BAB III LAPORAN KASUS I. IDENTITAS 1. Identitas penderita : Nama penderita Jenis Kelamin Usia 2.

Identitas Orang tua/wali AYAH : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat IBU : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. S : SMP : Buruh : Argasunya, Harjamukti : Ny. D : SMP : Ibu Rumah Tangga : Argasunya, Harjamukti : An. M.J. : Laki-laki : 7 bulan

II. ANAMNESIS Kiriman Dari Diagnosa Aloanamnesis dengan Tanggal/jam : Rujukan Bidan : Penurunan kesadaran : Ibu Kandung : 21 Agustus 2013

1. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

20

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Anak mengalami penurunan kesadaran sejak pukul 08.00 pagi hari. Anak sulit diajak berkomunikasi. Anak terlihat mengantuk, gelisah, dan mengerang. Sebelumnya anak muntah sebanyak 5 kali sejak subuh, volume sebanyak seperempat gelas aqua, isi muntahan berupa makanan dan minu,man yang dimakan. Ibu tidak tahu muntah menyemprot atau tidak. Saat dalam perawatan di bangsal, anak mengalami kejang. Kejang terjadi sebanyak 3 kali, kejang pada seluruh tubuh, kejang terjadi 2 menit. Kejang berhenti setelah diberikan obat antikejang (diazepam 10 mg rektal) Anak tidak mengeluhkan demam (-), batuk (-), pilek (-), buang air besar (-) selama 5 hari, buang air kecil (+). Pada keluarga tidak terdapat riwayat kejang (-), asma (-), ibu dalam pengobatan tuberkulosis. 3. Riwayat Penyakit dahulu Kejang (-), asma (-), tuberkulosis (-) 4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat antenatal : Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan ke bidan setiap bulan selama hamil. Selama hamil ibu tidak mendapat pil penambah darah dan tidak mendapatkan suntikan TT.

Riwayat Natal :

21

Spontan/tidak spontan Nilai APGAR Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Penolong Tempat Riwayat Neonatal

: Spontan : langsung menangis : 2600 gr : Ibu lupa : Ibu lupa : Bidan : Di rumah bidan

Tidak ada riwayat kuning, kejang (-). 5. Riwayat Perkembangan Tiarap Merangkak Duduk Berdiri Berjalan Saat ini : 7 bulan

: Ibu Lupa : Ibu Lupa : 1,5 tahun : 2 tahun

: Anak duduk di kelas 3 SD, tidak pernah tinggal kelas, tidak pernah mendapatkan rangking atau juara kelas, aktif bermain, dan bisa bersepeda.

6.

Riwayat Imunisasi : Tidak pernah mendapatkan imunisasi.

7. Makanan 0 - 6 bulan 6 bulan 1 tahum : ASI eksklusif : ASI + bubur sun 3 kali sehari @ 1 mangkok kecil

22

1 tahun 2 tahun

: ASI + bubur saring + 1 potong kecil @ 1 piring kecil sebanyak 3 kali sehari

2 tahun Sekarang

: Nasi sebanyak 1 centong + 1 potong ikan patin, frekuensi 3 kali sehari. Nasi terkadang tidak habis. Anak tidak suka makan sayur dan jarang makan buah-buahan.

Kualitas dan kuantitas makanan kurang 8. Riwayat Keluarga Ikhtisar keturunan : Garis Ayah Garis Ibu

Ket : : Perempuan : Pasien : Laki-laki

Susunan keluarga : No. Nama 1. Tn R 2. Ny K 3. Nn N Umur 50 th 42 th 18 th L/P L P P Keterangan Sehat Sehat Sehat

23

4.

An MJ

7 bln

Sakit

9. Riwayat Sosial Lingkungan Anak tinggal bersama kedua oanrangtua, bnya dan adiknya di rumah yang terbuat dari kayu bedakan, berukuran 4 x 5 meter. Rumah terdapat di dalam gang, jauh dari sungai. Terdapat 1 kamar tidur dan 1 kamar mandi diluar. Dapur berada di dalam rumah. Air dimbil dari air ledeng untuk memasak dan MCK. Sampah dibuang di tempat sampah dekat rumah. Terdapat anggota keluarga yaitu ibu yang menderita batuk lama dan sedang menjalani pengobatan selama 6 bulan.

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Kesadaran GCS 2. Pengukuran Tanda vital : Nadi Suhu Respirasi Berat badan Panjang/tinggi badan : 76 x/menit, reguler, kuat angkat : 37,2 C : 24 x/menit : 7,2 kg : 121,5 cm : Tampak sakit berat : Somnolen : 224

Lingkar Lengan Atas (LLA) : 16 cm

24

Lingkar Kepala 3. Kulit : Warna Sianosis Turgor Kelembaban Pucat 4. Kepala : Bentuk UUB UUK - Rambut : Warna Tebal/tipis Distribusi Alopesia Lain lain - Mata : Palpebra

: 50,5 cm : Sawo matang : Tidak ada : Cepat kembali : Cukup : Tidak ada : Mesosefali : Sudah menutup : Sudah menutup : Hitam : Tebal : Merata : Tidak ada : Tidak ada : Edema (-) : Tidak mudah dicabut : Anemis (-/-) : Ikterik (-/-) : Cukup : 3 mm/ 3 mm : Isokor (+/+)

Alis dan bulu mata Konjungtiva Sklera Produksi air mata Pupil : Diameter Simetris

Reflek cahaya : (+/+) Kornea : Jernih

25

- Telinga :

Bentuk Sekret Serumen Nyeri

: Simetris : Tidak ada : Minimal : Tidak ada : Simetris Lokasi : -

- Hidung :

Bentuk

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada Epistaksis Sekret - Mulut : Bentuk Bibir Gusi Gigi-geligi - Lidah : Bentuk Pucat/tidak Tremor/tidak Kotor/tidak Warna - Faring : Hiperemi Edem : Merah muda : Tidak ada : tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Simetris : sianosis (-), pucat (-) : Tidak mudah berdarah : Gigi tumbuh lengkap : Simetris

Membran/pseudomembran : tidak ada 4. Leher : - Vena Jugularis : Pulsasi Tekanan : tidak terlihat : tidak meningkat

26

- Pembesaran kelenjar leher - Kaku kuduk - Massa - Tortikolis

: tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada

5. Toraks : a. Dinding dada/paru Inspeksi : - Bentuk - Retraksi - Dispnea - Pernafasan Palpasi : Fremitus fokal Perkusi : Sonor/sonor Auskultasi : Suara Napas Dasar : vesikuler Suara Tambahan b. Jantung ; Inspeksi : Iktus Palpasi : Apeks Thrill + / Perkusi : Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi : Frekuensi : tidak terlihat : tidak teraba : : ICS II LPS Kanan ICS IV LPS Kanan : ICS II LPS kiri - ICS V LMK Kiri : ICS II LPS Kanan - ICS II LPS Kiri : 76 X/menit, Irama : Reguler Lokasi : : tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing : simetris, iga gambang : tidak ada : tidak ada : thorakal : sulit dievaluasi Lokasi : -

27

Suara Dasar Bising

: S1 > S2 Tunggal : tidak ada Derajat : Lokasi : Punctum max : Penyebaran : -

6. Abdomen : Inspeksi : Bentuk Palpasi : - Hati - Lien - Ginjal - Msa Perkusi : Timpani/pekak Asites Auskultasi 7. Ekstremitas : - Umum : akral hangat, tidak edema dan tidak ada parese - Neurologis : datar : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : tidak ada : timpani : tidak ada : bising usus positif normal

28

Gerakan Tonus Trofi Klonus Reflek fisiologis Reflek patologis Sensibilitas Tanda meningeal

Lengan Kanan Kiri Bebas Bebas Eutoni Eutoni Eutrofi Eutrofi Tidak ada Tidak ada BPR(+) BPR(+) TPR(+) H/T(-) Sde TPR(+) H/T(-) Sde

Tungkai Kanan Bebas eutoni eutrofi Tidak ada KPR (+) APR (+) Babb (-) Chadd (-) Sde Laseque (+) Kernig (-) Brudzinski I (-) Brudzinski II (-) Kiri Bebas Eutoni Eutrofi Tidak ada KPR (+) APR (+) Babb (-) Chadd (-) Sde Laseque (+) Kernig (-) Brudzinski I (-) Brudzinski II (-)

Tidak ada

Tidak ada

8. Susunan Saraf

: Nervus I, III, IV, VI sulit dievaluasi Nervus II, V, VIII, VII, IX, X, XI, XII dalam batas normal

9. Genitalia 10. Anus

: Laki-laki, tidak ada kelainan : positif, tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA Darah : LABORATORIUM HEMATOLOGI Hasil Nilai Normal Parameter Pemeriksaan (Satuan)
06/09/2012 8,2 16,6 5,11

Hemoglobin Lekosit Eritrosit

11,0-18,0 g/dl 4,0-11 ribu/ul 4-6,20 juta/ul

29

Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW-CV GDS

35-48 vol % 150-450 ribu/ul 510 80-90 fl 55 26-32 pg 16 32-36 % 28,9 10-16 % 15,5 GULA DARAH
28,3 89 < 140 mg/dl

V. RESUME Nama Jenis kelamin Umur Berat badan Keluhan Utama Uraian : An. W : Perempuan : 8 tahun 6 bulan : 15 kg : Penurunan kesadaran : penurunan kesadaran, mendadak tadi pagi, riwayat vomitus 5 kali, volume gelas aqua, kejang tonik klonik 3 kali 2 menit, hilang dengan pemberian diazepam, febris (-), riwayat kontak tuberkulosis (+) ibu. Pemeriksaaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tensi Nadi : Tampak sakit berat : somnolen GCS : 4 - 5 - 6

: 100/60 mmHg : 76 kali/menit, reguler, kualitas kuat angkat

30

Pernafasan Suhu Kulit

: 24 kali/menit : 37,2 C : sawo matang, turgor cepat kembali, kelembaban cukup

Kepala Mata Telinga Mulut Toraks/Paru Jantung Abdomen

: Mesosefali, kaku kuduk (+) : Anemis (-/-), ikterik (-/-), isokor, reflek cahaya +/+ : Sekret (-) : Mukosa bibir basah : suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wh (-/-), : S1, S2 tunggal, bising (-) : datar, super, hepar, lien, massa tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+)

Ekstremitas Susunan saraf

: akral hangat, pucat (+), laseque (+/+) : N I, III, IV,VI sulit dievaluasi N II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII tidak ada kelainan

Genitalia Anus VI. DIAGNOSA 1. Diagnosa banding

: perempuan, tidak ada kelainan : ada, tidak kelainan

Suspek meningitis e.c suspek bakterial infection dd tuberkulosa + severe malnutrition + anemia mikrositik hipokromik

2. Diagnosa Kerja

Suspek meningitis e.c suspek bakterial infection + severe malnutrition + anemia mikrositik hipokromik.

31

3. Status Gizi CDC 2000

: = 15/23 x 100 % = 65,21 % (severe malnutrition)

GCS BB/U = < -3 SD = BB sangat kurang (severe underweight) TB/U = -1 < SD < -2 = Normal IMT/U = 10,24 = < -3 SD = Sangat kurus (severe wasted) VII. PENATALAKSANAAN O2 2 lpm nasal kanul Puasa sementara IVFD D5 NS 17 tpm makro Inj ceftazidim 3 x 750 mg IV Inj deksametason 3 x 5 mg IV Loading fenitoin 300 mg IV dalam NaCl 0,9% 100 ml drip 20 menit Inj antrain 3 x 150 mg 10 tatalaksana gzi buruk a. Atasi/cegah hipotermia b. Atasi/cegah hipoglikemi c. Atasi/cegah dehidrasi

32

d. Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit e. Pengobatan dan pencegahan infeksi f. Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro. Asam folat Vitamin C Vitamin B komplek 1 x 5 mg/hari 1 x 50 mg 1 x 1 tab per hari

Vitamin A 200.0000 IU (1 kapsul merah) Zink 1 x 30 mg

g. Memberikan makanan untuk fase stabilisasi dan fase transisi Pada fase stabilisasi E P C = 80 100 x 15 = 1 1,5 x 15 = 85 x 15 = 1200 1500 kkal = 15 22,5 gram = 1275 cc

h. Memberikan makanan untuk tumbuh kejar. i. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang j. Persiapan tindak lanjut di rumah. VIII. USULAN PEMERIKSAAN Lumbal punksi (sitologi dan kultur) Mantoux test Foto toraks AP lateral dekstra Cek SI, TIBC, serum ferritin

IX. PROGNOSIS

33

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam X. PENCEGAHAN

: Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

1. Makan makanan yang sehat dan bergizi 2. Higiene personal dan lingkungan.

34