HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA.

I. DATOS GENERALES

Nombre: Stefanny Lopez Perez Nmero de Expediente: 152501 Edad: 20 aos Sexo: Femenina. Raza: Mestiza. Estado civil: Soltera Religin: Evanglica. Lugar de Nacimiento: 25 de Agosto, Choloma Corts. Lugar de residencia: Brisas del Valle, SPS . Escolaridad: Bachiller en Computacin. Ocupacin u Oficio: Ama de casa. Informante: Francis Prez, madre Tel:9850-5629 Emisora que escucha: hable como habla Confiabilidad: confiable Historiadores: MR1 Olivera Lugar y fecha: 24 de Mayo 2013.

II. SINTOMA PRINCIPAL: Agresividad. III. HEA: Paciente femenina de 20 aos de edad, con historia de cambios conductuales de aproximadamente 1 mes de evolucin, caracterizados por caminar de un lado a otro sin propsito( inquietud motora), habla mucho ( verborrea), se escapa de la casa y anda por las calles del barrio ( fuga de entorno), no tolera que la contradigan ( irritabilidad), tiene dificultad para dormir (

insomnio parcial), pero hace 4 das no duerme nada ( insomnio total), con risa inmotivada, dice que unos hombres la andan siguiendo para golpearla ( ideas delirantes de dao y persecucin) que tiene mucho dinero para comprar casas y ropa ( ideas delirantes de grandeza), habla de un tema y otro sin terminarlos ( fuga de ideas), dice que Dios la ha profetizado para curar al mundo de la maldad ( ideas delirantes mstico religiosas), que la gente le tiene envidia ( ideas de referencia), se arregla mucho, se maquilla la cara, se pone aretes y ropa muy extica, canta, baila ( euforia), dice or voces de ngeles celestiales ( alucinaciones auditivas), insulta con palabras soeces a la familia y vecinos ( agresividad verbal), hace 1 semana agredi a su hijo de 9 meses de edad, lo tiro del coche o andador y ayer golpeo a su madre ( agresividad fsica ) , motivo por el cual es llevada a clnica privada con mdico psiquiatra de donde es referida. Al ingreso a este centro la paciente se observa muy agresiva e irritable, se sujeta y se aplica sedacin. Niega TEC, convulsiones, fiebre y uso de drogas. Primer episodio. Lnea de Vida

F.O.G: Apetito: Disminuido Sed: Disminuido Miccin: sin cambios Defecacin: Sin cambios Sueo: Disminuido

I.O.A.S: SNC: Afirma alucinaciones auditivas descritas en (HEA ) niega convulsiones, vrtigo, temblor, parlisis, parestesia. Cabeza: Niega: alopecia, ectoparsitos, traumas.

Ojos: niega dolor lagrimeo, fotofobia, diplopa, cataratas, ptosis palpebral, glaucoma e infecciones. Odos: niega trauma, otalgia, ticnitus, alteraciones en la audicin, vrtigo, otorragia, otorrea, trauma. Nariz: niega trauma, epistaxis taponamiento nasal, rinorrea. Boca y Garganta: niega el uso de prtesis dental, niega gingivorragia, faringitis, disfona, amigdalitis, queilitis, queilosis, odinofagia. Cuello: niega masas, dolor, fstulas, adenopatas, tortcolis, quistes. Respiratorio: niega, hemoptisis, vomica, asma, bronquitis, enfisema, neumona, tuberculosis. Cardiovascular: niega soplos, HTA, cianosis, colapso, fiebre reumtica, lipotimia. Digestivo: Afirma : Hiporexia niega la presencia nauseas, distensin abdominal, meteorismo, dolor abdominal por pirosis, disfagia, hematemesis, melena, diarrea, estreimiento, rectorragia. Genitourinario: niega poliuria, nicturia, disuria, poliaquiuria, hematuria, anuria, urgencia urinaria, goteo terminal, traumas. Osteomuscular: Niega: artralgia, cambios inflamatorios, mialgias, calambres, fracturas, artritis, lumbalgia, alteraciones de tono, fuerza muscular, claudicacin intermitente. Hematolgico: Niega anemia, hemorragias, transfusiones, palidez, cianosis, hematomas, equimosis, petequias. Linfticos: niega adenopatas, dolor. Endocrino: niega exoftalmos, sudoracin, temblor, nerviosidad, intolerancia al fri, al calor, cambios de voz, poliuria, polidipsia, polifagia, obesidad. Piel y faneras: niega prurito, cianosis, ulcera, equimosis, petequias, alopecia, alteraciones en las uas.

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Vida Familiar: Proviene de un hogar integrado, padres en unin estable hace 25 aos. Padre: Ral Lpez ( 55aos) alfabeto, guardia de seguridad, evanglico, con antecedentes de padecer el mismo cuadro de la paciente, fue ingresado hace muchos aos en este centro hospitalario, desconoce ms datos. Mantiene buena relacin con su hija, niega hbitos txicos.

Madre: Francis Prez (40 aos) alfabeta, ama de casa, evanglica, niega hbitos txicos y enfermedades mentales, buena relacin con la paciente. Hermanos: Son 3, todas mujeres, la paciente es la segunda entre todas, no hbitos txicos ni enfermedad mental. Buenas relaciones entre ellas. Vida Marital: casada hace 2 meses con Erlin Dubon, de 28 aos de edad, con buenas relaciones conyugales, procrearon 1 hijo varn, tiene 9 meses de edad.

Familiograma:

V. ANTECEDENTES PERSONALES Historia pre y postnatal: embarazo deseado, con controles prenatales en centro de salud, sin complicaciones, parto a trmino, atendido por medico en Hospital Catarino Rivas, sin complicaciones, recin nacido sano, no ictericia, no cianosis, lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses. Desarrollo Psicomotor: sostuvo la cabeza a los 3 meses, se santo a los 6 meses, gateo a los 9 meses, camino y hablo al ao de edad. Rasgos del desarrollo del nio: control de esfnteres anal y vesical a los 3 aos, no berrinches, no se chupo los dedos, no terrores nocturnos. Abuso y violencia: negativos. Problemas con la justicia: Niega.

Personalidad previa: educada, sociable, le gusta mucho el orden, hace amistades muy fcilmente, confiada, no rencorosa, no celosa, no cruel con los animales. Historia Gineco-obstetra: menarqua 10 aos, ciclos menstruales regulares, duracin 5 das, poca cantidad, no dismenorrea. G: 1 P: 1 A: 0 C:1 HV: 1 FUM: Desconoce. Fecha del parto: 12 / 07/ 2012., atendido en Hospital Catarino Rivas. Historia Sexual: madre desconoce de estos datos. Trabajo: No trabajo, solo se ha dedicado a oficios domsticos. Escolaridad: Inicio primer grado a los 6 aos de edad, fue buena alumna, no dificultad para el aprendizaje, no repiti grado, se gradu de Bachiller en Computacin. Hbitos Txicos: negativos ANTECEDENTES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS: niega enfermedades mdicas, cirugas, hospitalizaciones, traumas y alergias. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS: negativos ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES: padre con cuadro de trastorno mental igual a la paciente. Otros Antecedentes: negativos VI. EXAMEN FISICO. Signos vitales: P/A: 110/80 FC: 82 x F.R: 22 x Pulso: 82 x T: 37 0 C

Examen Fsico de Regiones y rganos: Cabeza: Normocefalo, cabello bien implantado sucio de color negro, con hematoma, largo no hay presencia de masas, hundimientos, protuberancias y no presenta ectoparsitos. Cara: simtrica, no hay presencia de masas, trauma, edema, ni hundimientos. Ojos: simtricos, pupilas normo reactivas a la luz, prpados sin ptosis palpebral. Pestaas abundantes color negro sin presencia de chalazion, conjuntivas blancas, fondo de ojo normal, ausencia de movimientos extraoculares. Cejas: simtricas, color negro, bien distribuidas, no presenta cicatrices.

Odos: simtricos, lbulo resecivos, presencia de cerumen en conducto auditivo de ambos odos, membrana timpnica color perlada, sin presencia de tofos en el pabellon y conducto auditivo, otorragia, otorrea, ni otitis. Nariz: simtrica, sin deformaciones o traumas, mucosa nasal rosada sin exudados, sin desviaciones de tabique nasal ni dolor a la palpacin. Boca y faringe: labios hmedos, no desviacin dela comisura labial, sin ulceraciones herpes ni u otra enfermedad, mucosas rosadas, lengua saburral, dentadura con caries. Cuello: simtrico, levemente torcido a la izquierda, sin presencia de masas, fstulas, cambios en piel, adenopatas, no rigidez sin signos de Brudsinsky ni Kerning. Pulmonar: simtrico, no hay uso de musculatura accesoria, respiracin normal, expansibilidad pulmonar normal, vibraciones vocales normales, con murmullo pulmonar normal bilateral sin ruidos agregados, no hay presencia de atelectasia o araas vasculares. Cardiovascular: latido apical palpable, ruidos cardiacos normales sin presencia de 3 y 4 ruido ni ruidos patolgicos, no soplos, Abdomen: simtrico, sin cicatrices, se auscultan ruidos intestinales 6 por minuto, blando, sin dolor ni superficial ni profundo. Hgado y bazo no palpables Genitourinario: genitales externos femeninos sin alteraciones, no observo lceras, cambios anormales en pigmentacin, ni presencia de secreciones. Tacto rectal: diferido Extremidades: simtricos, con hematomas diversos en miembros superiores e inferiores.

EXAMEN NEUROLOGICO: LATERALIDAD MANUAL: diestra PARES CRANEALES: N. OLFATORIO (I): distingue una variedad de olores. N. OPTICO (II): pupilas normo reactivas tamao pupilar 2 mm, visin a colores presente, campimetra: campos visuales completos, fondo de ojo sin alteracin N. MOTOR OCULAR COMUN (III): reflejo fotomotor y consensual presente, movimientos oculares externos simtricos. PATTICO (IV): movimientos simtricos hacia abajo presentes MOTOR OCULAR EXTERNO (VI): movimientos oculares externos bilaterales presentes.

N. TRIGEMINO (V): msculos de la masticacin sin alteracin, reflejo corneal, nasal y farngeo presente, sensibilidad tctil trmica y dolorosa normal. N. FACIAL (VII): motilidad facial normal, comisuras labiales simtricas, no presenta movimientos involuntarios en la boca, expresin facial simtrica, percibe sabores en el tercio anterior de la lengua, no tiene dificultar en arrugar la frente, puede abrir y cerrar los ojos, puede silbar, soplar, saca la lengua y no hay desviaciones. N. COCLEAR, VESTIBULAR (VIII): OTOSCOPIA: membrana timpnica reluciente, no hay otorrea, no hay hiperemias. Audicin: hay percepcin auditiva bilateral, prueba del cuchicheo normal. N. GLOSOFARINGEO (IX): el reflejo nauseoso est presente, hay sensibilidad en el tercio posterior de la lengua, la deglucin la realiza sin problemas. N. VAGO (X): no hay disfona, paladar simtrico normal, el movimiento de la vula es simtrico y central. N. HIPOGLOSO (XII): los movimientos linguales son normales, no hay atrofias en la lengua. SISTEMA MOTOR: TONO MUSCULAR: adecuado en las 4 extremidades. MARCHA: simtrica y alineada en puntillas y talones. FUERZA: distribucin simtrica en las cuatro extremidades. REFLEJOS: osteotendinosos igualmente distribuidos, superficiales y profundos conservados. SISTEMA SENSORIAL: sin dficit al tacto superficial, temperatura, dolor y vibracin. Profunda: presin, palestesia, batiestesia y esterognosia. SISTEMA CEREBELOSO: coordinacin, metra, articulacin de la palabra, propiocepcion inconsciente. SIGNOS MENNGEOS: no hay rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski ausentes. CIATICOS: no hay signos de Lasegue, Growes-Bragar, Nery y Turn. TROFISMOS: no hay hipotrofia ni deformaciones musculares.

5/5

5/5 ++ ++

4/5 F. Muscular

4/5 Sensibilidad

++ Reflejos

++

VII. EXAMEN MENTAL:

Apariencia general: Paciente femenina en la tercera dcada de la vida, cuya edad aparente concuerda con la real, biotipo corporal mesomorfica, mestiza, regular higiene personal, vistiendo ropa de su propiedad. Actitud: Paciente hostil, agresiva, se aplica sedacin.

Conciencia: Escala de Glasgow: 15/15 Mejor respuesta ocular: Mejor respuesta verbal: Mejor respuesta motora: Total: 15

ATENCION: no valorable, por efectos de sedacin. ORIENTACION: no valorable, por efecto de sedacin. MEMORIA: sin alteraciones en memoria a lmbica y cortical.

SENSOPERCEPCION: alucinaciones auditivas, referidas en HEA. CONDUCTA MOTORA: agitacin psicomotriz. AFECTIVIDAD: hostil, agresiva. PENSAMIENTO: incoherente, por fugas de ideas; verborreica, ideas delirantes de grandeza, mistico-religiosas, de dao y persecucin, de refencia. INSIGHT: no conciencia de enfermedad. JUCIO: Inadecuado.

X. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL. EJE Ia: F31.2 (Trastorno Bipolar Episodio Actual Maniaco con Sntomas Psicticos) EJE Ib: no RM ni TP EJE Ic : no enfermedad medica aparente EJE II: Niveles de funcionamiento P: 5 S: 5 F: 5 EJE III. Carga Gentica