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94-Pancreatite Felina - Aspectos Diferenciais
94-Pancreatite Felina - Aspectos Diferenciais
1 - MANSFIELD, C.S.; JONES, B.R. Review of feline pancreatitis part 1 the normal feline pancreas, the pathophysiology, classification, prevalence and aetiologies of pancreatitis. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.3, p. 117-124, 2001. 2 - JUBB, K.V.F. The pancreas. In: JUBB, K.V.F.; KENNEDY, P.C.; PALMER, N. Pathology of Domestic Animals, San Diego Academic Press, 4thed, p. 407-418, 1993. 3 - WILLIAMS, D.A. The pancreas.In: GUILFORD, W.G.; CENTER, S.A.; STROMBECK, D.R.; WILLIAMS, D.A.; MEYER, D.J. Strombeck's Small Animal Gastroenterology, WB Saunders, 3rded, p.381-410, 1996. 4 - HILL, R.C.; VAN WINKLE, T.J. Acute necrotizing pancreatitis and acute suppurative pancreatitis in the cat: A retrospective study of 40 cases (1976-1989). Journal of Veterinary Internal Medicine, v.7, p.2533, 1993. 5 - SIMPSON, K.W.; SHIROMA, J.T.; BILLER, D.S.; WICKS, J.; JOHNSON, S.E.; DIMSKI, D.; CHEW, D. Ante mortem diagnosis of pancreatitis in four cats. Journal of Small Animal Practice, v.35, p.9399, 1994. 6 - ETUE, S.M.; PENNINCK, D.G.; LABATO, M.A.; PEARSON, S. Ultrasonography of the normal feline pancreas and associated anatomic landmarks: a prospective study of 20 cats. Veterinary Radiology & Ultrasound, v.42(4), p.330-336, 2001. 7 - DE COCK, H.E.V.; FORMAN, M.A.; FARVER, T.B.; MARKS, S.L. Prevalence and histopathologic characteristics of pancreatitis in cats. Veterinary Pathology,v.44, p.39-49, 2007. 8 - SCHAER, M. Acute pancreatitis in the cat. Feline Practice,v.19, p.24-25, 1991. 9 STEINER, J.M.; WILLIAMS, D.A. Feline exocrine pancreatic disease. In.: ETTINGER, S.J.; FELDMAN, E.C. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6thed. Elsevier Saunders, v.2, p. 1489-1492, 2005. 10 WASHABAU, R.J. Feline acute pancreatitis important species differences. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.3, p.95-98, 2001. 11 WEISS, D.J.; GAGNE, J.M.; ARMSTRONG, P.J. Relationship between inflammatory hepatic disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis and nephritis in cats. Journal of Veterinary Medical Association, v.42, p.2036-2048, 1996. 12 - WHITTEMORE, J.C.; CAMPBELL, V.L. Canine and feline pancreatitis. Veterinary Compendium, Oct. p.766-775, 2005.
13 ZORAN, D.L. Pearls of veterinary practice Pancreatitis in cats: Diagnosis and management of a challenging disease. Journal of American Animal Hospital Association, v.42, p.1-9, 2006. 14 - KIMMEL, S.E.; WASHABAU, R.J.; DROBATZ, K.J. Incidence and prognostic value of low plasma ionized calcium concentration in cats with acute pancreatitis: 46 cases (19961998). Journal of American Veterinary Medical Association, v.219, p.1105-1109, 2001. 15 - SWIFT, N.C.; MARKS, S.L.; MACLACHLAN, N.J.; NORRIS, C.R. Evaluation of serum trypsin-like immunoreactivity for the diagnosis of pancreatitis in cats. Journal of American Veterinary Medical Association, v.217, p.37-42, 2000. 16 - SIMPSON, K.W. Current concepts of the pathogenesis and pathophysiology of acute pancreatitis in the dog and cat. Compendium of continuing educations for the practicing veterinarian, v.15, p.247-251, 1993. 17 - GERHARDT, A.; STEINER, J.M.; WILLIAMS, D.A.; KRAMER, S.; FUCHS, C.; JANTHUR, M.; HEWICKER-TRAUTWEIN, M.; NOLTE, I. Comparsion of the sensitivity of different diagnostic tests for pancreatitis in cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.15, p.329-333, 2001. 18 STEINER, J.M.; WILSON, B.G.; WILLIAMS, D.A. Development and analytical validation of a radioimmunoassay for the measurement of feline pancreatic lipase immunoreactivity in serum. The Canadian Journal of Veterinary Research, v.68, p.309314, 2004. 19 FORMAN, M.A.; MARKS, S.L.; De COCK, H.E.V.; HERGESSEL, E.J.; WISNER, E.R.; BAKER, T.W.; KASS, P.H.; STEINER, J.M.; WILLIAMS, D.A. Evaluation of serum feline pancreatic lipase immunoreactivity and helical computed tomography versus conventional testing for the diagnosis of feline pancreatitis. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.18, p.807-815, 2004. 20 MARKS, S.L. Dietary management of feline pancreatitis. Waltham Feline Medicine Symposium TNAVC 2000, p.34-36, 2000. 21 WALL, M.; BILLER, D.S.; SCHORING, P.; OLSEN, D.; MOORE, L.E. Pancreatitis in a cat demonstrating pancreatic duct dilation ultrasonographically. Journal of the American Animal Hospital Association, v.37, p.49-53, 2001. 22 FERRERI, J.A.; HARDAM, E.; KIMMEL, S.E.; SAUNDERS, H.M.;VAN WINKLE, T.J.; DROBATZ, K.J.; WASHABAU, R.J. Clinical differentiation of acute necrotizing pancreatitis from chronic nonsuppurative pancreatitis in cats: 63 cases (1996-2001). Journal of American Veterinary Medical Association, v.223, p.469-474, 2003. 23 STEINER, J.M. Diagnosis of pancreatitis. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. V.33, p.1181-1195, 2003.
Vets
N8 Agosto/2011
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Prof. Msc. Alexandre G. T. Daniel Universidade Metodista de So Paulo H.V. Santa Ins SP Consultoria Especializada em Medicina Felina e-mail: alexandre.daniel@metodista.br
Dvidas, sugestes e informaes sobre nossos Informativos Tcnicos, por favor entrem em contato pelo e-mail: informativosvet@royalcanin.com.br
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Os gatos possuem um diferente desenvolvimento embriolgico e anatmico do pncreas quando comparado a outras espcies, incluindo os ces1. O ducto pancretico acessrio adentra o duodeno atravs da papila duodenal menor e o ducto pancretico principal, atravs da papila duodenal maior. Em gatos, esse o principal e frequentemente nico ducto pancretico aberto para a luz duodenal, em contigidade com o ducto biliar1-3. A proximidade destes stios predispe o paciente felino com um sistema acometido ao desenvolvimento de enfermidades associadas aos demais stios, caracterizando por vezes, acometimento pancretico, hepatobiliar e intestinal associados, caracterizando assim, a trade felina.
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hipocalemia e a hipocalcemia . A hipocalcemia um achado associado a 14 um mau prognstico . Cerca de 66% dos gatos com pancreatite aguda so hipocalmicos, mesmo na ausncia de manifestaes gastrintestinais4. Tcnicas de radioimunoensaios espcie-especficas foram desenvolvidas recentemente para a mensurao da imunorreatividade de anticorpos anti-tripsina e anti-tripsinognio em gatos (fTLI). Esse teste visa detectar os nveis de anticorpos contra a tripsina e tripsinognio sricos que, em teoria, aumentariam significativamente em casos de inflamao pancretica e conseqente extravasamento da enzima para o espao extra-vascular. Da compilao experimental de diversos autores, este exame tem sensibilidade entre 33% e 86% em animais com alteraes pancreticas (macroscpicas e microscpicas) confirmadas por histologia15 17. O desenvolvimento e a validao analtica de radioimunoensaio especfico para a mensurao da concentrao da lipase pancretica felina especfica (fPLI) foi realizado por STEINER18. Baseados nesta validao, realizou-se a comparao da sensibilidade e especificidade da 19 fTLI frente fPLI, em estudo realizado com 10 gatos . A sensibilidade da fTLI foi de 80% para animais com p a n c r e a t i t e moderada a severa, e especificidade de 75% para animais s a d i o s , n a dependncia do valor de corte utilizado (com a reduo do valor de corte, os valores percentuais diminuam); a sensibilidade e Foto: arquivo pessoal do autor. especificidade da fPLI FIGURA 1: Aspecto macroscpico de animal com foi de cerca de 100% pancreatite aguda e lipidose heptica, submetido a para ambos. Embora laparotomia exploratria para classificao histolgica e lavagem de cavidade. Observar rgo aumentado de este tenha sido o tamanho, reas com petquias e pontos hemorrgicos. primeiro e nico trabalho avaliando a e f i c c i a d a determinao da fPLI em gatos com pancreatite, e o nmero de gatos tenha sido reduzido, este teste mostrou-se muito superior aos demais, merecendo maiores estudos e testes com um maior nmero de animais. Mesmo com todos esses estudos, o exame ainda considerado gold standard no diagnstico da enfermidade continua sendo a bipsia pancretica, com realizao posterior de exame histopatolgico7,20. O exame ultra-sonogrfico vem se mostrando, cada vez mais, uma ferramenta til no diagnstico da pancreatite felina21. Tendo o examinador o conhecimento da topografia, ecogenicidade e relao anatmica das estruturas, alm de um aparelho com um transdutor de alta resoluo, o exame ganha acurcia e aumento na sua 22 sensibilidade . Diversas alteraes de ecogenicidade pancretica so relatadas em gatos com pancreatite, incluindo um pncreas ultra-sonograficamente normal; rgo hipoecico em virtude de necrose; rgo hiperecico em decorrncia de fibrose e massas; mesentrio hiperecico por esteatonecrose; hipoecogenicidade ao redor do pncreas, por inflamao e edema, e efeito de massa (abscesso pancretico,
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pseudocistos); mudanas nas estruturas biliares (ducto biliar comum dilatado, espessamento da b ile na v escu la b iliar, d u cto pancretico dilatado); dilatao do ducto pancretico por edema do rgo, com conseqente obstruo ductal1,13,21. A manifestao mais comum em gatos com pancreatite a anorexia (100%), seguido por letargia (97%) e 4,14 desidratao (92%) ; no entanto, estes no so patognomnicos de pancreatite, sendo comuns maioria das enfermidades que acometem os felinos. Outros achados de exame fsico so taquipnia (74%), hipotermia (68%), ictercia (64%), taquicardia (48%), dor abdominal (25%), presena de massa em regio epi/mesogstrica (23%), dispnia 4,5,14 (20%), ataxia (15%) e febre (7%) . Uma importante diferena entre gatos e ces com pancreatite, a menor ocorrncia de vmito e dor abdominal. Entretanto, a avaliao da presena de dor abdominal na espcie felina pode ser difcil, podendo tornar subestimado este parmetro na 13 maioria dos trabalhos . 22 FERRERI e colaboradores afirmam que a pancreatite aguda e a crnica no podem ser distinguidas entre si somente pela histria clnica, sintomatologia, tempo de aparecimento, achados do exame fsico, exames laboratoriais, radiogrficos e ultrassonogrficos. So necessrios exames especficos e o histopatolgico. O tratamento da pancreatite felina complexo e envolve ateno frente s muitas facetas da doena. De maneira geral, recomenda-se a reposio de fluidos e correo do desequilbrio cido-base, manejo nutricional, controle do vmito e tratamento analgsico13. Se a causa de base encontrada, tambm deve ser tratada/removida. Os mais importantes indicadores clnicos da gravidade da pancreatite so as mltiplas anormalidades sistmicas, especialmente a 13 hipoalbuminemia e a hipocalcemia . A recomendao de NPO (nil per os, ou nada por via oral) bastante utilizada em ces, para promover a
menor ativao pancretica possvel, com reduo na estimulao e produo de enzimas pancreticas 20. Porm, o jejum prolongado gera imunossupresso,
reduo da cicatrizao de feridas, aumento da translocao bacteriana, atrofia de vilosidades intestinais, sepse e reduo da expectativa de vida12. Gatos no devem ser privados de alimentao, pois no existe nenhum benefcio comprovado do jejum frente pancreatite felina, alm de poder ocorrer a 11,12 exacerbao da lipidose heptica . Se o animal incapaz de se alimentar ou ingerir gua por mais de 2 a 3 dias, vias alternativas de suporte nutricional devem ser consideradas, para prevenir o aparecimento a instalao da lipidose heptica, m nutrio, atrofia de vilosidades e translocao 12,13,20 bacteriana . Alternativas para esta indicao so a sonda nasoesofgica (perodo mximo de cerca de quatro a seis dias), tubo de esofagostomia ou tubo de gastrostomia. Os tubos de esofagostomia e gastrostomia tm boa aplicabilidade e aceitao, com fcil manuseio e entendimento frente ao proprietrio; podem ficar fixados por um longo perodo de tempo. Embora para a maioria dos ces se recomende o jejum como parte do tratamento da pancreatite, gatos tm exigncias nutricionais e metablicas nicas e o jejum/anorexia por mais de trs dias inaceitvel13. importante entender e ressaltar que, mesmo com pancreatite, os gatos podem e devem ser alimentados. Se o gato est com crises emticas de difcil controle ou incoercveis, a jejunostomia ou nutrio parenteral como a nutrio parenteral
parcial (NPP) ou nutrio parenteral total (NPT) devem ser utilizados13. O controle da dor crucial no sucesso do tratamento da pancreatite. A principal opo nesses casos so os opides, tendo como nicos efeitos colaterais a disforia e constipao12,13. Opiides de eleio so o fentanil (24 g/kg em bolus, e aps, 1-4 g/kg/hora em infuso constante), buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg a cada 4-8 horas IV/IM), meperidina (1-2 mg/kg a cada 2-4 horas IM), tramadol ( 2mg/kg a cada 12 horas, IM). A morfina (0,1-0,2 mg/kg a cada 8-12 horas) tambm exerce um timo efeito analgsico, porm como pode produzir nusea, alm de causar espasmo do ducto pancretico, deve ser evitada23. Anti-inflamatrios no esteroidais no so recomendados, devido aos seus efeitos colaterais gastrintestinais e renais, especialmente em animais 13,23 hipovolmicos . Embora bactrias no tenham reconhecidamente um papel primrio no desenvolvimento da pancreatite, a necrose pancretica ocorre em muitos gatos acometidos, ocorrendo a translocao bacteriana e tornando este ambiente ideal para o crescimento bacteriano. Os antibiticos de escolha para gatos com alteraes ultra-sonogrficas sugestivas de abscessos pancreticos, ou em animais com manifestaes sistmicas de sepse (leucocitose com desvio a esquerda, neutrfilos txicos, hipoglicemia, febre) devem ser de amplo espectro e com boa penetrao em tecido pancretico. Opes indicadas so a amoxicilina com cido clavulnico, 13,23 ampicilina e a clindamicina . Outro importante ponto no controle da pancreatite em gatos a terapia medicamentosa no controle da nusea e vmito. A metoclopramida possui ao pr-cintica, til em animais com reduo da velocidade de esvaziamento gstrico ou leo paraltico13. um frmaco de grande valia, porm, no o mais potente dos inibidores do vmito13. Os inibidores da serotonina devem ser os frmacos de primeira escolha, seguidos pela metoclopramida. Os inibidores da serotonina de comum utilizao so a ondansetrona (0,5 a 1 mg/kg a cada 12-24 horas PO ou IV) ou o dolansetron (0,3 a 0,5 mg/kg a cada 12-24 horas, SC ou IV). A associao dos inibidores da serotonina com a metoclopramida tambm indicada (0,2-0,5 mg/kg a cada 8 horas, SC; ou em infuso contnua na dose de 1 a 2 mg/kg/dia ou 0,1 a 0,3g/kg/min)10,13,23. Alguns animais que no respondem a teraputica medicamentosa, e apresentam evoluo desfavorvel do quadro clnico, podem se beneficiar da interveno cirrgica para, alm de realizao de exame histopatolgico, efetuar a lavagem da cavidade, reduzindo com isso a ao degradante das enzimas no peritnio e suas consequncias sistmicas.
FIGURA 3: Animal com pancreatite crnica agudizada notar ndulos esbranquiados entremeados por pontos hemorrgicos.