Artculo Original

Intervencin en los Hbitos de Vida en una Institucin Pblica

Carlos Scherr, Ademir Batista da Cunha, Chyntia Karla Magalhes, Rafael Aron Abitibol, Marcelo Barros, Ivan Cordovil
Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Resumen

Fundamento: La enfermedad coronaria es la mayor causa mortis mundial, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y la segunda en Brasil. La muerte sbita ocurre de 4 a 6 veces ms en los que ya sufrieron un infarto agudo de miocardio (IAM); en 6 aos, el 18% de los hombres y el 35% de las mujeres sufrirn un nuevo IAM. La prevencin secundaria, cuya eficacia ya fue demostrada, es de fundamental importancia. Objetivo: Probar la efectividad de un programa multiprofesional que tiene como objetivo modificar los factores de riesgo para aterosclerosis en el sistema pblico. Mtodos: De los 2.337 pacientes coronarios en tratamiento ambulatorio, 513 con coronariografa previa acordaron en participar de este estudio, que utiliz como arma teraputica conferencias sobre cmo y porqu controlar los factores de riesgo. Anlisis estadstico: variacin significativa pre y post-intervencin; test t de Student emparejado o test de Wilcoxon; existencia de diferencia significativa entre dos grupos; test t de Student para muestras independientes o test de Mann-Whitney. Comparacin entre tres grupos: anlisis de varianza (ANOVA) o Kruskal-Wallis. Resultados: Colesterol, LDL, triglicridos, ndice de masa corporal, ndices de Castelli I y II y medida de la cintura presentaron disminucin significativa, an en los pacientes sin hipolipidemiantes. En la evaluacin del impacto con relacin a la dieta, se verific que el 72% de los que no hacan dieta pasaron a hacerla. Actividad fsica: del 55% de sedentarios, el 71% pas a ejercitarse tres o ms veces/semana. Tabaquismo: de los fumadores, el 60% (9% del total) interrumpi el hbito y el 32% lo disminuy. Conclusin: Estos resultados demuestran la eficacia de programas para mejorar hbitos de vida, aplicados en unidades del sistema pblico de salud. (Arq Bras Cardiol 2010;94(6): 711-718) Palabras clave: Prevencin secundaria, aterosclerosis, factores de riesgo, enfermedad arterial coronaria.

Introduccin
Datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) muestran que la mayor causa mortis individual es la enfermedad coronaria (12,4%), seguida por los accidentes cerebrovasculares (9,1%), completando el 21,5% del total1. En Brasil, segn datos del Ministerio de Salud (2005), el aparato circulatorio fue responsable del 31,46% de los bitos, donde la mayor de las causas es superior a la suma de las dos siguientes (neoplasias y causas externas)2. Algunos estudios demuestran que los programas de control de los factores de riesgo reducen las internaciones hospitalarias, mejoran la calidad de vida y la capacidad funcional de pacientes con aterosclerosis coronaria, con gran impacto en la sobrevida y en la prevencin de infartos3,4. La subutilizacin de estos programas parece estar relacionada a

valores culturales y a la falta de percepcin de su eficiencia. Ni la poblacin, ni los polticos parecen darse cuenta de que la mejora de los hbitos de vida ayuda a reducir los gastos en la salud5. En 1990, Ornish et al 6 demostraron, a travs de la cineangiocoronariografa, la regresin del grado de estenosis coronaria en el 82% de los casos, con un ao de dieta vegetariana, interrupcin del tabaquismo, tcnicas de control del estrs emocional y actividad fsica moderada, sin la utilizacin de hipolipidemiantes. Otros estudios de prevencin secundaria7-10 tambin ya comprobaron la eficacia del control de los factores de riesgo, principalmente de la dislipidemia, en la morbimortalidad de la enfermedad coronaria. En todos ellos, adems del tratamiento farmacolgico, los pacientes tambin fueron incentivados a practicar ejercicios fsicos regulares, iniciar una dieta con bajos tenores de grasa saturada y colesterol y a interrumpir el tabaquismo. A pesar de ello, el registro europeo EUROASPIRE III mostr que este tipo de pacientes contina sin beneficiarse con esas medidas, sin cambios en la prevalencia del tabaquismo, con aumento en la tendencia a la obesidad y la obesidad central y en la aparicin de diabetes, y concluye que una mano llena de remedios no es lo suficiente11.

Correspondencia: Carlos Scherr Rua Visconde de Piraj, 595 Sl. 1204 - Ipanema - 22410-003 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail: cscherr@cardiol.br, scherr@all.com.br Artculo recibido el 07/11/08; revisado recibido el 15/07/09; aceptado el 03/12/09.

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En este estudio, intentamos demostrar el impacto clnicoevolutivo y socioeconmico de la intervencin en los factores de riesgo para enfermedad coronaria, en una unidad pblica de salud, mediante la utilizacin de un programa social de bajo costo, basado en la divulgacin y educacin en masa de conceptos de eficacia ya comprobada en la mejor evolucin de esta patologa. qu son?; cuales son sus evidencias en relacin a la enfermedad coronaria; los riesgos que ellos representan; cmo controlarlos y los beneficios; Hipertensin arterial - qu es?; la relacin con el IAM y el ACV; la posibilidad de ausencia de sntomas y la importancia de la adhesin a la medicacin; tabaquismo: sus perjuicios; su relacin con la enfermedad coronaria; la importancia de su interrupcin definitiva y pistas para obtener xito; actividad fsica: su importancia; modalidades; cmo y cundo practicar; sus beneficios inmediatos y tardos; precauciones y cuantificacin; Alimentacin saludable - sus relaciones con las enfermedades cardiovasculares; cmo y qu comer sin perder el placer por la comida; consejos para la manipulacin de los alimentos y alimentos ms recomendados; estrs emocional: su profunda conexin con las enfermedades cardiovasculares; la dificultad para eliminarlo en la vida moderna y cmo minimizarlo (a partir de la mitad del perodo de intervencin se introdujeron tcnicas orientales de relajacin suministradas por un especialista en el tema). Se utilizaron las medidas mtricas oficiales nacionales, como altura en metro y centmetros y peso en kilogramos. El ndice de masa corporal (IMC) se calcul a travs de la relacin peso/altura al cuadrado, y se utiliz el IMC mayor o igual a 30 kg/m2 como parmetro para el diagnstico de exceso por encima de los 24,9 kg/m2 y de obesidad. La medida de la circunferencia abdominal se consider normal hasta 94 cm para el hombre y 80 cm para la mujer, como lo preconiza la International Diabetes Federation (IDF). Se consider como meta el colesterol total menor o igual a 200 mg/dl, LDL colesterol menor o igual a 100 mg/dl, tasa de triglicridos menor o igual a 150 mg/dl y HDL colesterol mayor o igual a 40 mg/dl para los hombres y 50 mg/dl para las mujeres, como lo recomienda la IV Directriz Brasilera sobre Dislipidemias y Prevencin de la Aterosclerosis del Departamento de Aterosclerosis de la Sociedad Brasilera de Cardiologa. Los niveles plasmticos del colesterol total se evaluaron mediante el procedimiento enzimtico (Mega-Merck, Merck, Darmstadt, Germany). El HDL colesterol fue medido por inhibicin selectiva. La presin arterial se tom, siempre que fue posible, en el miembro superior derecho, con el paciente relajado y en posicin sentada. Se utiliz el esfigmomanmetro de mercurio, adecuadamente calibrado, y la presin arterial fue medida por un profesional bien entrenado. O diagnstico de hipertensin arterial se realiz cuando los niveles excedieron los 140/90 mmHg - 130/80 mmHg para los diabticos -, o en caso de que el paciente se encontrara en tratamiento para hipertensin arterial. Se consideraron sedentarios todos aquellos que no tenan actividad fsica regular al menos tres veces en la semana, con una duracin de por lo menos 30 minutos. En cuanto al hbito de fumar, se utiliz como criterio el consumo habitual y diario de cigarrillos, en cualquier cantidad, y se consider ex-tabaquista todo aquel que no estuviera

Metodologa
En un corte transversal, los 2.337 pacientes de un hospital pblico terciario especializado en cardiologa y ciruga cardiaca, con diagnstico de enfermedad arterial coronaria y que estaban en seguimiento por el departamento de coronariopatas en este perodo, fueron invitados a participar de un grupo, donde se les efectuara el seguimiento, participaran de charlas sobre factores de riesgo para aterosclerosis coronaria y se realizaran un control peridico del perfil lipdico, de la presin arterial, del peso y de la medida de la circunferencia abdominal. Los criterios de inclusin fueron: edad superior a 18 aos, presencia de enfermedad coronaria obstructiva confirmada por cineangiocoronariografa y adhesin a la propuesta de participar de las conferencias programadas por el grupo de servicio social. Motivos de exclusin fueron: presencia de cardiomiopatas de origen no isqumico, enfermedad orovalvular de origen reumtica concomitante y otras comorbilidades que dificultasen el desplazamiento o adherencia al programa, como residir en otro municipio o estado. El perodo de inclusin fue del 13 de agosto de 1997 hasta diciembre de 2002. De los 2.337 individuos que se presentaron a la consulta en ese perodo, constituyen la cohorte de este estudio prospectivo 513 pacientes, que ya haban sido sometidos a estudio coronariogrfico, participaron de todo el programa bajo forma de adhesin natural y fueron sometidos, por lo menos, a dos controles del perfil lipdico. Sus familiares tambin fueron invitados a asistir a las charlas y a un vdeo, exhibido continuamente en la sala de espera de los ambulatorios, y que abordaba los mismos temas. En una consulta con un nutricionista y una enfermera se obtuvieron los parmetros antropomtricos incluyendo peso y altura , se calcul el ndice de masa corporal (IMC), se realizaron las mediciones de circunferencia de cintura (medida en el punto medio entre el reborde costal inferior y la cresta ilaca) y de cadera (en su mayor dimetro con la cinta mtrica pasando por los trocnteres mayores) y se tom la presin arterial. Se elaboraron dos cuestionarios, uno para ser respondido por el mdico asistente (respecto del perfil de riesgo, medicacin, ltimos exmenes y diagnsticos) y otro por el paciente (sobre sus hbitos de vida e historia familiar). Los factores de riesgo analizados fueron: actividad fsica, hbitos alimentarios, presin arterial, peso corporal, circunferencia abdominal, perfil lipdico, tabaquismo y nivel de estrs emocional. Las conferencias reunieron pequeos grupos de pacientes que, en algunos casos, vinieron acompaados de familiares y tuvieron como temas: Enfermedad coronaria - qu es?; factores de riesgo:

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fumando desde haca por lo menos 30 das. El criterio utilizado para definir una persona como ansiosa o emocionalmente estresada fue, en cambio, totalmente subjetivo: se consider la propia evaluacin del paciente. Un grupo multiprofesional, constituido por cardilogos, enfermeras, nutricionistas, asistentes sociales, psiclogos y psiquiatras, fue entrenado para proporcionar en 15-20 minutos las informaciones y orientaciones sobre los principales factores de riesgo, apuntando a una informacin objetiva, prctica y clara, que evitara a los pacientes desperdiciar su tiempo. Tambin se concentraron las visitas mdicas y las recolecciones de exmenes, con el objeto de reducir los gastos de los pacientes, evitando, por ejemplo, excesivos desplazamientos y prdida de horas de trabajo. Este grupo se orient a no utilizar ciertos trminos, como est prohibido y no se puede, aboli al mximo cualquier carcter represivo, y dio preferencia a otros trminos, tales como disminuir, evitar y cortar los excesos. La nica excepcin fue la referente al tabaquismo, que fue vehementemente combatido. Se procur difundir intensamente el concepto de la mejora de los hbitos de vida, viabilizando la informacin y el acceso a hechos plenamente consagrados por la ciencia. Todo el proceso se bas en un lenguaje fcil, accesible y con un enfoque optimista y no punitivo. Los pacientes recibieron una agenda con la programacin, que contena las fechas de las conferencias, sus temas, los das que deberan presentarse en ayuno de 12-14 horas para la extraccin para exmenes y un folleto explicativo respecto de su enfermedad y del significado de cada uno de los principales factores de riesgo para aterosclerosis. El flujograma/programa utilizado en el estudio est descrito en el Esquema 1. Se consideraron para fines de anlisis solamente los datos referentes a los pacientes que participaron de todo un ciclo de conferencias y que tuvieron al menos dos dosajes de lpidos, uno de los cuales debi realizarse necesariamente al entrar al grupo y el otro luego de completarse todo el ciclo de orientaciones. Durante el programa los pacientes continuaron en seguimiento y medicados paralelamente por sus mdicos asistentes, que a pesar de formar parte del cuerpo clnico de un hospital de referencia en cardiologa, no obtenan el xito deseado en el control de los factores de riesgo de estos individuos. Una vez finalizado el perodo de 120 das, los pacientes pasaron a ser seguidos solamente por sus mdicos, pero continuaron siendo monitoreados a distancia por el grupo de estudio e invitados a reuniones peridicas, en grupos mayores con el equipo multiprofesional, realizadas en el auditorio del hospital, a fin de reforzar las recomendaciones y responder a las dudas. Luego de un perodo de, por lo menos, 12 meses, fuimos informados de la evolucin del control de sus factores de riesgo por los mdicos asistentes. A travs del cuestionario aplicado por la asistente social y desarrollado por la institucin para ser fcilmente comprendido por individuos de diferentes niveles socioculturales, se realiz una nueva evaluacin sobre la conducta de los pacientes en lo referente al cambio en los hbitos de vida y cmo el programa influenci su comportamiento y el de su familia con relacin a la participacin en el tratamiento de su enfermedad. Se evaluaron tambin el grado de comprensin de las conferencias, la claridad de la informacin proporcionada por cada profesional y los eventuales beneficios prcticos por tener acceso a la informacin, en este caso a travs de un cuestionario escrito y sin identificacin del paciente. Anlisis estadstico: para verificar la variacin de la pre a la postintervencin en variables numricas se utiliz el test t de Student pareado o el test no paramtrico de Wilcoxon, cuando la variable no presentaba distribucin normal. En la evaluacin de los promedios entre dos grupos se aplic el test t de Student para muestras independientes o el test no paramtrico de

Esquema 1 - Flujograma del estudio, luego de que el paciente haya acordado participar del programa.

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Mann-Whitney. En la comparacin entre tres grupos se realiz el Anlisis de Varianza (ANOVA) o el Anlisis de Varianza de Kruskal-Wallis para datos sin distribucin normal. Para la comparacin de proporciones de los factores de riesgo entre los sexos (o franjas etarias) se utiliz el test de chi-cuadrado (2). El criterio de determinacin de significancia adoptado fue el nivel de 5%. El anlisis estadstico fue procesado mediante el software estadstico SAS System. utilizaron por motivos diversos. Sin embargo, evaluando aisladamente este grupo, se not una mejora en el perfil lipdico, an en aquellos que no estaban utilizando este tipo de medicacin, lo cual demuestra la efectividad del programa. No obstante, vale la pena resaltar que los resultados fueron ms contundentes e intensos en aquellos que estaban utilizando medicacin especfica, particularmente con relacin al colesterol total y al LDL colesterol, donde se not un beneficio significativamente mayor. Con respecto a los hbitos alimentarios, al final del ciclo de conferencias, el 72% de los que no prestaban atencin a su alimentacin pasaron a hacerlo al ser evaluados por sus apuntes sobre alimentacin (Figura 2). En lo referente a la actividad fsica, solo el 36% tena actividad regular al menos tres veces por semana al entrar al programa; en la evaluacin luego del ciclo de conferencias, del 55% que no se ejercitaba, el 71% pas a ejercitarse tres o ms veces en la semana (Figura 3). Pero no existi diferencia estadsticamente significativa con relacin al perfil lipdico o al IMC si el paciente mantuvo su actividad fsica, pas a practicar o continu con hbitos sedentarios. En el inicio del estudio, el 47% de los individuos era exfumador y el 9% mantena an este hbito (a pesar de estar advertidos y en seguimiento por cardilogos) - de stos, el 60% interrumpi el vicio, estimulado por el programa. A pesar de que el grupo de fumadores inicial sea numricamente pequeo, los resultados sin el uso de medicamentos fueron altamente relevantes (Figura 4). Finalmente, cuando los pacientes fueron consultados respecto de la calidad del programa, el 84,3% respondi excelente/muy bueno. En cuanto al beneficio encontrado, el 89,9% lo consider muy beneficioso. Cuando preguntamos a los que iniciaron la actividad fsica cul es el beneficio encontrado, el 70,1% arguy haberse sentido mucho mejor. En cuanto a la comprensin, el 92,6% respondi no haber tenido dificultades y en cuanto a la participacin de los familiares en el tratamiento, en el 70,2% de los casos pas a ser mucha.

Resultados
La comparacin de la muestra inicial (2.337 pacientes) y del perfil de los pacientes que participaron del estudio (513) fue la siguiente, respectivamente: edad promedio 62,7 9,9 (26-89) y 62,5 9,5 (29-87); sexo masculino: 60,8% y 67,8%; cine: 59,5% y 100%; IAM: 57,4% y 11,7%; angina: 17,2% y 41,8%; revascularizacin quirrgica: 17,2% y 21,1%; ATC: 9,6% y 17,1%: IMC > 25 kg/m2: 66% y 56%; uso de AAS: 83,4% y 87,6%; uso de hipolipidemiantes: 14,8% y 19,1%; baja orientacin nutricional: 65% y 72,6%. La muestra de este estudio fue considerada representativa del corte transversal inicial. El porcentaje de pacientes con colesterol total (Col.) > 200 mg/dl o LDL > 100 mg/dl en el primer anlisis de laboratorio fue del 91,6%. El perfil lipdico inicial (pre-intervencin) comparado al posterior al ciclo de conferencias (post-intervencin) puede observarse en la Figura 1. El comportamiento del ndice de masa corporal tambin present una evolucin favorable, disminuyendo de 27,17 a 26,80 kg/m2 (p = 0,0001), as como la medida de la circunferencia abdominal, 93,9 cm (desvoestndar 11 cm) en promedio en la medicin inicial y 93,07 cm (desvo-estndar 10,90 cm), alcanzando alta significancia estadstica (p < 0,001). La presin arterial tambin mostr buen desempeo, pero no ser objeto de este estudio. Del total, 137 individuos (26,7%) utilizaron hipolipidemiantes en forma continua y 51% nunca los

Fig. 1 - Variacin de los niveles lipdicos pre y post-intervencin. N - nmero de pacientes que realizaron la recoleccin.

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Dieta pre-programa
Parcial 27% Si 64% No realiz 1%

Dieta post-programa

No 36%

Realiz 72%

Fig. 2 - Evolucin de la dieta pre y post-programa.

Ejercicio fsico pre-programa

Realizaba regular 36%

Ejercicio fsico post-programa de los que no realizaban

No realiza 10%

Irregular 19%

No realizaba 55% Realizaba irregular 9% Ms de 3 veces/sem 71%

Fig. 3 - Evolucin del ejercicio fsico pre y post-programa.

Tabaquismo pre-programa
Nunca fum 44%

Tabaquismo post-programa
Continu 8%

Tabaquistas 9% Disminuy 32%

Par 60%

Ex fumadores 47%

Fig. 4 - Evolucin del tabaquismo pre y post-programa.

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En la cuestin del grado de estrs emocional, el 59,3% de los pacientes refiri haber mejorado mucho al utilizar las recomendaciones hechas en las conferencias. Ms adelante, presentamos los niveles de lpidos observados a lo largo del perodo de seguimiento (Tabla 1). En este tercer anlisis del perfil lipdico, se not un retroceso estadsticamente significativo de los niveles de colesterol total y de su fraccin LDL en relacin a la ganancia inicial. Las prdidas en el nmero de individuos analizados fueron ocasionadas por la falta de solicitud de anlisis por parte del mdico asistente o no realizacin del mismo por parte del paciente. sedentarios, con relacin a los lpidos y el IMC. El estudio West of Scotland Coronary Prevention13 tampoco present una mejora significativa en los niveles lipmicos en el grupo control, que no utiliz ninguna medicacin hipolipidemiante. Los resultados aqu presentados no tuvieron la misma performance que Ornish et al3 obtuvieron sin el uso de medicamentos, para mejorar los niveles lipmicos slo con la mejora de los hbitos de vida. En ese caso, los datos fueron significativos tanto en la evaluacin de un ao como en la de 5 aos14. A las mismas conclusiones llegaron Rutledge et al15 en la evaluacin, durante dos aos, de 43 hombres y mujeres con patologa coronaria, que adhirieron a un programa de modificacin de los factores de riesgo, comparados con 28 que abandonaron el programa, notando cada de los niveles de colesterol total y LDL como efectos del control alimentario. En ese caso, las condiciones fueron bastante semejantes a las utilizadas en este estudio, pues los pacientes no fueron retirados de su hbitat natural, como en el caso estudiado por Ornish et al, en que los individuos fueron confinados en un hotel. Los pacientes aqu presentados fueron evaluados en el mundo real. Tambin en el estudio STARS16, el grupo que hizo dieta mostr buenos resultados en disminucin del LDL colesterol. No obstante, cabe recordar los resultados obtenidos por el The Lyon Diet Heart Study, que compar la evolucin de un grupo de 302 pacientes tras un IAM, que utilizaron una dieta mediterrnea, con otros 303 pacientes que realizaron la dieta usual recomendada tras el IAM. Estos pacientes coronarios utilizaron menos grasas saturadas, colesterol y cido linoleico y consumieron ms cidos oleico y alfalinoleico que sus controles. Comparados luego de 27 meses y tambin a los 46 meses, se constat una significativa disminucin en la mortalidad general y de muerte cardiaca combinada con muerte por IAM. Tales resultados no se correspondieron con diferencias significativas en la disminucin del IMC, lpidos sricos o de la presin arterial entre los dos grupos. Este hecho sostuvo la hiptesis de que la dieta mediterrnea tiene un efecto beneficioso, ms all de su relacin con los niveles de disminucin del colesterol total17-19. Entre las limitaciones de este estudio, podemos destacar que fue realizado sobre las bases reales de la vida de los pacientes, con stos permaneciendo en sus casas y desempeando sus actividades diarias normalmente. Todos los datos compilados, por lo tanto, partieron de las informaciones prestadas por cada paciente, a no ser el dosaje de los niveles sricos de los lpidos, el peso corporal, el ndice de masa corporal y la medida de la circunferencia abdominal, y pueden generar distorsiones de la realidad. El tiempo entre la verificacin de los niveles sricos iniciales y la segunda evaluacin puede haber sido corto, como para poder comprobar efectos ms contundentes de la actividad fsica, dieta, mejor control del estrs mental y el abandono del cigarrillo. Algunos pacientes, especialmente los ms graves, cuando opinaron sobre la eficacia del programa, lo hicieron sin tener en cuenta la gravedad de su patologa. Tal vez, en lo que concierne a los resultados relacionados con la cada de los niveles de HDL colesterol, o an a la accin solamente de la dieta, actividad fsica, interrupcin del tabaquismo y disminucin del grado de ansiedad, no hayan sido ms impactantes por el hecho de

Discusin
Ya se comprobaron los beneficios de la intervencin multiprofesional respecto de la actuacin mdica aislada, con 4,4 veces ms pacientes en la meta de los lpidos, 2,7 veces en la meta de la presin arterial, 1,9 veces ms pacientes en actividad fsica y 1,3 veces siguiendo una dieta pobre en grasas, acompaado por una reduccin del 24% en los eventos cardiovasculares12. En nuestra muestra, no se encontr variacin estadstica con relacin a los lpidos y al IMC, cuando se compar a aquellos que continuaron con su dieta alimentaria y los que la iniciaron, estimulados por el programa. Tampoco alcanz significancia la comparacin entre los que ya hacan actividad fsica regular, los que la iniciaron y los que permanecieron
Tabla 1 - Impacto de la intervencin en los niveles de lpidos a lo largo de tres evaluaciones
Variables Colesterol 1 Colesterol 2 Colesterol 3 HDL 1 HDL 2 HDL 3 LDL 1 LDL 2 LDL 3 Triglicridos 1 Triglicridos 2 Triglicridos 3 Castelli 1 1 Castelli 1 2 Castelli 1 3 Castelli 2 1 Castelli 2 2 Castelli 2 3 N 149 149 149 113 113 113 107 107 107 132 132 132 113 113 113 105 105 105 Promedio 244,02 218,03 230,39 43,16 41,06 46,66 166,20 137,42 149,15 168,66 154,67 171,13 5,99 5,51 5,33 4,13 3,51 3,41 D. E. 53,70 50,26 51,10 11,00 10,35 12,74 48,59 37,71 40,01 92,11 80,35 130,51 1,82 1,74 2,13 1,80 1,27 1,33 Mediana p valor 236 210 229 43 42 45 156 135 149 153 136 137,5 5,84 5,24 4,83 3,74 3,36 3,26 0,0001 0,0008 12 13 2=3 12 13 2=3 0,11 0,0001 0,0001 0,0001 Diferencias significativas 12 13 23 1=2 13 23 12 13 23

D. E. - desvo-estndar.

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que el perodo de evaluacin fue entre 3 y 6 meses, tiempo insuficiente para sacar conclusiones ms significativas. La no inclusin de un grupo control se debe a cuestiones ticas. No sera tico dejar de alertar y recomendar adecuadamente el control de los factores de riesgo, pero el anlisis de los datos de estos mismos pacientes antes, durante y un ao despus del programa puede validar la intervencin, si se considera que estaban y continuaron en tratamiento con cardilogos de un centro de excelencia y referencia nacional en cardiologa. Este estudio no tuvo por objetivo relacionar los resultados con eventos clnicos o anlisis angiogrficos, como en algunos ejemplos anteriores. Se consider que estos datos ya mostraron su eficacia y aqu slo intentamos mostrar la viabilidad del programa y sus efectos. Son tambin de mayor relevancia los resultados obtenidos en una tercera medicin de los lpidos sricos en 149 de esos pacientes. El intervalo de tiempo entre la primera medicin y esta tercera fue de alrededor de un ao: en esa ocasin, los pacientes haban vuelto a los cuidados de sus mdicos asistentes integralmente. En esa etapa, se utiliz el Anlisis de Varianza para medidas repetidas y el test de comparaciones mltiples de Bonferroni. De la segunda a la tercera evaluacin hubo un aumento significativo de los niveles de colesterol total, LDL colesterol, ndices de Castelli I y II, como tambin del HDL colesterol, sin variacin en los triglicridos (Tabla 1). A pesar de este retroceso, los valores de la tercera evaluacin no llegaron a alcanzar los niveles iniciales. Tales datos representan, a nuestro entender, la necesidad de combatir permanentemente los factores de riesgo, y de esclarecer y recordar a los pacientes la importancia de mantener buenos hbitos de vida. No se debe olvidar tambin que esos pacientes estaban siendo tratados en un centro cardiolgico sin obtener el xito esperado en la mejora de los factores de riesgo y que sin el estmulo del grupo investigador, los ndices empeoraron nuevamente. En una bsqueda en el PUBMED, se verifica que existen pocos datos brasileros respecto del control de los factores de riesgo en la prevencin secundaria de la enfermedad coronaria, lo que corrobora las afirmaciones hechas en este estudio. Una de las investigaciones consultadas, de autora de Ladeia y Guimares20, demostr el precario control de este tipo de pacientes: un 58% con presin arterial no controlada, el 62,5% con IMC mayor que 25 kg/m2 y solamente el 8,1% con LDL colesterol menor que 100 mg/dl, como tambin se demostr en los datos iniciales de este estudio. Otro estudio, realizado en pases de bajo o mediano poder econmico - entre ellos, Brasil -, que contribuy con 836 pacientes coronarios, mostr que el 12,5% era an fumador, el 25% no saba de los beneficios de la actividad fsica y el 47,5% era sedentario, adems de una significante proporcin de pacientes no informados sobre los factores de riesgo, aunque atendidos por profesionales de la salud, incluso mdicos21. Una propuesta como sta, de gran efectividad, que puede ser ejecutada en unidades de perfiles diversos y que utiliza baja tecnologa, tiene un papel social fundamental, puesto que disminuye costos, sufrimiento y posiblemente la necesidad de intervenciones mayores. Adems, tiene la ventaja de poder ser adaptado a realidades diversas en el servicio pblico de salud. Reuniendo los pacientes en pequeos grupos se puede optimizar el tiempo de todos y tambin concentrar las visitas de los pacientes, lo que disminuye los gastos en traslados y prdida de horas de trabajo. El costo de este programa fue exclusivamente el del tiempo para entrenar a los profesionales (una nutricionista, un psiquiatra, una enfermera, un asistente social y 4 cardilogos), durante su horario de trabajo, alrededor de dos horas en total, complementadas por constantes estmulos del coordinador a los profesionales de las diversas reas, con la intencin de facilitar cada vez ms la comprensin y adhesin de los pacientes. En las unidades que no cuentan con la disponibilidad de un trabajo multiprofesional, este programa tambin ser factible con un coordinador mdico que oriente a enfermeras y asistentes sociales y an en los casos en que solo existe el mdico, seria posible desarrollar acciones semejantes.

Conclusiones
Hubo una mejora significativa en los factores de riesgo evaluados; Observamos una mayor adherencia a una dieta saludable, disminucin del nmero de fumadores, mayor nmero de pacientes que practican actividades fsicas regularmente (como mnimo tres veces por semana) y disminucin del grado de estrs emocional (segn evaluacin de los propios pacientes); Se detect una disminucin de los valores de colesterol total, LDL colesterol, triglicridos, ndice de masa corporal, circunferencia abdominal y en los ndices de Castelli I y II, todos con significancia estadstica; Existe an una gran distancia, como se verific, entre las recomendaciones de prevencin secundaria y la adhesin a stas por parte de especialistas y pacientes, que puede ser mejorada a partir de la incorporacin de un programa multidisciplinario como el aqu propuesto. Potencial Conflicto de Intereses Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes. Fuentes de Financiacin El presente estudio no tuvo fuentes de financiacin externas. Vinculacin Acadmica Este artculo forma parte de tesis de Maestra de Carlos Scherr por la Universidade Federal Fluminense.

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Referencias
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