Tiroides.

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HIPOTIROIDISMO NEONATAL
Nota.- Esto no es un libro para estudiantes. Es un libro para personas que tienen ellos o en su familia un problema de tiroides y quieren informarse sobre l. Lgicamente cada cual ir al captulo que le interesa y nadie va a leerse el primer captulo. Pero si no conoce los principios bsicos de Que es el Tiroides y Como Funciona, no va a enterarse de la mitad de las cosas. Y como quiero que se entere y adems le quiero facilitar la vida, le coloco al principio de cada captulo un recordatorio de la Anatoma y Fisiologa Tiroidea. Si quiere una informacin ms amplia, cosa que le recomiendo, lea el primer captulo. All las cosas estn explicadas de una forma ms clara. Si hay algo que no entiende del todo o desea ms informacin de la que proporciono pngame un e-mail, en la ventana "Tiene alguna duda" en la pgina de entrada y gustosamente le aclarar su problema o le indicar algn sitio en donde pueda encontrar informacin ms extensa en espaol, o en ingles. Dr. J. Esteban

RECUERDO DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA TIROIDEA.Que es el Tiroides.-(Resumen) Todos los textos comienzan diciendo que el Tiroides es una Glndula Endocrina, pero habr que explicar qu es una glndula y qu es endocrina. Las glndulas son agrupaciones celulares que segregan substancias que pueden verterse al exterior (glndulas exocrinas) o directamente a la propia sangre (glndulas endocrinas). La mama produce la leche y es una glndula exocrina. Las glndulas suprarrenales, la hipfisis, y el tiroides, son glndulas endocrinas, cuya secrecin, las hormonas, pasan directamente a la sangre. La Endocrinologa estudia exclusivamente las glndulas endocrinas. El tiroides consta de dos lbulos (derecho e izquierdo), como las alas de una mariposa unidos por una porcin central que se llama istmo y est situado en la cara anterior el cuello a ambos lados del cartlago tiroideo. Normalmente no se palpa y cuando est aumentado de tamao y se aprecia un engrosamiento de la zona o se palpa constituye el "bocio". Es un rgano importante y tiene una circulacin muy rica. Junto a l pasa el nervio "recurrente laringeo" responsable de la movilidad de las cuerdas vocales. En las intervenciones hay que tratar con mucho respeto a ese nervio. Los cirujanos saben hacerlo. Cmo funciona? Importancia del yodo en la alimentacin.-(Resumen) El tiroides produce unos compuestos hormonales que tienen una caracterstica nica en el organismo y es que en su composicin entra el yodo. Y esto es un hecho muy importante, porque si el organismo no dispone de yodo el tiroides no puede producir hormonas. Podemos vivir con un nmero limitado de elementos, podemos vivir sin nquel, sin cadmio y sin muchsimas otras cosas, pero no podemos vivir sin yodo. Las hormonas tiroideas, que son varias o mejor dicho ligeras modificaciones de un mismo compuesto bsico, la tiroxina, cumplen mltiples funciones. Actualmente se sabe que la ms importante de ellas es intervenir en el desarrollo del sistema nervioso. Si un embrin se desarrolla sin tiroxina (cosa que puede ocurrir si la alimentacin de la madre no tiene nada de yodo o muy poco yodo) el nio nace con un desarrollo mental muy deteriorado. Como el cerebro se desarrolla en sus conexiones internas, capacidad de aprendizaje, etc. de forma muy intensa durante los 2-3 primeros aos de vida, si se mantienen esas condiciones el desarrollo cerebral es muy pobre. Es un tipo de idiocia, idiotez o cretinismo (esas palabras no son insultos, son lamentablemente un diagnstico mdico) producido por falta de yodo. Ese tipo de cretinismo se llama cretinismo endmico y se produce en zonas en donde falta el yodo. La solucin de este problema es muy fcil y muy econmica: la madre durante el embarazo y lactancia y el nio desde que empieza a alimentarse deben tomar sistemticamente sal de mesa yodada. La hay en todos los pases. Es algo muy simple y con esa sola medida se evita un muy serio problema y se consigue que su hijo tenga el nivel intelectual que Dios le ha dado y no uno ms bajo por culpa de nuestra desidia. Repetir esto en la introduccin de todos los captulos y un milln de veces a lo largo de este libro. Y no crea que exagero,

hay millones de nios en el mundo con deterioro mental por falta de yodo. Y quiero poner mi grano de arena para que esto no ocurra en los pases de habla hispana. Todos los problemas del tiroides tienen solucin, incluido el cncer de tiroides: El deterioro mental producido en la infancia por falta de yodo es irreversible, no tiene arreglo. El tiroides fabrica dos hormonas, la Tiroxina o T4 y la Triyodotironina o T3. Para su sntesis, como anteriormente se ha comentado es imprescindible el yodo. El yodo se toma como yoduro y en el intestino se reduce a yodo inico y este se absorbe rpidamente. El yodo que ingresa en el organismo es atrapado de forma muy eficaz por el tiroides y es tan realmente atrapado que el mecanismo de captacin se llama as "trampa del yodo". Pero no todo el yodo se fija en el tiroides, parte de l se elimina por la orina, parte se elimina por la saliva, parte se elimina por la mucosa gstrica y una parte pequea se elimina por la leche materna durante la lactancia, el suficiente para que el nio que se alimenta al pecho tambin disponga de su racin de yodo. Lgicamente en las leches infantiles el contenido en yodo esta perfectamente controlado. El yodo una vez que es atrapado por el tiroides se incorpora rpidamente a un aminocido por un proceso de oxidacin. En el organismo existen unas protenas sencillas, aminocidos esenciales, que son la base que utiliza para a partir de ellos construir otros elementos. No suponen problema, los fabrica el mismo organismo. El aminocido que es la base para la fabricacin de las hormonas tiroideas es la tirosina (ojo Tirosina con "S", que no es la Tiroxina con "X", que ser el producto final). La unin del yodo a la tirosina requiere la presencia de un factor que se denomina Tiroperoxidasa (TPO). Sin la presencia de la TPO el yodo inorgnico no puede convertirse en yodo organificado y tampoco puede producirse la hormona. Los Anticuerpos Antitiroideos anti-TPO bloquean a la Peroxidasa y producen serias alteraciones en la produccin de hormonas tiroideas. Es la causa mas frecuente de Hipotiroidismo. El acoplamiento de una o dos molculas de yodo a la Tirosina produce la Monoiodotirosina (T1) o Diiodotirosina (T2). La unin de dos molculas de T2, dar origen a la Tiroxina (T4) con cuatro tomos de yodo y el de una molcula de T1 y otra de T2, formar la T3 o Triyodotironina. Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un producto ms complejo que es la Tiroglobulina. (TGB). La Tiroglobulina es el autentico almacn de hormonas tiroides en el tiroides y a partir de ella, por hidrlisis, se formaran la T4 y la T3 que pasan a la sangre, como hormonas tiroideas. Las Hormonas Tiroideas en Sangre.-(Resumen). El organismo no utiliza directamente las hormonas que el tiroides produce. Utiliza las hormonas que se producen en el fraccionamiento de la Tiroglobulina, bsicamente Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3). Pasan por tanto a la sangre la T4 y la T3 y estas molculas, que son hormonalmente activas, no andan sueltas en la sangre, sino que utilizan en este caso un "transportador". Ambas se unen a una protena especfica que, para no complicarse mucho la vida, los investigadores han llamado "protena transportadora de compuestos yodados" (PBI de las siglas en ingls). Tambin en este caso la mayor parte de la T4 y la T3 circulan en sangre en su forma "ligada-a-la-protena, y slo en una proporcin muy pequea en su forma libre. Para indicar las hormonas T4 y T3 que circulan sin ligar, es decir, en su forma libre, las denominamos T4-Libre (T4L) y T3-Libre (T3L). Esta fraccin mnima constituye las autnticas hormonas activas. Como se regula la produccin, secrecin y paso de hormonas tiroides a sangre. La Hipfisis, la TSH y sus funciones en el equilibrio hormonal.-(Resumen) El organismo est bien organizado y funciona con mltiples sistemas de regulacin. Un mecanismo de regulacin que todos conocemos es el termostato que controla la temperatura de las habitaciones con la calefaccin o el aire acondicionado. Si colocamos el termostato a una temperatura determinada, cuando en la habitacin se alcanza esa temperatura se interrumpe la calefaccin o la entrada de aire fro. La dilatacin o la contraccin de una espiral de un metal o de una aleacin sensible a las variaciones de temperatura conecta o desconecta el sistema. El ejemplo simple es totalmente vlido para comprender el mecanismo de regulacin de la funcin del tiroides. El papel del termostato corresponde en este caso a una nueva glndula que ahora entra en juego: La Hipfisis.

La hormona que regula la funcin tiroidea y que se produce en la hipfisis, se llama "hormona estimulante del tiroides", y se ha adoptado universalmente la abreviatura TSH (Thyroid Stimulating Hormone) de la literatura inglesa y es el termostato que activa o desconecta la actividad del tiroides. Es un mecanismo muy simple y de una precisin exquisita: Cuando el nivel de hormonas tiroideas baja en sangre, la hipfisis lo detecta y aumenta la produccin de TSH que estimula al tiroides para que produzca y libere mas hormona tiroidea; cuando el nivel de hormonas tiroideas es alto, la hipfisis se frena, baja la TSH en sangre y el tiroides ralentiza su actividad. La alteracin de este mecanismo es la causa del Hipertiroidismo Difuso o Enf. De Graves.

HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO (NEONATAL) INTRODUCCION.Se entiende por hipotiroidismo a la deficiencia de hormonas tiroideas circulantes y si esto se produce durante el desarrollo embrionario o en los primeros meses o aos de la vida pueden tener una grave repercusin en el desarrollo intelectual, somtico, motor, seo y funcional. En general en biologa las cosas estn bien organizadas y el embrin en su desarrollo juega siempre con dos barajas, su propia biologa y a su madre que siempre la tiene en reserva para acudir a ella, si la necesita y cuando la necesita. Si tiene su propio tiroides y a travs e la placenta recibe un contenido suficiente de yodo, el embrin puede resolver sus problemas perfectamente aunque su madre sea absolutamente hipotiroidea. El embrin no empieza a producir sus propias hormonas tiroideas hasta la 10 semana aproximadamente y es precisamente en esta fecha, entre la semana 10 y 18 de gestacin, cuando se produce un crecimiento importante del cerebro y cuando se forman los neuroblastos que dura hasta el 7 mes de la gestacin. Con un tiroides normal el embrin realiza su desarrollo neuronal sin problemas. Las madres Hipotiroideas tienen nios normales. Si el embrin no desarrolla su propio tiroides es decir si tiene una Atireosis o una Agenesia Tiroidea, pues tampoco pasa nada, porque las hormonas tiroideas de la madre atraviesan la placenta y ayudan al desarrollo embrionario y fetal. Tampoco el bebito en el vientre de su madre necesita grandes cantidades de hormonas tiroideas. Los nios sin tiroides, es decir, con Agenesia Tiroidea, nacen absolutamente normales, si sus madres son normales. Si hay una severa falta de yodo en la alimentacin de la madre, hay problemas para la formacin de hormonas tiroideas de la madre y del feto. Ahora si podemos tener problemas neurolgicos serios e irreversibles en el recin nacido. . Para mayor tranquilidad y tener la seguridad de que el nio va a nacer bien la madre tiene que tener resueltos sus problemas de formacin de hormonas tiroideas: Si no tiene problemas de tiroides tiene que recibir un suplemento de yodo, bien en la alimentacin o como dosis nica o "dosis de choque" Si es hipotiroidea debe de tener su hipotiroidismo bien compensado. Ya tenemos el bebito fuera y es normal pero ahora tiene que defenderse solo. Y no tiene tiroides. Ha nacido normal pero le quedan muchas cosas por hacer. Ese cerebro es como un ordenador en el que no se ha metido ningn programa, tienen que establecerse todas las conexiones neuronales, organizarse todos los actos reflejos, crecer las terminales nerviosas. El cerebro se desarrolla en los 2 3 primeros aos de vida casi lo mismo que en los 30 aos siguientes. Y el nio tiene que crecer y para todo eso hace falta la hormona tiroidea. Si no se le administra hormona tiroidea empieza a producirse un retardo en todo su desarrollo y ese retardo despus ya no se recupera es irreversible. El diagnostico precoz del Hipotiroidismo Congnito es una obligacin. Y es fcil de hacer con el Screening Neonatal con valoracin de TSH en sangre tomada del taln del recin nacido, preferentemente a las 48 horas del nacimiento. Lo advertimos en la pgina de inicio de esta web e insistiremos en el tema

siempre que haya oportunidad para ello. Es un nio de cada 4.000, pero hay que diagnosticarlo en las dos primeras semanas. Y ahora hay medios para ello, hace slo 10 15 aos no los haba. DEFINICION DEL HIPOTIROIDISMO NEONATAL. Se considera Hipotiroidismo Congnito toda alteracin del recin nacido que ocasiona una falta o disminucin en la formacin de las hormonas tiroideas. En su forma absoluta y permanente es una alteracin muy poco frecuente, pero hay formas que podramos llamar transitorias que pueden ser ms frecuentes. Vale la pena por tanto estudiar el tema de una forma aceptablemente completa. El Hipotiroidismo del Recin Nacido puede ser un Hipotiroidismo Absoluto o Parcial, puede ser Permanente o Transitorio y puede ser, por ltimo, por Factores Intrnsecos o por Factores Extrnsecos. Vamos a poner todo esto en un cuadro y ahora explicaremos un poco lo que esto cada cosa. CLASES DE HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO.Hipotiroidismo Absoluto Por falta de Desarrollo del Tiroides. (Agenesia Tiroidea) Por alteraciones en el mecanismo de formacin de hormonas tiroideas Por defectos genticos que impiden la formacin de hormonas Por falta absoluta de yodo en la alimentacin materna Hipotiroidismo Parcial Por desarrollo del Tiroides en Localizacin Anormal. (Ectopia Tiroidea) Por falta relativa de yodo en la alimentacin materna. Hipotiroidismo Transitorio Por tratamiento de la madre con antitiroideos durante la gestacin Agenesia Tiroidea.- ( Falta de Tiroides ) Como en todos los problemas de desarrollo embrionario la causa es desconocida. Deja de formarse el tiroides, como a veces deja de formarse un rin. Solo puede hablarse de situaciones coincidentes, por ejemplo es ms frecuente en las nias que en los nios, prcticamente el doble, se presenta con ms frecuencia en nios con sndrome de Down y en algunos grupos tnicos. Muy significativo es el hecho de que en la poblacin negra de Estados Unidos la frecuencia es de un caso por cada 32.000 nacimientos, mientras que en la poblacin blanca es de un caso por cada 4.500 nacimientos. En Mxico la situacin es parecida, en el Estado de Chiapas con una mayora de poblacin indgena la tasa de aparicin es de un caso cada por cada 30.000 nacidos vivos, mientras que en el resto del pas la frecuencia es similar a la de la poblacin blanca en Estados Unidos (Oel Cruz Prez,1977). En Europa y Latinoamrica en general la proporcin es tambin del orden de un caso por cada 3.500 4.000 nacimientos. No hay glndula tiroidea y el problema debe de diagnosticarse y corregirse de forma urgente, ya que el desarrollo fetal, que es normal, se ha realizado gracias a las hormonas tiroideas de la madre que atraviesan la placenta, pero en unos pocos das esta reserva se agota y el recin nacido tiene que empezar a funcionar con su propia glndula. Alteraciones en la Formacin de Hormonas Tiroideas.-

De Causa Gentica Dishormonognesis.Es muy poco frecuente, un caso cada 30.000 nacidos. A veces es una alteracin familiar (Bocio Familiar). La alteracin puede producirse en varios puntos de la cadena bioqumica de la formacin de las hormonas tiroideas, cuya enumeracin escapa a la intencin de estas pginas. Solo sealar que uno de estos tipos e alteracin se asocia con sordomudez y constituye el Sndrome de Pendred, en el que la alteracin cromosmica ha sido identifica.. Por Falta de Yodo en la Alimentacin Materna.El caso en que esta falta de formacin de hormonas est ocasionada por una falta de yodo en la alimentacin de la madre, con Hipotiroidismo del Recin Nacido la tratamos de forma muy extensa en el Captulo "Prevencin de la Patologa Tiroidea en el Nio" Se produce solamente en las reas con una falta de yodo muy severa y en las que no se haya instaurado a escala nacional campaas de profilaxis en la embarazada. Prcticamente en Amrica Latina y en Espaa no existe este problema, al menos en su forma ms aguda y grave. En la zona de los Andes, deficitaria en yodo, la situacin est en general bajo control y en la parte ms aislada de la Amazonia el contenido en yodo del agua parece ser suficiente. Ectopia Tiroidea.- Tiroides Lingual.Recuerdo de Embriologa. Es importante conocer el desarrollo del tiroides en el embrin, porque se pueden producir algunas anomalas en este desarrollo que pueden dar lugar a problemas como el Tiroides Lingual o el Tiroides Ectpico (fuera de su sitio), que no se comprenden si no conocemos el principio. Hay que comenzar sealando que todas las glndulas proceden del ectodermo esto es de lo que es la superficie o la "piel" del embrin. Y tenemos que comprender que ectodermo es todo lo que de alguna forma est en contacto con el exterior, aunque est dentro del organismo. Es fcil, el tubo digestivo es una continuacin de la piel que en la boca se transforma en mucosa bucal, mucosa esofgica, mucosa gastrica, etc. pero son mucosas y son ectodermo. El tubo digestivo se forma por una "invaginacin" de la piel cuyo comienzo es la boca. El tiroides se origina en la base de la lengua y las clulas que van a formar el tiroides van descendiendo hasta que alcanzan su sitio definitivo en el cuello. Esto ocurre muy pronto. Alrededor de la 3 semana del embarazo, comienza la emigracin de las clulas que han de constituir el tiroides. Porque ah? Quiz porque el tiroides tenga que estar en la superficie para tener una temperatura algo mas baja que el resto del organismo, como le pasa a los testculos Lo que interesa es el hecho de que puede producirse una falta de emigracin de esas clulas, o desde el principio o en el camino o quedar restos de ellas en cualquier parte del recorrido. Si las clulas no emigran y persisten en la base de la lengua, al crecer pueden constituir un Tiroides Lingual. Si las clulas emigran parcialmente puede presentarse el Tiroides Sublingual que habitualmente est en la parte superior del cuello por encima e su localizacin habitual. En general cuando el tiroides est fuera de su sitio se le llama Tiroides Ectpico. El tiroides ectpico no tiene ningn problema en su funcionamiento, es un tiroides funcionalmente normal, pero puede ser de pequeo tamao. Por este motivo las pruebas de screening neonatal pueden ser normales y el tiroides funciona sin problemas durante algn tiempo, pero puede ser de pequeo tamao y resultar insuficiente. En ocasiones el diagnstico puede no hacerse hasta los 6 7 aos y no precisamente por un dficit funcional, sino porque en alguna revisin el Otorrino aprecia un pequeo bultito en la base de la lengua y se plantea el problema de su naturaleza. Falta relativa de yodo en la alimentacin materna.Decamos que la carencia absoluta de yodo en la dieta prcticamente no es problema en nuestro medio, sin embargo si puede ser ms frecuente de lo que creemos la carencia relativa de este elemento y esto si es un problema.

En primer lugar tenemos que tener en cuenta que durante el embarazo el tiroides materno tiene que trabajar un 50% ms que en condiciones normales. Est claramente demostrado. En estas circunstancias, por tanto, la madre va a necesitar ms yodo del habitual. El tema est desarrollo en extensin en el captulo "Tiroides y Embarazo". Hipotiroidismo Transitorio del Recin Nacido.No es un hipotiroidismo congnito en el sentido real del trmico, sino una situacin transitoria, es decir, que se resuelve sola en unas pocas semanas. Se trata de recin nacidos en los que hacer las valoraciones de t4 y TSH en el Screening Neonatal se encuentran unos valores anormales que al cabo de las semanas se resuelven sin tratamiento. Es muy poco frecuente, un caso por cada 40.000 nacimientos, es decir, un 10% de los casos que en la prueba inicial son positivos. Puede ocurrir en hijos de madres hipertiroideas que estn en tratamiento farmacolgico durante el embarazo o sin motivo aparente. En el Captulo Hipertiroidismo y Embarazo comentamos que en la embarazada hipertiroidea es conveniente utilizar como tratamiento el Propiltiuracilo en vez del Carbimazol, porque el Propiltiuracilo apenas si atraviesa el filtro de la barrera placentaria y prcticamente no afecta al feto. Pero si la dosis de la madre es alta o toma Carbimazol, le puede llegar un poco y aunque no va a afectar el desarrollo embrionario, ya que el feto dispone tambin de la hormona tiroidea de la madre, puede bloquear un poco su tiroides y en consecuencia ocasionar un respuesta de la hipfisis con elevacin de la TSH fetal. En la sangre tomada al nacimiento, la TSH puede estar elevada y a los 10, 15 20 das se normaliza. En estos nios, como se sabe que la madre est tomando medicacin, no hay motivo de alarma, a los pocos das del nacimiento su situacin se normaliza. En los casos en los que no hay antecedentes de medicacin de ningn tipo, no debe de confundirse el Hipotiroidismo Transitorio del Recin Nacido con los resultados falsos positivos de la prueba de valoracin de TSH neonatal. Una pauta correcta es, si la TSH del recin nacido se encuentra elevada, se repite la prueba al da siguiente para confirmar el resultado. Si la TSH es ahora normal era un falso positivo y si vuelve a salir alta se comienza el tratamiento con Levo-Tiroxina y se ponen en marcha los estudios complementarios que indicamos mas abajo en el apartado de Diagnstico.. CLINICA DEL HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO.Hemos comentado que el nio sin tiroides o con problemas en la formacin de hormonas tiroideas. en el momento del nacimiento es absolutamente normal, ya que se ha desarrollado con la ayuda de las hormonas tiroideas de la madre. Los signos de hipotiroidismo se van a desarrollar a partir de la primera semana pero no van a ser evidentes hasta el segundo o tercer mes y para entonces se ha producido ya un deterioro mental que puede ser significativo. Pero insistimos, cuanto antes se corrija la situacin menor ser ese deterioro. Damos por tanto la lista de datos que pueden constituir un signo de alarma para llevar al nio al pediatra si no lo ha hecho o para sealrselos al pediatra, ya que la madre es quin mejor valora el desarrollo del nio. Hay tres alteraciones importantes en el hipotiroidismo del recin nacido: 1) Alteracin del desarrollo neurolgico, 2) Alteraciones del crecimiento y 3) Presencia de mixedema que es un tipo de edema o "hinchazn" que no es por retencin de agua, sino un tipo de edema de consistencia firme, que se acompaa de piel muy reseca, ligeramente escamosa y gruesa. Esto da lugar a las siguientes alteraciones, que deben de poner en guardia al pediatra. El desarrollo mental del nio es lento. Es un bebe con poca movilidad, sooliento, que manotea poco. El crecimiento es lento. A partir del 2 o tercer mes el percentil de talla es bajo, por debajo de 5. Pero no se alarme tampoco solo porque su hijo crezca poco, el crecimiento en el nio no sigue una marcha muy regular. Los nios crecen a "estirones". Si Vd. Mide 1.50 y su marido 1.60 su hijo no es que crezca poco, es que se parece a sus padres. Hay un mixedema generalizado y ello ocasiona una macroglosia (lengua grande), edema de prpados, la cara es redonda, el llanto es ronco por el mixedema en los tejidos larngeos, puede haber arrugas frontales

y en general llama la atencin la piel gruesa, seca y de un aspecto un poco amarillento. Generalmente hay estreimiento. Pero si esperamos a que se desarrollen los sntomas pueden pasar varios meses o incluso un ao. El diagnstico hay que hacerlo antes y hay que hacerlo por pruebas analticas. DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO.No hay ms que una forma de hacer el diagnstico: Valoracin de Niveles Hormonales en Sangre, bsicamente valoracin de TSH. Screening Neonatal del Hipotiroidismo.El tema lo tratamos con ms extensin en el captulo de "Prevencin de la Patologa Tiroidea en el Nio", pero vamos a referirnos a esta prueba de una forma un poco genrica. La prueba debe de realizarse en los 2 3 primeros das despus del nacimiento, es decir, en la misma clnica en donde nace el nio. En primer lugar se desinfecta el taln con alcohol de 70 y se deja secar. Se punciona con una lanceta estril y desechable en una de las caras laterales de la parte plantar del taln. Se deja que se forme espontneamente la primera gota e sangre que se retira con una gasa estril. Despus se coloca el papel de filtro homologado en contacto con la segunda gota de sangre hasta que empape toda la superficie destinada a la mancha de sangre. La mancha debe de rellenar todo el circulo dibujado en el papel y empapar bien por ambos lados de modo que la mancha sea igual por el anverso que por el reverso. La sangre debe de recogerse e una sola vez. Los papeles se secan al aire durante tres horas sin colocar nada encima, en un lugar seco y protegidos e la luz. Una vez el papel seco pueden enviarse por correo convencional en un simple sobre con los datos del nio al laboratorio de referencia (nos comprometemos formalmente a ir confeccionando una lista con los laboratorios nacionales de referencia de los distintos pases de habla hispana y portuguesa conforme vayamos disponiendo de este dato ya que no es una tcnica que est montada habitualmente en las clnicas o Centros Maternales). El diagnstico de Hipotiroidismo Neonatal se confirma por la demostracin de una baja concentracin de T4 (menor de 6.5 ug/dl; 3.7 nanomoles/litro) y un nivel elevado de TSH (mayor de 20 uU/ml) en suero. La mayor parte de los recin nacidos con alteraciones permanentes del tiroides tienen niveles de TSH mayores de 40 uU/ml. Hay que tener en cuenta que los niveles de T4 en el recin nacido y durante los dos primeros meses ( entre 6.5 y 16.3 ug/dl ) son sensiblemente mayores que los del adulto. Debe de tener esto en cuenta, porque las cifras referentes de normalidad que dan los laboratorios generalmente se refieren a valores normales en el adulto. Adjuntamos la tabla de valores normales de las hormonas tiroideas en el nio. Parmetros de funcin tiroidea normal en el nio entre la 2 y 6 semana

Hormona T-4 T-3 T4-Libre TSH

Concentracin 6.5 16.3 ug/dl 100 300 ng/dl 0.9 2.2 ng/dl 1.7 - 9.1 uU/ml

Una vez que el diagnstico se establece es conveniente, sin el rea en que ha nacido el nio puede disponerse e esta tcnica, realizar una gammagrafia o scanning tiroideo. Si es posible con I-123 y si no se dispone de este elemento con 99mTc. No hay ningn riesgo de irradiacin para el tiroides fetal y podemos apreciar si el nio tiene tiroides o si tiene un tiroides ectpico, es decir, fuera de su localizacin habitual. Si la gammagrafia mostrara un tiroides de localizacin normal, se debe de repetir la valoracin de hormonas a los 15 das. Si no se dispone de medios para hacer una gammagrafia, puede realizarse una ecografa, que es una alternativa vlida para descubrir se hay tiroides. TRATAMIENTO.El tratamiento de sustitucin con Levo-Tiroxina debe de comenzarse en cuanto se ha realizado el diagnostico y debe de informarse a los padres de la necesidad de mantenerlo de forma continuada y del excelente pronostico del nio. El tratamiento debe de comenzarse independientemente de que los estudios de gammagrafia se retrasen unos 5 6 das, ya que no interfiere con dichas pruebas. Se recomienda una dosis inicial de Levo-Tiroxina del orden de 10 15 microgramos por kilo de peso hasta que se normalicen los niveles de TSH y posteriormente puede reajustarse, quiz un poco hacia abajo. No existe Levo-Tiroxina en gotas, ya que es una forma de preparacin muy inestable, por lo que deber de triturarse la fraccin de comprimido. Esto es un tema que el pediatra se encargar de explicar muy bien.