OBSTRUCCION INTESTINAL (Dr. Fernando Saavedra P.

) Se podra definir como el bloqueo al flujo normal del contenido intestinal, producido por una obstruccin mecnica o funcional siendo en este ltimo caso debido al deterioro de la motilidad intestinal. La obstruccin mecnica es comn y sus causas pueden ser benignas y malignas. Respecto de su evolutividad se clasifican en obstruccin aguda, de curso rpido (horas o das), que habitualmente requieren ciruga , y la obstruccin crnica, cuya evolucin es lenta y se asocia a desnutricin, estreimiento y otros signos de enfermedad crnica. Una obstruccin intestino delgado es causada por una serie de procesos patolgicos. Las patologas que llevan a la obstruccin son variadas y en general la primera causa son las adherencias, en un 60%, seguida por neoplasias malignas, Enfermedad de Crohn y hernias. Las causas quirrgicas involucradas ms frecuentemente son apendicectoma, ciruga colorectal y ginecolgica y algunos procedimientos sobre el tracto gastrointestinal superior. Una obstruccin intestinal puede ser parcial o completa(en asa cerrada), simple o estrangulada, intususcepcin y perforante. Si no son diagnosticadas y apropiadamente tratadas, el compromiso vascular lleva a isquemia del intestino y elevada morbi-mortalidad. Se calcula que un 40% de los pacientes pueden evolucionar con OI asociada a estrangulamiento, de ah que sea prioritario reconocer los signos y sntomas para un adecuado tratamiento. FISIOPATOLOGIA. La obstruccin del intestino lleva a dilatacin proximal del intestino debido a la acumulacin de contenido intestinal secretado y aire. Esta dilatacin lleva a una mayor actividad secretoria de las clulas, perpetuando el fenmeno patolgico. Esto aumenta la peristalsis por arriba y debajo de la obstruccin, con eliminacin de deposiciones frecuentes y gases por va anal, en el curso inicial de la enfermedad. El vmito ocurre cuando la obstruccin es proximal, aumentando la distensin del ID, llevando a un aumento de la presin intraluminal. Esto provoca compresin de los linfticos submucosos, generando linfedema. Con presiones intraluminales hidrostticas elevadas inclusive, aumenta la presin hidrosttica en el lecho capilar, provocando la formacin de un tercer espacio masivo, cuyo fludo es rico en protenas y electrolitos, dentro del lumen intestinal. La prdida de fludos lleva a la deshidratacin y que habitualmente llega a ser elevada, aumentando la morbi-mortalidad. La OI se relaciona en general con adherencias, y ocurre cuando un asa de intestino de tuerce a nivel del pedculo vascular, por lo que se produce isquemia y necrosis. Si se deja sin tratamiento se produce perforacin, peritonitis y muerte. Las bacterias en el lumen intestinal proliferan en la zona proximal a la obstruccin. Cambios microvasculares en las paredes del intestino permiten la translocacin a los ganglios linfticos mesentricos. Esto se asocia con un incremento en la frecuencia de bacteremia debido a E. Coli, pero cuya significancia no est muy clara. FRECUENCIA. En USA alcanza un 20% de todos los ingresos quirrgicos de urgencia. MORTALIDAD/MORBILIDAD. Son dependientes de el reconocimiento precoz y el correcto diagnstico de obstruccin. Si no es tratada la causa, la OI con estrangulamiento tiene un 100% de mortalidad. Si la ciruga es realizada dentro de las primeras 36 horas, la mortalidad cae al 8%. La mortalidad se eleva a un 25% si la resolucin supera las 36 hrs. Tambin puede influir en el descenlace la co-morbilidad del paciente. HISTORIA. 1. Dolor abdominal Es caracterstico en la mayora de los pacientes. El dolor es descrito como retortijn o calambre abdominal y es intermitente. Es ms comn de ver en obstruccin simple. A menudo, la presentacin puede dar pistas, acerca de la localizacin aproximada y naturaleza de la obstruccin. Generalmente el dolor puede ser de duracin corta, de tipo clico, acompaado de vmitos biliosos, lo cual sugiere una obstruccin de tipo

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ms proximal. Cuando el dolor se prolonga por vrios das, es progresivo y acompaado de distensin la causa puede ser ms distal. Cambios en el carcter del dolor pueden indicar la presencia de complicaciones graves (dolor permanente en intestino estrangulado o isqumico). Nausea Vmito, el que est ms asociado a obstruccin proximal. Diarrea, como signo temprano. Constipacin como signo tardo de obstruccin,detectado por la ausencia de deposiciones y gases. Fiebre y taquicardia, se produce como signo tardo, asociandose a estrangulamiento. Ciruga abdominal y pelviana o radiacin pelviana previa. Historia de neoplasia ovrica o de colon.

EXAMEN FSICO. 1. Distensin abdominal Si es de duodeno o en el intestino proximal, presenta menos distensin que si la obstruccin es ms distal. Los ruidos intestinales se producen en etapa temprana, dependiendo del volumen del contenido que debe vencer la obstruccin. La abolicin de los ruidos ocurre en etapas tardas Se excluyen las hernias inguinales, crurales y del foramen del obturador, incarceradas. Un examen de la regin genitourinaria es esencial en el diagnstico. Observar los siguientes puntos mientras se practica un examen rectal el paciente : 1. sangre visible o microscpica (sugiere estrangulacin o malignidad) 2. masa , que sugiere una hernia del obturador. Chequear los sntomas que apoyen el diagnstico de isquemia. 1. fiebre 2. taquicardia 3. signos peritoneales no existe la forma clnica exacta de diferenciar entre una OI simple de la estrangulada en el examen fsico, por lo que el examen seriado puede detectar los cambios que se producen. CAUSAS. La principal causa de OI son las adherencias postoperatorias. Las adherencias postoperatorias son la causa de OI ms frecuente (49%).La incidencia de OI aumenta de acuerdo al nmero de laparatomas previas. Otras etiologas incluyen hernias (30%), tumores malignos (15%), enfermedad inflamatoria intestinal (5%), vlvulo (3%) y causas miscelneas (6%). Las causas peditricas incluyen atresia congnita, estenosis pilrica e intrususcepcin. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
cetoacidosis diabtica Apendicitis aguda Colangitis Colecistitis y clico biliar Constipacin Enfermedad diverticular complicada Dismenorrea Endometriosis Perforacin esofgica Cuerpo extrao gastrointestinal Gastroenteritis Enfermedad inflamatoria intestinal

Isquemia mesentrica Obstruccin intestino grueso Torcin ovrica Pancreatitis Intrususcepcin Enfermedad inflamatoria pelviana Infeccin urinaria

EXAMENES DE LABORATORIO. BUN y creatinina. Hemograma.

Aumenta por disminucin de volumen circulante (deshidratacin). Tendencia a la hemoconcentracin provoca elevacin del Hcto. El recuento globulos blancos aumenta

Test de la deshidrogenasa lctica Examen de orina Pruebas cruzadas Pruebas hepticas Fsforo Creatinkinasa IMAGENOLOGIA 1. Rx abdomen simple. es el primer examen radiolgico a solicitar al paciente del cual se sospecha OI. tomar series en dos planos (decbito dorsal y de pie) este mtodo radiolgico es requerido principalmente para la OI simple, a pesar que se han reportado tasas de un 30% de falsos negativos. Al momento de solicitar una Rx simple para evaluar una OI con o sin estrangulamiento sirve de poco, a pesar de lo cual algunos clnicos las solicitan por la utilidad que prestara en OI total o ausencia de OI. Un estudio hecho por Lappas et al, encontr 2 hallazgos significativos : Presencia de niveles hidroareos de diferente tamao en la misma asa ID Nivel hidroareo de un dimetro de 25 mm o ms. El estudio demostr que cuando se pesquisaban estos dos signos exista alta probabilidad de una OI subtotal o total. En ausencia de estos signos radiolgicos, la OI puede ser parcial o inexistente. Asas intestinales dilatadas con fluido y aire son compatibles con OI. Ausencia de aire en el colon es indicativo de OI. 2. Enteroclisis Es til en diferenciar una obstruccin total de una parcial. Sirve para definir una OI con Rx simple normales o con cambios no especficos. Es capaz de distinguir adherencias en una causa neoplsica, metstasis, recurrencia tumoral y dao por radiacin. Ofrece un alto valor predictivo y puede ser realizado con dos tipos de medios de contraste El bario es el medio de contraste que habitualmente se utiliza en este estudio. Es seguro y til cuando no hay evidencia de isquemia o perforacin intestinal. El bario ha sido asociado con peritonitis y debe evitarse frente a la sospecha de perforacin. 3. Tomografia Computada. Es til en el diagnstico precoz y para detectar otras causas semejantes con OI, util

en determinar causas intrinsecas , extrnsecas e intraluminales (bezoar) CT es el mtodo de eleccin para los pacientes con fiebre, taquicardia, dolor abdominal y/o leucocitosis. Es capaz de realizar la deteccin de colecciones, patologa extraintestinal y cuadros de isquemia mesentrica. La TC es capaz de distinguir entre un ileo y una obstruccin postoperatoria. La TC puede determinar el sitio de la obstruccin ubicando una zona donde se encuentra asa mayor de 2,5 cm, adyacente a una zona de intestino colapsado de no ms de 1 cm. Un contorno suave indica OI simple, sin compromiso vascular, un contorno aserrado sugiere estrangulacin. Pneumatosis implica estrangulacin. La TC es un buen examen para detectar abscesos hernias y tumores. 4. Ultrasonografa

Es de menor costo y menos invasiva que TC. Puede ser confiable en descartar en un 89% el diagnstico de OI. Especificidad reportada es de un 100%.

Atencin en la Unidad de Emergencia. El enfrentamiento inicial del paciente implica una resucitacin con fluidos en forma agresiva, descompresin intestinal, uso de antibiticos y consulta al cirujano en forma precoz. Terapia hidroelectroltica agresiva. Se instala una SNG para aspirar contenido gstrico con el fin de prevenir la aspiracin de vmito. Se mantiene aspirativa, dandole alivio al paciente, adems disminuye la necesidad de descompresin intraoperatoria. Uso de antibiticos para evitar la infeccin por grmenes gram (-) y anaerobios. El uso de antibiticos se reserva slo para los casos asociados a sepsis o en aquellos en que se sospecha perforacin. Este esquema a usar incluye una cefalosporina de segunda o tercera generacin. En nuestro hospital se utiliza la Ceftriaxona o Acantex, cuya dosis es de 1 a 2 gramos en 24 horas, asociado a Metronidazol, en dosis de 500 mg cada 8 hrs. Monitorizacin del ABC (airway,breathing,circulation). monitorizacin cardaca a pacientes ancianos (portadores de otras enfermedades asociadas). Se debe consultar en forma precoz, sin retardo al cirujano de turno.

Tratamiento. Tratamiento no quirrgico.

Se puede intentar una terapia inicial que no se extienda ms all de las 72 hrs, manteniendose alerta frente a los cambios que puedan ocurrir. Durante este perodo se realiza una administracin de fludos en forma permanente para reestablecer el equilibrio hidroelectroltico, en casos de obstruccin simple. Tratamiento quirrgico.

Una OI con estrangulamiento constituye una emergencia quirrgica. En los paciente con OI sin estrangulamiento se ha visto que la espera en su resolucin no empeora el pronstico ni aumenta la morbilidad. 1. Adherencias. Disminuye la formacin de estas mientras se realice el menor traumatismo de la superficie peritoneal.

2. Tumores malignos. La OI por tumor maligno es causada en su mayora por metstasis. Inicialmente el tratamiento debiera ser mdico. La reseccin quirrgica se realiza slo si es factible. 3. Proceso inflamatorio intestinal. Para reducirlo en general el tratamiento es mdico, y el objetivo es desinflamar el ID, con una combinacin de corticosteroides en altas dosis. Hay que considerar un reposo intestinal prolongado lo cual obligara al uso de nutricin parenteral total. En caso que esto fracase se reserva el tratamiento quirrgico para resolver la estenosis fundamentalmente. 4. Absceso intraabdominal. Se puede realizar la puncin percutnea guiada por TC y esto es suficiente para aliviar la obstruccin. 5. Enteritis por radiacin. Si la obstruccin sigue a la radioterapia reciente,puede realizarse un tratamiento con esteroides. Si la obstruccin corresponde a una secuela tarda, el tratamiento quirrgico es el indicado. 6. Obstruccin postoperatoria aguda. Esta situacin es de difcil diagnostico ya que esto se le atribuye al ileo postoperatorio propio de la ciruga y de la incisin. El tratamiento inicial es mdico. 7. Hernia incarcerada o atascada. Inicialmente el tratamiento consiste en la realizacin de maniobras de reduccin de la hernia complicada, colocando hielo local y realizando maniobras de taxis, esto se realiza en un plazo no mayor de 6 hrs., posterior al inicio del episodio de atascamiento. Si esto se consigue, pero hay dudas respecto de la vitalidad del asa reducida puede ser internado para su observacin, pero posteriormente se indica su ciruga electiva, lo ms pronto posible, Complicaciones Sepsis Absceso intraabdominal Dehiscencia de sutura Aspiracin Sndrome de intestino corto Muerte

Pronstico Con un apropiado diagnstico y tratamiento de la obstruccin, el pronstico es bueno. La obstruccin completa tratada exitosamente en forma mdica tiene una ms alta recurrencia que aquella tratada en forma quirrgica.