El Abuso Sexual de Nios en Guarderas

Susan J. Kelley, Rene Brant , Jill Waterman Sntesis.- El abuso sexual de nios en guarderas [day care centers: centros diurnos de cuidado infantil] ha recibido una atencin considerable en la dcada pasada. La naturaleza y el alcance de las acusaciones de abuso sexual en este contexto plantea una desafo especial nico para los clnicos. Estos casos involucran mltiples vctimas y mltiples perpetradores, y el uso de amenazas extremas para prevenir la develacin. Este artculo revisa los hallazgos investigativos en relacin a los tipos de abuso que se conocen tienen lugar en las guarderas, las dinmicas implicadas, incluyendo los tipos de amenazas utilizados para silenciar a las vctimas pequeas y los patrones de develacin. Se discute el impacto de la victimizacin sexual en las guarderas para los nios y para los padres. Se presentan las consecuencias para la evaluacin clnica de los nios en edad preescolar en los casos de sospecha de abuso. Se revisan las consideraciones desde el punto de vista evolutivo relacionadas con el desarrollo psicosexual y el desarrollo de la memoria y del lenguaje. Se analizan las defensas psicolgicas frente al trauma repetitivo. INTRODUCCIN La naturaleza y alcance de las denuncias de abuso sexual en nios en el contexto de guarderas en los ltimos aos ha planteado desafos especiales a los clnicos. Los casos de abuso sexual en este contexto involucran a menudo numerosos factores que difieren de aquellos con los que usualmente se ven confrontados los clnicos en los casos de abuso sexual intrafamiliar. Estos factores incluyen la poca edad de las vctimas, la implicacin de mltiples vctimas y mltiples perpetradores, de perpetradores mujeres, el uso de intimidaciones extremas y en algunos casos actividades ritualsticas. Dado que estos casos han recibido mucha atencin de los medios en la dcada pasada, en el pblico qued la impresin de un riesgo creciente de los nios en este contexto. Tomando como base los hallazgos de su estudio nacional sobre el abuso sexual en las guarderas, Finkelhor, Williams y Burns (1988) concluyeron que un nio tiene menos riesgo de ser abusado en una guardera que en su propia casa. Sin embargo el abuso sexual puede ocurrir en cualquier medio en el que se encuentren , incluyendo las guarderas. Como resultado del creciente temor de los padres y del aumento del conocimiento de los indicadores de abuso sexual, los padres de los nios que asisten a las guarderas pueden sospechar un abuso cuando un nio manifiesta problemas emocionales an frente a la ausencia de denuncias de abuso. De esta forma los nios son derivados a los terapeutas para la evaluacin de un posible abuso sexual con grados de sospecha variados. La preevaluacin del grado de sospecha puede variar desde casos en que los padres estn preocupados por la manifestacin de conductas inusuales en ausencia de develacin hasta los casos en que los nios han realizado develaciones detalladas de los abusos. Como cualquier problema clnico recientemente identificado estamos actualmente rezagados entre la identificacin del problema del abuso sexual infantil en las guarderias, y los datos empricos sobre su prevalencia, caractersticas e impacto. Este artculo revisar la investigacin actualmente disponible sobre este tema enfatizando los hallazgos de las investigaciones tiles para la evaluacin clnica de los nios abusados en las guarderas. De

particular importancia para estas evaluaciones son los hallazgos sobre los tipos de abusos que se conoce ocurren en las guarderas, las dinmicas implicadas, la utilizacin de amenazas para silenciar a las vctimas, las caractersticas de los ofensores, los patrones de develacin, y el impacto de la victimizacin sexual en estos contextos. Se discutirn tambin los resultados de investigaciones sobre este tipo de abuso ( Fdaller, 1988; Finkelhor, Williams, & Burns, 1988; Kelley, 1989; Waterman, Kelley, McCord &Oliveri, 1990; Waterman, Kelly,Olivery, McCord, 1993) en relacin con consideraciones evolutivas en lo que hace a la evaluacin de los preescolares. Es importante advertir que existen caractersticas de los abusos en las guarderas por parte de varios perpetradores que se diferencian de los casos que implican perpetradores singulares (Finkelhor, Williams & Burns, 1988). El 17 % de la muestra de Finkelhor, Williams & Burns (1988) involucraba a mltiples perpetradores. Estos casos presentaban la mayor cantidad de vctimas, era ms probable que implicaran alegatos de abuso sexual con penetracin, pornografa y abuso ritual, actos sexuales forzados entre nios, a mujeres perpetradoras, y parecan tener el mayor impacto sobre las vctimas. TIPOS DE ABUSO

Los clnicos necesitan conocer el espectro de abusos que informan los nios victimizados en las guarderas. Adems de abuso sexual estos nios pueden informar sobre maltrato fsico y emocional y por lo tanto se requiere un abordaje multidimensional en la evaluacin de estos casos. Abuso sexual.Los tipos de actos sexualmente abusivos cometidos en las guarderas implican una gama que va desde acariciar los genitales hasta una relacin vaginal o rectal. Aunque las caricias [el manoseo] es el tipo de abuso mayormente informado (Faller, 1988; Finkelhor, Williams y Burns, 1988; Kelley, 1989; Waterman, et al.,1993) formas altamente intrusivas de abuso sexual que implican penetracin tambin prevalecen en los casos de las guarderas. La penetracin digital de las vaginas y los rectos de los chicos es una forma extendida de abuso sexual en este contexto (Finkelhor, et al. 1988; Kelley, 1989). La introduccin de objetos extraos en las vaginas y los rectos es un tipo de abuso sdico que fue comnmente informado por los nios en los estudios sobre guarderas ( Faller, 1989; Finkelhor et al.,1988; Kelley, 1989; Waterman, Kelley, Oliveri &McCord, 1993). Finkelhor, Williams y Burns (1988) encontraron que la penetracin con un objeto extrao prevalece ms entre las perpetradoras mujeres, especialmente en los casos de perpetradores mltiples. Los objetos extraos utilizados en estos casos para penetrar a los nios han incluidos items tales como lpices, agujas, cuchillos, tijeras y crucifijos. En algunas ocasiones los perpetradores distorsionan intencionalmente la percepcin del nio de lo que se les introduce. Por ejemplo, en un caso, se le mostr al nio un gran cuchillo de carnicero y se le dijo .Te voy a poner este cuchillo en tu cola. Luego se lo dio vuelta de modo que no pudo ver lo que le estaban introduciendo. En consecuencia , cuando se le introdujo un dedo en cambio del gran cuchillo que le haban mostrado el nio sigui creyendo que se trataba del cuchillo. De este modo, cuando le cont al investigador o al terapeuta que le haban puesto un gran cuchillo en la cola sus acusaciones fueron tratadas como sospechosas particularmente por la ausencia de hallazgos fsicos. No slo no fue creda la afirmacin del 2

gran cuchillo sino que las otras ms crebles tambin fueron puestas en duda. En algunas ocasiones se les dice a los nios que estos objetos tienen poderes mgicos. Por ejemplo, en una guardera, se les dijo a los nios Les estoy poniendo un termmetro mgico. A otros nios les dijeron: Les estoy poniendo una varita mgica. La relacin vaginal, rectal y oro-vaginal tambin fue informada en los casos de abuso en las guarderas (Faller, 1988; Finkelhor et. al, 1989; Kelley, 1989; Waterman, Kelley, Oliveri & McCord, 1993). El 20 % de los sujetos en la muestra de Faller (1988) inform sobre relacin vaginal o rectal y el 30% estuvo implicado en una relacin sexual oro-genital. El 51% de los nios en la muestra de Kelley (1989) informaron sobre una relacin vaginal, el 49% rectal, y el 74% penetracin oro-genital. En la muestra de Finkelhor, Williams & Burns, (1988) , el 12% de los chicos informaron sobre una relacin vaginal, el 14% rectal, el 30% describi fellatio, y el 14% describi cunninlingus. En la muestra de Waterman et al.,(1993)el 49% del grupo de abuso ritualstico refiri relacin vaginal,, el 40% describi relacin rectal, y el 63% report contacto oro-genital. En el grupo de abuso no ritual el 7% report una relacin vaginal y el 71% actividad oro-genital. Como se ve, adems del manoseo, los nios pequeos abusados en las guarderas experimentan formas altamente intrusivas de actos sexuales por parte del ofensor. El 15% de la muestra de Finkelhor et al. (1988) y el 70% de la muestra de Kelley (1989) describi actos sexuales entre los nios vctimas. El forzar a los nios a abusar sexualmente de otros nios puede hacer que se consideren perpetradores ms que vctimas . Esta percepcin puede provocar intensos sentimientos de culpa ya que es ms fcil verse a s mismo como vctima que como victimario. Las acusaciones de haberseles tomado fotografas pornogrficas y videos en las guarderas a menudo sale a la superficie. (Faller, 1988; Finkelhor. et al., 1988;Kelley, 1989). En el estudio de Finkelhor, Wiliiams y Burns (1988) hubo acusaciones con pornografa en el 14% de los casos. Desgraciadamente en muy pocos casos los oficiales de polica han podido localizar el material pornogrfico una vez que el caso sali a la luz. Abuso psicolgico/Amenazas.-

El uso de amenazas para silenciar a los nios vctimas ha sido extensamente discutido en la literatura sobre abuso sexual ( Kelley, 1986; Summit, 1983). La utilizacin de amedrentamiento para silenciar a los nios pequeos es un componente esencial del abuso en el contexto de las guarderas. Las amenazas usadas por los perpetradores en este contexto parecen ser de diferente naturaleza que las usadas por los miembros de la familia. Es mucho ms posible que impliquen amenazas de dao fsico (Faller,1988; Kelley, 1989; Waterman, 1993 et al.) en oposicin a las amenazas de prdida del amor o de separacin de los miembros de la familia que son a menudo usadas en los casos de abuso intrafamiliar. Lo que se informa ms extensamente en el contexto de las guarderas son las amenazas a los nios y a los miembros de su familia como tcnica para mantener su silencio. (Faller, 1988; Kelley, 1989; Waterman et al. 1993). En los estudios conducidos por Waterman y colaboradores (1993) y Kelley, (1989) la vasta mayora de los nios en los grupos de abuso sexual ritualstico informaron que se les dijo que su familia iba a ser matada por los 3

ofensores si develaban el abuso, y en los de Faller, (1988) casi un tercio de las amenazas involucraban amenazas de muerte. A pesar que cada uno de los estudios mencionados fueron conducidos en guarderas de distintos lugares del pas, los tipos de amenazas utilizadas por los perpetradores fueron notablemente similares. El tema comn de casi todas las amenazas es : Algo muy malo te va a ocurrir a ti o a tu familia si cuentas. La mayora de las amenazas son muy especficas en trminos de las consecuencias que implicar una develacin y cmo se llevarn a cabo. En una guardera se les dijo a los nios: un camin de UPS pasar por tu barrio y te va a atropellar si alguna vez lo cuentas. En otro caso de una guardera de filiacin cristiana se les dijo a los nios:Jess les cortar los brazos si cuentan. A algunos nios los amenazan con daos por parte de cosas que aterrorizan tales como monstruos, demonios, serpientes, y araas. En muchos casos de perpetradores mltiples se matan animales pequeos delante de los nios y luego se les dice: Esto es lo que les ocurrir si cuentan. El uso de intimidaciones tan severas es obviamente muy atemorizante para los nios y es efectivo en prevenir la develacin. De hecho parece que las amenazas hechas en las guarderas van mucho ms all de lo que es necesario para silenciar a las vctimas, y en algunos casos pueden hacerse slo con el propsito de aterrorizarlos psicolgicamente . Abuso Fsico.-

Los clnicos deben tener presente la naturaleza y alcance del maltrato fsico que puede acompaar el abuso sexual infantil en las guarderas. La mayora de los informes de abusos por mltiples perpetradores se acompaan tambin por develaciones de abuso fsico (Faller, 1988; Finkelhor et al., 1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993). Los tipos de abuso fsico informados incluyen golpes, encierro, ser privado de las comidas, forzado a ingerir excrementos o haber sido drogados. Si bien se inform de nios que haban sido drogados en los casos de abusos en guarderas (Faller,1988;Finkelhor et al, 1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993) es difcil determinar en la mayora de los casos qu tipo de sustancias se utilizaron. Las drogas usadas con los nios en este contexto incluyen, pero no se limitan a barbitricos, agentes alucingenos, y alcohol. A los nios se les dice a menudo que son medicina mgica. Una variedad de razones puede determinar el dar drogas a los nios, incluyendo el esfuerzo por hacerlos menos resistentes a las actividades abusivas, distorsionar sus percepciones y el recuerdo de los hechos, y hacer que se duerman para poder ser fotografiados o bien con propsitos pornogrficos. Abuso ritualstico.-

Un tipo particularmente perturbador de abuso que ha sido reportado en las guarderas como tambin en casos de abuso intrafamiliar es el abuso ritualstico de nios. Se refiere al abuso sexual, fsico y psicolgico repetitivo y sistemtico de los nios por parte de adultos como parte de un grupo de culto o de un grupo de actividades sdicas. (Kelley, 1988). La mayor parte de los casos de abuso ritual en las guarderas implican a 4

mltiples vctimas y mltiples ofensores (Finkelhor et al., 1988; Kelley, 1989). Segn Finkelhor et al., (1988),lo distintivo de este tipo de abuso ritual es la existencia de un elaborado sistema de creencias y el intento de crear un particular sistema social o espiritual a travs de prcticas que involucran el abuso de nios. Los nios que han sufrido abusos rituales describen la participacin en ceremonias de grupo, el uso de salmos y canciones, adultos vestidos con disfraces y mscaras, amenazas con poderes sobrenaturales que implicaban a menudo a Satans o los demonios, la ingestin de sangre, heces y orina y asesinatos (Kelley, 1989; Waterman et a., 1993). Ofensores.Los clnicos que evalan nios de quienes se sospecha que fueron abusados en guarderas deberan conocer las caractersticas asociadas con los perpetradores en este contexto. En el estudio nacional conducido por Finkelhor et al. (1988) se identific un amplia variedad de roles de los perpetradores. Los roles incluidos fueron 30% de maestros; 25% de miembros de la familia del staff; 16% de directores o propietarios de las guarderas; 15% de no profesionales que incluan ayudantes de maestros y voluntarios; y 8% de personas no pertenecientes al staff de la guardera incluidos los conductores de los mnibus, los porteros y 5% de perpetradores que eran completamente ajenos a la guardera. Como los perpetradores son a menudo miembros de la familia del staff y tambin ajenos incluyendo personas extraas muchas veces en las evaluaciones clnicas los nios nombran a personas que no resultan conocidas por los padres ni por las autoridades del colegio. Esto puede resultar inicialmente confuso para los padres, los investigadores y los clnicos. Sin embargo los clnicos deberan mantener una actitud abierta respecto del hecho que otras personas adems de las conocidas por el staff podran tener acceso a los nios. Estos tambin puede develar que han sido transportados a lugares extraos y en consecuencias ser incapaces de identificar con exactitud los lugares donde ha ocurrido el abuso. Tanto como a los individuos que los han abusado. De igual modo los clnicos que evalan nios sospechados de haber sido abusados en guarderas deberan mantener una actitud no prejuiciosa respecto de la posibilidad de que los ofensores sean mujeres. Si bien las mujeres en general cometen menos ofensas sexuales contra los nios que lo que los hacen los hombres, la proporcin de mujeres involucradas como perpetradoras en las guarderas es ms alta que que en aquellos casos que se producen fuera de este contexto ( Faller, 1988; Finkelhor et al.,1988; Kelley, 1989). En los casos de las guarderas estudiados por Finkelhor el 40% de los ofensores eran mujeres. En el estudio de Faller (1988) el 50% de los nios fueron abusados por un hombre y por una mujer, el 2.1% fue abusado por una mujer, y el 48% por un hombre. En la muestra de Kelley (1989) el 55% de los perpetradores era femenino y el 45% masculino. Como lo hicieron notar Finkelhor et al.,(1988) la implicacin de mujeres en las guarderas no debera sorprendernos en la media en que las mujeres representan la vasta mayora del staff de estos lugares. De ah la insistencia en que los clnicos puedan tener una actitud abierta respecto a la posibilidad de perpetradores femeninos en los casos de abuso sexual de las guarderas. Se encontraron tambin ciertas caractersticas asociadas a las ofensoras mujeres en el estudio nacional conducido por Finkelhor, Williams y Burns (1988). Cuarenta y siete (47%) 5

por ciento de los casos casos de perpetradores abusaron lo hicieron en esto ocurri

de guarderas en que estaban involucradas mujeres se trataba de mltiples. Setenta y tres por ciento (73%) de las mujeres que compaa de otros ofensores mientras que en el caso de hombres slo en un porcentaje del 19%.

Asimismo en los casos de guarderas en los que participaron mujeres era ms posible que se tratara de mltiples nios en el curso de un perodo de tiempo y era menos probable que se tratara de un solo incidente de abuso. Era tambin ms posible que las mujeres cometieran actos sexuales que implicaban penetracin, incluyendo conductas oro-genitales, e introduccin de objetos extraos en los dedos y las vaginas y rectos. Las perpetradoras femeninas era ms probable que abusaran de nios ms pequeos y usaran la fuerza fsica o las amenazas .Asimismo haba ms probabilidad que las mujeres forzaran a los nios a actos sexuales con otros nios y que hubieran participado en abuso ritualsticos , comparadas con los hombres. Intensidad del abuso.-

Otro hallazgo problemtico en los estudios sobre las guarderas es que los nios estn sujetos a un nmero considerable de diferentes actos sexualmente abusivos. La cantidad media de diferentes tipos de actos sexuales por nio comprende de 5.3 actos sexuales por nio en la muestra de Faller (1988) a 6.6 en el estudio de Kelley (1989). Los nios abusados en las guarderas lo son generalmente por mltiples ofensores (Faller, 1988; Finkelhor et al.,1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993). En la muestra de Kelley la cantidad media de ofensores fue de 3.4 con una amplitud que va desde 1 a 17 ofensores diferentes por nio. En la muestra de Faller el nmero medio de ofensores por nio de 2.8 con una amplitud de 1 a 8 ofensores por vctima. Debido a la corta edad de los nios en el comienzo del abuso en la guarderias y el momento de la develacin es difcil determinar exactamente con algn grado de certeza la cantidad de veces que un nio fue abusado o la duracin del abuso. Los datos disponibles indican que la mayora de los nios fueron abusados en ms de una ocasin (Faller, 1988; Finkelhor et al.,1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1990). La mayora de los nios eran abusados durante un perodo de tiempo que iba desde uno a 12 meses (Finkelhor et al, 1988; Kelley, 1989). Sin embargo, algunos casos implicaron un solo hecho abusivo mientras que otros duraron aos. Patrones de Develacin.-

De manera similar a otras situaciones en las que se da el abuso sexual infantil, el que ocurre en las guarderas est tpicamente asociado con develaciones tardas (Faller, 1989; Finkelhor et al.,1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993). Solo el 20% de todos los nios en la muestra de Finkelhor y sus colegas (1988) develaron el abuso el mismo da en que ocurri. Casi el 50% de todas las primeras develaciones ocurrieron entre un mes despus del comienzo del abuso y en el 32% de los casos no hubo develacin a lo largo de 6 meses. La mayora de los nios(63%) develaron el abuso a sus padres despus que stos notaron alguna conducta o sntoma sospechoso y le preguntaron o lo examinaron. En el 51% de 6

estas develaciones facilitadas por los adultos hubo cambios conductuales tales como desordenes del sueo, conductas sexualizadas y temores que les hicieron sospechar a los padres. El 37% de los nios devel espontneamente sin la intervencin parental y slo el 7% fue detectado por el staff no ofensor de la guardera (Finkelhor et al.,1988). La informacin recogida por los terapeutas sobre los patrones de develacin en las muestras de Waterman et al., de abuso ritual indica que el 76% de los nios develaron el abuso sexual durante el primer mes de terapia mientras que el resto realiz las primeras develaciones en un perodo de meses (Gonzalez, Waterman, Kelley, McCord, & Oliveri, 1990). Los nios tienden a hacer develaciones vagas antes de revelar actos ms especficos, revelar actos sexuales menos intrusivos antes que los tipos ms intrusivos y develar el abuso ritualistico despus que los de otros tipos. Impacto del Abuso/ Sintomatologa.-

Los hallazgos de los cuatro estudios sobre las guarderas revisados empricamente validan las observaciones clnicas especto de que los nios abusados en las guarderas resultan significativamente afectados. Es importante advertir, sin embargo, que slo dos(Kelley, 1989; Waterman et al., 1993) de los cuatro estudios revisados utilizaron medida estandarizadas de las consecuencias en los nios. Los estudios restantes (Faller,1988; Finkelhor et al., 1989) se basaron en la evaluacin de los sntomas realizadas por profesionales en contacto con los nios y una descripcin de los sntomas hecha por los padres. Por lo tanto, las interpretaciones que tienen en consideracin la sintomatologa de los nios abusados en guarderas deben ser cautelosas hasta que se disponga de ms datos. En un estudio sobre el impacto del abuso sexual en las guarderas Kelley, (1989) compar la puntuacin en el Child Behaviour Checklist (Achenbach & Edelbrock,1983) de un grupo de 67 nios abusados en una guardera con un cuidadosamente seleccionado grupo de comparacin de nios no abusados. Los nios que haban sido sexualmente abusados en las guarderas puntuaban ms alto que los nios no abusados sobre el total de los problemas de conducta, las dimensiones de internalizacin y de externalizacin y en cada una de las subescalas que incluan depresin, agresin, esquizoidia, retraimiento social, quejas somticas, y problemas sexuales. En la muestra de Waterman et al., 49% de los nios y 44% de las nias del grupo de abuso sexual ritual puntu en el mbito clnico (T puntaje> 70) sobre el total de la escala de problemas de conducta del Child Behaviour Checklist (Achenbach & Edelbrock,1983 ). En la muestra de Kelley el 40% de los nios puntuaron en el mbito clnico sobre el total de la escala de problemas de conducta. Se espera que slo el 2% de la poblacin general caiga en este nivel indicando muchos mayores problemas emocionales en estos grupos de nios sexualmente abusados que lo que sera esperable en la poblacin normal. Los nios que han sido abusados en las guarderas muestran ms bien internalizacin que externalizacin en sus conductas (Kelley, 1989; Waterman et al., 1993). En la muestra de Kelley, el 47% puntu a nivel clnico sobre la dimensin de internalizacin mientras que el 25% lo hizo en la dimensin de externalizacin. En el grupo de abuso ritualistico (Waterman et al., 1993) el 42 % de los nios y el 53% de las nias puntuaron a nivel clnico 7

en la dimensin de internalizacin, mientras que el 33% de los nios y el 42% de las nias puntuaron en la dimensin de externalizacin. En el grupo de abuso sexual no ritualistico (Waterman et al., 1993) el 14% de las nias y ninguno de los nios puntu en el nivel clinico sobre la dimensin de internalizacin mientras que el 14% de las nias y el 25% de los nios lo hizo en la dimensin de externalizacin. El abuso sexual en las guarderas tiene tambin un impacto negativo en el funcionamiento social de los nios. Los nios sexualmente abusados puntan significativamente ms bajo en la competencia social que los nios no abusados, en ambos estudios ( Kelley, 1989; Waterman et a., 1993). El 11% de los sujetos en la muestra de Kelley y el 22% de los de la muestra de Waterman de abuso ritual puntuaban a nivel clnico (T puntajes > 30) en la escala de competencia social del CBCL. En el estudio de Faller (1988) los sntomas informados por los padres se categorizaron en 7 reas de problemas: conductas sexualizadas, problemas en el dormir, sntomas fsicos, problemas emocionales, problemas de conducta, fobias, y otros. El problema referido ms comn fueron las conductas sexualizadas (24% de los sujetos) seguido por lo que se refera como problemas emocionales (20% de los sujetos) que incluan desordenes del estado de nimo como depresin y ansiedad. La distribucin del restante tipo de secuelas era la siguiente: fobias: 16%; problemas de conducta: 15%; problemas en el dormir: 13%; problemas fsicos: 11%; y otros: 3%. En el estudio de Finkelhor et al., (1988), el impacto sobre la vctima fue medido por la cantidad de sntomas informados por los profesionales en contacto con los nios abusados tales como terapeutas, trabajadores de proteccin a la infancia, y en algunos casos maestros de las guarderas y policas. La reaccin ms comnmente informada fue la de temor, en el 69% de los nios. El 68% de la muestra experimentaba pesadillas y otras perturbaciones del dormir. Como lo advierten Finkelhor, Williams y Burns (1988) las pesadillas en los nios menores de tres aos son poco comunes, sin embargo el 87% de los nios por debajo de tres aos experimentaban pesadillas y terrores nocturnos. Las conductas de aferramiento y las sexualizadas (46%) fueron los siguientes sntomas ms comnmente informados seguidos por la enuresis (36%), llanto (52%), conducta agresiva (32%), desconfianza de los adultos (29%), problemas escolares ( 27%) interferencia en la conducta de juego (26%), rabietas (25%), problemas en la higiene (19%), culpabilizacin de los padres (7%) y problemas de aprendizaje (5%). Temores.En el estudio de Kelley (1989), el 95% de los padres informaron que sus hijos estaban extremadamente temerosos por las amenazas recibidas de los ofensores. Y a pesar del hecho de que haba pasado un promedio de 2.2 aos desde que el abuso haba terminado, el 80% de los padres informaron que en sus hijos persistan los miedos relacionados con el abuso. Casi el 70% de los nios en el estudio de Finkelhor, Williams y Burns (1988) exhibieron sntomas de miedo que incluan temor a ir a la guardera, de quedarse solo, de objetos o personas reales o imaginarias. Waterman et al.,(1993) utilizaron el Louisville Fear Survey (Miller, Barrett, Hampe & 8

Noible, 1972) una medida completada por los padres para determinar el alcance y tipos de miedos desplegados por los nios de su muestra. Ambos grupos, el ritualstico y el de slo abuso sexual fueron significativamente ms temerosos que el grupo control, y de hecho ambos grupos mostraron mayor temor que los nios fbicos. Es digno de mencin que se informara que el 37% de los nios que aleg abuso ritualstico presentaba un miedo excesivo o irrazonable al Diablo y el 27% miedos excesivos respecto del Infierno, mientras que ninguno de los el grupo control presentaba estos temores. Aspectos evaluados en los nios.-

En el estudio de Waterman et al., (1993) se renen valoraciones objetivas y semiproyectivas. En el Harter Self-Perception Profile for Children (Harter, 1985; Harter & Pike, 1984)[perfil de autopercepcin para nios] no hubo diferencias en el auto-concepto entre grupos para los nios ms pequeos; entre los ms grandes (de tercer grado para arriba) los nios que informaron sobre abuso ritualstico mostraron significativamente un autoconcepto ms pobre que el grupo de abuso sexual solamente y que el del grupo control, en trminos de la apariencia fsica y de la auto-valoracin global. De forma similar en un Incomplete Sentences Blank (un test de frases incompletas) el grupo de abuso ritualstico mostr ms actitudes negativas para con la escuela, los adultos, y la familia que en los grupos de control. Se les pidi tambin a los nios que dibujaran la figura de una persona y sus dibujos fueron puntuados segn los indicadores emocionales por clasificadores que desconocan la pertenencia a los grupos, segn el sistema desarrollado por Koppitz (1968, 1984) Los resultados mostraron que el grupo que inform sobre abuso sexual ritualstico desarroll significativamente ms indicadores emocionales en sus dibujos que el de otros grupos con un puntaje medio que caa dentro del rango clnico. Evaluaciones de los terapeutas.-

En el estudio de Waterman et al.,(1993 )se les pidi a los terapeutas de los nios que llenaran una versin del Child Beaviour Checklist [Cuestionario de Conductas de los nios]. Ambos grupos de nios abusados en las guarderas tenan puntajes medios en la dimensin de internalizacin que caan en el nivel clnico , con el grupo que alegaba abuso ritual puntuando significativamente ms alto que el grupo de slo abuso sexual sobre la dimensin de sntomas externalizados y en el total de problemas de conducta. Adems se les pidi a los terapeutas puntuar el nivel de funcionamiento de los nios en la Children Global Assessment Scale (Shaffer et al., 1985) [Escala de valoracin global de nios]. No se encontraron diferencias entre el grupo que haba sufrido abuso ritual y el que slo habido padecido abuso en esta valoracin en los momentos de mayor distrs; sin embargo, hacia el final de la terapia el grupo de slo abuso sexual puntuaba significativamente ms alto en el funcionamiento global que el grupo de abuso sexual ritual. Variables asociadas con un aumento del impacto.-

Gnero .El gnero del nio no parece tener mayor influencia en cmo es impactado por el abuso sexual en las guarderas (Faller, 1988; Finkelhor et al., 1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993 ). Este hallazgo puede relacionarse con la escasa edad de los nios al momento el abuso. 9

Edad. Tampoco la edad en el momento del abuso parece tener mayor influencia en el impacto del mismo sobre la vctima; Kelley, 1989; . Finkelhor et al., 1988; Waterman et al., 1993, no encontraron que la edad en el momento del abuso se relacionara con el impacto. Faller (1988) inform que la edad estaba asociada con un impacto aumentado en solamente dos de las siete categoras de sntomas. Los nios que experimentaron los problemas categorizados como emocionales u otros problemas subsecuentes al abuso sexual eran en promedio mayores. Abuso ritualstico. El abuso ritualstico estuvo asociado con un incremento del impacto en cada uno de los tres estudios que categorizaron el abuso ritualstico ( Finkelhor, Williams y Burns, 1988; Kelley, 1989; Waterman et a., 1993). El aumento del impacto es muy probable que sea atribuible al extremo abuso fsico, emocional y psicolgico asociado con el abuso ritual. Este tipo de abuso se asocia con ms vctimas por guardera, ms ofensores por nio, mayor frecuencia de los episodios de abuso sexual formas ms intrusivas de abuso sexual y ms tipo de abuso por nio (Kelley, 1989). Intensidad del abuso.- La cantidad de tipos de maltrato, nmero de amenazas, y cantidad de perpetradores est asociada con el impacto incrementado en el estudio de Faller (1988). En la muestra de Finkelhor et al.,el uso de la fuerza fsica fue predictivo de un puntaje ms alto de sntomas. Sin embargo, en los estudios de Kelley (1989) y de Waterman (1993) estos factores no se relacionaban con un mayor impacto. LA RESPUESTA PARENTAL

La reaccin parental a la victimizacin de los nios fue un factor de influencia importante en la respuesta del nio (Burgess, Hartmann, Kelley, Grant & Gray, 1990; Esquilin, 1987; Kelley, 1990; McFarlane, Conerly, Damon, Durfee, Long, Waterman, 1986). Friedrich y Reams (1987) sugieren que los sntomas observados en los nios sexualmente abusados reflejan no solamente el trauma que han experimentado directamente sino tambin su entorno familiar, la intensidad del apoyo que el nio siente y el nivel de disrupcin que sigue a la develacin del abuso. Es necesario que los clnicos conozcan y sean sensibles a la respuesta parental a la victimizacin de los nios en las guarderas. Kelley (1990) examin la respuesta de stress de los padres de 67 nios que fueron abusados en las guarderas. Cuando la compar con la de los padres de 67 nios no abusados con la Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R) [Listado de Sntomas 90-R] y la Impact of Event Scale (IES)Escala de Impacto del Acontecimiento] encontr que los padres cuyos nios haban sido abusados en las guarderas experimentaban significativamente mucho ms distrs que los padres de los nios no abusados. Los padres de los nios abusados presentaban perfiles sintomticos en ambas pruebas consistentes con el desorden de stress postraumtico. Algunos factores se asociaban con el impacto aumentado en los padres de los nios sexualmente abusados (Kelley, 1990). Los padres de los chicos que haban sufrido abuso ritual desplegaban el distres psicolgico ms severo. Una historia materna de abuso sexual 10

en la infancia se asociaba tambin con un impacto aumentado: la propia victimizacin agregaba un componente de reaccin estresante a la situacin. Este hallazgo indica que es necesario que los clnicos pregunten a los padres sobre la posibilidad de historias de abuso sexual en su infancia cuando estn evaluando a los nios vctimas y dar un sostn adecuado a los sobrevivientes de abuso sexual. LA EVALUACIN CLINICA DEL PREESCOLAR Y EL ABUSO RITUAL Al emprender la evaluacin de un nio pequeo de quien se sospecha haber sido abusado sexualmente en una guardera el clnico debe recordar que los nios estn en mayor riesgo de ser abusados en sus propios hogares que en las guarderas y que la mayora de stas no presenta una situacin de alto riesgo para ellos (Finkelhor et al., 1988). Los nios pueden presentarse para una evaluacin despus de haber develado un abuso en la guardera. Ms a menudo el nio presenta sntomas que preocupan a los padres y muchos factores adems de un abuso en una guardera pueden estar contribuyendo a la etiologa de esos sntomas. Si bien los clnicos deben ayudar a los padres a determinar cuado los sntomas son una seal de peligro de abuso en una guardera por otro lado no deben equivocarse en el sentido de crear ansiedad y desconfianza respecto de la guardera cuando no se justifica. La evaluacin integral de preescolares incluye la evaluacin mdica, la evaluacin psicolgica y la valoracin de los padres y de la situacin familiar. Esta seccin se focalizar en la evaluacin psicolgica del nio preescolar. Dicha evaluacin plantea muchos desafos especiales al clnico debido a la inmadurez psicolgica del nio, la a menudo compleja naturaleza del abuso sufrido, y la naturaleza de las reacciones de un nio pequeo y de las acomodaciones al abuso. Los datos de investigacin sobre los tipos y el impacto del abuso preescolar es de mucha ayuda para la gua del clnico. Adems, la investigacin sobre los recuerdos traumticos de los pequeos, el desarrollo sexual normal, y las reacciones emocionales y conductuales deben guiar la valoracin clnica. Durante una evaluacin los clnicos deben tambin reconocer que el abuso sexual de preescolares usualmente ocurre en el contexto de la relacin con un cuidador y afecta la capacidad del nio para construir relaciones de confianza con los adultos. Los nios muy pequeos siguen siendo dependientes de los adultos de su ambiente. La influencia de los padres, evaluadores y de otros profesionales sobre los nios pequeos durante una evaluacin debe ser cuidadosamente considerada para maximizar la capacidad del nio para comunicar su propia historia y minimizar la influencia de otros adultos implicados en el hallazgo. CONSIDERACIONES Memoria conductual y EVOLUTIVAS verbal.-

La investigacin y la teora sobre la capacidad de los nios pequeos de recordar hechos traumticos crecieron rpidamente en los aos recientes como resultado de la creciente focalizacin clnica y legal en los nios que han sido vctimas de o testigos de violencia (Goodman, 1984; Pynos &Nader, 1989). El estudio retrospectivo preliminar de Leonor Terr de 20 nios que haban experimentado un hecho traumtico antes de la edad de 5 aos tuvo 11

como resultado hallazgos relevantes para la evaluacin del abuso preescolar (Terr, 1988). Los recuerdos conductuales y verbales de los nios fueron comparados con la documentacin del trauma que experimentaron. Las edades de 28 a 36 meses al momento del trauma sirvi como punto de corte para separar aquellos nios que podan verbalizar completamente sus experiencias pasadas de aquellos que lo podan hacer slo en parte o de ninguna manera. Terr document el reflejo literal de los hechos traumticos en recuerdos conductuales establecidos a cualquier edad, incluyendo la infancia. Los recuerdos conductuales toman la forma de juego postraumtico y de reactuacin [reenactment] (Terr, 1979, 1981), cambios de personalidad relacionados con las frecuentes reactuaciones o puestas en acto y miedos especficos relacionados con lo traumtico. El juego, las puestas en acto, y los temores que asombrosamente reflejan partes de la experiencia traumtica del nio. Los recuerdos conductuales existan an cuando el nio no poseyera un recuerdo verbal del trauma. En los casos en los que el nio pequeo s posea recuerdo verbal de lo traumtico , dichos recuerdos no eran a menudo detallados y completos como ocurre con el standard adulto. Fragmentos de recuerdo verbal a veces significaban todo el hecho. Los recuerdos eran a veces elaborados con smbolos con significado evolutivo lo que haca que la historia verbal sonara a fantasa aunque fuera verdadera en relacin al trauma real. Tambin, en la medida en que los recuerdos traumticos se almacenan, su significado a menudo se reelabora y reevala a medida que el nio se desarrolla. No permanecen estticos a lo largo del tiempo. Si bien la muestra de Terr era pequea y sus observaciones necesitan ser replicadas, sus hallazgos son relevantes para la evaluacin clnica del abuso sexual en nios muy pequeos (Terr, 1988).Los recuerdos verbales incompletos de hechos traumticos pueden ser el resultado de la inmadurez cognitiva y de la supresin debida al afecto doloroso. El fracaso de un nio para recordar muchos detalles del trauma, especialmente en los casos de traumas mltiples y repetidos no significa que el nio no haya experimentado un trauma. Los hallazgos de Terr tambin ponen de relieve la importancia de observar y grabar la comunicacin no verbal en los nios preescolares que estn siendo evaluados (Terr, 1988). El contenido del juego postraumtico repetido, las puestas en acto y los miedos pueden literalmente reflejar aspectos del trauma y pueden corroborar el abuso de un nio, an cuando el nio no tenga memoria verbal del trauma. Finalmente, la observacin de Terr respecto que un nio puede incluir smbolos evolutivamente apropiados y material de su fantasa en el recuerdo de un trauma real nos hace tener presente la complejidad de la tarea clnica en la determinacin de si el recuerdo de un trauma se refiere a un hecho versus la fantasa (Terr,1988). La presencia de lo que parece material de fantasa en el recuerdo no necesariamente invalida ese recuerdo. Uno podra tambin observar que en algunos casos de abuso preescolar, los perpetradores intencionalmente incorporan disfraces y mscaras al abuso. Estas tcticas pueden utilizarse para implicar a los nios en el abuso, para atemorizarlos y para influir en sus recuerdos de tal manera que haya mayores probabilidades de que no sean credos. Lenguaje y Cognicin.-

Los preescolares piensan concretamente. Pueden describir un evento en trminos concretos (Joe puso un palo en mi cola) y pueden dar detalles sensorio-motores idiosincrticos sobre cmo se ven las cosas, como huelen, cmo gustan y se sienten. Los dibujos y las 12

muecas o los tteres ayudan a que los nios pequeos muestren detalles concretos de lo que experimentan. Los nios por debajo de los 5 aos recuerdan menos detalles sobre sus experiencias que los adultos y los nios mayores. Esto no responde a un dficit de la memoria; ms bien refleja la falta de experiencia de los nios, las pobreza de las estrategias para recordar y la inmadurez para la capacidad del lenguaje expresivo ( Loftus & Davies,1984). Los errores de memoria en los pequeos son ms a menudo errores de omisin que de comisin (1984). El recuerdo de los pequeos puede ser ayudado por el uso de juguetes, de objetos y de dibujos. Los preescolares no comprenden los conceptos abstractos y no tienen la misma capacidad de los adultos para organizar sus pensamientos lgicamente usando construcciones del espacio, el tiempo y la distancia. El concepto de tiempo histrico y de secuencia no se adquiere hasta los 10 aos (Goldstone & Goldfarb, 1966). Un nio de 4 a 6 aos de edad puede ser capaz de contarnos quin hizo algo y dnde ocurri pero no ser capaz de ordenar temporalmente los hechos. Pueden a veces ligar acontecimientos con momentos especiales (vacaciones, cumpleaos) y pueden ser ayudados a recordar si haca calor o fro. Si era de da o de noche. El fracaso de un nio para poder describir cundo ocurri algo o la frecuencia de un trauma no disminuye su credibilidad. Los preescolares tienen un punto de vista egocntrico respecto del mundo y comprenden los hechos en trminos de ellos mismos. No entienden fcilmente la motivacin de los otros y las consecuencias de las acciones. Cuando entrevista a nios preescolares el evaluador debera focalizar sobre la experiencia directa y la perspectiva del nio. Un entrevistador no llegar muy lejos preguntndole a un preescolar por qu alguien hizo algo o cmo ocurri algo (Waterman, 1986). Desarrollo de la sexualidad.-

Muchos estudios de nios que han sido sexualmente abusados advierten que la presencia de conducta sexual precoz, juego, y conocimientos distingue a estos nios de la poblacin clnica y normal (Finkelhor et al., 1988; Friedrich, Beilke, & Urquiza, 1988) Gale, Thompson, Moran & Sack, 1988; Gomes-Schwartz, Horowitz, & Sauzier, 1985; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993; White, Halpin, Strom, & Santilli, 1988; Yates, 1982). Para estudiar lo que constituye una conducta anormal en los preescolares los clnicos deben saber algo sobre el desarrollo sexual normal de los nios pequeos. Esto es especialmente importante ya que estos nios de acuerdo a la teora de Freud del desarrollo psicosexual estn o bien en el estado anal del desarrollo (un ao y medio a 3) durante el cual se focalizan en las heces y el control de la vejiga, o bien en la etapa flica ( 3 a 4 aos y medio) durante la cual estn crecientemente concientes de sus genitales, de la diferencia femenino/masculino y de los roles sexuales. La masturbacin, el inters genital, el juego y la curiosidad sexual son comunes durante este perodo (Gundersen, Melas & Sklar, 1981; Sears, Maccoiby & Levin, 1957). Los datos de investigacin sobre el desarrollo sexual a partir de las entrevistas directas con nios y de la observacin directa es escaso. (Bernstein, 1976; Cohen y Parker, 1977; Victor, 1980). Los datos existentes sugieren que los preescolares estn interesados en las diferencias sexuales fsicas entre nios y nias y tienen una creciente conciencia de los roles sexuales en el momento en que llegan al Jardn de Infantes. Tienen curiosidad por aprender de dnde vienen los bebs. Por otra parte es poco comn o inusual que un 13

preescolar posea un conocimiento detallado de la relacin sexual y del funcionamiento sexual adulto a menos que hayan estado implicados o hayan sido testigos de ese tipo de conductas. Los preescolares pueden transmitir su conocimiento verbalmente (Su pito se hizo grande y le sali una cosa asquerosa) . Tambin pueden comunicar su conocimiento de forma no verbal en el juego y en interacciones tales como la imitacin de gestos y posturas sexuales. Si el preescolar posee tal conocimiento sexual detallado, un clnico se puede preguntar cmo lo obtuvo. Obviamente el abuso sexual en el contexto de las guarderas puede ser la fuente del conocimiento sexual precoz y puede erotizar a un nio. Los clnicos deben tambin tener el cuidado de preguntar sobre las prcticas sexuales de la familia y la posible exposicin de los nios a material sexualmente explcito en ese contexto. REACCIONES AL ABUSO

Diferencia entre los sntomas normales de la niez y los sntomas de abuso sexual en las guarderas.Muchos de los sntomas no especificos de abuso sexual observados en la investigacin tales como temores, pesadillas, ansiedad de separacin, pueden ocurrir durante el curso normal del desarrolllo y pueden ser secundarios a otros factores que no sea el abuso sexual. Es comn que los nios que han sido abusados en las guarderas lleguen a evaluacin por preocupacin de los padres y sin que hayan hecho ninguna develacin. Los clnicos van atener que trabajar con el nio y los padres para diferenciar la sintomatologa benigna de los sntomas que pueden ser una seal de reaccin frente a una situacin abusiva explorando mltiples aspectos del desarrollo del nio y de la situacin familiar tanto como del contexto de la guardera. El clnico tambin debe ser sensible a los aspectos de la historia de los padres, tal como una posible historia de abuso sexual infantil lo que puede predisponerlos a presentar ansiedad respecto del nio. Por ejemplo, no es inusual que un preescolar muestre ocasionalmente ansiedad de separacin o renuencia a ir a la guardera. En la mayora de los casos esto no significa que el nio est siendo maltratado. Discutiendo las preocupaciones con los padres y observando la conducta y el juego del nio, un clnico puede ayudar a determinar si su conducta est relacionada con el sentimiento de que sus padres lo dejen o alguna otra preocupacin que tenga que ver con la guardera. Un solo sntoma casi nunca es diagnstico de una situacin abusiva. El clnico ms bien debera observar un patrn de sntomas a travs del tiempo y correlacionarlos con el contexto, el desarrollo y otros acontecimientos en la vida del nio y la familia. Reacciones a la intimidacin y las amenazas.-

La utilizacin de la intimidacin y las amenazas de dao fsico al nio y a los miembros de su familia hace que los nios teman contar sus experiencias. Las develaciones son a menudo postergadas y graduales. Cuando comienza a contar su historia su miedo a la retaliacin puede empeorarse dando como resultado un incremento de la ansiedad y renuencia a hablar. Los evaluadores deben avalorar el grado hasta el cual muchos 14

preescolares abusados pueden haber sido amenazados y an aterrorizados. A menudo uno puede preguntar sobre el tipo de amenazas utilizadas para atemorizar a un nio y debe hacer todo lo posible para asegurar al nio y a su familia que estn a salvo para facilitar el develamiento. Reaccin a los mltiples tipos de abuso.-

Algunos nios abusados en las guarderas sufren mltiples incidentes de mltiples tipos de abuso fsico, sexual y psicolgico que tambin pueden ser cometidos por mltiples perpetradores (Faller, 1988; Finkelhor et al., 1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993). Los perpetradores muchas veces deforman las actividades abusivas intencionalmente. Un mismo nio puede al mismo tiempo ser vctima y testigo del abuso de otros. Los nios pueden ser alentados a abusar de otros nios. Estas complejidades de la experiencia abusiva pueden confundir al nio, hacerlo sentir culpable, y hacer que resulte difcil el relatar una historia coherente de lo ocurrido. Adems, en los casos que implican el abuso de drogas forzar y alterar la percepcin de los nios su capacidad para recordar e informar respecto del abuso est indudablemente comprometida. Defensas psicolgicas frente al abuso repetido.-

Algunos clnicos han postulado que los acontecimientos traumticos repetidos y variables son menos recordados en forma completa que episodios traumticos singulares (Terr, 1988). En consecuencia un nio que ha sido repetidamente abusado puede tener menor posibilidad de recordar especficamente lo que ocurri que un nio que fue abusado en una sola ocasin. Es posible que un patrn de recuerdos faltantes, incompletos, retardados, y recuerdos que emerjan gradualmente de incidentes de abuso sea una funcin de las defensas psicolgicas que la vctima utilice para sobrevivir psicolgicamente al abuso repetido del que no puede escapar fsicamente. La defensa ms extrema utilizada en estas circunstancias es la disociacin. La conexin entre los desrdenes disociativos y los traumas severos y repetidos est siendo crecientemente documentada. Algunas lneas de evidencia circunstancial sugieren que los nios son ms proclives que los adultos al uso de la disociacin como un mecanismo de enfrentamiento del trauma (Putnam, 1985). A causa del uso de la negacin y de la disociacin por parte de algunos nios vctimas de abuso sexual es posible que un nio que de hecho ha sufrido un abuso significativo pueda aparecer relativamente asintomtico y pueda tener pocos recuerdos o amnesia del abuso experimentado. Los clnicos deberan tener en cuenta aquellos sntomas que pueden sugerir que un nio est utilizando la disociacin como defensa. Tales sntomas incluyen: historia de ser llamado mentiroso a causa de conductas de negacin; conductas similares a la del trance autohipntico; fluctuaciones en las habilidades, en respuestas esperables para la edad, y en el humor; otras evidencias de amnesia; una activa y usual relacin con compaas imaginarias; renegacin de conductas polarizadas y de haber presenciado situaciones (Kluft., 1985). Las defensas psicolgicas que crean una amnesia total o parcial debido al abuso pueden permanecer operativas durante meses o aos despus de que el abuso se ha detenido dando por resultado un fenmeno de develacin gradual y retrasada. La necesidad de tal defensa 15

puede ser menor cuando el nio est en una situacin segura. La rememoracin de un nio de recuerdos reprimidos de abuso puede estar acompaada de distress psicolgico y sintomatologa postraumtica, an si el abuso no contina, y puede resultar en una derivacin del nio para ser evaluado. Desorden por estrs postraumtico.-

Uno de los resultados del inters clnico e investigativo en los nios ms pequeos que han sufrido muchas clases de traumas ha habido un inters creciente en las manifestaciones del stress postraumtico en nios (Eth & Pynos, 1985) . La mayora de los estudios sobre el impacto en vctimas de abuso sexual infantil documentan sntomas diferenciados. Ms recientemente los investigadores se han preguntado si las vctimas de abuso sexual padecen desorden por estrs postraumtico. Los estudios preliminares, que incluyen nios tan pequeos como de tres aos , indican que el PTSD es un desorden frecuentemente observado en los nios sexualmente abusados (Deblinger, McLeer, Atkins, Ralphe & Foa, 1988; Kiser et al., 1988; McLeer, Deblinger, Alkins , Ralphe & Foa, 1989) En un estudio retrospectivo de 155 nios hospitalizados se compararon tres grupos de nios sexualmente, fsicamente abusados y no abusados. Entre los nios sexualmente abusados, en el 20.7% se encontraron criterios para el PTSD comparados con el 6.9% en el caso de los nios abusados fsicamente y el 10.3% de los no abusados. Dentro de la categora de sntomas de re-experimentacin los nios sexualmente abusados exhibieron significativamente ms conductas sexualmente inapropiadas y abusivas que los abusados fsicamente o los no abusados. Tambin mostraron una tendencia a exhibir mayores sntomas en la subcategora de evitacin/disociacin del PTSD ( McLeer, Deblinger, Alkins , Ralphe & Foa, 1989). Las interpretaciones de estos datos pueden estar limitadas por la naturaleza retrospectiva del estudio y haberse focalizado en pacientes hospitalizados. Un estudio de Kiser et al. (1988) sostiene an ms la aplicabilidad del diagnstiotco de PTSD a los nios preescolares. Su estudio evalu 10 nios entre las edades de 2 y 6 aos que fueron vctimas de sospecha de abuso sexual en guarderas, lo que incluy violacin, amenaza de dao a los nios y sus padres, actos satnicos y muerte de animales. En 9 de los 10 nios se encontraron criterios diagnsticos para el PTSD. Sus sntomas incluan visualizaciones bajo la forma de sueos diurnos, actuaciones sexuales, miedos triviales y relacionados con el trauma, y pesadillas. En el estudio de Waterman et al. ( 1990) en el 85% de nios del grupo de abuso sexual ritualstico se encontraron criterios para el diagnstico de PTSD, mientras que en el grupo de abuso sexual solo, el porcentaje fue del 36%. Los hallazgos de estos estudios necesitan ser corroborados por otros ms numerosos de poblacin hospitalizada y no hospitalizada. Los datos sugieren, sin embargo , que la presencia de sintomatologa postraumtica en los nios pequeos incluyendo conducta sexualizada, juego y sintomatologa evitativa/disociativa puede ser evidencia corroborativa de una historia de abuso sexual. En situaciones donde las pequeas vctimas son renuentes o incapaces de develar el abuso los sntomas de trauma especficos de PTSD pueden ser especialmente tiles al ayudar al clnico para determinar la etiologa de los sntomas de los nios. Abuso ritualistico.-

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Uno de las primeras complicaciones en los casos de abuso ritual es la frecuencia de la falta de creencia y el escepticismo por parte de los profesionales como consecuencia de la naturaleza extremadamente bizarra y extrema de los alegatos. A medida que los profesionales de la salud y los investigadores policiales acumulan informes de abuso ritual a lo largo y a lo ancho del pas y a medida que las vctimas adultas y pequeas develan sus experiencias, la evidencia respecto de la veracidad de estos casos se acumula. Otra reaccin profesional comn es la paranoia. A travs de los nios o por experiencia directa se pueden transmitir amenazas a los evaluadores. An cuando no existan amenazas abiertas, lo horroroso de la naturaleza de los alegatos puede engendrar un miedo evitativo de la respuesta por parte de los clnicos. A causa del uso de la intimidacin extrema y de las amenazas que son a menudo programadas en los nios y reactivadas por disparadores conductuales en el medio ambiente del nio, quienes sufren de abuso ritualstico son inusualmente desconfiados y temerosos de develar el abuso y si lo hacen entrarn en pnico de ser daados o muertos, tanto ellos como sus padres. La naturaleza repetida y extrema del abuso usualmente activa defensas extremas incluyendo la negacin y la disociacin. A menudo la develacin de detalles del abuso ritualstico ser demorada y ocurrir ms bien en la evaluacin o en el proceso de tratamiento. A medida que surgen las develaciones y los recuerdos se vuelven concientes son a menudo acompaados por sintomatologa severamente postraumtica incluyendo la hipervigilancia, las experiencias intrusivas, y las respuestas temerosas y evitativas. Los sntomas y detalles de las develaciones que deberan alertar a los clnicos respecto de la posibilidad de un abuso ritualizado son los siguientes: temor y pnico asociados con el entrenamiento de pautas de higiene; juego sdico; dao o muerte de animales; temas de mutilacin; temor de tener un objeto extrao dentro del cuerpo (resultado de la sugestion o de ciruga mgica); el uso de smbolos satnicos incluyendo una cruz invertida, un pentgono, la Svstica; el uso de nmeros con significado satnico (666, 13); y descripciones de togas ceremoniales, clices, candelabros, mscaras y ceremonias (Gould,1986). Los nios expuestos a prcticas satnicas tambin pueden estar extremadamente concientes de los das de importancia del calendario satnico, cuando tienen lugar las Misas Negras (Black Masses) u otras celebraciones, y pueden ponerse muy temerosos o sintomticos en esos momentos , que incluyen el 1 de mayo Walpurgisnacht, Halloween, y los solsticios y equinoccios (Kaye & Klein, 1987).EL PROCESO DE EVALUACIN

Los desafos a la credibilidad de las vctimas preescolares de abusos a menudo surgen en el contexto mdico-legal. Algunos desafos se focalizan en el impacto del proceso de evaluacin sobre el nio y el alcance en el que los nios son sugestionables y estn sujetos a la iunfluencia directa o indirecta y a la educacin por parte del evaluador. Cualquier evaluacin clnica de un nio pequeo que implique alegatos de abuso sexual en las guarderas , puede, tarde o temprano, verse implicada en mltiples contextos mdicoslegales incluyendo los procedimientos protectores, penales y civiles. En consecuencia le puede resultar al clnico mucho esfuerzo evitar los sesgos, mantener su objetividad y minimizar las prcticas que pueden inadvertidamente influir a un nio durante una 17

evaluacin

poner

en

cuestin y

la

objetividad preguntas

de

la

evaluacin. dirigidas.-

Sugestionabilidad

Jones y McQuiston han revisado la literatura sobre sugestibilidad relacionada con la evaluacin de los nios sexualmente abusados (Jones & McQuiston, 1988). Tanto adultos como nios estn sujetos a la sugestin. La literatura experimental sugiere que las preguntas dirigidas pueden influir al nio en determinadas circunstancias. (Dale, Loftus & Rathun, 1978; King & Yuille,1987). Las preguntas pueden claramente conducir, pueden estar basadas en sesgos hacia determinadas respuestas o pueden estar basadas en nociones preconcebidas del entrevistador adulto. La perspicacia incesante y la presin sobre un nio tambin puede resultar en un error. Sin embargo, los recuerdos de importancia central para un nio estn menos sujetos a la sugestionabilidad o el uso de preguntas inductoras que los recuerdos de importancia perifrica (Goodman,1984). Es probable que al menos algunos aspectos del trauma sexual caigan en la categora de importancia central, aunque lo que los adultos y los nios consideran importante no siempre coincide. Algunos nios llegan para ser evaluados despus que le han relatado a alguien. Cuando esto sucede es de utilidad evaluar al nio inmediatamente despus de la develacin. Inclusive bajo estas circunstancias el nio estar temeroso a causa de la intimidacin o el temor y no podr hacer una develacin fcilmente a causa de la presencia de defensas psicolgicas. Los clnicos debern pesar cuidadosamente la necesidad de pedir detalles a un nio por razones de proteccin u otras cuando las tcticas utilizadas pueden influir sobre la develacin. Dar al nio la posibilidad de desarrollar confianza y un vnculo con el examinador y darle seguridad en relacin al abuso, la retaliacin, y los esfuerzos para acallarlo ayudarn a que cuente verdaderamente su historia. La investigacin tambin ha mostrado que el recuerdo de los nios pequeos para los detalles se puede aumentar por la utilizacin de objetos auxiliares representativos de las actividades de todos los das y objetos, contextos y gente que puede haber estado involucrada en el abuso. Hay evidencia de que su uso puede estimular el recuerdo y no hay evidencia de que lo distorsione (Jones &McQuiston, 1988). Las evaluaciones deberan comenzar con observaciones de las afirmaciones y el juego espontneo de los nios en la medida en que nos den pistas sobre un posible abuso. Las preguntas deberan, inicialmente, ser de final abierto. Las muecas anatmicamente correctas.-

Las muecas anatmicamente correctas son usadas por algunos clnicos en la evaluacin de los preescolares. En la medida en que ellos se pueden beneficiar del uso de las muecas para ayudarlos a mostrar y a contar sus experiencias, y en la medida en que las muecas pueden ser un medio para provocar una conducta sexualizada inapropiada en un preescolar abusado, muchos clnicos piensan que son muy tiles especialmente con los nios muy pequeos. Otros en cambio piensan que no constituyen un estmulo neutro y pueden influir al nio. Existe un debate en los clnicos sobre el uso apropiado de las muecas, hasta dnde podran llegar a ser sugestivas, el modo en el que las muecas deberan ser usadas en una evaluacin, y la interpretacin de la interaccin y el juego de los nios con las muecas (Yates & Terr, 1988). Los datos experimentales que comparan las conductas de nios abusados y no abusados con 18

las muecas sugieren que es ms probable que los nios abusados muestren un juego sexualizado que los no abusados pero las muestras de ambos estudios son pequeas y hay circunstancias en que los nios abusados no muestran juego sexualizado y s lo hacen los no abusados (Jampole &Weber, 1987; White, Strom, Santilli, &Halpin, 1986). En un estudio ms reciente Everson y Boat utilizaron un protocolo detallado en una muestra demogrficamente diversa de ms de 200 nios entre 2 y 5 aos. Encontraron una incidencia del 6% de demostraciones de aparente relacin sexual en la muestra de nios tericamente no abusados, y en consecuencia argumentaron que estos muecos no eran demasiado sugestivos para los nios pequeos sexualmente no informados (Everson & Boat, 1990). Realmuto y colegas informaron sobre entrevistas a ciegas utilizando un protocolo standarizado para las muecas anatmicas Para evaluar a un pequeo grupo de nios menores de 7 aos que inclua a nios abusados, controles no clnicos, y cuatro controles psiquitricos. En base solamente a datos del protocolo de las muecas anatmicamente correctas los clnicos pudieron clasificar exactamente los nios abusados y los no abusados en solamente el 53% de los casos. Ellos advierten que sin otras fuentes de informacin los clnicos deberan ser cautelosos en la interpretacin de los datos basados en el uso de un solo instrumento (Realmuto, Jensen, & Wescoe, 1990). Los clnicos que utilizan las muecas anatmicamente correctas deben mantenerse informados sobre la evolucin de la literatura en esta rea. Si los clnicos las usan deberan ser uno entre varios abordajes utilizados. Los evaluadores deberan considerar el uso de las muecas tarde ms bien que pronto en la evaluacin para minimizar la posibilidad de que las muecas fueran sugestivas en algn aspecto. Deberan ser usadas como parte de un protocolo estandarizado (ej. Boat & Everson, 1986), durante el juego libre, o podran ser introducidas despus que un nio ya ha comenzado a describir el abuso sexual para facilitar su habilidad para recordar su experiencia. Las observaciones de la interaccin de un nio con las muecas debera ser interpretada de una forma conservadora dentro del contexto de la historia del nio y otras observaciones clnicas. (Publicado en Journal of Child Abuse and Neglect, Vol. 17, N 1, 1993.-) Traduccin: Lic. Alicia H. Ganduglia Fuente: http://www.asapmi.org.ar

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