Anatomi Kandung Empedu dan sistem biliaris ekstrahepatik (1) Kandung empedu bentuknya seperti pir, panjangnya sekitar

7 - 10 cm. Kapasitasnya sekitar 3050 cc dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung sampai 300 cc. Organ ini terletak dalam suatu fosa yang menegaskan batas anatomi antara lobus hati kanan dan kiri. Bagian ekstrahepatik dari kandung ampedu ditutupi oleh peritoneum. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung buntu dari kandung empedu yang sedikit memanjang di atas tepi hati, dan sebagian besar tersusun atas otot polos dan jaringan elastik, merupakan tempat penampungan empedu. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu, dan ujungnya akan membentul leher (neck) dari kandung empedu. Leher ini bentuknya dapat konveks, dan mebentuk infundibulum atau kantong Hartmann. Kantong Hartmann adalah bulbus divertikulum kecil yang terletak pada permukaan inferior dari kandung kemih, yang secara klinis bermakna karena proksimitasnya dari duodenum dan karena batu dapat terimpaksi ke dalamnya. Duktus sistikus menghubungkan kandung empedu ke duktus koledokus. Katup spiral dari Heister terletak di dalam duktus sistikus, mereka terlibat dalam keluar masuknya empedu dari kandung empedu. Pasokan darah ke kandung empedu adalah melalui arteri sistika; yang akan terbagi menjadi anterior dan posterior, secara khas merupakan cabang dari arteri hepatika kanan, tetapi asal dari arteri sistika bervariasi. Arteri sistika muncul dari segitiga Calot (dibentuk oleh duktus sistikus, common hepatic duct dan ujung hepar). Drainase vena dari kandung empedu bervariasi, biasanya ke dalam cabang kanan dari vena porta. Aliran limfe masuk secara langsung ke dalam hati dan juga ke nodus-nodus di sepanjang permukaan vena porta.. Persarafannya berasal dari vagus dan cabang simpatik yang melewati celiac plexus (preganglionik T8-9). Impuls dari liver, kandung empedu, dan bile ducts melewari aferen simpatetik melalui splanknik nerve dan menyebabkan nyeri kolik. Saraf muncul dari aksis seliak dan terletak di sepanjang arteri hepatica. Sensasi nyeri diperantarai oleh serat viseral, simpatis. Rangsangan motoris untuk kontraksi kandung empedu dibawa melalui cabang vagus dan ganglion seliaka. Duktus Biliaris(1) Duktus biliaris ekstrahepatal terdiri atas duktus hepatikus kiri dan kanan, common hepatic duct, duktus sistikus, dan common bile duct atau duktus koledokus.Duktus hepatika kanan dan kiri keluar dari hati dan bergabung dengan hilum membentuk duktus hepatik komunis, umumnya anterior tehadap bifurkasio vena porta dan proksimal dekat dengan arteri hepatica kanan. Bagian

ekstrahepatik dari duktus kiri cenderung lebih panjang. Duktus hepatikus komunis membangun batas kiri dari segitiga Calot dan berlanjut dengan duktus koledokus. Pembagian terjadi pada tingkat duktus sistikus. Duktus koledokus panjangnya sekitar 8 cm dan terletak antara ligamentum hepatoduodenalis, ke kanan dari arteri hepatica dan anterior terhadap vena porta. Segmen distal dari duktus koledokus terletak di dalam substansi pankreas. Duktus koledokus mengosongkan isinya ke dalam duodenum sampai ampula Vateri, orifisiumnya dikelilingi oleh muskulus dari sfingter Oddi. Secara khas, ada saluran bersama dari duktus pankreatikus dan duktus koledokus distal. Gambar 3. Duktus biliaris(2)Fungsi hati (3) Fungsi hati dibagi atas 4 macam: 1. Fungsi pembentukan dan ekskresi empedu Hal ini merupakan fungsi utama hati. Saluran empedu mengalirkan, kandungan empedu menyimpan dan mengeluarkan empedu ke dalam usus halus sesuai yang dibutuhkan. Hati mengekskresi sekitar satu liter empedu tiap hari. Unsur utama empedu adalah air (97%), elektrolit, garam empedu fosfolipid, kolesterol dan pigmen empedu (terutama bilirubin terkonjugasi). Garam empedu penting untuk pencernaan dan absorpsi lemak dalam usus halus. Oleh bakteri usus halus sebagian besar garam empedu direabsorpsi dalam ileum, mengalami resirkulasi ke hati, kemudian mengalami rekonjugasi dan resekresi. Walaupun bilirubin (pigmen empedu) merupakan hasil akhir metabolisme dan secara fisiologis tidak mempunyai peran aktif, ia penting sebagai indikator penyakit hati dan saluran empedu, karena bilirubin cenderung mewarnai jaringan dan cairan yang berhubungan dengannya. Di samping itu ke dalam empedu juga diekskresikan zat-zat yang berasal dari luar tubuh, misalnya logam berat, beberapa macam zat warna (termasuk BSP) dan sebagainya. 1. Fungsi metabolik Hati memegang peran penting dalam metabolisme karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan juga memproduksi energi. Zat tersebut di atas dikirim melalui vena porta setelah diabsorpsi oleh usus. Monosakarida dari usus halus diubah menjadi glikogen dan disimpan dalam hati (glikogenesis). Dari depot glikogen ini disuplai glukosa secara konstan ke darah (glikogenolisis) untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Sebagian glukosa dimetabolisme dalam jaringan untuk menghasilkan panas atau energi dan sisanya diubah menjadi glikogen, disimpan dalam otot atau

menjadi lemak yang disimpan dalam jaringan subkutan. Hati juga mampu menyintesis glukosa dari protein dan lemak (glukoneogenesis). Peran hati pada metabolisme protein penting untuk hidup. Protein plasma, kecuali gama globulin, disintesis oleh hati. Protein ini adalah albumin yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan osmotik koloid, protrombin, fibrinogen dan faktor-faktor pembekuan yang lain. Selain itu, sebagian besar asam amino mengalami degradasi dalam hati dengan cara deaminasi atau pembuangan gugusan amino (-NH2). Amino yang dilepaskan kemudian disintesis menjadi urea, diekskresi oleh ginjal dan usus. Amonia yang terbentuk dalam usus oleh kerja bakteri pada protein diubah juga menjadi urea dalam hati. Beberapa fungsi khas hati dalam metabolisme lemak yaitu oksidasi beta asam lemak dan pembentukan asam asetoasetat yang sangat tinggi, pembentukan lipoprotein, pembentukan kolesterol dan fosfolipid dalam jumlah yang sangat besar, perubahan karbohidrat dan protein menjadi lemak dalam jumlah yang sangat besar. 1. Fungsi pertahanan tubuh Terdiri dari fungsi detoksifikasi dan fungsi proteksi. Fungsi detoksifikasi sangat penting dan dilakukan oleh enzim-enzim hati yang melakukan oksidasi, reduksi, hidrolisis, atau konjugasi zat yang kemungkinan membahayakan, dan mengubahnya menjadi zat yang secara fisiologis tidak aktif. Detoksifikasi zat endogen seperti indol, skatol, dan fenol yang dihasilkan dalam asam amino oleh kerja bekteri dalam usus besar dan zat eksogen seperti morfin, fenobarbital dan obatobat lain. Hati juga menginaktifkan dan mengekskresikan aldosteron, glikokortikoid, estrogen, progesteron, dan testoteron. Fungsi proteksi dilakukan oleh sel Kupffer yang terdapat pada dinding sinusoid hati, sebagai sel endotel yang mempunyai fungsi sebagai system endothelial, berkemampuan fagositosis yang sangat besar sehingga dapat membersihkan sampai 99% kuman yang ada dalam vena porta sebelum darah menyebar melewati seluruh sinusoid. Sel Kupffer juga mengadakan fagositosis pigmen-pigmen, sisa-sisa jaringan dan lain-lain. Sel Kupffer juga menghasilkan immunoglobulin yang merupakan alat, berbagai macam antibodi yang timbul pada berbagai kelainan hati tertentu, anti mitochondrial antibody (AMA), smooth muscle antibody (SMA), dan anti nuclear antibody (ANA) 1. Fungsi Vaskular Hati

Setiap menit mengalir 1200cc darah portal ke dalam hati melalui sinusoid hati, seterusnya darah mengalir ke vena sentralis dan dari sini menuju ke vena hepatika untuk selanjutnya masuk ke dalam vena kava inferior. Selain itu dari arteria hepatika mengalir masuk kira-kira 350cc darah. Darah arterial ini akan masuk ke dalam sinusoid dan bercampur dengan darah portal. Pada orang dewasa jumlah aliran darah ke hati diperkirakan mencapai 1500cc/menit. Hati sebagai ruang penampung dan bekerja sebagai filter, karena letaknya antara usus dan sirkulasi umum. Pada payah jantung kanan misalnya, hati mengalami bendungan pasif oleh darah yang banyak jumlahnya. Metabolisme Bilirubin(2) BATU EMPEDU(1,2) Patogenesis dari batu empedu kolesterol adalah seperti cairan kental yang kekurangan air. Komposisi organik adalah bilirubin, garam empedu, fosfolipid dan kolesterol. Secara umum, dibedakan dua jenis batu empedu, yakni kolesterol dan pigmen meskipun ada tipe campuran. Tipe pigmen sendiri ada yang coklat dan hitam. Kelarutan dari kolesterol penting terhadap pembentukan batu empedu kolesterol. Akan membantu bila kita memandang pembentukan batu dari tiga tahap yaitu saturasi kolesterol, nukleasi, dan pertumbuhan batu. Sekresi hepatik dari kolesterol empedu tersaturasi merupakan persyaratan terbentuknya batu empedu kolesterol. Mempertahankan kolesterol dalam bentuk larutan, tergantung pada adanya garam empedu dan fosfolipid dalam jumlah yang cukup dalam empedu. Perubahan dari keseimbangan ini menimbulkan saturasi kolesterol empedu dan akhirnya presipitasi kolesterol. Nukleasi merujuk pada proses dimana kristal kolesterol monohidrat terbentuk dan menggumpal sehingga menjadi makroskopik. Batu kolesterol sekitar 90% radiolusen, permukaannya halus dan biasanya soliter. Batu pigmen mengandung kolesterol kurang dari 20% dan berwarna gelap karena mengandung kalsium bilirubinat. Batu hitam terjadi karena supersaturasi dari kalsium bilirubinat, karbonat dan fosfat. Seringkali disebabkan gangguan hemolitik seperti sferitosis dan sickle cell disease. Batu coklat dapat terjadi di kantung empedu maupunj di duktus biliaris, umumnya terjadi karena infeksi yang disebabkan bile stasis. Disini, kalsium bilirubinate bergabung dengan badan sel bakteri. Lazim terdapat pada orang Asia dengan penyakit parasit. Gambar 4. USG normal sistem biliaris (a) (b)

a. Ultrasound of a gallstone showing the diagnostic acoustic shadow cast by it. Note also the thickened gallbladder wall. Courtesy of Dr. M. C. Collins. b. common varities of gall stones: a cholesterol stones (top), mixed gall stones (middle three rows), and pigment stones (bottom) FISIOLOGI HEPATOBILIER DAN PANKREAS Hati adalah organ metabolik terbesar dan terpenting di tubuh. Fungsinya antara lain: 1. pengolahan metabolik kategori nutrien utama (karbohidrat, lemak, protein) setelah penyerapan mereka dari saluran pencernaan 2. detoksifikasi atau degradasi zat sisa dan hormon serta obat dan senyawa asing lainnya 3. sintesis berbagai protein plasma, mencakup protein yang penting untuk pembekuan darah serta untuk mengangkut hormon tiroid, steroid, dan kolesterol dalam darah 4. penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga, dan banyak vitamin 5. pengaktifan vitamin D, yang dilaksanakan oleh hati bersama dengan ginjal 6. pengeluaran dan bakteri sel darah merah yang usang, berkat adanya makrofag residen 7. ekskresi kolesterol dan bilirubin, yang terakhir adalah produk penguraian yang berasal dari destruksi sel darah merah yang sudah usang 8. membantu penyekresian garam empedu

Walaupun fungsinya sangat beragam, spesialisasi sel-sel di dalam hati sangat sedikit. Tiap-tiap sel hati atau hepatosit, tampaknya mampu melaksanakan berbagai tugas metabolik di atas, kecuali aktivitas fagositik yang dilaksanakan oleh makrofag residen atau disebut juga sel Kupffer. Spesialisasi berlangsung di organel-organel yang sangat berkembang di dalam hepatosit. Untuk melaksanakan berbagai tugas tersebut, hati secara anatomis tersusun sedemikian rupa, sehingga setiap hepatosit dapat berkontak langsung dengan darah dari dua sumber: darah vena yang langsung datang dari saluran pencernaan dan darah arteri yang datang dari aorta. Darah vena memasuki hati melalui hubungan vaskuler yang khas dan kompleks yang dikenal sebagai sistem porta hati. Empedu disekresikan oleh hati dan dibelokkan ke kantung empedu di antara waktu makan. Lubang duktus biliaris ke dalam duodenum dijaga oleh sfingter Oddi, yang mencegah empedu

memasuki duodenum, kecuali selama ingesti makanan. Apabila sfingter tertutup, sebagian besar empedu yang disekresikan oleh hati akan dibelokkan ke kantung empedu, yang tidak berhuubungan langsung dengan hati. Empedu kemudian disimpan dan dipekatkan di dalam kantung empedu di antara waktu makan. Setelah makan, empedu masuk ke duodenum akibat kmbinasi efek pengosongan kandung empedu dan peningkatan sekresi empedu oleh hati. Jumlah empedu yang disekresikan per hari berkisar dari 250 mL sampai 1 L, bergantung pada derajat rangsangan. Garam empedu membantu pencernaan lemak melalui efek deterjen (emulsifikasi) mereka dan mempermudah penyerapan lemak melalui partisipasi mereka dalam pembentukan misel. Kedua fungsi ini terkait dengan struktur garam empedu. Bilirubin, konstituen utama empedu, sama sekali tidak berperan dalam pencernaan, tetapi merupakan salah satu dari beberapa produk sisa yang diekskresikan dalam empedu. Bilirubin adalah pigmen empedu utama yang berasal dari penguraian sel darah merah yang usang. Bilirubin ini merupakan pigmen kuning yang menyebabkan empedu berwarna kuning. Di dalam saluran pencernaan, pigmen ini mengalami modifikasi oleh enzim-enzim bakteri yang kemudian menyebabkan tinja berwarna coklat khas. Dalam keadaan nrmal, sejumlah kecil bilirubin direabsorbsi oleh usus untuk kembali ke darah, dan sewaktu akhirnya dikeluarkan melalui urin, bilirubin tersebut merupakan penentu utama warna kuning pada air kemih.ginjal baru mampu menyekresikan bilirubin apabila zat ini telah dimodifikasi sawaktu melalui hati dan usus.

Pankreas adalah kelenjar memanjang yang terletak di belakang dan di bawah lambung, di atas lengkung pertama duodenum. Pankreas merupakan kelenjar campuran yang mengandung jaringan eksokrin dan endokrin. Bagian eksokrin yang predominan terdiri dari kelompok-kelompok sel sekretorik seperti anggur yang membentuk kantung-kantung atau asinus, yang berhubungan dengan duktus yang akhirnya bermuara ke duodenum. Ada 3 jenis enzim pankreas, yaitu:

enzim-enzim proteolitik yang berperan dalam pencernaan protein tripsinogen, kimotripsinogen, prokarboksipeptidase

amilase pankreas, berperan dalam pencernaan karbohidrat dgn cara serupa air liur lipase pankreas, satu-satunya enzim yang penting dalam pencernaan lemak

Bagian endokrin yang lebih kecil terdiri sari pulau-pulau jaringan endokrin terisolasi, pulaupulau Langerhans yang tersebar di seluruh pankreas. Hormon terpenting yang disekresikan oleh sel-sel pulau pankreas adalah insulin dan glukagon. Pankreas eksokrin dan endokrin tidak memiliki kesamaan, kecuali menempati lokasi yang sama.