HISTORIA CLNICA

1. DEFINICION La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (mdico, psiclogo, enfermero, kinesilogo, odontlogo) y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atencin primaria, o en un consultorio mdico El registro de la historia clnica construye un documento principal en un sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de informacin mdica y administrativa sobre los mismos. Dicha informacin se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clnica. La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica. La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la atencin continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realizacin de estudios de investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la calidad asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y su utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia clnica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con letra legible. La historia clnica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenacin de los documentos y a ser posible, una unificacin en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.). La historia clnica con todos sus documentos tiene carcter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su actividad diaria, tienen la obligacin de mantener la confidencialidad. En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc, debe hacerse sin revelar ningn dato que pueda identificar al paciente. Normalmente, en la mayora de hospitales est establecida una normativa de acceso a la documentacin clnica para los profesionales que trabajan en el centro. El farmacutico clnico, como cualquier otro profesional sanitario, debe conocer estas normas y actuar de acuerdo a ellas. Cuando sea preciso recoger informacin o consultar alguna historia clnica que se encuentre en el archivo, se seguir el procedimiento establecido en el hospital. Cuando se precise acceder a las historias clnicas en las plantas de hospitalizacin, como parte del trabajo diario del farmacutico, normalmente no ser necesario realizar ningn trmite especial, pues es algo que normalmente ya se ha acordado entre el Director del Servicio de Farmacia y los facultativos responsables de las salas de hospitalizacin, cuando el farmacutico clnico inicia sus actividades de Atencin Farmacutica. Sin embargo como norma, es aconsejable que el farmacutico clnico cuando inicie

su trabajo en algn rea del hospital, comente previamente con el equipo mdico y de enfermera que va a acceder a la documentacin clnica del paciente.

2. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Confidencialidad El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen de remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad. El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona. El problema mdico legal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. 2.- Seguridad Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. 3.- Disponibilidad Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. 4.- nica La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad. 5.- Legible Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

3. REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Veracidad La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental. 2.- Exacta 3.- Rigor tcnico de los registros Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesional o bien hacia la institucin. 4.- Coetaneidad de registros La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia prestada al paciente. 5.- Completa Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose reflejar en ella todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto clnico-asistencial. As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. 6.- Identificacin del profesional Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado. 4. PARTES a. HOJA GRAFICA Se grafica con lapicero rojo la temperatura haciendo una lnea horizontal sobre la lnea que queda a la altura de 37 la grafica con azul la respiracin con 1 min. La presin arterial esta en la parte inferior tambin contiene el peso En la parte superior se registra la fecha con azul y lo das de hospitalizacin y cada hoja debe ser llenada con nombres completos ya apellidos del paciente

b. ANAMMESIS Irn detalles de su enfermedad , antecedentes personales familiares y sociales: nombre edad, fecha de nacimiento, sexo, religin, raza, ocupacin, grado de instruccin, lugar de nacimiento, procedencia, domicilio, nombre del padre y la madre, fecha de ingreso y el nombre del doctor.

c. HOJA DE EXAMEN FISICO Se describen todos los hallazgos del paciente ,examen completo del cuerpo desde si esta consiente hasta la uas de los pies pasando por el cabello, los ojos, la nariz, boca, odos.

d. HOJA DE EVOLUCION MEDICA

Deber contener la evolucin del paciente en el transcurso de la hospitalizacin inicindose con la fecha y la hora correspondiente, presin arterial y frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria se har el examen en menos de un da.

e. HOJA DE BALANCE HIDROELECTRICO Recoleccin de dato de ingresos de caloras tanto va oral y parental como: dieta, dextrosa, cloruro de sodio. Tambin se apuntan ingresos de insulina agua (heces, orina, vomito y aspiracin drenable) electrolitos HOJA DE ORDENES MEDICAS Igual deber contener fecha , nombre y firma del evaluador aqu se ponen las ordenes del medico para su posterior realizacin.

f.

g. PRUEBAS O EXAMENES COMPLEMENTARIOS Informes de laboratorio, radiografa, investigaciones diagnosticas sern archivadas en las H.Cl dentro de las 24 hrs.

h. EXAMEN DE LABORATORIO Primero se evala la orina: Densidad Albumina Glucosa Acetona Bilirrubina Sales biliares Hemoglobina Contenido de bacteriologicos Contenido parasicologico Fijacin de complemento: hemoglobina, bilis, polucheo Pruebas cutaneas Depuraciones: creatinina Metabolismo Hematologicos Hemoglobina Hematocrito Hematies Lucositos Neutrofilos Eosinofilos Basofilos Meticulositos Monolitos Tiempo de coagulacin Tiempo de sangra

 i.

Prueba de lazo RECETARIO ORDEN MEDICA

Cada orden llevara la fecha, hora, nombre, firma de responsable y podr controlar lo siguiente: Los medicamentos suministrados Los anlisis realizados Banlace hdrico Interconsultas Densidad urinaria Perfil de coagulacin

j.

PRESCRIPCION MEDICA

Prescripcin llevara fecha de inicio y al fecha de suspensin de los medicamentos dietas y controles por el medico suministrados a los pacientes k. NOTAS DE ENFERMERA Describe en forma cfalo caudal desde la cabeza hasta los pies tratando de observar y mencionar todas y cada una de las referencias tacitas l. HOJA DE EPICRISIS

Se anota en resumen el egreso, el medico prepara en resumen los hallazgos como tambin los diagnsticos: Fecha y hora de ingreso Fecha y hora de egreso Resumen de la anamnesis Resumen de examen fsico Exmenes auxiliares Diagnsticos de ingreso Tratamiento Evolucin Diagnsticos finales Indicaciones de alta Nombres y apellidos del medico tratante Firma del medico tratante

m. HOJA DE INTERCONSULTAS Deber elaborarla el medico cuando se requiera y quedara asentada en el expediente clnico donde contendr: Das Tiempo de hospitalizacin tiempo de enfermedad Sntomas y signos especiales Exmenes auxiliares principales Diagnsticos preventivos o dadinitivos Razn de interconsulta

n. HOJA DE REFERENCIA Hoja del SIS, esta hoja es anexada y contiene los datos del paciente que va obtener el seguro integral de salud 5. HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA La historia clnica el elemento central de la creacin de redes de informtica o de telecomunicacin mdica por las grandes ventajas que proporciona la incorporacin de los datos de las historias a los sistemas informticos en todas las facetas de la medicina ya que facilita, la investigacin, la docencia, la asistencia mdica, la labor de enfermera, la gestin administrativa y econmica. Sin embargo, la informatizacin de los historiales tiene como inconveniente principal el poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo. Otro inconveniente sera la prdida brusca, total o parcial de los datos. Para evitar tales inconvenientes sera necesario:

Derecho a la informacin de que la confidencia hecha al mdico y sus hallazgos y deducciones van a ser informatizados Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados o no Derecho a la intimidad Concienciacin del personal que manipula la informacin Acceso restringido

6. SECRETO PROFESIONAL En nuestros das, y en cuanto al desarrollo de los medios de comunicacin, la existencia de los archivos de las historias clnicas, que guardan informacin referente a estilos de vida, incluyendo cuestiones ntimas, resultados de las investigaciones que se realizan -que pueden hacerse en diferentes lugares, distantes entre s as como el trabajo en equipo, hacen bien difcil mantener un concepto cerrado de secreto profesional y se hace necesaria una confidencialidad compartida. Por otra parte, es fundamental tener siempre presente el derecho moral del paciente al respeto de su integridad, que incluye la no divulgacin de informacin confidencial que le concierne, as como el respeto a su autonoma, que en este caso se ejerce cuando es la propia persona la que decide qu y cunto de lo que ha confiado a los profesionales sanitarios puede ser divulgado. Al propio tiempo, el profesional de la salud tiene que saber que el derecho de confidencialidad no es absoluto, pues cuando ese derecho entra en confrontacin con la integridad de otras personas, entonces surgen limitaciones. Por ejemplo, en casos mdico- legales en los que hay que determinar la causa de muerte.

En el caso del trabajo en equipo hay que garantizar que se mantenga el derecho de la intimidad y eso slo podra lograrse tratando siempre de que sean pocos los profesionales relacionados con los secretos del paciente; entonces sera un secreto compartido entre confidentes. El reconocimiento de los principios de autonoma y respeto a la integridad e intimidad de las personas son necesarias, pero no totalmente suficiente para preservar la integridad de la persona enferma. Es importante que los profesionales de salud, y especialmente las enfermeras(os), que son las que estn ms cerca de los enfermos y ms tiempo junto a ellos y sus familiares, tengan la suficiente entereza moral para respetar los matices y sutilezas del derecho moral de los pacientes a su autonoma. Por tanto, el profesional de la salud y en particular la enfermera(o), por las razones antes expuestasdebe ser una persona que tenga la virtud de la integridad, una persona que no slo acepte el respeto de la autonoma de otras como principio o concepto, sino tambin una persona en la que se pueda confiar para que interprete su aplicacin con la mxima sensibilidad moral.3 Se hace necesario que los profesionales de la salud dominen las diferencias que existen entre secreto mdico compromiso que adquiere el mdico ante el paciente y la sociedad de guardar silencio sobre toda informacin que llegue a conocer sobre el paciente en el curso de su actuacin profesional, o de la informacin recogida con vistas a obtener cualquier servicio de los derivados de dicha profesin, expresin deontolgica y jurdica clsica y el concepto de confidencialidad: Derecho del paciente a que todos los que llegan a conocer datos relacionados con su persona, por su vinculacin laboral al participar de forma directa o indirecta en las funciones propias de las instituciones sanitarias, respeten su intimidad y cumplan con el llamado deber de sigilo, reserva y secreto; y a quin va destinada esta informacin?, Cmo efectuarse en la interdisciplinariedad?, Cmo entrelazar el tratar con el cuidar en este marco de la confidencialidad y la responsabilidad de alertar en situaciones especiales de peligro a aquellos que garantizan el bienestar de la persona? Aunque no podemos olvidar que la confidencialidad no es absoluta, pues existen excepciones dictaminadas por la Ley y la proteccin a terceras personas, debe ser preocupacin constante el cuidadoso registro, almacenaje y custodia de la informacin. La primera obligacin de una enfermera es con su paciente y la responsabilidad clave hacia el paciente es respetar su dignidad. Qu aspectos ticos se podran observar en la aplicacin del Mtodo Cientfico de Enfermera? Citando a la Profesora Amaro Cano,5 que analiza las tres etapas del proceso de atencin de enfermera con los aspectos ticos relacionados, podemos apreciar que la confidencialidad de la enfermera est estrechamente vinculada con los dos principios ticos que Florence Nightingale, la fundadora de la enfermera profesional, aadiera a los tradicionales principios de la tica hipocrtica: no hacer dao y hacer el bien . La Dama de la Lmpara aadi los principios de fidelidad al paciente y veracidad.

Valoracin: Recopilacin de datos para arribar al diagnstico de enfermera. Los principios fundamentales a tomar en cuenta seran los de veracidad y fidelidad. En este sentido, cuando identifica las necesidades debe incluir las afectivas y espirituales, respetando la autonoma del paciente para expresar sus propias consideraciones al respecto. A la hora de establecer las prioridades, de acuerdo con el propio paciente, deber aplicar los principios de justicia y beneficencia. Intervencin: Expectativas que se trazan para darle solucin a las necesidades del paciente, aplicando los principios de justicia, veracidad, beneficencia y autonoma. Por su parte, a la hora de elaborar la estrategia del Plan de Cuidados, la enfermera tendr que poner en prctica los principios de no daar, beneficencia, veracidad y autonoma.

Evaluacin: Concierne a la etapa de anlisis de los objetivos cumplidos. En esta etapa del Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) el profesional deber aplicar los principios ticos de veracidad y autonoma, en ambos casos desde la perspectiva del propio profesional. En esta ltima etapa del PAE, la enfermera podr aplicar modificaciones al Plan de Cuidados; pero siempre respetando la autonoma del paciente, sin descuidar, por supuesto, los principios de beneficencia, justicia y veracidad.

BIBLIOGRAFIA: http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf http://geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm http://www.facultadsalud.unicauca.edu.co/fcs/2006/junio/REGISTRO%20DE%20ENFERMER%C3%8DA.pd f http://www.bvs.sld.cu/revistas/enf/vol23_2_07/enf05207.htm http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/256/256v16n01a13028275pdf001.pdf