Votre Questionnaire de Sant en 4 tapes

Ce Questionnaire de Sant est confidentiel et personnel. Il est important de suivre le mode demploi ci-aprs dtaill :

1. Compltez vos noms, prnoms et date de naissance. 2. Compltez la partie 1 QUESTIONNAIRE DE SANT de votre main et sans rature. a. Indiquez votre taille et votre poids, b. Rpondez aux questions par OUI ou par NON en toute lettre et donnez les prcisions demandes en cas de rponse positive. 3. Datez et signez la partie 2 ATTESTATION. Il est impratif pour tre admis lassurance de dater et de signer cette attestation. 4. Remettez au prteur le questionnaire de sant original, intgralement complt sous une enveloppe ferme portant la mention confidentiel - secret mdical lattention du Mdecin Conseil de lAssureur ou Adressez cette enveloppe avec votre dossier de souscription La Banque Postale Financement - Service Assurances 93812 Bobigny Cedex. NB : Si vous souscrivez par Internet, compltez le N du ou des contrats collectifs dassurance indiqu(s) sur la Notice dInformation et le N de demande Internet en vous reportant loffre de contrat de crdit.

Vous avez besoin daide ? Contactez votre conseiller assurance ou le 0974 750 505*
* Cot : 0,15 TTC/min + surcot ventuel selon oprateur.

Pour que votre dossier soit trait dans les meilleurs dlais, nous vous recommandons dcrire lisiblement, en majuscule et sans rature.

La Banque Postale Financement - Socit Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance, au capital de 2 200 000 euros - Sige social : 34 rue de la Fdration 75737 Paris Cedex 15 RCS Paris 487 779 035 Code APE 6492Z - Intermdiaire dassurance inscrit lORIAS sous le n 09 051 330 - Service Clientle - 93 812 Bobigny Cedex 9

LA BANQUE POSTALE FINANCEMENT - Socit Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance, au capital de 2.200.000 euros - Sige social 34, rue de la Fdration - 75015 Paris - RCS Paris 487 779 035, code APE 6492 Z - intermdiaire dassurance, immatricul lORIAS sous le n09 051 330 - sous le contrle de lACP (Autorit de Contrle Prudentiel) 61 rue Taitbout 75009 PARIS.

Sige social : 12 rue de Kerogan 29335 QUIMPER CEDEX au capital de 1 954 468 - CODE APE 6622 Z - SIREN 440 315 943 RCS QUIMPER - N ORIAS : 07 000 840 / www.orias.fr / sous le contrle de lACP (Autorit de Contrle Prudentiel) 61 rue Taitbout 75009 PARIS.

QUESTIONNAIRE DE SANTE DES CONTRATS DASSURANCE SOUSCRITS PAR LA BANQUE POSTALE FINANCEMENT AUPRES DU GROUPE SOGECAP
M. NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : iacvac azzc JJ MM AAAA 1 Mme Mlle A remplir (vous reporter loffre de contrat de crdit) par le conseiller avant la remise du Questionnaire de Sant OU par le client si demande par internet. N des contrats dassurance collective : Rfrence du contrat de prt ou N demande internet :

QUESTIONNAIRE DE SANT :

A remplir seul et obligatoirement de la main du candidat lassurance. Il est impratif pour tre admis lassurance de dater et de signer ce document en bas de page. Le questionnaire de sant original, intgralement complt doit tre retourn au prteur sous une enveloppe ferme portant la mention confidentiel - secret mdical lattention du Mdecin Conseil de lAssureur. Le Mdecin Conseil de lAssureur se rserve le droit de demander des justificatifs supplmentaires.

Indiquez obligatoirement votre taille (hauteur) azc cm - et votre poids azc kg Rpondez aux questions suivantes
(Toute question doit faire lobjet dune rponse) En cas de rponse positive, donnez les prcisions demandes UTILISEZ, SI NECESSAIRE, UNE FEUILLE ANNEXE

Rpondez de faon manuscrite par OUI (prcisez votre rponse) ou NON SOYEZ PRECIS, tout questionnaire incomplet vous sera retourn
a

Etes-vous actuellement en arrt de travail (hors cong lgal de maternit) y compris mi-temps thrapeutique ou en invalidit ? Etes-vous ou avez-vous t atteint au cours des 10 dernires annes : daffections ou de maladies avec traitement de plus dun mois ? dune maladie cardiaque ou vasculaire, dhypertension artrielle, dexcs de cholestrol ? dune affection neuropsychique ou neurologique, de dpression nerveuse, dpilepsie ? dune affection respiratoire ou rnale ? dune tumeur, dune affection hmatologique (exemple : maladie de Hodgkin, lymphome, leucmie) ? de diabte, dune maladie endocrinienne ? dune affection digestive ? dune affection disco-vertbrale, dune affection rhumatismale ? Avez-vous subi un test de dpistage des srologies virales VHB (hpatite B), VHC (hpatite C), VIH (SIDA) dont le rsultat se soit avr positif ? Avez-vous subi une ou plusieurs intervention(s) chirurgicale(s) (hors ablation amygdales, appendice, vgtations ou dents de sagesse et hors intervention pour csarienne) ? Devez-vous subir dans les 12 mois une ou des intervention(s) chirurgicale(s) ? Etes-vous atteint dune infirmit congnitale ou acquise, ou bnficiez-vous dune pension ou dune rente dinvalidit (militaire, civile ou accident du travail) ? Avez-vous t, au cours des 10 dernires annes, en arrt de travail pour une dure suprieure 30 jours conscutifs, suite maladie ou accident (hors cong lgal de maternit) ? Suivez-vous un traitement mdical rgulier, recevez-vous des soins mdicaux ? (hors cong lgal de maternit). Etes-vous pris en charge 100% par la Scurit sociale ou un organisme assimil au titre dune affection de longue dure ?

Pour quel motif mdical : Prcisez sil sagit dun arrt de travail ou dune invalidit : La ou lesquelles ?

Date(s) : Dure : Date(s) du(des) rsultat(s) positif(s): Laquelle ou lesquelles ? Date(s) : Laquelle ? Date(s) : Catgorie et taux : Affection(s) ? Traitement(s)/soin(s) : Date(s) : Affection(s) ? Traitement(s)/ soin(s) : Nom du ou des mdicaments : Date(s) : Depuis quand ? Quelle affection ?

2 ATTESTATION : Je dclare : - avoir rpondu toutes les questions du prsent questionnaire de sant de faon sincre et complte, - avoir t averti(e) que toute dclaration inexacte ou incomplte qui pourrait induire en erreur lAssureur dans lapprciation du risque garantir entranerait la nullit de mon adhsion ou la rduction des indemnisations conformment aux articles L. 113-8 et L. 113-9 du Code des assurances, - mengager signaler par courrier toute modification de mon tat de sant qui surviendrait entre la date de signature du prsent questionnaire et la date de prise deffet des garanties, - reconnatre avoir t inform(e) de devoir transmettre mes donnes de sant sous pli confidentiel au Mdecin-Conseil de lAssureur. Signature du candidat lassurance

Fait en 1 exemplaire

, le acvac azzc,

Pour acclrer ltude de votre dossier, joignez ce Questionnaire de Sant toute copie de document se rapportant votre sant. Ltude de votre dossier pourra tre ralise par La Banque Postale Financement ou Verlingue, dlgataire de Sogecap et gestionnaire de votre contrat.
QS 04/2011

Sogcap, Socit Anonyme dAssurance sur la Vie et de Capitalisation, au capital de 1 168 305 450 EUR entirement libr, rgie par le Code des Assurances - 086 380 730 R.C.S. Nanterre. Siges social de lassureur : 50 avenue du Gnral De Gaulle - 92093 PARIS La Dfense Cedex