COMUNIDAD AUTNOMA DE CASTILLA Y LEN

ACUERDO 163/2004, DE 23 DE DICIEMBRE, DE LA JUNTA DE CASTILLA Y LEN, POR EL QUE SE APRUEBA EL PLAN DE ATENCIN SANITARIA GERITRICA EN CASTILLA Y LEN 2005-2007
BOCyL n 250 de 29-12-2004, pgina 18807

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VALLADOLID, diciembre 2004

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La atencin sanitaria a las personas mayores constituye una prioridad dentro de los ejes de accin de la Junta de Castilla Len, sustentada por una parte en la estructura demogrfica de nuestra Comunidad, con una clara tendencia al sobreenvejecimiento, y por otra parte, en la importante demanda y consumo de recursos tanto sanitarios como sociales que este grupo poblacional presenta. Esta prioridad en salud junto a la existencia de intervenciones eficaces para la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de diferentes problemas de salud que son frecuentes en este grupo de poblacin, as como la exigible garanta del derecho a la proteccin de la salud, reconocido en el artculo 43 de la Constitucin, a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios, justifican la existencia de una planificacin regional en relacin a la atencin sanitaria geritrica. La distribucin constitucional de competencias y la normativa bsica estatal constituida por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, posibilitan el desarrollo por parte de las Comunidades Autnomas de diferentes instrumentos de planificacin sanitaria, entre los que procede incluir los correspondientes a problemas especficos de salud de singular trascendencia. De este modo la Comunidad de Castilla y Len tiene atribuida, en el marco de la legislacin bsica del Estado, la competencia de desarrollo normativo y de ejecucin de la legislacin del Estado en materia de sanidad e higiene, promocin, prevencin y restauracin de la salud, as como la de coordinacin hospitalaria en general, de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 34. 1. 1. y 2. de su Estatuto de Autonoma. Estas competencias se complementan con la correspondiente a la gestin de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, conforme a lo dispuesto en el artculo 36. 12 del mismo texto legal. En este contexto normativo, la aprobacin de la Ley 1/1993, de 6 de abril, de Ordenacin del Sistema Sanitario de Castilla y Len, ha permitido la elaboracin y aprobacin de diferentes planes entre los que destaca el vigente 2. Plan de Salud de Castilla y Len, aprobado mediante Decreto 212/1998, de 8 de octubre. En el mismo, adems de contemplarse las orientaciones bsicas y objetivos generales del sistema sanitario de la Comunidad Autnoma, se incluye a las personas mayores como un grupo de edad de especial prioridad, previndose actuaciones para lograr el desarrollo de los objetivos especficos a travs de los correspondientes planes sectoriales o programas. En coherencia con todas las previsiones anteriores y de acuerdo a lo reflejado en el informe Salud 21 de la Oficina Regional Europea de la OMS, que entre sus objetivos prioritarios incluye Envejecer en buena salud y que establece que para el ao 2020, las personas mayores de sesenta y cinco aos debern tener la posibilidad de disfrutar de todo su potencial de salud y desempear un papel socialmente activo, la Junta de Castilla y Len ha elaborado el Plan de Atencin Sanitaria Geritrica 2005-2007, que establece prioridades de accin para los diferentes mbitos de competencia en materia asistencial, en un esfuerzo de impulsar y coordinar acciones ya existentes as como establecer nuevas formas de organizacin y nuevas actuaciones. Para ello se establecen prioridades tanto desde el punto de vista preventivo y de promocin de la salud como la atencin sanitaria de los problemas de salud ms relevantes en este grupo de edad, la coordinacin y el impulso de actuaciones transversales relacionadas con la formacin de los profesionales. En la elaboracin del Plan de Atencin Sanitaria Geritrica han participado la Consejera de Sanidad y la Gerencia Regional de Salud (Sacyl), la Consejera de Familia, sociedades cientficas relacionadas con este grupo de edad y sus problemas de salud, contando tambin, a travs del Consejo Regional de Salud, con la participacin de Universidades, Colegios Profesionales, Asociaciones, Entidades Locales y Organizaciones de Consumidores y Usuarios. El documento elaborado, cuyos objetivos y acciones fundamentales se incluyen en el Anexo al presente Acuerdo, contiene valiosos estudios sobre demografa y epidemiologa relacionada

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con las personas mayores, estructura sanitaria en Castilla y Len y otros que, por su volumen y dificultad de publicacin, no se insertan en el Anexo mencionado. El desarrollo del presente Plan, contempla diferentes acciones entre las que incluyen la potenciacin y el desarrollo de los servicios de atencin a la dependencia en las personas mayores desde el nivel de Atencin Primaria, el desarrollo de un programa de atencin geronto-psiquitrica que pretende coordinar esfuerzos en torno al abordaje de las demencias y la depresin en las personas mayores, el impulso de la coordinacin en la atencin a las personas mayores enmarcado en un escenario de apuesta decidida por reforzar las estructuras de coordinacin sociosanitarias existentes y su contenido, la atencin sanitaria en los centros de personas mayores y un conjunto de acciones de carcter transversal que se corresponden con el desarrollo de actividades formativas en el campo de la atencin a las personas mayores y dirigida a todos aquellos profesionales implicados. Los objetivos del presente Plan se establecen para una horizonte temporal que se extiende hasta el ao 2007, implicando la necesidad de realizar las actuaciones derivadas de las correspondientes evaluaciones de sus resultados. En su virtud, la Junta de Castilla y Len, a propuesta del Consejero de Sanidad y previa deliberacin del Consejo de Gobierno en su reunin de 23 de diciembre de 2004, adopta el siguiente: ACUERDO: Primero. Aprobar el Plan de Atencin Sanitaria Geritrica en Castilla y Len 2005-2007, cuyo texto se acompaa como Anexo. Segundo. Los contenidos del Plan de Atencin Sanitaria Geritrica en Castilla y Len 2005-2007 debern ser actualizados, con las modificaciones o ampliaciones que procedan, de acuerdo con los datos obtenidos a partir de la evaluacin de sus correspondientes resultados. Tercero. Se faculta al Consejero de Sanidad para dictar las normas y adoptar las resoluciones y medidas que fueran necesarias para el desarrollo y ejecucin del presente Acuerdo. Valladolid, 23 de diciembre de 2004. El Presidente de la Junta de Castilla y Len, Fdo.: Juan Vicente Herrera Campo El Consejero de Sanidad, Fdo.: Csar Antn Beltrn

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ANEXO 1. ANLISIS DE LA SITUACIN. Las personas mayores son, sin duda alguna, un grupo de poblacin de especial relevancia en nuestra Comunidad Autnoma, tanto por su tendencia demogrfica al crecimiento, como por ser uno de los grupos poblacionales que ms demanda necesita de la intervencin del sistema sanitario. En Castilla y Len las personas de 65 aos y ms suponen el 23% del total de la poblacin con una tendencia poblacional hacia el sobreenvejecimiento a expensas de las cohortes de los ms ancianos. La esperanza de vida en nuestra comunidad es de 80,52 aos, una de las ms altas de todo el territorio nacional. Este grupo poblacional caus en el ao 2002 ms del 56% de las estancias hospitalarias en los centros de la Gerencia Regional de Salud y ms de un 43% de los ingresos. La tasa de discapacidad de los mayores de 65 aos en Castilla y Len es de 372,7 (tasa por 1.000 Hab.), por encima de la media nacional, y slo por debajo de la que presentan las comunidades andaluza y murciana. Ms del 80% del gasto farmacutico en nuestra comunidad corresponde a los pensionistas. La bsqueda de soluciones para disminuir la frecuencia y gravedad, as como para mejorar la calidad de vida de todas las personas mayores que padecen algn tipo de enfermedad y favorecer la permanencia de las mismas en su entorno, no slo es una prioridad para todos los sistemas sanitarios, sino que afecta e implica a diversos sectores de la sociedad. En 1991, la Asamblea General de las Naciones Unidas mediante Resolucin 46/91, de 16 de diciembre, aprob los Principios de las Naciones Unidas a favor de las personas de edad entre los que se encuentran: independencia, participacin, cuidados, autorrealizacin y dignidad. En abril de 2002 se celebr en Madrid la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento de las Naciones Unidas, y en su transcurso la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) present el documento Salud y envejecimiento que plantea una visin positiva del envejecimiento bajo el concepto de envejecimiento activo. En la Estrategia Salud 21 de la Oficina Regional Europea de la OMS se incluye como objetivo 5. Envejecer en buena salud y se establece que para el ao 2020 las personas mayores de 65 aos debern tener la posibilidad de disfrutar de todo su potencial de salud y desempear un papel socialmente activo. Ya en el informe de 2001 del Defensor del Pueblo, elaborado a partir de estudios de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG) y de la Asociacin Multidisciplinaria de Gerontologa, reflejaba la importancia que estaba cobrando la atencin sanitaria a las personas mayores e inste en el informe de 2002, en las demandas de la poblacin anciana de prestacin combinada de servicios sanitarios y sociales. Concluye que la demanda de una regulacin global que contemple la proteccin social de la dependencia en el marco de la Seguridad Social y Servicios Sociales viene siendo una constante en los ltimos aos. El 29 de agosto de 2003 el Gobierno aprob el Plan de Accin para las Personas Mayores 2003-2007, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, dotado de 1.100 millones de euros, que prev 135 medidas, entre ellas facilitar ayudas econmicas a las familias con mayores a su cargo y potenciar la formacin de profesionales especializados en gerontologa y la de los cuidadores. En Castilla y Len el II Plan de Salud de Castilla y Len, vigente para el perodo 1998-2007, considera a las personas mayores como grupo de edad de especial prioridad en la Comunidad Autnoma. El objetivo general del II Plan de Salud en este mbito es que en el ao 2007 habr mejorado la calidad de vida de las personas mayores, su autonoma personal fsica y psquica y la permanencia en su medio habitual. En su formulacin inicial se incluan 13 objetivos especficos relacionados con este apartado y referentes a estilos de vida, servicios y recursos sanitarios, coordinacin e informacin. El Plan Regional Sectorial para las personas mayores (2000-2003), aprobado por Decreto 237/2000, de 16 de noviembre, contempla dentro del rea de prevencin, el desarrollo de un programa de promocin del envejecimiento satisfactorio y positivo y dentro del rea de apoyo en el mbito familiar y comunitario programas de prestaciones bsicas y recursos generales para las personas mayores y de atencin a las personas dependientes con actividades directamente relacionadas con el sector sanitario. La Ley 5/2003, de 3 de abril, de atencin y proteccin a las personas mayores de Castilla y Len, insiste en la coordinacin del sistema de accin social con el sistema de salud con el

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objeto de garantizar una atencin integral a las personas mayores dependientes y el apoyo a sus familias. La Estrategia Regional contra el Cncer en Castilla y Len 2002-2004, aprobada por Decreto 122/2002 y los trabajos que se vienen realizando en materia de salud cardiovascular en Castilla y Len, abordan de forma integral estas dos patologas que son las principales causa de mortalidad en personas mayores. La Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquitrica de Castilla y Len, aprobada por Acuerdo 58/2003, de 24 de abril, incluye en la lnea estratgica de asistencia psiquitrica: mejorar la accesibilidad y desarrollar programas especficos, el desarrollo de un programa de psico-geriatra que incluya la atencin a los problemas crnicos ms frecuentes en personas mayores, el apoyo sanitario en centros residenciales y de da de carcter social y actuaciones respecto de las personas con enfermedad mental grave y prolongada que envejecen. El II Plan Sociosanitario de Castilla y Len, aprobado por Decreto 59/2003, de 15 de mayo, recoge en cada una de sus cuatro lneas estratgicas objetivos y actividades de cuya puesta en marcha las personas mayores se constituyen como uno de los principales beneficiarios. El Plan apuesta por potenciar la coordinacin sociosanitaria, garantizar la prestacin integrada de servicios en el mbito comunitario y prevenir la dependencia, mejorar la atencin integral en los centros de carcter social y la continuidad de cuidados en los hospitales y atender a las necesidades especficas de determinados colectivos. Destacamos, en relacin a las personas mayores, por estar recogidas en los compromisos para la actual legislatura, actividades como el desarrollo de programas de formacin y capacitacin para los profesionales en el mbito de la geriatra, la dotacin de Equipos de Valoracin y Cuidados Geritricos en todos los hospitales de Sacyl o el desarrollo de programas de psico-geriatra. Por otra parte y ya en el mbito de la gestin sanitaria, los actuales Planes Anuales de Gestin de Sacyl tanto de Atencin Primaria como de Atencin Especializada, as como el Plan de Formacin de Sacyl referidos todos ellos al perodo 2003-2005, recogen compromisos y actividades dirigidas al colectivo de personas mayores entre las que destacamos el rea de la salud buco-dental del anciano, el impulso de programas de diagnstico precoz y tratamiento de enfermedades que afectan a este grupo poblacional y ponen en peligro su autonoma, desarrollo de programas de psico-geriatra, puesta en marcha de Equipos de Valoracin y Cuidados Geritricos en los hospitales y formacin de los profesionales de Atencin Primaria en los conocimientos y habilidades en el manejo de la patologa de la tercera edad. En este contexto de impulso de estrategias sociales y sanitarias dirigidas a la poblacin de personas mayores, es en el que la Consejera de Sanidad de Castilla y Len y su Gerencia Regional de Salud se plantean el desarrollo del Plan de Atencin Sanitaria Geritrica 20052007 con el objeto de reforzar intervenciones ya existentes o de reciente implantacin que forman parte de otros programas o planes de la Comunidad Autnoma, impulsar la coordinacin entre recursos normalizados dirigidos a este colectivo y poner en marcha nuevas actuaciones que llevarn a una mejora en la calidad de la asistencia prestada a las personas mayores. 2. OBJETIVO GENERAL Y PRINCIPIOS RECTORES. El objetivo general es garantizar una atencin sanitaria de calidad dirigida a las personas mayores desde los diferentes niveles asistenciales, mejorando la accesibilidad y la eficiencia en la prestacin de servicios. Teniendo en cuenta el objetivo general, el presente plan se fundamenta en dos principios rectores: Atencin integrada e integral: La perspectiva de atencin integrada hace referencia a que el Plan debe alinear las intervenciones asistenciales del Sistema Sanitario con aquellas que faciliten la accesibilidad al mismo, el impulso de acciones de proteccin de la salud y prevencin de la enfermedad y la incorporacin del rea de rehabilitacin e integracin social de las personas mayores. La atencin integral implica un trabajo de coordinacin de esfuerzos que debe entenderse tanto a nivel interno en la propia Consejera de Sanidad, como a nivel externo con la Consejera de Familia e Igualdad de Oportunidades por sus competencias en materia de Servicios Sociales. Desde el punto de vista de la coordinacin dentro de la propia Consejera de Sanidad, el Plan pretende fortalecer la implicacin de los diferentes niveles asistenciales definiendo competencias y circuitos asistenciales entre la Atencin Primaria de Salud y el nivel de Atencin Especializada en todas sus vertientes.

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La coordinacin entre el Sistema de Salud y el de Accin Social cobra especial relevancia cuando hablamos del grupo poblacional de personas mayores, teniendo en cuenta las competencias y campos de intervencin de cada uno de ellos. Transversalidad y normalizacin de actuaciones: El principio de transversalidad hace referencia a la relacin ntima con estrategias y actuaciones recientes o ya previstas en otros planes y siempre respetando el principio de normalizacin de actuaciones que, como se ha expuesto anteriormente, supone impulsar una poltica general de primaca de utilizacin de los recursos normalizados conjugada con el desarrollo de actuaciones especficas sobre determinados sectores de la poblacin. 3. REAS DE INTERVENCIN. Para lograr el objetivo general, el Plan de Atencin Sanitaria Geritrica establece prioridades de accin en diferentes mbitos de competencias de la Consejera de Sanidad de la Junta de Castilla y Len, con el objeto de coordinar actuaciones existentes e impulsar otras nuevas. Se plantean en este terreno cuatro reas de intervencin: rea 1: Potenciacin y desarrollo de los servicios de atencin a la dependencia en las personas mayores desde atencin primaria. rea 2: Desarrollo de un programa de atencin geronto-psiquitrica. rea 3: Impulso de la coordinacin en la atencin a las personas mayores. rea 4: Mejora de la atencin sanitaria en los centros de personas mayores. rea 5: Promocin y desarrollo de actividades formativas en el campo de atencin a las personas mayores. Se requiere, adems, una actuacin de impulso y seguimiento del Plan. El desarrollo de esta actuacin incluye el establecimiento de responsabilidades de cumplimiento por parte de diferentes unidades o servicios de la Consejera de Sanidad, que sern recogidas en documentos de compromiso especficos de cada uno de estos rganos. El Plan de Atencin Sanitaria Geritrica plantea diferentes actividades a desarrollar para el cumplimiento de cada uno de sus objetivos que se acompaan, adems, de los indicadores que sern empleados en la evaluacin de cada una de ellas. REA 1. POTENCIACIN Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE ATENCIN A LA DEPENDENCIA EN LAS PERSONAS MAYORES DESDE ATENCIN PRIMARIA OBJETIVO: Garantizar desde el nivel de Atencin Primaria de Salud, una respuesta integral e integrada frente a las situaciones de dependencia, potenciando los servicios de la Cartera de Atencin Primaria que se relacionan con la poblacin mayor; incluyendo adems aquellas actividades englobadas en servicios generales, que tienen especial repercusin en la atencin a los problemas de salud en el anciano. INTERVENCIONES: 1. IMPULSAR EL SERVICIO DE PREVENCIN Y DETECCIN DE PROBLEMAS EN EL ANCIANO: Objetivo de la intervencin: Prevenir el deterioro funcional y cuando ste se produce, recuperar el mayor grado de autonoma posible para que el anciano pueda permanecer en su domicilio, garantizando las suficientes condiciones de bienestar y seguridad. Actividades: 1. Actividades de promocin y prevencin: consejos sobre nutricin, ejercicio fsico, higiene personal, utilizacin adecuada de los medicamentos, manejo y uso de las prtesis dentales, prevencin de accidentes domsticos, vacunacin de gripe, neumococo y ttanos-difteria. 2. Valoracin clnica dirigida a identificar reas de deficiencia y ancianos de riesgo: Anamnesis sobre incontinencia urinaria, antecedentes de cadas, consumo de frmacos (atencin a pacientes poli-medicados, interacciones, efectos secundarios), agudeza visual, agudeza auditiva, ingresos hospitalarios, con quin vive, hbitos alimentarios. Exploracin fsica que incluya toma de tensin arterial, exploracin del canal auditivo y exploracin buco-dental, en este sentido, los profesionales de Atencin Primaria incluirn en su prctica diaria las actividades especficas que se contemplan en el artculo 4. del Decreto 142/2003, de 18 de diciembre, por el que se regulan las

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prestaciones de salud buco-dental del Sistema de Salud de Castilla y Len y que comprende, adems de las prestaciones bsicas previstas en el Captulo II, el contenido especfico de la atencin buco-dental destinado a las personas de 75 o ms aos: a)Exploracin buco-dental programada dirigida a la deteccin de caries, enfermedad periodontal y lesiones orales, especialmente cancerosas o precancerosas. b)Informacin y consejo al paciente y/o su cuidador sobre higiene buco-dental, prevencin de la enfermedad periodontal y prevencin de cncer de boca. Al objeto de mejorar la accesibilidad al servicio, este mismo artculo contempla la posibilidad de establecer frmulas de coordinacin con los centros residenciales de la tercera edad. Aplicacin de instrumentos de screeningn para identificar ancianos de riesgo. 3. Valoracin integral destinada a detectar problemas en el anciano de riesgo: Valoracin clnica que incluya diagnstico de los problemas de salud relevantes del anciano. Valoracin de la capacidad funcional para desarrollar las actividades bsicas de la vida diaria. Valoracin de la funcin emocional y cognitiva. Valoracin social, en cuanto a red de apoyo familiar y social, situacin econmica y de vivienda, cambios de domicilio y utilizacin del ocio y tiempo libre. 4. Establecimiento de un plan de cuidados en funcin de los problemas identificados dirigido a prevenir la incapacidad y fomentar la independencia en el anciano. 2. IMPULSAR EL SERVICIO DE ATENCIN DOMICILIARIA AL PACIENTE INMOVILIZADO: Objetivo de la intervencin: Acercar la atencin sanitaria al domicilio de las personas incapacitadas, para que puedan permanecer en el mismo, con la mayor calidad de vida posible, evitando o retrasando la hospitalizacin y/o institucionalizacin. Poblacin diana: Personas inmovilizadas, que son aquellas que pasan la mayor parte de su tiempo en la cama (que slo pueden abandonar con la ayuda de otras personas) y personas con dificultad importante para desplazarse (que les impide salir de su domicilio, salvo casos excepcionales) independientemente de la causa, y que el tiempo previsible de duracin de esta dificultad sea superior a dos meses. Actividades: 1. Inclusin en el servicio registrando la causa que motiva la situacin de inmovilizacin. 2. Valoracin familiar que incluye: Identificacin de persona/s cuidadora/s del paciente. Valoracin de la situacin sociofamiliar. 3. Valoracin Clnica con diagnstico de los problemas de salud relevantes que padece el paciente y tratamientos farmacolgicos y valoracin funcional para las actividades de la vida diaria. 4. Seguimiento para valorar: estado de nutricin, control de esfnteres, estado de la piel y mucosas, estado de conciencia, trastorno del sueo, sntomas fsicos y valoracin funcional para las actividades de la vida diaria. 5. Plan de cuidados que contenga las actividades a desarrollar para solventar los problemas identificados. 3. IMPULSAR EL SERVICIO DE ATENCIN AL ENFERMO TERMINAL: Objetivo de la intervencin: Mejorar la calidad de vida y el confort fsico, psquico y social al enfermo y su familia, mediante una atencin integral, individualizada y continuada. Poblacin diana: Enfermos terminales, entendiendo que son aquellas personas que presentan una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, y cuyo pronstico de vida es inferior a 6 meses. Actividades: 1. Valoracin clnica que incluye: dolor, estreimiento, insomnio, anorexia, estado de consciencia, sntomas de ansiedad/depresin, control de esfnteres, estado de piel y mucosas, deambulacin/encamamiento. 2. Valoracin sociofamiliar dirigida a: Identificar la persona/s cuidadora/s del paciente.

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Valorar la situacin socio-familiar. Investigar el grado de informacin y la actitud que tienen sobre la enfermedad, el enfermo y su familia. 3. Plan de cuidados dirigido a: Identificar problemas y necesidades. Control y alivio de sntomas. Apoyo emocional y comunicacin. 4. Actividades de seguimiento con la periodicidad definida en el plan de cuidados segn la evolucin del paciente con el objeto de evaluar la evolucin de sntomas fsicos o psquicos y revisar el propio plan de cuidados. 4. IMPULSAR EL SERVICIO DE ATENCIN AL CUIDADOR FAMILIAR: Objetivo de la intervencin: Dos son los objetivos fundamentales de este servicio dirigidos a evitar la claudicacin familiar y por consiguiente la institucionalizacin o abandono de la persona sujeto de cuidados: Prevenir y detectar precozmente el sndrome del cuidador enfermo. Potenciar la capacitacin en cuidados, el apoyo emocional y el fomento de la autoayuda y participacin de los cuidadores familiares en nuestra Comunidad. Poblacin diana: Cuidadores principales de personas en situacin de dependencia. Actividades: 1. Valoracin anual que incluye: Deteccin del riesgo o cansancio en el cuidador. Identificacin de cuidados que debe prestar el cuidador y conocimiento de los mismos. Situacin sociofamiliar. Actualizacin de los problemas de salud. 2. Plan de cuidados que comprende: Priorizacin de problemas en relacin con la situacin del cuidador. Intervencin y/o actividades en funcin de los problemas identificados. Periodicidad de las visitas. Atencin al duelo en caso de fallecer el paciente sujeto de cuidados. 3. Seguimiento, al menos una vez al trimestre que incluya: Evolucin. Revisin del plan de cuidados. 4. Educacin para la salud a grupos: dirigida a fomentar la autoayuda y crear redes de participacin comunitaria entre los cuidadores. Los objetivos de las actividades grupales se establecen en funcin de las necesidades detectadas en el grupo. La evaluacin de esta actividad incluir los conocimientos y habilidades adquiridas por los cuidadores, y la satisfaccin de los mismos con las actividades desarrolladas. En relacin con estos Servicios tambin se debe garantizar la continuidad en la atencin a las personas mayores que habitualmente cambian de domicilio: Para ello se elaborar e implantar un documento (cartilla para personas con cambio de domicilio) que permita mejorar la atencin y el seguimiento de estas personas. La cartilla, que portar la persona mayor, adems de contemplar los problemas de salud ms relevantes detectados por los diferentes profesionales que le atienden y los tratamientos prescritos, incluir informacin para el anciano y su cuidador sobre cuidados generales y consejos a tener en cuenta cada vez que cambie de domicilio. EVALUACIN REA 1: Para la evaluacin de cada uno de estos cuatro servicios se establecen dos tipos de indicadores: Cobertura: nmero de personas a las que se presta el servicio en relacin con el nmero de personas susceptibles de recibirlo. Cumplimiento de normas tcnicas: porcentaje de cumplimiento de criterios de calidad establecidos en el proceso de atencin. Anualmente se fijan estndares de cobertura y de cumplimiento de Normas Tcnicas para cada Servicio, que junto con la metodologa de evaluacin, se incluyen en los Planes Anuales de Gestin de Atencin Primaria. En funcin de los resultados obtenidos, se elaboran propuestas de mejora que se desarrollan y reevalun en el ao siguiente. Los estndares de cobertura y Normas Tcnicas a alcanzar para el ao 2007 son:

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Prevencin y deteccin de problemas en el anciano: 60% de personas mayores de 75 aos (13% de incremento de cobertura), y 85% de cumplimiento de normas de calidad de la atencin. Atencin domiciliaria al paciente inmovilizado: 45% de los casos esperados (34% de incremento de cobertura) con un cumplimiento de normas de calidad del 80%. Atencin al enfermo terminal: 70% de casos esperados (8,5% incremento de cobertura) y en cumplimiento de calidad de 70%. Atencin al cuidador familiar: 50% de cuidadores familiares (150% de incremento de cobertura), cumplimiento de un 70% en normas de calidad. REA 2: DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE ATENCIN GERONTOPSIQUITRICA OBJETIVO: Proporcionar una atencin integral e integrada mejorando el abordaje precoz y la continuidad de cuidados de los problemas geronto-psiquitricos que ms prevalecen, adaptando y coordinando los dispositivos de asistencia sanitaria, tanto desde el punto de vista de la prevencin como de la asistencia, teniendo en cuenta las caractersticas y necesidades de este grupo poblacional. INTERVENCIONES 1. MEJORAR LA COORDINACIN EN EL PROCESO DE ATENCIN A LAS DEMENCIAS. Objetivo de la intervencin: Mejorar la coordinacin, atencin y seguimiento de las personas mayores de 65 aos que padecen deterioro cognitivo o demencia, a travs de la deteccin e intervencin temprana, la coordinacin de los distintos niveles asistenciales implicados y el apoyo a cuidadores y familias. Actividades: 1. Diagnstico Precoz en Atencin Primaria y Especialidades Mdicas. 1.1. Deteccin de sntomas de sospecha: Actitud de alerta e inicio del proceso diagnstico ante la aparicin de cambios cognitivos y/o cambios de conducta y/o prdidas funcionales. Deteccin Temprana: Ante la sospecha de una demencia se realizarn las siguientes actividades utilizando un documento especfico de historia clnica para registrar los resultados: a.Anamnesis al paciente y entrevista al informador sobre antecedentes familiares: Demencia, enfermedad cerebrovascular, enfermedades psiquitricas. b.Antecedentes personales: Factores de riesgo cardiovascular, causas de demencia secundaria, visin y audicin, consumo de frmacos y hbitos txicos, nivel educativo y capacidad funcional y social previa. c.Enfermedad actual: Inicio de los sntomas, forma de instauracin, progresin de la enfermedad, sntomas asociados, conciencia de enfermedad por parte del enfermo. d.Exploracin fsica que incluye la bsqueda de datos orientativos de demencia secundaria. e.Valoracin de la capacidad funcional, valorando la repercusin del deterioro en las actividades instrumentales y bsicas de la vida diaria. f.Exploracin psicopatolgica dirigida a investigar alteraciones del comportamiento, estado afectivo, alucinaciones, ideas delirantes, curso del pensamiento. La exploracin incluir la realizacin de un screening mediante el Miniexamen Cognoscitivo de Folstein en la versin espaola de Lobo y Cols. g.Estudio analtico, incluyendo determinaciones adicionales segn sospecha. h.Identificacin del cuidador principal. i.Valoracin de riesgo social con derivacin al trabajador social, si procede, para valoracin del caso, diagnstico social y propuesta de intervencin temprana. 1.2. Derivacin para confirmacin Diagnstica en Atencin Especializada:

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El diagnstico de confirmacin se realizar en Atencin Especializada. Una vez detectada la sospecha de demencia el mdico de Atencin Primaria o los Especialistas que detecten el caso solicitarn una interconsulta al Servicio de Neurologa o al Equipo de Valoracin y Cuidados Geritricos del hospital de referencia, acompaando un informe en el que se incluirn los resultados de las pruebas y exploraciones efectuadas hasta el momento. En funcin de los sntomas el paciente podra derivarse alternativamente al Servicio de Psiquiatra. Cuando el paciente sea derivado al Servicio de Neurologa y/o al Equipo de Valoracin y Cuidados Geritricos se realizarn las siguientes actividades: 1.Anamnesis. 2.Exploracin neurolgica. 3.Exploraciones complementarias: Valorar la conveniencia y/o necesidad de realizar pruebas de neuroimagen y otras. 4.Diagnstico diferencial con demencias reversibles y demencias secundarias: 4.1. Si es una demencia reversible o demencia secundaria: 4.1.1. Elaboracin del inicio del Plan Individualizado de Tratamiento: Tratamiento farmacolgico. Tratamiento no farmacolgico. Otro tipo de tratamiento, interconsulta si se precisa con otras especialidades. 4.1.2. Remisin a Atencin Primaria, del paciente y de la historia, para llevar a cabo el seguimiento siendo el mdico responsable que coordina el proceso el mdico de Atencin Primaria. 4.2. En caso de haberse descartado demencia reversible, demencias secundarias, etc. se solicitar interconsulta con el Servicio de Psiquiatra para la valoracin de los aspectos conductores, neuropsicolgicos, psicopatolgicos y para descartar pseudodemencia. Cuando el paciente sea enviado al Servicio de Psiquiatra adems de las anteriores se realizarn las siguientes actividades: 1.Anamnesis. 2.Exploracin psicopatolgica y exploracin neuro-psicolgica. 3.Diagnstico de confirmacin, descartando pseudo-demencia. 4.Elaboracin del inicio del Plan Individualizado de Tratamiento integrando las aportaciones de Atencin Especializada y de Atencin Primaria: 4.1. Tratamiento farmacolgico. 4.2. Tratamiento no farmacolgico. 5.Remisin a Atencin Primaria del paciente y de la historia o el informe, para llevar a cabo el seguimiento a travs de visitas peridicas, con una frecuencia mnima de cuatro anuales, siendo estas visitas alternadas por el Psiquiatra y el facultativo de Atencin Primaria que ser el responsable que coordina el proceso. 2. Seguimiento. 2.1. Elaboracin de un Plan de Seguimiento que especifique como mnimo: Calendario de visitas programadas del mdico de Atencin Primaria y del mdico de Atencin Especializada (mnimo de cuatro, dos por el mdico de Atencin Primaria y dos por el especialista). Tratamiento farmacolgico completo. Tratamiento no farmacolgico. Identificacin del cuidador principal y actuaciones a realizar. Deteccin de riesgo social, y actuaciones a realizar. Actuacin domiciliaria si se precisa. Valoracin de enfermera de los patrones funcionales y programacin del plan de cuidados. 2.2. En situaciones de crisis, con descompensacin aguda de sintomatologa: Consulta en Atencin Primaria.

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Interconsulta de los profesionales va telefnica al Equipo de Salud Mental del nivel de Atencin Especializada. Cuando sea preciso, derivacin a Atencin Especializada, o ingreso hospitalario. 2.3. Informacin a la familia sobre la sospecha diagnstica, pasos a seguir, actividades de rehabilitacin cognitiva y tcnicas de estimulacin que se pueden realizar para fomentar la autonoma e independencia del enfermo y paliar, en lo posible, la progresin del deterioro cognitivo. 2.4. Orientacin a la familia sobre recursos, cuestiones econmicas, mdico-legales y de seguridad del paciente, telfonos de informacin. 2. MEJORAR LA COORDINACIN EN EL PROCESO DE ATENCIN A LA DEPRESIN. Objetivo de la intervencin: Mejorar la coordinacin, atencin y seguimiento de las personas mayores de 65 aos que sufren un sndrome depresivo, a travs de la deteccin e intervencin precoz, la coordinacin de los distintos niveles asistenciales implicados y el apoyo a cuidadores y familias. Actividades: 1. Diagnstico Precoz en Atencin Primaria y Especialidades mdicas. 1.1. Deteccin de sntomas de sospecha: Actitud de alerta e inicio del proceso diagnstico ante la aparicin de cambios afectivos y/o cambios de conducta y/o prdidas funcionales. Deteccin Precoz: Ante la sospecha de una depresin se realizarn las siguientes actividades: a) Anamnesis al paciente y entrevista al informador sobre antecedentes familiares especificando los referentes a trastornos afectivos e intentos o consumacin de suicidio. b) Antecedentes personales: Existencia de episodios depresivos y/o manacos con anterioridad. Estado inter-episdico. Historia de tratamientos en el pasado. Factores de riesgo, acontecimientos vitales, experiencias de prdida, respuesta a las transiciones del ciclo vital, enfermedades somticas, abuso de alcohol, aislamiento social, aislamiento sensorial, consumo de frmacos, nivel educativo, capacidad funcional y social previa, etc. c) Enfermedad actual: Inicio de los sntomas, forma de instauracin, progresin de la enfermedad, sntomas asociados, conciencia de enfermedad. d) Exploracin fsica que permita descartar factores orgnicos en la etiologa. e) Exploracin psicopatolgica dirigida a investigar la existencia de ansiedad, ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones en el curso del pensamiento, sntomas catatnicos, sntomas atpicos (aumento del sueo, el apetito y el peso, notable reactividad del estado de nimo, hipersensibilidad al rechazo, sntomas fbicos, fatiga intensa, etc.). La exploracin incluir la aplicacin de una prueba de screening como la Escala de Depresin Geritrica. f) Valoracin del riesgo suicida y adopcin de medidas de proteccin para el paciente. g) Estudio analtico, incluyendo determinaciones adicionales segn criterio mdico. h) Identificacin del cuidador principal. i) Valoracin de la capacidad funcional, valorando la repercusin del sndrome depresivo en las actividades instrumentales y bsicas de la vida diaria. j) Valoracin de riesgo social con derivacin al trabajador social, si procede, para valoracin del caso, diagnstico social y propuesta de intervencin temprana. k) Determinar el contexto apropiado para el tratamiento: En rgimen ambulatorio, de hospitalizacin total, hospital de da, etc.

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1.2. Derivacin para confirmacin diagnstica y tratamiento en el Servicio de Psiquiatra: El diagnstico de confirmacin se realizar en el Servicio de Psiquiatra. Una vez detectada la sospecha de sndrome depresivo el mdico de Atencin Primaria y/o el Especialista solicitarn una interconsulta al Servicio de Psiquiatra, acompaando un informe en el que se incluirn los resultados de las pruebas y exploraciones efectuadas hasta el momento. En el Servicio de Psiquiatra se realizar: 1.Anamnesis. 2.Exploracin psicopatolgica. Valoracin del riego suicida. 3.Exploracin neurolgica. 4.Exploracin somtica. 5.Exploraciones complementarias: Se valorar la conveniencia y/o necesidad de realizar pruebas de neuroimagen, etc. 6.Diagnstico diferencial con otros trastornos mentales y neurolgicos: Demencias, accidentes cerebrovasculares, Enfermedad de Parkinson, otras enfermedades neurolgicas, etc. 7.Diagnstico de comorbilidad con otros trastornos mentales: Trastornos de angustia, abuso o dependencia de alcohol o de otras sustancias, trastornos de la personalidad, etc. 8.Eleccin de una modalidad de tratamiento inicial: Tratamiento farmacolgico. Tratamiento no farmacolgico. Otro tipo de tratamiento e interconsulta si se precisa con otras especialidades. 9.Establecimiento y mantenimiento de un vnculo teraputico. 10.Informacin sobre las caractersticas del tratamiento, administracin de la medicacin, etc. 11.Consejo a los familiares. 12.Adopcin de las medidas necesarias para garantizar la seguridad del paciente durante el tratamiento. 2. Seguimiento: 2.1. Completar un Plan de Seguimiento, integrando las aportaciones de Atencin Especializada y de Atencin Primaria, que incluya como mnimo: Calendario de visitas programadas al Equipo de Salud Mental. Tratamiento farmacolgico completo. Tratamiento no farmacolgico. Identificacin del cuidador principal y actuaciones a realizar. Deteccin de riesgo social, y actuaciones a realizar. Actuacin domiciliaria en caso necesario. Valoracin por enfermera de los patrones funcionales y programacin del plan de cuidados. 2.2. Valoracin de la respuesta al tratamiento transcurridas 4-8 semanas desde el inicio. Ante falta de respuesta verificar el diagnstico, valorar la cumplimentacin del paciente y los factores farmacocinticos/farmacodinmicos intervinientes, reconocer y tratar los factores clnicos que pudieran impedir la mejora, descubrir e intervenir los factores psicosociales que obstaculicen la recuperacin, etc. Considerar nuevas opciones de tratamiento. 2.3. En situaciones de crisis. Dependiendo de la situacin: Consulta en urgencias. Consulta en Atencin Primaria. Interconsulta va telefnica a Atencin Especializada. Cuando sea preciso, derivacin a Atencin Especializada, o ingreso hospitalario. 2.4. Fase de continuacin: Durante las semanas 16 a 20 con posterioridad a la remisin los pacientes que han sido tratados con antidepresivos durante la fase aguda han de seguir recibiendo estos agentes para prevenir las recadas. Las visitas se pueden regular en funcin de la estabilidad del cuadro clnico y de la modalidad del tratamiento. 2.5. Tras la fase de continuacin se instaurar un tratamiento de mantenimiento para prevenir recurrencias, regulando las visitas en funcin de la estabilidad del cuadro y la modalidad de tratamiento instaurada. Se informar al paciente y la familia sobre los signos y sntomas predictores de recadas, pasos a seguir, etc.

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2.6. Al alta remisin del paciente, acompandose un informe, a Atencin Primaria. EVALUACIN REA 2: Porcentaje de Equipos de Atencin Primaria que utilizan un documento especfico de registro de atencin temprana de demencia y/o depresin, que recoja las actuaciones previstas en el presente plan. Porcentaje de casos de sospecha de demencia y/o depresin derivados a atencin especializada por Equipo de Atencin Primaria y demora en la primera consulta. Porcentaje de casos de demencia y/o depresin confirmados desde Atencin Especializada. Porcentaje de enfermos diagnosticados de demencia y/o depresin con Plan de Seguimiento establecido. REA 3: IMPULSO DE LA COORDINACIN EN LA ATENCIN A LAS PERSONAS MAYORES. Objetivo: Garantizar la coordinacin intra e interinstitucional (sociosanitaria) en el abordaje de los problemas de salud del anciano mediante la creacin o el impulso de dos figuras desde diferentes mbitos, que deben actuar de forma coordinada: Desde Atencin Primaria (Coordinador de Atencin Geritrica del Equipo de Atencin Primaria) para garantizar la coordinacin intra e interinstitucional (sociosanitaria) en el abordaje de los problemas de salud del anciano en el mbito de la comunidad. Desde Atencin Especializada (Equipos de Valoracin y Cuidados Geritricos) para mejorar la atencin integral y la continuidad de los cuidados de los pacientes ancianos en el mbito de la atencin especializada. Intervenciones: 1. LA PUESTA EN MARCHA DEL COORDINADOR DE ATENCIN GERITRICA DEL EQUIPO DE ATENCIN PRIMARIA: Objetivo de la intervencin: Garantizar la atencin integral e integrada a las personas mayores y/o en situacin de dependencia de su Zona Bsica de Salud. Actividades: Impulsar, seguir y evaluar los servicios en relacin con la dependencia incluidos en Cartera (en colaboracin con el responsable de Cartera del Equipo de Atencin Primaria, EAP). Garantizar la integracin funcional de los servicios sanitarios y sociales en su mbito de actuacin. Definir, impulsar y garantizar el funcionamiento de los procesos de coordinacin y continuidad de cuidados entre niveles asistenciales en relacin con las personas mayores y/o dependientes. 2. IMPULSO DEL EQUIPO DE VALORACIN Y CUIDADOS GERITRICOS (EVCG) Objetivo de la intervencin: Mejorar la situacin funcional, cognitiva y afectiva de este tipo de pacientes, identificar el riesgo de discapacidad, dependencia y el grado de rehabilitacin posible, articular las medidas de prevencin y tratamiento adecuados y prever los recursos necesarios para el paciente y la coordinacin de los mismos. Actividades: Detectar situaciones de riesgo social durante el ingreso hospitalario. Utilizar correctamente los recursos y niveles asistenciales de los servicios sanitarios, asesorando a los Equipos de Atencin Primaria y Atencin Especializada sobre los mismos, en funcin del momento evolutivo de la historia natural de la enfermedad. Realizar una valoracin multiaxial, mediante un Plan Individualizado de Intervencin en el hospital y garantizando la continuidad de cuidados a travs de Atencin Primaria y Servicios Sociales. Realizar un anlisis peridico de la atencin a pacientes con demencia del rea sanitaria a su cargo. Atencin a las interconsultas procedentes de Atencin Primaria.

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EVALUACIN REA 3: De las actividades relacionadas con los servicios de atencin a la dependencia: Seguir el procedimiento de seguimiento y evaluacin ya definidos en el rea de intervencin primera del presente Plan y que resumimos en indicadores de cobertura y de cumplimiento de Normas Tcnicas para cada uno de los servicios. De las actividades en relacin con la coordinacin sociosanitaria: Estar sujeta al procedimiento y sistema de informacin especfico de Coordinacin Sociosanitaria, segregando la informacin especfica para este segmento de poblacin junto con el seguimiento de los compromisos derivados del Plan Anual de Gestin. Bsicamente se centra en las reas de: * Gestin de casos complejos (nmero de casos gestionados e indicadores de calidad en proceso y resultados de los mismos), por parte de los Equipos de Coordinacin de Base y de los EVCG-UCASS (Unidad de Continuidad Asistencial Sociosanitaria). * Propuestas de mejora de procesos y/o de recursos (nmero de ellas, ajuste a los requisitos de calidad establecidos y resultado de las mismas). De las actividades de coordinacin entre niveles asistenciales: Los indicadores de seguimiento y evaluacin se derivarn de los protocolos de coordinacin-continuidad de cuidados que se establezcan. Se centrarn en las siguientes reas de evaluacin: * Continuidad de cuidados de casos complejos entre los EVCG y los EAP (cobertura, requisitos de calidad). * Continuidad y calidad de la informacin clnica tras el alta hospitalaria en ancianos. * Prestacin de servicios de atencin a la dependencia en Atencin Primaria (cobertura). * Prestacin de servicios de los EVCG (incluyendo los procedimientos de valoracin e interconsulta para Atencin Primaria). Los sistemas de informacin utilizados sern los procedimientos y soportes ya existentes en cada rea (indicadores de actividad de los EVCG, cartera de servicios en Atencin Primaria, evaluaciones de continuidad de cuidados entre Atencin Primaria y Atencin Especializada). REA 4. MEJORA DE LA ATENCIN SANITARIA Y DE PROTECCIN DE LA SALUD EN LOS CENTROS DE PERSONAS MAYORES (CPM) Objetivo: Mejorar la atencin sanitaria y de proteccin de la salud de las personas mayores residentes en los centros de carcter social, mediante la coordinacin de las actuaciones de los diferentes profesionales sanitarios responsables. Intervenciones 1. ANLISIS Y PROMOCIN DE EXPERIENCIAS DE COLABORACIN A NIVEL LOCAL ENTRE EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA (EAP) Y PROFESIONALES SANITARIOS DE LOS CPM DE TITULARIDAD PBLICA Y PRIVADA (VINCULADOS POR EL DECRETO 14/2001, de 18 de enero). Objetivo de la intervencin: Valorar y promover experiencias de colaboracin entre los profesionales de los EAP y los sanitarios vinculados o no, a las administraciones pblicas de los CPM establecidos en su Zona Bsica de Salud, que redunden en la no duplicidad de actuaciones y en la convergencia de las mismas a fin de garantizar a las personas mayores residentes la prestacin de los servicios sanitarios. Actividades: Se realizar un anlisis de situacin existente mediante un seguimiento de las diferentes experiencias de colaboracin actual entre los profesionales de los EAP y los profesionales sanitarios de los CPM pblicos y privados existentes en sus ZBS (Zona Bsica de Salud). Fruto de este anlisis se definirn requisitos de calidad para los diferentes modelos de colaboracin. En cualquier caso, debern poderse verificar los siguientes aspectos: * La adscripcin de las personas mayores residentes, mediante TSI (Tarjeta Sanitaria Individual), a los sanitarios del EAP.

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* El intercambio de informacin sobre el horario de los diferentes profesionales, as como los planes de trabajo y/o procedimientos que estn definidos en uno y otro mbito (incluyendo sistemas de registro e informacin). * Los acuerdos de convergencia de actuaciones, control de largos tratamientos, cooperacin en cuidados, enfermeros, capacitacin de cuidadores, etc. * Los posibles acuerdos de facilitacin de recursos (material de curas, absorbentes, exploraciones complementarias, ...) as como de acceso de los profesionales de los CPM a las actividades formativas, de mejora de calidad, etc. Tras el anlisis y desarrollo de las experiencias de colaboracin se valorar la conveniencia de proceder a la extensin y formalizacin de los modelos de colaboracin entre los equipos y los CPM. 2. ESTABLECIMIENTO DE PROGRAMAS DE MEJORA DE LA ATENCIN FARMACUTICA A RESIDENTES EN CENTROS PARA PERSONAS MAYORES DE TITULARIDAD PBLICA. Objetivo de la intervencin: Mejora de la atencin farmacutica que se presta a los residentes de los centros de personas mayores de la Gerencia de Servicios Sociales, tanto en trminos de calidad como de coste/efectividad. Actividades: Diseo, programacin e implementacin de un proyecto piloto para la mejora de la atencin farmacutica en estos centros. Establecimiento de depsitos de medicamentos autorizados en estos centros vinculados a un servicio de farmacia hospitalaria, atendidos por un farmacutico especialista en farmacia hospitalaria contratado por el hospital. Existencia de procedimientos de mejora de la atencin farmacutica a los residentes, intervenciones de prevencin y deteccin de problemas relacionados con los medicamentos (interacciones, incumplimiento, adecuacin de formas farmacuticas, efectos secundarios...). Rediseo de los procedimientos de gestin de suministro, mantenimiento y dispensacin de medicamentos contribuyendo a mejorar su coste/efectividad. Impulso, seguimiento y evaluacin del proyecto piloto y extensin progresiva al resto de centros de personas mayores de la Gerencia de Servicios Sociales. 3. DISEO Y DESARROLLO DE PROGRAMAS RELACIONADOS CON LA PROTECCIN DE LA SALUD EN LOS CENTROS DE PERSONAS MAYORES. Objetivo de la intervencin: Mejorar la proteccin de la salud centrada en la seguridad alimentaria y medioambiental en los Centros de Personas Mayores. Actividades: Diseo y posterior aplicacin de un programa de inspeccin en materia de seguridad alimentaria basado en un anlisis de puntos crticos especficos para centros de personas mayores y empresas de catering que prestan servicio en estos centros. Diseo de un programa de excelencia alimentaria para centros pblicos, basado en el cumplimiento de mayores requisitos, tanto en sus aspectos sanitarios e higinicos como en la elaboracin de dietas. Desarrollo de un programa especfico de proteccin de la salud sobre legionelosis en los Centros de Personas Mayores. EVALUACIN REA 4: 1. De las actividades de colaboracin entre profesionales: Existencia de un documento con el anlisis de la situacin de experiencias de colaboracin locales entre EAP y profesionales sanitarios de los Centros de Personas Mayores pblicos y privados (vinculados por el Decreto 14/2001, de 18 de enero) y los modelos de colaboracin propuestos. Cobertura de los protocolos de colaboracin (nmero de protocolos existentes y ajustados a los requisitos de calidad/nmero de Centros de Personas Mayores susceptibles). Evaluacin de la actividad de forma especfica sobre las personas mayores residentes en los centros, como control de calidad. 2. De los programas de mejora de la atencin farmacutica:

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Nmero de centros en los que se implantan procedimientos de mejora de la atencin farmacutica. Nmero de centros en los que se implantan nuevos procedimientos de gestin de suministro, mantenimiento y dispensacin de medicamentos. Nmero de depsitos de medicamentos en centros de personas mayores dependientes de servicios de farmacia hospitalaria, atendidos por un farmacutico especialista en farmacia hospitalaria. 3. De los programas relacionados con la proteccin de la salud: Nmero de centros en los que se ha llevado a cabo inspeccin en materia de seguridad alimentaria. Existencia del programa de excelencia alimentaria para centros de personas mayores. Nmero de centros de personas mayores en los que se ha llevado a cabo un programa de proteccin de la salud sobre legionelosis. REA 5. PROMOCIN DEL DESARROLLO DE ACTIVIDADES FORMATIVAS EN EL CAMPO DE ATENCIN A LAS PERSONAS MAYORES. OBJETIVO: Garantizar la capacitacin profesional en la prevencin y el abordaje de los problemas de salud ms frecuente entre los ancianos. INTERVENCIONES: 1. DETECCIN DE NECESIDADES FORMATIVAS. Objetivo de la intervencin: Adecuar las necesidades formativa a las nuevas exigencias en relacin a los perfiles competenciales de los diferentes puestos de trabajo para la atencin geritrica y a las necesidades de mejora identificadas a travs de la evaluacin de la competencia profesional. Actividades: Deteccin de necesidades formativas a travs del anlisis de perfiles de puesto de trabajo para realizar planes formativos en funcin de las reas competenciales relacionadas con la atencin geritrica donde se hubieran encontrado deficiencias o bien para adaptarlas a las nuevas exigencias. 2. FORMACIN ESPECFICA SOBRE LAS LNEAS INSTITUCIONALES DEL PRESENTE PLAN. Objetivo de la intervencin: Garantizar la Formacin de los profesionales sanitarios en las reas de intervencin priorizadas en el Plan como la atencin al anciano desde atencin primaria, el modelo de atencin de procesos clnicos integrados, el modelo de coordinacin sociosanitaria en el abordaje de problemas especficos que requieren intervencin conjunta del sistema sanitario y social y la atencin especfica al problema de la demencia. Actividades: Formacin de los profesionales de Atencin Primaria en relacin con los servicios de atencin a la dependencia en las personas mayores: Prevencin y deteccin de problemas en el anciano, Atencin domiciliaria al paciente inmovilizado, Atencin al paciente terminal y Atencin al cuidador principal, a travs del impulso de actividades de formacin continuada en relacin con las necesidades detectadas. Formacin relacionada con el modelo de coordinacin sociosanitaria para la prestacin de cuidados integrales: Gestin compartida de casos y mejora de procesos de coordinacin sanitaria y social, formacin en el modelo de coordinacin al personal directivo y de equipos de coordinacin de base. Formacin del personal de los diferentes niveles asistenciales en la atencin de procesos clnicos integrados relacionados con el paciente geritrico: Metodologa para la elaboracin de guas prctica clnica conjuntas y consensuadas, modelo integrado de cuidados, intercambios formativos entre Atencin Primaria y Hospitales, gestin de casos, procesos de continuidad de cuidados entre Atencin Primaria/Atencin Especializada, Unidades multidisciplinares de valoracin y continuidad de cuidados, Coordinador de atencin geritrica en Atencin Primaria.

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Desarrollo de un programa de formacin en geronto-psiquiatra y de forma especfica de atencin a la demencia en los diferentes mbitos: Atencin primaria, Atencin Especializada y Coordinacin Sociosanitaria. Desarrollo de un programa de formacin especfica del personal que trabaja en centros de personas mayores en materia de seguridad alimentaria as como de los Inspectores de Salud Pblica que supervisan los comedores colectivos de dichos centros. Toda esta formacin especfica se llevar a cabo a travs de acciones formativas decididas por: Las propias unidades de provisin de servicios (hospitales, gerencias de Atencin Primaria...) en funcin de las necesidades detectadas y de las reas de mejora identificadas y que se reflejarn en sus programas formativos. La Gerencia Regional de Salud a travs del Servicio de Formacin que incluir en su programa centralizado de formacin aquellas acciones formativas dirigidas a complementar y potenciar los objetivos de este plan y las lneas establecidas en los niveles perifricos. EVALUACIN REA 5: La implantacin y desarrollo del plan de formacin se evaluar a travs de los programas anuales de las Gerencias de Atencin Primaria y Especializada y del Plan de Formacin Centralizado en los aspectos relacionados con la capacitacin de los profesionales para el abordaje de la atencin integral e integrada de las personas mayores, a travs de la evaluacin anual de las actividades realizadas y consecucin de objetivos. Los indicadores sern los obtenidos del resultado del anlisis de las competencias especficas en relacin a la atencin geritrica en los diferentes puestos de trabajo y sus necesidades en formacin, de cobertura de las actividades formativas, de calidad de los programas (metodologa en su elaboracin, coherencia...), de calidad de las actividades formativas (resultados de la encuesta de calidad percibida y adecuacin de las actividades por parte de los profesionales y acreditacin de las mismas). Se har de forma puntual algn estudio de impacto de las actividades formativas (como puede ser la relacionada con el programa de atencin al cuidador...). 4. EVALUACIN GLOBAL La evaluacin del Plan de Atencin Sanitaria Geritrica se realizar de forma continuada a lo largo de todo el periodo de vigencia del mismo, realizndose un informe anual por parte de la Direccin General de Planificacin y Ordenacin que incluya el seguimiento de los principales indicadores de evaluacin establecidos en las cinco reas de intervencin del Plan. Al terminar la vigencia del Plan se har un informe final con la evaluacin de todas las actividades recogidas en el mismo. La evaluacin se desarrollar en el marco de los sistemas de informacin existentes o propuesto en el propio Plan y con la necesaria colaboracin e implicacin de todos los rganos directivos que participan en su desarrollo. El informe de evaluacin anual tendr como objetivo determinar lo ejecutado bien como resultados o como puesta en marcha de procesos y hacer una valoracin que permite establecer estrategias de mejora continua durante todo el periodo de vigencia del Plan. Este informe incluir al menos el seguimiento y valoracin de los siguientes indicadores: rea 1: Potenciacin y desarrollo de los servicios de atencin a la dependencia en las personas mayores desde Atencin Primaria. Cobertura del Servicio de prevencin y deteccin de problemas en el anciano. Cobertura del Servicio de atencin domiciliaria al paciente inmovilizado. Cobertura del Servicio de atencin al paciente terminal. Cobertura del Servicio de atencin al cuidador familiar. rea 2: Desarrollo de un programa de atencin geronto-psiquitrica. Porcentaje de Equipos de Atencin Primaria que utilizan un documento especfico de registro de atencin temprana de demencia y/o depresin, que recoja las actuaciones previstas en el presente plan. Porcentaje de enfermos diagnosticados de demencia y/o depresin con Plan de Seguimiento establecido. rea 3: Impulso de la coordinacin en la atencin a las personas mayores. Nmero de casos complejos gestionados por los Equipos de Coordinacin de Base y los Equipos de Valoracin y Cuidados Geritricos.

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Nmero de propuestas de mejora de procesos y/o de recursos de coordinacin sociosanitaria relacionados con el presente Plan. Porcentaje de casos complejos gestionados por los EVCG que tienen seguimiento en Atencin Primaria. Nmero de interconsultas de Atencin Primaria realizadas por los EVCG. rea 4: Mejora de la atencin sanitaria en los Centros de Personas Mayores. Cobertura de protocolos de colaboracin. Evaluacin de la actividad de forma especfica sobre las personas mayores residentes en los centros. Nmero de centros en los que se implantan nuevos procedimientos de mejora de la atencin farmacutica. Cobertura de centros en los que se han realizado actuaciones de sanidad alimentaria y medio ambiental. rea 5: Promover el desarrollo de actividades formativas en el campo de atencin a las personas mayores. Resultado del anlisis de reas de competencia de puestos de trabajo. Resultados del estudio de necesidades de formacin. Cobertura de actividades formativas. Puntuacin media en las encuestas de calidad percibida y adecuacin de las actividades de formacin por parte de los profesionales sanitarios. 5. FINANCIACIN La Comunidad Autnoma de Castilla y Len dedica una parte importante de los Presupuestos Generales a la atencin sanitaria de las personas mayores, gasto que se asume desde la Consejera de Sanidad incluyndolo principalmente en el presupuesto de la Gerencia Regional de Salud. Partiendo de lo ejecutado en los aos anteriores y de los incrementos anuales, y manteniendo la distribucin de los subprogramas de gasto sanitario as como la distribucin por captulos, se prev que el Gasto Sanitario Pblico que la Comunidad de Castilla y Len destinar a las personas mayores de 65 aos, incluidas las acciones previstas en el Plan, se situar en torno a los 4.037,74 millones de euros. La proyeccin del Presupuesto para los prximos aos permite la puesta en marcha del Plan de Atencin Sanitaria Geritrica sin tener que recurrir a financiacin adicional.

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