Cadena de Frío 2013

HOSPITAL DE NIOS RICARDO GUTIERREZ
Buenos Aires - Argentina
CURSO A DISTANCIA: El Vacunatorio en el Da a Da
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CADENA DE FRIO ECI. LIC. Elizabeth Beltrn ECI. LIC. Mariela Cabrera
Cadena de Fro es el proceso logstico que asegura la correcta conservacin, almacenamiento y transporte de las vacunas desde su produccin hasta el beneficiario final. Elementos fundamentales de Cadena de Fro Recurso Humano, incluye a las personas que de manera directa o indirecta tienen que organizar, manipular, transportar, distribuir y aplicar las vacunas o vigilar que los equipos frigorficos donde se conservan, renen los requisitos establecidos. Recurso Material, son los equipos frigorficos (cmaras de refrigeracin y congelacin, congeladores, refrigeradores, termos y cajas fra etc.), indispensables en el proceso de almacenamiento y conservacin de las vacunas. Recurso Financiero, necesarios para asegurar la operacin de los recursos humanos, materiales y funcionamiento del sistema. En consideracin a lo expuesto, se debe tener presente los siguientes aspectos: o Las vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento, dentro de los rangos de temperatura exigidos. Las vacunas deben manipularse y distribuirse con propiedad y eficiencia. Los costos asociados con la distribucin de las vacunas (costos de transporte, viticos del personal, etc.) otros costos complementarios (consumo de combustibles si se utilizan, repuestos, etc.) deben ser considerados en los presupuestos de gastos generales.
Las vacunas del PAI deben ser conservadas con todo su poder inmunolgico, en toda la red del sector salud (pblico, seguridad social, ONGS, y privado), para esto deben ser cuidadosamente manipuladas y transportadas desde el laboratorio que las produce hasta llegar al lugar de aplicacin: la poblacin en general, con prioridad para las nias, nios, mujeres en edad frtil y grupos en riesgo.
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NIVELES DE LA CADENA DE FRIO Los niveles de la Cadena de Fro establecidos en los pases pueden variar y por lo general se adaptan a la estructura de salud implementada en cada regin. En cada nivel, corresponde almacenar las vacunas a las temperaturas recomendadas y perodos de tiempo deseables. Los niveles de la Cadena de Fro establecidos en los pases por lo general tienen tres niveles: NIVEL CENTRAL El nivel Nacional o Central, est habilitado con cmaras frigorficas para mantener temperaturas de refrigeracin y/o congelacin, con capacidad para almacenar vacunas por amplios perodos de tiempo. Disponen tambin de equipos frigorficos para congelar paquetes fros. NIVEL REGIONAL / DISTRITAL Constituye el segundo nivel de la Cadena de Fro, localizados en los estados, departamentos, provincias o gobernaciones. Pueden estar habilitados tambin con cmaras frigorficas. Disponen de refrigeradores y congeladores para almacenar y conservar vacunas por perodos limitados de tiempo, asimismo disponen de equipo adicional para congelar paquetes fros. NIVEL LOCAL Ubicado en hospitales, centros y puestos de salud, puestos rurales de salud, etc. Cuentan con refrigeradores para mantener las vacunas por cortos perodos de tiempo y termos para transportar las vacunas a los puestos de vacunacin. Los niveles mencionados estn conectados entre s, a travs de una va de transporte por donde circulan las vacunas hasta llegar a su objetivo final, que es la proteccin de la poblacin con vacunas efectivas y bien conservadas.

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FIGURA No. 1.2 NIVELES DE LA CADENA DE FRIO
Establecido los niveles correspondientes, es fundamental el conocimiento de los recursos que intervienen en cada uno de los eslabones de la Cadena, ya que de ello, depende el adecuado almacenamiento y buena conservacin de las vacunas. Para asegurar los rangos adecuados de temperatura que requieren las vacunas, la Cadena de Fro utiliza variedad de sistemas frigorficos y otros componentes.

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EQUIPOS FRIGORIFICOS DE LA CADENA DE FRIO REFRIGERADOR Los equipos frigorficos son elementos indispensables para almacenar y conservar las vacunas del PAI. En ste aspecto el refrigerador convencional de uso domstico es el componente de mayor utilizacin para mantener las vacunas del Programa. En los ltimos tiempos, los pases estn incorporando al servicio equipos de diseo especial para la conservacin de las vacunas. Es importante recordar que las Normas y Recomendaciones de la Cadena de Fro, estn relacionados con el uso de los equipos tradicionales o equipos frigorficos de una sola puerta de tipo domstico. Los refrigeradores convencionales representan por lo tanto, un elemento indispensable para mantener y conservar las vacunas del PAI. Es deseable prestar toda la atencin posible para que funcionen eficientemente, de manera especial a las instaladas en los niveles operativos con deficiencias energticas y logsticas. Se puede contar con excelente programacin y disponer de los recursos necesarios para la vacunacin, pero el mal funcionamiento del refrigerador puede hacer fracasar el programa. Una refrigeradora en buenas condiciones de funcionamiento es base del xito del PAI.
TIPOS DE REFRIGERADORES Para almacenar y conservar las vacunas del PAI se utilizan tres tipos de refrigeradores: Refrigerador por compresin elctrico: Considerado, el ms apropiado y confiable para almacenar vacunas en las unidades operativas, donde se cuenta con energa elctrica permanente. Refrigerador por absorcin: Los sistemas por absorcin de (gas LPG o kerosene), son apropiados para utilizarse en regiones y reas donde no hay energa elctrica, o donde existen limitaciones del recurso energtico. Refrigerador fotovoltaico (Energa solar): Los equipos fotovoltaicos, resultan tiles para almacenar y mantener las vacunas en regiones de difcil acceso, de manera especial, en reas o regiones donde los recursos energticos convencionales no existen, o son difciles de conseguir. Funcionan con la energa proporcionada por la luz solar que se almacena en un conjunto de bateras, que luego suministra energa al refrigerador. Equipos frigorficos de diseo ICELINED
En los ltimos aos, los Programas de Inmunizacin de algunos pases estn incorporando a los establecimientos de salud, equipos de diseo Icelined. Estos equipos tienen un arreglo especial compuesto de tubos o paquetes fros con agua, dispuestos alrededor de las paredes internas del gabinete.

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Estos equipos requieren de 8 horas diarias de energa elctrica, ya sea constante o intermitente para su debido funcionamiento. Por sus caractersticas de diseo y comportamiento trmico, son tiles para ser instalados en establecimientos de salud expuestos a ciertas limitaciones o interrupciones peridicas de energa elctrica. En todos los casos es indispensable que los usuarios conozcan plenamente las caractersticas y bondades de los equipos frigorficos y estar capacitados para utilizarlos debidamente.
UBICACION DEL REFRIGERADOR El refrigerador funcionar eficientemente, si se cumple con los siguientes requisitos: o o o o Debe estar instalado en un lugar fresco y ventilado. Ubicado a la sombra y alejado de toda fuente de calor. El gabinete frigorfico, separado de las paredes del local (15-20 cm.). Sobre una superficie, debidamente nivelada (en especial el refrigerador por absorcin). ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS DE LA CADENA DE FRIO CAJA FRIA Componentes trmicos fabricados con una estructura aislante de poliestireno o poliuretano de alta densidad. Tienen diferentes dimensiones y se emplean para movilizar o transportar las vacunas desde el nivel nacional a los regionales y en ciertos casos a los niveles locales, se utilizan en reas y zonas, donde es indispensable movilizar alto nmero de dosis y conservar las vacunas por tiempos prolongados. TERMO Recipiente trmico de pequeas dimensiones, fabricado con paredes aislantes de poliestireno o poliuretano, puede tener o no revestimiento. Es utilizado para transportar vacunas entre el nivel central, regional y/o local. Se utilizan tambin, para cumplir actividades de vacunacin intra y extra mural. Los termos pueden mantener y conservar la temperatura de + 2 C a + 8 C por ms de 40 horas. PAQUETES FROS Recipientes plsticos de diseo especial. Con su carga de agua debidamente congelada, constituye el medio refrigerante para mantener la temperatura interna del termo y caja fra. Debe disponerse de suficiente nmero de unidades para asegurar el transporte de las vacunas totalmente rodeadas de paquetes fros. PAQUETES FROS CON SOLUCIONES EUTCTICAS Es muy importante seleccionar y utilizar paquetes fros adecuados, para evitar la exposicin a bajas temperaturas de las vacunas que no deben congelarse. Es deseable recordar, que las recomendaciones relacionadas con el
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manejo de las vacunas y su transporte en cajas trmicas, estn dadas en funcin del uso de paquetes fros que contienen solamente agua. Se debe tener en cuenta que el punto de congelacin del agua, ocurre a la temperatura de 0 C. Los paquetes fros eutcticos en cambio, pueden estar en estado lquido y presentar bajas temperaturas. La normas de la Cadena de Fro, demandan que todo paquete fro retirado del evaporador o congelador del equipo frigorfico se expongan al medio ambiente hasta que halla presencia de gotas agua sobre la superficie del paquete fro, antes de ser introducidos a los termos o implementos trmicos. Se puede identificar fcilmente y diferenciar un paquete fro que contiene agua de un paquete eutctico. Un paquete fro con agua est a 0 C, cuando fsicamente empieza el proceso de descongelamiento y hay presencia de lquido, en la superficie exterior del paquete fro, adems, se puede observar la carencia total de escarcha o hielo adherida en la superficie externa del paquete fro. El paquete fro eutctico en cambio, puede estar totalmente descongelado o en estado lquido y presentar escarcha o hielo en la superficie exterior del paquete fro, signo evidente que an se encuentra a baja temperatura, tambin es identificable el paquete eutctico porque el embase es sellado y el paquete fro con agua el embase es reutilizable. TERMOMETROS Constituye un implemento muy importante para el monitoreo y control de la temperatura de los equipos frigorficos utilizados para el almacenamiento y conservacin de las vacunas. Existen diferentes tipos y marcas de termmetros siendo los de uso comn en el sector salud para el monitoreo de la temperatura: Termmetro de alcohol : est construido por pequeo tubo de vidrio en cuyo interior hay una columna de alcohol coloreado (rojo, azul, verde, etc.) sobre una escala, que permite visualizar fcilmente la temperatura que presenta el termmetro. Termmetro bimetlico: es de forma circular posee una aguja en el centro que se mueve a la izquierda o a la derecha dependiendo de la temperatura registrada por el sensor bimetlico, que esta en la parte posterior del termmetro. Termmetro de cristal lquido : formado por una cinta monitora plstica, que posee crculos que cambian de color de acuerdo a la temperatura registrada
El termmetro, debe colocarse y permanecer en el estante intermedio de la refrigeradora, o ubicarse en las bandejas que contienen las vacunas. No deben ser retirados del lugar designado a no ser que sea necesario para efectuar labores rutinarias de limpieza y desinfeccin del gabinete o mantenimiento del equipo.

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CONTROL Y CONSERVACION DE LA TEMPERATURA Para almacenar y conservar las vacunas del PAI en los pases, se utilizan generalmente lo refrigeradores domsticos de diseo tradicional. CONSERVACION DEL FRIO Las refrigeradoras de tipo domstico con puerta adelante, tienen la tendencia de perder la temperatura rpidamente cada vez que se abre la puerta. Esto se debe a que el aire fro, por ser ms pesado, sale con facilidad por las partes inferiores del gabinete. El aire caliente en cambio, por ser ms liviano, ingresa al compartimento refrigerado por las partes superiores ocupando el espacio dejado por el aire fro. Hay que evitar las aperturas frecuentes de la puerta para mantener la temperatura en el gabinete refrigerado. ORGANIZACION DE LA REFRIGERADORA Y CONSERVACION DE LA TEMPERATURA. El funcionamiento eficiente del refrigerador y la conservacin de la temperatura en los refrigeradores de tipo domstico, utilizados para almacenar las vacunas del PAI, depende bsicamente de ciertos aspectos. Es responsabilidad de los usuarios y encargados de los centros operativos, cumplir a cabalidad con las normas y recomendaciones de la Cadena de Fro. Un refrigerador del PAI para mantener la temperatura requerida debe:
1. 2. 3. 4. 5.
Estar ubicado correctamente. Tener el espacio frigorfico interno, debidamente organizado. Disponer de elementos estabilizadores de temperatura. Controlarse rigurosamente la temperatura diaria. Practicar y conducir el mantenimiento preventivo rutinario.
Estabilizadores de temperatura (paquetes fros y botellas con agua) En el espacio libre del evaporador (congelador del refrigerador) se debe colocar paquetes fros. La cantidad de paquetes fros a colocarse en el evaporador, debe ser el nmero de paquetes fros que el sistema frigorfico sea capaz de congelar en 24 horas. De esta manera, se podr disponer del nmero de paquetes fros requeridos para la preparacin de los termos, manteniendo los dems en el evaporador, cmo elementos estabilizadores de temperatura. En los estantes inferiores del gabinete de conservacin se ubicarn botellas con agua (plstico de preferencia). El nmero de botellas o cantidad de agua a colocarse, depender del tamao y capacidad del refrigerador utilizado. Es deseable establecer la cantidad o volumen de agua para evitar significativas variaciones de temperatura en el gabinete de conservacin. (Figura No.2.1) Al realizar las actividades descritas, es necesario mantener control de los cambios de temperatura que puedan ocurrir en el gabinete de conservacin, cuidando que la temperatura interna del gabinete de conservacin, no exceda la temperatura requerida para conservar los biolgicos. (+ 8 C).

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En caso de cortes inesperados de energa elctrica o fallas de funcionamiento del equipo frigorfico, los paquetes fros y las botellas con agua permitirn mantener la temperatura por tiempo prudencial, (2 horas) tiempo que depender fundamentalmente de la calidad del equipo utilizado, las condiciones ambientales y la manera cmo est organizado el refrigerador. (Figura No. 2.1) Figura No. 2.1 COLOCAR # DE BOTELLAS NECESARIAS
APERTURAS DE LA PUERTA DEL REFRIGERADOR. Las aperturas frecuentes de la puerta del refrigerador, propicia inestabilidad de la temperatura interna, debido a la prdida o fuga del aire fro. La puerta de un refrigerador utilizado para almacenar vacunas, debe abrirse solamente dos (2) veces al da de acuerdo a las normas establecidas.

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En la maana, se abre para sacar las vacunas del uso diario; en la tarde, para regresar las vacunas no utilizadas. En ambas operaciones, se aprovecha para observar la temperatura interna del refrigerador, las que deben anotarse en el registro diario. LAS VACUNAS NO DEBEN ALMACENARSE CON ALIMENTOS NI BEBIDAS LA REFRIGERADORA DESTINADA PARA EL ALMACENAMIENTO Y CONSERVACION DE LAS VACUNAS, ES PARA USO EXCLUSIVO DE ESTAS Y NO DEBEN SER UTILIZADAS PARA ALMACENAR PRODUCTOS AJENOS COMO ALIMENTOS, BEBIDAS, REACTIVOS DE LABORATORIO, ETC. CON ELLO, SE EVITA CONTAMINACION DEL GABINETE REFRIGERADO Y LAS APERTURAS FRECUENTES DE LA PUERTA QUE PUEDEN DAAR LAS VACUNAS.
TEMPERATURA Y TIEMPO DE CONSERVACION DE LAS VACUNAS Las vacunas deben mantener sus buenas cualidades inmunlogicas por el tiempo previsto y hasta la fecha de expiracin indicada por el laboratorio productor. Para esto, deben almacenarse y conservarse en nivel local a temperaturas de refrigeracin (+2C a +8 C). En otros niveles de la Cadena de Fro, dependiendo del tiempo de almacenamiento, algunas vacunas requerirn temperaturas ms bajas (-15 C a - 25 C). La figura No. 2.4, muestra el cuadro con las normas generales de conservacin de las vacunas en los niveles respectivos de la Cadena de Frio

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2.5.
REGISTRO Y CONTROL DE LA TEMPERATURA
La temperatura que presentan los equipos frigorficos de la Cadena de Fro, debe registrarse diariamente en una tarjeta de control. La tarjeta debera tener tambin, la opcin de registrar determinados aspectos relacionados con el funcionamiento de los equipos y el cumplimiento de las actividades de mantenimiento rutinario. En la Figura No. 2.5 se presenta un formato que podra ser utilizado para registrar la temperatura diaria, la cual se toma dos veces al da. Los responsables de la Cadena de Fro podrn utilizar, adaptar, o perfeccionar otros tipos de formularios de acuerdo a las circunstancias o necesidades en que se desarrolla el sistema. Mediante el registro diario de la temperatura, se puede conocer tambin las condiciones operativas de los equipos frigorficos utilizados, lo que permitira identificar y anticiparse a problemas de orden tcnico. La tarjeta o registro de control de la temperatura, deber colocarse en lugar visible y estar accesible y disponible al personal administrativo o supervisor que visita el establecimiento de salud.
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Figura No. 2.5. TARJETA MENSUAL: CONTROL DE TEMPERATURA CADENA DE FRO PAI Caractersticas del Marca: __________________________ Capacidad: ________________________ __________________________ Equipo de Fro Tipo: __________________________ Congelador: Si No Mes : Ao: Temperatura Maana Temperatura Tarde Horas FALLA Temperatur a Arreglo y mantenimie nto Preventivo REGISTRO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 DIARIO 18 19 20 21 22 23 24 25 26 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3
Ubicacin:
2 4
2 5
2 6
2 7
2 8
2 9
3 0
3 1
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29
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ESCALA DE REFRIGERACIN
ESCALA DE CONGELACIN Zona de Seguridad:
Nombre del Responsable: __________________________________

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SENSIBILIDAD DE LAS VACUNAS AL CALOR. Las vacunas utilizadas por los Programas Nacionales de Vacunacin son delicadas y muy sensibles al calor, si estas se exponen a temperaturas altas, unas, disminuirn su capacidad inmunolgica, otras, quedarn totalmente inactivas. Algunas vacunas son ms sensibles al calor que otras. La tabla A, nos muestra la estabilidad de las vacunas expuestas a temperatura mayor de 8 C. Cuadro: Sensibilidad de las vacunas al calor. VACUNAS SABIN SRP, SR FIEBRE AMARILLA BCG DPT, DT, Td, TT Hib, HB HPV NEUMOCOCO MAS SENSIBLE X X X X X X X X MENOS SENSIBLE
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TERMO ESTABILIDAD DE LAS VACUNAS ESTABILIDAD DE LAS VACUNAS UTILIZADAS POR LOS PROGRAMAS NACIONALES DE INMUNZACIONES VACUNAS 2- 8 C Estable durante 6 meses a 1 ao segn fabricante 22- 25 C Inestable . Despus de 20 das ,perdida del 50% de la potencia .Algunas vacunas pueden conservar un titulo aceptable durante 1 a 2 semanas 35- 37 C + 37 C
Muy inestable .Perdida del titulo aceptable luego de 1 a 3 a das.
Muy inestable . A 41C 50% de perdida de potencia en 1 da . A 50 C perdida de titulo aceptable despus de 1 a horas de exposicin .
OPV
Estable mas de 12 meses
Hepatitis A
estable hasta 1 semana .(Havrix) temperatura recomendada de 2-8 por + de 12 meses(Vaqta).
Pertussis
Estable durante 18 -24 meses ,aunque con disminucin lenta y continua de su potencia
Estabilidad variable . Algunas vacunas son estables por 2 semanas
Estabilidad variables algunas vacunas pierden 50% de su potencia despus de una semana.
A 45 C : aproximadamente 10% de perdida de potencia por da . A 50 C : rpida perdida de potencia.
Fuente: OPS / OMS Divisin Vacuna e Inmunizacin


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LINEAMIENTOS Y OPERACIONES A REALIZAR PARA UNA ADECUADA CONSERVACION DE LAS VACUNAS La adecuada conservacin de las vacunas es una de las bases fundamentales para el xito del programa de inmunizacin de cada pas. Ante tal situacin se deben realizar las siguientes lineamientos y operaciones : El refrigerador debe ser de uso exclusivo para mantenimiento y conservacin de vacunas. Los frascos de vacunas deben estar identificados, ordenados y clasificados en bandejas selladas teniendo cuidado de dejar una separacin entre las bandejas para permitir la libre circulacin del aire fro en espacio refrigerado. Debe evitarse abrir continuamente la puerta del refrigerador, porque el calor del ambiente penetra al interior y puede calentar las vacunas. Debe eliminarse el foco de iluminacin del refrigerador, ya que la luz produce calor y las vacunas como la Sabin y BCG son altamente sensibles a la luz. Operaciones diarias 4 Verificar y anotar la temperatura ( maana y tarde) en la hoja de control de temperatura del refrigerador. 4 Comprobar que la puerta del refrigerador este debidamente cerrada. Operaciones los fines de semana Verificar que las reservas de vacuna, estn en sus respectivas bandejas, clasificadas por tipo y ubicadas en los estantes correspondientes. Verificar que los frascos de vacuna estn correctamente identificados.
A nivel local incorporar la tcnica de empacar la vacuna dentro del termo y este a su vez colocarlo dentro del refrigerador , permitiendo asegurar la conservacin adecuada de las vacunas, en caso de fallas de energa elctrica y/o mal funcionamiento del refrigerador. Si esto ocurre, la temperatura interior del refrigerador ser siempre menor que la del ambiente; por lo tanto el calentamiento de los paquetes fros en el interior del termo ser menor y la temperatura de conservacin de la vacuna se mantendr por mucho ms tiempo.
TRANSPORTE Y MANEJO DE VACUNAS Los niveles de la Cadena de Fro estn conectados a travs de las vas de transporte por las que circulan las vacunas del PAI. La mayora de los Centros de salud y reas programticas, tienen problemas de transporte, donde la dificultad, a veces, no es solo conseguir el vehculo para la actividad, sino, otros elementos bsicos asociados cmo: el combustible, el mantenimiento, los repuestos, etc. Es indispensable por tanto programar con anticipacin las actividades relacionadas con el transporte de las vacunas, las que deben cumplirse rigurosamente.
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Como ya es de conocimiento general del personal de salud, las vacunas deben en todo momento ser transportadas en adecuadas condiciones de temperatura, para esto se deben utilizar implementos trmicos, cuyas caractersticas especiales tanto de diseo como de fabricacin, garanticen en alto grado la vida fra que se requiere para asegurar que las vacunas lleguen a su destino mediato en las mejores condiciones trmicas. El transporte general entre niveles de la Cadena de Fro, as como el traslado de las vacunas, a los puntos de vacunacin en terreno, deben hacerse en los termos o cajas fras con su correspondiente dotacin de paquetes fros y a la temperatura adecuada para mantener debidamente la conservacin de las vacunas. PREPARACION DE LAS VACUNAS PARA SU TRANSPORTE Las vacunas y productos biolgicos en general, deben manipularse en ambientes climatizados con alto grado de asepsia. 1. 2. 3. 4. Estimar el tiempo que durar el transporte, as como las condiciones ambientales y logsticas del recorrido. Elegir los implementos trmicos adecuados. Tener en cuenta el tipo de vacuna a transportarse y la temperatura requerida en cada caso. Preparar los paquetes fros a ser utilizados en los termos por tipo, considerando que hay vacunas que no pueden exponerse a bajas temperaturas y otras s. 5. Al preparar los implementos trmicos, no basta colocar uno o dos paquetes fros, las paredes internas del termo o caja fra deben estar cubiertas con paquetes fros. 6. Una vez preparado los recipientes trmicos deben mantenerse debidamente cerrados, colocados a la sombra y alejados de toda fuente de calor. 7. Durante el transporte, los recipientes trmicos deben mantenerse a la sombra, no deben exponerse a los rayos directos del sol, de ser posible llevar las ventanillas del vehculo abiertas para mantener fresco el ambiente.
MANIPULACION DE VACUNAS VACUNAS QUE PUEDEN CONGELARSE Como es de conocimiento, la vacuna antisarampionosa y antipoliomieltica (vacunas vrales) pueden congelarse, de hecho las normas y recomendaciones de conservacin de estas vacunas demandan mantenerlas a bajas temperaturas (15 C a 25 C), especialmente, cuando tienen que mantenerse por perodos de tiempo prolongado en los almacenes frigorficos. Puede afirmarse que hay vacunas que pueden congelarse, y otras no, independientemente del tipo de vacuna. Lo importante aqu, es que el personal de gerencia y usuarios en general, conozcan perfectamente las condiciones de conservacin que demandan los productos biolgicos y en todos los casos se debe cumplir y respetar las recomendaciones del laboratorio productor.
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VACUNAS QUE NO DEBEN CONGELARSE Todas la vacunas (lquidas) reabsorbidas al hidrxido de aluminio, o fosfato de aluminio, independientemente del tipo de que se trate, (viral, bacteriana o toxoide) no deben exponerse a bajas temperaturas y mucho menos congelarse. A ste grupo, corresponden las vacunas DPT, TT, TD, HEPATITIS B, y Hib. Estas vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento a temperaturas de refrigeracin (+2 C a + 8 C). La exposicin a bajas temperaturas de estas vacunas pueden degradarla, a tal punto que su aplicacin, podra ocasionar reacciones adversas postvacunales. MANIPULACION Y TRANSPORTE DE DILUYENTE El diluyente es la solucin necesaria para la reconstitucin de las vacunas deshidratadas (liofilizadas),que debe mantenerse en un ambiente fresco y no necesariamente en refrigeracin. Los diluentes si se dispone espacio en la cmara frigorfica o en el refrigerador, se conservara en los estantes inferiores de los mismos. En el caso de transporte de los diluentes, se deber transportar en los mismos recipientes trmicos junto a las vacunas. Los frascos o ampollas de diluentes se colocaran dentro de bolsas plsticas y se ubicara en la parte superior interna de las cajas trmicas.
CUIDADOS AL PREPARAR LAS VACUNAS EN CAJAS FRIAS Y TERMOS. Se debe tener mucho cuidado cuando se preparan los termos y cajas fras, cualquier error por desconocimiento, irresponsabilidad u omisin puede propiciar graves consecuencias que es necesario evitar. Cuando las vacunas que no deben exponerse a bajas temperaturas, son embaladas en una caja trmica o termo fabricado con elemento aislante de buena calidad, existe el riesgo de que se congelen, con mayor razn cuando no se tiene en cuenta o no se le presta atencin al tipo de paquete fro o paquetes fros que deben utilizarse(los paquetes eutcticos pueden congelar las vacunas porque pueden estar en estado lquido, y presentar bajas temperaturas por las caractersticas de la solucin contenida en el paquete fro (sales y/o gelatinas) Ver Figura No. 3.1. Tipos de paquetes frios
Paquetes fros con agua
Paquetes frios con solucin eutctica
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En principio, no hay problema alguno si se trata de vacunas que pueden congelarse, pues la preparacin del termo no demandara mayor preocupacin, ya que se puede poner dentro del termo, las vacunas con paquetes fros a bajas temperaturas. El problema est, en que por lo general se preparan y embalan diversas vacunas para ser enviadas a los niveles correspondientes (entre vacunas que pueden congelarse y otras no). Se debe recordar que los paquetes fros a ser utilizados en los termos deben ser aquellos que contienen agua. Como ya se ha comentado, el agua, fsicamente, presenta congelacin y descongelacin a la temperatura de 0 C. Las recomendaciones y normas de la Cadena de Fro, en este sentido, estn dirigidos al uso de paquetes fros de este tipo. Las normas de la Cadena de Fro, demandan que todo paquete fro al ser retirado de un congelador, se expongan al medio ambiente hasta que haya presencia de gotas agua sobre la superficie del paquete fro. Figura No. 3.2
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Teniendo en cuenta los comentarios, se recomienda a las Autoridades Administrativas del Programa, y personal de supervisin en general, identificar plenamente los problemas relacionados por el uso de diferentes tipos de paquetes fros disponibles en los establecimientos de salud y emitir las normativas del caso, para evitar la exposicin a bajas temperaturas, de las vacunas que no deben congelarse.
MANEJO DE FRASCOS ABIERTOS CON VACUNAS MULTIDOSIS Poltica anterior del PAI/OPS sealaba que todos los frascos con vacunas multidosis de DPT, TT, DT, dT y Hepatitis B, abiertos para una sesin de vacunacin, podan ser utilizados solamente por un perodo de 5 das, debiendo descartarse independientemente del tipo de vacuna o la cantidad de dosis que quedaran en el frasco. Se estableca tambin, que todo frasco de vacuna transportada para uso en el campo, una vez abierto, ya no debera regresar al establecimiento de salud para otra sesin de vacunacin, debiendo ser descartadas. Datos suficientes sobre la inocuidad y potencia de las vacunas recomendadas para los programas de vacunacin ahora, justifican un cambio en la poltica de la OPS. La intencin de este cambio es poner de relieve el uso sin riesgos de los frascos abiertos con vacunas multidosis.
3.6POLTICA REVISADA DE LA OMS. La poltica revisada se aplica nicamente a las vacunas OPV, DPT, TT, DT, dT y Hepatitis B, as como a las formulas lquidas de la vacuna contra Hib, que cumplen con los siguientes requisitos exigidos por OPS/OMS: Calidad de Potencia y estabilidad trmica. Estar envasadas de conformidad con la norma ISO 8362-2. Contener una concentracin definida de componente preservante, como tiomersal (vacunas inyectables solamente).
Se debe aclarar que las vacunas suministradas por el Fondo Rotatorio de la OPS cumplen con los requisitos indicados. Para las vacunas mencionadas los criterios de la poltica revisada sealan tambin: Para vacunacin Institucional: Los frascos con vacunas multidosis de OPV, DPT, TT, dT, HEPATITIS B, y frmulas lquidas de vacuna contra Hib que se haya utilizado una o ms dosis durante una sesin de vacunacin, podrn ser utilizadas en siguientes procesos de inmunizacin durante cuatro semanas como mximo, siempre y cuando se cumplan con las siguientes condiciones:
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TIEMPO DE USO DE VACUNAS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD VACUNA Liquidas TIEMPO DE USO REQUISITOS A CUMPLIR
4 4 4 4 4 4
OPV DPT TT DT dT Anti hepatitis Hib (Haemophilus influenzae b ) Liofililizadas
1. Que no haya pasado la fecha de

Usar mximo hasta 4 semanas vencimiento. refrigerador
2. Conservacin adecuada dentro del 3. Usar tcnica de asptica para retiro

de las dosis (prohibido dejar introducida las aguja en el frasco) 4. Que el tapn de caucho de la vacuna no este sumergido en agua debido al descongelamiento de los paquetes fros. El frasco debe permanecer limpio y seco.
4 4 4 4 4 4
BCG FA (Fiebre amarilla) SRP SR AS Hib (Haemophilus influenzae b)
Usar mximo Hasta finalizar la jornada diaria de vacunacin ( 8 horas)
La poltica revisada no cambia los procedimientos recomendados para las vacunas que deben ser reconstituidas como la BCG, MMR, MR, y otras frmulas de vacunas liofilizadas contra Hib, que deben descartarse despus de 8 horas de haber sido reconstituidas y 6 horas para FIEBRE AMARILLA o al finalizar cada sesin de vacunacin, prevaleciendo para el descarte, lo que ocurra primero. Para vacunacin fuera de la Institucin: Tambin se indica que todos los frascos de vacunas OPV, DPT, TT, DT (adulto y peditrico), HEPATITIS B, as como las formulas liquidas de vacuna contra Hib que fueron transportados y abiertos para el uso en campo, independientemente del tipo o la cantidad de vacunas, deben ser descartadas.
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JUSTIFICACION DEL CAMBIO DE POLITICA. Al establecer la poltica sobre el uso de vacunas contenidas en frascos multidosis despus de haber sido abiertas, se ha tenido en cuenta los siguientes aspectos: Potencia de la vacuna. La inocuidad de su administracin. Potencia. Las investigaciones determinan que en la medida que transcurre el tiempo la potencia de una vacuna contenida en un frasco abierto, depende bsicamente de: La estabilidad trmica de la vacuna; y Presentacin de la vacuna (lquida o liofilizada)
Las vacunas OPV, DPT, TT, DT, HEPATITIS B y otras frmulas lquidas de vacunas contra Hib, conservan su potencia siempre que los frascos abiertos se almacenen y conserven en condiciones adecuadas de Cadena de Fro de acuerdo a lo recomendado por el laboratorio productor y que la fecha de vencimiento no haya pasado. La estabilidad trmica de las vacunas liofilizadas disminuye considerablemente una vez reconstituidas con su diluyente. Inocuidad. La inocuidad de las vacunas en frascos multidosis una
vez abiertos, depende de:
El riesgo de contaminacin con microorganismos patgenos, y El efecto bacteriosttico del preservante contenido en la vacuna.
De acuerdo a esto, el riesgo de contaminacin es mayor en frascos multidosis que en frascos de una sola dosis, por la exposicin repetida de las vacunas cada vez que se extrae una dosis. Por lo general las vacunas liofilizadas no contienen elementos preservantes. Por tanto no deben ser utilizados transcurrido el tiempo recomendado por el productor y nunca despus de ms de 6 horas de haber sido reconstituidas. El uso de vacunas de virus vivo, reconstituidas y utilizadas por perodo mayor que lo recomendado puede producir graves efectos adversos por la descomposicin y toxicidad del producto. Las vacunas lquidas inyectables como la DPT, TT, DT (frmula peditrica y adulto), HEPATITIS B, contienen preservantes que impiden la proliferacin de microorganismos contaminantes.
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Se debe tener en cuenta tambin que los frascos multidosis con vacunas, una vez abiertos y extrado la primera dosis, pueden presentar alto riesgo de contaminacin por el tapn de hule del frasco, ms an si estos entran en contacto o se sumergen en agua (hielo derretido, por ejemplo). Debe mantenerse el tapn de los frascos limpios y secos en todo momento. Para el transporte de las vacunas en termos, se debe utilizar paquetes de hielo hermticamente cerrados y de ninguna manera debe permitirse la acumulacin de agua cuando se mantienen los frascos con vacunas. Capacitacin. El personal de salud debe ser capaz de identificar los frascos con vacunas que pueden utilizarse en sesiones subsiguientes y los que deben descartarse. Debe revisarse y elaborarse el material de capacitacin y supervisin que refleje el cambio. Los supervisores deben informar y documentar el cumplimiento o no de las acciones. Previsin de vacunas. Los administradores de los programas debern reevaluar las tasas de desperdicio de las vacunas comprendidas en la nueva poltica. Se calcula que la tasa de desperdicio podra situarse en 20%.. En Vacunacin Extramuros esta poltica no aplica. Los frascos abiertos con vacunas multidosis durante campaas de vacunacin y actividades extra murales deben ser descartados.
GERENCIA DE CADENA DE FRIO RECURSOS HUMANOS Incluye a todas aquellas personas que, de manera directa e indirecta, tienen que organizar, manipular, transportar, distribuir y aplicar las vacunas o vigilar que los elementos de transporte y conservacin renan los requisitos establecidos. Es fundamental el conocimiento de los recursos que intervienen en cada uno de los eslabones de la Cadena, ya que de estos depende la adecuada conservacin de las vacunas. Debe recordarse que ni los modernos y sofisticados equipos disponibles para la Cadena de Fro, seran efectivos si las personas responsables del programa no conocen con propiedad los principios de operacin y funcionamiento de los equipos frigorficos y componentes utilizados para la conservacin de las vacunas. SUPERVISION La supervisin de la Cadena de Fro, es una actividad que se debe programar en el plan de accin anual. La supervisin es imprescindible para detectar problemas en el terreno y brindar las soluciones necesarias para fortalecer los aspectos dbiles de la Cadena de Fro. El propsito de la supervisin es apoyar y mejorar en servicio el desarrollo de las actividades de la Cadena de Fro, mediante un proceso de evaluacin e identificacin de los problemas para corregirlos.

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El Gerente del PAI, tanto del nivel Nacional o Regionales, deben asegurar que exista una supervisin regular de la Cadena de Fro. La supervisin debe ser capacitante e integrada con una supervisin general del Programa. Es importante que los Gerentes de los programas de vacunacin, reciban un resumen de los informes de supervisin de manera que puedan realizar un anlisis de la informacin recopilada y aplicar los medios de retroalimentacin necesaria. FUNCIONES DEL SUPERVISOR Con el propsito de conocer la informacin necesaria para el anlisis y evaluacin de la Cadena de Fro a nivel operativo, el supervisor debe cumplir con las siguientes funciones especificas: Verificar que el personal del Programa, est debidamente informado de las normas y recomendaciones establecidas para la Cadena de Fro y capacitar en servicio. Disponer del inventario. El objetivo es conocer las condiciones operativas de los equipos frigorficos y componentes as como su respectiva distribucin en las diferentes reas de salud. Verificar las condiciones y estado operativo de los equipos y termmetros Reafirmar que existe control de las reservas de vacunas que permiten la identificacin por remesa y controlar el movimiento de las mismas. Implementar mtodos de trabajo y procesos rutinarios de mantenimiento preventivo para asegurar el eficiente funcionamiento de los refrigeradores de uso tradicional. Recopilar datos y analizar costos de funcionamiento de la Cadena de Fro con el fin de actualizarlos y preparar los presupuestos para el Plan de Accin. Formular recomendaciones y tomar decisiones para solucionar los problemas y obtener el mximo de eficiencia en lo que se refiere a la conservacin, manejo y distribucin de vacunas. CAUSAS QUE INFLUYEN EN LOS COSTOS DE LA CADENA DE FRIO. En los ltimos aos, la OPS en conjunto con varios pases, ha realizado encuestas de la Cadena de Fro. Este estudio, ha permitido identificar: 1. Compra de equipos en cantidades importantes. Uno de los propsitos de las encuestas, fue realizar el inventario de los equipos y componentes de la Cadena de Fro, como medio de identificar las necesidades con sus costos estimados. 2. Las evaluaciones documentaron, que en algunos niveles de la Cadena de Fro en los pases; los equipos frigorficos no funcionaban por la falta de elementos bsicos (combustibles, repuestos, etc.). Fue necesario por tanto, establecer el costo de los equipos, asociado con la compra de los combustibles, su transporte y repuestos para su mantenimiento. 3. La incorporacin de nuevas vacunas a los Programas de Inmunizacin en las actuales circunstancias, demanda la necesidad de proyectar la ampliacin de los almacenes de vacunas y/o construir nuevos ambientes,

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habilitndolos convenientemente con los equipos frigorficos y componentes de la Cadena de Fro para asegurar la capacidad frigorfica que demandar la conservacin de las nuevas vacunas.
CAPACIDAD FRIGORIFICA REQUERIDA PARA ALMACENAR LAS VACUNAS. Para estimar el volumen frigorfico necesario para almacenar las vacunas del PAI, se debe tener en cuenta los siguientes criterios: Poblacin susceptible a atenderse. Tipo y clase de vacuna a ser almacenada . Nmero o cantidad de dosis de vacunas a ser almacenadas. Nmero de dosis adicionales (tasa de desperdicio). Incluir dosis adicionales o de refuerzo, si es el caso. Incremento del nmero de dosis a utilizarse en procesos de vacunacin extra (si es el caso). Tiempo de almacenamiento de las vacunas.
Conociendo los datos mencionados y el nmero de dosis de vacunas a ser utilizadas, se procede a realizar los clculos correspondientes para obtener el espacio volumtrico que podran ocupar las vacunas en las cmaras frigorficas y/o equipos frigorficos menores. Es recomendable estimar el clculo en base a una dosis de vacuna debido a las notables diferencias que existen en la presentacin de las vacunas (dimensiones del empaque o envoltura, si lo tiene; dimensiones del frasco que contienen la vacuna; adems del nmero de dosis, contenido en el frasco). La tendencia general de los laboratorios productores, es presentar las vacunas en su respectiva envoltura o caja de proteccin que en cierto modo es vital, no solo para el adecuado manejo de los productos biolgicos; sino, por la seguridad que representa la caja o envoltura durante los procesos de manejo y almacenamiento. Para el clculo se sugiere tomar como ejemplo, el espacio aproximado que ocupara una dosis de una vacuna cuyo laboratorio presenta su producto en una caja de proteccin. La manera correcta de almacenar las vacunas, es en su propia caja de embalaje, por lo tanto asumimos que dicho biolgico ocupar un espacio volumtrico de aproximadamente 30 centmetros cbicos. Conociendo el total de dosis de vacunas necesarias, se procede a multiplicar por 30 cc. Supongamos que se requieren 10,000 dosis mensuales de todas las vacunas para cumplir con el programa de vacunacin regular. Multiplicamos 10,000 x 30 cc. El resultado es: 300,000 cc. El espacio cbico o volumen de los equipos frigorficos; por lo general, se dan en litros de capacidad. Cada litro es equivalente a mil cc. Dividimos 300,000 cc entre mil = 300 litros.

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Entonces, para almacenar las 10,000 dosis de vacunas, se necesita un espacio frigorfico de 300 litros, equivalente a 0.3 mts. cbicos (Un metro cbico = Mil litros) El espacio til para almacenar vacunas en un equipo frigorfico es el 50% de su capacidad total aproximadamente. Esto quiere decir, que para almacenar las vacunas de acuerdo a las normas y recomendacin de la Cadena de Fro, se necesita un equipo frigorfico o determinado nmero de equipos, cuyo volumen interno sea de 0.6 mts cbicos (600 litros). Basados en esto, ahora se selecciona, el equipo que mejor se adecua a las necesidades. Un refrigerador convencional de 12 pies cbicos de tipo domstico, puede almacenar aproximadamente un volumen equivalente a 80 litros de vacuna. Para almacenar los 600 litros de vacuna se necesitarn entonces, 7.5 equipos frigorficos, prcticamente ser necesario disponer de 8 refrigeradores de 12 pies cbicos. En la medida que se produzcan cambios, relacionados con la presentacin de los productos biolgicos, as como, la preferencia de los programas nacionales de vacunacin por utilizar frascos de una sola dosis o multidosis, consideramos que este ejemplo puede servir para calcular con aproximacin las necesidades del espacio frigorfico que permita almacenar las vacunas debidamente.
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LOS EQUIPOS FRIGORIFICOS DE LA CADENA DE FRIO El mantenimiento adecuado de los equipos de la Cadena de Fro es muy importante realizarlo en todos los niveles, incluyendo las cmaras de congelacin y refrigeracin del almacn nacional o central de vacunas y los almacenes regionales / distritales. A continuacin se detallan los lineamientos por nivel: Mantenimiento Preventivo en Almacn de Vacunas del Nivel Central y Regional/distrital 1. Desinfeccin de cmaras fras de los almacenes de vacuna del nivel central y regional/distrital, brindndoles mantenimiento preventivo y evitar la contaminacin de las vacunas por acumulacin de bacterias; la desinfeccin deber realizarse mensualmente bajo la supervisin de un tcnico de Cadena de Fro considerando lo siguiente: Desinfeccin y limpieza de piso y paredes de cermica del ambiente de cmaras fras. Desinfeccin y limpieza de lavamanos de ambiente de cmaras fras. Desinfeccin y limpieza de interior y exterior de cmaras fras. Desinfeccin y limpieza de filtros, difusores y rejillas del aire acondicionado.
2. Mantenimiento preventivo y correctivo sistema de refrigeracin de cmaras fras y aires acondicionado. Deber realizarse mensualmente por tcnico de Cadena de Fro considerando lo siguiente: Revisin del sistema elctrico y mecnico de los aires acondicionado, para poder detectar a tiempo posibles averas. Limpieza y desinfeccin de unidades evaporadoras de las cmaras fras y aires acondicionado. Limpieza de unidades condensadoras de las cmaras fras y aires acondicionado.

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Mantenimiento preventivo de plantas generadoras de energa de los almacenes nacionales y regionales/distritales de vacunas, deber realizarse mensualmente. o Los tcnicos de cadena de fro debern asegurar el funcionamiento optimo de la planta generadora de energa a travs de la revisin de : Revisin de niveles de combustible, aceite, agua y el electrolito de la batera. Limpieza general de la planta. Limpieza de bornes de batera. Limpieza general de cuarto de maquinas. Prueba mensual de encendido y funcionamiento de la planta.
Mantenimiento Preventivo en el nivel Local 1. El descongelamiento y limpieza del refrigerador de conservacin de vacunas es muy importante deber realizarlo la enfermera o encargado de vacunas de nivel local, cuando el grosor de la escarcha o hielo del evaporador o congelador sobrepasa 1 centmetro (10 mm), de no hacerlo el refrigerador enfriara deficientemente y la vacuna correr el riesgo de daarse. Para descongelar el refrigerador deber proceder de la siguiente manera: Introduzca paquetes fros dentro de un termo o caja fra, comprobando que la temperatura en el interior del termo este por lo menos en + 2C y luego coloque las vacunas en el interior. Desconecte el refrigerador del tomacorriente de alimentacin elctrica, apague la llama si funciona con kerosene o gas LPG y en las refrigeradoras solares baje el interruptor de control del sistema. Abra la puerta del refrigerador y mantenga as por el tiempo que fuera necesario para descongelar y limpiar el gabinete. El descongelamiento debe realizarlo de forma natural, sin utilizar implementos corto punzantes que podran causar daos severos al refrigerador. En limpieza se utilizara una esponja o franela suave con jabn, evitando utilizar detergentes fuertes. Retire todo residuo de agua secando las paredes y estantes con una franela. Terminada la limpieza cierre la puerta y ponga en funcionamiento el refrigerador, hasta que la temperatura se estabilice y este dentro del rango establecido. Coloque nuevamente las vacunas y botellas con agua en forma correcta.
La limpieza del refrigerador es muy importante ya que al acumulacin de tierra , polvo y suciedad en el condensador y exterior del refrigerador disminuye la eficiencia del equipo, deber realizarla la enfermera o encargado de vacunas peridicamente ( cada 15 das). Los problemas ms frecuentes en los equipos de cadena de fro se deben a la falta de mantenimiento preventivo. Con un buen mantenimiento y limpieza constante, el equipo frigorfico funcionara muchos aos, proporcionando la seguridad para la adecuada conservacin de las vacunas.

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2. La desinfeccin y limpieza del termo a caja fra es otro de los aspectos muy importantes, ya que a travs de estos implementos se transporta y se conserva las vacunas, deber realizarse de la siguiente manera: Utilizar una esponja o franela suave con jabn lavando el interior y exterior del implemento trmico. Retire los residuos de agua con una franela y colquelo boca abajo para que se termine de secar. Es muy importante tambin el cambio peridico del agua que contienen los paquetes fros que utilizan los termos.
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GLOSARIO Logstico: Conjunto de mtodos o medios relativos a la organizacin de un servicio, durante una situacin determinada o en el transcurso de una operacin. Frigorfico: adj. Que produce fro. Dcese del gabinete, cmara o espacio cerrado enfriado artificialmente para conservar productos. Fotovoltaico: adj. Clula fotovoltaica, especie de pila elctrica, que produce corriente elctrica, cuando esta es iluminada por los rayos solares. Vida Fra: intervalo tiempo por el cual un equipo o implemento trmico puede conservar la temperatura de + 2 C a + 8 . Solucin Eutectica: adj. Dicese a la mezcla de gel o lquidos utilizados para conservar a baja temperatura un cuerpo, cuyo punto de congelacin esta por debajo de 0 C. Asepsia: n .f. ausencia de microorganismos que producen enfermedades. Fig. Limpieza, neutro, frialdad Liofilizadas. n.f. Deshidratacin por sublimacin a baja temperatura al vaco, a la que se someten determinadas sustancias para su conservacin.
Fuente: Polticas de la OMS/OPS. Programa Ampliado de Inmunizaciones 2013. Programa Nacional de Vacunas 2011, 2012.
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FIGURA No. 1.2 NIVELES DE LA CADENA DE FRIO

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REGISTRO Y CONTROL DE LA TEMPERATURA

ESCALA DE CONGELACIN Zona de Seguridad:

Nombre del Responsable: __________________________________

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Muy inestable .Perdida del titulo aceptable luego de 1 a 3 a das.

Estable mas de 12 meses

estable hasta 1 semana .(Havrix) temperatura recomendada de 2-8 por + de 12 meses(Vaqta).

Estabilidad variable . Algunas vacunas son estables por 2 semanas

A 45 C : aproximadamente 10% de perdida de potencia por da . A 50 C : rpida perdida de potencia.

Fuente: OPS / OMS Divisin Vacuna e Inmunizacin

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Paquetes fros con agua

Paquetes frios con solucin eutctica

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OPV DPT TT DT dT Anti hepatitis Hib (Haemophilus influenzae b ) Liofililizadas

1. Que no haya pasado la fecha de

2. Conservacin adecuada dentro del 3. Usar tcnica de asptica para retiro

BCG FA (Fiebre amarilla) SRP SR AS Hib (Haemophilus influenzae b)

Usar mximo Hasta finalizar la jornada diaria de vacunacin ( 8 horas)

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vez abiertos, depende de:

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