Arch Pediatr Urug 2012; 83(2): 87-94

ARTCULO ORIGINAL

Evolucin de los signos cerebelosos, la paratona y las sincinesias en el nio

Valeria Fraga 1, Sylvia Rodrguez 2, Vernica Winokur 3, Iara Bermdez 4, Abayub Perna 5, Mariana Carriquiry 6, Gustavo Saona 7, Mara Antonieta Rebollo 8

Resumen
Objetivo: estudiar a travs del examen neurolgico evolutivo, la maduracin de los signos cerebelosos, la paratona y las sincinecias en el nio. Mtodo: se realiz un estudio de tipo transversal, examinndose nios de 4 a 12 aos de edad, de ambos sexos, de escuelas pblicas de Montevideo, entre octubre 2006-mayo 2008. Resultados: se examinaron 330 nios, 178 varones y 152 nias. La paratona en maniobra de cada del brazo, estuvo presente en el 70% a los 4 aos y en el 17% a los 11 aos. A los 7 aos el 100% de los nios lograron el equilibrio esttico en un pie y el 92.5% el equilibrio en el salto en un pie. La marcha punta-taln la lograron el 96.2% de los nios de 6 aos de edad. El 79% de los nios de 7 aos lograron la metra en la maniobra ndice-nariz. La diadococinesia en la maniobra palma-dorso fue lograda en el 100% de los nios de 6 aos de edad y la maniobra de marionetas en el 100% de los nios de 9 aos. Las sincinesias de imitacin estuvieron presentes en el 80% a los 4 aos y menos del 20% a los 11 aos. La maniobra de oposicin de dedos al pulgar la lograron el 92,5% de los nios de 8 aos de edad. Conclusiones: se constata que el desarrollo motriz presenta etapas secuencialmente ordenadas, donde los cambios ms significativos en la maduracin de los sistemas motores ocurre entre los 5 y 6 aos de edad.

Summary
Introduction: an investigation about motor development was carried out and it was assessed via evolutionary neurological exam. Aim: to study through the evolutionary neurological exam, the maturation of cerebellar signs, paratonia and the synkinesias in the child. Method: a cross-sectional study was performed, examining children ranging from 4 to 12 years of age, of both sexes, attending Montevideo State Schools, between October 2006 and May 2008. Results: 330 children were examined, 178 boys and 152 girls. The paratonia in the drop arm maneuver was present in 70% in the 4 year-old group and in 17% among the 11 year-olds. At the age of 7, 100% of children achieved static balance on one foot and 92.5% did so on one foot jump. The heel-toe alternation task was achieved by 96.2% of children aged 6. A 79% of children in the 7 year-old group achieved the metry in the finger to-nose test. The diadochokinesis in the hand pronation-supination task was achieved by 100% of children aged 6 and the puppets maneuver by 100% of children being 9 years old. Imitation synkinesias were present in 80% of children aged 4 and in less than 20% at 11 years old. The thumb-finger opposition was achieved by 92,5% of children aged 8. Conclusions: it is found that motor development has sequentially ordered stages, where the most significant changes in the maturation of motor systems occur between 5 and 6 years of age.

Palabras clave:

DESARROLLO INFANTIL DESEMPEO PSICOMOTOR DESTREZA MOTORA SINCINESIA EXAMEN NEUROLGICO

Key words:

CHILD DEVELOPMENT PSYCHOMOTOR PERFORMANCE MOTOR SKILLS SYNKINESIS NEUROLOGIC EXAMINATION

1. Asistente de Neuropediatra. Ctedra de Neuropediatra. Facultad de Medicina. 2. Profesor Adjunto del Departamento de Desarrollo. Instituto Universitario Cediiap. 3. Profesor Adjunto del Departamento de Psicomotricidad. Instituto Universitario Cediiap. 4. Asistente del Departamento de Psicomotricidad. Instituto Universitario Cediiap. 5. Profesor Adjunto de Neurologa. Instituto de Neurologa. Facultad de Medicina. 6. Asistente del Departamento de Psicomotricidad. Instituto Universitario Cediiap. 7. Profesor Adjunto del Departamento Investigacin. Instituto Universitario Cediiap. 8. Profesora de Neuropediatra, Profesora Emrita. Facultad de Medicina. Departamento de Desarrollo. Instituto Universitario CEDIIAP. Fecha recibido: 23 de setiembre de 2011. Fecha aprobado: 2 de julio de 2012.

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Introduccin
Frecuentemente, en el examen neurolgico evolutivo de los nios normales, se evidencia la presencia de signos menores. An no est clara su importancia e incidencia respecto a la interpretacin clnica dentro de la patologa neurolgica o como elementos de inmadurez del sistema nervioso central. Resulta controversial esta interpretacin y ms an poder plantear diagnsticos y pronsticos en base a ellos (1). A nivel internacional se registran investigaciones acerca de la evaluacin de los signos neurolgicos menores. Algunas de ellas destacan el carcter madurativo de estos signos (1-3), la asociacin con el nivel intelectual del nio (4,5), la asociacin con trastornos del comportamiento (2,6,7) y en relacin al sexo (1). Otras destacan la importancia del examen neurolgico evolutivo como herramienta semiolgica para evaluar las funciones corticales y las alteraciones que pueden presentarse, cuando existen dificultades neuropsicolgicas o de aprendizaje en nios escolares (8). En nuestro pas se han realizado investigaciones dirigidas a describir el desarrollo de la motricidad en la infancia (9-11). Estos antecedentes han motivado a nuestro equipo de investigadores a profundizar en la investigacin de los denominados signos menores, buscando describir la frecuencia de aparicin en relacin a la edad y el sexo, as como su evolucin. Por tal motivo el Departamento de Desarrollo del Instituto Universitario CEDIIAP propuso una investigacin acerca del desarrollo motor, evaluando la maduracin de los signos cerebelosos (equilibrio y coordinacin), la paratona y las sincinesias en el nio. Se utilizaron como herramienta para su exploracin, algunas maniobras del examen neurolgico evolutivo. El objetivo de este trabajo fue estudiar, a travs del examen neurolgico evolutivo, la maduracin de los signos cerebelosos, la paratona y las sincinesias en nios normales entre 4 y 11 aos de edad que concurren a escuelas pblicas de Montevideo.

Criterios de inclusin: todos los nios designados por la maestra que presumiblemente presentaban un nivel de funcionamiento intelectual normal. Criterios de exclusin: se excluyeron aquellos nios que presentaban una patologa neurolgica vinculada a los sistemas motores (parlisis cerebral infantil, enfermedades neuromusculares), nios portadores de retardo mental, patologa psiquitrica o dficit sensorial (ciegos, sordos). Se utiliz el examen clnico neurolgico como herramienta para valoracin de: paratona, equilibrio esttico y dinmico, metra, diadococinesia, oposicin de dedos al pulgar y sincinesias de imitacin y tnicas. En el marco de un estudio piloto en el que se examinaron 240 nios se obtuvo un entrenamiento ptimo de los examinadores que permiti alcanzar el mximo nivel de concordancia en la valoracin de los signos y obtener una recoleccin de datos adecuada y homognea. El tamao de muestra no fue determinado previamente, se procedi a incluir a todos los nios de las instituciones respectivas que no presentaran criterios de exclusin. Los datos se registraron en una ficha codificada y luego fueron ingresados por intermedio del programa para manejo de bases de datos EpiData 3.1. El anlisis estadstico se realiz mediante el programa SPSS versin 17.0. Para la descripcin de la poblacin se utilizaron como medidas de tendencia central media y mediana; como medidas de variabilidad rango y desvo estndard. Para la descripcin de la evolucin de los signos neurolgicos se dividi a la poblacin en 8 grupos etarios y se discrimin si la prueba haba sido lograda (en porcentajes). En el caso de las sincinesias si stas estaban presentes. Para la comparacin entre los grupos etarios y por sexo se realiz un anlisis de regresin logstica binaria utilizando el mtodo introducir (para las variables categricas el mtodo de contraste diferencia). Se utiliz un nivel de significacin de alfa = 0.05.

Pacientes y mtodos
Se dise un estudio de tipo transversal, en el que se examinaron nios con edades comprendidas entre 4 aos, 0 mes, 0 da y 11 aos, 11 meses, 29 das, de ambos sexos, que concurran a las escuelas N 274 y N 18 de Montevideo y a la guardera de la Intendencia de Montevideo (IM), examinados durante el perodo octubre 2006 a mayo 2008. Previo a la ejecucin del estudio se solicit autorizacin a las autoridades del Consejo de Educacin Primaria e IM y a los padres de los nios incluidos en el estudio.
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Definiciones operacionales
n

La paratona se define como la imposibilidad de alcanzar la relajacin muscular voluntaria. Se valor a travs de dos maniobras: la de mano muerta y la de cada del brazo. Se determin si exista paratona y su intensidad. Se clasific como intensa (no logr relajarse voluntariamente), moderada (se relaj pero con dificultad) y leve (logr relajarse con mnimas dificultades). El equilibrio esttico fue valorado a travs de la posibilidad de mantener el equilibrio sobre un pie y sobre el otro durante 10 segundos.

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Tabla 1. Distribucin por edad y sexo.

Sexo Masculino Femenino Total * Desvo standard N 178 152 330 Media 7,82 8,0 7,9 Mediana 7,8 7,8 7,8 DS* 2,3 2,3 2,3 Mnimo 4,00 4,08 4,00 Mximo 11,92 11,92 11,92

Tabla 2. Equilibrio esttico y dinmico.

Equilibrio esttico Edad 4 5 6 7 8 9 10 11 FR: frecuencia relativa
n

Equilibrio dinmico Salto en un pie (FR %) 28 39 80 92 98 98 98 97 Marcha punta-taln (FR %) 22 41 96 97 100 98 100 100

Parado en un pie (FR %)* 65,9 75 94,4 100 100 100 100 97,4

El equilibrio dinmico se evalu a travs de dos maniobras en las que se solicit: a) saltar 10 veces con cada uno de los pies en el mismo sitio; b) caminar hacia delante sobre una lnea recta contactando el taln de un pie con la punta del otro (marcha punta-taln). La valoracin del equilibrio en las maniobras se registr como logrado o no logrado. La metra se explor solicitando al nio que con el brazo extendido en sentido horizontal tocara la punta de su nariz con la punta del dedo ndice, reiterndolo tres veces con cada miembro superior. La diadococinesia se valor a travs de dos maniobras: a) maniobra de palma-dorso, en la que se solicit que realizara movimientos de prono-supinacin de la palma y dorso de una mano sobre la palma de la otra en forma sucesiva y alternada; b) maniobra de marionetas en la que se solicit que realizara el mismo movimiento utilizando el miembro superior en sentido vertical y flexionado. A travs de la maniobra de oposicin de dedos al pulgar se valor la precisin del movimiento distal de los dedos. En esta prueba se solicit al nio que opusiera en forma sucesiva el dedo pulgar al resto de

los dedos, sin control visual. Se solicitaron dos sentidos, desde ndice a meique (oposicin de dedos hacia adelante) y desde meique a ndice (oposicin de dedos hacia atrs). En la realizacin de las maniobras de coordinacin se registr como logrado o no logrado, considerndose para ello el mejor desempeo. Se consider la presencia de sincinesias de imitacin y tnicas en las maniobras de diadococinesia y oposicin de dedos al pulgar. Las sincinesias de imitacin se definen como movimientos de imitacin involuntarios que reproducen el movimiento realizado con el miembro contralateral. Las sincinesias tnicas se evidencian a travs de la contraccin de grupos musculares asociadas a la realizacin de un movimiento voluntario, son ms frecuentes a nivel de la cara y del miembro contralateral al que realiza el movimiento.

Resultados
El total de nios examinados fue de 330, 178 varones y 152 nias. En la tabla 1 se muestra la distribucin por
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Figura 1. Presencia de paratona.

Figura 2. Equilibrio esttico logrado con maniobras de equilibracin.

sexo y por edades, con un mnimo de 4 y un mximo de 12 aos.

Marcha punta-taln

Paratona
En la figura 1 se muestran comparativamente los resultados obtenidos al valorar la paratona en la maniobra de cada del brazo y de mano muerta. En la maniobra de cada del brazo se evidenci un patrn decreciente de la presencia de paratona. Se encontr paratona muy frecuentemente en los nios de 4 aos (70%) disminuyendo su presencia a medida que aumentamos en edad, menos del 20% de los nios de 11 aos. Sin embargo en la maniobra de mano muerta se evidenci paratona en un muy bajo porcentaje de los nios en todas las edades. A los 7 aos de edad se observ un descenso significativo de la presencia de paratona (regresin logstica binaria, p<0,001).

A los 6 aos 96% de los nios realizaron en forma adecuada esta maniobra. Se observ un cambio significativo entre los 5 y 6 aos de edad, 41% y 96% respectivamente (regresion logstica binaria, p<0.001). Ambas maniobras (salto en un pie y marcha punta-taln) mostraron una distribucin similar en relacin a la edad. La tabla 2 muestra la distribucin de los resultados para equilibrio esttico y dinmico.

Coordinacin
Maniobra ndice-nariz

Equilibrio esttico
El 100% de los nios de 7 aos lograron el equilibrio en un pie, observndose un cambio significativo entre los 5 y 6 aos de edad, 75% y 94.4% respectivamente (regresin logstica binaria, p<0,0001). El 55% de los nios de 4 aos lograron el equilibrio en un pie con maniobras de equilibracin con los miembros superiores, caracterstica que dej de evidenciarse a medida que avanzamos en la edad (figura 2).

Los nios de 4 aos lograron esta maniobra en 45% y los nios de 11 aos en 87%. Se observ una distribucin ascendente en el logro de esta maniobra, existiendo diferencias estadsticamente significativas entre cada grupo etario observndose la mayor diferencia entre los 5 (20%) y 6 aos de edad (72,2%) (regresin logstica binaria, p<0,003).
Maniobra de palma-dorso

Los resultados mostraron que a los 7 aos de edad 100% de los nios logran la diadococinesia en esta maniobra.
Maniobra de marionetas

Equilibrio dinmico
Salto en un pie

A los 7 aos de edad 92,5% de los nios lograron el salto en un pie en el lugar. A esta edad se observ un cambio significativo en el logro de esta maniobra (regresin logstica binaria, p<0,003).
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Observamos una distribucin ascendente en el rendimiento de esta prueba alcanzando un logro adecuado, en 100% de los nios de 9 aos de edad. Se evidenci un cambio significativo en el logro de esta maniobra entre los 7 y 8 aos de edad (regresin logstica binaria, p<0,0001). En la figura 3 se muestran los resultados en relacin a la edad, comparando la realizacin de ambas maniobras. Se adquiere antes la diadococinesia en palma dorso

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Figura 3. Adquisicin de la diadococinesia.

Figura 4. Adquisicin de la oposicin de dedos al pulgar.

(80% de los nios de 4 aos) que en la maniobra de marionetas (55% de los nios de 4 aos).
Oposicin de dedos al pulgar hacia delante y hacia atrs.

Los resultados son similares en ambas maniobras. A los 6 aos de edad aumenta significativamente la posibilidad de realizar esta maniobra respecto a los nios de 5 aos (regresin logstica binaria, p<0,001). La maniobra de oposicin de dedos al pulgar se logra en forma adecuada, por encima de 90% (hacia adelante) y por encima del 80% (hacia atrs), en los nios de 8 aos de edad (figura 4). La necesidad de control visual para realizar la maniobra disminuy al aumentar la edad. El 71,4% de los nios de 4 aos requirieron control visual para realizar la maniobra hacia adelante y 100% en la maniobra hacia atrs. Sin embargo ningn nio de 11 aos de edad lo requiri, en ambas maniobras (tabla 3).

anterior mostrando un patrn descendente. El 90% de los nios de 4 aos presentaron sincinesias de imitacin y menos de 40% de los nios de 11 aos. Se evidenci un cambio significativo a los 10 aos de edad. En la figura 5 se muestra y se compara la distribucin de los resultados en cada una de las maniobras.
Sincinesias tnicas

Sincinesias
Sincinesias de imitacin

La distribucin de la presencia de sincinesias tnicas en la maniobra de marionetas fue fluctuante. Las sincinesias tnicas persistieron por ms tiempo que las sincinesias de imitacin. A los once aos de edad ms de 40% de los nios presentaron sincinesias tnicas en la maniobra de marionetas y el 80% en la maniobra de oposicin de dedos al pulgar. La figura 6 muestra la distribucin de estos resultados. Tal como ocurri respecto a las sincinesias de imitacin, fue ms alto el porcentaje de presencia de sincinesias tnicas en la maniobra de oposicin de dedos al pulgar que en la maniobra de marionetas, en cada una de las edades.

Durante la realizacin de la maniobra de marionetas la distribucin de las sincinesias de imitacin fue descendente. La mayora de los nios de 4 aos (80%) las presentaron en esta maniobra, siendo significativamente menor a los 11 aos de edad (menos del 20%); (regresin logstica binaria, p<0,001). Se constat una reduccin significativa de la presencia de sincinesias a los 6 aos de edad (regresin logstica binaria, p<0,01). Luego de los 7 aos de edad no se observan diferencias significativas entre las edades. En la maniobra de oposicin de dedos al pulgar se observ mayor porcentaje de sincinesias de imitacin que en la maniobra de marionetas, en todas las edades. La distribucin de los resultados es similar a la prueba

Sexo
Al incluir el anlisis por sexo se observ que las nias logran antes que los varones, realizar las maniobras con xito, en las pruebas de equilibrio esttico, marcha punta-taln, palma-dorso y marionetas (Regresin logstica binaria).

Discusin
El presente estudio describe la evolucin de los signos cerebelosos, la paratona y las sincinesias a travs de la valoracin del examen neurolgico evolutivo en el nio normal. Se trata del primer estudio con este tipo de diseo realizado en nuestro pas e intenta demostrar la maduracin de los sistemas motores y los cambios ms imArchivos de Pediatra del Uruguay 2012; 83 (2)

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Figura 5. Presencia de sincinesias de imitacin.

Figura 6. Presencia de sincinesias tnicas.

Tabla 3. Oposicin de dedos al pulgar hacia adelante y hacia atrs realizada con control visual
Edad (aos) Hacia adelante con control visual (FR %)* 71,4 50 24,4 20,8 5,9 2,9 3,1 0 Hacia atrs con control visual (FR %) 100 57,1 40,5 29,6 10,8 13,5 6,3 0

4 5 6 7 8 9 10 11 FR: frecuencia relativa

portantes en este desarrollo, en relacin a la edad y el sexo, a travs de maniobras sencillas y signos fcilmente objetivables. Comprobamos que existe un patrn madurativo del desarrollo motor respecto al logro de las diferentes maniobras, observando que a medida que el nio crece aumenta la posibilidad de realizarlas con xito. La distribucin ascendente de los resultados a medida que avanzamos en la edad confirm esta afirmacin en cada una de las maniobras examinadas. El tipo de estudio que utilizamos, transversal, limita nuestras conclusiones en cuanto a determinar detalles en el proceso evolutivo. No pudimos establecer la franja de edad a la cual es esperable que se adquiera una conducta o cuando es significativo que no la realice. Estas conclusiones, exigiran realizar un estudio longitudinal y prosArchivos de Pediatra del Uruguay 2012; 83 (2)

pectivo llevando a cabo el seguimiento de los mismos nios. Nuestro trabajo nos permiti establecer, a travs de porcentajes, las edades en las cuales los nios realizan con xito cada maniobra. De esta manera podremos clnicamente, teniendo en cuenta la edad y el sexo, otorgar importancia a la realizacin, con xito o no, de cada maniobra sin olvidar la observacin de los aspectos cualitativos al realizarlas. Destacamos que los cambios ms significativos en la maduracin de los sistemas motores ocurrieron entre los 5 y 6 aos de edad, lo cual se evidencia a travs del anlisis de los resultados. En cuanto a la fortaleza de este estudio mencionamos que se logr examinar un nmero importante de nios y que se trata de una muestra balanceada respecto al nmero de nios, edad y sexo. El estudio piloto, realizado previamente, brind la oportunidad de alcanzar el mximo nivel de concordancia en la valoracin de los signos y obtener una recoleccin de datos adecuada y homognea. Al valorar la paratona, la maniobra de mano muerta se mostr como una maniobra poco sensible pero altamente especfica, a diferencia de la maniobra de cada del brazo. Pudimos constatar que los nios que presentaron paratona en esta maniobra tambin la presentaron en la de cada del brazo. No obstante, la mayora de los nios que presentaron paratona en la maniobra de cada del brazo no la evidenciaron en la maniobra de mano muerta. Esto nos lleva a reflexionar sobre la utilidad de la maniobra de mano muerta para valorar la presencia de paratona. De acuerdo a estos resultados, podran plantearse algunas interrogantes: Qu factores podran explicar la discordancia de los resultados obtenidos en estas dos maniobras? Cmo se explica que el nio logre la relajacin de un segmento distal y no logre la relajacin de todo el miembro superior? Ambas maniobras reflejan slo aspectos madurativos del sistema extrapiramidal?

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La maniobra de cada del brazo es ms vulnerable a la interferencia de factores afectivos? Si bien la maniobra de mano muerta sera ideal para valorar la presencia de paratona, resulta poco sensible. Por tal motivo, creemos que no habra que utilizarla en forma aislada, sino que debera complementarse con la maniobra de cada del brazo. De esta manera se enriquecera el anlisis desde el punto de vista cualitativo y se alcanzara una interpretacin acertada de los resultados obtenidos. Esto encuentra mayor fundamento cuando analizamos los resultados obtenidos en la maniobra de cada del brazo. En los mismos se constata un patrn decreciente de la presencia de paratona en relacin a la edad. Se demostr que el incremento de la posibilidad de lograr la relajacin voluntaria es significativamente mayor a partir de los 7 aos de edad. Este patrn decreciente nos lleva a pensar que la maduracin del sistema nervioso central, en particular la del sistema extrapiramidal, es la responsable de estos resultados. Respecto al equilibrio pudimos comprobar que el equilibrio esttico se adquiere antes que el equilibrio dinmico y a edades tempranas. Si consideramos los aspectos cualitativos en el logro del equilibrio esttico, observamos que los nios pequeos requieren frecuentemente de maniobras de equilibracin, sobre todo a nivel de los miembros superiores, para lograrlo. Existi una evolucin madurativa en la realizacin ptima de las maniobras de coordinacin. Se adquiere primero la diadococinesia en palma-dorso, luego la metra, la diadococinesia en marionetas y por ltimo la oposicin de dedos al pulgar. En la maniobra de oposicin de dedos al pulgar, debe tenerse en cuenta la incidencia de otros aspectos, como las gnosias digitales, la posibilidad de independizacin de los dedos en relacin a la edad, la ausencia de control visual al realizarla. La necesidad de control visual est presente en muy bajo porcentaje de nios entre 8 y 11 aos de edad. Las sincinesias son signos clnicos frecuentemente observados en los nios, su carcter madurativo queda demostrado a travs del anlisis de los resultados. Las sincinesias de imitacin tienden a desaparecer mas all de los once aos de edad. Sin embargo las sincinesias tnicas persisten ms tiempo y presentan una distribucin ms fluctuante a lo largo de las edades valoradas. Dada la relacin tan estrecha del sistema extrapiramidal con el tono y los aspectos afectivos, planteamos que probablemente este tipo de distribucin se deba a la incidencia de factores afectivos durante la realizacin del movimiento.

Al mismo tiempo parece establecerse una relacin entre el porcentaje de nios que presentan sincinesias y el tipo de maniobra que debe realizar. Es as que en la realizacin de la prueba de marionetas se evidencia un porcentaje menor de sincinesias de imitacin y tnicas, que en la prueba de oposicin de dedos al pulgar. Quizs la precisin que requiere esta ltima maniobra, superior en complejidad frente a la accin solicitada, sea la responsable de que el nio presente mayor porcentaje de movimientos asociados. A medida que los nios adquieren la posibilidad de realizar con xito cada maniobra, se reduce el porcentaje de sincinesias, tnicas y de imitacin, presentes durante la realizacin lo cual implica una maduracin mayor de los sistemas motores relacionados al movimiento voluntario y de los que inhiben la presencia de movimientos asociados.

Conclusiones
El desarrollo del sistema nervioso central es un proceso complejo, influido por factores propios del individuo y por factores externos. En los nios evaluados en nuestra investigacin, hemos confirmado que el desarrollo motor presenta una secuencia temporal ordenada en etapas sucesivas, con caractersticas propias segn la edad. Estos cambios que ocurren en el desarrollo motor del nio, le permitirn adquirir nuevas destrezas y habilidades en forma progresiva. A travs de las maniobras del examen neurolgico evolutivo es posible valorar y controlar clnicamente este proceso, puesto en evidencia a travs de la maduracin de los sistemas motores.

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Correspondencia: Valeria Fraga. Amrico Vespucio 1445 apto 101. Montevideo, Uruguay. Correo electrnico: vafraga@gmail.com.uy

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