Trabajos de Revisin

Disfuncin Autonmica.
Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento.
Daniela Saadia Seccin Enfermedades Neuromusculares y Sistema Nervioso Autonmico. FLENI-Instituto de Investigaciones Neurolgicas Dr. Ral Correa, Buenos Aires, Argentina. E-mail: dsaadia@fleni.com.ar

RESUMEN Se efecta una breve revisin de conceptos, manifestaciones clnicas generales y fisiopatologa, con descripcin de sndromes clnicos y evaluaciones con test autonmicos ms utilizados y tratamientos ms tiles, que es recomendable sean indicados por centros especializados, por su gran variabilidad clnica. INTRODUCCION. DEFINICIONES. El trmino Sistema Nervioso Autnomo (SNA) incluye todas las vas aferentes y eferentes que controlan la funcin visceral. Las enfermedades del sistema nervioso autonmico tienen manifestaciones heterogneas, se diagnostican tarde y se manejan, en general, inadecuadamente. Es importante definir algunos trminos que son utilizados con frecuencia en el contexto de enfermedades del sistema nervioso autonmico. Disautonoma indica disfuncin autonmica, no se refiere a una enfermedad en particular. Las disautonomas pueden a su vez ser generalizadas o localizadas (p. ej. un trastorno pupilar aislado puede considerarse una disautonoma localizada). Pandisautonoma es el trmino que se usa para definir una autonmica difusa, involucrando tanto el sistema simptico como el parasimptico. Las causas ms importantes de pandisautonoma son ciertas enfermedades neurodegenerativas y neuro-patas perifricas. Las enfermedades neurodegenera-tivas son la atrofia multisistmica, la enfermedad de Parkinson y el fallo autonmico puro. Las neuropa-tas perifricas con marcado compromiso autonmico incluyen neuropatas agudas o subagudas como el sndrome de Guillain-Barr, la pandisautono-ma aguda y la pandisautonoma

paraneoplsica; neuropatas crnicas que afectan las fibras finas, tales como la diabetes y la amiloidosis; y ciertas gangliorneuropatas que afectan tanto los ganglios de la raz dorsal y los autonmicos tales como el sndrome de Sjgren, las ganglioneuropatas idiopticas y las paraneoplsicas. Sncope: es la abrupta prdida de la conciencia y del tono postural debida a una reduccin global y reversible del flujo sanguneo en la formacin reticular del tronco cerebral. El sncope puede ser manifestacin de una disautonoma o ser un fenmeno paroxstico sin otros signos de disfuncin autonmica fuera del episodio. Hipotensin ortosttica es la cada reproducible de la presin sistlica de ms de 20 mmHg o de la diastlica de ms de 10 mmHg dentro de los 3 minutos de adoptar la posicin erecta, asociada con sntomas de presncope. Algunos autores la definen como una cada de la presin sistlica mayor de 30 mmHg y de la presin media igual o mayor de 20 mmHg. MANIFESTACIONES CLINICAS Los sntomas de disfuncin autonmica son muy variados ya que el sistema nervioso autnomo (SNA) controla el funcionamiento del aparato cardiovas-cular, el aparato gastrointestinal, la vejiga, la funcin sexual y la termorregulacin. Por lo general, las enfermedades que afectan el sistema nervioso autonmico producen sntomas por hipoactividad o insuficiencia del mismo; menos frecuentemente se presentan enfermedades que causan hiperactividad del sistema nervioso auton-mico. La disfuncin de la inervacin de los vasos sanguneos por ejemplo, produce hipotensin ortosttica y reduccin del flujo sanguneo cerebral en la posicin de pie. Esto se manifiesta con una variedad de sntomas caractersticos. Tpicamente los

pacientes se quejan de trastornos visuales (p. ej. visin borrosa, en tnel u oscurecimiento de la visin), sensaciones tales como mareos, vaco, vahido y sensacin de desmayo, as como dolor de cuello y hombros. Cuando la hipotensin ortosttica es pronunciada y el flujo sanguneo cerebral cae por debajo de un nivel crtico aproximadamente 25 ml/min/100g), se produce prdida transitoria del conocimiento o sncope. En pacientes con insuficiencia autonmica crnica, los sntomas ortostticos son ms pronunciados durante la maana debido a la deplecin del volumen intravascular. La deplecin del volumen intravascular se debe a la marcada prdida renal de sodio y agua durante la noche, como consecuencia de la hipertensin en la posicin supina. La hipotensin ortosttica empeora luego de la ingesta de comidas, luego de permanecer de pie durante un tiempo prolongado o luego del ejercicio o exposicin a un ambiente caluroso, como por ejemplo una ducha caliente. Todas estas circunstancias desvan sangre de la circulacin central al rea esplcnica en el perodo postprandial, a la piel luego de una ducha caliente y a la mitad inferior del cuerpo cuando se permanece de pie, reduciendo el retorno venoso al corazn y comprometiendo la presin arterial. La disfuncin autonmica gastrointestinal se presenta con diversos sntomas secundarios a los trastornos de la motilidad del estmago y del intestino, incluyendo constipacin, diarrea, nuseas, vmitos postprandiales, gases, molestias abdomina-les, prdida de apetito y saciedad temprana. Los sntomas vesicales asociados con la disfuncin autonmica son: dificultad para iniciar la miccin, debilidad del chorro miccional, aumento de intervalos entre miccin y sensacin de falta de vaciado vesical. No es raro que se opere innecesariamente a estos pacientes de una hipertrofia prosttica, lo que en general agrava la incontinencia. Con frecuencia, el primer sntoma de disfuncin autonmica generali-zada es la impotencia sexual. La falla eyaculatoria puede ser el trastorno inicial del compromiso simptico y precede a la insuficiencia erctil. La alteracin de la sudoracin termorreguladora causa otros sntomas caractersticos de la disfuncin autonmica Frecuentemente, los pacientes notan una reduccin en la sudoracin al observar sequedad en las medias y prdida de la humedad de la piel. Cuando las anomalas son ms severas, el paciente desarrolla intolerancia al calor, rubor o sntomas similares al golpe de calor.

La disfuncin autonmica pura sin otros dficits neurolgicos es rara. En la mayora de los casos, ocurre asociada con otros trastornos neurolgicos como la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistmica y algunas neuropatas perifricas, particularmente aquellas asociadas a diabetes y amiloidosis. Las causas de los trastornos autonmicos pueden ser lesiones a diferentes niveles del sistema nervioso, debido a traumatismo, enfermedad cerebrovascular, tumores, infecciones y enfermeda-des desmielinizantes. La causa ms frecuente de los sntomas de disfuncin autonmica en la prctica mdica es farmacolgica. Es importante realizar una revisin crtica de la medicacin recibida, especialmente antihipertensivos y drogas psicotrpicas. EI trastorno autonmico ms frecuente es el sncope vaso vagal, tambin llamado vasodepresor, sncope neural o sncope reflejo) y no necesariamente conlleva un diagnstico de disfuncin o insuficiencia autonmica. Este trastorno est causado por una reversin paroxstica y transitoria del patrn normal de la activacin autonmica que mantiene la presin sangunea en la posicin de pie. Es importante obtener una historia clnica detallada para realizar el diagnstico diferencial de este trastorno. A diferencia de los pacientes con insuficiencia autonmica crnica en los cuales el sncope aparece como un deterioro gradual de la visin y del sentido de conciencia, los pacientes con sncope neural tienen frecuentemente signos y sntomas de hiperactividad autonmica, tales como diaforesis y nuseas previos al evento. Esta distincin y la naturaleza episdica del sncope neural debera formar parte de una buena historia clnica. SINDROMES CLINICOS Los sndromes clnicos con compromiso del sistema nervioso autnomo pueden clasificarse en primarios, o de etiologa desconocida, y secundarios, cuando son el resultado de una enfermedad que afecta fibras autonmicas en forma secundaria, como sucede con la diabetes o la amiloidosis. Las enfermedades autonmicas primarias incluyen un grupo de enfermedades neurodegenerativas en las que las neuronas autonmicas centrales, las perifricas, o ambas, degeneran y mueren. Clnicamente, se presentan como diferentes sndromes: fallo autonmico puro (Sndrome de BradburyEggleston), cuando solamente estn presentes los sntomas

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autonmicos; Enfermedad de Parkinson, cuando los sntomas autonmicos estn combinados con dficit extrapiramidal; demencia con cuerpos de Lewy, sntomas autonmicos combinados con dficit extrapiramidal y demencia; y atrofia multisistmica, sntomas autonmicos combinados con dficit extrapiramidal y cerebeloso. Basado en el neurotransmisor deficitario, las enfermedades autonmicas pueden clasificarse en disautonomas puramente colinrgicas o adrenr-gicas, y pandisautonomas cuando tanto la neuro-transmisin colinrgica y adrenrgica es deficiente. De acuerdo a la distribucin autonmica de las neuronas autonmicas afectadas, las disautonomas pueden clasificarse en centrales (preganglionares) y perifricas (ganglionares o postganglionares); localizadas y difusas. (Tabla 1). Existen tambin sndromes autonmicos clnicos caractersticos secundarios a trastornos focales del sistema nervioso central; ciertas enfermedades que afectan la inerva-cin autonmica especfica de un rgano, en particular la pupila y la piel (hiperhidrosis y enrojecimiento facial); y los sndromes de dolor regional en los que el sistema nervioso autnomo podra estar afectado. EVALUACION DIAGNOSTICA Junto a la observacin clnica, son de utilidad diagnstica las pruebas farmacolgicas con agonistas adrenrgicos y colinrgicos y la medicin continua de la presin arterial y la fruecuencia cardaca ante cambios posturales, durante la respiracin profunda y durante la maniobra de Valsalva. Evaluacin autonmica cardiovascular Para evaluar la funcin autonmica cardiovascular deben medirse la presin arterial y la frecuencia cardaca del paciente en posicin supina y luego de permanecer de pie durante por lo menos 3 minutos. Esto se puede realizar por medio del tilt-test (test de la mesa basculante), tambin llamado estudio de la respuesta al stress ortosttico. En conidiciones normales, al pasar de la posicin supina a la posicin de pie, hay una cada de 5 a 20 mmHg en la presin sistlica; no hay cambios o hay un pequeo aumento en la presin diastlica y la frecuencia cardaca aumenta 5 a 25 latidos por minuto. La hipotensin ortosttica se define como una cada reproducible de la presin sistlica de ms de 20 mmHg

o de ms de l0 mmHg en la presin diastlica luego de 3 minutos de adoptar la posicin erecta. Pacientes con hipotensin ortosttica severa toleran un tiempo de pie de pocos segundos, en otros casos, la hipotensin ortosttica slo es aparente cuando el paciente permanece de pie por perodos ms prolongados. La hipotensin ortosttica sin taquicardia refleja es caracterstica de la insuficiencia simptica y cardiovagal. Sin embargo, la presencia de taquicardia no excluye una causa autonmica de hipotensin ortosttica. Si la taquicardia refleja es muy marcada, deber descartarse la presencia de hipovolemia. Es caracterstico del sndrome de taquicardia postural (POTS) un aumento de la frecuencia cardaca de ms de 30 latidos por minuto, por encima de la frecuencia basal o de ms de 120 latidos por minuto al adoptar la posicin erecta asociado a 1a aparicin de sntomas. Este sndrome es un trastorno heterogneo que tiene mltiples causas. Evaluacin de la inervacin cardaca vagal Cambios en la frecuencia respiracin profunda. cardaca durante la

Normalmente la frecuencia cardaca vara latido a latido, principalmente debido a cambios en la actividad vagal. La variacin ms notable es la que ocurre sincrnicamente con la respiracin (arritmia sinusal respiratoria). La frecuencia cardaca aumenta durante la inspiracin y disminuye durante la espiracin. Las mediciones de laboratorio de la variabilidad de la frecuencia cardaca indican la integridad o el dficit de la inervacin parasimptica cardaca. Cambios en la frecuencia cardaca durante la maniobra de Valsalva En el laboratorio, la maniobra de Valsalva se realiza tpicamente soplando dentro de una boquilla conectada a un manmetro de mercurio. La columna de mercurio del manmetro debe mantenerse en 40 mm durante 15 - 20 segundos. Los cambios hemodi-nmicos y autonmicos durante la maniobra de Valsalva pueden dividirse en cuatro fases. Durante la fase 1 hay un aumento transitorio de la presin arterial junto con un aumento de la frecuencia cardaca Durante la fase 2, la fase espiratoria de la maniobra, la presin arterial desciende gradualmente y la frecuencia cardaca aumenta. La fase 3 ocurre al cesar el esfuerzo espiratorio consiste en una breve y

pequea cada de la presin arterial y un aumento de la frecuencia cardaca. Durante la fase 4 hay un aumento de la presin arterial por encima de los valores de reposo (rebote) y bradicardia. Las fases 1 y 3 reflejan probablemente factores mecnicos, mientras que las fases 2 y 4 son resultado de interacciones baroreflejas simpticas y vagales. La razn o ndice de Valsalva (el cociente entre la taquicardia durante la maniobra y la bradicardia posterior a la maniobra) provee un ndice de la funcin vagal cardaca. Otros tests de funcin cardiovagal incluyen el masaje del seno carotdeo, el test de inmersin facial en fro (que evala el reflejo trigmino-vagal), la respuesta a la atropina, y el anlisis espectral que detecta oscilaciones de alta frecuencia de la frecuencia cardaca. Evaluacin de la inervacin cardiovascular simptica Respuesta cardiovascular al cambio postural El test ms til para evaluar la funcin simptica es medir los cambios de la presin arterial y la frecuencia cardaca durante el tilt pasivo o al ponerse de pie activamente. En individuos normales, la presin sistlica, diastlica y media cae tranasitoria-mente durante el tilt a 60 grados pero se recupera en menos de un minuto. La frecuencia cardaca aumenta 10 o 20 latidos por minuto. Los pacientes con falla adrenrgica presentan una reduccin marcada de las presiones sistlica, diastlica y de pulso, sin recuperacin y tienen una taquicardia compensatoria inadecuada. Respuesta de la presin arterial a la maniobra de Valsalva Los cambios de la presin arterial durante la maniobra de Valsalva pueden usarse para estimular la inervacin adrenrgica cardaca. La insuficiencia o fallo simptico se caracteriza por una cada profunda de la presin arterial en fase 2 y una ausencia del rebote de la presin arterial durante la fase 4 de la maniobra de Valsalva. Otros Tests En individuos normales, los estmulos fsicos o emocionales tales como la inmersin de la mano en agua helada por un minuto (test vasopresor del frio), el ejercicio isomtrico (maniobra del handgrip sostenido), o el estrs emocional (realizar aritmtica mentalmente)

activan el simptico y aumentan la presin diastlica ms de 15 mmHg y la frecuencia cardaca ms de 10 latidos por minuto. La respuesta hemodinnica a estos estmulos puede utilizarse para estimar la inervacin simptica cardiovascular. Tambin se pueden evaluar los cambios de la frecuencia cardaca en respuesta a drogas presoras o vasodepresoras. Pruebas farmacolgicas La respuesta de la presin arterial a la infusin de noradrenalina y otros agentes alfa adrenrgicos es til para evaluar supersensibilidad por denervacin y la funcin barorrefleja. Catecolaminas plasmticas La noradrenalina circulante se origina principalmente en los nervios simpticos que inervan los vasos sanguneos de los msculos. La noradrenalina plasmtica es la que escapa la recaptacin neuronal y se derrama (spillovear) en el torrente sanguneo. Constituye aproximadamente el 10% de la noradernalina liberada en la sinapsis neurovascular. Los pacientes con enfermedades autonmicas postganglionares, tales como la insuficiencia autonmica pura y la neuropata diabtica, frecuentemente tienen concentraciones bajas de noradrenalina plasmtica en reposo en la posicin supina. En individuos normales la noradrenalina plasmtica se duplica al asumir la posicin de pie. En contraste, esta respuesta est ausente en pacientes con fallo autonmico pre y post ganglionar. Evaluacin del sudor La inyeccin intradrmica de histamina produce la triple respuesta (eritema, enrojecimiento, y ronchas) a travs de un reflejo axonal mediado por fibras aferentes Cnociceptivas. La prdida del enrojecimiento histamnico indica una prdida severa o la ausencia de axones Cnociceptivos, como se observa en pacientes con disautonoma familiar o neuropatas perifricas que afectan a los nervios simpticos. La evaluacin de la funcin de las glndulas sudorparas ecrinas puede ayudar a localizar el sitio de la disfuncin del sistema nervioso simptico en pacienates con disfuncin autonmica. El estudio de la sudoracin termorregulatoria se utiliza para evaluar neuronas centrales y perifricas,

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incluyendo el hipotlamo, la mdula espinal cervical y torcica, los nervios autonmicos perifricos y las glndulas sudorparas. Este estudio no diferencia entre las causas pre y post ganglionares de anhidrosis. La funcin sudomotora postganglionar puede determinarse midiendo la produccin de sudor luego de iontoforesis o inyeccin intradrmica de agonistas colinrgicos (pilocarpina, nicotina o metacolina). Estos agentes estimulan directamente las glndulas sudorparas o por medio de un reflejo axonal. Otras alternativas para estudiar la formacin sudomotora son los registros de potenciales de la piel que miden la conductancia de la piel, la resistencia o la respuesta simptica de la piel. TRATAMIENTO Hipotensin ortosttica. El manejo clnico de la hipotensin ortosttica requiere que se eduque al paciente sobre el efecto hipotensor de ciertas drogas, comidas, aumentos de temperatura ambiental y ciertas actividades fsicas. Estas situaciones precipitan una cada a veces muy pronunciada de la presin arterial y requieren especial atencin. La maniobra de Valsalva al defecar es un estmulo hipotensor frecuente y peligroso. Una dieta rica en fibras disminuye potencialmente el esfuerzo que puede causar la constipacin. Entre las maniobras para aumentar la tolerancia postural se incluyen: cruzar las piernas estando de pie, flexionar el torso e inclinarse hacia adelante, poner un pie sobre una silla o ponerse en cuclillas. Dormir con la cabecera de la cama elevada 15 a 30 cm (posicin de Frendelemburg invertida) reduce la hipertensin supina y la natriuresis y la deplecin de volumen que ocurren durante la noche. Esta maniobra por si sola puede disminuir la hipotensin ortosttica por la maana en forma significativa. Para disminuir la hipotensin postprandial los pacientes deben comer en forma frecuente, comidas pequeas, bajas en carbohidratos y tomar un caf fuerte por la maana. Finalmente, el uso de medias ajustadas hasta por arriba de la cintura reduce la acumulacin de sangre en las venas de las piernas y la faja abdominal puede ayudar a disminuir la acumulacin sangunea en el lecho esplcnico y mejora la tolerancia ostosttica. El objetivo del tratamiento farmacolgico es aumentar el volumen intravascular y la resistencia perifrica, idealmente, sin exagerar la hipertensin supina. La expansin de volumen puede lograrse asegurando la hidratacin adecuada (2 a 3 litros de lquidos por da) y

aumentando la ingesta de sodio (10 a 20 gramos por da). La fludrocortisona es la droga ms usada para el tratamiento de la hipotensin ortosttica en pacientes con disfuncin autonmica. An a dosis bajas, esta droga expande el volumen sanguneo por su accin mineralocorticoide. La dosis inicial es de 0.1 mmg una vez al da por va oral; sta dosis se aumenta lentamente; rara vez ms de 0.4 mg diarios otorga un beneficio teraputico adicional. Los efectos adversos incluyen edema, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin supina e hipokale-mia. La segunda lnea de tratamiento son los agentes simpaticomimticos vasoconstrictores. Actualmente la droga de eleccin es la midodrina. La midodrina, es un potente agonista alfa adrenrgico perifrico (no cruza la barrera hemato-enceflica) que acta en arterias y venas. La dosis debe ser ajustada en forma individual con control estricto de la presin arterial, normalmente se inicia con 5 mg, dos a tres veces al da y llegando hasta 10 mg, tres veces al da. Es probable que agregando midodrine a la fludrocorti-sona se puedan reducir la dosis de esta ltima y sus complicaciones a largo plazo. Todos los agentes simpaticomimticos pueden producir hipertensin supina por lo que no deben ser utilizados por la noche. La dihidroxifenilserina (DOPS) es un aminocido sinttico que se decarboxila a noradrenalina sin pasar por la enzima dopamina beta hidroxilasa. Estudios recientes sugieren la eficacia de esta droga en la hipotensin ortosttica neurognica. Esta droga no se halla disponible an en Latinoamrica. La eritropoyetina recombinante alfa (25 a 75 Unidades por kg, dos a tres veces por semana) corrige la anemia leve que frecuentemente se ve en pacientes con disfuncin autonmica y mejora la hipotensin ortosttica. Otras drogas raramente beneficiosas en el tratamiento de la hipotensin ortosttica son: ergotamina, inhibidores de la monoaminooxidasa, y antiinflama-torios no esteroides. La hipertensin supina severa, especialmente por la noche es un problema frecuente en pacientes con hipotensin ortosttica neurognica que puede prevenirse durmiendo en la posicin de

Trendelemburg invertida, evitando los vasoconstric-tores por la noche, comiendo una comida rica en carbohidratos o tomando una bebida alcohlica antes de dormir. Si es necesario se puede utilizar un vasodilatador de vida media corta por la noche (nifedipina 10 nmmg), tomando la precaucin de advertir al paciente que no debe levantarse de la cama durante la noche. Para disminuir la hipotensin postprandial el paciente debe comer pequeas raciones de comida cada pocas horas, evitar comidas ricas en carbo-hidratos y grasas, y tomar bebidas con alto contenido de cafena. En resumen, las enfermedades que comprometen el sistema nervioso autonmico tienen una variada forma de presentacin, diferentes etiologas, distinto pronstico y manejo teraputico especfico. Actual-mente existen centros especializados en el estudio y tratamiento de las enfermedades del sistema nervioso autonmico que pueden asistir al mdico clnico en el diagnstico y manejo teraputico de estos pacientes. REFERENCIAS l. Gilman S, Low P, Quinn N, et al. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. American Autonomic Society and American Academy of Neurology. Clin Auton Res 1 998;8(6):359-62. Low PA (Ed.) Clinical Autonomic Disorders Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997. Mathias CJ, Bannister Sir Roger (Eds). Autonomic Failure: A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System, Fourth edition. Oxford University Press, London, 1999. De Groat WC. Neural control of the urinary bladder, and sexual organs. En: Christopher J Mathias y Sir Roger Bannister (Eds.). Autonomic Failure: A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System. Fourth edition. Oxford University Press, 1999; 151-165. Kaufmann H. Investigation of Autonomic Cardiovascular Dysfunction En: Korczyn AD, Ed. Handbook of Autonomic Nervous System Dysfunction. New York; Marcel Dekker, 1995: 427468. Kaufmann H, Brannan T, Krakoff L, Yahr MD, Mandeli J. Treatment of orthostatic hypo-tension due to autonomic failure with a peripheral alpha-

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