21.9.

2011

TEMA 28 a: Infecciones por protozoos PALUDISMO O MALARIA

(Dra. E Garca Vzquez)

1.- CONCEPTO
Enfermedad infecciosa causada por el parsito (protozoo) Plasmodium transmitida por mosquitos tipo Anopheles (hembra). Infeccin ms importante de todas las infecciones tropicales. Se ve con ms frecuencia debido a los movimientos de la poblacin tanto de turistas que vienen a los trpicos como de inmigrantes. Esta enfermedad parasitaria tropical (cuyo concepto de tropical es cambiante) necesitan de un vector hacia el ser humano; en este caso es el mosquito Anopheles el cual necesita unas condiciones ambientales determinadas para poder completar su ciclo vital. Est causada por un parsito protozoo ( Plasmodium) que se ve al microscopio. Tiene un ciclo muy complejo. Es transmitido por el mosquito Anopheles, ms concretamente por la hembra que necesitan chupar la sangre para completar el ciclo de maduracin de sus huevos; al chupar la sangre, regurgita el parsito hacia la trompa y lo inyecta. Por tanto, la malaria se transmite por la sangre y tambin de forma artificial por transfusiones contaminadas (productos hemticos). Distinguimos 2 tipos: 1) Plasmodium FALCIPARUM: es la forma potencialmente mortal; adems es resistente a cloroquina. Est confinada en frica Subsahariana, Sureste Asitico y Amazonas (zonas ms frecuentes donde hay este tipo de malaria). 2) Plasmodium NO FALCIPARUM: forma benigna. Sensibles a cloroquina. Dentro de este grupo, distinguimos a. P. vivax: predominante en Oriente Medio b. P. ovale: oeste africano: Nigeria, Senegal Estas 2 formas quedan latentes en el hgado en forma de hipnozoto; no son eliminadas por el tratamiento quedando latentes y pudiendo manifestarse aos ms tarde.

2.- EPIDEMIOLOGA
Se da sobre todo en: frica Subsahariana ( frica negra) malaria everywhere Sureste asitico Amrica latina: (zona del entorno del amazonas), Bolivia (zonas de selva)

En Marruecos NO HAY MALARIA; slo hay malaria en Mauritania que hace frontera con Marruecos. Era endmica de la cuenca del Tajo; se erradic sobre los aos 40-50.

Constituye la 3 causa de muerte en el mundo ( la primera es la infeccin respiratoria, la segunda es la diarrea).

P.falciparum: frica subsahariana, sudeste Asia, India y Amrica del Sur (Amazonas) P. vivax: Amrica Central y del Sur, Norte de frica, Asia y Oriente Medio P. ovale: Oeste de frica P.malariae(poco frecuente)frica, Amrica, Asia

3.- FISIOPATOLOGA
La malaria da lugar a: - Deformacin de los hemates quedando atrapados en la microvasculatura. Manifestaciones clnicas correspondientes a la afectacin de: o SNC: coma o Pulmn: edema agudo de pulmn NO cardiognico o Renal: insuficiencia renal grave que requiere tratamiento con hemodilisis - Alteraciones metablicas o Hipoglucemia: que est potenciada por el tratamiento con quininas o Acidosis lctica Tanto la deformacin de los hemates como las alteraciones metablicas son formas exclusivas del P. Falciparum.

4.- CLNICA
Desde que el mosquito parasita hasta que aparecen las primeras manifestaciones clnicas hay un periodo de incubacin: Forma P. Falciparum: periodo de incubacin entre 7 y 15 das Forma P. NO Falciparum: entre 7 y 30 das. La clnica se caracteriza por presentar: 1. Fiebre 2. Escalofros 3. Tiritonas 4. Mal estar general Puede aparecer sintomatologa acompaante de trastornos digestivos, tos..etc. La gravedad de de esta sintomatologa depender de: Especie plasmodium o o P. Falciparum: como hemos dicho anteriormente, esta especie es potencialmente mortal. Se acompaa de mayores niveles de parasitemia P. No Falciparum: es menos grave, la forma benigna

Edad del paciente: los nios menores de 8 aos, mueren por malaria en frica Subsahariana y con la especie p. falciparum; sin embargo, los nios ms mayores y los adultos que sobreviven, desarrollan una inmunidad contra la enfermedad y no morirn por malaria; desarrollarn la enfermedad, si la tienen, con sintomatologa muy leve. Las mujeres embarazadas de la zona endmica, el plasmodium tiene cierto tropismo por la placenta y se producen anemias muy graves porque parasita los hemates de la placenta y los secuestra dando lugar a un shock hipovolmico durante el parto (hemorragias muy graves). Estado inmunitario: cuando la poblacin de pases endmicos se convierte en inmigrante, viniendo de pases desarrollados, van perdiendo la inmunidad que tienen. Al volver a su pas pasados unos aos, vuelven a infectarse de malaria de forma ms grave. Si de nuevo vuelven aqu, son diagnosticados de malaria previamente tratados o no tratados. En las formas en las que no ha habido contacto previo con malaria la infeccin es mucho ms grave.

Complicaciones: Propias de P. Falciparum: afectan al pulmn, rin, SNC, alteraciones metablicas como hipoglucemia, acidosis lctica. P. NO falciparum: o P. vivax: esplenomegalia + rotura esplnica

P. malariae: sd. Nefrtico en nios

5.- DIAGNSTICO
1. Historia Clnica: destacamos los antecedentes personales epidemiolgicos del paciente (viajes que ha realizado, duracin de los mismos y dnde ha ido) 2. Exploracin fsica: enfocada a lo que el enfermo nos cuenta 3. Pruebas complementarias: que guan, pero no dan el diagnstico. Tenemos que buscar el bicho mediante: a. hemograma de sangre elemental: destacamos la trombopenia b. bioqumica: renal, heptica, incluso sedimento de orina c. Rx simple de trax d. Microbiologa: aqu destacamos: i. Gota gruesa: se emplea mucha sangre en la extensin: mayor sensibilidad para observar el parsito. Sin embargo, el mayor apelotonamiento de los hemates conlleva a la dificultad para identificar la parasitemia + especie de plasmodium ii. Gota fina: menor cantidad de sangre. Ms exacto para el clculo de la parasitemia y diagnstico de la especie ((IMP!!! EXAMENNN!!!)) iii. Test rpido de malaria: deteccin de Ags de malaria en la sangre: este test es capaz de detectar Ags comunes de plasmodium y otros propios de falciparum. Nos permite diagnosticar falciparum de no falciparum. *** nota: en la comisin pone que el test rpido de malaria es un test de anticuerpos; la profesora, en el audio recalca que es de antgenos. GOTA GRUESA (+FINA) Y TEST RPIDO DE MALARIA SON LAS PRUEBAS ESPECFICAS PARA EL DIAGNSTICO, SON LAS 2 NICAS PRUEBAS QUE SE REALIZAN EN URGENCIAS. Otras pruebas como serologa (deteccin de Acs) y PCR no se realizan en urgencias.

6.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL: 7.- TRATAMIENTO

sobre todo, con meningitis

(( No dio tiempo a verse en clase, por lo que est copiado literalmente de CMG))

Debe ser precoz. Segn la especie consistir en: P. Falciparum: resistente a cloroquina. Se administra quinina. Adems, debe asociar doxiciclina o clindamicina o fansidar . Efectos secundarios: hipoglucemia (monitorizar la glucemia cada 68h), proarrtmicos, hipotensin postural, toxicidad P. NO falciparum: sensibles a cloroquina. Se administra cloroquina + primaquina. ste ltimo se asocia a los 15 das o al mes en el caso de que se trate de p. vivax o p.ovale para actuar frente a las formas latentes hepticas IMP! Cuando administramos primaquina hay que descartar que el paciente tenga dficit de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa ya que en este caso se producira una hemlisis masiva.

8.- PROFILAXIS (( no importante,,,))

Debemos evitar: picaduras de mosquitos: repelentes que lleven DEET al 1%. NO VALE AUTN! Proteccin fsica Como medicacin profilctica MALARONE o MEFLOQUINA; ste ltimo est contraindicado en pacientes esquizofrnicos, con depresin mayor y en psoriasis.

El tratamiento profilctico disminuye el riesgo hasta en un 90-95% y adems previene de la infestacin por las formas ms graves de Plasmodium.