Paciente de sexo masculino de 60 aos de edad fuma desde los 20 aos media cajetilla diaria, acude al mdico por

presentar disnea moderada que limita sus actividades diarias, ya que hace 2 meses viene notando disminucin progresiva de la tolerancia al ejercicio, al cuadro se acompaa tos productiva de predominio matutino presente por ms de tres meses en los ltimos 2 aos.
Esquema general de tratamiento del EPOC ESTABLE El tratamiento de la EPOC debe ser escalonado y progresivo de acuerdo con la severidad de la EPOC, la presencia de exacerbaciones y la presencia de insuficiencia respiratoria. Le clasificamos de acuerdo al caso clnico: en bajo riesgo muy sintomtico por la disnea moderada y la tos productiva crnica: GOLD 2
Stable copd management in relation to the GOLD: Experience at a university hospital SUMMARY Introduction: This paper presents a prospective and descriptive study discussing the outpatient care plan in a public hospital in Bogot for patients with stable COPD according with the GOLD recommendations. The paper presents as well the influence of factors such as education, pharmacological treatment, pulmonary rehabilitation and oxygen-therapy. A survey was carried out among patients, and the results were evaluated and validated by a group of experts; a personal data card for the review of clinical records was considered. Materials and methods: This is a three-phase study. On the first phase, selected patients from outpatient care visits were included with a primary diagnosis of COPD on the stable condition stage; these patients had no evident exacerbation in at least one month before the survey. Clinical records, demographic data (gender, age), previous control dates, required examinations, prescribed medicines, referral to pulmonary rehabilitation programs, exercises and domiciliary oxygen-therapy were recorded. On the second phase, the survey was carried out among 61 adult patients who met the inclusion criteria and the clinical record register. On the third phase, the analysis and interpretation of the results were carried out with a statistic processing of the information, which considers multivariate and univariate data analysis using the software SPSS version 11.5 for Windows. Results: The number of patients with COPD diagnosis studied during the research period of time in our hospital outpatient service was 69, however only 61 of them fulfilled all the inclusion criteria. Sixty-one patients were interviewed, average age, 73. Seventy percent were female. Fifty percent of the participants were from low schooling, social and economic segments of the population; 50% had no formal education and 93% were family dependent. The major risk factor reported (84%) was wood fire smoke, with an average exposure of more than 20 years (72%). Thirty percent considered that they had been educated about their disease by a physician, 47% used inhaled bronchodilators, 48% of whom had difficulties to obtain them. Although 56% of all patients were using home oxygen therapy, and 93% suffered some degree of dyspnea, only one patient had undergone pulmonary rehabilitation. Conclusions: Our study revealed that non pharmacological therapy and patient education do not meet GOLD recommendations at a Colombian public hospital; this is due, in part, to inadequacies of the public health system and accessibility to it, lack of clinical guidelines, scant medical referral and heavy patients load. It is necessary to implement an improvement plan that will enhance COPD patient treatment and expand heath care professionals participation in it. Keywords: COPD management; GOLD recommendations; Quality of life.

La enfermedad progresiva obstructiva crnica (EPOC) es progresiva y acarrea muchas consecuencias a nivel fsico, mental y social en la persona que la padece. Sntomas como la disnea y la fatiga afectan la capacidad funcional del individuo, causando una disminucin progresiva de la habilidad para realizar las actividades bsicas y de la vida diaria, as como restriccin al ejercicio, que conducen a una discapacidad inminente con dependencia y aislamiento. La EPOC, es entonces una enfermedad sistmica y multifactorial que debe ser abordada desde diferentes aspectos y requiere un manejo integral e interdisciplinario. Del inters por responder efectiva y oportunamente a esta problemtica de la EPOC y unificar esfuerzos en su manejo, surge una gua de aplicacin nacional e internacional denominada Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD), desarrollada por expertos de diferentes pases y representantes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Nacional Heart Lung and Blood Institute (NHLB) de los Estados Unidos en el ao 2001. Esta gua abarca los aspectos ms relevantes para considerar en la intervencin integral de los pacientes con EPOC y se encuentra 1 sustentada por una fuerte base cientfica que permanece en constante actualizacin . La GOLD estimula la implementacin de estrategias que direcciona hacia la prevencin y progreso de la enfermedad, la disminucin de los sntomas, mejorar la tolerancia y el estado de salud, 2 prevenir y tratar complicaciones, exacerbaciones y reducir la mortalidad . Esto lo establece a travs de cuatro componentes que garantizan un manejo efectivo e integral de la EPOC, como son: 1. Valoracin y 2. Reduccin 3. Manejo 4. Manejo de exacerbaciones. monitoreo de de de factores la la de EPOC enfermedad. riesgo. estable.

El objetivo de la GOLD tambin incluye animar y concientizar a la comunidad mdica e instituciones de salud a usar la gua y promover la investigacin en el manejo de la EPOC dentro del contexto de cada pas, con el fin de crear estrategias que permitan mejorar el diagnstico y tratamiento. El propsito de este estudio es identificar las caractersticas del plan de atencin ambulatorio que est recibiendo el usuario con EPOC estable en un hospital pblico universitario y contrastarlo con los estndares del componente 3 presentado por la GOLD. La seleccin de este componente se bas en la necesidad de conocer el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico del paciente con EPOC de acuerdo a una recomendacin internacional y teniendo en cuenta la influencia de las condiciones sociales, locales y legislativas para disponer de recursos e infraestructura que permitan la aplicacin de guas internacionales en Colombia. MATERIALES Y MTODOS Este es un estudio prospectivo, descriptivo del manejo de la EPOC estable, dirigido a personas adultas que reciben tratamiento ambulatorio en un hospital universitario de carcter pblico, de nivel III de atencin, en la ciudad de Bogot. Este hospital pblico cuenta con 360 camas y atendi 135,000 consultas ambulatorias para todos los servicios en el ao 2005, de las cuales 850 correspondan al manejo ambulatorio de la EPOC. El diseo metodolgico comprendi en la fase inicial la revisin terica de las guas existentes; en este proceso se tom la gua de los estndares de la GOLD como referencia para el proyecto, pues cumpla con los criterios de consenso, rigurosidad cientfica, aplicacin internacional y actualizacin esperados en una gua de manejo; igualmente se establecieron las variables y los indicadores a evaluar. Despus se desarrollaron los instrumentos, que comprendan de una encuesta para pacientes que se evalu y valid por un grupo de expertos y tuvo aplicacin de prueba piloto; asimismo, se realiz la revisin de las historias clnicas correspondientes de manera

previa a la encuesta y a travs de una ficha especfica que permitiera contrastar los datos presentados por el paciente, como las fechas de control previo, los exmenes solicitados, medicamentos formulados, la remisin a programas de rehabilitacin pulmonar, ejercicio y oxigenoterapia domiciliaria. Estos datos se registraron y permitieron dar una mayor confiabilidad a la informacin. Los datos se obtuvieron a partir de una muestra cautiva, en un perodo de cuatro meses comprendidos entre septiembre y diciembre del ao 2005, durante el cual se atendieron 69 personas con diagnstico primario de EPOC, de las cuales 61 cumplan con los criterios de inclusin y se les aplic la encuesta y revisin de la historia clnica. Del total, 45 provenan de consulta externa del servicio de neumologa y 16 de medicina interna. Los criterios de inclusin contemplados eran: diagnstico primario de la EPOC, capacidad de responder al cuestionario, estar de acuerdo con participar y firmar el consentimiento informado, no haber presentado cuadro de exacerbacin por lo menos un mes antes de la encuesta y haber asistido previamente, por lo menos una vez, a consulta externa por EPOC en el hospital. Dentro de los criterios de exclusin se tuvo en cuenta la alteracin en la esfera mental (2 de los 69), que no respondiera de manera adecuada a las preguntas de los datos personales tomados previamente de la historia clnica o que se encontrara un cuadro de exacerbacin en el momento de la consulta (6 de los 69). El estudio estadstico de los datos obtenidos comprendi el anlisis univariado y multivariado utilizando el programa estadstico SPSS versin 11.5 para Windows. Inicialmente se realiz una tabulacin manual con cuadros que permitan analizar cada componente del instrumento aplicado y facilitar su digitacin; luego se clasific cada pregunta como una variable, y a su vez, las respuestas de estas en categoras. Se clasificaron 61 variables correspondientes al instrumento de la encuesta aplicada a los pacientes (datos personales, factores de riesgo, enfermedades pulmonares asociadas, impacto de la enfermedad, pruebas diagnsticas, sntomas, pautas de reduccin de factores de riesgos, educacin, tratamiento farmacolgico, tratamiento no farmacolgico, hospitalizaciones y tratamiento en casa en el ltimo ao) y 7 variables a la ficha para revisin de historias clnicas (controles mdicos, pruebas diagnsticas descritas, medicamentos formulados, remisin a programas de rehabilitacin pulmonar y ejercicio fsico, oxigenoterapia, asistencias a consulta de neumologa o medicina interna). Esta ficha tiene por objeto limitar el sesgo de la informacin, cotejando aspectos puntuales del manejo dado a los pacientes con la respuesta de estos en las encuestas. Las variables de la encuesta y la ficha de historia clnica permitan discriminar los aspectos relacionados con el diagnstico y manejo ambulatorio de la EPOC. La encuesta presentaba algunas preguntas abiertas con el objeto de aportar informacin para el anlisis de los aspectos que afectaban el desarrollo efectivo del plan de atencin y que se relacionaban con el usuario; estas respuestas se clasificaron por categoras. Luego se realiz el anlisis multivariado, a travs del cruce de variables, con el objetivo de encontrar relaciones de dependencia e independencia entre las variables. Por ltimo, se contrastaron los resultados obtenidos en la aplicacin de los instrumentos con las recomendaciones en el componente 3 del documento de la GOLD, con el fin de establecer las semejanzas, las diferencias y proceder a la discusin y anlisis. RESULTADOS Aunque la gua internacional GOLD incluye 4 componentes, esta investigacin se contrast especficamente con el componente 3, que contempla aspectos relacionados con el manejo de la EPOC estable, como la educacin, el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico que incluye oxigenoterapia, rehabilitacin pulmonar, soporte ventilatorio y alternativas quirrgicas. Caracterizacin de la muestra. Se encuestaron 61 pacientes con edad promedio de 73 aos, con predominio del sexo femenino (70%), bajo nivel de escolaridad y estrato socioeconmico (50% no tiene ningn grado de educacin escolar), as como dependencia econmica de su familia (93%); 66% siente que su enfermedad lo ha afectado en las actividades sociales con su familia y 38% necesita apoyo para realizar sus actividades de la vida diaria. El principal factor que ellos aducen

est relacionado con la presencia e intensidad de los sntomas, pues 56% usa oxgeno domiciliario y 93% refiere algn grado de disnea, en una escala mayor de 3/5 MRC (Medical Research Council Scale) (Cuadro 1). El humo de lea predomina como el mayor factor de riesgo informado (84%); 72% de ellos ha tenido un tiempo de exposicin mayor de 20 aos, 52% ha consumido cigarrillo y de ellos 29% con ms de 20 paquete/ao, 41% ha estado expuesto a sustancias qumicas, partculas minerales u orgnicas durante su actividad laboral (Cuadro 1).

Tratamiento farmacolgico. Los resultados del estudio muestran que el tratamiento farmacolgico que los pacientes de la muestra reciban era: broncodilatador inhalado combinado con vacunas (41%); broncodilatador inhalado combinado con corticoides y vacunas (23%); broncodilatador inhalado combinado (21%); broncodilatador inhalado combinado con vacunas y antibiticos (8%), y/o agentes mucolticos y corticoides (7%). Del total de pacientes, 75% conoce qu frmacos utiliza y su va de administracin; 62% afirma haber recibido informacin sobre el uso apropiado de los medicamentos. El grado de escolaridad y la no asistencia a un programa de rehabilitacin pulmonar no muestra influencia sobre el nivel de conocimientos que tienen acerca de los medicamentos. Sin embargo, los que tienen ms dificultad respiratoria presentan mayor experiencia y habilidad en el manejo de medicamentos (63%). Tienen dificultad para obtener los medicamentos 47% de los pacientes, sealando dificultades econmicas o falta de existencia en la institucin encargada de brindrselos. Los broncodilatadores inhalados son los frmacos ms conocidos por los individuos de la muestra que presentan tos, expectoracin y dificultad para respirar (48%). Oxigenoterapia. Del 56% de los pacientes del estudio que utilizan oxgeno en casa, 88% asisten por consulta de neumologa, 21% inform dificultades para obtener el oxgeno y 91% lo usa ms de 12 horas al da (Cuadro 2). Asimismo, los pacientes con oxigenoterapia domiciliaria reportaron el mayor nmero de visitas a los servicios de salud por empeoramiento de sus sntomas en el

ltimo ao y han tenido el mayor nmero de hospitalizaciones (59%). Ninguno ha asistido a programas de ejercicio fsico o de rehabilitacin pulmonar.

Rehabilitacin pulmonar. Aunque la GOLD recomienda que todos los individuos con EPOC acudan a un programa de rehabilitacin pulmonar, solo 1 (2%) de los 61 pacientes ha tenido la oportunidad de asistir y corresponde al que mejor reconoce los sntomas de alarma. Los dems refieren que no se les ha propuesto asistir a este tipo de programas a pesar de que 56% utiliza oxgeno domiciliario, 93% presenta algn grado de disnea y 54% ha estado hospitalizado en el ltimo ao. Esta falta de asistencia a programas de rehabilitacin pulmonar, en gran parte obedece a la ausencia de este servicio en la institucin de estudio y a la escasez de estos a nivel nacional, muy especficamente en Bogot, que es una ciudad con una poblacin de 6,7 millones de habitantes y en donde slo se encuentran 4 programas de rehabilitacin pulmonar reconocidos, dos de ellos de nivel pblico. Cinco (8%) pacientes que asisten a consulta de neumologa, han tenido la oportunidad de asistir a programas de ejercicio fsico dirigidos por educadores fsicos, y presentan el menor nmero de hospitalizaciones y citas de control en el ltimo ao. Educacin. La educacin es una recomendacin importante de la GOLD para el individuo con EPOC. Sin embargo, de los pacientes que asisten por consulta de neumologa y medicina interna, 30% ha recibido educacin acerca de su enfermedad, 20% en factores de riesgo, 21% en los

beneficios del ejercicio fsico y 34% en las recomendaciones nutricionales. No obstante, 62% ha obtenido instrucciones de su mdico acerca del uso apropiado de los medicamentos y del tratamiento enviado a casa, y 92% reconoce los sntomas de empeoramiento (Cuadro 2). Procedimientos quirrgicos. A 59 personas de la muestra no le han propuesto ni le han realizado tratamiento quirrgico para el pulmn, nicamente uno de los dos pacientes que recibieron informacin de las alternativas quirrgicas se ha sometido a ciruga. DISCUSIN Es necesario resaltar que los resultados provienen de un slo hospital universitario, de carcter pblico de nivel III de atencin en la ciudad de Bogot, Colombia, que no cuenta durante el estudio con equipo de espirometra, ni programa asistencial de rehabilitacin pulmonar, ni recurso fsico y humano para desarrollar el componente educativo en la institucin. Por otro lado, es importante manifestar que el mayor nmero de personas con diagnstico primario de EPOC relacionados por el Departamento de Sistemas del hospital, es por hospitalizacin (671 pacientes entre el ao 20002003). Esta cifra puede ser mucho mayor, porque muchas de las personas atendidas en el servicio de urgencias o medicina interna presentan una descompensacin de alguna otra enfermedad asociada con la EPOC, como insuficiencia cardaca congestiva crnica, neumona adquirida en la comunidad, entre otras, lo cual puede encubrir en parte la realidad de las hospitalizaciones y consultas asociadas con esta enfermedad. En el anlisis del manejo del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico del paciente con EPOC estable de acuerdo con la recomendacin de la GOLD, se observa que influyen las condiciones sociales, locales y legislativas para utilizar los recursos e infraestructura que se requieren en la aplicacin de esta gua internacional en nuestro medio. Un estudio en 1999 de la IBERPOC en Espaa, revel que slo 39% de los pacientes con EPOC reciban tratamiento adecuado de acuerdo con las guas internacionales desarrolladas para este fin, observndose adems, la presencia de infradiagnstico, intervenciones insuficientes y poca coordinacin y consenso en el equipo interdisciplinario, lo cual se correlaciona con los hallazgos encontrados en esta 3 investigacin . En las recomendaciones de la GOLD, el objetivo de la terapia farmacolgica en EPOC es prevenir y controlar los sntomas, reducir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y tolerancia al ejercicio a travs del uso de broncodilatadores inhalados, 4 corticoides, vacunas y antibiticos . Este estudio revela la importancia de que el mdico y el paciente persigan los objetivos de esta recomendacin GOLD, asumiendo la educacin como un plan de accin necesario que les permita a los enfermos utilizar de forma efectiva cada medicamento y responder eficazmente a las mltiples dificultades que ellos presentan y que adems, estos objetivos se optimicen con el nivel de severidad de la enfermedad. Bourbeau et al. y Pill relacionan el nivel educativo con la capacidad de aprendizaje y compromiso para adoptar comportamientos que influyan positivamente en la salud del individuo. Sin embargo, los resultados de este estudio muestran que el buen uso y conocimiento de los frmacos no tiene relacin con el grado de escolaridad o nivel de ingresos del paciente, pero s se correlaciona con la habilidad para manejar la severidad de los sntomas; en otras palabras, el grado de experiencia con la limitacin al flujo de aire, las co-morbilidades y la frecuencia de exacerbaciones a los que haya estado expuesto el individuo que padece la enfermedad, tiene mayor influencia sobre el cumplimiento del tratamiento prescrito, que el nivel socioeconmico, comportamiento, estilo de vida o formacin educativa presente. Otro aspecto a destacar es que a pesar de que los mdicos de la institucin intentan seguir las recomendaciones de guas internacionales en el manejo farmacolgico para la EPOC con el fin de alcanzar los mejores resultados, esto no es suficiente para asegurar efectos ptimos, por las circunstancias que se presentan a nivel local, como la dificultad para obtener los medicamentos, ya
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sea por condiciones econmicas propias, falta de cobertura o trabas administrativas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), la falta de vinculacin y subsidio, y otras situaciones que dependen de las polticas de Estado. Como parte de la discusin de cmo favorecer el tratamiento farmacolgico de la EPOC, Pauwels 1 7 et al. y Campos & Wanner recomiendan estrategias que deben incluir tratamiento de dependencia al tabaquismo, discusin de rgimen teraputico, evaluacin de dosis de medicamentos y adherencia al tratamiento. Adems, en cada control mdico, se debe incluir informacin ms precisa de la progresin de la enfermedad, efectividad de los medicamentos y efectos colaterales. Los profesionales que intervienen este tipo de pacientes deberan analizar las causas por las cuales estos estn teniendo mayores recidivas, deterioro y discapacidad, y no slo prescribir una nueva frmula. Estas recomendaciones deben contribuir a romper el crculo vicioso de exacerbacin, visita mdica u hospitalizacin, mayor deterioro fsico, mental, social, discapacidad y muerte. El personal que interviene pacientes con EPOC debe desarrollar una actitud retadora, ambiciosa que permita frenar los problemas administrativos, polticos y ticos que estn incidiendo directamente sobre el crecimiento y velocidad del deterioro de esta enfermedad. La GOLD manifiesta que la oxigenoterapia suplementaria a largo plazo aumenta la supervivencia, mejora el sueo y la capacidad intelectual y de ejercicio en los pacientes hipoxmicos. Esta es una estrategia efectiva para incrementar la tolerancia mxima al ejercicio, an en pacientes 8,9 desaturados , lo cual favorece indirectamente su capacidad para desarrollar autonoma e independencia en sus actividades. Los hallazgos de este estudio presentan que el oxgeno suplementario se usa para individuos en estados avanzados de la enfermedad, pero en algunos casos su uso no fue constante por dificultades econmicas para acceder a l o para utilizarlo de acuerdo con la prescripcin mdica. Los pacientes del estudio con oxgeno en casa se quejan de la falta de disponibilidad de oxgeno porttil, lo cual dificulta su movilidad y los restringe considerablemente para realizar actividad fsica y participar en actividades sociales y familiares, obligndolos a permanecer en su lugar de residencia y a desplazarse en un rea mnima. Este aislamiento contribuye a agravar el crculo vicioso de menos actividad -ms disnea - ms dependencia - mayor discapacidad - menor calidad de vida. Es necesario crear estrategias que permitan aprovechar el uso del oxgeno a largo plazo no slo para aumentar la supervivencia sino tambin para beneficiar la calidad de vida y las actividades de la vida diaria. Tanto la gua GOLD como otras guas internacionales reconocidas como la American Thoracic 10 11 Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) recomiendan los programas de rehabilitacin pulmonar para tratar los sntomas de EPOC. Estos programas ayudan a disminuir la discapacidad del paciente y a mejorar la independencia funcional y la calidad de vida. Los componentes de un programa de rehabilitacin pulmonar incluyen valoracin funcional, educacin del paciente, ejercicio fsico, nutricin y soporte psicolgico. Las personas con EPOC que ingresan a un programa de rehabilitacin pulmonar benefician su estado de salud y el uso de recursos de atencin, al disminuir perodos de hospitalizacin, visitas mdicas y complicaciones secundarias. Por otro lado la capacitacin que reciben el paciente y la familia en estos programas facilita su 12 seguridad para participar activamente en el manejo de su enfermedad . Aunque la rehabilitacin pulmonar se practica como una intervencin multidisciplinaria, los anlisis basados en la evidencia muestran que el componente ms efectivo es el entrenamiento con 13,14 ejercicio. Varios estudios demuestran reduccin en la disnea y en la sensacin de cansancio de las piernas, asimismo, incremento de la tolerancia al ejercicio, fortalecimiento de los sistemas msculo esqueltico y cardiovascular, mayor motivacin personal y en general un mejor estado de salud.

La GOLD recomienda que todos los pacientes con EPOC puedan participar en programas de entrenamiento fsico, para mejorar la tolerancia al ejercicio, la realizacin de las actividades bsicas y de la vida diaria, y as disminuir el grado de discapacidad a causa de las limitaciones funcionales 15,16 de la enfermedad . Este estudio revela que slo 6 de los 61 pacientes asistieron a alguno de los componentes de rehabilitacin pulmonar: 5 recibieron clases de ejercicio fsico y uno asisti a un programa institucional de rehabilitacin pulmonar. Los otros 55 pacientes dijeron no haber sido informados, ni se les prescribi algn componente de rehabilitacin pulmonar. Esto se correlaciona con todos los resultados del estudio que evidencian que el plan de atencin en la EPOC para los individuos de la muestra se enfoca en el tratamiento farmacolgico (Cuadro 2). Es urgente crear en Colombia programas asistenciales de rehabilitacin pulmonar, que comprendan un manejo integral multidisciplinario, que mejore no slo las condiciones de salud y calidad de vida, sino que tambin contribuyan a que sea ms eficiente el presupuesto destinado para la salud pblica, instituciones prestadoras de salud y hospitales. Estos programas deben ser de fcil acceso y disponibilidad, adems de contar con el soporte profesional y recurso fsico institucional indicado para un manejo ptimo. La gua GOLD refiere que la educacin no mejora la capacidad de ejercicio del paciente o la funcin pulmonar, pero s beneficia la habilidad del individuo para entender y tomar control del 17 manejo de la enfermedad . Los resultados de este estudio, muestran que las personas que poseen un conocimiento general ms alto en EPOC y su terapia farmacolgica, son quienes sufren los sntomas crnicos ms severos de la enfermedad. Se requieren estudios adicionales que permitan analizar los resultados y beneficios del componente educativo para la EPOC. Algunas investigaciones presentan que la educacin del paciente sirve para mejorar el conocimiento acerca 18,19 de su enfermedad . Sin embargo, las autoras opinan que la educacin del paciente con EPOC debe cubrir ayudas de soporte que le permitan manejar su enfermedad. La educacin en las instituciones de salud, debe ser simple, sencilla, basada en el uso de estrategias educativas prcticas, de fcil seguimiento y apropiadas con el contexto, que le permitan aprender acerca de los factores de riesgo, la progresin de sus sntomas y su compromiso, de tal manera que el paciente asuma una actitud ms positiva y mejore su estilo de vida y habilidades de auto-manejo. En la actualidad se reconoce que los procedimientos quirrgicos como la ciruga de reduccin de volumen o transplante pulmonar, pueden contribuir a disminuir la disnea, incrementar la capacidad de ejercicio y mejorar la calidad de vida en ciertos pacientes con EPOC. Sin embargo, la GOLD refiere que los costos que representan estos procedimientos son bastante altos para las instituciones prestadoras de salud y para el sistema en general. Adems, la relacin costobeneficio de un procedimiento quirrgico para EPOC comparado con la terapia convencional sigue 20 siendo objeto de debate . Los resultados del presente estudio muestran que los procedimientos quirrgicos no son reconocidos como alternativas teraputicas y que esta opcin contina siendo limitada y de difcil acceso para la poblacin colombiana. CONCLUSIONES El plan de atencin que reciben los pacientes incluidos en este estudio presenta debilidades en el acceso a los medicamentos, en el componente educativo y en programas de ejercicio fsico y de rehabilitacin pulmonar. El tratamiento que reciben los pacientes de la muestra en el manejo farmacolgico se ajusta a las recomendaciones de la GOLD. En los aspectos de la terapia no farmacolgica para el EPOC, los resultados encontrados muestran falencias respecto a la GOLD, sobre todo a nivel de rehabilitacin pulmonar.

Debido a que muchos de los pacientes del este estudio han sido diagnosticados con EPOC en una etapa tarda de su enfermedad y en la institucin hay falta de adherencia al uso de recomendaciones internacionales existentes para el tratamiento de la enfermedad, nos encontramos ante un grupo de personas con EPOC que presentan en general edad avanzada, bajos recursos socio-econmicos, alta co-morbilidad, con una actitud pasiva en el control de su enfermedad y en general, dependientes del soporte exclusivamente hospitalario en los episodios de agudizacin, lo cual lleva a estrs psicolgico y social, limitacin para las actividades de la vida diaria y deterioro de la calidad de vida. Para algunos profesionales de la salud involucrados con el tratamiento de la EPOC, ese es el ciclo normal de deterioro de la enfermedad y el tratamiento busca mantener las mejores condiciones de salud. Esta actitud puede prevalecer en parte porque la mayor poblacin con EPOC en Colombia es de escasos recursos con aislamiento social y frecuentemente no aplica para la realizacin de pruebas diagnsticas, vacunacin, educacin o ingreso a un programa de rehabilitacin pulmonar, lo cual conduce a estos pacientes al deterioro inevitable a pesar de las buenas intenciones de los profesionales de la salud. El propsito en el plan de tratamiento para la EPOC a nivel local es estimular la accesibilidad, equidad y el desarrollo de aspectos no farmacolgicos que van a beneficiar tanto a los enfermos como a los profesionales de la salud. Tambin es importante que las polticas pblicas en salud concentren esfuerzos en programas de prevencin para la poblacin en alto riesgo y/o afectados por el humo de lea y el tabaquismo. Los profesionales de la salud dedicados al tratamiento de pacientes con EPOC, deben desarrollar una actitud ambiciosa y desafiante para mejorar el plan de tratamiento a pesar de los obstculos legislativos, administrativos y econmicos.

Bibliografa Ruiz, M. Gua clnica de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Parte I: diagnstico. Rev Hosp Cln Chile 2008;19:15-20.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. NIH, National Heart, Lung and Blood Institute. Publication 2701, 2007