DIRECCIN GENERAL DE CONTROL DE CONFIANZA DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EVALUACIN DIRECCIN DE INVESTIGACIN DEL ENTORNO SOCIOECONMICO AUTORIZACIN PARA

LA REALIZACIN DE EVALUACIN
FECHA: _________________ Nuevo Ingreso ____ Otros Programas ____ En pleno uso de mis facultades, yo _______________________________________ OTORGO MI MAS AMPLIA AUTORIZACIN QUE CONFORME A DERECHO PROCEDA Y SIN QUE MEDIE PRESIN A MI VOLUNTAD, para que se me realice la investigacin documental y del entorno socioeconmico, en el entendido de que la entrevista puede ser grabada en cualquier momento y con el conocimiento de que la autorizacin incluye la visita domiciliaria. En caso de encontrarme ausente, designo a __________________________________ quien es mi _______________________ para que proporcione al investigador socioeconmico la informacin y los documentos requeridos para tal fin. Me doy por enterado (a) que en caso de que se lleve a cabo la grabacin de referencia, ser tratada conforme a la normatividad aplicable. Asimismo y por lo que hace a la investigacin documental, autorizo a la Direccin General de Control de Confianza para que la verificacin de la autenticidad del documento escolar sea realizada, entre otras, ante la Direccin General de Acreditacin Incorporacin y Revalidacin de la SEP y sta a su vez proceda a inscribir dicho documento en el Registro Oficial de Documentos Acadmicos y de Certificacin (RODAC), lo anterior de conformidad a lo establecido en los artculos 21 y 22 de la Ley Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental. Igualmente en este momento me doy por informado (a) que de realizarse la visita domiciliaria se llevar a cabo con la siguiente metodologa: el investigador socioeconmico se identifica y con autorizacin del evaluado ingresa al inmueble, enseguida procede a verificar la informacin proporcionada por el evaluado y a solicitar la documentacin faltante si es el caso. Posteriormente en compaa del evaluado hace un recorrido por el inmueble y toma una fotografa de la fachada. Finalmente solicita referencias vecinales en lugares cercanos al domicilio visitado. La Evaluacin de Investigacin del Entorno Socioeconmico se realiza conforme a lo previsto en la normatividad aplicable para Evaluaciones de Control de Confianza en el entendido que la Direccin General de Control de Confianza de la Polica Federal acta de conformidad con las facultades conferidas a esta Unidad Administrativa en los artculos 5 fraccin VII inciso 58 y 101 fracciones I, II, III y IV del Reglamento de la Ley Polica Federal. En cumplimiento a lo sealado en los artculos 21 y 123 apartado B fraccin XIII de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, 1, 6 y 7 de la Ley General del Sistema Nacional de Seguridad Pblica. Asimismo, es de mi conocimiento que la Direccin General de Control de Confianza aplicar las evaluaciones de control de conf ianza conforme a las disposiciones siguientes: Nuevo Ingreso Artculos 88 Apartado A fraccin VI de la Ley General del Sistema Nacional de Seguridad Pblica y 17 Apartado A fraccin VI de la Ley de la Polica Federal y los artculos 120 y 123 del Manual del Consejo Federal de Desarrollo Policial de la Polica Federal y dems normatividad relativa y aplicable, tomando en consideracin la procedencia del evaluado. Otros Programas Artculos 40 fraccin XXVIII, 88 apartado B fraccin VI y VIII y 99 de la Ley General del Sistema Nacional de Seguridad Pblica y 17 Apartado B fraccin VI y VIII, 18 y 19 fraccin XXXIV de la Ley de la Polica Federal, 185 fraccin XV del Reglamento de la Ley de la Polica Federal y los artculos 141, 142 y 143 Manual del Consejo Federal de Desarrollo Policial de la Polica Federal y dems normatividad relativa y aplicable, tomando en consideracin el rea de adscripcin del evaluado. As como Acuerdos, Decretos, Circulares y dems normatividad aplicable que tengan relacin con los integrantes de las Instituciones de Seguridad Pblica. BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, manifiesto que toda la documentacin y/o informacin proporcionada durante el proceso de evaluacin es verdica, asimismo expreso mi conformidad para que la Institucin realice las investigaciones necesarias para corroborar dicha autenticidad. Conozco y ESTOY DE ACUERDO en que el resultado de las evaluaciones es NICO, INTEGRAL e INAPELABLE, en el entendido de que solo se emitir en los trminos de CUMPLE o NO CUMPLE; de acuerdo a lo dispuesto por la Normatividad aplicable. Es de mi conocimiento que para salvaguardar los datos personales proporcionados y que obran en el presente formato, sern ma nejados de forma Confidencial de conformidad con la normatividad aplicable en materia de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

_______________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE AUTORIZACIN
El presente formato, mismo que forma parte de las evaluaciones de Control de Confianza, se encuentra clasificado, con el carcter de Reservado de conformidad con lo sealado en Artculo 14 fraccin VI de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, Lineamiento Vigsimo Noveno de los Lineamientos Generales para la Clasificacin y Desclasificacin de la Informacin de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal , as como de conformidad con los criterios emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Informacin Pblica.

DIESFO34L

DIRECCIN GENERAL DE CONTROL DE CONFIANZA DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EVALUACIN DIRECCIN DE INVESTIGACIN DEL ENTORNO SOCIOECONMICO ESTUDIO SOCIOECONMICO
F e c h a : ______________ In st ru c cio n e s: An o t e co n t in t a lo s d at o s q u e a co n t in u ac i n se le so li cit an . NOMBRE: __________________________________________________ El lugar en que vive es Propio ( ) a nombre de ______________ Rentado ( RFC: ______________ ) pago $______ Otro ( Prestado( ) Otro ( ) Especifique: _______________

Nota: Es requisito indispensable que el da de sus evaluaciones presente este formato debidamente requisitado

Se trata de un (a)

Casa (

Departamento (

) Cuarto (

) __________________

En cunto estima el valor del menaje de su casa? __________________________________________________ ( m o b i l i a r i o , j o ya s , c o l e c c i o n e s , e l e c t r n i c o s , e l e c t r o d o m s t i c o s ) Tiene servicio domstico? Si ( ) Cunto paga al mes? _______________ No ( )

Cuntas personas dependen econmicamente de usted? ____________________________________________________________________

Qu actividad realiza en su tiempo libre? ___________________________________________________________________________________________________ ( a s i s t i r al cine, teatro, p a r q u e s , p l a z a s c o m e r c i a l e s , vi a j e s n a c i o n a l e s o i n t e r n a c i o n a l e s , o t r o ) C u e n t a c o n S e r vi c i o d e S a l u d ? S i ( ) Esp ecifique cual ___ ___ ___ __ ___ N o ( )

Mencione los bienes que integran su patrimonio (incluya los de su pareja y dependientes econmicos) Tipo de bien (Casa, Forma de adquisicin departamento., Ubicacin Fecha de adquisicin (Contado, Crdito, terreno, automvil, Pagos) etc.)

Valor de adquisicin y actual

Propietario

USO:

USO:

USO:

USO:

USO: Aspectos Econmicos SALARIO ACTUAL OTROS INGRESOS OTROS INGRESOS OTROS INGRESOS TOTALES $ $ $ $ $ Monto Mensual Neto Concepto Negocios: (Incluir los de su propiedad, de su pareja y sus dependientes econmicos) Giro Inversin Inicial Inversin Actual Ganancia mensual

A cunto ascienden sus gastos mensuales? (incluir los gastos de sus dependientes econmicos) $____________________________ En caso de no contar con ingresos, Cmo solventa sus gastos? _______________________________________________________________________________ Tiene ahorros? Si( ) No( ) Cunto tiene ahorrado? $___________________ En dnde?__________________________ Tiene deudas? Si( ) No( ) Cunto debe? $___________________ A quin le debe?__________________

Qu cuentas bancarias de ahorro, dbito, crdito o de casas comerciales maneja?: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Bajo protesta de decir verdad declaro que toda la informacin proporcionada en este documento es verdica por lo que asumo qu e si se llegara a detectar cualquier falsedad y/o irregularidades en ella, se notificar a las autoridades correspondientes a fin de que procedan conforme a derecho. Es de mi conocimiento que para salvaguardar los datos personales proporcionados y que obran en el prese nte formato, sern manejados de forma Confidencial de conformidad con la normatividad aplicable en materia de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

_________________________________ Nombre y Firma

El presente formato, mismo que forma parte de las evaluaciones de Control de Confianza, se encuentra clasificado, con el carcter de Reservado de conformidad con lo sealado en Artculo 14 fraccin VI de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, Lineamiento Vigsimo Noveno d e los Lineamientos Generales para la Clasificacin y Desclasificacin de la Informacin de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal , as como de conform idad con los criterios emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Informacin Pblica.

DIESFO49G

DIRECCIN GENERAL DE CONTROL DE CONFIANZA DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EVALUACIN DIRECCIN DE INVESTIGACIN DEL ENTORNO SOCIOECONMICO CDULA DE INFORMACIN GENERAL
Nota: Es requisito indispensable que el da de sus evaluaciones presente este formato debidamente requisitado
Nombre Completo RFC Lugar de Nacimiento Edad Fecha de elaboracin

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre (s)

I REA ESCOLAR
ltimo Grado de Estudios Periodo Institucin o Escuela Documento con el que acredita

Estudios Tcnicos o Especializados :

II FAMILIA DE ORIGEN (PADRES Y HERMANOS)

Nombre Parentesco Edad Nivel de Estudios Estado Civil Ocupacin/ Lugar donde labora Domicilio

FAMILIA NUCLEAR (ESPOSO (A) E HIJOS (AS)

Nombre de su Pareja Actual Edad Ocupacin/ Lugar Estado civil Fecha de la unin Rgimen Matrimonial Domicilio

Otras Parejas Nombre

Edad

Ocupacin/ lugar

Rgimen Matrimonial

Periodo

Domicilio

Observaciones:
Bajo protesta de decir verdad declaro que toda la informacin proporcionada en este documento es verdica por lo que asumo que si se llegara a detectar cualquier falsedad y/o irregularidades en ella, se notificar a las autoridades correspondientes a fin de que procedan conforme a derecho. Es de mi conocimiento que para salvaguardar los datos personales proporcionados y que obran en el presente formato, sern ma nejados de forma Confidencial de conformidad con la normatividad aplicable en materia de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

Nombre y firma del Evaluado: ________________________________________________________________

El presente formato, mismo que forma parte de las evaluaciones de Control de Confianza, se encuentra clasificado, con el carcter de Reservado de conformidad con lo sealado en Artculo 14 fraccin VI de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, Lineamiento Vigsimo Noveno de los Lineamientos Generales para la Clasificacin y Desclasificacin de la Informacin de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal , as como de conformidad con los criterios emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Informacin Pblica.

DIESFO47G 1/2

DIRECCIN GENERAL DE CONTROL DE CONFIANZA DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EVALUACIN DIRECCIN DE INVESTIGACIN DEL ENTORNO SOCIOECONMICO CDULA DE INFORMACIN GENERAL
Nota: Es requisito indispensable que el da de sus evaluaciones presente este formato debidamente requisitado
Datos de sus hijos (incluir los que no dependan econmicamente de usted o no pertenezcan a su pareja actual) Nivel de Tipo de escuelas Nombre Edad Estado Civil Estudios a que asisti (e)

Ocupacin/ Lugar

Domicilio

III AREA LABORAL Trayectoria laboral en la Institucin (Slo Personal en Activo o que haya pertenecido a la Institucin)
rea de Adscripcin actual: Fecha de Ingreso: Forma de Ingreso (Invitacin, Convocatoria, etc) Cargo y/o Grado

Lugar y rea de Adscripcin anteriores/ periodo de permanencia

Cargo y Grado

Sueldo Mensual

Actividades

Jefe Inmediato: Nombre y Cargo

Motivo del Cambio de Adscripcin o de salida de la Institucin

OTROS EMPLEOS (empezando por el ltimo o actual)

Empresa o Institucin Inicial Puesto Final Actividades Ingreso Fecha de Salida Sueldo mensual Inicial Final Motivo de salida

Ha estado sujeto a procedimientos administrativos, procesos penales, actas circunstanciadas, averiguaciones previas, arrestos, quejas y/o recomendaciones de Derechos Humanos, etc. Si ( ) No ( Tipo Fecha Motivo Resolucin

Bajo protesta de decir verdad declaro que toda la informacin proporcionada en este documento es verdica por lo que asumo qu e si se llegara a detectar cualquier falsedad y/o irregularidades en ella, se notificar a las autoridades correspondientes a fin de que procedan conforme a derecho. Es de mi conocimiento que para salvaguardar los datos personales proporcionados y que obran en el presente formato, sern ma nejados de forma Confidencial de conformidad con la normatividad aplicable en materia de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

Nombre y firma del Evaluado: ________________________________________________________________

El presente formato, mismo que forma parte de las evaluaciones de Control de Confianza, se encuentra clasificado, con el carcter de Reservado de conformidad con lo sealado en Artculo 14 fraccin VI de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, Lineamiento Vigsimo Noveno de los Lineamientos Generales para la Clasificacin y Desclasificacin de la Informacin de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal , as como de conformidad con los criterios emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Informacin Pblica.

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DIRECCIN GENERAL DE CONTROL DE CONFIANZA DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EVALUACIN DIRECCIN DE INVESTIGACIN DEL ENTORNO SOCIOECONMICO REFERENCIAS LABORALES Y PERSONALES REFERENCIA LABORAL LTIMA O ACTUAL (Anotar tres referencias laborales)
Nombre de Empresa o Institucin: Domicilio actual de la Empresa o Institucin: Nombre y puesto del jefe inmediato: Telfonos con claves lada y extensiones: Puesto (s) y rea de adscripcin del evaluado: Motivo de salida: Observaciones:

Nota: Es requisito indispensable que el da de sus evaluaciones presente este formato debidamente requisitado

Nombre

Puesto

Autorizo Verificacin

S ( )

NO ( ) Motivo:

REFERENCIA LABORAL ANTERIOR

Nombre de Empresa o Institucin: Domicilio actual de la Empresa o Institucin: Nombre y puesto del jefe inmediato: Telfonos con claves lada y extensiones: Puesto (s) y rea de adscripcin del evaluado: Motivo de salida: Observaciones:

Nombre

Puesto

Autorizo Verificacin

S ( )

NO ( ) Motivo:

REFERENCIA LABORAL ANTERIOR

Nombre de Empresa o Institucin: Domicilio actual de la Empresa o Institucin: Nombre y puesto del jefe inmediato: Telfonos con claves lada y extensiones: Puesto (s) y rea de adscripcin del evaluado: Motivo de salida: Observaciones:

Nombre

Puesto

Autorizo Verificacin

S ( )

NO ( ) Motivo:

Bajo protesta de decir verdad declaro que toda la informacin proporcionada en este documento es verdica por lo que asumo que si se llegara a detectar cualquier falsedad y/o irregularidades en ella, se notificar a las autoridades correspondientes a fin de que procedan conforme a derecho. Es de mi conocimiento que para salvaguardar los datos personales proporcionados y que obran en el presente forma to, sern manejados de forma Confidencial de conformidad con la normatividad aplicable en materia de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

Nombre y Firma del Evaluado: ______________________________________

El presente formato, mismo que forma parte de las evaluaciones de Control de Confianza, se encuentra clasificado, con el carcter de Reservado de conformidad con lo sealado en Artculo 14 fraccin VI de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, Lineamiento Vigs imo Noveno de los Lineamientos Generales para la Clasificacin y Desclasificacin de la Informacin de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal , as como de conformidad con los criterios emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Informacin Pblica.

DIESFO42H 1/2

DIRECCIN GENERAL DE CONTROL DE CONFIANZA DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EVALUACIN DIRECCIN DE INVESTIGACIN DEL ENTORNO SOCIOECONMICO REFERENCIAS LABORALES Y PERSONALES REFERENCIA PERSONAL 1 Nota: Es requisito indispensable que el da de sus evaluaciones presente este formato debidamente requisitado
Nombre Completo Domicilio: Telfono particular, laboral y celular con claves lada Tiempo de Conocerlo Ocupacin: Horario en que se localiza: Observaciones:

(Anotar dos referencias personales que NO sean familiares ni personas que laboren en el mbito de seguridad y procuracin de justicia)

Autorizo Verificacin

S ( )

NO ( ) Motivo:

REFERENCIA PERSONAL 2

Nombre Completo Domicilio: Telfono particular, laboral y celular con claves lada Tiempo de Conocerlo Ocupacin: Horario en que se localiza: Observaciones:

Autorizo Verificacin

S ( )

NO ( ) Motivo:

REFERENCIA VECINAL (Anotar una referencia vecinal cercana a su domicilio)

Nombre Completo Domicilio: Telfono particular, laboral y celular con claves lada Tiempo de Conocerlo Ocupacin: Horario en que se localiza: Observaciones:

Autorizo Verificacin

S ( )

NO ( ) Motivo:

Bajo protesta de decir verdad declaro que toda la informacin proporcionada en este documento es verdica por lo que asumo que si se llegara a detectar cualquier falsedad y/o irregularidades en ella, se notificar a las autoridades correspondientes a fin de que procedan conforme a derecho. Es de mi conocimiento que para salvaguardar los datos personales proporcionados y que obran en el presente formato, sern manejados de forma Confidencial de conformidad con la normatividad aplicable en materia de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

Nombre y Firma del Evaluado: ______________________________________

El presente formato, mismo que forma parte de las evaluaciones de Control de Confianza, se encuentra clasificado, con el carcter de Reservado de conformidad con lo sealado en Artculo 14 fraccin VI de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, Lineamiento Vigs imo Noveno de los Lineamientos Generales para la Clasificacin y Desclasificacin de la Informacin de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal , as como de conformidad con los criterios emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Informacin Pblica.

DIESFO42H 2/2

DIRECCIN GENERAL DE CONTROL DE CONFIANZA DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EVALUACIN DIRECCIN DE INVESTIGACIN DEL ENTORNO SOCIOECONMICO LOCALIZACIN DOMICILIARIA

Datos Generales
----------------------------------------------Apellido Paterno ----------------------------------Estado Civil ------------------------------------Apellido Materno ---------------------------------RFC ----------------------------------------------Nombre (s) ----------------------------------Fecha de Nacimiento

----------------------------------Escolaridad Concluida

-------------------------------------------------------@ Correo electrnico personal

Nota: Es requisito indispensable que el da de sus evaluaciones presente este formato debidamente requisitado

CLAVE LADA

( ) ------------------------------------------------------Telfono casa (donde actualmente reside)

( ) CLAVE LADA ----------------------------------------------------------Telfono Celular

( ) CLAVE LADA ----------------------------------------------------------------Telfono de Oficina o de Recados (nombre de persona que los reciba) --------------------------------------------Persona que lo invita a laborar

---------------------------------------------------------------------------Puesto o Cargo y Grado

-------------------------------------------------------rea de Adscripcin

Ha pertenecido anteriormente a la PF (Antes PFP)? Si____ No____ Motivo de evaluacin marque con una X
Nuevo Ingreso Permanencia Especiales Formacin de Grupos Promocin

Instrucciones: Por favor en el siguiente apartado anote su direccin segn sea su caso: A: Si es soltero dependiente anotar la direccin donde habita con sus padres o familiares B: Si es soltero Independiente anotar la direccin donde actualmente reside. C: Si es usted casado donde habita su esposa e hijos.

Domicilio particular ------------------------------------------------------------Calle ------------------------------------------------------------Delegacin o Municipio --------------------Cdigo Postal ---------------------------------------------------------Nmero exterior e Interior ---------------------------------------------------------Ciudad ---------------------------------------------------------Colonia ---------------------------------------------------------Entidad Federativa

----------------------------------------Antigedad en el domicilio

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Personas con las que actualmente vive, nmero y parentesco

Para una mejor ubicacin de su domicilio proporcione los siguientes datos:

Principales Avenidas Lugares de referencia cercanos a su domicilio (parques, iglesias, escuelas) Estaciones del metro Calles entre las que se ubica su domicilio Describa la fachada de su vivienda (color, materiales de construccin, color de herrera)

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Si su domicilio se encuentra en el Interior de la Repblica anote los siguientes datos: Aeropuerto ms cercano a su hogar: Tiempo de traslado del Aeropuerto a la central de autobuses: Tiempo de recorrido del Aeropuerto a su domicilio: Tiempo de recorrido de la central de autobuses a su domicilio

Horario de corridas de transporte forneo a su ciudad (origen y destino)

Principales rutas de transporte pblico a su domicilio (origen y destino)

Tiempo de la parada de autobuses a su domicilio utilizando transporte pblico:

Sugerencia para localizar rpidamente su vivienda:

Bajo protesta de decir verdad declaro que toda la informacin proporcionada en este documento es verdica por lo que asumo que si se llegara a detectar cualquier falsedad y/o irregularidades en ella, se notificar a las autoridades correspondientes a fin de que procedan conforme a derecho. Es de mi conocimiento que para salvaguardar los datos personales proporc ionados y que obran en el presente formato, sern manejados de forma Confidencial de conformidad con la normatividad aplicable en materia de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

Lugar y Fecha: ______________________________________________ Nombre y Firma: __________________________________________________

El presente formato, mismo que forma parte de las evaluaciones de Control de Confianza, se encuentra clasificado, con el carcter de Reservado de conformidad con lo sealado en Artculo 14 fraccin VI de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, Lineamiento Vigsimo Noveno de los Lineamientos Generales para la Clasificacin y Desclasificacin de la Informacin de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal , as como de conformidad con los criterios emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Informacin Pblica. 1/2

DIESFO41H

DIRECCIN GENERAL DE CONTROL DE CONFIANZA DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EVALUACIN DIRECCIN DE INVESTIGACIN DEL ENTORNO SOCIOECONMICO LOCALIZACIN DOMICILIARIA

EN EL SIGUIENTE ESPACIO DIBUJE UN CROQUIS DE SU DOMICILIO DESTACANDO LAS PRINCIPALES CALLES Y AVENIDAS CERCANAS A SU DOMICILIO

Nota: Es requisito indispensable que el da de sus evaluaciones presente este formato debidamente requisitado

Bajo protesta de decir verdad declaro que toda la informacin proporcionada en este documento es verdica por lo que asumo que si se llegara a detectar cualquier falsedad y/o irregularidades en ella, se notificar a las autoridades correspondientes a fin de que procedan conforme a derecho. Es de mi conocimiento que para salvaguardar los datos personales proporcionados y que obran en el presente formato, sern ma nejados de forma Confidencial de conformidad con la normatividad aplicable en materia de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

Fecha: ______________________________________

Nombre y Firma: _____________________________________________________

El presente formato, mismo que forma parte de las evaluaciones de Control de Confianza, se encuentra clasificado, con el carcter de Reservado de conformidad con lo sealado en Artculo 14 fraccin VI de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, Lineamiento Vigsimo Noveno de los Lineamientos Generales para la Clasificacin y Desclasificacin de la Informacin de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal , as como de conformidad con los criterios emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Informacin Pblica. 2/2

DIESFO41H