14.

Kronisk smrta
Karin Styrborn

Denition
Enligt International Association for the Study of Pain (IASP) definieras smrta p fljande stt: Smrta r en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse frenad med vvnadsskada, eller beskriven i termer av sdan skada. Smrtan r alltid subjektiv och kan upptrda i frnvaro av vvnadsskada [1,2]. I definitionen ser man den komplexa kopplingen mellan smrta och upplevt lidande, vilket leder till svrigheter att ta stllning till behandlingstgrder. Det gller svl i kliniskt arbete som i klinisk forskning. En utfrlig diskussion om detta finns i Socialstyrelsens rapporter Behandling av lngvarig smrta frn 1994 och Smrtbehandling i livets slutskede frn 2001 [2,3].

Bakgrund
Det finns mnga teorier om smrtans uppkomstmekanismer, olika typer av smrta liksom dess olika symtom. Den frsta distinktionen grs mellan akut och kronisk smrta. Den senare kvarstr lngre n normalt efter en vvnadsskada och fortstter kontinuerligt eller med vissa intervall i mer n 36 mnader [1,2,4]. Den lngvariga eller kroniska smrtan har ett annat uttrycksmnster n den akuta d kroppens autonoma svarsmekanismer anpassar sig, men r ocks ofta mer svrbehandlad med konventionell medicinsk analgetikabehandling [2]. Engelskans pain motsvaras i svenskt sprkbruk vanligen omvxlande av orden smrta, vrk och ven ha ont. Vrk frknippas mer med kronisk vrk eller som vilovrk, medan smrta kan anvndas vid t ex rrelse-/belastningssmrta av mer tidsbegrnsad karaktr. Frekomsten av akut smrta har visat sig vara relativt oberoende av lder och en prevalens om cirka 5 procent har angivits [5]. Dremot har studier visat att uttrycken fr akut smrta frndras med ldern; varfr s sker r inte till fullo klarlagt. Den tysta hjrtinfarkten
K A P I T E L 1 4 K R O N I S K S M R TA

203

terfinns hos en tredjedel av de ldre infarktpatienterna liksom lttare buksmrtor eller avsaknad av direkta smrtor vid peritonit [5,6,7]. Att prevalensen fr kronisk smrta kar med stigande lder beror p den med ldern kande frekvensen av olika lngvariga sjukdomar utgende frn rrelseapparaten (artros, artrit), hjrtkrlsjukdomar med ischemier, diabetes med komplikationer, neurologiska sjukdomar ssom stroke m fl samt cancersjukdom. I epidemiologiska studier anges prevalenstal fr kronisk vrk p 2540 procent i ldersgrupper ver 70 rs lder [4,5,8]. Brattberg och medarbetare har dock visat att bland de allra ldsta kan man se en viss minskning av sjlvrapporterad muskuloskelettal vrk, vilket krver fortsatt diskussion och analys [10]. All smrta, men srskilt den kroniska, kan vara frenad med frsmrad funktionsfrmga och smre psykiskt vlbefinnande, som ibland leder till depressiva tillstnd. Fr ldre och mer srbara patienter, ofta med flera samtidigt frekommande sjukdomar, kan smrttillstndet bli det begrnsande i den dagliga livsfringen och aktivitetsnivn [5,8,9,11]. Den vanligaste metoden att behandla kronisk smrta utver omvrdnadsinsatser r lkemedelsfrskrivning [4,12,13]. De farmakologiska behandlingsmjligheterna begrnsas dock av risken fr olika typer biverkningar, inte minst konfusions- och bldningsbengenhet, vilken kar bland de ldre. Fr att farmakologisk intervention ska ha effekt krvs frst en noggrann smrtanalys av bde utlsande agens och symtombild liksom av patientens coping-funktion. Olika behandlingsstrategier freligger fr nociceptiv (organutlst), neuropatisk (frn nervbanor eller centrala nervsystemet) respektive psykogent uppkommen smrta [2,3]. ldre multisjuka patienter kan dessutom ocks ha en blandning av dessa uppkomstmekanismer, vilket mste beaktas vid val av lkemedel, doseringar och stllningstagande till andra behandlingsstrategier. Kombinationsbehandlingar mste mnga gnger prvas. Ett multidimensionellt och multiprofessionellt frhllningsstt krvs svl vid behandling av patienter som i forskning [4,5,14,16,17]. Andra metoder fr behandling av smrta n farmakologiska anvnds i klinisk praxis [3,4,5]. Forskning rrande dessa terfinns bl a inom det paramedicinska omrdet och vrdforskningen. Det kan t ex glla behandling med akupunktur, TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ultraljud, vrme, kyla, avslappning, muskeltrning, tnjning, konditions-

204

E V I D E N S BA S E R A D L D R E V R D

trning, handtrning, olika kompensationstekniker nr funktionsfrmgan r nedsatt, hjlpmedelsutprovning och andra aktiviteter av skilda slag. Olika former av psykologiskt std ssom psykoterapi kan krvas utver den centrala omvrdnaden av patienten i svl sluten som ppen vrd. Upplevelseaspekten av smrtan/lidandet liksom coping-strategier studeras och prvas, dr det multiprofessionella teamet fr en central roll [5,6,16, 18,19,20]. Taktil stimulering har brjat ges i Sverige, bde i terminalvrd och till svrt sjuka demenspatienter.

Sammanstllning av publicerade behandlingsstudier

Skstrategi
Skperioden har begrnsats till ren 19902000 pga det stora antalet artiklar. Dataskning har gjorts via PubMed i Medline, Cinahl (fr att ven tcka omvrdnadsforskningen, frmst frn USA) samt svenska SweMed och Spriline. Antal artiklar, dess titlar och vid behov abstrakt, randomiserade kontrollerade studier (RCT), kontrollerade kliniska studier (CCT) samt ven versiktsartiklar har efterfrgats. Skning har gjorts fr alla sprk, dr artiklarna haft abstrakt p engelska. Skningarna har gjorts med MeSH-terminologi frn Index i National Library of Medicine i USA (r 2000) i databasen Medline /PubMed fr nedanstende begrepp. Fr skordet Pain och aged (= 65+) respektive aged, 80 and over blev antalet trffar mycket stort. Vid en snabb kontroll av ett hundratal titlar var flertalet inte tillmpbara fr denna rapport med fokus p geriatriska behandlingsstudier, varfr en begrnsning gjordes till att i huvudsak ska vidare fr begreppet kronisk smrta. Pain (MeSH-term) + fritextskning enligt nedan gjordes 1. Chronic pain (allmnt) 2. Chronic pain behandlingsstudier 3. Pain + geriatric* 4. Chronic pain + elderly i SweMed 5. Pain/chronic pain + elderly/in old age + geriatric* i Cinahl 6. Pain/smrta/vrk + ldre/elderly (dock begrnsat dr till 65+) i Spriline
K A P I T E L 1 4 K R O N I S K S M R TA

205

Kompletterande skstrategi p behandlingsstudier inom omvrdnad (65+)

Skstrategi: Skperiod 19902000, fr ldersgruppen 80 and over men med en nedre grns p 65 r som inklusionslder i studiepopulationen och med kravet att lder fanns angivet i abstrakt. Skvg: Pain, therapy (diet-therapy, drug-therapy, prevention and control, radio-therapy, surgery, therapy), nursing care/nursing, aged/old age. Exkluderade: Icke-engelska, versiktsartiklar, letters, artiklar med brett ldersspann (dvs under 65 r) dr endast medellder r angiven, artiklar med odefinierad lder, pilotstudier, enstaka patientfall. Medline: 321 trffar varav 38 inkluderade. Cinahl: 150 trffar varav 6 inkluderade (dubbletter exkluderade). Kommentar: D skning gjorts fr pain i allmnhet och ej avgrnsat till chronic pain gjordes en manuell slutjustering av de inkluderade studierna i frhllande till dels inklusionslder (18 fick strykas) och dels avgrnsningen Kronisk smrta (9 avsg akut pre- eller perioperativ vrd, samt direkt intensivvrd). Av de ursprungliga 44 artiklarna kvarstod 17; frdelat p 2 RCT [15,42], ingen CCT och 15 vriga studier (UCT) [2227, 3134,3940,4243,45].

Bedmning av skstrategi
Svrighet uppstod med uppdragets planerade ldersgrns 75+, eftersom databaserna har grnsen 65+ och med tillgget aged, 80 and over i Medline. I vissa fall fanns medellder angivet i abstrakt. I huvudsak har grnsen 65+ respektive 80+ r anvnts i denna versiktiga inventering, men antalet artiklar rrande ldersgruppen 80+ var s f inom detta omrde, att det ej var meningsfullt att srredovisa dessa. I stllet anges i referenslistan inom parentes om artikeln haft en ldre studiepopulation n 65+ (r). Inom detta skomrde har mnga artiklar exkluderats genom att studiepopulationens lder ver huvud taget ej nmndes i abstrakt eller i titeln, ens med begreppen older eller elderly. Ingen reflektion ver ldersaspekter diskuterades i abstrakt. Eftersom skningen i dessa fall gjorts fr subgruppen 80, and over br rimligen ngon del av studiepopulationen tillhrt gruppen 80+. Detta bortfall av artiklar har varit srskilt

206

E V I D E N S BA S E R A D L D R E V R D

tydligt i studier dr effekter av lkemedel eller dess beredningsformer anvnts som studieobjekt, men det gller ven fr andra omrden. Analysen har i enlighet med uppdraget gjorts med inriktning p behandlingsstudier i ett brett multidimensionellt och tvrprofessionellt perspektiv. Den har i huvudsak utgtt frn aktuella tillgngliga abstrakts, i ngra fall kompletterat med originalartiklar ven frn andra kllor samt en svensk doktorsavhandling inom omrdet och annan relevant litteratur.

Resultat av dataskning
Vid dataskning i PubMed fr perioden 19902000 terfanns fr gruppen 65+ (r) nra 3 000 artiklar fr omrdet kronisk smrta och med begrnsningen 80+ (r) nra 300 behandlingsstudier samt ytterligare drygt 100 vid friskning + geriatric*. Som tidigare redovisats i metodavsnittet finns sedan ett stort bortfall av artiklar genom att det saknas uppgift om studiepopulationens inklusionslder, medellder eller att orden older eller elderly inte nmns i titel eller abstrakt. Dessutom visade det sig att i realiteten gllde artiklar i skta subgruppen 80+ (r) endast i undantagsfall en studiepopulation om 75+ eller 80+ (r). Redovisningen sker drfr fr gruppen 65+ med kommentar om en ldre studiegrupp avses i referensen. Vid Cinahl-skningen hittades drygt 300 artiklar inom omrdet men med ett visst bortfall pga att abstrakt saknades eller var mycket kortfattat och allmnt hllet. Flertalet artiklar (263/311) hade dock en god tillmpbarhet fr vrt studiendaml geriatriska behandlingsstudier i ett brett multiprofessionellt perspektiv. Skning i SweMed och Spriline tillfrde endast ngra f ytterligare studier. Totalt terfanns 13 artiklar frdelat p 5 RCT [15,20,21,38,41], 1 CCT [14] och 7 UCT [25,2830,3537]. Fr redovisning se Tabell 14 Behandling av kronisk smrta hos ldre. I tabellen ingr 28 artiklar dr KS-skningen gav 13 st och Helle Wijks skning ytterligare 17 st; endast tv terfanns av bgge [15,25].

Kommentarer
En stor kunskapsmassa finns redovisad fr omrdet kronisk smrta, men den begrnsas avsevrt nr man sker efter studier som fokuserats p ldre personer i ldersgruppen 65+ (r). Studiepopulationer med inklusionslder
K A P I T E L 1 4 K R O N I S K S M R TA

207

75+ (r) r mycket sllsynta, i synnerhet nr kontrollerade studier, RCT och CCT, efterfrgas. Detta kan te sig frvnande, nr epidemiologiska underskningar rapporterar en kande frekomst av kronisk smrta/vrk med stigande lder och behandling av detta r mycket vanlig i den kliniska vardagen. De studier som redovisas i tabellen spnner ver ett brett omrde, dr behandlingsinriktningen/interventionen i huvudsak gllt bedmning av smrttillstndet, omvrdnads- och psykologiska aspekter i hanteringen av smrta, smrtupplevelse och beteende (coping-funktionen). Det multidisciplinra synsttet i bedmningen av ldre patienters symtombild har hr ftt genomslag, liksom den subjektiva dimensionen som kan bearbetas p olika stt fr att n lindring av just den kroniska smrtan [14,16,17]. I tv artiklar studeras den fysiska aktivitetens betydelse fr smrtintensiteten och smrtskattningen [36,41]. Tre studier [35,37,38] samt en doktorsavhandling [11] har publicerats av svenska vrdforskare. Dessa har bl a diskuterat den ofta bristande verensstmmelsen mellan personalens och patientens skattning, dr personalen kan undervrdera patientens smrtupplevelse och symtom som exempelvis obehag och frsmrad aktivitetsniv. Smrtbedmning och -behandling av patienter med kognitiv svikt r ett annat angelget forskningsomrde [21,22,26,30,32,47]. ven nrstendes uppfattning av smrtsituationen har beaktats, fretrdesvis vid studier inom palliativ vrd [20,33,34,46]. Lkemedelsfrskrivning torde vara den vanligaste behandlingen av kronisk smrta [4,5,12,13]. Vid skningen hittades totalt sju lkemedelsbehandlingsstudier fr ldergruppen 65+, varav endast en RCT [21] avseende postoperativ hftsmrta, sledes i grnsomrdet mellan akut och lngvarig smrta. Behovet av tillfrlitliga smrtskattnings- och observationsinstrument anpassade till gruppen ldre multisjuka med eller utan demenssjukdom ptalas av flera frfattare [21,48,49,50]. Behovet av mer metodforskning inom detta omrde r stort, inte minst fr att f fram tillfrlitliga utfallsmtt vid olika studiedesigner. Vid skningen ptrffades ett stort antal smrtstudier avseende ldre patienter. Dessa var dock huvudsakligen av deskriptiv eller explorativ karaktr men ocks mnga versiktsartiklar terfanns som spnde ver vitt skilda flt. Det kunde glla artros/artrit, fotproblem, ljumskbrck, analfissurer, trigeminus-neuralgi, oral smrta, post-herpetisk smrta, post-stroke-smrta,

208

E V I D E N S BA S E R A D L D R E V R D

kontrakturer, lndryggsbesvr, kroniska bensr, m m. Interventionen kunde vara lkemedelsbehandling (administrationsstt t ex peroral, flytande, plster) eller kombinationsbehandlingar analgetika med antidepressiva eller antiepileptika. Andra interventioner gllde omvrdnad ssom liggstllning, symtomkontroll eller fysisk trning. Patientens coping-funktion eller jmfrelse mellan patient- och personalskattning av smrtupplevelse och/eller smrtbeteende var andra omrden. Inom den mer omvrdnadsbaserade databasen Cinahl terfanns flest antal kliniska studier som rrde ldre patienter och deras vrd. Studierna var huvudsakligen av deskriptiv och kvalitativ karaktr, dr mnga uppslag till frdjupad forskning kan hmtas. Det finns en brist p studier rrande kopplingen mellan den medicinskt biologiska orsaken till smrtan och den pverkan som denna har fr nedsatt funktionsfrmga, liksom den psykologiska upplevelsen av bde smrtan i sig och de begrnsningar som den fr med sig. I grnsomrdet mellan akut och kronisk smrta finns den cancerrelaterade smrtan som r ett relativt vl underskt omrde i jmfrelse med andra tillstnd, och dr tillmpbarhet antas glla ven de ldre patienterna. Deras kade knslighet fr olika biverkningar gr dem mer srbara. Mer kunskap om de ldres smrta behver tillfras den praktiska kliniska vrden [3,25]. En frdjupad genomgng av den aktuella forskningen inom omrdet smrta hos ldre behver gras utver denna versiktliga inventering. Resultat redovisade i internationella deskriptiva och kvalitativa studier av god kvalitet borde kunna f en strre spridning i klinisk praxis i Sverige. Studier av smrtbehandling hos ldre med olika former av komplementra metoder utver eller tillsammans med farmakologisk behandling borde ges ett strre utrymme. Att genomfra RCT-studier inom detta omrde medfr avsevrda metodologiska problem bl a p grund av att varje ldre smrtpatient kan uppvisa unika smrtbilder. Vidare behver tillfrlitliga smrtskattningsinstrument anpassade fr ldre tillmpas. Smrta r en komplex, subjektiv upplevelse som ofta bottnar i ett sjukdomstillstnd och som pverkar svl funktionsfrmga som psykiskt vlbefinnande. Att mta och utvrdera dessa konsekvenser krver, i synnerhet nr det gller multisjuka ldre mnniskor, ett multidimensionellt och multiprofessionellt perspektiv.

K A P I T E L 1 4 K R O N I S K S M R TA

209

Tabell 14 Behandling av kronisk smrta hos ldre 65+ (r).

Behandlingsmetoder Lkemedel Specikation Antal studier RCT CCT UCT Postop hftfraktur/kognitiv status Muskeloskelettala problem Genombrottssmrta-ca/hemsjv Cancersmrta/sjukhem (USA) Lkemedelsfrskr/kognitiv status Kombinationsbeh/svr cancersmrta Smrtbehandling/ -bedmning Bedmning av effekt Sjukhuspatienter + 1 r efter utskrivn Sjukhemspatienter Sjukhemspatienter/ kognitiv status Lngtidssjukvrd Kommunal vrd/kognitiv status Palliativ vrd -anhrigperspektiv Patient-subj besvr, obehag Musk-skelettsm/funknedsttning Personalskattning jmf med patient Fysikaliska Taktil stimulering behandlingsmetoder TENS Fysisk trning Psykoterapi Kognitiv beteendeterapi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Referensnummer 21/22 23 24 25 26 27

14 28

1 1

29 30

1 1 2 1 1 1 1 1

31 32 33,34 35 36 38/37 39 40 41 15

Tabellen fortstter p nsta sida

210

E V I D E N S BA S E R A D L D R E V R D

Tabell 14 fortsttning
Behandlingsmetoder Coping Specikation Antal studier RCT CCT UCT Artrospatienter Cancerpatienter Undervisning Svrt sjuka sjukhuspatienter och anhriga Cancerpatienter Kulturella mnster Totalt 6* 1 1 1 1 Referensnummer 42 43 20

1 1 21

44 45

*) Hr redovisas endast ett litet antal RCT:s beroende p de exklusionskriterier som tillmpats Mnga artiklar exkluderades eftersom studiepopulationens lder inte kunde utlsas i abstrakt; och drfr att information om ldersfaktorns eventuella betydelse saknades. Mnga studier, sannolikt relevanta ven fr ldre patienter utgick drmed. Detta gller framfr allt kontrollerade lkemedelsstudier, dr man jmfrde olika preparat (analgetika) eller dess beredningsformer, med eller utan kombination av annan farmakologisk behandling, eller andra smrtbehandlingsmetoder. Problemet ur metodsynpunkt fr kontrollerade studier r att de ldre ofta r de multisjuka patienterna, dr en komplex sjukdomsbild freligger. .

K A P I T E L 1 4 K R O N I S K S M R TA

211

Antal diagnoser 40
Kronisk smrta, m Kronisk smrta, kv

35 30 25 20 15 10 5 0

Kronisk smrta, alla

4 9 4 9 4 4 9 4 9 9 4 9 9 4 4 9 + -2 -2 -3 -3 -4 -4 -5 -5 -6 -6 -7 -7 -8 -8 -9 -9 99 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

ldersintervall (r)

Figur 14 Diagnosen kronisk smrta i 5-rs ldersintervall enligt statistik frn Socialstyrelsens slutenvrdsregister fr 1999. Strecket markerar grnsen 65 r. Observera att statistiken baseras p huvuddiagnoser. Mnga kroniska sjukdomar blir drmed underrepresenterade.

212

E V I D E N S BA S E R A D L D R E V R D

Referenser
1. IASP International Association for the Study of Pain). Classication of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and denitions of pain terms. Seattle, IASP Press (Suppl. Eds Mersky H, Bogduk N) 1994. 2. Socialstyrelsen. Behandling av lngvarig smrta. SoS-rapport 1994:9. Stockholm, Socialstyrelsen 1994. 3. Socialstyrelsen. Smrtbehandling i livets slutskede. Stockholm, Socialstyrelsen 2001. 4. American Geriatrics Society Consensus Panel. Management of chronic pain in older adults (clinical practice guidelines). J Am Geriatr Soc 1998;46:635-51. 5. Katz B, Helme RD. Pain problems in Old Age. In: Tallis R, Fillit H, Brocklehurst JC (eds). Brocklehursts Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology(5th ed). London, Churchill Livingstone 1998. 6. Pasero C, Reed BA, McCaffery M. Pain in the elderly. In: McCaffery M, et al. In: Pain: Clinical manual for nursing practice. 2nd ed (pp 674-710). St Louis, MO, Mosby-Year Book 1999 (1st ed 1989 McCaffery M & Beebe P). 7. Wroblewski M, Mikulowski P. Peritonitis in geriatric inpatients. Age Ageing 1991; 20:90-4. 8. Scudds RJ, McD Robertson J. Empirical evidence of the association between the presence of muscluloskeletal pain and physical disability in community-dwelling senior citizens. Pain 1998;75:229-35. 9. Gallagher RM, Verma S, Mossey J. Chronic pain. Sources of late-life pain and risk factors for disability. Geriatrics 2000;9:40-7. 10. Brattberg G, Parker MG, Thorslund M. A longitudinal study of pain: Reported pain from middle age to old age. Clin J Pain 1997;13:144-9. 11. Hall-Lord ML. Elderly patients experiences of pain and distress from the patientsand nurses points of view. Doktorsavhandling vid Avd. fr geriatrik, Medicinska fakulteten, Gteborgs universitet 1999 (65+). 12. Dellesega C, Keiser CL. Pharmacologic approaches to chronic pain in older adults. Nurs Pract 1997;22:22-4. 13. Helme RD, et al. Prescribing for the elderly: management of chronic pain. Med J Austr 1993;158:478-81. 14. Cutler RB, Fishbein DA, Rosomoff RS, Rosomoff HL. Outcomes of treatment of pain in geriatric and younger age groups. Arch Phys Med Rehabil 1994;75: 457-64. 15. Cook AJ. Cognitive-behavioral pain management for elderly nursing home residents.J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1998;53:51-9 (75+). 16. Helme RD, Katz B, Gibson SJ, et al. Multidisciplinary pain clinics for older people. Do they have a role? Clin Geriatr Med 1996;12;563-82. 17. Ackerman WE, Ahmad M. Multidisciplinary approach for the management of post-herpetic neuralgia in elderly people. J Ark Med Soc 1999;95: 528-31.

K A P I T E L 1 4 K R O N I S K S M R TA

213

18. Harkins SW. Geriatric pain. Pain perceptions in the old. Clin Geriatr Med 1996;12:435-59. 19. Wade JB, Dougherty LM, Archer CR, Price DD. Assessing the stages of pain processing: a multivariate analytic approach. Pain 1996;68:157-67. 20. Desbiens NA, Wu AW. Pain and suffering in seriously ill hospitalized patients. J Am Geriatr Soc 2000;48(5 Suppl):S183-6 (80+). 21. Morrison RS, Siu AL. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Symptom Manage 2000; 19:240-8. 22. Feldt KS, Ryden MB, Miles S. Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact older patients with hip-fracture. J Am Geriatr Soc 1998;46:1079-85. 23. Grimby C, Fastbom J, Forsell Y, Thorslund M, Claesson C, Winblad B. Musculoskeletal pain and analgetic therapy in a very old population. Arch Gerontol Geriatr 1999;29:29-43. 24. Ferrell BR, Juarez G, Borneman T. Use of routine and breakthrough analgesia in home care. Oncol Nurs Forum 1999;26:1655-61. 25. Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, Landi F, Gatsonis C, Dunlop R, et al. Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology. JAMA 1998; 279:1877-82. 26. Dawson P. Cognitively impaired residents receive less pain medication than

non-cognitively impaired residents. Perspectives 1998;22:16-7. 27. Mercadante S, Serretta R, Sapio M, Villari P, Calderone L. When all else fails: stepwire multiple solutions for a complex cancer pain syndrome. Support Care Cancer 1999;7:47-50. 28. Desbiens NA, Mueller-Rizner N, Connors AF Jr, Hamel MB, Wenger NS. Pain in the oldest-old during hospitalization and up to one year later. HELP Investigators. Hospitalized Elderly Longitudinal Project. J Am Geriatr Soc 1997;45:1167-72 (80+). 29. Ferrell BA, Ferrell BR, Osterweil D. Pain in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1990;38:409-14. 30. Ferrel BA, Ferrell BR, Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage 1995;10: 591-8. 31. Loeb JL. Pain management in longterm care. Am J Nurs 1999;99:48-52. 32. Walker JM, Akinsanya JA, Davis BD, Marcer D. The nursing management of elderly patients with pain in the community: study and recommendations. J Adv Nurs 1990;15:1154-61. 33. Merrouche Y, Freyer G, Saltel P, Rebattu P. Quality of nal care for terminal cancer patients in a comprehensive cancer centre from the point of view of patients' families. Support Care Cancer 1996;4:163-8. 34. Miettinen TT, Tilvis RS, Karppi P, Arve S. Why is the pain relief of dying patients often unsuccessful? The relatives' perspectives. Palliat Med 1998;12:429-35.

214

E V I D E N S BA S E R A D L D R E V R D

35. Hall-Lord ML, Larsson G, Steen B. Chronic pain and distress in older people: a cluster analysis. Int J Nurs Pract 1999;5:78-85. 36. Scudds RJ, McD-Robertson JM. Pain factors associated with physical disability in a sample of community-dwelling senior citizens. J of Geronotol Biol Sci Med Sci 2000;jul,55.M393-9 37. Hall-Lord ML, Larsson G, Steen B. Chronic pain and distress among elderly in the community: comparison of patients experiences with enrolled nursesassessments. J Nurs Manag1999;7:45-54. 38. Blomqvist K, Hallberg IR. Pain in older adults living in sheltered accommodation agreement between assessments by older adults and staff. J Clin Nurs 1999;8:159-69. 39. Elabdi M. Therapeutic touch - registered nurses are nding positive benets from this complementary form of healing. AARN News Lett 1997;53:18-9. 40. Mostowy DE. An application of transcutaneous electrical nerve stimulation to control pain in the elderly. J Gerontol Nurs 1996;22:36-8. 41. Coleman EA, Buchner DM, Cress ME, Chan BK, de Lateur BJ. The relationship of joint symptoms with exercise performance in older adults. J Am Geriatr Soc 1996;44:14-21. 42. Burke M, Flaherty MJ. Coping strategies and health status of elderly arthritic women. J Adv Nurs 1993;18:7-13.

43. Ersek M, Ferrell BR. Providing relief from cancer pain by assisting in the search for meaning. J Palliat Care 1994;10:15-22. 44. Clotfelter CE. The effect of an educational intervention on decreasing pain intensity in elderly people with cancer. Oncol Nurs Forum 1999;26:27-33. 45. Juarez G, Ferrell B, Borneman T. Cultural considerations in education for cancer pain management. J Cancer Educ 1999;14:168-73. 46. Weiner D, Peterson B, Keefe F. Chronic pain-associated behaviors in the nursing home: resident versus caregiver perceptions. Pain 1999;80:577-88. 47. Kaasalainen SJ, Robinson LK, Hartley T, et al. The assessment of pain in the cognitively impaired elderly: a literature review. Perspectives 1998;22:2-8. 48. Ferrell BA, Stein WM, Beck JC. The Geriatric Pain Measure: Validity, Reliability and Factor Analysis. J Am Geriatr Soc 2000;48:1669-73. 49. Won A, Lapane K, Gambassi G, Bernabei R, et al. Correlates and management of nonmalignant pain in the nursing home. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric drug use via Epidemiology. J Am Geriatr Soc 1999;47:936-42. 50. Zaza C, Stolee P, Prkachin K. The application of goal-attainment scaling in chronic pain settings. J Pain Symptom Manage 1999;17:55-6.

K A P I T E L 1 4 K R O N I S K S M R TA

215