LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN WEILS DISEASE DENGAN SEPSIS PNEUMONITIS LEPTOSPIRA, MIOCARDITIS, AKI FASE POLIURIA DI MIC RSUP DR HASAN SADIKIN

DISUSUN OLEH : YOSI YOSALINA 220112120083

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2013

PENGKAJIAN
I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia No. RM Pend. Terakhir Pekerjaan Agama Alamat Tgl masuk Tgl pengkajian : Tn. D : 24 th : 13 00 7994 : SMP : Pengumpul brangkal : Islam : Jl. Caringin 66 PORIB VI Babakan Ciparay : 26/6/ 2013 : 3/7/2013

II.

IDENTITAS KELUARGA Nama Usia Hub dgn pasien : Ny. L : 20 th : Istri

III.

RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama

Sesak
b. Riwayat kesehatan sekarang

Sesak
c. Riwayat kesehatan dahulu

Sejak 6 hari SMRS pasien mengalami panas badan tinggi. Panas badan dirasakan naik turun. Keluhan disertai dengan nyeri seluruh badan sehingga pasien tidak dapat berjalan. Mata kuning tidak diperhatikan. 2 hari SMRS pasien mengalami mimisan dari kedua hidung yang lama berhentinya. Pasien juga mengeluh batuk berdahak, kadang disertai bercak darah. Pasien tampak sesak dan bernapas lebih cepat. Ada mual-mual tidak disertai muntah. Tidak ada nyeri perut. Tidak ada bunyi napas mengi. Pasien bekerja sebagai pengumpul brangkal yang sering bekerja di sisi sisi bangunan. Pasien tidak tingga; di daerah banjir.
d. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat kesehatan keluarga disangkal

e. Riwayat psikososio spiritual

Pasien tampak sesekali tersenyum, dan menyatakan harapan tinggi akan sehat.
f.

Pola Aktivitas sehari-hari selama dirumah sakit

1. Pola nutrisi : Frekuensi makan 3x/hari, jenis makanan susu nefrisol dan peptamen,

jumlah yang habis, tambahan makanan tidak ada. Kesulitan mengunyah (-), kesulitan menelan (-), mual (+), muntah (-).
2. Pola eliminasi

: BAK : pasien terpasang folley cateter, dipantau output setiap : pasien tidur pada siang hari (jam 13.00 sampai jam 14. 00) dan

jam. BAB : sudah 1 hari bab mencret.

3. Pola tidur

tidur malam pada jam 20.00 sampai jam 07.00

4. Pola personal hygiene : mandi 1 x perhari dengan washlap pada pagi hari. IV.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum

Kesadaran Compos Mentis, GCS 15, Nadi 68, TD 114/95, Suhu 36,2 C, RR 31x/m, BB sehat 60 kg.
b. Sistem Respirasi

Sesekali tampak sesak, pernapasan menggunakan non rebreathing mask 12 lpm, dengan saturasi 98 %, bunyi napas pada lapang paru bawah rhonci +/+.
c. Sistem Kardiovaskular

Regular, Bunyi Jantung normal, murmur (-), gallop (-), akral hangat, CRT < 2 detik, edema ekstrimitas atas +/+, dan edema ekstrimitas bawah +/+, pasien terpasang CVP nilai 7 cmH2O, gambaran EKG Sinus rythme
d. Sistem Digestiv

Mulut merah, lidah tampak merah, kesulitan mengunyah (-), kesulitan menelan (+), BU 6x/m, perasaan mual (+), nyeri tekan abdomen (+)
e. Sistem Eliminasi

BAK : pasien terpasang FC dengan jumlah haluaran urin rata rata 200 cc/ jam warna kuning jernih, bau (+). BAB : pasien BAB menggunakan di pamper, dan dibantu keluarga.
f.

Sistem Integumen

Warna kulit pucat, turgor menurun, Edema EA +/+, edema EB +/+. Terdapat bercak merah pada seluruh bagian kulit seperti bintik campak.
g. Sistem Persepsi Sensori

Penglihatan terkadang kabur, ikterik +/+, lensa mata merah +/+, reaksi pupil +/+, bola mata simetris, pendengaran jelas, hidung dapat membedakan bau, mulut merah muda, dan simetris.
h. Sistem Persarafan

Kesadaran Compos Mentis, GCS 15, bicara lambat, pupil isokor, orientasi waktu, tempat, dan orang baik.
i.

Sistem musculoskeletal Kemampuan untuk memenuhi aktivitas sehari-hari untuk makan, minum mandiri. BAB, mandi dibantu perawat atau keluarga, kekuatan otot 3,

j.

Sistem reproduksi Abdomen datar, lembut, genitalia utuh.

Laporan Observasi INDIKATOR HR T RR TD EKG Sat. O2 GCS VENTIL ASI INtTAK E TIPE FiO2 Flow O2 Transfusi Makanan Parenteral Urin BAB IWL NGT / Drain TANGGAL 3/7/2013 68 - 104 36,2 36,5 24 - 35 120/80 155/75 SR 98% - 100% 15 NRM 12 lpm Intake dalam 24 jam 4130 Output dalam 24 jam 4354 TANGGAL 4/7/2013 60 - 100 36,3 37,1 16 - 30 110/75 150/95 SR 98% - 100% 15 SM 5 lpm Intake dalam 24 jam 2610 Output dalam 24 jam 3214 TANGGAL 5/7/2013 64 - 120 36,5 37,6 20 - 38 75/45 125/70 SR - ST 68 % - 99% 15 NRM 16 lpm Intake dalam 24 jam 1960 Output dalam 24 jam 3512

TTV

OUTPU T

BALANCE

224

604

1552

V.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Lab darah

Jenis Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit Indeks eritrosit MCV MCH MCHC Jenis leukosit Basofil Eusinofil Batang Segmen Limfosit Monosit PDW MPV P LCR RDW- SD RDW - CV Hasil AGD PH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 Base Excess Saturasi O2 Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Kalsium Bilirubin indirek

Nilai normal 13,5 17,5 40 - 52 4,5 6,5 juta 4.400 11.300 150.000 450.000 80 100 26 34 32 - 36 01 1,6 35 40 70 30 45 2 10 9 13 7,2 11,1 11,5 14,5 7,34 7,44 35 45 69 116 22 26 22 29 (-2) (+3) 95 - 98 15 50 0,7 1,2 135 - 145 3,6 5,5 98 - 108 4,7 5,2 s/d 0,3

3/7/2013 8,5 24 2,76 juta 17.300 139.000 85,1 30,8 36,2 0 0 0 88 6 6 13,1 10,8 32,5 41,3 14 7,418 30,9 42,8 19,6 38,2 -3,4 79,8

4/7/2013 9,4 26 3,07 juta 10.700 16.000 85,0 30,6 36 0 0 1 82 12 5

5/7/2013 10 28 12.300 22.900

83 0,82 131 3,3 100

7,427 31,9 49,9 20,6 40,0 -2,3 86,2 61 0,76 130 3,3 4,9 1,7

Bilirubin total
b. Hasil foto thorak

s/d 1

2,08

2/7/2013 Kesan :
VI.

Kardiomegali dengan edema paru perbaikan Elevasi diafragma kanan Ujung distal selang cvc setinggi vertebra torakal 6

TERAPI
a. Ceftriaxone 2 x 2 gr IV (14,02) b. Callos 3 x 1 tab PO (10, 18, 02) c. Bisoprolol 1 x 1,25 mg PO (10) d. Dexamethason e. Ambroxol 3 x 30 mg PO (10, 18, 02) f.

Diit peptamen 2 x 200 kkal (08, 12, 16)

g. Diit nefriosol 4 x 300 kkal (20, 24, 04)

ANALISA DATA DATA DS : pasien mengeluh sesak DO : Sesekali tampak sesak, pernapasan menggunakan non rebreathing mask 12 lpm, dengan saturasi 98 %, RR 31x permenit, bunyi napas ronchi +/+. Hasil photo thoraks kesan kardiomegali dengan edema paru. ETIOLOGI Bakteri leptospira masuk ke dalam tubuh (melalui kulit atau selaput lendir) Multiplikasi bakteri di dalam darah dan jaringan Leptospiremia Penyebaran bakteri ke paru paru Terjadinya proses inflamasi di paru (shift cairan/ eksudat ke pleura) MASALAH Gangguan pertukaran gas

edema paru Terganggunya proses difusi oksigen dan karbondioksida Gangguan proses pertukaran gas DS : DO : haluaran urin 200 cc/ jam, edema ekstremitas anemis, atas +/+, edema ekstremitas bawah +/+, konjungtiva balance cairan hari pertama -224, Nadi 68, TD 114/95, warna kulit pucat, turgor menurun. Penyebaran bakteri leptosira ke ginjal Migrasi bakteri ke interstisium, tubulus renal dan tubulus lumen Kerusakan tubulus ginjal (AKI fase akut) Peningkatan permeabilitas kapiler Haluaran urin meningkat RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Tn. D Care NO. MEDREK : 13 00 7994 Yosalina DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI Gangguan pertukaran gas b.d invasi Tupan : pertukaran gas tidak bakteri ke organ paru d.d pasien mengalami gangguan mengeluh sesak, pernapasan Tupen : setelah dilakukan menggunakan non rebreathing mask perawatan selama 3 x 24 jam, 12 lpm, dengan saturasi 98 %, RR pertukaran gas mengalami 31x permenit, bunyi rhonci +/+, perbaikan hasil photo thoraks kesan hasil:
-

Ketidak seimbangan cairan

RUANGAN : Medical Intermediate NAMA MAHASISWA : Yosi

dengan

kriteria sesak

kardiomegali dengan edema paru.

Keluhan

menurun
-

RR

dalam

rentang

normal 12 20 x permenit
-

Saturasi 98 100%

oksigen

dalam rentang normal

-

Bantuan

oksigen

secara bertahap dapat Ketidak seimbangan cairan diturunkan b.d Tupan : balance cairan

kerusakan pada tubulus ginjal d.d membaik haluaran urin 200 cc/ jam, edema Tupen : ekstremitas ekstremitas edema +2, atas bawah +/+, +/+, edema Setelah perawatan selam 3 x pitting 24 jam keseimbangan cairan anemis, membaik
-

konjungtiva

dengan

kriteria edema

balance cairan hari pertama -224, hasil : Nadi 68, TD 114/95, warna kulit pucat, turgor menurun.
-

Derajat turun

ekstremitas berangsur Haluaran urin 1 cc/kg BB/ jam

-

Warna pucar

kulit

tidak

Turgor membaik

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Tn. D Care NO. MEDREK : 13 00 7994 Yosalina NO. DX WAKTU TGL IMPLEMENTASI JAM RESPON NAMA MAHASISWA : Yosi RUANGAN : Medical Intermediate

CATATAN PERKEMBANGAN : SOAP NAMA PASIEN : Tn. D NO. MEDREK : 13 00 7994 NO. DX TANGGAL SOAP S O A P RUANGAN : Medical Intermediate Care NAMA MAHASISWA : Yosi Yosalina PARAF