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Disnea.

DISNEA Patricia Mosquera Gmez Sonia Bolao Veiras Elena Daz Martnez

DEFINICIN Se define la disnea como la sensacin consciente y subjetiva de dificultad respiratoria o como la percepcin desagradable de la respiracin. El paciente la describe como ahogo, fatiga o falta de aire. Se considera patolgica cuando aparece en reposo o tras un grado de actividad que no debiera producirla. Conceptos relacionados Frecuencia respiratoria: en condiciones normales se sita entre 12-20 respiraciones por minuto. La relacin respiraciones/latidos cardiacos es aproximadamente 4:1. No debemos advertir al paciente que vamos a realizar la estimacin de la frecuencia para prevenir posibles interferencias por parte del mismo. Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 20 respiraciones por minuto. Hiperpnea: aumento en la profundidad de las respiraciones. Bradipnea: frecuencia respiratoria menor de 12 respiraciones por minuto. Hipopnea: respiraciones anormalmente superficiales con excursiones torcicas incompletas. Hiperventilacin: respiracin excesiva, con sensacin o no de disnea. Ortopnea: disnea que aparece con el decbito. Se suele cuantificar mediante el nmero de almohadas que el paciente necesita en la cama. Trepopnea: disnea que slo se produce con el decbito lateral izquierdo o derecho. Se relaciona con patologa pleural o atelectasia pulmonar significativa. Platipnea: disnea que se produce en posicin erecta, que mejora en decbito. Se relaciona con cortocircuitos intracardiacos o pulmonares. Disnea paroxstica nocturna: de aparicin brusca tras 2-5 horas de sueo, que desaparece o mejora cuando el paciente se in-

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corpora. Suele autolimitarse en 30 minutos. Se produce en relacin a insuficiencia cardiaca izquierda. CLASIFICACIN Aunque la clasificacin de la NYHA (New York Heart Association) se cre para aplicarla a la disnea de origen cardaco, se pueden extrapolar sus grados a cualquier tipo de disnea.
CLASIFICACIN FUNCIONAL NYHA Clase I Clase II Clase III Clase IV No limitacin de la actividad fsica. La actividad ordinaria no ocasiona excesiva fatiga. Ligera limitacin de la actividad fsica. Confortables en reposo. La actividad ordinaria ocasiona fatiga. Marcada limitacin de la actividad fsica. Confortables en reposo. Actividad fsica menor que la ordinaria ocasiona fatiga. Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin disnea. Si se realiza cualquier actividad fsica, el disconfort aumenta.

ETIOLOGA
CAUSAS PATOLOGA CARDACA Insuficiencia cardaca Edema agudo de pulmn DATOS CLNICOS

Ortopnea, disnea paroxstica nocturna, oliguria y edemas Disnea de aparicin brusca con cianosis, diaforesis, expectoracin espumosa rosada. Taponamiento cardaco Disnea, hipotensin, taquicardia y pulso paradjico. Bajos voltajes en ECG. Disnea como equivalente de Antecedentes de cardiopata isqumica, factores de riesgo angor cardiovascular. Datos de isquemia en ECG. PATOLOGA PLEUROPULMONAR Neumona Comienzo progresivo. Asocia tos, expectoracin, fiebre y/o dolor torcico. Disminucin del murmullo vesicular, crepitantes. Derrame pleural Trepopnea. En la auscultacin, disminucin del murmullo vesicular y de la transmisin de las vibraciones vocales. Neumotrax espontaneo Comienzo sbito, dolor torcico pleurtico lancinante en personas jvenes y delgadas. Disminucin de murmullo vesicular y percusin timpnica. Traumatismo torcico Por contusin pulmonar o por neumotrax asociado. Tromboembolismo pulmonar Comienzo ms o menos brusco, dolor pleurtico, hemoptisis, taquipnea y taquicardia, con exploracin anodina. En ECG: Taquicardia sinusal. SIQIIITIII (patrn de sobrecarga de ventrculo derecho). T negativas en precordiales derechas. Agudizacin de EPOC Por infeccin respiratoria, hiperreactividad bronquial, TEP, insuficiencia cardiaca. Fibrosis pulmonar En periodos de reagudizacin. Contina

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Asma bronquial Hemorragia pulmonar Obstruccin de va area superior MISCELNEA Distrss respiratorio del adulto

Episodios intermitentes de disnea, tos seca y/u opresin torcica, sibilancias espiratorias y espiracin alargada. Con antecedentes de enfermedad de Wegener y sndrome de Goodpasture. Ditesis hemorrgicas. Por aspiracin de cuerpo extrao, espasmo gltico, edema larngeo o neoplasia. Estridor inspiratorio, tiraje supraclavicular y disminucin de murmullo vesicular.

Secundario a sepsis, politraumatismo, aspiracin u otras causas. Comienzo agudo. Edema pulmonar neurgeno En pacientes postcrticos o con hipertensin intracraneal. Embolia gaseosa Entrada de aire o de otro gas en las venas o en las arterias, para lo cual se requiere una fuente de gas, una brecha en la pared vascular y gradiente de presin. Enfermedad por descompreEn buceadores. sin Sntomas respiratorios y neurolgicos. Embolia grasa En pacientes con fracturas de huesos largos, presencia de disnea, petequias, sndrome confusional. AUSENCIA DE PATOLOGA CARDIOPULMONAR EVIDENTE Hiperventilacin psicgena Persona joven y sana, factor emocional desencadenante y ansiedad evidente. Frmacos y txicos Salicilatos, inhalacin de gases como el CO, opiceos, gases irritantes, hidrocarburos, organofosforados. Acidosis metablica Taquipnea como mecanismo compensador de la acidosis. El paciente no la percibe como dificultosa. Patologa del SNC Enfermedades neuromusculares que causen debilidad de msculos respiratorios.

EVALUACIN DEL PACIENTE En primer lugar, debemos valorar la existencia de datos de gravedad, cuya presencia obliga a una actuacin inmediata antes de obtener un diagnstico etiolgico preciso: 1. Obnubilacin. 2. Agitacin psicomotriz. 3. Cianosis, mala perfusin perifrica. 4. Imposibilidad para hablar o toser. 5. Participacin de la musculatura respiratoria accesoria. Incoordinacin toracoabdominal. 6. Silencio auscultatorio. 7. Frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto. 8. Hipotensin arterial. 9. Saturacin de O2 <90% con oxigenoterapia por mascarilla tipo Venturi al 50%.

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ANAMNESIS 1. Antecedentes personales: enfermedades previas, cirugas, hbitos txicos. Con esta informacin podremos encuadrar al paciente en uno de los dos grandes grupos: -Sospecha de disnea de origen cardaco: antecedentes de cardiopata isqumica, hipertensin arterial o valvulopata. -Sospecha de disnea de origen pulmonar: historia de tabaquismo, asma, EPOC, infecciones respiratorias frecuentes, TVP o ciruga reciente. 2. Tratamientos farmacolgicos: alergias medicamentosas, toma de frmacos con efectos cardiopulmonares adversos (betabloqueantes, calcioantagonistas no dihidropiridnicos, gotas oftlmicas con sustancias vasoactivas,). Tiempo de instauracin: -Brusca (en minutos): neumotrax, TEP, EAP. -Aguda (horas): neumona, infiltrados agudos pulmonares (alveolitis alrgica), asma, ICC. -Subaguda (en das): derrame pleural, carcinoma broncognico, infiltrados pulmonares subagudos (sarcoidosis). -Crnica (en meses o aos): EPOC, enfermedades fibrosantes difusas, causas no pulmonares (anemia, hipotiroidismo). -Intermitente: ICC, asma. Con respecto a la disnea de instauracin brusca existe una regla nemotcnica, la regla de las 10 P (de Shipman), para recordar fcilmente sus principales causas
Neumona Neumotrax Asma/broncoespasmo Cacahuetes (obstruccin por cuerpos extraos) Embolia pulmonar Taponamiento cardiaco Insuficiencia cardiaca Alpinista Causas psicgenas Venenos Pneumonia Pneumotorax Pulmonary constriction/asthma Peanuts Pulmonary embolus Pericardial tamponade Pump failure Peak seekers Psychogenic Poisons

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Sntomas asociados: -Tos: infeccin respiratoria, neumona, asma bronquial, EPOC -Dolor torcico: pericarditis, TEP, IAM con insuficiencia cardiaca y neumotrax. -Ortopnea, episodios de disnea paroxstica nocturna y edemas perifricos: insuficiencia cardiaca. -Estridor: epiglotitis, obstruccin de la va area superior, anafilaxia. -Ronquera: laringitis, neoplasia pulmonar (afectacin del nervio larngeo recurrente). -Ansiedad con hiperventilacin: diagnstico de exclusin. Factores que la modifican: -Decbito: en insuficiencia cardiaca, patologa pleural. -Situaciones de estrs: ansiedad. -Polucin ambiental o cambios climticos: asma, agudizacin de EPOC. -Ejercicio: insuficiencia cardaca, asma, anemia.

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EXPLORACIN FSICA 1. Constantes vitales: temperatura, frecuencia cardaca y respiratoria, tensin arterial. Pulso paradjico (disminucin inspiratoria de la TAS superior a la normal, es decir a 10mmHg). 2. Inspeccin: estado general, coloracin de piel y mucosas (cianosis, palidez), valorar uso de la musculatura respiratoria accesoria (tiraje supraesternoclavicular, tiraje intercostal o aumento de la participacin de la musculatura abdominal). 3. Auscultacin pulmonar: crepitantes localizados en neumonas y bilaterales en la insuficiencia cardaca; sibilancias en asma, reacciones alrgicas e insuficiencia cardaca; roncus en la bronquitis crnica. La disminucin/ausencia de murmullo vesicular en el hemitorax afecto aparece en el neumotrax y en el derrame pleural. La disminucin del murmullo es generalizada en los enfisematosos. 4. Auscultacin cardaca: buscar posibles soplos que orienten a valvulopatas, roce pericrdico caracterstico de la pericarditis. 5. Cabeza y cuello: la ingurgitacin yugular puede aparecer en el neumotrax a tensin, insuficiencia cardaca, EPOC/asma grave. Es importante recordar valorar tambin la orofaringe.

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Abdomen: la hepatomegalia, el reflujo hepatoyugular y la ascitis orientan a insuficiencia cardaca. Extremidades: en las extremidades inferiores debemos valorar la presencia de edemas, tpicos de la insuficiencia cardaca, o datos de TVP. En las manos la presencia de acropaquias orienta a enfermedad pulmonar crnica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Las pruebas complementarias ms importantes de las que disponemos en Atencin Primaria son el electrocardiograma y la pulsioximetra, por lo que sern las que nos guen en la valoracin inicial: 1. ECG: siempre es necesario realizar un ECG, ya que alteraciones de origen cardiaco pueden ser causa de disnea y, adems, disneas de otros orgenes pueden tener repercusin sobre el corazn. Permite diagnosticar alteraciones del ritmo que pueden ser factor causal o concurrente, por ejemplo, en una insuficiencia cardiaca el hallazgo de una fibrilacin auricular rpida o una bradiarritmia por un bloqueo aurculo-ventricular de 3 grado. 2. Pulsioximetra: es la medicin no invasiva del oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos. La medicin se basa en la distinta absorcin de luz cuando hay pulso arterial y cuando no lo hay. Con el pulso arterial, hay mayor cantidad de sangre que absorbe luz en relacin al periodo entre pulsos. Esta diferencia marca la saturacin de oxgeno. Por lo tanto es necesario, para medir la saturacin de oxgeno, una tensin arterial suficiente para detectar onda de pulso.
%SATURACIN >95% 95-90% ACTUACIN SEGN PORCENTAJE. No actuacin inmediata Tratamiento inmediato y monitorizacin de la respuesta al mismo; segn sta, valorar derivacin al hospital. Los pacientes con enfermedad respiratoria crnica toleran bien saturaciones en torno a estos valores. Enfermo grave. Hipoxia severa. Oxigenoterapia + tratamiento y traslado al hospital. Valorar intubacin y ventilacin mecnica.

<90% <80%

Las situaciones que pueden dar lugar a lecturas errneas son: el movimiento del transductor, anemia severa (<5mg/dl), mala perfusin perifrica (por fro ambiental, disminucin de temperatura corporal, hipotensin, vasoconstriccin,...), obstculos a la ab-

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sorcin de la luz (laca de uas que se debe retirar con acetona, pigmentacin de la piel), la intoxicacin por monxido de carbono (por la presencia de carboxihemoglobina la saturacin est falsamente elevada). Glucemia capilar: en pacientes seleccionados, debe realizarse determinacin de glucosa para descartar hiperglucemia y posible cetoacidosis. Peak flow: aparato para medicin ambulatoria del Flujo Espiratorio Mximo (mayor flujo de aire alcanzado en la espiracin forzada en los primeros 150 milisegundos de la misma). Es una buena opcin en el diagnostico y evaluacin, fundamentalmente en asmticos que conozcan el sistema y sus flujos habituales.

TRATAMIENTO 1. Medidas generales: -Incorporar al paciente a 45. -Canalizar va venosa perifrica -Oxigenoterapia: intentando mantener la saturacin de O2 por encima de 90% administrando O2 mediante mascarilla Venturi al 50%. La mascarilla tipo Venturi es ms recomendable que las gafas nasales en las disneas agudas, ya que con ella controlamos el porcentaje de oxgeno a administrar y, al englobar tambin la boca, tenemos en cuenta la respiracin oral, usada por los enfermos muy disneicos. En caso de no ser suficiente la oxigenoterapia por estos medios, se pueden usar mascarillas con reservorios, que permiten alcanzar FiO2 prximas al 100%, aunque siempre teniendo en cuenta la posibilidad de que el paciente est reteniendo CO2. Se procede a intubacin orotraqueal si: apnea, Glasgow <9, FR >35-40/min, respiracin catica, agotamiento fsico, saturacin de O2 <90% con oxigenoterapia al 50%. 2. Tratamiento especfico en funcin de la sospecha diagnstica. CRITERIOS DE DERIVACION HOSPITALARIA URGENTE 1. Cuando la enfermedad que se sospeche requiera diagnstico o tratamiento hospitalario o cuando, tras el tratamiento administrado en urgencias de Atencin Primaria, la evolucin no permita continuar con el tratamiento de forma ambulatoria. 2. Presencia de datos de gravedad. 3. Posibilidad de descompensacin grave de enfermedad de base.

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BIBLIOGRAFA Green book, diagnstico y tratamiento mdico. DTM. Manual de diagnostico y teraputica medica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Sampayo Montenegro, S. Varela Vales, R. Torres Penas. Peak Flow Meter. El medidor de flujo mximo. Fisterrae, Tcnicas en Atencin Primaria. http://www.fisterra.com/material/tecnicas/PeakFlowMeter/PeakFl owMeter.asp Noguerol Casado MJ, Seco Gonzlez A. Pulsioximetra. Fisterrae, Tecnicas en Atencin Primaria. http://www.fisterra.com/material/tecnicas/pulsioximetria/pulsio.asp Mascas Cadavid C. Disnea. Actuacin en Urgencias de Atencin Primaria. 2 Edicin. Larruscain Zorroza J. Disnea. Tratado de Medicina de Urgencias. 2011. Pag. 425-429. M. Gonzlez Violis, C. Villasante y J.M. Pino. Protocolo diagnstico de la disnea aguda. Medicine. 2010;10(63):4365-8. J. M. Torres Murillo, H. Degayn Rojo, V. Palomar Alguacil, L. Jimnez murillo, E. I. Garca Criado, J. Muoz Avila, M. Durn Serantes. Actitud urgente ante la disnea aguda en Atencin Primaria. Semergen 24 (9): 743-747.