Assessment of Sensory Processing, Praxis, and Motor Performance

G. Gordon Williamson, Ph.D., O.T.R., Marie E. Anzalone, Sc.D., O.T.R., and Barbara E. Hanft, M.A., O.T.R.
www.icdl.com/ICDLguidelines/p3(8-11).pdf

Traduccin: Asuncin Gonzlez del Yerro Este captulo discute los campos del procesamiento sensorial, la accin y la conducta motriz. El procesamiento sensorial es el proceso por el que se organizan los estmulos sensoriales procedentes del cuerpo y del entorno para su utilizacin. La accin es la habilidad para planificar y secuenciar acciones no familiares. La conducta motriz es la ejecucin real de la coordinacin motriz gruesa y fina. Este captulo proporciona una gua general sobre su evaluacin con el fin de observar las diferencias individuales en el funcionamiento sensorial y motriz. Presenta evaluaciones cualitativas y estandarizadas para cada uno de los tres dominios. El proceso de evaluacin empieza con un cribado inicial del nio. Si el resultado es significativo, el especialista cualificado necesita realizar una evaluacin ms exhaustiva. Las tablas generales proporcionan descripciones de los instrumentos disponibles y de sus fuentes. Esta discusin asume que la visin y la audicin han sido previamente evaluadas para detectar un posible dficit sensorial primario. CRIBADO GENERAL Y GUA PARA LA EVALUACIN Esta seccin proporciona consideraciones generales para el cribado y para la evaluacin del procesamiento sensorial, la accin y la conducta motriz. El cribado proporciona una medida total del funcionamiento infantil en un mbito particular e identifica si es necesario realizar una evaluacin ms completa. Cualquier profesional que conozca el desarrollo del nio desde diferentes disciplinas puede realizar el cribado. Sin embargo, cuando se precisa realizar una evaluacin ms completa, se necesita un profesional con formacin especfica en el rea en cuestin. Por ejemplo, un profesor podra realizar el cribado cuando un nio tiene problemas en el control motriz fino y la modulacin sensorial, pero un terapeuta ocupacional sera ms apropiado para completar la evaluacin. La siguiente gua, resumida en la tabla 1, establece parmetros importantes para realizar un cribado y una evaluacin de calidad. El secreto de la evaluacin consiste en centrarse en la forma en la que el nio procesa la informacin sensorial y en su forma de afrontar las demandas ambientales, sin centrarse solamente en las habilidades especficas o en los hitos del desarrollo. Esta perspectiva implica que la evaluacin se orienta al proceso dinmico adems de centrarse en el producto que es el foco de la mayora de las evaluaciones del desarrollo

(Coster, 1998; Greenspan & Meisels, 1996). Por ejemplo, el hito evolutivo de construir una torre con bloques (producto) puede ser analizado en trminos de la atencin infantil, la persistencia a la tarea, las pautas de prensin, la solucin de problemas y otros aspectos cualitativos de la conducta (proceso). Del mismo modo, la evaluacin de un balanceo repetitivo podra incluir un anlisis de las condiciones ambientales que preceden o de las que se producen tras l. Esta informacin cualitativa permite al profesional comprender al nio y disear una intervencin significativa.

Tabla 1. Gua para el cribado general y para la evaluacin 1. Centrarse en la forma con la que el nio procesa la informacin sensorial utilizando una orientacin centrada en el proceso dinmico. 2. Utilizar la entrevista a los padres y la observacin natural para recoger informacin sobre el procesamiento sensorial. 3. No mirar al nio de forma aislada, sino observar la relacin entre el nio y el medio. 4. Recordar que la influencia del estmulo sensorial no es siempre observable de forma inmediata; hay un efecto acumulativo y una latencia de respuesta. 5. Observar las seales de estrs durante y tras las experiencias sensoriales. 6. Esperar una variedad de conductas y de respuestas al estmulo sensorial. 7. Tener en cuenta que las conductas estereotipadas basadas en las sensaciones pueden tener funciones diferentes dependiendo del umbral sensorial del nio. 8. Disear un proceso de evaluacin que proporcione al nio oportunidades de elegir, iniciativas, creatividad y una forma flexible de solucionar problemas. Hay muchas formas de recoger informacin sobre la capacidad del nio para procesar la informacin sensorial. Los mtodos ms eficaces son la entrevista a los padres y la observacin del nio en contextos cotidianos como la interaccin social, el juego y las actividades funcionales. Estas aproximaciones principales pueden complementarse con la administracin de pruebas estandarizadas. Las observacin de las siguientes situaciones es especialmente relevante para comprender el procesamiento sensorial y motor infantil: el juego social e independiente, las comidas, el bao y otras actividades funcionales, las interacciones entre iguales estructuradas y no estructuradas y la transicin entre actividades. El evaluador no mira al nio de forma aislada durante el proceso de evaluacin, sino la relacin entre el nio y las demandas del medio (Hanft & Place, 1996). El profesional debe evitar centrarse en la patologa y reconocer que las dificultades funcionales pueden surgir por una falta de ajuste entre las necesidades del nio y los recursos disponibles. El ajuste puede ser complejo, sutil y dinmico. Por ejemplo,

un nio que est distrado durante el juego puede estar respondiendo al destello de unas luces o al caos existente en la habitacin y no a un impulso interno. La influencia del estmulo sensorial no siempre se observa de forma inmediata. Hay tanto un efecto acumulativo como una latencia en la respuesta. La respuesta a la sensacin se construye a lo largo del tiempo y es acumulativa (por ejemplo, un nio puede estar ms sensible al tacto al final del da que por la maana). Del mismo modo, algunos nios son lentos para registrar el estmulo porque tienen un umbral sensorial alto pero pueden saturarse rpidamente por sensaciones acumuladas. Ambas tendencias exigen realizar con lentitud y de forma conservadora los cambios en la cantidad y en el tipo de estimulacin sensorial que se proporciona al nio. Es esencial observar detalladamente si el nio muestra, tras experiencias sensoriales, seales de estrs procedentes del sistema nervioso autnomo (por ejemplo, bostezos, hipos, suspiros, respiracin irregular, cambio de color, sudor, agitacin motriz, sobresaltos, dilatacin de la pupila) o cambios en las pautas de sueo/vigilia (Als, 1986). Si el nio muestra esos signos de estrs, el evaluador debera parar las actividades de inmediato y determinar la causa de la reaccin infantil. Consultar a un terapeuta especialista puede ayudar a determinar el curso de accin apropiado para el futuro. La variabilidad en la conducta diaria del nio es comn. En cualquier momento, la consistencia de la conducta infantil puede estar influida por muchos factores, como el grado de estimulacin ambiental, el estado emocional del nio, el nivel general de activacin, las habilidades para afrontar el estrs, la acumulacin de experiencias sensoriales y la proximidad de un cuidador familiar. Los nios con problemas en el procesamiento sensorial son ms variables que previsibles en sus conductas diarias. Por ello, toda evaluacin debe permitir realizar observaciones repetidas a lo largo del tiempo. Las conductas estereotipadas y repetitivas dependientes de la estimulacin sensorial tienen diferentes funciones dependiendo del umbral sensorial del nio (Anzalone & Williamson, 2000). Un nio que tiene hiperactividad en un momento determinado (por ejemplo, con un umbral bajo para los estmulos sensoriales) puede utilizar el palmoteo para centrar selectivamente su atencin e ignorar el resto del medio visual. El resultado puede ser obtener calma y organizacin. El nio que tiene hipoactividad (por ejemplo, que tiene un umbral alto para los estmulos sensoriales) puede utilizar esta misma conducta para incrementar el nivel de estimulacin y activacin. Un tercer nio podra utilizar el palmoteo para descargar la tensin. Los profesionales deben

utilizar su conocimiento sobre el procesamiento sensorial para comprender estos manierismos y rituales. Las tcnicas conductistas que no consideran estas necesidades sensoriales pueden llevar a modificar la forma de las conductas estereotipadas. Una intervencin conductista inapropiada podra resultar intrusiva e incluir sesiones excesivamente dirigidas por el adulto cuando el principal problema del nio se encuentra en la modulacin sensorial. En tales casos, es un error teraputico interpretar la evitacin de la mirada o la defensa tctil como conductas que se realizan para desobedecer voluntariamente. El examinador no debera estructurar en exceso el entorno de la evaluacin. El proceso de la evaluacin debe proporcionar al nio oportunidades para elegir, tener iniciativas, ser creativo y resolver los problemas de modo flexible. Durante parte del tiempo, el evaluador necesita retroceder y evitar controlar las condiciones ambientales o iniciar las interacciones. La direccin del examinador, aunque es necesaria para algunos tipos de pruebas, puede inhibir la expresin de las diferencias individuales durante la observacin cualitativa. El procesamiento sensorial Es importante evaluar dos componenentes del procesamiento sensorial como parte de la evaluacin (Ayres, 1972; Fisher, Murray, & Bundy, 1991). El primero es la modulacin sensorial que es la habilidad para registrar, orientarse y reaccionar inicialmente a una entrada sensorial (input). El segundo es la percepcin real y la discriminacin de ese input. La percepcin es la interpretacin de la entrada sensorial en base a las experiencias previas y al aprendizaje. La modalidad sensorial y las propiedades inherentes al estmulo son importantes para ambas, para la modulacin sensorial y para la discriminacin perceptiva. Las modalidades sensoriales incluyen los sentidos ambientales (la visin, la audicin, el olfato y el gusto) y los sentidos corporales (estimulacin vestibular, propioceptiva y tacto). Los estmulos propioceptivos son los procedentes de los msculos y los ligamentos que proporcionan informacin sobre la postura y el movimiento del cuerpo. Los receptores vestibulares en el odo interno responden al movimiento del cuerpo en relacin con la gravedad. Cuando se evala el procesamiento sensorial, es esencial evaluar al nio en el contexto. El examinador debe evaluar las demandas situacionales y las propiedades sensoriales del medio (Schaaf y Anzalone, en prensa). Estas propiedades sensoriales incluyen la intensidad y la duracin. La intensidad se refiere a lo poderoso que el estmulo es o a su potencial activador. Por ejemplo, una caricia ligera es ms intensa que una

presin firme, y un estmulo tctil en la cara es ms intenso que en el brazo. La duracin se refiere tanto a la longitud del estmulo real (por ejemplo, la duracin de un sonido), como a la duracin que tienen los efectos de ese estmulo sobre el sistema nervioso central (por ejemplo, los giros rpidos producen mareo o un incremento prolongado del nivel de actividad). Como cada nio experimenta el input sensorial de una forma nica, se debe individualizar la evaluacin. El examinador debe evaluar ambos el estmulo (i.e., la entrada sensorial objetiva) y la sensacin (i.e., la valoracin especfica que el nio subjetivamente realiza de esa entrada). La sensacin est influida por las demandas de la tarea y por las experiencias sensoriales previas del nio, el nivel de activacin actual y el estado afectivo. Por ejemplo, un nio puede percibir una caricia ligera como placentera y otro como amenazante o dolorosa. El proceso de evaluacin considera la expresin conductual del procesamiento sensorial en trminos de la capacidad del nio para regular su nivel de activacin, su atencin, su afecto y su accin (Williamson & Anzalone, 1997). El estado sensorial del nio modera y es moderado por su nivel de activacin. El nivel de activacin es el nivel de alerta y la habilidad para mantener los diferentes estados de sueo y vigilia y para pasar de uno a otro. El estado sensorial influye tambin la atencin infantil, que es la habilidad para centrarse selectivamente sobre el estmulo o sobre la tarea deseada. El afecto, que es el componente emocional de la conducta, est tambin influido por la entrada sensorial mediante la respuesta emocional a un estmulo especfico (ej., el miedo como respuesta a una caricia suave inesperada) o mediante un efecto global sobre la conducta (ej., el nivel de excitacin de un nio que se baja de un columpio). Finalmente, la accin, que es la habilidad para implicarse en una conducta adaptativa dirigida a una meta, depende de la integracin sensorial. La habilidad de un nio para autorregular estos procesos depende del registro inicial que realiza del estmulo sensorial. El registro es el punto en el que se detecta la informacin sensorial nueva y se activa el sistema nervioso central. Se considera que este punto es el umbral sensorial. Algunos nios tienen el umbral sensorial bajo y tienden a la hiperactividad o a la defensa sensorial. Su conducta se caracteriza con frecuencia por un nivel de activacin alto, una incapacidad para centrar la atencin, afecto negativo o miedoso y acciones impulsivas o defensivas. Otros nios tienen un umbral de activacin muy alto que nivel de actividad bajo frente a la entrada sensorial. activacin es con frecuencia bajo y muestran una latencia una incapacidad para mantener la atencin centrada. les causa un Su nivel de prolongada o El afecto es

habitualmente plano, con una expresin de emociones restringida que puede afectar su vida social. Su accin tiende a ser pasiva y sedentaria. La discriminacin perceptiva se basa en la modulacin sensorial y en los procesos cognitivos de orden superior. Las principales funciones perceptivas que deben evaluarse en los nios pequeos incluyen la discriminacin visual, auditiva y tctil. Algunas habilidades perceptivas de orden superior son la discriminacin figura fondo visual o auditiva, las relaciones viso-espaciales, la memoria auditiva, la localizacin tctil y la estereognosis. La evaluacin de estas funciones est ms all de los lmites de este captulo, pero se pueden encontrar en la literatura clnica (ej., Lezak, 1995; Schneck,1996; Wetherby y Prizant, 2000). Los nios con desrdenes del espectro autista tienen problemas de modulacin sensorial que se presentan con dos patrones principales: hiper-reactividad e hipo-reactividad. Los perfiles de cada uno de estos patrones proporcionan un marco til para comprender las pautas conductuales de estos nios. Un nio concreto, sin embargo, puede presentar una combinacin de sntomas y no ajustarse con claridad ni a una categora ni a otra (Anzalone & Williamson, 2000). La hiperactividad Los nios con hiperactividad tienden a tener un umbral sensorial bajo y a estar predispuestos a tener una reaccin del sistema nervioso simptico. (Las respuestas del sistema nervioso simptico son las que indican una activacin del sistema nervioso central, como un incremento en la tasa cardiaca y en la respiracin). Estos nios tienen un rango restringido de estados de activacin ptimos. Su nivel de activacin tiende a ser alto con un control sensorial rgido y estrecho. Es importante sealar que el nivel de activacin observable no es siempre el mismo que reflejan medidas tales como la tasa cardiaca y la respiracin. Puede parecer que algunos nios con hiperactividad no responden o que estn poco activados cuando en realidad estn sobresaturados (ej., pueden tener niveles de cortisol elevados o una tasa cardiaca alta mientras se muestran conductualmente inactivos) (Miller y McIntosh, 1998; Porges, McCabe y Yongue, 1982; Wilbarger y Wilbarger, 1991). Esta sobrecarga sensorial se vuelve tan amenazante para algunos nios que responden con una retirada conductual o psicolgica. Los nios con hiperactividad pueden centrar su atencin con exceso en los detalles (Kinsboume,1983). Este fenmeno acta como una barrera, tiene una funcin de cribado que les impide tener una conciencia sensorial ms generalizada del ambiente. El rango afectivo de estos nios suele ser limitado, se extiende desde la desconexin con la

entrada sensorial al rechazo negativo. Una excepcin es el efecto positivo asociado con frecuencia a girar sobre uno mismo o a girar objetos. La accin de los nios con hiperactividad tiende a estar muy poco centrada, con una elaboracin limitada y una inflexibilidad conductual que generalmente sirve para controlar el estmulo sensorial. Algunos de estos nios muestran poca iniciativa para implicarse en una accin o ninguna. Otros muestran acciones repetitivas; todava otros exhiben competencias sorprendentes en habilidades muy especficas. Los nios con hiperactividad pueden preocuparse en exceso por encontrarse desorganizados y desarrollan rutinas rgidas, compulsiones y patrones estereotipados que les ayudan a mantener el control sobre s mismos. Se puede considerar que todas estas conductas son adaptativas en algn grado, pues son los medios que los nios utilizan para intentar supervisar y mantener el registro y la interpretacin de la entrada sensorial en un nivel aceptable. Con frecuencia estas conductas alteran la interaccin en lugar de facilitarla. El sonido del portazo de una puerta, una risa inesperada en la televisin o un trueno pueden llegar a ser tan molestos que los nios haran cualquier cosa que pudieran con tal de evitar experimentar esa sensacin de nuevo. Sus conductas rgidas y controladoras y sus rituales se pueden entender como un intento de limitar, o al menos hacer ms previsible, la entrada sensorial nociva. Hipoactividad Los nios con hipoactividad tienden a tener un umbral sensorial alto; es decir, tienden a necesitar una cantidad mayor de entrada sensorial para activarse y reaccionar. Con frecuencia, estos nios no registran la entrada sensorial nueva; as, tienen una cantidad de informacin mnima sobre la que basar su interpretacin. No aprenden del medio porque no lo detectan. Su nivel de activacin es generalmente bajo o poco modulado. Su atencin no se centra o lo hace slo sobre un tipo determinado de sensaciones asociadas a sus necesidades internas. El afecto puede ser llano o inexistente, pero puede incrementarse con la estimulacin vestibular. La accin tiende a ser pasiva, sin meta y vagabunda. Sin embargo, algunos nios con hipoactividad pueden tener un ansia insaciable por algn tipo de estmulo sensorial preferido y pueden buscarlo con el fin de impulsarse. El tipo de estimulacin sensorial que prefieren es el giro sobre s mismo (actividad vestibular rotatoria). A estos nios con afectos blandos y desvinculados les suele encantar. Se debe sealar que el estmulo que tiene un potencial mayor para incrementar el nivel de activacin de estos nios no es necesariamente el que les ayuda a organizarse mejor.

Hay dos importantes cuestiones que dificultan la comprensin de los perfiles de modulacin sensorial de los nios con desrdenes del espectro autista. La primera es que un nio que parece plano e invariable puede no tener hipoactividad. Como mencionamos previamente, algunos nios tienen realmente una hiperactividad psicolgica y el bloqueo conductual es la cara opuesta de su estado interno. Durante la evaluacin, el examinador debe diferenciar entre estos dos perfiles mediante la disminucin sistemtica de la entrada sensorial, la provisin de actividades que les ayuden a organizarse y la observacin de sus respuestas a lo largo del tiempo. Con inputs sensoriales ms bajos, los nios que tienen realmente hiperactividad se calman y atienden mejor, mientras que los que tienen hipoactividad se vuelven ms pasivos. En segundo lugar, no todas las conductas que se dirigen a la bsqueda de sensaciones se asocian con hipoactividad. Algunos nios con hiperactividad o los que tienden a defenderse de las sensaciones pueden implicarse en la bsqueda de sensaciones como una forma de modular sus reacciones a la sensacin (i.e., descargar tensin o reforzar la atencin dirigida a organizarse a s mismos). Patrones mixtos Un nio con autismo o un desorden generalizado del desarrollo (PDD) puede tener un patrn mixto y ser hipersensible a ciertas modalidades sensoriales (generalmente la audicin y el tacto) e hiposensible a otras (frecuentemente la estimulacin propioceptiva o vestibular). Del mismo modo, un nio puede tener una variedad de respuestas dentro de una misma modalidad sensorial (i.e., un nio puede tener hiperactividad a los sonidos de alta frecuencia e hipoactividad a los de baja frecuencia). Un nio puede tambin ser inconsistente a lo largo del tiempo en sus respuestas a un mismo estmulo. La variabilidad de respuestas ante las diferentes modalidades sensoriales y ante las sensaciones de una misma modalidad se asocia con frecuencia a los cambios en el nivel de activacin, atencin y a las experiencias sensoriales previas. Algunos nios tienen una entrada sensorial distorsionada y no se ajustan a los perfiles clnicos descritos. Hay una fluctuacin errtica en el registro del input sensorial como si de alguna manera subieran y bajaran su volumen repetidamente. Por ejemplo, estos nios pueden or solamente partes de las palabras (ej., la primera parte, la ltima o las que no son consonantes) o encontrar que las seales visuales o auditivas estn mezcladas. Algunos adultos con autismo afirman que ven vibraciones alrededor de la televisin cuando est encendida (Grandin, 1995; Williams, 1994).

La evaluacin del procesamiento sensorial Como describimos anteriormente, el procesamiento sensorial incluye la modulacin sensorial y la percepcin. La modulacin sensorial precede a la percepcin que es el componente ms cognitivo. Esta discusin se centra principalmente en la modulacin sensorial la habilidad para registrar y para orientarse hacia los estmulos sensoriales. La evaluacin del procesamiento sensorial incluye tres estrategias complementarias: la observacin cualitativa; la entrevista a los padres; y, posiblemente, la administracin de instrumentos estandarizados. La observacin y la entrevista a los padres son especialmente importantes para permitir al examinador identificar los problemas potenciales as como la necesidad de realizar una evaluacin ms exhaustiva. La evaluacin completa puede requerir las habilidades de un terapeuta ocupacional con un entrenamiento especializado en el procesamiento sensorial. La observacin cualitativa La observacin es el medio ms importante que utiliza el examinador para identificar problemas y planificar la intervencin para nios que tienen dificultades en el procesamiento sensorial. Los examinadores dependen menos de los instrumentos estandarizados porque stos no captan con validez las diferencias individuales en este aspecto del comportamiento debido a que el procesamiento sensorial es muy variable y depende de las experiencias previas del nio. Para disear observaciones cualitativas del comportamiento, es til para el examinador contrastar la conducta en situaciones estructuradas y no estructuradas. Las situaciones no estructuradas pueden incluir el juego libre, la exploracin motriz gruesa y las actividades de la vida diaria. Las tareas estructuradas pueden incluir la observacin durante las evaluaciones formales y las situaciones controladas por el adulto. El examinador debe observar la conducta del nio en relacin a las demandas sensoriales del ambiente (ej., se puede interpretar de forma diferente un incremento del nivel de activacin del nio y la impulsividad en un contexto desorganizado versus en uno tranquilo). La observacin del nio. El profesional observa la reactividad del nio durante su implicacin en diferentes tareas y tambin la organizacin general de su conducta. La observacin se centra en la influencia del input sensorial y en su impacto sobre la capacidad del nio para regular su nivel de activacin, atencin, afecto y accin. Como la reactividad del nio al input sensorial es acumulativa, el examinador debe observar la conducta infantil a lo

largo del tiempo. Por ejemplo, un nio puede tener una rabieta al final de la maana como resultado de las sensaciones que ha ido acumulando a lo largo de tres horas en una guardera. Se asume que la variabilidad de la conducta de estos nios es elevada y la evaluacin debe documentar la gama completa de conductas. El examinador debe prestar una atencin especial a las condiciones sensoriales que mantienen la conducta ptima. La siguiente lista proporciona las preguntas que puede utilizar el examinador para centrar su observacin en los factores relevantes asociados a la organizacin conductual del nio dependiente de las sensaciones. Nivel de activacin Cmo es el nivel de activacin del nio y cmo cambia como respuesta a diferentes experiencias sensoriales? Se produce el cambio de un estado de activacin a otro sin problemas? Es capaz de mantener los niveles de energa y actividad necesarios para implicarse en la tarea con xito? La gama de niveles de activacin ptimos es amplia o reducida? Tiene estrategias para afrontar el estrs que le permiten modular la reactividad sensorial y el nivel de activacin? Atencin Puede mantener el foco de atencin selectivamente sobre el estmulo relevante? Puede cambiar el foco de atencin de una meta a otra o de una modalidad sensorial a otra? El tiempo en el que consigue mantener la atencin es similar al de otros nios de su edad? Cuando atiende a las tareas, parece necesitar ms esfuerzo que otros nios de su misma edad? Muestra preferencias hacia alguna modalidad sensorial? Afecto Tiene un repertorio organizado de expresiones emocionales? Tiene algn estado emocional dominante (ej., miedo, ansiedad, defensa, rechazo)? Est disponible para establecer relaciones sociales con los adultos y compaeros? Podra interactuar con los adultos y con sus iguales? Su disposicin ldica refleja su bienestar en la situacin y le ayuda a mantener el aprendizaje y la implicacin?

Accin Puede formular metas para el juego apropiadas a su nivel de desarrollo y a las oportunidades del medio? Puede solucionar los problemas que encuentra durante la exploracin o el juego con creatividad, flexibilidad y persistencia? Se caracteriza su conducta por una evitacin o aproximacin consistente a materiales o tareas especficas? Muestra una planificacin motriz y una coordinacin adecuada cuando realiza tareas propias de su edad? Observacin del contexto. Adems de observar el nivel de activacin, la atencin y el afecto del nio en relacin a la modulacin sensorial, el evaluador debe examinar tambin las caractersticas del entorno fsico y social. Es la interaccin del nio con el entorno lo que produce la conducta relacionada con las sensaciones. El examinador debe observar simultneamente al nio y el contexto con el fin de determinar si existe un buen ajuste entre ellos (Williamson, 1993; Zeitlin y Williamson, 1994). El examinador puede realizar asunciones clnicas incorrectas si no comprende bien esta relacin. Por ejemplo, un nio puede mostrar conductas defensivas como taparse la boca, escupir o muecas durante la comida. Estas conductas pueden interpretarse como una hipersensibilidad en el rea oral. Sin embargo, un examen ms detallado del contexto puede revelar que el cuidador alimentaba al nio con demasiada rapidez y esto produca una reaccin aversiva. La dificultad no se encontraba en la sensacin, indicaba ms bien una tcnica de alimentacin inapropiada. Indudablemente, el contexto en el que el nio se encuentra ayuda a comprender su procesamiento sensorial. El examinador necesita apreciar los atributos sensoriales del medio y la medida en la que se ajustan a la capacidad del nio para organizarse y para regularse a s mismo. El apndice del captulo proporciona un registro de observacin para evaluar las caractersticas del entorno escolar basadas en la sensacin (Hanft & Place, 1996). Las siguientes preguntas pueden ayudar a centrar la observacin en los aspectos crticos del entorno fsico y social. Contexto Qu entrada sensorial caracteriza el entorno fsico y social (ej., visual, auditivo, tctil, propioceptiva, vestibular)? Cules son las propiedades sensoriales de los sistemas sensoriales identificados (ej., tasa, intensidad y duracin)?

 Exige el entorno al nio respuestas que requieren organizar simultneamente la informacin procedente de sistemas sensoriales diferentes? Cmo es la calidad del entorno fsico en trminos de temperatura, luz, ruido, espacio y otras propiedades relacionadas? Cules son las caractersticas sociales de la situacin (ej., adulto o compaero, individual o grupo, verbal o no verbal, dirigida por el nio o por el adulto)? Cules son los entornos especficos, las situaciones o los individuos que facilitan la autorregulacin del nio? Proporciona el medio rutinas que son razonablemente previsibles, consistentes y estructuradas? La entrevista a los padres y los cuestionarios La entrevista a los padres complementa las observaciones del nio y del contexto que realiza el examinador proporcionando informacin importante relacionada con la habilidad del nio para modular la entrada sensorial en diferentes situaciones. El profesional recoge de los padres informacin sobre la dieta sensorial (Wilbarger, 1995; Williams y Shellenberger, 1996). La dieta sensorial es el perfil del input sensorial que proporcionan las actividades que ocurren naturalmente a lo largo del da y de cmo influyen sobre la regulacin infantil del nivel de activacin, de la atencin, del afecto y de la accin. El perfil proporciona datos sobre la tolerancia del nio a las sensaciones y sobre sus preferencias tal y como se manifiestan en la actividad diaria. Identifica tambin periodos de organizacin y desorganizacin conductual durante el da relacionados con las experiencias sensoriales y las demandas del entorno. Las situaciones que proporcionan una informacin valiosa sobre la modulacin sensorial son el bao, las comidas, las interrupciones de las rutinas tpicas y las preferencias en el juego o la ropa. Las siguientes preguntas pueden generar una discusin productiva con los padres o los cuidadores en relacin al procesamiento sensorial infantil y a cmo influye sobre el funcionamiento del nio y de la familia. Las preguntas se han preparado para proporcionar un punto de partida para la entrevista. Deben ser utilizadas de forma selectiva en funcin de las necesidades del nio y de la familia. Observaciones de los padres/cuidadores Cmo es un da tpico? Qu tipo de actividades sensoriales le disgustan al nio? Cmo maneja el nio las transiciones y cambios en las rutinas diarias? Hay un tiempo en el da o una actividad en la que previsiblemente el nio est ms organizado? Y menos?

 Estn las actividades de la vida diaria del nio o las tareas de autocuidado limitadas por problemas sensoriales o motores (ej., intolerancia a la textura de algunas comidas, miedo durante el bao)? Tiene el nio hbitos y rutinas que apoyan su funcionamiento diario? Cmo responde al contacto fsico afectivo o a la manipulacin? Muestra tanta iniciativa para explorar las situaciones nuevas como las familiares? Se divierte jugando con otros nios? El examinador puede complementar la entrevista semi-estructurada con entrevistas basadas en cuestionarios estandarizados relacionados con el procesamiento sensorial y la conducta autorregulada. The Infant Toddler Symptom Checklist (DeGangi y Poisson, 1995) aborda reas tales como la autorregulacin, la atencin, el sueo, la comida, el vestido, el bao, el movimiento, el lenguaje, la visin y el funcionamiento emocional en nios de edades comprendidas entre los 7 y los 30 meses. The Sensorimotor History Questionnaire for Preschoolers (DeGangi & BalzerMartin, in press) es un cuestionario de 51 items que ha sido validado como instrumento de cribado para nios de 3 y 4 aos (ver el apndice del captulo). El cuestionario categoriza la conducta en trminos de autorregulacin, procesamiento sensorial del tacto, procesamiento sensorial del movimiento, madurez emocional y madurez motriz. The Sensory Profile (Dunn, 2000) es un cuestionario dirigido a los padres apropiado para evaluar el procesamiento sensorial de nios entre 3 y 10 aos de edad. Sus 125 items se refieren a los diferentes sistemas sensoriales, nivel de actividad, movimiento y funcionamiento socioemocional, Este cuestionario ha sido estudiado extensivamente con poblaciones normales y clnicas (Dunn y Brown, 1997; Dunn y Westman, 1997; Kientz y Dunn, 1997). The Short Sensory Profile (McIntosh, Millar y Shyu, 2000) es una versin abreviada del perfil sensorial con propiedades psicomtricas. The Short tiene slo 38 items en 7 subescalas: sensibilidad tctil, sensibilidad al gusto y al olfato, bsqueda escasa de sensaciones, filtro auditivo, sensibilidad visual o auditiva, energa baja/dbil y sensibilidad al movimiento. The Functional Behavior Assessment for Children with Sensory Integrative Dysfunction (Cook, 1991) proporciona una forma de utilizar las entrevistas a los padres para recoger informacin sobre las actividades de la vida diaria relacionadas con las sensaciones. Instrumentos estandarizados. Adems de la observacin y de la entrevista a los padres, un examinador puede utilizar instrumentos estandarizados para evaluar la modulacin sensorial. La tabla 2 describe los instrumentos estandarizados disponibles que son relativamente escasos. The Test of Sensory Functions in Infants (DeGangi & Greenspan, 1989) es un test

diagnstico referido a criterio que lo administran profesionales especialistas en el desarrollo infantil y en el procesamiento sensorial. Est diseado para evaluar a nios con desrdenes en la autorregulacin, retrasos en el desarrollo y aqullos que muestran riesgo de presentar desrdenes de aprendizaje. The Early Coping Inventory (Zeitlin, Williamson y Szczepanski, 1988) evala el estilo de afrontamiento al estrs de nios de edades comprendidas entre los 4 y los 36 meses. Se observan las conductas de afrontamiento de los nios a lo largo del tiempo en una variedad de situaciones. Este instrumento psicomtrico es especialmente sensible en la medida de la autorregulacin basada en las sensaciones y de la adaptacin. The Sensory Integration and Praxis Tests (Ayres, 1989) es una batera de tests diagnstica referida a la norma diseada para nios de edad escolar que presentan un nivel de funcionamiento relativamente alto. La modulacin sensorial no se evala directamente con este instrumento pero puede inferirse por una observacin cualitativa. La administracin de esta batera requiere un entrenamiento extenso y que el nivel de comprensin del lenguaje de los nios se site en torno a los cuatro aos. No suele utilizarse con nios con desrdenes del espectro autista.

ACCIN (PRAXIS) La praxis es la habilidad para planificar y secuenciar acciones no familiares. Resulta de la interaccin del nio con el medio y refleja la calidad de la integracin sensorial (Ayres,1985; Cermak, 1991). La

praxis consta de tres componentes diferentes: 1) ideacin, 2) planificacin motriz y 3) ejecucin. La i deation es la habilidad para formular una meta para la accin. Es el paso cognitivo por el que se reconocen las mltiples formas en que los juguetes, los objetos y el propio cuerpo puede ser utilizado en las situaciones de juego y aprendizaje . Por ejemplo, el nio aprecia que hay numerosas formas de jugar con un camin de juguete. La planificacin motriz implica imaginar como preparar el cuerpo para alcanzar la meta mediante la accin. Este paso de planificacin y secuenciacin motriz se basa en el esquema corporal del nio; es decir, en la toma de conciencia de las sensaciones internas de las partes del cuerpo, de cmo se coordinan y de cmo se mueven en el espacio. La planificacin motriz es un proceso activo de solucin de problemas y refleja una consciencia sensorial de uno mismo como individuo fsico. La ejecucin es la realizacin real de la accin planificada. Implica una coordinacin motriz gruesa y fina para llevar a cabo la tarea. Los nios con dispraxia pueden tener dificultades con uno o con varios de estos componentes. Una falta de ideacin se manifiesta en que el nio es incapaz de formular metas nuevas especficas para responder a las demandas ambientales. El nio no tiene idea de qu hacer o formula metas de forma rgida e inflexible. Con un dficit en la planificacin motriz, el nio conoce el propsito del objeto o de la tarea pero no puede organizar las pautas de accin necesarias para interactuar con eficacia en el medio y solucionar el problema. Los nios tienden a ser inactivos o a jugar utilizando pautas limitadas y perseverativas (ej., alinear objetos). Los nios con desrdenes del espectro autista tienden a tener un dficit primario en la ideacin y otro secundario en la planificacin motriz. Una alteracin en la ejecucin es relativamente menos frecuente en nios con autismo. Los nios con dispraxia suelen tener un esquema corporal pobre y tosco. No saben situar su cuerpo en el espacio y tienen dificultades para relacionarse con los objetos y con las personas. Como consecuencia son propensos a tener accidentes y tienden a tropezar y a chocarse con muebles u otros objetos y a romper los juguetes. Suelen ser poco atlticos. Como estos nios tienen dificultades para secuenciar las actividades diarias, tienden a ser poco organizados y a tener una apariencia desaliada. Debido a su inflexibilidad en la actividad, tienden a perseverar y a preferir lo familiar. Su autoestima suele ser escasa como consecuencia de la frustracin y del fracaso repetido. Pueden ser juzgados en ocasiones como manipulativos y controladores. Estas conductas reflejan la utilizacin infantil del lenguaje con el fin de compensar su dispraxia (ej., distraerse y desviar la atencin del desorden motriz). Los problemas en la secuenciacin pueden afectar al

lenguaje, caso que suele acompaarse de dficits organizativos y educativos. La observacin de la praxis Los principales medios de evaluar la praxis son la observacin del nio durante tareas nuevas de motricidad gruesa y fina. Se observa con frecuencia que el nio utiliza la supervisin visual de los movimientos para realizar la actividad. El examinador debe proporcionar una gama de actividades que requieran el control de los msculos largos y tambin de los implicados en la manipulacin fina. Como los nios con dispraxia generalmente confan en las actividades familiares y sobreaprendidas, es esencial que cualquier observacin de la praxis proporcione situaciones inesperadas, flexibles y nuevas que reten la habilidad del nio para resolver tareas motrices. La observacin se centra en cmo el nio planifica y secuencia estas tareas. El examinador debe evaluar las siguientes conductas durante varios periodos de observacin. Indicadores de dispraxia Inflexibilidad persevera en un aspecto de la tarea y tiene dificultad para realizar transiciones. Falta de exploracin sensomotora. Juego de complejidad limitada. Solucin de problemas presentes en nuevas tareas restringida. Tolerancia baja a la frustracin. Presencia de soluciones crash para terminar las actividades demandantes (ej., simplificarla o tirarlo todo). Falta de organizacin conductual durante la realizacin de las actividades. Ropa desarreglada o desabrochada. Calidad de las habilidades motrices finas pobre. Poca conciencia temporal y falta de secuenciacin de las tareas de la vida diaria. Evita las actividades en grupo y el juego con los compaeros. Prefiere la interaccin uno a uno con el adulto. Un diagnstico de dispraxia no se logra con una observacin, requiere tiempo. El examinador tiene que observar al nio en numerosos contextos y bajo condiciones diversas para determinar la naturaleza del problema. Se debe la ruptura de la implicacin en la tarea a un dficit sensomotor o a otros factores tales como distractibilidad o impulsividad? Es un dficit en el procesamiento sensorial, en la prctica o principalmente una cuestin de fuerza y coordinacin motriz? Se debe la dificultad a un dficit en la ideacin, en la planificacin motora o en la ejecucin?

La evaluacin de la praxis con instrumentos estandarizados. Como con el procesamiento sensorial, hay pocos instrumentos estandarizados disponibles para el cribado y la evaluacin de la praxis) (ver Tabla 2). La observacin y el juicio clnico son los factores ms importantes para determinar cuando la praxis contribuye al dficit conductual. Para propsitos de cribado, el Miller Assessment of Preschoolers (Miller, 1982) es un test referido a la norma que proporciona unos pocos items dirigidos directamente a la planificacin motriz. Instrumentos estandarizados ms formales para nios mayores son el Sensory Integration and Praxis Tests (Ayres, 1989). Esta batera tiene tests especficos que miden los componentes diferentes de la praxis (ej., praxis postural, praxis secuenciada, praxis oral, praxis de construccin y praxis en rdenes verbales). Como se seal previamente, este test es complejo y requiere un certificado de un programa de entrenamiento formal.

LA CONDUCTA MOTRIZ En los nios pequeos la conducta motriz incluye cuatro componentes interdependientes: los procesos neuromotores, la motricidad gruesa, la motricidad fina y el desarrollo oral-motor. Los procesos neuromotores inplican los elementos oseo-musculares que mantienen el movimiento tales como el tono muscular y la amplitud del movimiento de las articulaciones. La funcin motriz gruesa incorpora aquellos movimientos, posturas y habilidades de los msculos largos, mientras que la funcin de la motricidad fina depende de los msculos pequeos de los brazos y de las manos. La funcin motriz-oral se basa en las acciones de la musculatura facial que interviene en el habla y en la alimentacin. La tabla 3 proporciona una descripcin mayor de cada uno de estos cuatro

componentes de la conducta motriz. La evaluacin no consiste slo en establecer la presencia o la ausencia de los hitos del desarrollo y en determinar la edad evolutiva. Debe preocuparse tambin por describir la calidad de la conducta motriz del nio (ej., la conducta de alcanzar de un nio puede ser fluida y directa o tmida). Muchas pruebas estandarizadas proporcionan una medida cuantitativa de la conducta del nio pero fracasan a la hora de captar este aspecto cualitativo. Con frecuencia el profesional debe completar los resultados con una descripcin clnica de sus observaciones. Es importante determinar las diferencias sutiles en la conducta motriz pues se asocian con frecuencia a signos tempranos de dificultades conductuales o de aprendizaje (ej., el tono muscular bajo y las reacciones de equilibrio bajas se observan con frecuencia en nios que exhiben dificultades de aprendizaje o de lenguaje). Un tema relacionado es la necesidad de evaluar la conducta del nio en trminos de movilidad y estabilidad ms que como una compilacin de habilidades motrices. Un nio puede ser capaz de mover una parte de su cuerpo con el apoyo activo del resto de su cuerpo con el fin de desarrollar habilidades motrices gruesas y finas tales como gatear, colorear o abotonar. Por ejemplo, para gatear, un nio tiene que mover una mano y una rodilla mientras que la otra mano y la otra rodilla mantienen el peso del cuerpo. En la motricidad fina, este juego entre la estabilidad y la movilidad es igualmente importante. Por ejemplo, para colorear con una tiza, el nio debe poder sentarse y mantener la cabeza y los hombros firmes (estabilidad) mientras mueve la mueca y los dedos (movilidad). Mediante la evaluacin, el examinador determina lo adecuado que son las funciones de estabilidad y movilidad durante las diferentes tareas motrices. El examinador debe evaluar siempre la conducta motriz en el contexto y cmo organiza el nio su postura y el movimiento para responder a las demandas cambiantes del medio.

La evaluacin de los procesos neuromotores La evaluacin de los procesos neuromotores en los nios pequeos se centra en el tono muscular, en la gama de movimientos, en la estabilidad postural y en la movilidad, en la simetra y en la calidad del movimiento (DeMyer,1994; Piper & Darrah, 1994). Estos procesos neuromotores influyen en cmo el nio mantiene las posiciones necesarias para participar en el juego, en el aprendizaje y para realizar

las conductas relacionadas con el cuidado de s mismo. El terapeuta fsico y el ocupacional tienen experiencia en evaluar los procesos neuromotores utilizando la observacin clnica y las escalas referidas a criterio. Otros profesionales pueden evaluar al nio para determinar la necesidad de realizar una evaluacin ms profunda de las funciones sensomotoras. Las siguientes preguntas pueden guiar el cribado. Una respuesta afirmativa a un nmero de estas cuestiones indica la necesidad de realizar una evaluacin ms exhaustiva. La preocupacin es mayor cuando estos indicadores de riesgo interfieren con la adquisicin de habilidades evolutivas. Indicadores de dficit neuromotor. Presenta el nio ms problemas para mantener la postura durante la actividad que el resto de sus compaeros? Ejemplos sutiles de posibles retrasos en los procesos neuromotores incluyen inclinarse sobre la mesa para buscar apoyo, sujetarse en la pared al dar una patada al baln o tumbarse en el suelo en lugar de permanecer sentado en la asamblea. Es el tono muscular del tronco y de las extremidades del nio demasiado alto o bajo en relacin a sus compaeros, originado un movimiento restringido o excesivamente flexible? Antes de los tres aos. utiliza el nio una mano exclusivamente para jugar y para ayudarse en las tareas? Esto puede indicar la negacin de la otra parte del cuerpo o un tono muscular inusual durante un periodo en el que el nio est desarrollando destrezas bilaterales. Se fatiga con facilidad y demuestra poca resistencia, especialmente durante las actividades y en el juego motriz grueso? La tabla 4 lista los instrumentos referidos a criterio que pueden ser tiles para realizar una evaluacin ms exhaustiva de los procesos neuromotores. Estas herramientas requieren entrenamiento para que puedan ser administradas y puntuadas con fiabilidad. Son tiles para identificar precozmente la emergencia de problemas motrices y los sutiles signos neurolgicos antes de que se establezcan dficits motrices con claridad o se realice un diagnstico mdico definitivo. Comprender los procesos neuromotrices ayuda a apreciar las razones de un retraso en el desarrollo o de una limitacin funcional en la conducta motriz.

La evaluacin de la motricidad gruesa Las habilidades motrices gruesas afectan a cmo el nio coordina sus posturas corporales, se mueve con fluidez de un lugar a otro e interacta con las personas y objetos. La evaluacin de la motricidad gruesa se centra principalmente en la postura fsica y en las habilidades y tambin en las funciones de movilidad y estabilidad (Alexander, Boehm y Cupps, 1993; Bly, 1994). La tabla 5 identifica las medidas de la funcin la motricidad gruesa utilizadas generalmente por los terapeutas ocupaciones y por los fisioterapeutas. Hay tambin evaluaciones globales que incluyen las principales secciones dirigidas al desarrollo motor grueso y que son utilizados por profesionales procedentes de diferentes disciplinas, pero no son sealadas en esta discusin.

La evaluacin de la motricidad fina La motricidad fina afecta a cmo los nios usan sus ojos y sus manos para manipular objetos, herramientas y juguetes y para implicarse en el juego y en actividades relacionadas con el cuidado de s mismo, tales como comer con la cuchara, abotonarse la ropa, pasar las pginas de un libro y peinar el pelo de la mueca. Las habilidades visomotrices intervienen tambin en la comunicacin manual mediante gestos, en el lenguaje de signos, en el dibujo y en la pintura. La evaluacin de la motricidad fina se centra particularmente en la conducta de alcanzar,

coger, la preferencia manual, la coordinacin bilateral, la manipulacin y el control viso-motriz (Henderson & Pehoski, 1995). La tabla 6 identifica las medidas de motricidad fina utilizadas comnmente por los educadores y por los terapeutas ocupacionales. Adems de stas, hay otros instrumentos globales que incluyen secciones principales dirigidas a evaluar el desarrollo de la motricidad fina.

La evaluacin de la motricidad oral. La motricidad oral incluye la coordinacin de la succin, la deglucin, la respiracin, la masticacin y la articulacin. La evaluacin del desarrollo de la motricidad oral en nios pequeos se centra en las las sensaciones y en las acciones motrices de la lengua, los labios, las mejillas y el sistema respiratorio (Morris y Klein, 1987; Wolf y Glass, 1992; Oetter, Richter y Frick, 1988). La evaluacin de la motricidad oral debe ser realizada por profesionales entrenados especficamente en este rea como los terapeutas ocupacionales y los logopedas. La tabla 7 identifica los instrumentos de medida del desarrollo de la motricidad oral usualmente utilizados en la prctica. Otros profesionales

pueden realizar una evaluacin de cribado con el fin de identificar la necesidad de realizar una evaluacin ms exhaustiva observando al nio y respondiendo a las siguientes preguntas. Una respuesta afirmativa a ms de una pregunta indica la necesidad de realizar una evaluacin ms completa. Indicadores de la evaluacin de la motricidad oral. Presenta el nio problemas con la alimentacin o el lenguaje en relacin a los nios de su misma edad? Babea en exceso para su edad? Cuando come, rechaza la comida por su textura o demanda una dieta ms blanda o especfica? Le gusta chupar los objetos, la ropa o los muebles ms que a los nios de su misma edad? Existen dificultades significativas en el vnculo padres/nios en relacin a la alimentacin?

RESUMEN En resumen, este captulo aborda la evaluacin y el cribado en relacin al procesamiento sensorial, a la praxis y a la conducta motriz. Se enfatiza la observacin cualitativa y la entrevista a los padres debido a la importancia que tienen para comprender la naturaleza del funcionamiento sensoriomotriz del nio. Una evaluacin orientada al proceso dinmico permite al clnico captar diferencias individuales

sutiles. La principal preocupacin es evaluar al nio en el contexto en el que se plantean las demandas ambientales y durante la realizacin de tareas funcionales. El resultado que pretende alcanzar la evaluacin del procesamiento sensorial y motor es determinar su participacin funcional en todos los aspectos de la vida diaria y no simplemente determinar el logro de los hitos del desarrollo. REFERENCES