz i hidroureter bilateral i se consider obstrucia la nivel vezical sau subvezical (polipoz, neoplasm de vezic urinar, genital). Natura obstruciei poate fi precizat n funcie de ecogenitatea formaiunii vizualizate la nivelul obstruciei, astfel: - litiaza este uor evideniat prin elementul ecogen cu con de umbr acustic, ce delimiteaz distal arborele pielic sau ureterul dilatat; - cheagul sanguin n arborele pielocalicial sau ureter determin o imagine ecografic de tip parenchimatos cu contururi variate, structur n general neomogen i ecogenitate medie; caracteristica important a cheagurilor o reprezint mobilitatea i mobilizarea lor n timp, fiind structuri elastice sunt compresibile i n funcie de vechimea lor prezint un aspect variabil de la o examinare la alta; - puroiul n arborele pielocalicial poate fi cauza sau consecina obstruciei, prezentat sub forma unor bourgeoane cu ecogenitate tisular, deformabile cu sonda, variabile n timp, cu lent mobilizare cu nivel orizontal la schimbarea poziiei pacientului; - stenozele congenitale sau dobndite, inflamatorii sau neinflamatorii, sunt n general greu de evaluat ecografic, necesitnd n principal examene uriografice. Complicaiile obstruciilor pieloureterale se constituie n entiti patologice distincte, cu imagini ecografice sugestive, ecografia fiind utilizat cu rol de screening n evaluarea rspunsului terapeutic: 1. Hidropionefroza - reprezint suprainfectarea hidronefrozei, cu aspect ecografic diferit n funcie de vechimea procesului: - hidropionefroza recent instalat poate prezenta un aspect similar cu hidronefroza neinfectat sau fine ecouri dispersate n arborele pielocalicial dilatat; - hidropionefroza veche prezint ngroarea pereilor arborelui pielic, cu septuri care determin cloazonri ecogene ale coninutului; dimensiunile renale pot fi normale sau reduse, cu modificri importante parenchimatoase, deformri i remanieri cu structur heterogen. 2. Urinomul - se produce prin efracia pereilor pielocaliciali cu extravazarea urinei. Pe parcursul unei colici renale se poate evidenia ecografic perirenal o colecie lichidian transonic sau neomogen, la originea abcesului perirenal. 3. Hemoragia la nivelul hidronefrozei este suspectat n prezena unui coninut neomogen, mediu ecogen, cu mobilizare lent la schimbarea poziiei pacientului, n prezena hematuriei totale repetate. 4. Litiaza prezint imaginea caracteristic ecogen, cu con de umbr acustic, mobilizabil sau nu n cavitatea hidronefrotic n funcie de inclavarea sa. Diagnosticul diferenial ecografic al hidronefrozei. Exist unele erori ce pot apare n evaluarea hidronefrozelor: - piramidele renale Malpighi sunt uneori ceva mai hipoecogene (aspectul poate fi accentuat i de o reglare necorespunztoare a aparatului) i pot fi confundate cu dilatri caliceale sau cu formaiuni chistice parapielice; diferenierea se face prin forma triunghiular a piramidelor cu vrful spre sinus i prin arterele arcuate ce nconjur piramidele i apar ca imagini hiperecogene punctiforme la jonciunea corticomedular; - chistele parenchimatoase pot fi confundate uneori cu un grup caliceal dilatat; dia gnosticul poate fi adesea numai urografic prin opacifierea arborelui pielic cu substan de contrast n hidronefroz; - chistele sinuzale multiple cu unele deosebiri: nu se identific locul comunicrii cu aparatul pielocaliceal, formaiunile avnd un perete gros ecogen datorit comprimri sinusului i crerii de noi interfee; bazinetul dilatat nu se poate identifica iar caliciile dilatate se vd doar cnd sunt comprimate; - indicele parenchimatos n chistele sinuzale este normal, iar ecogenitatea parench imului nu este modificat, n timp ce n hidronefroza de grad II i III ecogenitatea parenchimului

este crescut. Litiaza renoureteral Semiologia ecografic a calculilor renali este asemntoare altor litiaze de cavitate, n principal litiazei veziculare. Dimensiunile sunt extrem de variate, iar caracteristicile semiologice ecografice eseniale sunt: - structur intens ecogen cu contururi nete, regulate sau neregulate; - cu con de umbr acustic posterioar; - cu aspect similar pe cel puin dou seciuni perpendiculare (ortogonale); - mobilizabili ntr-o cavitate urinar destins sau sub obstrucie; - localizare n sinus sau n zona de contact a acestuia cu parenchimul. n evaluarea litiazei renale ecografia precizeaz prezena calculilor, localizarea i efectele obstructive ale litiazei. Uneori conul de umbr al unor structuri ecogene lipsete, n special pentru microlitiaz. Imaginile de calcul apar doar ca zone ecogene fr dilatri pielocaliceale, fiind necesar confirmarea radiologic. Principalele morfotipuri litiazice sunt: - calculii multipli de talie mic i mijlocie , cu dimensiuni medii de 5-6 mm, fr con de umbr acustic, fr semnificaie obstructiv; - calculul unic cu dimensiuni mijlocii, mari, n medie 1-2 cm; - calculul coraliform, vizualizat sub aspectul unei litiaze multiple, datorit intersectrii braelor calculului de ctre planul de seciune. n evaluarea diagnosticului pozitiv i diferenial al litiazelor renale sunt prezeni factori variai care influeneaz depistarea ecografic a calculilor, astfel: - dimensiunea calculilor se evideniaz ecografic la un diametru mai mare de 4 mm, valoare de la care se observ i conul de umbr acustic; - calea de abord i incidena de abord cre trebuie s surprind calculul n dimensiunea sa maxim pentru evidenierea conului de umbr; - tipul de traductor - conul de umbr se remarc mai puin bine cu traductoare sectoriale; - mediul tisular din jurul calculului; - zona focal a traductorului - calculul trebuie s fie situat la aproximativ 6 cm naintea zonei focale pentru evidenierea conului de umbr; - numrul calculilor nu poate fi determinat precis ci doar n stadiul de estimare; - natura chimic nu influeneaz efectul reflectogen. Calcificri intrarenale a) Calcificrile vasculare sunt liniare, pulsatile. b) Calcificrile nodulare, punctiforme sau arcuate, pot apare n tuberculoza renal, chistul hidatic renal, chiste renale simple, tumori, necroz cortical acut. c) Calcificrile dup pielonefrita cronic. d) Nefrocalcinoza reprezint depunerea de calciu n parenchimul renal, n special n piramide, acestea nemaiputndu-se vizualiza. Secundar, parenchimul renal este subiat, fr posibilitatea vizualizrii medularei. Infeciile renale 1. Pieleonefrita acut difuz poate prezenta un aspect ecografic normal sau modificri caracteristice: creterea volumului renal, creterea uniform sau segmentar a indicelui parenchimatos, scderea difuz a ecogenitii parenchimului. 2. Pielonefrita acut focal prezint n parenchimul hipertrofiat abcese, colecii localizate, slab delimitate, cu contururi terse, hipoecogene, cu tumefierea local a parenchimului renal. 3. Pielonefrita emfizematoas apare mai frecvent la diabetici fiind produs de germeni anaerobi, prezentnd caracteristic gaz n cile urinare superioare. 4. Abcesul renal poate fi evideniat de la dimensiuni de peste 2 cm, cu aspect variat n funcie de momentul depistrii:

- abcesul recent prezint tumefacia parenchimului renal fr modificri de structur; - colecie proaspt instalat - zon hipoecogen, transonic, cu limite neregulate, cu aspect neomogen, prezentnd un perete gros periferic i ecouri heterogene reprezentnd detritusuri necrotice sau bule de gaz; - abcesul vechi se aseamn cu aspectul general al chistelor dar, fa de acestea, se deosebete prin ecouri fine dispersate n lumen, care se sedimenteaz decliv, amplificare acustic posterioar diminuat datorit ecostructurii heterogene frecvent omogen sau heterogen. 5. Abcesul perirenal localizat mai frecvent n spaiul perirenal posterior se prezint ecografic ca o zon fuziform, neomogen, hipoecogen sau transonic, situat posterior fa de rinichi, uneori cu septuri, cloazonri. 6. Suprainfectarea unor leziuni chistice preexistente este presupus atunci cnd aspectul lor devine hipoecogen cu ecouri dispersate n lichid, ce se mobilizeaz lent la schimbarea poziiei. 7. Pielonefrita cronic prezint modificri renale bilaterale, unilaterale sau localizate: - asimetria maselor renale ca volum, contururi i ecostructur; - scderea dimensiunilor renale; - contururi boselate cu aspect asemntor lobulaiei de tip fetal; - reducerea n dimensiuni a indicelui parenchimatos. Pielonefrita cronic prezint o variant n pielonefrita xantogranulomatoas, afeciune rar asociat cu obstrucie litiazic sever. Examenul ecografic evideniaz: - nefromegalie important bilateral; - tumefiere hipoecogen renal; - imagini intraparenchimatoase nodulare; - ecouri sinusale inaparente datorit calculilor. 8. Tuberculoza renal prezint la debut un aspect ecografic normal iar n perioada de stare dilatri i imagini transonice intraparenchimatoase asociate cu calcificri i leziuni similare ureterale, vezicale, scrotale. n stadiile avansate se pot instala aspecte pseudotumorale parenchimatoase (n cazul unui tuberculom), calcificri grosolane. Uneori tuberculoza n stadiul IV asociaz rinichiul mic mastic cu aspect heterogen, care nu poate fi evaluat datorit conurilor de umbr sumate, produse de calcificri. naintea ecografiei, examenele bacteriologice i urografia intravenoas pot fi metode de elecie pentru diagnosticul precoce al tuberculozei renale. 9. Candidoza renal este mai frecvent la diabetici i la pacienii cu carene imune. Exist cteva semne ecografice, dilatri pielocaliceale, ecouri declive sedimentate n bazinet, mas izo sau hiperecogen intrabazinetal cu prelungiri n tijele caliceale i cu ngroarea i dedublarea pereilor pielocalicea li. Tumorile renale Tumorile renale, indiferent de natura lor, benign sau malign, primitive sau secundare, produc modificri importante ai principalilor parametri anatomoecografici normali: - forma rinichilor devine globuloas, cu boselarea conturului renal, deformarea polilor renali; - dimensiuni - se produce nefromegalie cu cretere segmentar sau global a volumului renal i asimetrie renal; - contururile devin boselate, anfractuoase, policiclice, uneori prost delimitate, terse; - structura - prezena unor noduli cu aspect hipo, izo, sau hiperecogen fa de parenchimul renal; - vascularizaia renal poate fi deviat, amprentat, invadat de formaiunea respectiv, cu apariia vascularizaiei de neoformaie intratumoral, ambele elemente evideniate de metoda Doppler.

Vizualizarea ecografic a unui proces localizat n parenchimul renal prezint mai multe aspecte, corelate n special cu dimensiunile tumorii, ritmul de cretere i rsunetul asupra structurilor renale normale. Examenul ecografic nu poate stabili natura malign sau benign a unei formaiuni tumorale, dar poate releva semne ecografice sugestive pentru criterii de malignitate sau benignitate . n funcie de dimensiunea procesului proliferativ i efectul de mas tumoral asupra structurii renale, se disting urmtoarele situaii: 1. Procesul proliferativ localizat strict intraparenchimatos, fr modificarea conturului renal i fr amprent asupra sinusului, cu dimensiuni mai mici de 2 cm. Procesul poate fi: - hiperecogen - n raport cu parenchimul renal, cu mare probabilitate benign, cu contur regulat i structur omogen (hemangiom, adenom, lipom); - hipoecogen - n raport cu parenchimul renal, ridic problema diagnosticului diferenial al unui eventual proces benign, mai puin probabil, cu alte dou entiti anatomoclinice distincte - pseudochist sau abces ntr-un sindrom infecios acut, subacut, sau stadiul iniial al unui neoplasm renal. 2. Procesul localizat n parenchim, cu deformarea conturului capsulei renale, eventu al cu amprent asupra sinusului renal, avnd dimensiuni mai mari de 2 cm. Procesul poate fi: - hiperecogen - n raport cu parenchimul renal, cu contururi nete, structur omogen, sugestiv pentru un proces benign; - hipoecogen - n raport cu parenchimul renal, cu contururi terse, neregulate, sugestiv pentru un proces malign; este important diagnosticul diferenial n acest caz cu hipertrofia localizat de parenchim renal, care reprezint o ngroare segmentar a parenchimului renal, de obicei nativ, determinat indirect de o configuraie aparte a sinusului; capsula renal se menine intact n ambele cazuri mai mult timp, ruptura acesteia se produce tardiv n procesele maligne mari, conturul capsulei la nivelul boselurii maligne fiind abrupt, iar la nivelul hipertrofiei de parenchim prezentnd o pant mai lin; n plus hipertrofia localizat nu are contururi i pstreaz aceeai ecogenitate cu a ntregului parenchim renal fa de procesul malign care este de obicei mai hipoecogen. 3. Procesul localizat cu dimensiuni de peste 4 cm prezint o boselur importan a conturului renal cu mrirea volumului renal i determin o amprent major asupra sinusului sau invadarea acestuia, amputarea grupelor caliceale cu dislocuirea unui segment important al structurii renale prin procesul proliferativ. n evoluie formaiunea tumoral poate ocupa n ntregime loja renal, determinnd dilatri monstruoase ale caliciilor i fuziunea acestora prin spargerea tijelor i pereilor caliceali. n aceast form procesul proliferativ renal se difereniaz cu dificultate de pionefroz - tumor inflamatorie cu structur mixt (lichidian, purulent, solid, litiazic), care dislocuie de asemenea ntreaga structur renal. Cea mai frecvent tumor renal este tumora Grawitz, tumor cu evoluie silenioas infraclinic, pstrnd intact capsula renal mult timp i determinnd lent o uoar compresiune, fr invazie a sinusului renal. Starea general bun a bolnavului, absena sindromului de impregnare neoplazic, a hematuriei i oricrui sindrom urinar, fac ca aceast tumor s fie cel mai frecvent o descoperire ntmpltoare a ecografiei. Bilanul de extensie ecografic al unei tumori renale se refer la: - examenul rinichiului contralateral pentru a exclude situaia deosebit de rar a tumorilor bilaterale (de ex. tumora Wilms) sau pentru excluderea altei patologii renale, n pregtirea eventualei nefrectomii a rinichiului interesat; - examenul complet al spaiului retroperitoneal n cercetarea unor procese localizate sau colecii; - examenul grupelor ganglionare - mezenteric, peripancreatic, celiac, lomboaortice, pelvin, n cercetarea adenopatiilor retroperitoneale; - examenul marilor vase abdominale pentru cercetarea prezenei trombozelor maligne, mai frecvent a trombozei de VCI;

- examenul viscerelor vecine pentru evaluarea invaziei tumorale directe sau a metastazelor. Structura tumorilor renale poate fi: - omogen n toat masa, hiperecogen sau hipoecogen, mai frecvent caracteristic tumorilor benigne sau tumorilor cu grad mic de malignitate (Grawitz); - inomogen, cu zone de necroz, incluziuni lichidiene, n diagnostic diferenial cu fostele structuri pielice nglobate n tumor; - heterogen, cu structur mixt, cu arii de parenchim i zone de necroz, precum i cu calcificri, hemoragii sau infectarea unor tumori necrozate. Hemoragiile intratumorale, n funcie de locul unde se produc, pot determina apariia unor hematoame subcapsulare sau a unor zone hipoecogene sau anecogene centrotumorale. Necroza sau necrobioza intratumoral se produce de obicei n tumorile voluminoase cu dimensiuni de peste 5 cm. Imaginea ecografic sugestiv este de zon hipoecogen intratumoral, neregulat conturat prin perei proprii inomogeni, cu structur semilichidian, cu nivel orizontal sau cu elemente ecogene dispersate. n tumorile mai mari se constituie caverne necrotice sau ntreaga tumor mbrac aspect chistic (forma chistului atipic). Infectarea tumorilor necrozate sau hemoragice nu are un aspect caracteristic ecografic, structura tumoral fiind hipoecogen, neomogen, cu plaje transonice i cu ecouri neregulate, dispersate, ntlnite n toate formaiunile chi stice atipice, hemoragice. Calcificrile intratumorale se prezint sub forma unor elemente ecogene punctiforme sau arciforme, cu dimensiuni variate, cele mari prezentnd conuri de umbr acustic posterioar. Aspectul ecografic al tumorilor benigne Principalele tumori benigne sunt anigiomiolipomul, oncocitomul, adenomul, leiomiomul, teratomul, hemangiomul. Prezint n general forme regulate rotunde, ovalare, dimensiuni variate, n medie 1-5 cm. Contururile tumorale sunt nete, bine delimitate de parenchimul nvecinat, iar structura omogen i hiperecogen fr con de umbr acustic. Unele tumori (de ex. oncocitomul) sunt localizate preferenial n cortical i prezentnd ecogeniti diferite, frecvent izoecogene, sunt greu de identificat n ecografia standard. Tumorile sugestiv benigne nu prezint ecografic zone de necroz, hemoragie sau calcificri. Uneori centrotumoral se pot constitui zone ecogene fr con de umbr, cu aspect stelat corespunztor unei cicatrici fibroase endotumorale. Aspectul ecografic al tumorilor maligne Principalele tumori maligne renale sunt: Tumori primitive ale parenchimului renal: - adenocarcinomul, cu grad nalt de malignitate, tumor invaziv, prezentnd alturi de aspectul clasic i unele aspecte clinicoecografice particulare: chistadenocarcinomul, carcinoamele pediculate i carcinoamele bilaterale; - tumora Grawitz cu grad sczut de malignitate; - sarcomul renal, tumor extrem de rar, dezvoltat din capsula renal; - nefroblastomul (tumora Wilms) caracteristic copilului. Tumori primitive ale epiteliului aparatului pielocaliceal : - urotelioamele - dezvoltate din epiteliul ureteral i vezical, frecvent multifocal. Tumori secundare: - limfoamele renale i infiltrarea renal leucemic; - metastazele renale. Aspectul de tumor malign renal este sugerat de un proces localizat, cu cretere rapid n dimensiuni, cu contururi neregulate, fluu, structur de obicei hipoecogen sau heterogen, prin necroze intratumorale, hemoragii sau calcificri, caracter infiltrativ prin invazia capsulei renale, a organelor vecine, infiltrarea grsimii perirenale, amprentarea i infiltrarea sinusului renal cu hidronefroz. Invazivitatea

este sugerat de adenopatiile grupurilor retroperitoneale , trombozele vasculare sau metastazele hepatice. Adenocarcinomul renal, tumor malign cu evoluie rapid n dimensiuni, termogen, cu instalarea precoce a sindromului de impregnare neoplazic, este de obicei depistat n prezena simptomelor sugestive clinice ca un proces tumoral invadant, distructiv, asupra arborelui pielic i parenchimului, care dislocuie complet structura renal normal. Chistadenocarcinomul, variant papilar, este caracterizat n general printr-un aspect chistic, atipic, prezentnd un perete gros neregulat, un coninut lichidian inomogen, hipoecogen, cu moderat amplificarea acustic posterioar. Formaiunile sunt de obicei septate, multiloculate, unele caviti prezentnd plaje solide i vegetaii murale. Diagnosticul corect este stabilit prin puncie ecoghidat i analiza citologic i biochimic a lichidului extras. Carcinoamele pediculate sunt legate de parenchimul renal printr-un pedicul i se extind n afara cortexului renal, fiind vizualizate adesea tangent masei renale. n aceast situaie diagnosticul diferenial cu o tumor cu alt etiologie (pancreatic sau primitiv retroperitoneal) este foarte dificil. Tumora Grawitz este o tumor solid cu grad sczut de malignitate, invazivitate lent, tardiv, prezentnd n stadiile cnd este depistat forme regulate, rotund ovalare. Este bine delimitat printr-o capsul fin ecogen i extensia tumoral in situ intraparenchimatos respect mult timp capsula renal. Nu prezint necroze, calcificri. Nefroblastomul, tumor caracteristic perioadei neonatale i infantile, cu evoluie adesea bilateral, prezint ecografic aspectul unor tumori mixte, voluminoase, heterogene, care dislocuie complet structura normal a rinichiului. Prezint frecvent arii de necroz care determin un aspect pseudochistic, heterogen. Uroteliomul poate prezenta ecografic, cnd atinge dimensiuni mari, aspectul unei mase parenchimatoase solide, proiectat n aria sinusului renal. Tumorile mici, cu diametrul de 1-2 cm nu pot fi percepute de examenul ecografic, diagnosticul lor fiind exclusiv urografic. Tumorile prezint contururi neregulate, policiclice, sugestive pentru o tumor vegetant, cu aspect izo sau hipoecogen. n evoluie se complic cu invadarea parenchimului renal i arborelui pielic care poate prezenta dilataii importante obstructive. Formaiunea poate avea caracter multifocal. Limfoamele renale determin prin caracterul infiltrativ nefromegalie, hipertrofia parenchimului renal, cu aspect hipoecogen, tergerea contururilor renale, dispariia medularei. Pot s apar noduli multipli intraparenchimatoi hipoecogeni, fr perete propriu, cu amplificare acustic moderat. Metastazele renale, localizri tumorale rare ale proceselor secundare, se dezvolt frecvent n corticala renal, fiind frecvent bilaterale (n cancerul bronhopulmonar, cancerul de sn, melanomul malign). Se prezint ca mase hipoecogene cu contururi terse. Ecografia este un examen imagistic util n stadializarea tumorilor renale prin precizarea urmtorilor parametri: - dimensiunile i forma tumorii; - invadarea capsulei, a grsimii perirenale i a organelor din jur; - invazia vascular; - adenopatia retroperitoneal; - metastazarea la distan (ficat, rinichi contralateral). Extensia direct se produce prin invadarea capsulei i a grsimii perirenale i a organelor vecine, cu tergerea liniei ecogene capsulare, a planului de clivaj ntre rinichi i organul respectiv, infiltrarea izoecogen a esutului adipos, pierderea mobilitii respiratorii a rinichiului. Extensia limfatic se caracterizeaz prin apariia adenopatiilor retroperitoneale vizibile sub forma unor noduli de tip parenchimatos, rotund ovalari, hipoecogeni sau cu structur mixt, dispui perivascular.

Extensia venoas. Adenoamele sunt caracterizate frecvent prin venofi lie, extensia venoas fiind prezent n 30-80 % din tumorile renale. Ecografic se vizualizeaz o mas parenchimatoas intravascular, cu aceeai structur ca i tumora primar, determinnd pierderea compresibilitii i mobilitii vasului i dilatarea lumenului vascular n amonte. Trombul neoplazic se vizualizeaz mai uor n venele de calibru mare: venele renale principale, vena cav inferioar. Leziuni vasculare renale Principalele leziuni arteriale sunt: Calcificarea arterelor renale este relevat prin ecouri intense, mobilizate de pulsaii, n sinus. Anevrismul arterei renale se prezint sub forma unei zone anecogene localizate n sinus, anterior sau posterior spre bazinet. Stenoza arterei renale este sugerat de un rinichi subdimensionat, cu structur armonioas. Ocluzia arterei renale se manifest n faza acut prin aspect normal al rinichiului n ecografia 2 D, cu absena semnalului Doppler arterial, iar n faza cronic printr-un rinichi subdimensionat, proporionat, armonios, fr semnal Doppler arterial. Infarctul renal poate prezenta n faza acut tumefacie hipoecogen localizat, iar n faza cronic o depresiune pe suprafaa rinichiului. Principalele leziuni venoase sunt: Tromboza venei renale prezint n faza acut creterea brusc a dimensiunilor renale, aspect hipoecogen al corticalei, cu dezvoltarea unor ramuri de circulaie colateral, sub forma unor imagini vasculare anormale, iar n faza cronic prezena unui rinichi subdimensionat cu un cortex hiperecogen cu calcific ri. Anastomoza splenorenal spontan determin inversarea fluxului Doppler n vena splenic. Varicele venelor renale determin n sinus apariia unor zone anecogene, cu semnal Doppler, altfel cu aspectul unor formaiuni chistice. Alte leziuni vasculare: Nefroangioscleroza se caracterizeaz prin hipotrofie renal cu contururi boselate i aspect ecogen, al zonei de jonciune corticomedulare. Necroza cortical acut evideniat n IRA este caracterizat de pierderea diferenierii corticomedulare cu prezena unei zone hipoecogene subcapsulare, cu grosime de 4-5 mm, pe fond de cretere a dimensiunilor renale. Necroza papilar determin apariia unor caviti lichidiene la jonciunea corticomedular, cu creterea dimensiunilor tijelor caliceale i dilatare bazinetal. Nefropatii medicale glomerulare i interstiiale Nefropatiile medicale acute - glomerulonefritele acute, pielonefrita acut, prezint un aspect ecografic nespecific pentru tipul nefropatiei, dar sugestiv pentru o suferin acut: - creterea dimensiunilor renale; - mrirea indicelui parenchimatos prin ngroarea corticalei (GNA poststreptococic) sau apariia abceselor de parenchim (PNA); - creterea ecogenitii parenchimului i a contrastului cu aspectul piramidelor renale care mbrac o imagine de tip pseudochistic; - apariia unor procese hipoecogene prost delimitate, cu un coninut mixt neomogen, cu modificare n dinamic a aspectului - abcesele de parenchim din PNA. Nefropatiile medicale cronice pot evolua n funcie de contextul etiopatogenic cu hipotrofie renal sau cu nefromegalie important: - glomerulonefritele cronice, pielonefritele cronice evolueaz cu rinichi mici

bilaterali, cu contururi nete sau uor neregulate, indicele parenchimatos mult diminuat, creterea ecogenitii corticale cu pierderea diferenierii corticomedulare i parenchimosinuzale; - aminoidoza renal, nefropatia lupic, sunt afeciuni care evolueaz cu nefromegalie, cu creterea ecogenitii parenchimului renal i tergerea diferenei cu sinusul renal. Insuficiena renal este complexul de patologie renal care beneficiaz n prim intenie de aportul examenului ecografic, repetabil, cu rol de supraveghere a evoluiei modificrilor renale. Insuficiena renal acut de etiologie renal, prezint nefromegalie, creterea ecogenitii corticale, edemaierea piramidelor renale cu creterea diferenierii corticomedulare. Aspecte particulare ale IRA acut sunt cele din necroza cortical acut i necroza papilar acut. Insuficiena renal cronic. Aspectul rinichilor depinde de contextul etiopatogenic, examenul ecografic putnd evidenia o suferin renal primar ajuns n stadiul de IRC. n general rinichii sunt mici, cu contururi neregulate, reducerea indicelui parenchimatos uneori la valori de 5-6 mm, creterea ecogenitii parenchimului renal. Traumatismele renale. Leziunile elementare posttraumatice cu expresie ecografic sunt: Hematomul subcapsular este caracterizat printr-o colecie lichidian ntre parenchimul renal i capsul, cu efect de compresiune asupra parenchimului, margini convexe, cu structur variabil n timp prin transformarea ecogen a coninutului hemoragic. Hematomul retroperitoneal determin colecie hemoragic n esutul gras retroperitoneal, cu aspect hipoecogen. Sunt invadate elementele vasculare, cu aspect variabil n timp. Colecia lichidian intraperitoneal este relevat de zone transonice lichidiene la nivelul recesurilor peritoneale (Morrison, Douglas, recesul splenorenal, recesurile paracolice). Cheagurile intravezicale reprezint imagini pseudotisulare cu ecogenitate medie, fr con de umbr acustic, aderente mural, cu aspect vegetant neregulat. Principalele traumatisme renale, n funcie de rsunetul asupra structurii renale normale sunt: 1. Contuzia renal - prezint aspecte ecografice necaracteristice, reversibile privind modificri focale hipoecogene sau transonice ale parenchimului, n general slab delimitate, multiple, cu aspect variabil n timp, n general reversibil. 2. Hematomul intraparenchimatos este caracterizat de o imagine lichidian intraparenchimatoas cu perei neregulai, iniial hipoecogen, pseudochistic, ulterior lichidian n cadrul fibrinolizei i n final hiperecogen ca leziune organizat. 3. Fractura parenchimului renal este sugerat de discontinuiti ale conturului i structurii renale, cu aspect anfractuos, neregulat, realiznd o structur heterogen cu plaje ecogene i transonice alternante (rinichi explodat). Modificrile structurale renale se nsoesc de colecii subcapsulare, retroperitoneale i intraperitoneale. 4. Ruptura cavitilor excretorii poate fi sugerat de prezena urinomului, dar acesta poate fi prezent i n urma unor colici renale cu eliminare de calculi. 5. Smulgerea pedicului vascular nu modific aspectul ecografic renal, ci determin numai absena semnalului Doppler.

ECOGRAFIA VEZICII URINARE

Anatomie

Vezica urinar este un organ musculomembranos, cavitar, cu o form variat n funcie de gradul de repleie, cu funcie de rezervor al urinei. Este situat n pelvis, n poziie median, napoia simfizei pubiene, pe care o depete cranial n umplere i anterior de rect, respectiv uter, ovare. Structural vezica urinar prezint trei segmente: - polul superior, domul vezical, cu orientare anterosuperioar; - polul inferior i colul vezical, segmentele cele mai declive ale vezicii urinare, la nivelul crora se deschide uretra; - corpul vezicii cuprins ntre cei doi poli. Raporturile vezicii urinare sunt diferite la cele dou sexe. Vezica urinar prezint n stare de repleie 5 fee - anterioar, posterioar, inferioar i dou fee laterale: - raporturile feei anterioare: simfiza pubian i ramurile ischiopubiene, fundul de sac prevezical al peritoneului, mnunchiuri vasculo-nervoase i limfatice; - raporturile feei posterioare: ansele intestinului subire, colonul sigmoid, recesul peritoneal rectovezical la brbat, recesul uterovezical i uterul la femeie; - raporturile feei inferioare: baza prostatei, veziculele seminale, ductele deferente la brbat, colul uterin i vaginul la femeie, prin intermediul ambelor tipuri de structuri anatomice - raporturi cu rectul; - raporturile feelor laterale: recesurile laterovezicale ale cavitii peritoneale i ansele intestinale. Volumul vezicii urinare, deosebit de dependent de capaciti fiziologice proprii individuale i de anumite condiii de hidratare sau de condiii de patologie, este cuprins n general ntre 200 i 700 ml. n mod normal postmicional, vezica urinar se evacueaz complet. Peretele vezicii urinare este constituit din trei straturi concentrice: seroasa n exterior, stratul muscular, cu extensie la nivelul sfincterelor, muchiului detrusor vezical i mucoasa. Mucoasa vezicii urinare prezint configuraie specializat la nivelul unor segmente vezicale: trigonul vezical i meatul uretral intern. Trigonul vezical este o regiune neted fr pliuri vezicale, cu laturi de 3-4 cm, care prezint anterior meatul uretral intern i posterolateral cele dou orificii ureterale, ntre care mucoasa formeaz un fald, plica interureteric. Ecoanatomie Vezica urinar este abordat standard n dou grupuri de seciuni: seciuni sagitale, medio i parasagitale i seciuni transversale cu nclinaii caudale sau craniale ale planurilor de seciune. n funcie de seciunile abordate i de gradul de umplere al vezicii urinare forma acesteia este diferit: - seciunile longitudinale - vezica urinar are o form aproape triunghiular n repleia moderat, care devine ovoidal sau rotund n repleia maximal, forma vezicii fiind determinat de peretele anterior, inferior i posterosuperior; - seciunile transversale - vezica urinar are o form trapezoidal, patrulater n repleia moderat i ovoidal sau rotund n repleia maximal, forma vezicii fiind determinat de pereii anterior, posterior i laterali. Peretele vezicii urinare este o structur ecogen cu o grosime variabil n funcie de gradul de umplere, n repleie maxim fiind de maxim 3 mm grosime. Coninutul vezicii urinare este n mod normal transonic, clar. Conturul pereilor vezicali este regulat, net n repleie, iar n semirepleie este dedublat prin plisarea mucoasei vezicale. Frecvena obinuit de examinare este n gama 3,5-5 MHz, n cadrul examinrii abdominale. Utiliznd frecvene mai nalte, traductori din gama 5-7,5 MHz, se pot vizualiza straturile pereilor vezicali: stratul intern ecogen, corespunztor mucoasei i interfeei ntre aceasta i lichidul transonic, stratul mediu, hipoecogen, corespunznd stratului muscular i stratul extern, ecogen, corespunznd seroasei i interfeei dintre aceasta i esuturile vecine. Dimensiunile vezicii urinare se determin n repleie complet, n cele dou seciuni ortogonale, astfel: n seciunea sagital - diametrele craniocaudal (dc) i

anteroposterior (dap) i n seciunea transversal - diametrele anteroposterior i transversal (dt). Valorile medii pentru majoritatea subiecilor sunt: diametrul transversal 8-10 cm, diametrul craniocaudal 10-12 cm, diametrul anteroposterior 8-10 cm. Volumul vezicii n cm3 sau ml se poate determina dup formula: dc x dap x dt x 0,52. Majoritatea echipamentelor ecografice dispun de mici programe de calcul ale volumului care utilizeaz aria maximal a vezicii urinare sau perimetrul vezical i un ax de rotaie. Valorile volumelor calculate astfel sunt orientative, tehnica de calcul este ns utilizat pentru determinarea rapid n practic a rezidiului vezical postmicional. Acesta se determin prin msurarea acelorai diametre i calculul volumului de urin restant postmicional. Raporturile ecografice ale vezicii urinare utilizate n practic n forma unor repere de imagine sunt: - anterior - simfiza pubian - structur ecogen cu con de umbr posterioar; - posterosuperior - ansele intestinale cu prezena coninutului solid sau gazos, care evideniaz micri peristaltice, iar n unele situaii patologice cu hipertrofie uterin, se poate evidenia n acest raport corpul sau regiunea fundic a uterului; - posterior - n pelvisul feminin se evideniaz corpul uterin, iar ntre vezic i acesta, n prezena lichidului abdominal, se evideniaz o lam transonic n recesul vezicouterin; n pelvisul masculin retrovezical se evideniaz rectul, iar n prezen a lichidului abdominal recesul vezicorectal (fundul de sac Douglas); - inferior - n pelvisul feminin se evideniaz colul uterin i vaginul, iar n pelvisul masculin baza prostatei, veziculele seminale i ampulele ductelor deferente; - lateral - structuri musculare (ridictori anali, obturatori interni) i ansele intestinale. Metodologia de examinare. Sunt necesare unele condiii de pregtire a pacienilor precum i utilizarea anumitor protocoale de examinare, cu parcurgerea anumitor manevre i seciuni de examinare: Pregtirea pacientului presupune asigurarea tranzitului intestinal naintea examenului, eventual tratament cu absorbante, laxative sau clisme evacuatorii i repleia maxim a vezicii urinare (cu intervale de timp de la ultima miciune, variate individual). Utilizarea sondei de examinare sectorial sau liniar cu frecven adaptat dimensiunilor abdomenului: 3,5 MHz sau 5 MHz (pentru copii sau pacienii slabi). n funcie de dotare se poate utiliza sond de nalt frecven 7,5 MHz pentru detalii structurale ale pereilor vezicali, trigonului vezical i ale ostiumurilor ureterale. Abordul este suprapubian (n ecografia standard 2 D) prin fereastra ecografic a peretelui abdominal i a lichidului intravezical, cu realizarea seciunilor longitudinale i a seciunilor transversale cu diverse nclinri caudale sau craniale ale planurilor de seciune, pentru baleierea din perete n perete a ntregului spaiu vezical. n ecografia endocavital se poate utiliza abordul transperineal, n laboratoare dotate corespunztor i ecografia endorectal sau endovaginal cu traductori rotativi. Patologia vezicii urinare Modificrile peretelui vezical sunt evideniate n inflamaii, hipertrofii i tumorile vezicale: Cistitele cronice - prezint ngrori difuze sau localizate ale peretelui vezical, cu contururi interne neregulate i modificri regionale ale ecogenitii datorate edemului mucoasei. Hipertrofiile vezicale - prezint ngroarea peretelui vezical, relativ uniform, secundar obstruciilor. Tumorile vezicale se evideniaz ca procese cu structur solid tisular, cu ecogenitate medie, localizate, fr mobilizare gravitaional la schimbarea poziiei

pacientului. Prezint dimensiuni variate, pot fi sesile cu baz larg de implanta re sau pediculate. Marginile libere sunt neregulate, realiznd aspect vegetant, eventual delimitat de un halou hipoecogen, pe contur, datorat edemului. Tumorile vezicii urinare sunt formaiuni solide protruzive vezical cu caractere ecografice sugestive pentru tumori benigne (papiloame) sau maligne (carcinomul i sarcomul vezical). Ecogenitatea tumorilor vezicale este medie sau crescut, amplificat de contrastul cu mediul transonic, fiind vizualizate prin baleiere n planuri succesive n raport cu peretele vezical. Pot fi detectate n repleie vezical bun de la 5-10 mm pentru tumorile pediculate i 20 mm pentru cele sesile. Principalele elemente de semiologie ecografic studiate n raport cu tumorile vezicale sunt: - precizarea procesului polipoid tumoral n seciuni seriate, repetate, n coresponden n seciunile ortogonale, cu pacientul n decubit dorsal i n urma mobilizrii n decubitul lateral; - simetria sau asimetria vezicii urinare i mobilitatea acesteia cu respiraia; - precizarea poziiei fixe a procesului i reproductibilitatea lui n toate secvenele de examinare; uneori n diagnosticul diferenial al acestor formaiuni n raport cu poziia, se poate constata mobilizarea lent a unui conglomerat de sediment vezical solid, care mimeaz iniial o tumor vezical; - structura straturilor peretelui vezical la nivelul formaiunii cu posibilitatea evidenierii invaziei transmurale a procesului tumoral; examinarea ecografic a regiunilor renale poate constata ureterohidronefroz de partea omolateral formaiunii tumorale evideniate n zona ostiumului ureteral; - examinarea regiunii extravezicale pentru extensia cancerelor avansate; - examinarea hepatic i a celorlalte viscere abdominale pentru decelarea metastazelor; - examinarea retroperitoneal i pelvin pentru decelarea adenopatiilor. Principalele morfotipuri de tumori vezicale sunt: - polipul vezical unic sesil sau pediculat, cu contururi nete, regulate i structur omogen, corespunde probabil unui papilom; - formaiuni multiple bine delimitate, omogene, cu dimensiuni de 1-3 cm; - formaiuni conglomerate cu aspect de ciorchine de strugure prost delimitate, neomogene; - formaiuni multiple, circumfereniale, cu aspecte diferite, vegetante i infiltrative, pledeaz pentru tumori maligne; - formaiuni tumorale cu calcificri, cu diverse dimensiuni, unele cu conuri de umbr acustic. Diagnosticul diferenial al tumorilor vezicale ridic uneori probleme deosebite. Se poate face cu: Calculii vezicali, n cazul tumorilor cu calcificri, prin mobilizarea cu schimbarea poziiei. Corpii strini endovezicali de obicei mobilizabili.

Cancerul prostatic care infiltreaz trigonul sau adenomul cu proiecia endovezical a unor noduli. Cheagurile care pot masca tumorile generatoare de hematurie. Cheagurile sunt deformabile, compresibile, detaabile de perete, putnd fi modificate n timp sub tratament fibrinolitic. Endometriomul, formaiune parenchimatoas sau chistic, cu inserie pe peretele vezical, ce poate determina hematurie premenstrual. Face corp comun cu peretele vezical pe care l deformeaz i n general i modific forma i mrimea n funcie de ciclul menstrual.

Tuberculoza vezicii urinare n formele neglijate cu tuberculoame parietale. Malformaiile vezicii urinare cuprind megavezica, diverticulii i chistele congenitale i dedublarea vezicii urinare. Megavezica reprezint o vezic urinar congenital mare, cu un volum care poate depi 1000 ml, n general cu funcionalitate pstrat i evacuare bun postmicional. Diverticulii congenitali sunt evideniai prin imagini transonice, rotunde, adiacente vezicii urinare, cu evidenierea coletului diverticular, respectiv a prelungirii n diverticul a atmosferei transonice intravezicale. Sunt mai frecvent localizai pe peretele anterosuperior sau pe pereii laterali. Chistele congenitale sunt evideniate prin imagini transonice rotunde, cu dimensiuni medii 2-4 cm, bine delimitate, cu un fin perete propriu ecogen, proiectate intravezical, la nivelul peretelui superior pe linia median (chiste de urac) sau pe planeul vezical (chiste trigonale). Dedublarea vezicii urinare este sugerat de prezena pe aceeai seciune a dou imagini transonice distincte, cu filier cervicogenital unic sau dubl sau de o cavitate vezical mare cu prezena unor septe complete sau incomplete. Sindromul stazei vezicale const n evacuarea incomplet a vezicii urinare cu multiple cauze: congenitale, dobndite n boli neurologice i mai frecvent n prezena unui obstacol mecanic (tumori prostatice, prostatita acut, calculi vezicali, stricturi uretrale). Diagnosticul este precizat prin examenul repetat al vezicii urinare pre i postmicional. Examenul premicional poate defini dou stadii ale vezicii de staz: faza compensat i faza decompensat. Faza compensat poate evidenia hipertrofia detrusorului vezical sub forma unor benzi musculare, coloane i zone de ectazie a mucoasei, care determin ngroarea pereilor n vezica de lupt sau poate evidenia rezidiul vezical postmicional (cantitatea de urin restant dup o miciune care urmeaz unei repleii corecte a vezicii urinare). Faza decompensat corespunde unei vezici urinare foarte mari cu perei vezicali subiai i diverticuli paravezicali. Modificarea funciei de rezervor a vezicii urinare necesit aprecierea volumului vezical pre i postmicional n condiii de obstrucie a cilor urinare joase prin diverse cauze - calculi uretrali, vezicali, adenom de prostat, disectazia de col vezical, stricturi uretrale. Litiaza vezical se constituie n sindroamele stazei vezicale prin obstacolele subvezicale cu staz i infecie secundar sau prin calculii migrai din cile urinare superioare. Aspectul ecografic al calculilor vezicali este n general aspect ul clasic al litiazelor cavitare ntlnit n patologia vezicular i renal: formaiuni ecogene, mobilizabile, cu con de umbr acustic posterioar. Frecvent intravezical, mai ales n obstruciile subvezicale, n care procesul litogenetic este ndelungat, se constituie calculi mari, de obicei ovalari sau aplatizai, prezentnd imagine arcuat hiperecogen a interfeei anterioare dublat de con de umbr acustic posterioar. Dup indentificarea litiazei se cerceteaz prezena semnelor de staz i infecie asociat: volumul mare al vezicii, peretele ngroat, hipertrofia prostatic. Uneori calculul poate fi fixat la nivelul peretelui vezical fie prin inclavarea n ostiunul ureteral cu dilatare pielic secundar n amonte, fie prin dezvoltarea litiazei ntr-un diverticul vezical. Diagnosticul diferenial al calculilor vezicali se face n principal cu tumorile vezicale calcificate, care nu sunt mobilizabile, cu cheagurile de snge inomogene sau corpii strini intravezicali. Traumatismele vezicii urinare pot fi deschise sau nchise, intraperitoneale. Se constat ecografic la nivelul peretelui vezical o soluie de continuitate, iar n vecintatea vezicii se evideniaz o zon transonic datorat unui hematom sau

urinom. Rupturile intraperitoneale se evideniaz colecii n funcdurile de sac declive. n plgile deschise aerul intravezical determin imagini hiperecogene, mobile, cu con de umbr acustic, situate n proximitatea peretelui anterior, antidecliv. Hernia vezicii urinare se produce prin canalul inghinal sau prin orificiul femural, la aceste nivele evideniindu-se zone transonice n continuitate cu vezica urinar. Cistocelul i cistoptoza se produc prin coborrea vezicii urinare prin planeul pelvin, fr coborrea uretrei (cistocelul) i cu coborrea ac esteia (cistoptoza).

ECOGRAFIA SPAIULUI RETROPERITONEAL

Spaiul retroperitoneal este greu de explorat prin mijloace clinice sau imagistice, datorit pe de o parte profunzimii structurilor componente sau accesului limitat de viscerele cavitii peritoneale, coloana vertebral, iar pe de alt parte, datorit incidenei reduse a patologiei n raport cu patologia intraperitoneal i datorit evoluiei ndelungate infraclinice, insidioase a unor probleme patologice grave: tumori primitive sau secundare, anevrisme sau tromboze vasculare. Indicaiile ecografiei prezentate la nceputul capitolului privind problema pancreasului, pot fi sistematizate astfel: - confirmarea sau infirmarea suspiciunii privind formaiuni tumorale ale viscerelor sau esuturilor retroperitoneale; - evaluarea adenopatiilor profunde retroperitoneale n cercetarea extensiei unor neoplazii viscerale sau n hemopatiile maligne; - sindromul astenic i al impregnaiei tumorale; - confirmarea sau infirmarea unor colecii retroperitoneale; - evaluarea fibrozei retroperitoneale difuze; - patologia marilor vase - anevrismele aortei abdominale, ateromatoza, trombozele venei cave inferioare, etc. Metodologia de examinare Traductoarele utilizate au frecven de 3,5 MHz pentru necesitatea examinrii unor viscere profunde, ferestrele ultrasonografice fiind pentru abordul anterior ficatul, splina, corpul gastric n repleie hidric, iar pentru abordul posterior musculatura lombar. n realizarea seciunilor de examinare i n identificarea structurilor retroperitoneale un rol deosebit l joac reperele anatomice, cele dou structuri renale, n general bine vizualizate datorit contrastului de ecogenitate parenchim sinus i n special reperele vasculare, marile vase abdominale i ramurile acestora. Pentru abordul structurilor retroperitoneale nalte, la nivelul segmentului superior al aortei abdominale (Ao) i emergenei trunchiului celiac (TC) i a arterei mezenterice superioare (AMS) se utilizeaz seciuni sagitale, transversale abdominale i seciuni laterale n plan coronar prin fereastra hepatic sau gastrosplenic. Principalele seciuni standard utilizate att n patologia retroperitoneal ct i n patologia viscerelor abdominale, ficat, splin, sunt: 1. Seciunea longitudinal prin aort - intersecteaz lobul stng hepatic, jonciunea esotuberozitar, antrul gastric (cele dou segmente digestive fiind surprinse pe imagine sub forma unei cocarde). La nivelul aortei, pe peretele anterior, pe aceast seciune, seobserv emergena TC cranial i a AMS caudal, anterior de AMS observndu-se un alt traiect vascular, de tip venos (cu perei subiri i aspect transonic), vena mezenteric superioar (VMS). Pe aceeai seciune, ntre antrul gastric i VMS se identific corpul pancreatic. Potenial pe seciunea n discuie se pot constata imagini suplimentare patologice n cazul adenopatiilor celiace i mezenterice, vizualizate subhepatic, retrogastric i pancreatic, n jurul emergenelor ramurilor aortei. Pe aceeai seciune, n axul lung al aortei, se pot evalua adenopatiile lomboaortice. 2. Seciunea longitudinal prin vena cav inferioar (VCI) - intersecteaz lobul drept hepatic, lobul caudat, situat imediat anterior de VCI, capul pancreatic situat anterior de VCI. Pe aceast seciune se pot constata imagini patologie suplimentare, adenopatii retroperitoneale pre i retrocave, tumori primitive. 3. Seciunea transversal n epigastru la nivelul venei splenice (VS) intersecteaz n axul lung pancreasul, situat imediat anterior fa de VS. n plan anterior mai ndeprtat se afl poriunea orizontal gastric i anterior lobul stng hepatic. Seciunea este ns important pentru multitudinea reperelor vasculare pe care le conine, astfel:

- Ao i VCI secionate transversal, imediat anterior fa de coloana vertebral i uor lateral stnga, dreapta; - arterele renale, ramuri directe din Ao, cu emergena pe peretele lateral drept (artera renal dreapt - ARD) sau peretele posterolateral stng (artera renal stng - ARS); traiectul ARD poate fi urmrit retrocav pn la nivelul hilului drept hepatic pe seciuni uor oblice; traiectul ARS mai sinuos, este mai greu de evideniat n totalitate; - vena renal stng, cu un traiect transversal provenit din hilul rinichiului stng, traiectul traversnd spaiul preaortic, ntre aceasta i AMS i comunicnd apoi cu VCI; - artera mezenteric superioar (AMS), secionat transversl; - vena splenic i confluentul splenoportal, secionate n axul lung; - trunchiul celiac, vizualizat pe o seciune transversal uor cranial, cu traiectul comun posteroanterior i bifurcaia n artera hepatic i artera splenic (semnul ecografic al codiei de mr). n atmosfera retroperitoneal din jurul acestor repere vasculare pot fi decelate imagini suplimentare, suprapuse, care n mod obinuit nu se ntlnesc pe seciunea standard, de tipul unor formaiuni rotund ovalare, hipoecogene, adesea punnd probleme de diagnostic, cu vasele secionate transversal. Este cazul adenopatiilor retroperitoneale decelate astfel de la dimensiuni ce depesc 1 cm, de acelai ordin de mrime sau mai mari fa de vasele menionate. Se pot suprapune de asemenea mase tumorale distincte n cazul formaiunilor primitive retroperitoneale. Pentru toate aceste imagini observate prima dat pe acest tip de seciune, se utilizeaz seciunile ortogonale, care confirm persistena imaginilor rotund ovalare, deci confirm prezena adenopatiilor i infirm posibila confuzie cu un vas. 4. Seciunea oblic recurent n hilul hepatic evideniind pediculul vasculobiliar al venei porte (VP) dup confluentul splenoportal, arterei hepatice (AH) i cii biliare principale (CBP), poate constata de asemenea adenopatii n hilul hepatic sau subhepatice sau proiecia unor procese tumorale primitive, retroperitoneale, sau a unor noduli sau chisturi pancreatici. Pentru vizualizarea regiunii retroperitoneale mijlocii, inferior de planul suprarenalelor, corespunztor poriunii mijlocii a aortei abdominale pn la bifurcaie, sunt utilizate seciuni frontale, coronale, prin abord lateral, fereastra abdominal anterioar fiind mai greu de utilizat datorit anselor intestinale. Pentru vizualizarea etajului retroperitoneal inferior, la nivelul i sub bifurcaia aortei n iliacele comune, se utilizeaz seciuni transversale i sagitare utiliznd ca reper vezica urinar n repleie. Abordul lateral este mai dificil la acest nivel datorit oaselor coxale. Examinarea acestei regiuni poate fi completat prin seciuni mai profunde obinute prin ecografia endorectal i endovaginal. Formaiuni nlocuitoare de spaiu ale retroperitoneului Adenopatiile retroperitoneale sunt cele mai frecvente formaiuni retroperitoneale, decelate n general de la dimensiuni de peste 1 cm, li se admite ntotdeauna o semnificaie patologic, tumoral sau inflamatorie, proliferativ, ganglionii normali nefiind n general vizualizai. Se prezint ca imagini rotund ovalare, bine delimitate printr-o capsul ecogen proprie, cu structur hipoecogen, cu dimensiuni de 1-2 cm, izolate sau conglomerate, n mase comune tumorale, cu dimensiuni variabile. Decelarea unei adenopatii implic extensia examenului ecografic pentru cutarea tuturor grupurilor ganglionare abdominale. O problem de diagnostic diferenial ecografic rmne problema diferenierii unei adenopatii inflamatorii de o adenopatie tumoral. Imaginea ecografic poate fi absolut identic, n diagnostic intervin elemente de ordin numeric, statistic, clinic: o adenopatie izolat, localizat, poate sugera o inflamaie sau o tumor de vecintate, n timp ce adenopatiile generalizate sunt sugestive n special pentru metastaze. Dimensiunile mari ale unor adenopatii cu necroze n structur pledeaz pentru adenopatii maligne. Contextul clinic inflamator (de ex. n tabloul unei mononucleoze

infecioase), proliferativ (n tabloul unei hemopatii maligne sau n evaluarea unui proces tumoral depsitat) orienteaz n final diagnosticul. Studiul Doppler al adenopatiilor retroperitoneale poate diferenia dup tipul vascularizaiei cele dou tipuri de adenopatii. Sediile de elecie ale adenopatiilor sunt perivascular (periaortic, perimezenteric, periceliac, interaortocav, periiliac), n hilurile viscerelor sau n pelvis. Ecogenitatea n general sczut, poate fi variat, caracterul ei necontribuind la diagnosticul diferenial ntre cauza tumoral i inflamatorie. Tumorile retroperitoneale primitive sunt un grup de procese tumorale cu o mare varietate histologic, ncadrate n entitatea mare a sarcoamelor esuturilor moi (soft tissue sarcomas - STS). Cele mai frecvente sunt sarcoamele cu punct de plecare ntr-unul din esuturile retroperitoneale. Sunt formaiuni silenioase n evoluie, depistate adesea la dimensiuni mari, de peste 10 cm, n stadii clinice n care eventual determin jen lombar sau dureri difuze abdominale necaracteristice. Majoritatea sunt formaiuni bine delimitate, pot fi ncapsulate, prezentnd o structur extrem de variat de la tumori hiperecogene neomogene sau imagini n cocard, hiperecogene central i hipoecogene periferic, pn la formaiuni chistice cu necroz intratumoral. procese tumorale maligne pot proveni i din structurile vasculare - hemangioamele cavernoase, iar tumorile disembrioplazice sunt n general voluminoase, intens neomogene, cu aspecte reticulate, spongioase sau structur mixt. Tumorile benigne retroperitoneale extrem de rare sunt n general formaiuni bine circumscrise, dezvoltate din esutul muscular, adipos, nervos (mioame i fibromioame, lipoame, fibrolipoame, schwanoame). Formaiuni retroperitoneale pseudotumorale pot fi uneori leziuni chistice voluminoase provenind de la organele retroperitoneale (pancreas, rinichi, glande suprarenale). Pot atinge dimensiuni deosebit de mari, situaie n care proveniena lor este extrem de dificil de precizat i adesea intr n diagnostic diferenial cu formaiuni chistice ale cavitii abdominale, chisturi de mezenter sau chisturi ovariene voluminoase. Tumorile retroperitoneale sau adenopatiile determin compresiunea i deplasarea sau chiar dislocuirea viscerelor retroperitoneale sau a anselor intestinale i a vaselor mezenterice. Weill introduce un diagnostic diferenial ecografic util, de ex. ntre formaiunile tumorale pancreatice care deplaseaz posterior vasele mezenterice i adenopatiile retroperitoneale care le deplaseaz anterior. Fibroza retroperitoneal se constituie ntr-o mas hipoecogen difuz delimitat, dispersat n retroperitoneu, care mbrac elementele retroperitoneale i nu d efect de dislocuire. Examenul Doppler color i power i n special puncie biopsie ghidat ecografic, aduc informaii importante de diagnostic privind tipul de vascularizaie tumoral sau natura histologic. Aorta abdominal Anatomie Aorta are un traiect descendent, intraabdominal, anterolateral stnga fa de coloana vertebral, pn la nivelul vertebrei L4 unde se bifurc n arterele iliace comune. Calibrul este de aproximativ 20-25 mm la nivelul diafragmului i scade progresiv pn la 15-18 mm la bifurcaie. Imaginea ecografic a aortei abdominale este surprins pe seciunea paramediosagital stng, n axul lung al aortei, la nivelul lobului stng hepatic. Imaginea tubular a vasului este delimitat de pereii ecogeni, cu o grosime de 2-3 mm, cu contururi nete, care delimiteaz ntre ei atmosfera vasului, uor hipoecogen, datorit vitezei fluxului. Vasul are pulsaii ample care se transmit structurilor din jur. n modul Doppler pulsat prezint un aspect trifazic caracteristic. Pe seciunea amintit se observ dou ramuri directe ale aortei desprinse de pe peretele anterior: - trunchiul celiac - se desprinde din aort la nivelul D12-L1, avnd un traiect

posteroanterior i uor cranial, pe seciunea sagital; n seciune transversal epigastric, se observ traiectul comun al trunchiului celiac posteroanterior i orientat uor spre dreapta i dup aproximativ 2-3 cm se observ bifurcaia, cu aspectul codiei de mr, n artera hepatic i artera splenic; artera hepatic ptrunde n hilul hepatic anteromedial fa de vena port, iar artera splenic are un traiect transversal spre stnga, pe versantul posterior al corpului pancreatic i venei splenice i ptrunde apoi n hilul splenic; cea de-a treia ramur a trunchiului celiac artera gastric stng sau coronar stomahic, se evideniaz cu dificultate, vizualizndu-se mai bine n unele cazuri de hipertensiune portal; - artera mezenteric superioar se desprinde din aort pe peretele anterior caudal fa de emergena trunchiului celiac; traverseaz posterior i inferior corpul pancreasului, apoi duodenul, avnd un traiect descendent spre mezenter; - arterele renale sunt vizualizate n ambele seciuni, simetric pe seciunea sagital, vizualizare mai bun fiind la nivelul seciunii transversale prin vena splenic; artera renal dreapt are un traiect retrocav, iar artera renal stng pornete de obicei de pe peretele posterior al aortei dirijndu-se spre hilul rinichiului stng. Patologie ecografic Ateromatoza aortei abdominale. Plcile ateromatoase se identific ca imagini hiperecogene, fixe la nivelul peretelui aortic pe care-l ngroa focal, determinnd neregulariti vizibile ale conturului intern al peretelui. Unele ateroame sunt calcificate prezentnd conuri de umbr acustic. n ateromatoza avansat apar modificri de traiect i calibru ale aortei, sinuoziti i zone de calibru variabil pn la stenozri pariale ale lumenului. Ateromatoza aortei abdominale are dup o anumit vrst un caracter fiziologic dar identificarea precoce a unor leziuni ateromatoase severe poate fi util pentru diagnosticul unor grupe de afeciuni ischemice respectiv sindroamele de claudicaie abdominal sau periferic n angorul mezenteric sau ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare. n condiiile detectrii unor semne sugestive pentru ateromatoz la nivelul aortei abdominale, examenul ecografic se extinde prin tehnici de examinare vascular periferic. Dilatarea aortei abdominale reprezint creterea diametrului aortei abdominale peste limita de 2 cm, n intervalul 2-3 cm calibru, denumit i ectazie aortic. Entitatea se supravegheaz ecografic fr o atitudine terapeutic. Anevrismele aortei abdominale reprezint dilatrile vasului peste 3 cm, de dou tipuri, dup forma final a segmentului dilatat: anevrisme fuziforme, cele mai frecvente, peste 90 % i anevrisme sacciforme. Majoritatea anevrismelor se dezvolt inferior de arterele renale. n modul 2 D se identific punga anevrismal, se msoar diametrul i se analizeaz structura pereilor i a coninutului. n mod obinuit se poate identifica n examen Doppler fluxul turbulent n interior sau trombozele n interiorul anevrismului. Aspectul trombilor este cel al unor mase amorfe cu contururi terse, mediu ecogene, eventual cu prezena unor calcificri. Trombii masivi pot duce la ocluzie complet. Ecografia este o metod util n decelarea principalelor complicaii ale dilataiilor anevrismale, cu stabilirea indicaiei operatorii pentru urmtoarele situaii: - anevrisme deosebit de mari din momentul decelrii, cu calibru de peste 5 cm; - ritmuri rapide de cretere, 4-5 mm/an; - tromboze evolutive, cu eventuale hemoragii intratrombotice. Disecia aortei abdominale. Disecia complet, ruptura aortei abdominale, este o urgen major cu exitus pentru majoritatea pacienilor. Examenul ecografic, dac mai poate fi efectuat imediat preoperator cu o durat foarte scurt, ar putea decela un hematom paraaortic, respectiv o colecie hematic transonic, pulsatil, n contact cu lumenul, precum i prezena hemo-peritoneului. Disecia parial a aortei abdominale, prezint la nivelul decolrii dintre intim i medie, ecouri care plutesc n lumen, aparinnd intimei. Vasul prezint n interior

dou lumenuri, un lumen adevrat care continu fluxul sanguin i un lumen fals cu aspect aproape transonic, datorit lipsei fluxului i velocitii la acest nivel. Diferenierea dintre cele dou lumenuri se poate face prin aspectul coninutului sau prin metoda Doppler. Vena cav inferioar Anatomie. Vena cav inferioar (VCI) are un traiect descendent, anterolateral dreapta fa de coloana vertebral, pornind de la unirea venelor iliace comune pn la nivelul hiatusului diafragmatic pe unde ptrunde n torace, unde se deschide n atriul drept. Pe traiect primete venele lombare apoi venele testiculare/ovariene, venele renale i venele suprahepatice. Dintre acestea, examenul ecografic evidenieaz clar, n afara lumenului VCI, venele iliace, venele renale i venele suprahepatice. VCI se vizualizeaz pe cteva seciuni clasice: - seciunea longitudinal n axul lung al VCI, care intersecteaz lobul drept hepatic; VCI are un raport strns cu lobul drept hepatic, pe faa posterioar a acestuia vasul este situat n anul VCI, la acest nivel venind i n contact direct cu lobul caudat; n segmentul suphepatic, VCI vine n contact di rect anterior cu capul pancreatic; - seciunea transversal epigastric n axul venei splenice i al pancreasului intersecteaz vasele mari abdominale, care sunt vizualizate n seciune cu aspect rotund (aorta) i ovalar aplatizat (VCI); pe aceast seciune VCI vine n raport anterior cu capul pancreatic i lateral i posterior cu procesul uncinat al pancreasului. Aspectul ecografic al VCI se deosebete de cel al aortei abdominale. Comparativ, cele dou imagini tubulare surprinse prin abord lateral n planuri frontale sau sagitale, se deosebesc prin form, calibru, regularitatea lumenului, grosimea pereilor i aspectul coninutului. Aorta fiind un vas de presiune i velocitate, are aspectul unui tub rigid, perfect regulat, cu perei relativi groi, 2-3 mm, ecogeni, datorit esutului elastic, cu lumen hipoecogen datorit vitezei de curgere. VCI, ca vas capacitiv, prezint un lumen variabil, compresibil cu sonda i influenat de micrile respiratorii. Pereii par subiri i nu prezint ecogenitate crescut datorit predominenei tunicii musculare, iar coninutul este transonic, datorit vitezei mici de curgere. Pulsaiile celor dou vase sunt de natur diferit: ale aortei sunt intrinseci i ritmice, n timp ce ale cavei sunt transmise retrograd, ca pulsai i inegale, neregulate, de la nivelul atriului drept. Calibrul VCI crete nspre diafragm cu mari variaii individuale, ntre 15 i 20 mm. Prezint o complian fiziologic n fazele respiratorii, care scade n insuficiena cardiac. Examenul Doppler pulsat relev flux de tip venos. Venele iliace comune se vizualizeaz prin seciuni oblice efectuate la nivelul foselor iliace, iar venele renale se identific prin seciuni transverse n hilurile renale. Vena renal stng are un traiect mai lung, ptrunde n furca aorticomezenteric i se deschide parasagital dreapta n VCI. Venele suprahepatice n numr de 3, se vizualizeaz n aria parenchimului hepatic mpreun cu convergena lor ntr-o cistern comun sau cu deschiderea separat n VCI. Patologie ecografic Dilatarea VCI se produce n staza cardiac prin creterea fluxului sau n prezena unui obstacol (insuficiena cardiac congestiv din patologia cardiocirculatorie). Calibrul VCI depete frecvent n aceste situaii 20 mm, iar calibrul VSH msurta la 1 cm de deschiderea n VCI depete 10 mm. Compliana respiratorie a VCI i VSH este mult diminuat. Trombozele venoase Trombii VCI se evideniaz n ecografia 2 D cu aspectul unor formaiuni mediu ecogene, aderente mural sau flotante. Trombii receni sunt slab ecogeni iar trombii vechi sunt hiperecogeni i se pot recanaliza. Ecografia Doppler evideniaz fluxul modificat la nivelul segmentului trombozat. Trombozele vechi extinse n VCI ridic

suspiciunea unor tromboze maligne i impun cercetarea unei tumori abdominale. Aspecte patologice rare pot fi evideniate la nivelul VCI prin invazia venoas produs de un hepatocarcinom sau o tumor renal i prin malformaii venoase congenitale. Excepional se descriu tumori proprii ale VCI - leiomiosarcoame.

ECOGRAFIA GLANDELOR SUPRARENALE

Glandele suprarenale sunt localizate superior i medial fa de polii superiori renali, glanda suprarenal dreapt (SRD) fiind localizat posterior fa de VCI, iar glanda suprarenal stng (SRS) localizat ntre splin, aort i polul superior renal. Ambele glande vin n raport posterocranial cu stlpii diafragmatici drept i stng. SRS prezint un raport mai ndeprtat cu corpul gastric i pancreasul. Forma glandelor suprarenale este mai mult sau mai puin triunghiular, corpul fiind n forma literelor Y sau V, cu ataarea a dou mici aripi. Dimensiunile normale sunt n medie 4/3/0,5 cm. Evidenierea lor este dificil ecografic, fiind recunoscut c n mod normal vizualizarea lor se face cu o inciden de maxim 30 %, n principal datorit texturii acustice similare cu organele vecine. SRD este vizualiza prin fereastra acustic hepatic la nivelul seciunii prin VCI. Deplasnd traductorul superior se poate descoperi SRD aezat n lungul stlpului diafragmatic, cu care poate fi confundat. O seciune longitudinal la nivelul VCI i rinichiului drept va releva SRD napoia VCI. SRS este vizualizat cu pacientul n decubit lateral drept n raport cu rinichiul stng i aorta. Tehnica de examinare: - SRD se examineaz prin fereastra hepatic prin seciuni laterale la nivelul spaiului intercostal 9-10 pe linia axilar medie i prin seciuni anterioare transversale n hipocondrul drept i flancul drept; - SRS se examineaz prin spaiul retroperitoneal prin seciuni frontale la nivelul liniei axilare posterioare a spaiului intercostal 8-9 i prin seciuni anterioare transversale la nivelul stomacului n repleie hidric. Anatomie ecografic Cortexul glandelor bilateral este hipoecogen, iar poriunile medulare (medulosuprarenala) se prezint sub forma unor imagini ovalare turtite sau liniare ecogene. Este realizat astfel o imagine n cocard. La copii glandele suprarenale pot avea aspecte particulare hipoecogene. Patologia ecografic Leziuni suprarenaliene netumorale Formaiunile chistice sunt uor determinate ecografic de la dimensiuni de 1 cm diametru, avnd etiologie diferit. La copil sunt n special posthemoragice, iar la adult etiologia cea mai frecvent este postbacilar sau limfangiomatoas. Formaiunile ating frecvent dimensiuni mari de peste 5 cm, ridicnd problema diagnosticului diferenial cu formaiuni similare hepatice, splenice sau renale. n mod obinuit formaiunile au caracteristicile chistelor altor viscere: imagini transonice bine delimitate cu un fin perete exterior. Ocazional pot prezenta nivele crescute de ecogenitate datorat unui material proteic dezvoltat intrachistic. Leziunile hemoragice. Glandele suprarenale sunt recunoscute pen tru localizarea predilect a hemoragiilor mai frecvent neonatale i ocazionale la vrstele adulte. Asemenea hemoragii determin mase localizate cu ecogeniti diferite. Iniial formaiunile sunt dense ecografic, hiperecogene, cu timpul prezint o evoluie fazic cu vindecare prin resorbie, devenind hipoecogene, adesea cu delimitarea unor imagini pseudochistice. Marginile chistelor pot s prezinte calcificri. La adult asemenea leziuni hemoragice survin la nivelul glandelor suprarenale n hipertrofiile endo crine, n urma stressului sever sau n urma unor tratamente prelungite cortizonice sau cu ACTH. Hiperplazia difuz determin mrirea de volum a glandelor fr modificri de structur n hiperplazia glandular sau cu tergerea structurii glandulare n hiperplaziile din infiltraia limfomatoas. Calcificrile sunt elemente ecogene dispersate n aria glandular post TBC, post hemoragic sau n pereii unor chiste. Tumori benigne

Hipertrofia glandular bilateral apare ca o consecin a stimulrii pituitare, cele dou glande pstrndu-i configuraia obinuit. Este cercetat n patologia endocrin a obezitii i hipercorticismului. Semnele ecografice de tumor suprarenal sunt creterea dimensiunilor glandei, modificarea contururilor n arcuri convexe i structura hipoecogen. Hipertrofiile rotunjite tumorale sunt ntlnite la nivelul feocromocitomului i altor tumori endocrine. Cea mai mare parte a tumorilor endocrine, ca de ex. aldosteronomul, sunt prea mici pentru a fi evideniate ecografic. Feocromocitoamele pot fi mari i evideniate sub forma unor mase sferice relativ ecogene. Principalele tipuri de tumori benigne evideniabile ecografic sunt: - adenomul - extrem de rar, cu dimensiuni mici de pn la 2 cm - se prezint ca un nodul rotund, bine delimitat, mai hipoecogen dect restul glandei; - mielolipomul - tumor benign rar, este un nodul bine delimitat, cu forme regulate, ecogen, datorit coninutului crescut n grsime; dei n mod caracteristic formaiunile sunt ecogene, transmisia ultrasonor transtumoral este bun, astfel nct nu genereaz conuri de umbr acustic; diagnosticul de certitudine este n acest caz tomografic; - feocromocitomul - este n general o tumor omogen la dimensiuni mici de pn la 2 cm sau inomogen prin necroze i hemoragii, la dimensiuni mai mari. Tumori maligne Tumori primare. Principalele forme anatomoclinice i patologice sunt: la copil neuro-blastomul i la adult carcinomul. Neuroblastomul este cea mai frecvent tumor malign a copilriei. Este o tumor prost delimitat, cu limite terse, frecvent voluminoas, cu o structur intens heterogen, prezentnd numeroase arii ecogene i calcificri nsoit de umbr acustic, alternnd cu arii hipoecogene de tip necrotic. Carcinomul este un proces tumoral hipoecogen cu limite terse, extrem de agresiv, deosebit de invadant n structurile vecine. Polul superior renal este practic amputat, formaiunea fiind frecvent acompaniat de adenopatii retroperitoneale. Tumori secundare. Glandele suprarenale sunt un sediu predilect al metastazelor, n mod particular provenind de la un carcinom pulmonar. Sunt practic a patra localizare a metastazelor, n general dup plmn, ficat i os. n afara cancerului bronhopulmonar, cancerul mamar poate genera frecvent metastaze n glandele suprarenale, cu aspect hipoecogen i n mod obinuit bilaterale. Au o aparen tipic, denumit semnul head-light. Metastaze suprarenaliene pot apare n limfoamele nonhodgkin stadiile III i IV. Redm mai jos elementele diagnosticului diferenial ecografic n patologia glandelor suprarenale (dup Khoury S.). Diagnostic diferenial (SR) Hiperplazia Feocromocitom Hemoragie Metastaze Aldosteronom Carcinom Mielolipom Aspectul (ecogenitatea) nalt hipoecogen Mediu ecogen Chist ecogen sau mixt Mediu ecogen nalt hipoecogen Mediu ecogen Intens ecogen Modificri n timp Nu Nu Modificri rapide n ecogenitate Nu Nu Nu Nu

Dimensiuni Mrire simetric Variabile Adesea mari Frecvent mari Foarte mici Frecvent mari Mari

Form Triunghiular Rotund Ovoid Ovoid Rotund Excentric Rotund ovalar