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Nombre: ......................................................................................
Fecha: .................................
Edad: ................................ Sexo: ................................. Nacionalidad:
..
Profesin:. Domicilio actual:.. Datos de
algn familiar:
HISTORIA FAMILIAR
Padre
(edad,
ocupacin,
antecedentes) .....................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
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Madre
(edad,
ocupacin,
antecedentes) .................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
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Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos muertos)
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Hijos:
..,
Antecedentes familiares o psiquitricos por interconsulta o tratamiento) .............................
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Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules? ......................
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HISTORIA PRENATAL
Hubo
dificultades
en
la
concepcin? ......................................................................................
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El
embarazo
transcurri
bajo
vigilancia
mdica? ...................................................................
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Durante el embarazo, la madre tuvo:
Anemia .......... Hipertensin .......... Toxemia .......... Trastornos renales .......... Trastornos
cardacos .......... Hemorragias .......... Sarampin .......... Vmitos .......... Accidentes ..........
Problemas emocionales .......... Amenaza de aborto .......... Otras enfermedades (descripcin)
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Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica ..........................................
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Sin
indicacin
mdica ..............................................................................................................
Ingesta
de
alcohol,
drogas,
otros .............................................................................................
HISTORIA PERINATAL
Horas
transcurridas
desde
las
primeras
contracciones
hasta
el
parto .......................................
Lugar
del
parto
(domicilio,
clnica,
hospital) ...........................................................................
El
parto
fue
natural
inducido? .............................................................................................
Estuvo
anestesiada
la
madre
durante
el
parto? .......................................................................
Es
gemelo?
Naci
el
primero? ..............................................................................................
Naci
con
el
cordn
alrededor
del
cuello? .............................................................................
Tuvo
problemas
de
respiracin? ............................................................................................
Llor
enseguida? ....................................................................................................................
Tena
color
normal? ...............................................................................................................
Fue
usado
oxgeno? ................................................................................................................
Si
se
practic,
Cules
fueron
los
resultados
del
test
de
Apgar? .............................................
Cunto
pes
al
nacer? .............................................................................................................
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? .................
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Tuvo problemas, cules? ............................................................................................
Cundo
el
nio
dej
la
maternidad? .......................................................................................
Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal? ..............................................
pudo
permanecer
sentado
al
ponerle
as? ..................................................................
Cundo
se
sent
sin
ayuda? ....................................................................................................
gate? ........................................................................................................................
Cundo se levant y se sostuvo de pie? ...............................................................................
Cundo
empez
andar
solo? ..............................................................................................
Cundo
comi
solo? ...............................................................................................................
Cundo
aprendi
vestirse
solo,
abrochar
botones,
hacer
lazos? .........................................
Cundo
aprendi
usar
el
bao,
orinar
defecar,
da
noche? ............................................
Qu
dificultades
encontr
en
este
aprendizaje? ......................................................................
Cundo
empez
hablar?
(palabras,
frases) .........................................................................
Su
lenguaje
era
claro
correcto?
Cmo
evolucion? ..........................................................
Es
diestro
zurdo? .................................................................................................................
Otros
aportes
que
se
consideren
relevantes ............................................................................
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ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha
tenido
problemas
de
alimentacin? ..................................................................................
Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos, otros) ...................................
Ha padecido: Peste cristal .......... Rubola .......... Parotiditis .......... Varicela ..........
Difteria .......... Alergias .......... Traumatismos craneales .......... Meningitis .......... Encefalitis
..........
Otras
enfermedades
..........
Hospitalizaciones
..........
Intervenciones
tenido
problemas
del
sueo?
Los
tiene
ahora? ...............................................................
Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales? .....................................................
Ha
tenido
problemas
en
los
ojos? ...........................................................................................
Ha
sufrido
convulsiones,
con
sin
fiebre? .............................................................................
Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia? .................................
Frente
los
medicamentos
ha
reaccionado
en
forma
especial.
Indique ..................................
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Acusa problemas neurolgicos como: Dolor de cabeza
datos
importantes ............................................................................................................
HISTORIA PSICOSOCIAL
Tuvo Dificultades durante su educacin?.............................
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le
gusta
ms
hacer? .........................................................................................................
Qu
cosas
lo
enfurecen? .........................................................................................................
Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor? ............................................
Es hbil en actividades que requieran un alto control psicomotor? .......................................
Tuvo
dificultades
para
aprender
andar
en
bicicleta? ...........................................................
Lanza
recoge
pelotas,
objetos? ............................................................................................
Le
cuesta
mantener
la
atencin? ...........................................................................................
Parece
demasiado
impulsivo? ................................................................................................
Le
falta
autocontrol? ..............................................................................................................
Es
muy
agresivo
(muerde,
patea,
golpea,
rompe)? .................................................................
Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo? ...................................
Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ............................................
Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ...................
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Aparentemente,
tolera
las
frustraciones? ...............................................................................
Aportes
significativos ...............................................................................................................
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HISTORIA EDUCACIONAL
Asisitio Sala Cuna? .......... Present alguna dificultad? ...............................................
Asistio Jardn Infantil?. Tuvo problemas de adaptacin u otros? ................................
Cmo
se
integr
la
escolaridad
bsica? ...............................................................................
Cambio de escuelas. Por qu razones? .........................................................................
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Tuvo
dificultades
para
incorporar
las
matemticas? ..............................................................
Cmo fue su relacin con sus compaeros y profesores del curso? ...................
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Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro
especialista
por
dificultades
en
el
proceso
escolar
social? ....................................................
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Actualmente
est
en
tratamiento
con
algn
especialista? .......................................................
Considera
Ud.
que
iba
gusto
la
escuela,
s,
no.
Por
qu? ...................................................
Aporte
relevante
en
relacin
al
contexto
escolar? ....................................................................
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ACTIVIDADES RECREATIVAS
Practica
algn
deporte? ..........................................................................................................
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Es capaz de entretenerse solo, lecturas, juegos,otros? ............................................
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Comparte actividades recreativas con familiares? ................................
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EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin ........................................................................................................................
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Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, muerte, otras) ..............
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Relaciones interfamiliares actuales ........................................................................................
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