Infectiile urinare nespecifice Generaliti Generaliti Definiie : orice bacteriurie mai mare de 105 colonii/mm3 de urin ( Edward Kass)

Definiie: Kass) reprezint infecie urinar Criteriile Johnson bacteriurie peste 102 colonii de germeni coliformi/ml sau peste 105 colonii de germeni necoliformi/ml la femeile simptomatice bacteriurie peste 103 colonii/ml la brbai simptomatici bacteriurie peste 105 colonii/ml la bolnavi asimptomatici prezena coloniilor n orice cantitate la bolnavii cu prelevarea urinii prin puncie suprapubian bacteriurie mai mare de 102 colonii/ml la bolnavii cateterizai Clasificarea infeciilor dup dup expresia clinic acute acute (surprinse (surprinse n plin episod de colonizare cu germeni) cronice cronice (surprinse (surprinse tardiv, n special reliefat de complicaii Infeciile Infeciile cilor cilor urinare papilita (infecia papilei renale) pielita (infecia bazinetului) ureterita (infecia ureterului) cistita (infecia vezicii urinare) uretrita (infecia uretrei). Infecia parenchimelor aparinnd aparatului urogenital nefrita pionefrita pionefrita prostatita orhita orhiepididimita Infecii mixte pielonefrita (infecia cilor intrarenale i a parenchimului renal) pionefroza (supuraia cilor intrarenale i a parenchimului renal). Infecia periorgan perinefrita (supuraia perirenal) pericistita (supuraia perivezical) periuretrita (supuraia periuretral). Germeni Gram negativi Escherichia Colli Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus (mirabilis, vulgaris, morgagni, Shigella, Providencia, Pseudomonas Aeruginosa Germeni Gram pozitivi Enterococ (fecalis, Haemophillus), Stafilococ (epidermidis, aureus i saprofiticus - novobiocilin rezistent) Ali ageni patogeni Chlamydia trachomatis (germene cu dezvoltare intracelular), Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum, 1

Gardnerella vaginalis Fungi Candida albicans, Criptococus neoformans, Aspergilus fumigatus, Histoplasma capsulatum, Blastomices Bacterii i coci anaerobi Clostridium perfringens, Fusobacterium, Bacteroides Virusuri Citomegalovirus, Adenovirus Mecanismele patogene 1. Factori constituionali sexul feminin pH-ul secreiei vaginale aderena microorganismelor scderea producerii de anticorpi specifici sarcina, arcina, menstra i menopauza deficiene imune - anticorpi anti Antigen O, Antigen K, Fimbrie 1, Fimbrie P. carene proteice i vitaminice. diabetul diabetul zaharat afeciunile afeciunile biliodigestive cronice: Heitz-Boyer (sindromul entero-renal) sindrom entero-bilio-renal afeciuni genitale asociate afeciuni neurologice (vezica neurologic) 2. Factori care in de aparatul urinar a) Factori dependeni dependeni de rinichi vascularizaia renal abundent absena sistemului reticulohistiocitar la nivelul medularei hipertonicitatea medularei: - inhib migrarea leucocitelor - inhib fagocitoza - inhib activarea complementului (fraciunea C4). b) Factori care in de arborele urinar: urinar: uretra scurt la femeie tulburrile de miciune, miciune, receptivitatea celular epitelial Refluxul vezico-uretero-renal pielo-canalicular pielo-interstiial pielo-limfatic pielo-venos pielo-subcapsular Sistemele istemele fiziologice ecluz ecluz I-a ecluz - aria cribrosa a II-a ecluz - ureterul a III-a ecluz - meatul ureteral cu 4 mecanisme antireflux: - oblicitatea traiectului ureteral prin peretele detrusorului, 2

- sistemul de fibre formnd teaca Waldeyer - traiectul strict submucos al ureterului intravezical - orificiul ureteral n fant -sistem -sistem de fibre descris de Tanagho a IV-a ecluz - colul vezical cu sistemul su sfincterian a V-a ecluz - uretra cu aparatul sfincterian 3. Factori dependeni de germeni germeni virulena bacterian rezistena la fagocitoz - factorul K capsular capsular producerea de hemolizine rezistena la activitatea bactericid a serului numrul de germeni i localizarea existena adezinelor bacteriene, bacteriene, fimbriilor fimbriilor i pililor pililor 4. Factori iatrogeni cistoscopia pielografia cateterismul ureteral sau uretral. Factorii actorii de protecie ai aparatului urinar presiunea pozitiv din arborele urinar splarea mecanic a arborelui urinar diluia urinii stratul protector de glucozaminoglicani (GAG). vezica urinar - mecanism specific de aprare evacuarea complet a urinii gravitaia funcionalitatea sistemelor ecluzale fiziologice i anatomice Cile de propagare a infeciei 1. Calea ascendent (canalicular, retrograd) este cea mai frecvent; germenii de la nivelul uretrei ajung n vezic unde se pot cupla cu celulele uroteliale sau cu locusuri antigenice specifice complementare. Germenii secret endotoxine care produc edem al orificiului ureteral, ureteral, sistemului pielocaliceal i ureterului 2. Calea hematogen (mai rar) presupune un episod de bacteriemie 3. Calea limfatic 4. Ci patologice de neoformaie Pielonefrita acut Definiie ie : reprezint infecia cilor intrarenale i a parenchimului renal Defini Anatomopatologia descrie caracteristic aspectul zonal al leziunilor (alternan de arii relativ normale cu arii lezate), cu afectare uni- sau bilateral renal, modificri de tip inflamator interstiial la care se asociaz secundar alterri glomerulare, tubulare, papilare i vasculare Mecanismul intim (intrarenal) al pielonefritei: - la nivelul bazinetului i ureterului endotoxinele determin aflux leucocitar i vasospasm prin mecanism prostaglandinic, cu ischemie consecutiv i afectarea respiraiei celulelor tubulare i glomerulare (apare H2O2 cu rol distructiv). Tubii renali i nefronii sunt distrui parcelar, cptnd aspect de scleroz (scarring, renal scar) i, n timp, fibrozare multifocal, uneori parcelar, sub form de cicatrici renale. Simptomatologia debut brutal (de la cteva ore la cteva zile) caracteristic este prezena trepiedului: febr (39-40oC) cu frison durere lombar: unilateral unilateral (cel mai frecvent) bilateral (n obstacolul subvezical) piurie. piurie. stare general modificat manifestri digestive asociate 3

manifestri cardiovasculare Aspecte clinice particulare 1. PA la copii: predomin sindromul digestiv (vrsturi, ileus, dureri abdominale) alterarea strii generale cu febr important semne urinare absente sau neconcludente care nu orienteaz diagnosticul. 2. PA la btrni: stare subfebril semne urinare terse (predomin cele datorate obstacolului subvezical) predomin semnele respiratorii (polipnee, sufocare) manifestri neurologice manifestri cardiovasculare 3. PA la gravide. gravide. Particulariti : staza mecanic i compresia unor segmente ale tractului urinar dat de uterul gravid factorii hormonali (estrogenii inhibnd peristaltica uretero-vezical) reactivitatea modificat la infecii Manifestrile clinice sunt brutale: stare general alterat , sindrom digestiv marcat febr persistent contracii uterine (cu risc de a pierde sarcina). Riscurile sunt: fetale (moartea in utero, infecia fetal, prematuritatea, hipotrofia fetal). materne (oc toxico-septic, insuficien renal, hipertensiune arterial) Forme evolutive 1. Simpl (comun sau uoar) care reprezint primul episod la o femeie (poate avea i o remisiune spontan). 2. Medie (cu alterri progresive ale aspectului morfo-funcional renal) 3. Sever (cu semne de insuficien renal, stare general alterat, necesitnd tratament de protezare i chiar dializ). ocul toxico-septic reprezint principala complicaie Forme clinice 1. Febril (fr simptomatologie urinar). 2.Septicemic 2.Septicemic (fr tulburri subiective urinare). 3. Uremic larvat (cu tablou toxic cerebral). 4. Digestiv (cu predominana fenomenelor digestive). 5. Hematuric(asociat cu cistit hematuric). 6. Necrotic papilar (nsoit de colic renal i hematurie). Investigaia paraclinic 1. Analizele bioumorale - leucocitoz cu neutrofilie, anemie moderat, VSH moderat crescut, proteina C reactiv prezent, creterea ureei i creatininei n formele severe. 2. Examenul sumar de urin: piurie, bacteriurie, uneori cilindri leucocitari, dar mai ales proteinuria (1g/24 ore). Uneori, n obstrucia complet ureteral, urina poate fi de aspect normal. 3. Urocultura. 4. Hemocultura Hemocultura n plin frison . 5. Probele funcionale renale pot obiectiva modificri precoce ale funciei renale. Imagistica RRVS poate pune n eviden mrirea de volum a umbrelor renale, eventuale opaciti (litiaza renal sau ureteral) UIV poate decela modificri ale sistemului pielo-caliceal: hipotonia cilor intra- i extrarenale, leziuni caliceale (n mciuc sau aspect zdrenuit al cupelor caliceale), asocierea frecvent a litiazei. Ecografia se efectueaz de rutin, putnd releva aspectul parenchimului renal, starea de dilataie a cilor urinare superioare, prezena litiazei radiotransparente (mai greu obiectivat de UIV) scintigrafia renal cu 67Ga poate obiectiva zonele de alterare infecioas a parenchimului renal. 4

tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear parenchimului parenchimului renal. Diagnosticul diferenial al PA se realizeaz cu: 1. Infeciile urinare joase (cistita). 2. Tuberculoza. 3. Litiaza renal. 4. Pielonefrita cronic acutizat. 5. Alte boli febrile.

evalueaz repercusiunile morfologice asupra

Evoluia - este favorabil sub tratament medical. Se poate vindeca i spontan, dar de cele mai multe ori evolueaz spre cronicizare sau recidiv. Persistena prezenei germenilor n medular reprezint un factor de gravitate deosebit. Formele grave pot determina apariia secundar a hipertensiunii arteriale i insuficienei renale cronice Complicaii Flegmonul perinefretic (cu punct de plecare fie de la nivelul unui abces subcapsular fuzat perirenal, fie prin releu limfatic perirenal). Pionefroza Pionefroza (distrugerea complet a parenchimului renal i a cilor intrarenale) nsuficiena renal acut Hipertensiunea arterial (prin fenomen Goldblatt intrarenal) Necroza papilar Insuficiena renal cronic ocul toxico-septic (urosepsisul). Tratamentul - depinde de forma clinic i de forma evolutiv Msuri generale de tratament: tratament: aport crescut de lichide diet de protecie, regim alimentar normocaloric cldur n regiunea lombar reglarea tranzitului intestinal Forma simpl Principiile medicamentoase ( dup urocultur cu antibiogram): -lactamine (Ampicilina 2-4 g/zi, Amoxicilina 2 g/zi la copii, Augmentin 3 cp/zi la copii). quinolone fluorurate - Norfloxacina - Nolicin 2 cp/zi (1 cp = 400 mg), Ofloxacina - Tarivid 2 cp/zi (i cp = 200 mg) sau Ciprofloxacina 2-3 cp/zi (1 cp = 500 mg cefalosporinele - Rocephine - Ceftriaxon 1-2 g/zi (1 f = 1 g), Cefalexin 33-4 g/zi (1 cp = 500 mg) i Cefamandol 312 g/zi (1 f = 500 mg). sulfamide - Biseptol format din 420 mg sulfametoxazol + 80 mg trimetoprim, 2g/zi (1 cp = 500 mg). antiseptice urinare - Negram 2 cp/6 ore (1 cp = 500 mg), Nitrofurantoin 3cp/zi (1 cp = 100 mg) sau acid pipemidic (Pipram) 4-6 cp/zi (1 cp = 750 mg). Variante ale duratei i ritmului de administrare a) tratament de o singur doz (flash therapy) therapy) care sterilizeaz urina n 80-90% din cazuri. Are marele dezavantaj al distrugerii incomplete a germenilor din medular . b) tratament de 3-7 zile. . Prezint n principiu aceleai inconveniente. c) tratament de atac de 7-10 zile urmat apoi de tratament de ntreinere de pn la 30 de zile. Este de preferat, fiind cel mai eficient. Nu se folosete asocierea a dou antibiotice sau chimioterapice. n primele 7-10 zile se pot administra quinolon sau cefalosporin urmate de sulfamid sau antiseptic urinar pn la 1 lun. Se repet urocultura la sfritul tratamentului i apoi lunar pn la 6 luni. 5

Tratamentul biologic (n cazul rezistenei la antibioticele folosite, n pielonefrite multiplu recidivate) cu: autovaccin sau Urovaxom (capsule de 6 mg ce conin extract liofilizat de E. coli), 1 cpr la 10 zile. Este un tratament adjuvant. Se aplic n special n formele medii multiplu recidivate. Tratamentul chirurgical (dezobstrucia cii urinare sau eradicarea cauzelor obstructive extraurinare, cel mai frecvent genitale). 2. Forma medie internare obligatorie Tratament medicamentos Carbenicilin (Piopen) 6-8 g/zi (1 flacon = 500 mg sau 1 g) n asociere cu un aminoglicozid( pentru Proteus i Pseudomonas ). Gentamicin 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Tobramicin 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Kanamicin 1-2 g/zi (1 f = 1 g) sau Amikacin, n asociaie cu Ampicilin sau cefalosporin Metronidazol injectabil 750 mg - 1 g/zi (1 f = 250 sau 500 mg, 1 cp = 250 mg). Se folosete n asociaie cu un aminoglicozid sau/i cu o -lactamin. tetracicline injectabile- Reverin 150 mg/2 ori pe zi (1 f = 250 mg), Solvocilin 275 mg/3 ori pe zi (1 f = 275 mg) sau Doxiciclina 100 mg/zi (1 cp = 100 mg), n asociere cu un aminoglicozid (pentru Pseudomonas aeruginosa ). macrolide - Eritromicina fie oral, 1,5-2 g/zi (1 cp = 250 mg), fie injectabil 2-4 g/zi (1 f = 500 mg) sau Vancomicin 2 g/zi. Se utilizeaz n PA cu stafilococ patogen rezistent la peniciline. Asocierea a dou antibiotice se aplic pe o perioad de 7-10 zile dup care se continu cu un preparat pe cale oral timp de 1-3 luni. Un tratament corect dureaz ntre 3-6 luni. 3. Forma sever administrarea n perfuzii la 6-8 ore a 2 sau 3 antibiotice asociate, de exemplu Gentamicin (180 mg/zi) cu Carbenicilin (8-10 g/zi) i Metronidazol (2g/zi). tratamentul se ghideaz ghideaz dup valorile ureei, creatininei i clearance-ului la creatinin. Tratamentul chirurgical de drenaj sau de dezobstrucie. Tratamentul ocului toxico-septic monitorizarea diurezei (uneori cateter suprapubic), a constantelor bio-humorale sanghine, drenarea eventualelor colecii purulente; cateter pentru msurarea presiunii venoase centrale ; cateter Swan Ganz (monitorizarea presiunii din artera pulmonar); fluide n perfuzii endovenoase (asigurarea microcirculaiei); corticoizi n cantitate mare (1-2 g/zi); ageni vasoactivi (Dopamina, Izoproterenol, Norepinefrina); se asigur suportul organelor int: plmn - protezare respiratorie, inim - susinere medicamentoas cardio-vascular, rinichi - dializ; se combate CID (coagularea intravascular diseminat); 4. Tratamentul PA la gravide Pe lng msurile igienico-dietetice descrise la formele anterioare se folosesc urmtoarele grupe de antibiotice (cu efect teratogen mai redus): beta lactamine (Ampicilin, Meticilin sau Oxacilin) macrolide (Eritromicina) polimixine (Colimicina este rar utilizat). Sunt de evitat: quinolonele, Negramul, Pipramul, sulfamidele, aminoglicozidele. Contraindicate sunt tetraciclinele (efect teratogen), Cloramfenicolul. Pionefrita 6

Este o infecie supurativ a parenchimului renal, fiind frecvent o metastaz a unui focar stafilococic cutanat, dentar, bucofaringian sau intravenos la drogai. Se transmite pe cale hematogen. n parenchim se gsesc emboli supurativi care genereaz: abcese mici cu localizare: cortical diseminate n tot parenchimul renal (forma miliar) subcapsular abcesul mare, prin confluarea celor mici (Antrax renal sau furuncul renal). Trepiedul: febr persistent de tip septic dureri lombare cu iradiere anterioar i descendent urin limpede . Deci diagnosticul se poate orienta relativ simplu: bolnav tnr, focar stafilococic, febr, frison, urin limpede, durere lombar Examenul paraclinic Analizele bio-humorale uzuale: leucocitoz cu polinucleoz; sumar de urin normal; urocultur steril(rar Coli sau Stafilococi). Ecografia pune n eviden abcesul i ghideaz puncia percutan a abcesului (se dreneaz cu tub de silastic subire, se pot efectua splturi cu antibiotice pn la sterilizare). Urografia: : rinichi mrit de volum cu umbr tears calice amputate, rsfirate, cu ureterul mpins ctre linia median (n abcesul mare, polar inferior). Scintigrafia renal (cu 67Ga) arat zone slab funcionale Tomografia computerizat poate localiza abcesele renale cu dimensiuni peste 0,5 cm. Arteriografia -pentru diagnosticul diferenial cu tumora renal. Tratamentul I. Abcesele mici diseminate - beneficiaz de tratament medical.Tratamentul medical cuprinde aceleai principii de tratament ca n pielonefritei (antibioterapie: Oxacilin, cefalosporine de generaia a IIIIII-a). II. Abcesele medii necomplicate - puncie percutan ghidat ecografic, cu montarea unui cateter, aspirarea coninutului i lavaj antibiotic. III. Abcesele mari - puncie percutan (modern se indic chirurgie percutan de drenaj i/sau rezecie) sau nefrectomie parial polar (superioar sau inferioar) sau nefrectomie total (atunci cnd rinichiul este compromis mai mult de 75% din parenchimul renal). Pionefroza Pionefroza este supuraia cavitilor pielocaliceale i a parechimului renal cu distrucia acestuia. Este o complicaie grav a bolilor renale supurative, ntotdeauna existnd staz n sistemul pielocaliceal i perinefrit. Etiologie: Etiologie: germenii enumerai (n special E. Colli). Simptomatologie: Simptomatologie: alterarea strii generale, febr, frison, piurie masiv. Examenul clinic al lombei constat rinichi mare, voluminos (tumoral), dureros. Uneori simptomatologia poate fi tears, dar evoluia este n general grav. Paraclinic: Urocultura este pozitiv (semnificativ) RRVS poate evidenia prezena litiazei UIV poate decela un rinichi nefuncional urografic dnd i relaii asupra rinichiului controlateral. Ecografia i tomografia computerizat. 7

Prognosticul este sever. Poate apare oc toxico-septic. Local se poate produce xantogranulomatoz renal (necesitnd diagnostic diferenial cu tuberculomul sau neoplasmul). Tratament - Nefrectomia este obligatorie. Intra- i postoperator se echilibreaz rapid bolnavul asociindu-se antibiotice forte. Nefrectomia de drenaj poate salva bolnavul (ca prim moment terapeutic). n cazurile grave sau cnd tumora este aderent la organele vecine realiznd un bloc (carapace) imposibil de disecat se face lombotomie cu drenajul cavitii pielocaliceale renale, spltur cu antibiotice. Dup 1-3 luni se ncearc nefrectomia. Perinefrita Forme histopatologice: : - scleroas, - sclerolipomatoas, - supurativ: - localizat (abces) - difuz (flegmon). Forme etio-patogenice: : 1. Primitiv prin nsmnare direct n grsimea perirenal (form foarte rar) sau pe cale hematogen. 2. Secundar (de vecintate) unei: - pionefrite prin efracia unui abces - pionefroze - pielonefrite prin mecanism limfatic. - postoperator secundar unei lombotomii. Forme clinice de perinefrit Abces polar superior: : cu semne toracice (durere la baza toracelui, submatitate, reacie pleural; radioscopia evideniaz hemidiafragmul imobil) Abces polar inferior: cu mpstarea flancului, psoit (flexia coapsei pe bazin cu rotaie extern datorit contraciei psoasului) Abces retrorenal - cu semne parietale: regiunea lombar mpstat cu contractura musculaturii i edem cutanat. Abces prerenal - cu semne peritoneale (se confund cu simptomatologia abdomenului acut). Abces polar inferior simptomatologie de tip psoitic Examen paraclinic RRVS constat dispariia marginii psoasului, umbr renal neevideniabil i diafragm ascensionat. Radioscopic diafragmul apare fix (imobil). UIV poate pune n eviden semne pielocaliceale ce sugereaz pionefrita. Ecografia deceleaz colecia perirenal. Se poate folosi i pentru ghidarea punciei evacuatoare. Tomografia computerizat poate pune n eviden colecia perirenal, ntinderea ei i legturile cu organele vecine. Tratament Tratamentul medical cu cefalosporine de generaia a III-a poate, n unele cazuri, s sterilizeze focarul supurativ perirenal. Tratamentul de baz este n principal intervenionist, chirurgical, , cu drenajul coleciei supurative perirenale. Se poate efectua puncie evacuatoare ghidat ecografic. . n abcesele mari, neomogene la ecografie, puncia ecoghidat nu este eficient. Lombotomia de drenaj, prin incizie minim, are cele mai bune rezultate. Se poate asigura totodat un drenaj larg, controlul rinichiului i, dup caz, se poate decide chiar nefrectomia (n cazul etiologiei distructive renale). Cistita Este un sindrom clinic determinat de inflamaia mucoasei vezicale (hemoragii, edem, membrane purulente, ulceraii superficiale). 8

Etiologia este infecioas (foarte frecvent la femei, rar la brbai). Infecia poate apare n sindroame obstructive subvezicale i se propag pe cale ascendent uretrovezical. Rar acompaniaz infeciile renale (pielocistit prin infecie pe cale descendent sau hematogen). Forme etio-patogenice etio-patogenice 1. primitiv (cistita colibacilar)- 90% din cazuri. 2. secundar: : neoplazic (tumoral), litiazic, chimic, tuberculoas, imunologic, de menopauz, dup tratament cu ciclofosfamid, alergic, n malformaiile aparatului urinar, radic, posttraumatic, postmarital (honey moon cystitis), parazitar, endocrin, de vecintate (abcese apendiculare, diverticulite), postinstrumental (iatrogen), fungic, viral. Clinic Trepiedul PPD: polachiurie (cu sau fr tenesme vezicale) piurie (urin tulbure) durere la miciune Dac unul din aceste semne lipsete, diagnosticul este de cistopatie. Febra este absent, apariia ei fiind dovada declanrii unui episod de pielonefrit prin reflux vezico-renal. Febra poate apare ns n cistita supurativ sau gangrenoas. Semne clinice particulare ale cistitei neoplazice: neoplazice: predomin sindromul iritativ: polachiurie, dureri intense la miciune, piohematurie, uneori cu eliminarea de sfaceluri tumorale n tumorile mari. Caracterul evolutiv, cistita cu urini limpezi, persistent, neinfluenat de tratamentul antimicrobian sau antiinflamator, progresiv, cu aspect cistoscopic de inflamaie uneori parcelar necesit obligatoriu biopsia mucoasei vezicale! (posibil carcinom in situ). Hematuria microscopic este totdeauna prezent. semne la distan: dureri lombare rinichi palpabil, dureros rar ambele orificii ureterale sunt infiltrate tumoral (ureterohidronefroz bilateral) insuficien renal cronic n tumorile infiltrative, prin invazia filetelor nervoase pelvine pot apare dureri pelvine membrelor inferioare i zonei peno-scrotale (prin obstrucia staiilor ganglionare limfatice).

cu semne clinice de persistente, edeme ale

Diagnosticul diferenial 1. Sindromul uretral - expresie clinic dou simptome majore: durerea micional i polachiuria. Poate fi prezent n uretrite, tumori uretrale, stricturi uretrale, litiaz uretral. 2. Tulburri endocrine -cistit cu urini limpezi care apare la menopauz, cistopatie endocrin. 3. Sindroame genitale . genitale. Ecografia aparatului urinar coroborat cu analizele bio-humorale (sumarul de urin i urocultura) pot orienta diagnosticul i susine tratamentul. Tratamentul cistitei a) Msuri generale: generale: cldur local, antialgice, antispastice, alcalinizarea urinii. b) Tratament medicamentos specific (dup urocultur cu antibiogram) se administreaz asociat cu tratamentul afeciunii din sfera genital (frecvent punctul de plecare). Biseptol : 2tb. la 12 ore timp de 1 sptmn Negram: 2tb. la 6 ore timp de 1 sptmn Pipram: 2tb. de 4 ori pe zi timp de 1 sptmn 9

 Neoxazol: 2tb. la 6 ore timp de 1 sptmn sa Ampicilin: 2g. pe zi timp de 1 sptmn. La gravide exist un risc mare de infecie n prima parte a sarcinii (foliculinemie important) i n lunile 4 i 5 (prin hidronefroz compresiv). Cistita abacterian Determin reacie vezical local marcat. Cu toate c se manifest ca o boal infecioas, examenele de laborator efectuate pentru decelarea germenilor n urin sunt negative. Afecteaz rar brbaii i copiii. Etiologic se descriu urmtoarele caracteristici: Mycoplasmele i Chlamidiile izolate pe medii speciale sunt suspectate ca ageni etiologici. un adenovirus s-a izolat din urina copiilor cu cistite hemoragice acute. Patogenie i examen anatomopatologic inflamaie acut a vezicii urinare, vezic iritabil asociat cu hematurie terminal; uroteliul vezical poate avea un aspect edematos, cu ulceraii superficiale sau poate apare o membran fin de fibrin; parenchimul renal nu este afectat, dar mucoasa ureteral i a sistemului pielocaliceal pot avea modificri inflamatorii ; la biopsie mucoasa i submucoasa sunt infiltrate cu neutrofile, plasmocite, eozinofile; apar hemoragii submucoase i ulceraii superficiale ale mucoasei Clinic scurgeri uretrale clare, mucoase sau purulente simptome de cistit acut: predomin polachiuria i usturimile micionale hematurie terminal dureri suprapubiene scurgeri uretrale profuze purulente sau mucoide prostata clinic normal Paraclinic Probe de laborator: : leucocitoz urin tulbure sau hematurie dar bacteriurie negativ; rareori au fost identificate Mycoplasme i Chlamydii funcia renal este normal La UIV poate apare hipotonia poriunii iliopelvine a ureterelor.Vezica urinar poate fi micorat de volum i cistograma poate arta reflux vezico-uretero-renal. Cistoscopia este contraindicat n faza acut; este indicat dac exist suspiciune de tuberculoz sau tumor vezical (edem i hiperemie ale mucoasei, ulceraii superficiale, capacitate vezical mult redus). Diagnosticul diferenial 1. Cistita tuberculoas: tuberculoas: semnele apar gradat i devin foarte severe 2. Cistitele nespecifice (piogene): germenii sunt evideniabili la urocultur. 3. Cistitele secundare prostatitelor cronice 4. Neoplasmul vezical ulcerat: ulcerat: acesta se poate infecta determinnd simptome de cistit cu bacteriurie. 5. Cistitele interstiiale: interstiiale: au simptome de vezic iritabil i afecteaz femeile dup menopauz, iar urocultura este steril. Tratamentul Msuri generale: generale: 10

 analgetice pentru combaterea durerii. bi calde de ezut pentru combaterea spasmului. Msuri specifice: specifice: Tetraciclin sau Cloramfenicol 1g/zi, oral, 4-7 zile (vindecare n 75% din cazuri). Streptomicin 1-2 g/zi, intramuscular, 4-7 zile. Neoarsfenamin 0,3 g intravenos, apoi 0,45 g intravenos 3-5 zile Uretrita Uretritele pot fi clasificate: - Uretrite gonococice - Uretrite nongonococice (trichomoniazice, virale, fungice, etc.). Uretrita gonococic Este o boal cu transmitere sexual. Agentul etiologic este Neisseria Gonorrheae, Gonorrheae, diplococ Gram-negativ localizat intracelular. Diplococii intracelulari produc infiltrarea esuturilor cu neutrofile, limfocite, plasmocite. Aproape toate populaiile de gonococi conin plasmide. Plasmidele R codific rezistena la antibiotice Sunt frecvente infeciile concomitente cu Chlamydi ia. Uretra este sediul cel mai frecvent al acestor infecii la brbat. Riscul de transmitere a bolii de la femeie la brbat dup un contact sexual este de 17-20%, iar de la brbat la femeie de 80%. Clinic La brbat apar scurgerile uretrale si disuria, uneori doar prurit uretral. Perioada de incubaie este de 3-10 zile (12 ore - 3 luni). Fr tratament uretrita persist 3-7 sptmni, iar 95% din brbai devin asimptomatici dup 3 luni. Uretritele gonococice pot fi asimptomatice n 40-60% din cazuri. Simptomatologie: scurgeri uretrale galben-brune; edem i eritem meatal; sensibilitate uretral; Explorrile paraclinice Se recolteaz secreia uretral, se coloreaz Gram, apoi se examineaz la microscopul optic. Prezena a 4 sau mai multe leucocite pe cmp este semn de inflamaie uretral. Un frotiu colorat Gram este considerat pozitiv dac se observ diplococi Gram-negativi n interiorul neutrofilelor. Specificitatea frotiului este de 95%, iar senzitivitatea de 100% Culturile pot determina sensibilitatea la antibiotice n populaiile cu tulpini rezistente. Alte metode: detectarea enzimelor, antigenelor, ADN-ului si lipozaharidelor gonococice. Diagnosticul diferenial cu uretrita negonococic care determin scurgeri mai puine i clare, iar frotiul colorat Gram evideniaz leucocite. Complicaii periuretrita ( duce la abcese i stricturi uretrale) prostatita uneori putnd duce la abcese epididimita poate determina infertilitate i atrofie testicular proctita cu scurgeri anale, sngerri, tenesme diseminarea infeciei cu febr, leucocitoz, erupie micropapuloas sau peteial. Pot apare tenosinovite i artrite mai ales la nivelul genunchiului 11

Tratamentul 1. Regim oral: oral: Cefixim 400 mg n doz unic urmat de Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Ofloxacin 400 mg. n doz unic urmat de Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Ciprofloxacin 500 mg. n doz unic urmat de Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile 2. Regim parenteral: parenteral: Ceftriaxon 250 mg. i.m. plus Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Spectinomicin 2 g im (pentru cazurile cu alergii la cefalosporine sau quinolone fluorurate) Tratamentul complicaiilor: complicaiilor: a) epididimita: epididimita: Amoxicilin 3g im sau Ampicilin 3,5g im sau Procain-penicilin 4,8 mil. u.i. im plus Tetraciclin 500mg oral de 4 ori pe zi 10 zile sau Doxiciclin 100 mg oral de 2 ori pe zi 10 zile b) infecia diseminat: diseminat: Penicilin G 10 mil U.I., i.v. pe zi, 3 zile, apoi Amoxicilin 3g pe zi oral sau Ampicilin 3,5 g pe zi oral 5- 7 zile; c)stricturile c)stricturile ureterale necesit intervenie chirurgical endoscopic; d) gonoreea rectal sau faringian se trateaz ca i infecia gonococic necomplicat dar Amoxicilina i Doxicilina nu sunt eficace. Prognosticul Este n general favorabil. infecia corect tratat duce la dispariia scurgerilor uretrale n 12 ore. cei cu infecii concomitente cu Chlamydia care nu au fost tratai 7 zile cu Tetraciclin sau Doxiciclin pot rmne cu o scurgere uretral ce va fi tratat ca o infecie cu Chlamydia. vindecarea uretritei gonococice se stabilete prin examen microscopic la 10 zile,dac boala nu s-a vindecat se administreaz Spectinomicin 2g i.m. (rata de vindecare de 95%).

Uretrita nongonococic Etiologia uretritelor nongonococice: : 1. Chlamydia trachomatis: : bacterie mic, parazitar intracelular n epiteliul columnar sau pseudocolumnar. Chlamydia trachomatis are 15 serotipuri: a) A-C produce trahomul hiperendemic b) D-K produce infeciile genitale c) L1-L3 produce limfogranulomatoza 2. Ureaplasma urealyticum: : 25-35% din cazuri. La brbaii cu culturi pozitive de U. urealyticum, uretritele rspund bine la Spectinomicin. 3. Alte origini: : virus simplex, Citomegalovirus, trichomonas, fungi, etc. Clinic perioada de incubaie este de 7-21 zile. Se manifest prin disurie i scurgeri uretrale limpezi sau purulente, groase scurgerile uretrale pot lipsi uneori i pacientul prezint prurit uretral pot apare i infecii asimptomatice uneori apar adenopatie satelit, dureri uretrale focale, leziuni meatale sau peniene care pot sugera uretrit herpetic. Paraclinic examinarea scurgerilor uretrale: prezena a peste 4 neutrofile pe cmp confirm uretrita. brbaii cu infecie uretral asimptomatic cu Chlamydia prezint leucocitoz. 12

anticorpii monoclonali conjugai cu fluorescein sunt utili n diagnosticul uretritelor cu Chlamydia detectnd i bacteriile extracelulare. Tratament Tetraciclina 500 mg de 4 ori/zi 7-10 zile, Doxiciclina 100 mg de 2 ori/zi 7-10 zile sau Eritromicina 500 mg de 4 ori/zi, 7-10 zile. Complicaii Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy se caracterizeaz prin uretrit, conjunctivit, artrit i leziuni muco-cutanate specifice. Infeciile nespecifice pot fi concomitente cu C. trachomatis i sunt prezente la peste 80% din pacienii cu sindrom Reiter. S-a demonstrat prezena frecvenei mari a haplotipului HLA-B27. Epididimite Periuretrita Periuretritele = inflamaia esuturilor periuretrale acut sau cronic, circumscris sau difuz (mai frecvent cu Coli, Proteus, Stafilococ, Streptococ, asociai cu Clostridium Perfrigens) prin: Etiopatogenie 1. Inoculri septice prin leziuni uretrale date de: plgi operatorii sau traumatice; calculi uretrali; sond uretro-vezical permanent (dilataii, sondaj); tumor suprainfectat; 2. Stricturi uretrale. . Acestea se pot complica cu: inflamaia glandelor Littr, Cowper, flebita esutului erectil; limfangit. 3. Inoculri septice prin: abces perineal fuzat; abces penian (tegumentar) fuzat. Forme anatomo-clinice I.Periuretrita circumscris penian II.Periuretrita II.Periuretrita difuz penian III.Flegmonul III.Flegmonul circumscris periuretral (abcesul urinar) IV. Flegmonul difuz periuretral (Sindrom Fournier). Semne clinice abces perineal, de cele mai multe ori cu prelungiri peniene, scrotale sau ischiorectale care poate comunica cu uretra printr-un mic orificiu; poate conine puroi amestecat cu resturi fibrino-purulente sau esuturi sfacelate i urin cu miros fetid; debutul poate fi reprezentat de apariia unei tumefacii perineale dureroase nsoite de febr; miciunea este dificil, uneori nsoit de retenie complet de urin; poate apare fluctuena (disuria se accentueaz i apare febra de supuraie). Evoluie foarte rar cedeaz spontan se poate deschide la tegument i n uretr prin unul sau mai multe puncte (fistul uretro-bulbo-cutanat) uneori are evoluie cronic: apare o colecie voluminoas ce comunic cu uretra inferioar, iar clinic se manifest printr-o fals incontinen de urin i calculi secundari. Tratament 13

1. Chirurgical: 1.1. cu caracter de urgen: urgen: incizie unic sau multipl drenaj toalet local cu antiseptice sond uretrovezical dac sunt fistule multiple uretro-cutanate se va practica cistostomie de derivaie pentru o perioad de 3 luni. 1.2. cu caracter reparator (plastic ): uretroplastie sau rezecia zonelor scleroase (dup rezolvarea fenomenelor (plastic): supurative locale). 2. Antibioterapie conform antibiogramei. Flegmonul periuretral (Sindromul Fournier) Condiii favorizante: 1.Condiii locale (anatomice) de ptrundere a germenilor: spaii largi ntre foiele aponevrozei perineale superficiale 1. i medii. 2. Infecii uretrale asociate frecvent. 3. Asocierea de flor bacterian: : aerob: duce la agregarea trombocitar i coagularea intravascul prin fixarea de complement. anaerob: duce la coagulare cu tromboze vasculare, mai ales ale arterei ruinoase, ceea ce are ca rezultat gangrena i necroza esutului subcutanat. 4. Tare organice: : diabet, uremie, vrst avansat. Germenii implicai: implicai: aerobi: aerobi: Stafilococul epidermoid, Corynebacterium parvum, Lactobacilul, Streptococul facultativ anaerobi: anaerobi: E. Coli, Enterobacter anaerobi: : Bacilus fragilis, Clostridium perfringens. Mecanisme patogenice: patogenice: 1 Endarterita obliterant acut a ramurilor arterei ruinoase care vascularizeaz pielea scrotului. 2 Gangrena acut a pielii. 3 Ischemia duce la apariia edemului ce difuzeaz n peretele abdominal, bursele scrotale sau la nivel penian; scderea presiunii pariale de oxigen favorizeaz dezvoltarea germenilor anaerobi care duc la modificarea metabolismului local cu creterea concentraiei tisulare a hidrogenului, azotului, cu apariia emfizemului subcutanat i a senzaiei de crepitaie la palpare. Etiologia flegmonului periuretral este reprezentat de: 1. Cauze uretrale: stricturi de uretr; cauze iatrogene: dilataii, sondaj, perforaii; corpi strini uretrali; calculi uretrali; traumatisme uretrale tumori suprainfectate uretrale. 2. Cauze perineale: perineale: abcese perineale fuzate. 3. Cauze tegumentare: tegumentare: abcese peniene fuzate. Tablou clinic Semne generale generale - grave: stare general profund alterat, agitaie, delir puls rapid i mic 14

limb uscat febr febr progresiv sau discret n funcie de puterea de aprare a organismului insuficien hepato-renal (frecvent). evoluia supraacut poate duce la exitus. Semne locale perineale i peno-scrotale : a) faza de tumefacie: tumefacie: edem i durere local. b) faza de eliminare (2-4 zile) cu apariia: necrozei tegumentare; flictenelor serozitii tulburi, cu bule de gaz esuturilor sfacelate pierderilor mari tegumentare. c) faza de reparaie a: suprafeelor mari denudate procesului local de cicatrizare fistulelor urinare (necroz uretral). Tratamentul flegmonului periuretral 1. Reechilibrare cardiovascular i hidroelectrolitic 2. Antibioterapie i seroterapie: seroterapie: Gentamicin, Carbenicilin, Metronidazol (pe cale injectabil). ser antigangrenos. analeptice. 3. Chirurgical: a) tratament local: incizii largi, multiple; drenaj multiplu; debridare digital larg; mee cu ap oxigenat sau cloramin. b) derivaie urinar (cistostomie). c) rareori orhiectomie (cnd dartosul este complet distrus). d) chirurgie de reconstrucie (n fazele de reparaie). T.B.C urogenitala Definitie: Definitie: infecie specific, cuprinznd totalitatea leziunilor TBC localizate la nivelul aparatului urinar i genital. genital. Are dou stadii: de maturizare n parenchim: renal, prostatic, uterin difuziune i amplificare n ci urinare i genitale Etiologie Mycobacterium Tuberculosis: bacil mic (1-4 lungime, 0,3-0,6 lime), nesporulat, aerob, rezistent la variaii de temperatur. Sensibil la ultraviolete, fenoli i crezoli. crezoli. Acidoalcoolo rezistent. Subtipuri :- Patogene pentru om:om:- hominis - avium - bovis - muris - Patogene pentru animale: animale: ranae, piscium - Saprofite: Saprofite: (paratuberculoase), nepatogene: smegmatis, butiricum, graminis, stecusis. Structura Structura Tuberculolipide Tuberculoproteine 15

Tuberculopolizaride Factorul toxic responsabil de evoluia galopant Cord factor responsabil de virulen Poarta de intrare respira respiratorie n 95% din cazuri prin aerul bacilifer inspirat digestiv n 3% din cazuri prin consumului laptelui nefiert provenit de la vacile infectate cu B.Tuberculos. cutanat posibil la cei ce manipuleaz n laboratoare B.K genital, rar incert demonstrat. Schema RANKE a infect infectiei tuberculoase 1. Complexul primar de inoculare: ancru de inoculare limfangita adenopatia satelit Se localizeaz hilar sau subpleural i evoluaz spre scleroz i calcificare a gg. satelii sau spre cazeificare i formarea cavernei primare. 2. Perioada secundar apare la scaderea rezistenei rezistenei organismului organismului fara a fi obligatorie. Germenii ajung n snge rezultnd bacilemia si afecta afectand n ordine: meningele, pleura, peritoneul, gg. gg.osteoa osteoarticular, iar tardiv: globul ocular, suprarenala, rinichiul, aparatul genital Perioada de inoculare este ntre 2 i 20 de ani. Inocularea renal este intotdeauna bilateral dar n evoluie boala se localizeaz. Mecanismul infectiei urogenitale BK trece prin glomerul (intact) - TCP unde determin apariia foliculului foliculului tuberculos (leziunea microscopic) ce reprezint reacia celular la prezena BK. BK. Acesta este format din: Celule Langhans (cu BK) Celule epitelioide (SRE-macrofage) Celule mononucleate (monocite, limfocite) Foliculul tuberculos evolueaz spre: vindecare (fibroz, hialinoz, calcificare) granulaii - prima leziune macroscopic cu localizare n cortical i subcortical tuberculi (cruzi, nchistai, cazeificai) cavern Primul semn de TBC urinar: urinar: apariia BK intermitent n urin realiznd faza excretorie sau deschis. Infecia difuzeaz spre calice, bazinet, ureter, vezic, uretr, prostat, vezicul seminal, epididim: epididim: Descendent cu fluxul urinar i Ascendent cu cel spermatic (Principiul Cayala) de la nivelul nivelul ra rascrucei uro-genitale reprezentate de prostat. TBC genital poate apare i direct n faza de bacilemie. TBC urogenital: este secundar celei pulmonare insmnarea insmnarea este hematogen bilaterala, bilaterala, apoi se unilateralizeaz leziunile se ntind n pat de ulei n parenchim spre cile excretorii exist o unitate patogenic ntre Tbc urinar i cea genital Rspndirea leziunilor n aparatul urogenital se face pe cale: hematogen canalicular limfatic TBC urogenital distruge rinichiul i calea urinar prin: necroz i cazeificare reconstrucie local Perioada teriar - faza faza de ftizie la adult realizeaz TBC pulmonar grav. grav. Din punct de vedere evolutiv TBC urinar are dou faze: Parenchimatoas sau nchis (iniial DOSSOT) srac clinic 16

Tbc renal deschis - leziunile se deschid n calice realiznd debutul clinic al bolii. Acum BK i piuria acid sunt prezente. Infecia este bilateral dar leziunile au vrste diferite n acelai rinichi sau n ambii rinichi. Tbc urinar nu este o boal de organ ci de APARAT, afectnd parenchim i ci. Aspecte histopatologice ale leziunilor renale foliculi conflueaz - granulaii - tuberculi (cruzi, necazeificai, calcificai) caverne (prin necroz de cazeificare) - se pot calcifica, sau i fluidific coninutul (devenind un lichid clar cu densitate mare de germeni). Prin evacuarea coninutului coninutului rezult o cavitate restant. n evoluie leziunile tuberculoase de la nivelul rinichiului duc la producerea urmtoarelor aspecte anatomopatologice: anatomopatologice: Pionefroza TBC Rinichi mastic (form ulcero-cazeoas) Cavitile sunt umplute cu o substan pstoas, alb, precum chitul format din esut necrotic, leucocite alterare, sruri fosfo-calcice. Tuberculomul (form fibro-cazeoas) de dimensiuni variabile, localizat de obicei la unul din poli: are un centru cazeos, iar la periferie o capsul fibroas. Sclero-atrofia renal. Patrunderea bacilului Koch n ca caile urinare superioare determina determina: Ulceraii papilo-caliceale caracteristice Comunicari Comunicari ale cavernelor cu calicele Dilataii caliceale (hidrocalice) prin stenoze cicatriciale. Amputarea calicelor prin cicatrici stenozante cu obstruarea total total Retracia bazinetului care este ratatinat,mic. Reacia esutului esutului grsos: perinefrita, peripielita, periureterita. Leziunile tuberculoase la nivelul ureterului Leziuni inflamatorii nespecifice: exudat exudative specifice: granulaii i ulceraii care n evoluie determina: determina: stenoze ureterale uni sau bilaterale stenoze bipolare stenoze pe tot traiectul ureteral ureteral stenoze multiple: ureter moniliform uneori orificii ureterale beante ce determin reflux vezicouretero renal vezicoureterorenal n evoluie aceste leziuni pot produce: scleroatrofia renal sau pionefroz TBC. Leziunile tuberculoase vezicale Leziuni nespecifice: sufuziuni sanguine pseudopolipi pseudopolipi inflamatori ncrustaii calcare Topografie specific: dom, orificii ureterale, col. Leziuni specifice: granulaii i ulceraii TBC evideniate cistoscopic cistoscopic Procesul inflamator specific realizeaz prinderea succesiv a straturilor peretelui vezical, vezical, segmentar sau total, total, genernd n evoluie: Vezica mic (funcional sau anatomic) Vezic asimetric Vezica marmorat (prin ncrustaii calcare) Vezica mare n stenoze ale colului vezical Scleroza ureterului terminal ducnd la stenoz sau bean 17

Leziunile tuberculoase prostatice Debuteaz sub form de granulaii periacinare care conflue conflueaz genernd noduli care se pot cazeifica sau transforma n caverne Scleroza de vindecare genereaz esuturi dure cu noduli i caverne putnd simula ADK de prostat. Fistule comunicante n perineu sau vezica urinar. Leziunile TBC ale veziculei seminale - Leziuni exudative nespecifice - Leziuni specifice tuberculoase: granulaii i ulceraii TBC. n evoluie apare hidropsul vezicular prin prinderea canalului ejaculator (clinic (clinic vezicule mari de staz cu coninut cazeos uneori calcificat). calcificat). Prin propagare limfatic se produce periveziculita i periprostatita cu abccese reci i flegmoane ce pot fistuliza perineal sau peritoneal. Leziuni tuberculoase ale testiculului si cailor spermatice Localizarea testicular este rar. Se prezint sub form de tuberculom sau inflamatie acut. Granulaiile localizate pe foia intern a vaginalei determin hidrocel satelit. satelit. Afectarea canalul ui deferent produce deferentita specific canalului Epididimul este localizarea genital cea mai frecvent i are aspect de nodul epididimar sau tuberculom localizat la nivelul cozii (glob minor), capului (glob major) sau epididim n coam de casc Se poate manifesta i sub form de epididimit n balan care poate fistuliza n testicul sau tegument. Leziunile tuberculoase uretrale Leziuni exudative nespecifice Leziuni tuberculoase specifice: granulaii, foliculi care in evolutie produc: stricturi stricturi, periuretrite, periuretrite, fistule, fistule, uneori cu traiecte multiple realiznd aspectul de perineu n stropitoare. Tablou clinic hematurie microscopic sau macroscopic cistit rebel la tratament piurie acid amicrobian epididimit n balan noduli prostatici vezicule seminale mari palpabile deferentit Manifestrile clinice variaz n funcie de fazele evolutive: evolutive: faza parenchimatoas sau nchis parenchimatoas nchis faza deschis deschis n cile urinare TBC renala parenchimatoasa Bolnavul prezint: - antecedente de tbc pulmonar - sindrom de impregnare bacilar - durere lombar Sd.umoral: leucocitoz, limfomonocitoz, VSH crescut, IDR la tuberculin pozitiv, foarte rar proteinurie care este necaracteristic Sedimentul urinar poate prezenta intermitent leucociturie, hematurie, pH-ul urinar este acid, foarte rar este prezent BK. TBC renala renala deschisa deschisa (faza de debut clinic al bolii) Sindrom de impregnare bacilar Sindrom urinar: polachiurie chinuitoare pn la pseudoincontinen Sindrom dureros: dureros: durere hipogastric premicional 18

dureri micionale i postmicionale dureri lombare variabile ca intensitate:nefralgie,colici renale tipice Piurie acid amicrobian: urina este tulbure, mat,cu pH.acid, leuciciturie cu leucocite alterate, steril la culturile pe medii uzuale Hematurie micro sau macroscopic (hemoptizia renal de debut) debut). Forme clinice 1) Cistita tuberculoas n 75% din cazuri,cea mai frecvent 2) Hematuric 3) Albuminuric (pseudonefrotic) 4) Dureroas 5) Pseudotumoral 6) Febril 7) Pionefrotic 8) Forme clinice asociate cu: litiaz, HTA: prin compresii ale vaselor mari i secreie crescut de renin,sau rinichi mic, 9) IRC i forma de TBC care se dezvolt pe rinichi malformai: rinichi polichistici, rinichi n potcoav. Investigat Investigatii paraclinice - de laborator laborator: Hemoleucograma Uree sanguin i creatinin plasmatic VSH crescut Urocultur Sumar de urin: pH acid,leucociturie,hematurie, proteinurie Baciloscopia din: din: urin, secreiile din fistule, lichidul de hidrocel colorat Ziehl-Nielsen ORIENTATIV Culturi pe medii speciale: Lowenstein-Jensen, Petragnani, Ogawa, Duros, Youmans Inoculri cobai Probele se repet de cel puin 3 ori deoarece eliminrile de BK sunt paucibacilare i intermitente Biopsia i nsmnarea pe medii de cultur

Investigatii imagistice - RRVS - calcificri pe aria de proiecie a aparatului urinar, leziuni osoase, calcificri gg, poate arta volumul forma i conturul rinichilor, rinichiu rinichiul mastic - Deferetoveziculografia - RMN, CT - poate evidenia cavernele, tuberculoamele, pionefroza, perinefritele - Echo util n complicaii( hidronefroza) - UIV: - aspecte caracteristice - vezica mica TBC - stenoze ureterale, de tije - functionalitatea si gradul de afectare al unitatilor renale - UPR - pielografie anterograda - utetrocistografia retrograda - scintigrafia retrogrda cu nefrograma izotopica Aspecte radiologice sugestive Calicectazia: calice n petal de floare, calice cu aspect de amfor, hidrocalicoza Amputaia calicelui, aspect de floare ofilit Ulceraia papilei - papil n roztur de molie - semn radiologic incipient de tbc deschis. Calice i bazinet estompate datorit ulceraiilor i sclerozei Aspect neomogen al calicelui i bazinetului datorit cazeumului 19

Aspect de floare de margaret n stenoze incomplete de calice Calice n spin n stenoze complete ale calicelui Caverne care comunic cu calicele Stenoze ureterale cu dilataii supraiacente Hidroureter n stenozele joase, ureter moniliform n stenoze multiple Vezica mare i rotund n sclerozele de col vezical Vezica mic - mucoas iritat Vezica asimetric: semn: Freudenberg (retracia vezicii de partea rinichiului bolnav), Constantinescu (opacifiere mai slab a vezicii de partea rinichiului bolnav), Mussiani (traciunea cornului vezical spre ureter n cros - ) Vezic uretral (vezic urinar mic cu uretr prostatic dilatat) Caverne prostatice ce comunic cu uretra Stricturi uretrale cu dilataii uretrale supraiacente Reflux a substanei de contrast n canalele ejaculatoare spre veziculele seminale Endoscopia Cistoscopia Uretroscopia Ureteropieloscopia Examenul anatomopatologic evideniaz leziunile specifice alturi de prezena BK Diagnosticul de certitu dine certitudine Rx + BK n frotiu AP + BK n frotiu Clinic + culturi pe medii speciale Clinic + inoculri la cobai Culturi pe medii speciale Complicaii Scleroatrofia renal Pionefroza Perinefrita supurat cu fistulizare lombar HTA IR Sterilitate Litiaza renal TRATAMENT TRATAMENT n principal medical Cel chirurgical este complementar - tratamentul medical precede, nsoete i urmeaz tratamentul chirurgical Tratamentul medical este de dou tipuri nespecific: vitamine, repaos fizic, alimentaie specific: antibiotice antituberculoase Durata tratamentului: iniial de lung durat:1-2 ani i avea 3 etape : de atac: HIN plus RMP plus EB 7/7 1-3 luni de ntreinere 6 luni HIN plus RMP sau HIN plus EB sau HIN plus S 3/7 sau 2/7 de consolidare 3-6 luni HIN i sau EB,2/7 Antituberculoasele Eseniale Majore: HIN, RMP 20

De asociere: PZM, S, EB De rezerv HIDRAZIDA bactericid nalt pe germenii n multiplicare rapid:intracelular i extracelular,este cel mai larg utilizat. Produce reacii adverse: hepatit, nevrit periferic (este necesar asocierea de Piridoxin), mai rar produce rash cutanat, disconfort gastric, ginecomastiie. Cale de administrare: oral, IM, IV. Doze: 5 mg.pe Kg.i pe zi (300mg maxim) 10 mg.pe Kg n administrare 3/7 (600mg.maxim) 15mg.pe Kg. n administrare 2/7 (900 mg.maxim) Preparat sub form de CP,100mg,300mg,i fiole de 10 ml.sol.2,5 sau 5%

Rifampicina Reacii adverse: icter, astm, purpur, IRA la reluarea tratamentului la cei care au fcut o pauz n tratament, cefalee, frison, disconfort gastric, creterea temperaturii Doze: 10 mg.pa Kg.n administrare zilnic sau 3/7 (6oo mg. maxim), i 15 mg.pe Kg.n administrare 2/7 (maxim 900 mg) Preparat sub form de Cp. de 150 i 300 mg. Pirazinamina RA: RA: toxicitate hepatic, congestie tegumentar Preparat sub form de cp.500mg. Etambutolul Reacii adverse: Nevrit optic retrobulbar revesibil la oprirea tratamentului. Preparat sub form de cp. 250mg. Combinaii medicamentoase fixe 100mg.HIN cu 150mg.RMP per comprimat 100mg.HIN plus 300mg RMP per coprimat 50mg.HIN plus 120 mg.RMP plus 300mg.PZM Aminoglicozidele SM, K, AM, VM, CpMC Reacii adverse: tulburri vestibulare, auditive, nefrotoxice Preparate: Fl. 1 g Doze: 15 mg./Kg corp-maxim 1g. pe zi. Regimuri terapeutice actuale (Schemele scurte GOWN) 1) 3 H.R.Z.S.(E) plus 3H.R. 2) 2 HRZ plus 2-4 H.R. Corticoterapia Prednison 1 mg/Kg.corp scznd 5mg.pe sptmn. mpiedic stenozrile. Tratamentul Chirurgical Este complementar celui medical. Comport 2 tipuri de intervenii chirurgicale: 1) Conservator (plastic i reconstructiv) Nefrectomia parial Cavernotomia Pieloplastia Ureterocalicostomia inferioar Reimplantare ureterovezical,ureteroileoplastia sau uretero-coloplastia(poate fi nlocuit cu dilataii ureterale i protezare cu sond Cook) 21

Nefrostomia de derivaie TUR-Col Enterocistoplastia Uretrotomie optic Epididimectomia Anastomoz epididimo-deferenial sau deferento-deferenial 2) Radical extirpativ De elecie:Nefroureterectomia total cnd sunt i leziuni ureterale asociate sau Nefrectomia simpl - ureter indemn Dispensarizarea este obligatorie, bolnavul va fi reevaluat periodic 5 ani de zile. ADENOMUL DE PROSTATA Prostata gland anex a aparatului genital masculin situat n spaiul subperitoneal pelvin, retropubian i prerectal, n loja prostatic 25-30 g 4 cm (cranio-caudal) /3,5 cm (transversal) /2,5 cm (sagital) clasic: 3 lobi (2 lobi laterali i lobul anterior) forma unei castane sau a unui con turtit antero-posterior, cu baza orientat superior i apexul inferior strbtut de uretra prostatic format din capsul i parenchim componenta epitelial / strom = 45%/55% gland cu secreie exocrin lichid prostatic pH=6,5 bogat n enzime proteolitice conine zinc (intervine n aprarea antimicrobian) , prostaglandine, fosfataze acide, fibrinolizine i acid citric gland hormono-dependent testosteronul influeneaz n special poriunea epitelial (acinii glandulari) estrogenii influeneaz n special stroma prostatic prolactina poteneaz aciunea testosteronului i fixarea lui pe celulele epiteliale prostatice inhibina regleaz circuitul hipofiz-prostat-testicul Prostata mprire anatomic lob anterior - foarte puin dezvoltat lob posterior - reprezint partea periferic a prostatei lob median - situat spre colul vezical doi lobi laterali Prostata mprire anatomo-clinic prostata central (periuretral) situat de la baza glandei pn la veru montanum, la acest nivel dezvoltndu-se de obicei adenomul de prostat prostat periferic, din care se dezvolt n special adenocarcinomul de prostat Prostata mprirea McNeal zon central (n jurul uretrei prostatice) zon tranziional zon periferic Adenomul de prostata Etiopatogenie incomplet elucidat alterarea echilibrului estrogen-testosteron. Acest dezechilibru explic dezvoltarea bolii, dar nu i declanarea acesteia. Debutul real este microscopic n jurul vrstei de 45 de ani 22

Debutul clinic - peste 80% din brbaii n vrst de peste 50 de ani au adenom de prostat macroscopic Anatomie patologica Macroscopic doi lobi laterali aproximativ egali ca volum uneori - lobul median (pe buza posterioara a colului vezical), actioneaza ca o clapeta in timpul mictiunii, determinand disectazie marcata. greutatea variaza de la 10-20 g pana la 150-250 g Microscopic tumora benigna incapsulata (capsula fibroasa sau fibromusculara, din care pleaca travee fibro-conjunctive care compartimenteaza adenomul n lobuli). lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi sferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor glandulare, fibroase si musculare. 3 elemente tisulare (varietati AP): acini glandulari fibre musculare netede (majoritare) fibre conjunctive pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau microlitiaza. Manifestari clinice Datorate deformarii si obstructiei partiale sau totale a uretrei supramontanale 3 faze: faza de prostatism (tulburari de mictiune fara rezidiu vezical); faza de retentie de urina cu: retentie incompleta de urina, fara distensie vezicala (< 300 ml.) retentie incompleta de urina, cu distensie vezicala (> 300 ml.). faza de asistolie (retentie completa de urina). Simptomatologie polachiurie la inceput nocturna, iar apoi diurna si nocturna disurie (mictiune cu efort) mictiune imperioasa hematurie (micro- si macroscopica) prin rupturi vasculare la nivelul epiteliului, infarcte ale adenomului piurie (cand se supraadauga infectia) falsa incontinenta urinara datorita urinarii "prin prea plin". Repercusiunile obstacolului subvezical - hipertrofia si hiperplazia musculaturii detrusorului(vezica "de lupta" cu celule si coloane) - diverticulii vezicali dobanditi - rezidiul vezical (< 300 ml.) - retentia cronica incomplet de urin cu distensie vezicala (> 300 ml.) - retentia completa de urina (glob vezical) - litiaza vezicala - afectarea jonctiunii uretero-vezicale (boala orificiului ureteral si a jonctiunii ureterovezicale) cu stenoza si reflux vezico-uretero-renal, alterarea papilelor renale prin staza pielo-caliceala si reflux pielo-renal - infectii urinare cu pielonefrita consecutiva, alterarea functiei renale cu aparitia insuficientei renale Examen clinic inspectia regiunii hipogastrice palparea si percutia hipogastrica examenul lombelor tuseul rectal cu palpare bimanuala Inspectia regiunii hipogastrice deformare in cazul retentiei incomplete de urina cu distensie vezicala si in cazul retentiei complete de urina Palparea si percutia regiunii hipogastrice 23

Globul vezical formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila, depresibila, dureroasa, elastica, cu limita superioara convexa superior, situata pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene, ce nu isi modifica localizarea (la mobilizarea pacientului) Globul vezical moale in caz de retentie completa de urina depasita, cu stare generala alterata, semne clinice de insuficienta renala cronica in faza de uremie. Examenul lombelor Marirea in dimeniuni a unuia sau a ambilor rinichi Tuseu rectal cu palpare bimanuala dupa ce pacientul a urinat evidentiaza dimensiunile si consistenta prostatei Caractere crestere de volum (>3/4 cm) sant median sters bine delimitata suprafata neteda consistenta uniforma, ferma (eminenta tenara contractata) nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei) mobila vezicule seminale nepalpabile In cazul adenomului cu hipertrofia lobului median prostata poate apare normala la TR Scorurile prostatice Utile in aprecierea orientativa a suferintei clinice apreciere subiectiva a semnelor si simptomelor nu sunt real obiective difera de la o perioada la alta si de la un pacient la altul Nu trebuie sa lipseasca din protocolul investigativ al adenomului de prostata IPSS cel mai utilizat Diagnostic diferential adenocarcinom de prostata Simptome instalate progresiv, fara perioade de remisiune prostatita acuta (abces prostatic) Stare generala alterata, febra cu caracter septic, la TR prostata sensibila, in tensiune, uneori renitenta litiaza vezicala - calcul inclavat in col Patognomonic urinarea in 2 timpi cu intreruperea brusca a mictiunii si reluarea sa spontana la schimbarea pozitiei adenocarcinom de prostata prostatita acuta litiaza vezicala - calcul inclavat in col tumora vezicala cu dezvoltare in col stricturi uretrale calculi uretrali tumori uretrale stenoza de meat uretral fimoza, parafimoza vezica neurologica dissinergism uretrovezical corpi straini uretrali sau vezicali. Complicatii Retentie de urina 24

Retentie incompleta fara distensie vezicala Retentie completa cu distensie vezicala Retentie completa de urina Glob vezical dureros Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de insuficienta renala Infectii (adenomita, cistita, orhiepididimita, pielonefrita) Hematurie (prin ruperea varicozitatilor epiteliului vezical sau infarcte deschise la suprafata; nedureroasa, poate impune interventie de urgenta) Litiaza vezicala Diverticuli vezicali dobanditi Insuficienta renala Tumori vezicale (consecutive stazei urinii ce contine carcinogeni urinari) Explorari paraclinice Analize uzuale Ecografie Probe urodinamice Explorari radiologice Tomografie computerizata Scintigrafie renala cu nefrograma izotopica Uretrocistoscopie Analize uzuale Hemoleucograma, glicemie, probe hepatice, teste de coagulare, uree, creatinina, acid uric, uree urinara, densitate urinara, examen sumar de urina, urocultura. PSA cu free PSA Antigen Specific Prostatic (Prostatic Specific Antigen) VN: 0 4 ng/ml PSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de tesut prostatic. Util pentru diagnosticul diferential cu adenocarcinomul de prostata. Free PSA fractiunea libera a PSA Raportul Free PSA / PSA total: < 19% - suspiciune ADK > 19% - patologie prostatica benigna 2. Ecografia Endorectala cea mai importanta Abdominala Explorarea de electie in aprecierea corecta si completa a adenomului de prostata, evaluand atat caracterele prostatei adenomatoase cat si rasunetul asupra aparatului urinar inferior si inferior. Apreciaza: Marimea Raporturile Structura Leziuni asociate (litiaza, adenocarcinom) 3. Probe urodinamice Apreciaza gradul obstructiei subvezicale(gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezico-sfincterian contribuind la stabilirea prognosticului si a indicatiei terapeutice) Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax Qmax < 15 ml/s Obstructie Cistomanometrie (complianta si contractilitatea vezicala) Profil uretral (platou determinat de hipertrofia prostatica urmat de un peak corepsunzator sfincterului striat) Electromiografie (activitatea sfincterului striat si a sinergismului intre acesta si detrusor) Uroflowmetria si ecografia sunt cele mai importante explorari pentru evaluarea adenomului de prostata. 25

4. Explorari radiologice RRVS Urografia intravenoasa Uretrocistografia retrograda RRVS Poate evidentia Umbra vezicala marita datorata retentiei urinare Litiaza vezicala secundara Calcificari prostatice Urografia intravenoasa Nu este indicata de rutina. Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia: Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti ingrosati: vezica cu dublu contur Diverticuli vezicali Calculi radiotransparenti si tumori vezicale asociate Ascensionarea planseului vezical si uretere in carlig de undita sau in J Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala (lob median) Vezica semilunara Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie uretero-pielo-caliceala (diagnostic diferential cu adenocarcinomul de prostata) Uretra prostatica in lama de iatagan Reziduu vezical postmictional Uretrocistografia retrograde Obiectiveaza scleroza colului vezical sau stenoze uretrale asociate. Poate evidentia urmarile obstructiei subvezicale. Tomografia computerizata Putine date suplimentare in cazul adenomului Scintigrafia renala cu nefrograma izotopica In cazurile complicate cu insuficienta renala. Informatii asupra functiei renale Uretrocistoscopia Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei tumori vezicale asociate. Tratament Alternative de tratament: Medical Chirurgical Endourologic Particularitati in alegerea tratamentului Marimea adenomului - Nu exista corelatie intre simptomatologie si marimea adenomului. Exista adenoame mari (60 100 g) ce nu dau decat simptome usoare in timp ce altele mici (15-30 g) pot fi foarte disectaziante - Pentru adenoame peste 50 g se indica interventie chirurgicala deschisa (adenomectomie transvezicala) - Pentru adenoamele sub 50 g se indica interventie endourologica (TURP) sau tratament medical Localizarea - In lobul median tuseu rectal normal, disectaziant. De obicei TURP. - In lobii laterali adenomul de prostata clasic, apreciabila la TR. - Atat in lobul median cat si in lobii laterali adenomul trilobat Componenta histologica a adenomului prostatic - Ar necesita punctie prostatica endorectala - Nu a intrat in uzanta 26

- Poate predomina componenta glandulara (tratament hormonal sau inhibitori de 5 alfa reductaza) sau componenta musculara (tratament cu alfa blocante) Asocierea clinica: - Zone dure biopsie prostatica multipla ecoghidata si dozarea PSA - Adenomita tratament initial antiinflamator si antibiotic 10 14 zile - Insuficienta renala drenaj urinar (sonda uretro-vezical sau uristil) 7 zile 3 luni pentru reechilibrarea valorilor catabolismului azotat. Episoade de RCU in antecedente - De regula necesita tratament chirurgical deschis sau endoscopic Teste urodinamice - Gradul obstructiei Investigatia radiologica - Complicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar inferior (reziduu vezical, diverticuli vezicali, litiaza, tumora vezicala) - Complicatii la nivelul aparatului urinar superior (ureterohidronefroza, pielonefrita cronica) Varsta pacientului - Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie) asupra actului sexual Posibilitati tehnice Optiunea pacientului Tratament medical Exista 2 principii terapeutice: Alfa blocante: actioneaza asupra componentei musculare netede Inhibitori de 5 alfa reductaza: actioneaza asupra componentei glandulare. Alfa blocantele Blocheaza alfa 1-adrenoreceptorii (alfa 1A, 1B, 1C, 1D). Reduc tensiunea exercitata de fibrele musculare asupra uretrei, prostatei si capsulei prostatice. Intervine asupra elementului functional al simptomatologiei. Alfuzosin (Xatral), Doxazosin (Cardura), Tamsulosin (Omnic), etc. Inhibitori de 5 alfa reductaza Finasterid, Dutasterid Impiedica transformarea testosteronului in dihidrotestosteron. Reduce volumul prostatic Preparate existente momentan: AVODART, PROSCAR Tratament chirurgical - Adenomectomie transvezicala Tratament endourologic TURP TUIP Ablatie cu Laser (Green Laser) Termoterapie TUNA HIFU Alte procedee minim invazive Senturile prostatice (Memokath) ADENOCARCINOMUL DE PROSTATA Adenocarcinomul de prostat reprezint o tumor malign epitelial localizat la nivelul epiteliului acinilor glandulari prostatici, cu dezvoltare n general n glanda periferic (prostat caudal) i mai rar n cea central (cranial). Cel mai frecvent cancer cancer al aparatului urinar si genital masculin Suspiciune clinica in urma tuseului rectal zona dura sau zona moale inconjurata de crater dur. 27

Etiologie Necunoscuta - Exista mai multi factori: factori: Factori genetici Factori fizici Factori chimici Factori alimentari Factori hormonali Virusuri Factori genetici incidenta crescuta a ADK in unele familii posibila predispozitie genetica mai frecvent la rasa neagra si mai rar la cea galbena Factori fizici caldura, frigul, radiatiile dificil de afirmat Factori chimici cadmiul inlocuieste zincul in metabolismul steroidian si functia celulelor prostatice determinand cresterea incidentei ADK substante chimice din industria textila, pielarie, ingrasaminte chimice Factori alimentari Aportul bogat in lipide altereaza metabolismele colesterolic si steroidic Vitaminele A si C au rol protector (incidenta scazuta in Asia) Factori hormonali dezechilibre hormonale excesul de hormoni androgeni factor cocarcinogen dezvoltare accelerata a ADK in cazul administrarii de testosteron Virusuri Pot fi implicate Clasificare histopatologica In functie de structura celulara: Adenocarcinoame: Cu acini mari Cu acini mici Cribriforme Trabeculare Carcinoame cu celule tranzitionale Carcinoame epidermoide Carcinoame mucoide Carcinoame nediferentiate Cea mai mare parte sunt adenocarcinoame Doar 3% sunt de natura sarcomatoasa Poate exista un mozaic histopatologic PIN neoplazia prostatica intraepiteliala defineste modificarile arhitecturale si etiologice premaligne. Caracterizata prin proliferarea si anaplazia celulelor ce captusesc acinii si ductele prostatice. Clasificare TNM Investigatii necesare pentru stadializare: Pentru T: examen clinic, imagistic, endoscopic, biopsie prostatica, teste biochimice Pentru N: examen clinic, imagistic si bioptic Pentru M: examen clinic, imagistic, analize investigative ale sistemului osos si teste biochimice Tx tumora nu poate fi demonstrata T0 Nu exista tumora primara 28

T1 Tumora clinic inaparenta(nepalpabila) T1a Descoperirea incidentala a tumorii in 5% sau mai putin din tesutul rezecat T1b Descoperirea incidentala a tumorii in peste 5% din tesutul rezecat T1c Tumora identificata prin punctie biopsie T2 Tumora limitata in interiorul prostatei T2a Tumora cuprinde jumatate din lob sau mai putin T2b Tumora cuprinde mai mult de jumatate de lob, dar nu ambii lobi odata T2c Tumora cuprinde ambii lobi T3 Extensie extracapsulara T3a Extensie extracapsulara unilaterala T3b Extensie extracapsulara bilaterala T3c Tumora invadeaza veziculele seminale T4 Tumora este fixata sau invadeaza structurile adiacente N Ganglionii limfatici regionali (ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia arterei iliace comune, ganglionii obturatori reprezinta prima statie invadata neoplazic) N0 Nu exista invazie ganglionara N1 Metastaza ganglionara unica < 2 cm N2 Metastaza ganglionara unica intre 2 si 5 cm, sau mai multe < 2 cm N3 Metastaza ganglionara > 5 cm M Metastaze la distanta M0 Nu exista metastaze la distanta M1 Metastaze la distanta Gradingul histologic Gx Gradul de diferentiere nu poate fi apreciat G1 Bine diferentiat (anaplazie usoara) G2 Moderat diferentiat (anaplazie moderata) G3-4 Slab diferentiat sau nediferentiat (anaplazie marcata) Sistemul Gleason Gradul Gleason pattern-ul tumoral (aspectul histologic predominant). Valori de la 1 la 5 Scorul Gleason sumarea pattern-ului tumoral predominant cu cel secundar. Valori de la 2 la 10 Importanta prognostica: 2 4: Evolutie blanda 5 7: Evolutie agresiva, frecventa progresie locala si metastazare > 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si 96% din cazuri Grad Gleason 1: Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altele Grad Gleason 2: Tumora mai putin delimitata, glande departate, usoara extindere la planuri stromale Grad Gleason 3: Margini vag definite, invazie stromala moderata, glande departate unele de altele Grad Gleason 4: Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate Grad Gleason 5: Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazice Evolutie Extensie locala Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor seminale, colului vezical, trigonului, orificiilor ureterale, fundului de sac Douglas, tesut periprostatic, rect, uretra perineu Extensie regionala limfatica Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori, hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni, periaortocavi, supraclaviculari Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase de la nivelul plexului venos prevertebral Batson. Mai rar metastaze costale, craniene, viscerale in plamini, ficat, creier. Manifestari clinice 29

Manifestari generale Manifestari locale Manifestari clinice generale Datorate bolii neoplazice Astenie, adinamie, scadere ponderala, inapetenta Sindrom consumptiv, insomnie, iritabilitate Durere vertebrala (metastaze osoase) Icter obstructiv (metastaze hepatice) Cefalee, tulburari neurologice si de echilibru, migrene (metastaze cerebrale) Semne clinice de insuficienta renala cronica (in obstructia caii urinare superioare) Manifestari clinice locale De cauza mecanica obstructive Apar cel mai frecvent tardiv datorita localizarii periferice a tumorii Tulburarile de mictiune evolutie lenta, continua si progresiva Evolutia continua si progresiva determina succesiv: Retentie incompleta fara distensie vezicala Retentie incompleta cu distensie vezicala Retentie completa Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea plin) Diagnostic clinic Tuseu rectal Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura, situat periferic, spre portiunea caudala, la nivelul unui lob sau ambilor lobi prostatici, inconjurat de tesut prostatic normal, elastic sau ferm (adenomatos) Carcinomatoza prostato-pelvina tumora voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau bilateral la peretii pelvisului, neregulata, uneori dureroasa prin prinderea filetelor nervoase. Forme geodice zone moi, depresibile, inconjurate de tesut normal sau adenomatos (confuzie cu abcesul prostatic) Invazia veziculelor seminale leziune in cap de taur prin palparea veziculelor seminale Forme clinice Asimptomatica Disurica Piurica Hematurica Anemica Dureroasa Subocluziva Metastatica (cu fracturi osoase, forme respiratorii, circulatorii, icterice, neurologice) Diagnostic paraclinic Examene de laborator uzuale Explorari imagistice Determinari markeri tumorali Biopsie prostatica Biopsie ganglionara Explorari imagistice Ecografie endorectala Ecografie abdominala RRVS UIV Rx pulmonar Limfografie si limfoscintigrafie Scintigrafie osoasa Ecografie endorectala 30

Metoda imagistica de electie in evaluarea ADK Metoda de screening in depistarea ADK Frecvent leziune hipoecogena Utila in aprecierea extensiei extracapsulare si monitorizarea raspunsului la tratamentul hormonal Ecografia abdominala Rasunetul asupra aparatului urinar superior Eventuale metastaze hepatice Radiografia renovezicala simpla Metastaze osoase vertebrale sau ale oaselor bazinului Calcificari prostatice Eventuala litiaza vezicala secundara Urografia intravenoasa Eventuala staza in aparatul urinar superior Ureterohidronefroza uni- sau bilaterala (asimetrica) in cazul invaziei orificiilor ureterale Radiografia pulmonara Metastaze pulmonare sua osoase costale Limfografia si limfoscintigrafia Putin utilizate Invazie ganglionara Scintigrafia osoasa Evidentiaza prezenta metastazelor cu cel putin 6 luni inainte de aparitia modificarilor radiologice, permitand diagnosticul precoce al acestora Diagnosticul de certitudine ramane cel radiologic Metastazele osoase pot fi: Osteoblastice (80% din cazuri) determina cresterea fosfatazelor alcaline Osteoclastice (5%) determina cresterea fosfatazelor acide Mixte (15%) determina cresterea valorilor ambelor fosfataze CT si RMN Evaluarea extensiei locale, invaziei ganglionare si depistarea eventualelor metastaze. Determinari markeri tumorali Antigenul Specific Prostatic Element de baza pentru screening, alaturi de TR si ecografia transrectala Specificitate de organ, nu de boala 0 4 ng/ml valori normale 4 10 ng/ml suspiciune ADK (zona gri) > 10 ng/ml probabilitate crescuta de cancer prostatic Free PSA (fractiune libera) < 19% - suspiciune ADK Util pentru evaluarea raspunsului la tratament Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta tumorala) Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta acestuia si progresia bolii Fosfataza acida prostatica Rar utilizata in ultima perioada Fosfataza alcalina Valori crescute in cazul metastazelor osoase Fara specificitate pentru cancerul de prostate LDH si Aldolaza Fara specificitate Biopsia prostatica Singura care confera diagnosticul de certitudine pentru ADK 31

Transrectala Percutana perineala Transuretrala Operatorie perineala Operatorie suprapubiana Operatorie transvezicala Biopsia ganglionara Certifica invazia ganglionara Chirurgie deschisa Abord laparoscopic Diagnostic diferential Adenomul de prostate - Manifestari clinice, TR, PSA, evolutie Prostatita cronica - Punctie biopsie Prostatita granulomatoasa - Punctie biopsie Tuberculoza prostatica - Afectari concomitente ale altor segmente ale aparatului urogenital Litiaza prostatica - TR (semnul sacului de nuci), Radiografia de bazin (calcificari) si Ecografia (imagini hiperecogene) Abcesul prostatic - Diagnostic diferential cu ADK forma geodica Evolutie si prognostic Evolutie lenta comparativ cu alte neoplasme Diseminare dupa evolutie lunga locala Formele anaplazice sau slab diferentiate tendinta mare la diseminare Elemente de prognostic nefavorabil: Extensie masiva a tumorii prostatice Markeri enzimatici mult crescuti ce nu scad dupa tratament Hormonorezistenta tumorii Tratament Individualizat functie de stadiul tumoral Tratament chirurgical Chirurgie laparoscopica Tratament endocrin Chimioterapie Radioterapie Imunoterapie Tratament genetic Tratament chirurgical Prostatectomie radicala deschisa sau laparoscopica In stadiile intracapsulare (pT1-2N0) Abordul laparoscopic poate fi transperitoneal sau properitoneal Permite si evaluarea ganglionara laparoscopica Complicatii: incontineta, disfunctie erectila, tumora reziduala Deblocare transuretrala a colului vezical Paleativ, in stadiu local avansat Derivatie urinara inalta Ureterostomie cutanata, nefrostomie percutana sau chirurgicala In cazurile cu invazia orificiilor ureterale Metode endourologice de mentinere a calibrului ureterelor stent-uri Orhidectomie bilaterala tratament chirurgical cu viza endocrina Tratament endocrin Deprivare androgenica Antiprolactine 32

Antiestrogeni Antagonisti ai factorilor de crestere ACTH Parathormon Analogi de somatostatina Deprivare androgenica Orhidectomia bilaterala Inlatura 90% din testosteronul circulant Greu acceptata de bolnav Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita tratament complementar Castrare chimica Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de hipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si FSH) Crestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronului urmata de reducerea la valori similare orhidectomiei la 21 28 zile Castrare reversibila Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc. Antiandrogeni Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor neoplazice prostatice Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida, Bicalutamida Estrogenoterapie Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia de testosteron Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, Estracit Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie, afectarea raspunsului imun, toxicitate hepatica Radioterapia Externa Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar, paraaortic) Interstitiala (Brahiterapie) Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai valoros) Complicatii Gastrointestinale (anorectite, colite, rectoragii) Genitourinare (cistite, disurie, tenesme vezicale) Generale (hematologice sau imunologice) Chimioterapia In forme avansate Eficienta redusa Mitomicina C, 5 Fluorouracil, Ciclofosfamida, Doxorubicina, Cisplatin, Epirubicina Optiuni terapeutice functie de stadiu pT1a-c Prostatectomie radicala Supraveghere (risc de progresie tumorala) Tratament complementar (hormono- sau radioterapie) pT2a-c N0 Prostatectomie radicala (standard) Alternative (radio- sau hormonoterapie) pT2a-c N+ Radioterapie Hormonoterapie =/- Radioterapie Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie) Prostatectomie cu limfodisectie (controversata) pT3 si pT4 33

Hormonoterapie Radioterapie Chimioterapie Tratament chirurgical (dezobstructie, derivatie urinara) TUMORILE RENALE Nefroepiteliom apare la adult 97% din TR diverse denumiri (tumora Grawitz, hipernefron, adenocarcinom renal) Nefroblastom apare la copil tumora Wilms TUMORA GRAWITZ Etiologie Factori alimentari (hipercolesterolemia) Fumatul Cafeaua Obezitatea Mecanisme hormonale (hiperestrogenemie, hipoprogesteronemie) Benzidina Acetatul de plumb Factori ereditari Anatomie patologica Macroscopic - 3 forme Glandulara Solida Chistica Microscopic - aspect de mozaic imagine viu colorata Zone chistice Zone cartilaginoase Zone osificate Lipide Morfopatologie 3 tipuri celulare mari cu citoplasma vacuolara granulare, eozinofilice cu aspect sarcomatoid Evolutie lenta, timp de dublare tumorala - 500 zile invazie venoasa (cea mai frecventa) invazie limfatica (25-38%) propagare canalara (rar) metastazare supravietuire la 5 ani intre 93% (G1) si 7% (G3) Metastaze pulmonare (56%) osoase (43% lombare datorita anastomozelor Batson) cerebrale (8%) suprarenaliene in rinichiul controlateral 34

hepatice (rare) piele orbita - sindromul Hutchinson: tumora renala tumora retroorbitala exoftalmie Clasificare TNM T - Tumora primara Tx - Tumora primara nu a fost evaluata T0 - Nu exista tumora primara T1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichi T2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichi T3 - Tumora cu invazie perinefretica, a suprarenalei sau a venelor mari T3a - Invazia suprarenalei sau a grasimii perirenale T3b - Invazia venei renale sau a venei cave inferioare subdiafragmatice T3c - Invazia venei cave supradiafragmatice T4 - Tumora depaseste fascia Gerota N - Ganglioni limfatici regionali Nx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluati N0 - Nu exista metastaze ganglionare N1 - Metastaza intr-un ganglion unic N2 - Metastaze ganglionare multiple M - Metastaze la distanta Mx - Metastazele nu pot fi demonstrate M0 - Absenta metastazelor M1 - Metastaze la distanta Diagnostic clinic Clown patologic: triada clasica: Hematurie tumorala Durere Nefromegalie Varicocel simptomatic Ptoza renala la barbati Forme evidentiate prin metastaze Sindroame paraneoplazice Forme hepatice Forme endocrine Forme cardiovasculare Forme latente Hematuria tumorala totala abundenta insidioasa unic simptom repetata nedureroasa Durerea Nefralgie surda (distensia capsulei) Colica renala (cheag obstructiv) Nefromegalia 35

Tumora > 5 cm palpata la 1/3 din cazuri dura, neregulata cu contact lombar mobila sau fixa cu sonoritate abdominala in hipocondru Ruptura spontana determina sindromul Wunderlich: dureri lombare intense hematom retroperitoneal semne de iritatie retro- si intraperitoneala Forme evidentiate prin metastaze Sindrom pulmonar Sindrom osos Sindrom cerebral Sindrom adenopatic supraclavicular Sindrom hepatomegalic Sindrom obstructiv de vena cava inferioara Sindroame paraneoplazice 30% din cazuri febra prelungita, permanenta, rezistenta la antibiotice (< 38o C) scadere in greutate poliglobulie anemie sindrom de hipercoagulabilitate Forme hepatice Sindromul Stauffer (hepatopatie nemetastatica datorata hepatotoxinelor si activarii de autoanticorpi antihepatocitari) cresterea timpului de protrombina cresterea fosfatazei alcaline cresterea bilirubinei indirecte cresterea 1 si 2 globulinelor cresterea g lobulinelor Forme endocrine parathormon - like peptide (PTH-LP) renina eritropoietina calcitonina (sd. Sanarelli: hipercalcemie, calcificare tumorala, depozite de calciu in miocard, creier, periarticular) prostaglandine (E si F2) enzime lipolitice si glicolitice gonadotrofina corionica insulina glucagon si enteroglucagon ACTH (sd.Cushing) Forme cardiovasculare 10 - 30% HTA sistolica cu presiune diastolica normala insuficienta cardiaca (datorita fistulelor arterio-venoase intratumorale) tulburari de coagulare (prin cresterea timpului de protrombina, disfibrinogenemie) 36

Diagnostic paraclinic I. IMAGISTIC 1. Ecografia rol important prima metoda imagistica evidentiaza leziunile chistice sau solide tumorale renale modulul Doppler poate aprecia vascularizatia intra- si peritumorala 2. Tomografia computerizata principala metoda imagistica ce sustine diagnosticul caracterele leziunii extensia extrarenala continutul venei renale continutul venei cave metastaze ganglionare metastaze abdominale sau cerebrale 3. Rezonanta Magnetica Nucleara aceleasi indicatii ca si TC pret de cost ridicat 4. RRVS rinichi mare, neregulat, neomogen zone de calcificare 5. Rx. pulmonara metastaze pulmonare (imagini asemanatoare baloanelor de sapun) 6. UIV leziuni inlocuitoare de spatiu renal: calice amputate lacune amputari si dezorientari ale SPC rinichi nefunctional ureter impins medial sindromul tumoral radiologic 7. Arteriografia renala clasica sau cu substante farmacologice (noradrenalina) mai rar utilizata datorita TC si RMN arteriografia patrunde in tumora in timp ce UIV se opreste la marginea tumorii poate folosi si ca mijloc adjuvant terapeutic embolizare selectiva 8. Cavografia invazia venei cave inlocuita de CT 9. Pielografia (UPR) rar folosita pentru rinichiul nefunctional UIV 10. Scintigrafia renala leziune inlocuitoare de spatiu 37

fara specificitate si selectivitate 11. Scintigrafia osoasa metastaze osoase II. MARKERI TUMORALI Sunt nespecifici LDH antigen carcinoembrionar antigen fetoplacentar fosfataze alcaline Ig M poliamine antigen tumoral leucocitar eritropoetina serica III. CITOLOGIA ASPIRATIVA utila numai pentru tumorile dezvoltate in chiste renale (cancer dendritiform) Tratament 1. Tratament chirurgical Nefrectomie perifasciala largita in vas inchis asociata cu limfadenectomie periaortocava (controversata) TRATAMENT CHIRURGICAL DE ELECTIE Nephron-sparing surgery Nefrectomie perifasciala asociata cu cavectomie Rezectia mestastazelor unice Pentru stadiul I, II i III (eventual !) tratamentul chirurgical de elecie este nefrectomia perifascial lrgit, "n vas nchis" (nu este de fapt o variant operatorie urologic pur ci una "vascular"), la care se poate asocia limfadenectomie periaortocav. Pentru localizrile tumorale de la polul inferior se poate "abandona" suprarenala. Pentru localizrile superioare ns, suprarenalectomia asociat este obligatorie. Desigur c modern se discut i varianta chirurgiei conservatoare ("nephron-sparing surgery") care reprezint de fapt enucleerea unei tumori bine delimitate, "ncapsulate". Aceast variant este de luat n discuie pentru rinichiul unic chirurgical, i/sau congenital. Pentru situaia cu cellalt rinichi indemn problema alegerii unei chirurgii conservatoare, chiar ntr-un stadiu bine delimitat suscit controverse. Mai ales c sunt studii care descriu multicentricitatea tumorii renale n rinichiul care are macroscopic tumor definibil imagistic. Pentru tumora renal bilateral nefrectomia pe o parte i eventuala operaie conservatoare pe partea opus este de discutat. Chiar i n aceast situaie probabil c nefrectomia bilateral este oncologic logic, dializa i transplantul fiind alternativele ulterioare. Operaii de excepie sunt reprezentate de tumori renale cu invazie de ven cav i/sau cu dezvoltare pn n atriu ! Nefrectomia perifascial asociat cu cavectomie (efectuat de urolog) completat cu extragerea trombusului neoplazic din atriu prin toracotomie sub circulaie extracorporal (efectuat de chirurgul cardiovascular) este astzi posibil iar experiena romneasc (prof.dr. E.Proca) este de mare valoare. Sunt bolnavi care supravieuiesc unei astfel de patologii tumorale impresionante 2-5 ani ! Metastaza unic se preteaz la tratament de rezecie (hepatic, pulmonar sau cerebral). Limfadenectomia este nc controversat. Desigur c aprecierea postchirurgical a invaziei ganglionare este important pentru conducerea unei terapii adjuvante ct mai adecvate. 2. Radioterapia Rezultate incerte Tumora renala este rezistenta la radioterapie Efect antialgic favorabil pentru metastaze 3. Chimioterapia Aplicatii generale sau locoregionale Rezultate slabe Inhibitorii de angiogeneza - rezultate superioare chimioterapiei in tumorile renale diseminate 38

4. Tratamentul hormonal Progesteron (Provera) i.m 100 300 mg/zi Efect favorabil in cca 10% din cazuri Tratament adjuvant Rezultate nesatisfacatoare 5. Embolizarea arterei renale Rezervata cazurilor inoperabile Terapie paleativa Poate opri sangerarile anemiante, impresionante Complicatii: febra, dureri lombare 6. Imunoterapia Aplicata pe cale generala Nespecifica: BCG, TNF, 1 si 2 interferon, si interferon, interleukina 2 Specifica: anticorpi monoclonali (G250/OKT3) TUMORA WILMS(nefroblastomul) Generalitati Tumora renala a copilului Tumora embrionara care se poate asocia cu malformatii congenitale generale (hamartoame, hemangioame, aniridie, sindrom Weidemann-Beckwith) sau urinare (duplicitate pieloureterala, rinichi ectopici, in potcoava) Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic) respectiv 2,5 ani (ereditar) Supravietuire de cca 60% Anatomie patologica Macroscopic Tumora frecvent unica, polara renala Greutate peste 500 g Albicioasa cu zone galbui sau inchise Pe sectiune: pseudocapsula, septuri fibroase cu aspect chistic si necrotic Poate invada vena renala, vena cava, si/sau ganglionii hilari si periaortocavi. Microscopic Elemente embrionare blastomatoase nediferentiate (celule grupate cu nuclei tahicromatici asociate cu celule eozinofilice) 3 tipuri celulare: Celule blastomatoase Celule epiteliale Stroma asociata cu celule grasoase, cartilaginoase, resturi osoase, fibre musculare Clasificare 5 stadii Tumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala postoperator Tumora a spart capsula, invazie vasculara, ganglionara sau in cai, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala postoperator Tumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in ganglionii periaortici, invazie peritoneala, rezectie incompleta Tumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze hematogene (plaman, ficat, os, creier) Tumora bilaterala Diagnostic clinic Tumora cu dezvoltare abdominala (poate deforma abdomenul) Dureri lombare Stare febrila Hematurie totala (rar) Infectie urinara persistenta Varicocel drept simptomatic 39

Abdomen acut (iritatie peritoneala) Investigatii paraclinice Analize bioumorale uzuale (anemie) Dozare eritropoetina si acid hialuronic (mult crescut) Studiu imunohistochimic al enolazei specifice neurale Investigatii imagistice Ecografia abdominala Leziune inlocuitoare de spatiu renal Eventuale metastaze hepatice Tomografia computerizata De electie Apreciaza extensia locala si regionala, starea ganglionilor, metastaze abdominale Rezonanta magnetica nucleara Indicatii similare tomografiei Urografia intravenoasa Apreciaza functia renala in cazul tumorilor bilaterale Sindrom tumoral radiologic sau rinichi nefunctional UIV Inlocuita modern de CT Radiografia reno-vezicala simpla Calcificari tumorale sau deformari ale ariilor renale Arteriografia renala Putin folosita datorita invazivitatii sale Radiografia pulmonara Evidentiaza metastazele pulmonare Scintigrafia osoasa Evidentiaza metastazele osoase Diagnostic diferential Neuroblastomul (tumora retroperitoneala) Hidronefroza congenitala Nefroblastomatoza difuza (T. benigna) Displazia renala multichistica Nefromul mezoblastic (T. benigna) Tratament 1. Chirurgical Nefrectomie perifasciala largita pe cale anterioara (transperitoneala) de electie Nefrectomie partiala sau tumorectomie (pentru tumori periferice, bine delimitate) Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe partea opusa (abord anterior) Nefrectomie bilaterala urmata de dializa cronica si eventual transplant Exereza metastazelor unice 2. Tratament radioterapic Adresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator) 3 . Tratament chimioterapic Adresat stadiilor 3, 4 si 5 Tratament adjuvant Rezultate incerte Tumorile vezicale Anatomie patologic patologic 40

Localizarea la nivelul vezicii urinare urinare reprezint reprezint 50% dintre tumorile aparatului urinar. 90% dintre TV sunt tumori uroteliale cu trei aspecte macroscopice: Plane (intraepiteliale): Cis Papilare (superficiale) Solide (infiltrantive) Pot coexista mai multe forme AP sau la aceea aceeai tumor tumor pot exista caractere tumorale intricate. Cis de dei este forma cea mai superficial superficial este cea mai agresiv agresiv prin urmatoarele caractere: caractere: n majoritatea cazurilor este G3 Sunt tumori multifocale Se obiectiveaz obiectiveaz greu cistiscopic put putnd evolua c ctre forme infiltrative cu poten potenial de metastazare limfatic limfatic sau sis s temic . si temic Evolu Evoluia Cis poate fi variabil variabil: Spre forme agresive invazive Spre forme latente cu evolu evoluie de ani de zile fr fr invazie Forme ce se vindec vindec spontan prin ap aprarea local local antitumoral antitumoral urotelial urotelial. Acest tip de cancer urotelial poate fi: primar concomitent cu o TV exofitic exofitic superficiala sau infiltrativ infiltrativ secundar unei TV rezecate Forme particulare de TV din punct de vedere anatomopatologic Adenocarcinoame 2% din cazuri Tumori epidermoide 7% din cazuri Sarcoame vezicale 1% din cazuri Evolu Evoluia tumorilor vezicale: Se face n suprafa suprafa sau n profunzime Metastazele se pot localiza cel mai fre frecvent n: esut osos Pulmon Ficat Clasificarea TNM Este necesar necesar confirmarea histologic histologic sau citologic citologic. Se aplic aplic numai carcinoamelor Stabilirea categoriilor TNM se face prin: -pentru T: ex.fizic, imagistic, endoscopic i bioptic. bioptic. -pentru N: ex.fizic si imagistic -pentru M: ex.fizic si imagistic Ganglionii limfatici regionali sunt ganglionii pelvin pelvini de la bifurcarea arterei iliace iliace comune T - tumora primar primar Sufixul m se adaug adaug la T indic indicnd tumorile multiple. Sufixul is se adaug adaug la orice T pentru a indica prezen prezena carcinomului in situ asociat Tx - tumora nu poate fi demonstrat demonstrat T0 - nu exist exist tumor tumor Ta - carcinom papilar non invaziv Tis - carcinom in situ; T1 - tumora invadeaz invadeaz esutul conjunctiv subepitelial T2 - tumora invadeaz invadeaz musculatura T2a - T. ce invadeaz invadeaz musculatura superficial superficial T2b - T. ce invadeaz invadeaz musculatura profund T3 - tumora invadeaz invadeaz gr grsimea perivezical perivezical T3a - microscopic T3b macroscopic T4 - tumora invadeaza organele vecine 41

T4a - tumora invadeaz invadeaz prostata, uterul sau vaginul, T4b - tumora invadeaz invadeaz peretele pelvin sau abdominal N-ganglionii limfatici regionali Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstr demonstrai N0 - nu exist exist metastaze limfoganglionare N1 - metastaze ntr-un singur ganglion de 2 cm. sau mai pu puin n cea mai mare dimensiune N2 - metastaze ntr-un ganglion de peste 2 cm. dar nu mai mare de 5 cm. sau gg multipli dar nici unul mai mare de 5 cm. N3 - metastaze ntr-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm. n cea mai mare dimensiune. M - metastaze la distan distan Mx - prezen a lor nu poate fi demonstrat prezen demonstrat Mo - nu exist exist metastaze M1 - metastaze la distan distan Diagnosticul clinic clinic Se bazeaz bazeaz pe urm urmtoarele semne si simptome: 1) Hematuria cu caracterele hematuriei tumorale. Este prezent prezent n 60-80% din cazuri. Se poate nsoi nsoi de: disurie 2% din cazuri polachiurie 20% din cazuri piurie realiz realiznd piohematuria caracteristic caracteristic tumorilor de c cmp urotelial vezical infectate proteinurie Tumorile infiltrative datorit datorit trombozelor vasculare intratumorale s sngereaz ngereaz de multe ori mai pu puin i mai rar dec dect cele superficiale al c crui aparat vascular este mai bine reprezentat s snger ngernd mai abundent i mai precoce. precoce. 2) Cistita tumoral tumoral (45% din cazuri) cazuri) este dureroas dureroas (nu cedeaz cedeaz la analgezicele uzuale) este propor proporional ional cu gradul de infiltra infiltraie este preponderent hemoragic hemoragic este continu continu diurn diurn i nocturn nocturn urina este fre frecvent putrid putrid (prin necroza tumoral tumoral suprainfectat suprainfectat) 3) Forme clinice atipice: atipice: forma cu sindrom dureros lombar (prin invazia invazia orificiilor ureterale) forme cu sindrom dureros pelvin (prin invazia filetelor nervoase pelvine) forma uremic uremic (prin invazia ambelor orificii ureterale cu IRC) forma metastatic metastatic (cu manifest manifestri clinice specifice localiz localizrilor metastatice) anamneza poate fi sugestiv sugestiv examenul clinic obiectiv: examenul urinii proasp proaspt emise (hematuria ca unic semn sugereaz sugereaz existen existena tumorii) poate pune n eviden eviden rinichi mare de staz staz palparea bimanual ia peritumoral bimanual sub rahianestezie poate eviden evidenia forma formaiunea tumoral tumoral i infiltra infiltra peritumoral semne clinice date de localiz localizrile metastazelor (osoase, pulmonare, hepatice) Protocolul de investiga investigaie 1) Imagistica RRVS poate eviden evidenia calcific calcificrile tumorale UIV este obligatorie. imagini lacunare (defecte de umplere) de pe cistograma excretorie asimetria simetria peretelui vezical datorit infiltra infiltraiei iei tumorale repercusiunea tumorii asupra aparatului urinar superior (n cazul infiltrrii orificiului ureteral poate evidenia ureterohidronefroza sau rinichiul nefuncional urografic) Diversele tipuri de cistografii cistografii inclusiv policistografia pot da informa informaii asupra infiltr infiltrrii peretelui peretelui vezical Ecografia: . Ecografia este o metod de investigaie imagistic neinvaziv Ecografia: abdominal abdominal, endorectal endorectal sau intravezical intravezical. foarte important n diagnosticul i stadializarea tumorilor vezicale mai ales ecografia transrectal sau 42

transuretral. Mai recent ecografia ecografia tridimensional tridimensional aduce informa informaii de mare importan importan asupra gradului de infiltrare e a tumorii n peretele vezical. S ub ghidaj ecografic se poate realiza i punc infiltrar puncia biopsie ganglionar ganglionar. Tomografia informa omografia computerizat computerizat ofer ofer informaii asupra prezen prezenei tumorii vezicale, mrimii i infiltra infiltraiei tumorale. TC. este o metod foarte valoroas n investigarea ganglionilor limfatici dar i a extensiei tumorale; poate detecta metastazele n alte organe: ficat, plmn, creier. RMN prin posibilit ile de realizare a sec posibilitile seciunilor n orice plan rivalizeaz rivalizeaz cu T.C. Limfografia si limfoscintigrama aduc date date de apreciere a ganglionilor limfatici. limfatici. Rata Rata mare de rezultate fals negative i fals pozitive nu o fac util util n practica medical medical urologic urologic. Arteriografia vezical puin utilizat n diagnosticul TV., este util n oprirea sngerrilor vezicale prin embolizare sau n tratamentul cu citostatice de tip regional (de ex. Doxorubicina) Radiografia toracic pentru evidenierea metastazelor pulmonare Cistoscopia este obligatorie i indispensabil indispensabil. Scopul acestei explor explorri endoscopice este: diagnostic terapeutic dac dac se continu continu cu TUR-V obiectiveaz obiectiveaz prezen prezena tumorii vezicale, aspectul acesteia, modul de inser inserie parietal, parietal, raporturile tumorii cu orificiile ureterale sau cu colul vezical, starea uroteliului peritumoral i a restului c cmpului urotelial vezical (leziuni concomitente de mucoas mucoas agitat agitat) Cistosc opia se efectue Cistoscopia efectueaz az sub rahianestezie Cistoscopia HEXVIX Biopsia vezical vezical Este elementul cheie n aprecierea oncologic. Se va recolta din: tumor zonele de mucoas agitat intit randomizat din zonele de maxim frecven carcinogenic: perete lateral drept, stng, fosa retrotrigonal, trigon. Pot exista concomitent leziuni de displazie sever, simpl sau medie asociate TV, sau Tis n 10% din cazuri. Tendina de recidiv a tumorilor de cmp urotelial vezical se explic prin modificrile multiple ale ntregului uroteliu sub stimulul oncogen, tumorile recidivate sunt de fapt tumori surori ale celor rezecate endoscopic sau chirurgical. Se utilizeaz o hart spaial a vezicii urinare pe care se consemneaz locul biopsiilor pozitive, al tumorilor primare i recidivate. Urmrirea n timp este foarte important. Analiza histo-genetico-imunologic Citologia spontan sau prin lavaj poate pune n eviden prezena celulelor tumorale: celule mari intens bazofile cu nuclei mari hipercromatici. Citometria de flux ADN (CFA) permite msurarea rapid i precis a ADN-ului nuclear Tratament A. Tratamentul chirurgical urologic 1) Rezecie transuretral (TUR-V) metoda de elecie pentru TV superficiale. Tumorile greu abordabile cu localizare deasupra colului, pe peretele anterior necesit aparatur performant i mare experien operatorie. TUR-V in tumorile vezicale infiltrative (T2 eventual pT3a) este controversata - protocoalele impun operaie radical: cistectomia radical. Electrocoagularea tumoral distrugnd esutul tumoral nu permite efectuarea examenului histologic deci trebuie evitat. 2) Distrugerea tumorii vezicale prin vaporizare Laser are avantajul distruciei dirijate i limitate, fr deschiderea limfaticelor, fr sngerare. Este aplicat i pentru coagularea patului tumoral sau experimental pentru tratamentul tumorilor vezicale superficiale. Nu permite prelevarea esutului pentru examen anatomopatologic 3) Cistectomia

43

a. parial pentru tumorile infiltrative situate pe peretele vezical mobil: calot, perei laterali. Din punct de vedere oncologic se pstreaz o margine de siguran peritumoral. Se poate efectua cistectomie parial, dac bolnavul refuz cistectomia radical i la pacienii cu tumori pT2, pT3a, pT3b situate pe pereii laterali. Recidiva este frecvent. Radioterapia postoperatorie poate ameliora evoluia bolii pstrnd rezervorul vezical i reduce rata de recidiv. Localizarea cervicotrigonal impune cistectomie radical. b. Cistectomia radical (CT) Are indicaie n tumorile infiltrative: pT2, pT3a i pT3b fiind metoda de elecie indiferent de localizarea tumoral. pT4 este un stadiu depit chirurgical i oncologic. CT n acest stadiu are indicaie de hemostaz sau reducie tumoral. Elementul esential al indicaiei CT l reprezint starea ganglionilor limfatici, care se investigheaz preoperator prin laparoscopie sau intraoperator prin limfadenectomie cu examen extemporaneu histopatologic. n absena adenopatiei este indicat CT. n prezena infiltraiei tumorale ganglionare este obligatorie aplicarea de tratamente complementare CT. Modaliti de derivaie urinar post CT ureterostomie cutanat cnd exist o singur unitate funcional. Nefroureterectomia pentru unitatea renal compromis este operaia care trebuie efectuat n aceeai sedin operatorie dac starea general a bolnavului o permite Ureterostomie cutanat transureteral (U-trans-U) Ureterocolostomie - cel mai frecvent de tip Goodwin - uretere normale Pung recto-sigmoidian Mainz II cnd un ureter este dilatat sau rinichiul este hipofuncional. Vezic de substituie ortotopic Derivaie urinar cutanat continent B. Chimioterapia General cu efecte secundare date ce citostaticele utilizate. Poate fi neoadjuvant sau adjuvant. Sunt multiple protocoale ce utilizeaz citostatice n asociere. Local (intravezical, topic). Este tratamentul de elecie in TVS. post TUR-V. Se foloseste:Thio-Tepa (Girostan), Mitomicina-C Bleomicina, Adriamicina, Cisplatin, Epodil, Epirubicina. Acestea reduc rata recidivelor la 4055%. Este metoda cel mai frecvent utilizat pe plan mondial. C. Imunoterapia specific utiliznd anticorpi monoclonali nespecific, cel mai des aplicat astzi cu cele mai bune rezultate. Ca ageni imunoterapici nespecifici se folosesc: vaccinul BCG de elecie n TVS. pT1G1, pT1G2. Tumorile pT1G3 sunt ncadrate de unii autori n cadrul tumorilor infiltrative i sunt tratate similar acestora. La acest grup de tumori imunoterapia cu BCG d d rezultate medii. corinebacterium parvum Levamisol Imunoterapia cu BCG se poate efectua: pe cale general general dar rezultatele nu influen influeneaz eaz semnificativ evolu evoluia tumorii uroteliale. pe cale intravezical intravezical, este metoda cu cele mai bune rezultate pe plan mondial folosind folosind diferite su sue de vaccin BCG. Rata de recidiv recidiv este redus redus la 27-35% cu efecte deosebite n special asupra Tis. Utilizarea Interferonului nu a dat rezultatele scontate D. Fototerapia Metoda modern lui n tratamentul tumorilor vezicale superficiale. modern de utilizare a Laser-u Laser-ului superficiale. Are rezultate deosebite n special n Tis. Se poate realiza fotosensibilizarea celulelor tumorale uroteliale prin administrarea de hematoporfirin hematoporfirin clorhidric clorhidric i distrugerea celulelor neoplazice cu Laser - Argon n lumin lumin ultraviolet ultraviolet. E. Hipertermia sau termoterapia local local 44

metode alternative nc nc incomplet evaluate F. Radioterapia Radioterapia convenional a fost abandonat abandonat datorit datorit multiplelor complica complicaii. Radioterapia cu energii nalte: cobaltoterapia cu Co 60 sau acceleratorul liniar de protoni. Sensibilitatea la iradiere ine n special de caracteristica G i mai puin de T. Radioterapia este indicat indicat ca: ca: Tratament complementar postpost-rezec rezecie chirurgical chirurgical par parial ial cu rezultate incomplet sus susinute dar evit complica complicaiile i inconvenientele CT Adjuvant CT cu biopsie ganglionar ganglionar pozitiv pozitiv, Tratament de salvare n tumorile inoperabile G. Formolizarea Se utilizeaz utilizeaz n scop hemostatic, hemostatic, paleativ n caz cazul tumorilor vezicale infiltrative cu s sngerare persistent persistent, abundent abundent fr alternativ chirurgical hirurgical de hemostaz . c hemostaz Se utilizeaza soluie de Formol 0,1% 50ml timp de 5 min instilat n vezic urmat de lavaj cu soluie cald de ser fiziologic. Tumorile uretrale Tumorile de uretr uretr masculin Mucoasa uretral la brbat include 3 tipuri histologice: uroteliu (la nivelul uretrei prostatice) epiteliu columnar pseudostratificat (la nivelul uretrei bulbomembranoase i peniene) epiteliu scuamos stratificat (la nivelul fosei naviculare). Cancerul uretral se dezvolt: 58% uretra bulbomembranoas; 36% uretra penian; 6% uretra prostatic. Etiopatogenie Pot fi incriminate : incriminate: iritaia cronic (uretrite, boli venerice i stricturi uretrale) virusurile virusurile - human papilloma virus HPV-16 i HPV-18 Tipuri histologice: histologice: carcinomul scuamos, carcinomul cu celule tranziionale, adenocarcinomul,carcinomul nedifereniat. adenocarcinomul poate fi tumor primar a uretrei sau provine din glandele Cowper sau din glandele periuretrale Littr. Carcinomul scuamos: scuamos: origine epiteliul columnar al uretrei peniene i bulbomembranoase prin proces de metaplazie. Evoluie lent, metastaze rare n ganglionii inghinali superficiali i profunzi, pelvini (hipogastrici, iliaci externi i comuni). Metastazele viscerale: viscerale: plmni, ficat, rinichi, suprarenale. Clasificarea clinic TNM T - Tumora primar Tx - Tumora primar nu poate fi demonstrat T0 - Nu exist eviden de tumor primar Ta - Carcinom verucos sau papilar non-invaziv Tis - Carcinom in situ T1 - Tumora invadeaz esutul conjunctiv subepitelial T2-Tumora invadeaz corpul spongios, spongios, prostata sau periuretral T3-Tumora invadeaz corpii corpii cavernoi cavernoi sau dincolo de capsula prostatei; vaginul sau colul vezical T4 - Tumora invadeaz alte organe adiacente N - Ganglioni limfatici regionali NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstrai N0 - Nu exist metastaze limfo-ganglionare N1 - Metastaze ntr-un singur ganglion limfatic de 2 cm. sau mai puin, n cea mai mare dimensiune. 45

N2 - Metastaze ntr-un singur ganglion limfatic peste 2 cm dar nu mai mult de 5 cm n cea mai mare dimensiune, sau multipli ganglioni limfatici, nici unul mai mare de 5 cm. N3 - Metastaze ntr-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm M - Metastaze la distan MX - Prezena metastazelor la distan nu poate fi demonstrat M0 - Nu exist metastaze la distan M1 - Metastaze la distan. Simptomatologie A. Se pot prezenta ca: - formaiune uretral dureroas - fistule uretrocutanate - abcese periuretrale. B. Semne: Semne: scurgeri uretrale (purulent, sanghinolent, seros) strictur uretral sau reacii inflamatorii acute (abcese uretrale) sau cronice care pot masca un cancer uretral subiacent. Apar disurie, polakiurie. retenia incomplet sau complet de urin strictura uretral ce sngereaz profuz dup traumatisme minime sau care necesit frecvent dilataii poate ridica suspiciunea de cancer uretral. Investigaia paraclinic 1. Uretrocistoscopia poate semnala o leziune papilar, polipoid care necesit diagnostic histologic. 2. Citologia i biopsia tumoral reprezint metode de recoltare a materialului celular supus ulterior examenului histopatologic care precizeaz diagnosticul. Uretrocistografia poate obiectiva zona tumoral, ntinderea ei, gradul de infiltraie i complicaiile locale (fistulele uretro-cutanate). Bilanul de extensie tumoral este obligatoriu: obligatoriu: ecografia abdominal, tomografia computerizat abdominal, biopsie ganglionar laparoscopic, etc. Diagnostic diferenial - bolile cu transmisie sexual (40%) - stricturile uretrale (7-50%) - litiaza uretral - supuraiile periuretrale - corpii strini uretrali Tratamentul chirurgical conservator: penectomie parial n leziunile distale radical (penectomie total) cu uretrostomie perineal n tumorile infiltrative uretrale. Localizarea bulbomembranoas infiltrativ impune exenteraie perineal anterioar sau exerez radical (penectomie total cu rezecie parial osoas - pubectomie "n bloc", prostatoveziculectomie, cistectomie, limfadenectomie pelvin bilateral) tumorile aprute de novo n uretra prostatic - rezecie transuretral tumora invadeaz ductele periuretrale sau stroma prostatic: cistectomie radical cu uretrectomie "n bloc" tumorile infiltrative tegumentar i scrotal scrotal - emasculaie limfodisecia ganglionilor inghinali face nc obiectul a numeroase controverse (50% dintre ganglionii inghinali clinic palpabili secundari reaciei reaciei inflamatorii inflamatorii) Tratamentul n stadii avansate Peste 50% dintre dintre pacienii cu tumori invazive ale uretrei posterioare posterioare pot prezenta stadii stadii depite chirurgical Se practic derivaie urinar suprapubian, iradiere local, radioterapie pentru controlul durerii. Caz particular: particular: Tumora urotelial multicentric (vezical i uretral, concomitente). Cistectomia radical asociat cu uretrectomia total reprezint tratamentul chirurgical cu intenie de radicalitate. 46

Tumorile uretrei feminine 1% din cancerele genitale i 0,02% din totalul cancerelor la femei, femei, apar apar mai ales n decada a 7-a de via. Localizarea frecvent: frecvent: uretra distal i jonciunea vulvouretral. Uretra feminin feminin prezint 2 poriuni: treimea treimea proximal (uroteliu) dou treimi distale (epiteliu scuamos stratificat). Tipuri histologice Carcinoamele uretrale primare pot fi: fi: 55-65% scuamoase 16-18% adenocarcinoame 17-20% carcinoa carcinoame tranziionale tranziionale 4% melanoa a m e melano 2% carcinoa carcinoame nedifereniate nedifereniate Tipuri rare: rare: carcinom mucoid, mezonefrom, mioblastom. Extensie local i la distan Carcinomul primar se extinde iniial prin contiguitate i invazie local i metastazeaz pe cale limfatic prin ganglionii inghinali i iliaci externi (circa 1/2 dintre cazuri prezint invazie ganglionar). Metastazele viscerale sunt rare (14%) fiind localizate n plmni, ficat, creier, oase. Stadializarea tumoral Stadiul 0 - tumor in situ Stadiul A tumora tumora nu depete submucoasa. Stadiul B - invazia invazia periuretral periuretral. Stadiul C1 invazia invazia peretelui peretelui muscular. Stadiul C2invazia invazia mucoasei mucoasei vaginale vaginale. Stadiul C3 - invazia structurilor structurilor adiacente Stadiul D1 - metastaze n ganglionii limfatici regionali Stadiul D2 - metastaze n ganglionii limfatici pelvini pn la bifurcaia aortei. Stadiul D3 - metastaze la distan. Simptomatologie clinic uretroragie hematuria este nespecific disurie, polakiurie, dureri perineale, incontinen urinar, retenie de urin tumora din zona meatal sau de la nivelul uretrei distale poate prezenta aspect papilar ca o mas tumoral ce protruzioneaz prin meatul uretral. Invazia ganglionar adenopatia este prezent la 1/2 dintre paciente: paciente: n tumorile uretrei uretrei distale distale sunt invadai ganglionii inghinali n tumorile uretrei proximale sunt invadai ganglionii obturatori, iliaci externii i interni Investiga Investigaia paraclinic paraclinic Ecografie transvaginal - realizeaz evaluarea tumorii i a invaziei acesteia Uretrocistoscopia este necesar pentru evaluarea tumorii uretrale i eventualelor localizri localizri asociate asociate vezicale vezicale i permite recoltarea biopsiilor. biopsiilor. Bilanul de extensie tumoral este obligatoriu (ecografia abdominal, tomografia computerizat abdominal pelvin, hepatic i osoas pentru evaluare ganglionar, laparoscopia pentru biopsie ganglionar). Diagnostic diferen diferenial Induraia uretrei asociat cu tumora primitiv poate fi confundat cu o inflamaie cronic. Cnd apare o eroziune vaginal, de obicei tardiv, tumora uretral poate fi greu de difereniat clinic de o tumor vaginal primar. Tratamentul 47

n leziunile mici, exofitice, bine difereniate ale meatului extern sau uretrei distale pot fi rezolvate exclusiv prin excizie larg (uretrectomie distal). Se poate practica lasercoagularea cu rezultate bune. n tumorile superficiale stadiile 0 i A se poate realiza iradierea interstiial, uneori ca adjuvant al exciziei chirurgicale (tumorectomie); tumorile invazive n stadiile B i C: combinaie de iradiere preoperatorie urmat de cistouretrectomie radical; pacientele care refuz operaia vor fi tratate doar prin iradiere extern urmat sau nu de implante cu iridium sau aur radioactiv; limfodisecia limfodisecia inghinal pentru evaluarea ganglionilor regionali (stadiul D1). Exist controverse privind privind abordul chirurgical al staiilor ganglionare. stadiile D2 i D3 necesit chimioterapie sistemic. pacientele cu tumor mare, exofitic ce invadeaz tegumentul au alternativa derivaiei urinare, chirurgiei de exerez pentru hemostaz i iradierii . chimioterapia local sau sistemic include citostatice similare celor folosite n tratamentul tumorilor vezicale vezicale Prognostic: Prognostic: Este superior n localizrile tumorale distale comparativ cu cele proximale datorit diagnosticului precoce i posibilitii de tratament chirurgical eficace Rata de supravieuire la 5 ani de la diagnostic variaz ntre 31-50% n funcie de stadiul, tipul i gradingul tumoral. tumoral. Tumorile de cale urinar urinar Generaliti Reprezint circa 8-10% din tumorile aparatului urinar Extensia tumoral se realizeaz: n suprafa (n "pat de ulei"); prin penetraie profund; prin grefarea de noi tumori n sens descendent sau ascendent; ascendent; localizri multiple (bazinet-ureter, (bazinet-ureter, uretere bilateral 30%) Teorii oncogenez Teoria clasic (tumori mam fiic) grefare ascendent descendent Teoria multicentric ( Hanseman) (tumori surori) Structura uroteliului membrana asimetric (strat funcional de glucozoaminoglicanii). strat de celule poligonale superficiale (celule cuboidale care pot aluneca, 4-5 straturi pentru ureter i 1-2 pentru vezica urinar, rol de protecie). strat bazal (celule cuboidale, generatoare de celule noi, 7-8 straturi - ureter i 4-6 straturi - vezica urinar). corion (esut conjunctiv subepitelial) Etiologie 1. Agresiune fiziologic (ageni cu rol demonstrat oncogen activ): fiziologic ingestia de ap n cantitate mare (coninut (coninut de nitrai i nitrii). nitrii). factori de metabolism rezultai prin: scderea funcionalitii hepatice scderea concentraiei vitaminei B6 2. Agresiune patologic patologic: iritaia chimic determinat de substane (Rehn 1885) din industria coloranilor.Factori carcinogenetici: arilaminele, metabolii de arilnitrogeni, benzidina, grupul -naftilaminelor (prototipul (prototipul iritaiei carcinogene), carcinogene), naftolamina, analgeticele, acidul nicotinic i derivaii si (fumatul) care scad protecia uroteliului prin reducerea concentraiei vitaminei B6 i a -glicuronidazei. Noiunea de hazard ocupaional (Javadpour) caracterizeaz activitile cu risc oncologic urotelial. ciclofosfamida microorganismele , paraziii microorganismele, paraziii (bilharzia) prin modificrile metaplazice ale uroteliului. 48

 zonele endemice specifice (nefropatia nefropatia de Balcani) pot determina apariia leucoplaziilor staza urinar poate determina etermina, , prin alterri inflamatorii cronice, la deteriorarea membranei asimetrice cu apariia d neoplasmelor de cale urinar. Tumorile uroteliale de cale urinar superioar - cmp urotelial superior (calice, bazinet i ureter) Anatomopatologie a. Macroscopic se clasific n: tumori papilare unice sau multiple. Baza de implantare poate fi: pediculat larg; sesil (cu pedicul de implantare foarte fin); infiltrant. tumori ). tumori solide solide (infiltrative (infiltrative). polipoza pieloureteral difuz. b. Microscopic se clasific n: Tumori epidermoide (15%). Tumori papilare neinvazive (20%). Carcinoame paramalpighiene (60%). Alte tipuri tumorale( circa 5 %) Carcinomul in situ (Cis sau Tis - "tumora "tumora in situ") reprezint tumora superficial localizat la nivelul uroteliului, frecvent G3, adesea multifocal, cu potenial invaziv i posibilitate de metastazare metastazare rapid. rapid. Tumorile uroteliale nalte pot penetra peretele, de unde rezult gravitatea deosebit a acestora. Dup gradul de invazie local se pot descrie: tumori superficiale (mucoas i corion). tumori invazive (dincolo de muscular). Clasificarea clinic TNM T - Tumora primar Tx - Tumora primar nu poate fi evaluat T0 - Nu exist tumor primar Ta - Carcinom papilar non-invaziv Tis - Carcinom in situ T1 - Tumora invadeaz esutul conjunctiv subepitelial T2 - Tumora invadeaz musculatura T3 (Pelvisul renal)-Tumora invadeaz grsimea peripelvic sau parenchimul renal (Ureterul) - Tumora invadeaz grsimea periureteral T4- Tumora invadeaz organele adiacente sau, transrenal, grsimea perinefretic N - Ganglioni limfatici regionali NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai N0 - Nu exist metastaze limfo-ganglionare N1 - Metastaze ntr-un singur ganglion limfatic de 2 cm. sau mai puin, n cea mai mare dimensiune. N2 - Metastaze ntr-un singur ganglion limfatic de peste 2 cm., dar nu mai mult de 5 cm, sau multipli ganglioni limfatici, nici unul mai mare de 5 cm. N3 - Metastaze ntr-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm. n cea mai mare dimensiune a sa. M - Metastaze la distan MX - Prezena metastazelor la distan nu poate fi demonstrat M0 - Nu exist metastaze la distan M1 - Metastaze la distan. Diagnostic clinic 1. Hematuria Macroscopica cu caracterele tumorale specifice -totala -abundenta -insidioasa 49

-nedureroasa -repetata -unic simptom Microscopica persistenta (fara albuminurie sau alte alterari ale sumarului de urina) este un semn initial important 2. Piuria, Piuria, dar mai ales piohematuria n tumorile suprainfectate (semn caracteristic tumoral). 3. Durerea lombar poate fi dat de obstrucia cu cheaguri a cii urinare sau de infiltrarea tumoral a filetelor nervoase. 4. Rinichiul mare (prin hidronefroz sau inv invazie zie tumoral). 5. Scderea Scderea ponderal. ponderal. 6. Febra persistent. persistent. 7. Simptomele de iritaie vezical datorit infeciei urinare i hematuriei persistente. Investigaia nvestigaia paraclinic I. Analize de laborator: laborator: anemie; urocultur urocultur pozitiv II. Imagistica: Imagistica: Ecografia renal poate evidenia tumorile mari cu invazie a parenchimului, distensia sistemului pielocaliceal, prezena metastazelor hepatice. Radiografia reno-vezical simpl i radiografia pulmonar Urografia: Urografia: semnul Bergmann (lacuna - semnul radiologic specific) sau rinichiul nefuncional urografic. Ureteropielografia - n cazul rinichiului nefuncional urografic - semnul Marion = (hematurie n aval de tumor, urin limpede n amonte de tumor). Pielografia translombar percutan Arteriografia Arteriografia selectiv Tomografia computerizat Scintigrafia osoas - metastaze osoase III. Metode citologice Citologia exfoliativ spontan poa poate pune n eviden celulele tumorale, aprecia chiar grading-ul tumoral. tumoral. Se Se pot realiza studii citogenetice i de ploidie cu valoare diagnostic i prognostic. Este o metod de screening folosit n diagnostic, dar i n urmrirea evoluiei postterapeutice. citoflowmetria computerizat cu histiogram din materialul celular recoltat. Se analizeaz coninutul n ARN i ADN al celulelor tumorale realiznd studiul ploidiei - numrului de cromozomi. IV. Metode endoscopice Cistoscopia (conform teoriei multicentrice afectarea concomitent tumori concomitent vezical este posibil). Concomiten Concomiten uretero-pielice i vezicale n circa 15% din cazuri. Pentru toate tumorile de cmp urotelial nalt este obligatorie efectuarea cistoscopiei, iar pentru toate tumorile vezicale este obligatorie UIV. Prin cateterism ureteral se pot efectua: UPR (cu evidenierea lacunelor tumorale) citologie exfoliativ, exfoliativ, care poate fi: spontan. spontan. dup lavaj n cursul manevrelor endoscopice. recoltarea de material celular fie prin periaj "brush-biopsy", fie cu o sond ureteral special care poate efectua biopsii din zona tumoral prin sistem de puncie asemntor acului de puncie prostatic. Uretero-pielo-calicoscopia anterograd sau retrograd exploreaz vizual tractul urinar nalt i permit efectuarea biopsiei fie din zonele suspecte ("mucoas agitat"), fie din tumo tumor. Se pot realiza deasemenea fie electrorezecia tumorilor, fie laser coagularea acestora Diagnosticul diferenial 1. Pentru tumorile pielocaliceale: pielocaliceale: Cancerul parenc himului renal (la UIV, arteriografie, ecografie, TC i RMN apar semne caracteristice). parenchimului Litiaza radiotransparent ("mantel" simptomul este relevant la UIV; ecografia poate trana diagnosticul). Hidronefroza de alte cauze (stenoz, litiaz). Rinichiul nefuncional urografic - tuberculoz tuberculoz, pionefroz, pionefroz, pielonefrita pielonefrita litiazic, boli vasculare renale. Tratamentul 50

1. Chirurgical: Chirurgical: Nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic reprezint tratamentul chirurgical de elecie. Se realizeaz: prin chirurgie deschis cu dou incizii: lombar (pentru nefrectomie) i pubo-ombilical (pentru excizia ureterului mpreun cu coleretul vezical din jurul orificiului ureteral) prin asociere chirurgie deschisa endoscopie : dupa nefrectomie se mobilizeaz i rezec endovezical ureterul terminal prin asociere endoscopie chirurgie deschis: dupa electrorezecie de dezinserie a ureterului intramural se practic nefroureterectomia. Nefroureterectomia subtotal (bont (bont uretera ureteral distal restant). restant). La pacienii vrstnici cu risc operator crescut se pot practica rezecia ureterului terminal i cistectomia perimeatic ntr-un timp secund (practica a demonstrat apariia n 15-30% din cazuri a cancerului la nivelul ureterului restant). Operaii conservatoare: conservatoare: ureterectomia segmentar (pentru tumori unice, superficiale, grading G1) mai ales la pacienii cu rinichi unic. pielectomie parial (pentru tumori unice, superficiale, mici, grading G1-G2 2. Endoscopic tumora poate fi abordat fie retrograd (ureteroscopic), fie anterograd (percutan translombar) translombar) efectundu-se electrorezecia sau coagularea cu laser. Metoda poate fi aplicat pentru tumorile superficiale, unice, grading G1. 3. Tumora pe rinichi unic poate impune n unele situaii tratament conservator, conservator, fie chirurgical deschis (pielectomie sau nefrectomie parial), fie endoscopic (electrorezecie). Dac tumora este infiltrativ se practic nefrectomie cu dializ cronic (transplantul renal este contraindicat, n principiu, pe teren neoplazic). Terapie adjuvant 1. Chimioterapie de contact (percutan) prin instilaia unor chimioterapice antitumorale (mai des folosite: ThioTepa, Mitomicin C). 2. Imunoterapie de contact (BCG) folosita prin instilaie percutan n Cis sau n profilaxia tumorilor superficiale tratate conservator. 3. Radioterapia nu este eficace (tumorile superficiale sunt radiorezistente). Radiorezistena lor este primar sau n funcie de diferenierea celular. 4. Chimioterapia antitumoral general este indicat numai n cazurile avansate, cu metastaze prezente, fiind paliativ Prognosticul Rata de supravieuire la 5 ani: pentru stadiul I = 90% supravieuire. pentru stadiul II = 70% supravieuire. pentru pentru stadiul III = 30% supravieuire. pentru stadiul IV = 6% supravieuire.

TUMORILE TESTICULARE (TT) Notiuni anatomice Dezvoltat din mezonefros in saptamana 7 de viata intrauterina Coboara in canalul inghinal in luna a 8-a si in bursele scrotale in luna a 9-a Culoare alb-roz pe sectiune Septuri fibroase ce delimiteaza cca 250 lobuli Lobulii contin 2 - 3 canale spermatice tortuase ce converg spre mediastin formand rete testis Rete testis se continua cu epididimul (constituit din cap, corp si coada), canalul deferent si canalele ejaculatoare Vascularizatia si inervatia provin de la nivelul dezvoltarii embriologice (aorta, vena renala stanga, vena cava inferioara) Ganglionii limfatici periaortocavi si renali prima statie ganglionara 51

Structura microscopica Canalele spermatice: Membrana bazala spermatogonii spermatocite de ordinul I spermatocite de ordinul II - spermatide Celule Sertoli secretie endocrina (estradiol si in cantitate mica androgeni, nu secreta progesteron) Celule Leydig glanda interstitiala, secreta testosteron. Controlata de hipotalamus prin LH si FSH. Incidenta Cancere rare (4% din cancerele tractului urogenital) Frecventa maxima la copil si la 30 - 40 ani Unilaterale (97%) sau bilaterale (3%) Localizare 95% in bursa 5% alte localizari (abdominal, inghinal) Incidenta Spermatogeneza variabila cu temperatura La nivel scrotal temperatura locala < cu 1,5 grade C decat cea intraabdominala favorizeaza diferentierea celulara Cresterea temperaturii locale determina modificari celulare grave pana la neoplazie Ectopia testiculara testicul situat in alte regiuni decat traiectul de descensus testis Criptorhidia testiculul nu se afla in burse, dar este pe traseul de coborare Clasificare I. Tumori germinale (80%) II. Tumori ale cordoanelor sexuale si ale stromei gonadice (20%) III. Tumori mezenchimale si ale mugurelui gonadic I. Tumori germinale Seminom Dezvoltat din celula germinala Forme: comuna, anaplazica spermatocitara (seminom spermatocitar) Carcinom embrionar Derivat din celule germinale mature Teratom Celule germinale mature Dizembriom Poate fi matur, imatur si cancerizat Coriocarcinom Deriva din celule extraembrionare (trofoblast) Tumora sacului Yolk Provine din trofoblast II. Tumori ale cordoanelor sexuale si ale stromei gonadice Tumori ale celulelor Leydig Tumori ale celulelor Sertoli Tumori ale granuloasei III. Tumori mezenchimale si ale mugurelui gonadic Gonadoblastoame Lipoame Fibroame Angioame 52

Chiste Etiologie Factori genetici Ectopia testiculara (chiar coborarea operatorie tardiva a testiculului) Tulburari endocrine, circulatorii Boli virale (orhita urliana) Traumatisme Caracteristici generale I. Tumori germinale Seminomul Cea mai frecventa TT Varsta: 33-42 ani Testicul mare, greu, uniform, forma pastrata, consistenta ferma, invelisuri scrotale hipervascularizate Macroscopic: pseudolobuli si zone de necroza hemoragica Microscopic - 3 forme: spermatocistic (cel mai bine diferentiat), spermatogonic si anaplazic(forma foarte agresiva). Carcinomul embrionar Frecvent la copii si peste 40 ani (25%) Tumora mica (4 - 5 cm), alb-cenusie, deformeaza albugineea Testicul neomogen, cu zone de necroza hemoragica Aspect de mozaic (zone moi alternand cu zone dure) Mare varietate de tipuri celulare Coriocarcinomul Cea mai grava tumora testiculara Apare intre 24 - 27 ani Tumora mica, friabila, bogat vascularizata Potential mare de invazivitate locala si metastazare Determina ginecomastie Rata de supravietuire mica. Teratomul Apare cel mai frecvent la copii Tumora mare, voluminoasa, neregulata Consistenta neomogena Aspect variat pe sectiune Forme Teratomul matur format din tesut bine diferentiat provenit din ectoderm (piele si tesut nervos), endoderm (structuri intestinale sau respiratorii) si mezoderm (os, cartilaj, muschi) Teratomul imatur tesut incomplet diferentiat Teratomul cancerizat apare la 26 33 ani, include adenocarcinom mucoid, carcinom scuamos, rabdomiosarcom II. Tumori negerminale Tumora Leydig Dimensiuni variabile Frecvent bilaterala Prezinta activitate endocrina secreta testosteron si 19-cetosteroizi Evolutie in 2 faze: Frecventa maxima prepuberala determinand masculinizare precoce, macrogenitosomie, agresivitate Dupa pubertate (20-40 ani) secretia de estrogeni determina feminizare cu ginecomastie unilaterala (adenomatoida) sau bilaterala Prognostic favorabil Tumora Sertoli 53

Rara (2%), dimensiuni mari Feminizanta (determina ginecomastie la orice varsta) Prezinta activitate endocrina (secreta testosteron, androgeni si mai ales estrogeni) Relativ benigna, recidivanta Metastaze retroperitoneale, pulmonare, hepatice Tumorile granuloasei Extrem de rare Apar in special la tineri Feminizante: ginecomastie adipozitate specifica pierderea libidoului Evolutia tumorilor testiculare 3 etape de evolutie: Etapa initiala (descoperirea providentiala Chevassu) Etapa tumorala (stare tumorala propriu-zisa) Etapa tardiva Diagnostic clinic 1. Etapa initiala Leziun mica Testicul si structuri vecine normale Diagnostic stabilit prin: Ecografie Tomografie Teste de laborator (markeri) 2. Etapa tumorala Scrot, funicul spermatic normale Testicul mare, greu, voluminos, nedureros Epididim palpabil (semn Chevassu) Pachete vasculare dilatate Semnul cojii de portocala Hidrocel asociat (10%) Prostata normala 3. Etapa tardiva Diseminari metastatice pe cale: Limfatica (sindrom subocluziv, pseudopancreatita, aparare musculara) Sangvina (sindrom pleuropulmonar, dureri lombare, hepatomegalie, compresiune medulara) Scadere ponderala Triada tardiva de diagnostic: Ginecomastie bilaterala dureroasa Masa tumorala abdominala palpabila Ganglioni supraclaviculari palpabili Protocol de investigatii I. Metode imagistice Ecografia scrotala de electie, evidentiaza tumora, extensia locala Ecografia abdominala prezenta diseminarilor Transiluminatia bursei Valoare istorica Radiografia renovezicala simpla 54

Radiografia testiculara Urografia Pentru stadializare Evidentierea metastazelor ganglionare (indirect) Radiografia pulmonara Metastaze pulmonare hematogene Metastaze ganglionare mediastinale Tomografia Computerizata Obligatorie pentru evidentierea metastazelor ganglionare limfatice Rezonanta Magnetica Nucleara Aceleasi indicatii ca si TC II. Markeri biologici tumorali AFP ( - fetoproteina) VN: 1 15 ng/ml Creste foarte mult in tumorile germinale Cel mai frecvent creste in tumorile de sac Yolk Mai rar apare crescuta in teratoame si carcinoame embrionare HCG (human chorionic gonadotropin) si (mai sensibila) Creste in tumorile trofoblastice (93%), coriocarcinoame (100%), carcinom embrionar (60%) VN: 1 ng/ml Valoare diagnostica foarte mare, rol in stadializare si prognostic SP1 (pregnancy specific antigen) PLAP (placental alkaline phosphatase) Specific pentru seminoame, carcinoame embrionare si teratoame HPL (placental lactogen) LDH (lactic dehidrogenaza) III. Biopsia testiculara Interzisa percutan Efectuata intraoperator (prin abord inghinal, dupa clamparea funiculului spermatic) Forme clinice Forma clasica Testicul mare, dur, greu, funicul si anexe normale Forma pseudoinflamatorie Forma cu hidrocel satelit Forma metastatica Forme cu manifestari hormonale Feminizare (ginecomastie) Masculinizare precoce Forma atrofica: (traumatisme, torsiune de funicul spermatic, ischemie) are evoluie lent iar diagnosticul este tardiv Cancer pe testicul ectopic: bursele scrotale pot fi goale (cel mai frecvent), dar i pline (foarte rar cnd tumora apare pe testicul ectopic supranumerar) Cancer testicular bilateral poate fi succesiv sau concomitent. Circa 10% dintre cazuri au CIS pe testiculul controlateral ! (evideniat de studii pe biopsii randomizate). Diagnostic diferential Hidrocel Epididimita Hematocel Spermatocel Chist epididimar Orhita 55

Torsiune de cordon spermatic Extensie tumorala Limfatica: gg. Periaortocavi si inghinali (rar, in cazul invaziei peretelui scrotal) Sanghina Mixta (sanghina si limfatica) Prin contiguitate (la pielea scrotului) 30% descoperite in stadiul de diseminare Stadierea TT Clasificarea Boden-Gibb Stadiul I - tumori intrascrotale Stadiul II - dezvoltare subdiafragmatica (metastaze ganglionare decelate clinic, UIV, limfografic, ecografic, CT) Stadiul III - dezvoltare supradiafragmatica (metastaze ganglionare si viscerale decelate prin radiografii pulmonare si osoase, CT, punctie ganglionara) Clasificarea TNM T - tumora primara N - ganglioni limfatici regionali M - metastaze la distanta pT pTx - tumora nu poate fi demonstrata pT0 - nu exista tumora primara pTis - tumora intratubulara pT1 - tumora limitata la testicul pT2 - Invazia albugineei sau epididimului pT3 - invazia cordonului spermatic pT4 - invazia scrotului N Nx - invazia ganglionara nu poate fi demonstrata N0 - nu exista metastaze ganglionare N1 - metastaza in ganglion unic < 2 cm N2 - metastaza in ganglion unic intre 2 - 5 cm sau multipli < 5 cm. N3 - metastaza in ganglion > 5 cm Mx - metastazele nu pot fi demonstrate M0 - nu exista metastaze la distanta M1 - metastaze la distanta Complicatii Sindrom ocluziv Compresie diafragmatica Compresie ureterala Fracturi spontane Compresiuni mediastinale dispneizante Ulceratii scrotale Tratament Multimodal Dupa stadializarea TT Orhidectomia pe cale inghinala cu pensarea initiala a funiculului - primul gest terapeutic Individualizarea tratamentului se face dupa evaluare completa pe criterii: Clinice - c Imagistice - i Markeri tumorali - m 56

Examen histopatologic p: Tip histologic tumoral Stadiul invaziei locale Grading Infiltratie vasculara si limfatica Alternative terapeutice Tumori seminomatoase Stadiul I Supraveghere daca i+m+p - normale Iradiere externa m crescut p arata tendinta la invazie vasculara si limfatica Second line treatment (daca i si m arata continuarea evolutiei) chimioterapie salvage radiotherapy limfadenectomie adjuvanta Stadiul II Iradiere externa tratament de electie Daca i si m indica mase tumorale reziduale: chimioterapie sau limfadenectomie Second line treatment (extensie mediatinala) radioterapie toraco-pulmonara chirurgia metastazelor pulmonare chimioterapie adjuvanta Stadiul III Iradiere externa abdominala si toracica Chimioterapie adjuvanta Limfadenectomie retroperitoneala (in cazul remisiunii maselor ganglionare) Chirurgia metastazelor pulmonare Tumori nonseminomatoase Stadiul I Chimioterapie PVB BEP VAB-6 VIP CISCA II / VB IV PVeBV Limfadenectomie retroperitoneala daca: i indica metastaze retroperitoneale m evolutie sub chimioterapie p tendinta la invazivitate Second line treatment Stadiul II Limfadenectomie retroperitoneala tratament de electie Chimioterapie Radioterapie Second line treatment Stadiul III Chimioterapie si radioterapie de salvare Chirurgia metastazelor 57

Limfadenectomie adjuvanta a tumorii reziduale (discutata) Particularitati de tratament Tumora Leydig benigna < 60 ani maligna > 60 ani chimiosensibila rezistenta la radioterapie prognostic bun Tumora Sertoli - evolutie relativ benigna Tumora granuloasei agresiva chimiosensibila Litiaza urinara Diateza litogen: susceptibilitatea organismului de a forma calculi. Boala litiazic urinar apare prin aciunea factorilor bio-humorali (de organism) i locali (ai organului) care concur la apariia litiazei urinare. Eliminarea calculului pe ci naturale sau extragerea lui prin tratament chirurgical, endoscopic sau extracorporeal nu reprezint etapa final a bolii litiazice, profilaxia recidivelor acioneaz asupra factorilor bio-humorali reducnd riscul recidivelor dar nu-l elimin. Clasificarea litiazei urinare Cauz: auz: de organism: tulburri metabolice ce favorizeaz litiaza: urici, oxalici, cistinici. de organ: factori locali ce determin obstrucie, staz, infecie mixt: tulburri metabolice i obstrucie pH-ul urinar favorizant: acid: pH 5,5:uric,cistinic,xantinic alcalin: pH peste 7,datorit germenilor ureazo-pozitivi: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas ce duce la apariia calculilor fosfo-amoniaco-magnezieni i carbonatici pH indiferent: ex. cea oxalic Criteriul Criteriul radiologic: radiologic: opaci: care se evidenieaz pe RRVS transpareni: care se evidenieaz numai urografic urografic sau ecografic. Compoziia chimic: calculi anorganici:Ca,fosfat,Carbonat calculi organici:urici,cistinici,xantinici calculi mics ti micsti Form: Form: granulari, ovalari, aciculari, radiari, muriformi, coraliformi. Topografie: Topografie: caliceali, pielici, ureterali, vezicali, prostatici, uretrali. Dimensiuni mensiuni i posibiliti de eliminare pe ci naturale: Di eliminabili sub 5 mm neeliminabili peste 5 mm Numr i distribuie: distribuie: unici sau multipli care la rndul lor pot fi unilaterali sau bilaterali. Absena Absena sau prezena recidivelor: recidivelor: nerecidivani recidivai Prezena Prezena complicaiilor: complicaiilor: necomplicat 58

complicxat:infecie,HTA,IR. Clasificarea calculilor coraliformi Moores i OBoyle Tipul A: ocup sistemul pielo- caliceal (pies unic) Tipul B: ocup bazinetul i 2 grupe caliceale Tipul C: ocup bazinetul i 1 grup caliceal Tipul D: calcul ramificat ntr-un grup caliceal Tipul E: ocup bazinetul i originea tijelor caliceale Tipul F: ocup pielonul inferior al unui grup caliceal duplicitar E.Proca C (morfologia calculului) C1: fr piese caliceale(parial sau total) C2: cu piese caliceale Parial (monobloc,articulat) Total (monobloc,articulat) R (starea parenchimului renal) R1: subire R2: normal R3: edemaiat, suculent B (aspectul bazinatului) B1: mare B2: mic B3: cicatriceal Formarea calcului parcurge urmtoarele etape: etape: nucleaia creterea agregarea cristalelor Procesul depinde de factori fizico-chimici: fizico-chimici: suprasaturarea urinar (formare predominent nocturn prezena promotorilor litogenezei absena inhibitorilor litogenezei Procesele de mineralizare implic precipitarea unei sruri puin solubile adesea n prezena unei matrice organice. Inhibitorii litogenezei (mpiedic formarea calculilor) De fosfat de calciu: pirofosfatul, citratul, magneziul De oxalat de calciu: glicozaminoglicanii heparina nefrocalcina glicoprotein glicoprotein secretat secretat la nivelul TCP glicoproteina Tamm-Horsfall secretat n segmentul ascendent al ansei Henle acidul uronic mai activ dect nefrocalcina citratul formeaz complexe cu calciu. Excreia acestuia este legat de echilibrul acido-bazic. Factorii de risc litogen volumul urinar sczut excreia urinar de oxalat pH-ul urinar excreia de acid uric polianionii calciu Matricea calculului este format din material organic -2,5% din greutatea calculului. n caz de calcul moale la pacienii infectai cu germeni productori de ureaz greutatea matricei atinge 62%. Etiologia litiazei urinare 59

1) Sindroamele tubulare renale: Acidoza tubular renal - cu alterarea acidifierii rezultnd acidoz hipo K, hiper Cl. Cistinuria defect de transport al Cistinei, Ornitinei, Lizinei i Argininei n tubii renali i tractul gastrointestinal; are transmisie autozomal recesiv. Are loc excreie crescut de cistin n urin. N:30 mg/zi. 2) Hipercalcemia: Hiperparatiroidism primar produs de adenomul paratiroidian n 80% i de hiperplazie n 20%. 5% din litiazele urinare au drept cauz hipercalcemia datorat creterii PTH Sarcoidoza Imobilizrile prelungite duc la creterea calcemiei i a calciuriei. Sindromul lapte-alcaline Hipervitaminoza D Neoplazii Sindromul Cushing Hipertiroidismul Tuberculoza Berilioza 3) Litiaza de acid uric (produsul final de metabolism al Purinelor), determinat de excreia crescut de acid uric i de pH-ul urinar acid. Poate fi: Idiopatic Bolnavii de gut tratai cu uricozurice Sindroamele mieloproliferative tratate prin chimio i radioterapie Scderea debitului urinar cu precipitarea acidului uric. Ileostomiile i diareea cronic prin pierdere de fluide i bicarbonai. Calculii sunt radiotranspareni. 4) Enzimopatii: Hiperoxaluria primar Xantinuria prin deficit de Xantin-oxidaz 2,8 Dihidroxiadeninuria 5) Litiaza secundar rezeciilor ntinse de intestin subire,inflamaiilor intestinului subire,pancreatita cronic,Bypassul jejuno-ileal,toate produc hiperoxaluria enteric cu apariia litiazei de Oxalat de calciu. 6) Litiaza secundar infeciilor tractului urinar cu germeni ureazici care produc calculi fosfato-amoniacomagnezieni frecvent coraliformi. 7) Alte cauze de litiaz urinar: Obstruciile urinare la care concur triada: obstrucie- staz- infecie. Unele medicamente Derivaiile urinare Medulary Sponge Kidney - cu dilataia tubilor colectori ce se deschid n papilele renale. 8) Litiaza calcic idiopatic care poate fi de dou tipuri: Hipercalciuric i Normocalciuric Litiaza urinar (SINTE (SINTEZ): Hipercalciuria se produce n caz de: Hiperparatiroidie Idiopatic Tratamente cu extracte de Corticosuprarenal Tratamente cu Calciu doze mari timp ndelungat Tratamente cu Vitamina D Imobilizare Imobilizare prelungit peste 1-3 luni se produce litiaz de decubit. Ingestie crescut de alcaline 60

Sarcoidoz Acidoza tubular. Hiperoxaluria se ntlnete n caz de: Administrare crescut de Vitamina C Hiperoxaluria primar Secundar consumului exagerat de alimente Oxaligene sau Oxalifore (spanac, vinete, roii, ciocolat, ceai negru) Intoxicaii cu Etilenglicool, Metoxifluran Afeciuni intestinale: Boala Crohn, Colite ulcero-hemoragice, rezecii ntinse de intestin subire. Hiperuricozuria se ntlnete n caz de: Consum excesiv de Purine (carne de animal tnr, viscere) Consum exagerat de alcool Anomalii enzimatice Medicamente Uricozurice: Probenecid, Benziodaron, Acid Tienilic Guta Absorbie crescut de acid uric i urai n intestin Leucemii, limfoame, neoplazii iradiate, distrucii importante tisulare i celulare Factorii locali ce concur la litogenez: Staza produs de: Fimoza Stenozele uretrale congenitale Stricturile uretrale Obstrucii ale colului vezical Mega i Dolico-ureter Hidronefroza congenital Stenozele ureterale i pielo-caliceale tuberculoase Infeciile urinare joase sau nalte Diureza sub 1000ml Scderea concentraiei inhibitorilor urinari ai litogenezei. Rsunetul calculului Local: Microtraumatisme:hematurie micro sau macroscopic. Durere Staza urinar legat de mrimea calculului, topografia sa, spasmul i edem local. Staza este determinat de obstrucie incomplet sau complet dilataie i hiperpresiune care afecteaz papilele renale,nefronii i interstiiu producnd n timp insuficien renal Infecia favorizat i ntreinut de calcul afecteaz parenchimul i funcia prin pielonefrita litiazic acut sau cronic. Infecia i staza accelereaz alterarea funciei renale. Factori negativi de prognostic Bilateralitatea litiazei Vrsta mic de apariie Recidivele Infecia supraadugat Toate duc la Insuficien Renal progresiv Litiaza renal Semne clinice 1) Durerea frecvent provocat de micare, cedeaz la repaos 61

sediu lombar iradiere n fosa iliac i organele genitale externe intensite variabil: surd, intermitent, suportabil/paroxistic, lancinant prin obstrucie complet i brusc cu distensie i hiperpresiune. Diagnostic diferenial: nevralgia intercostal, Zona Zooster, Lumbago, Colecistita, Apendicita, Ulcerul duodenal, Afeciuni ileo-colice, Afeciuni anexiale la femeie. 2) Hematuria apare dup durere. Succesiunea este important pentru diagnosticul diferenial cu tumorile cnd hematuria apare iniial fiind urmat de Sindrom dureros. 3)Infecia urinar sub forma pielonefritei acute cu al ei trepied: febr, durere lombar, piurie. 4)Pielonefrita cronic litiazic uneori cu insuficien renal COLICA NEFRETIC Durere paroxistic, violent cu debut brusc, sediu lombar care iradiaz descendent pe traiectul nervilor iIlioinghinal i ilio-hipogastric. Obligatoriu de urmrit n cazul unei colici: diureza, pulsul, Ta, testele de funcie renal. Explorri de laborator Sumar de urin, urocultur Addis-Hamburger, Stansfeld-Webb Calcemie, calciurie Fasfatemie, fosfaturie Oxalurie, Rezerva alcalin Acidul uric sanguin, uricozuria Ureea sanguin, Creatinina plasmatic Explorri imagistice Ecografia: stabilete diagnosticul litiazei i rsunetul asupra aparatului urinar RRVS: evideniaz calculii radio-opaci UIV: evideniaz i calculii radiotranspareni precum i rsunetul lor asupra aparatului urinar. UPR n caz de rinichi nefuncional Urografic. Tratamentul colicii Se oprete ingestia de lichide (cura de sete) Aplicare de cldur local Antiinflamatorii nesteroidiene: Aulin, Vioxx, Indometacin, Fenilbutazon, Acid acetil salicilic, Brufen Antispastice: Papaverin, Scobutil, Piafen, No-Spa Antialgice de tip Algocalmin, Baralgin, Paracetamol n caz de agitaie: Plegomazin, Clordelazin, Diazepam, Fenobarbital n caz de status colicativ rebel la tratament: nefrostomia percutan ecoghidat, montare de sond COOK, drenaj ureteral sau ureteroscopie n urgen de dezobstrucie Forme clinice ale litiazei renale 1) Subclinic: calculi foarte mici fixai n calice sau coraliformi. 2) Dureroas 3) Hematuric 4) Rinichi mare : staza i hiperpresiunea 5) Febril sub form de: pielonefrita, pionefroza, uropionefroza 6) Hipertensiv 7) Digestiv 8) IRC 9) Litiaz renal pe rinichi malformai Diagnosticul litiazei renale Clinic-prezumtiv Certitudine: calculul extras chirurgical sau eliminat pe ci naturale Diagnosticul clinic Antecedente heredocolaterale litiazice 62

Antecedente personale litiazice Semne i simptome caracteristice: durere, hematurie infecie Obiectiv: loj renal sensibil la palpare rinichi palpabil dureros semn Giordano prezent, puncte ureterale dureroase Diagnosticul paraclinic Dozri serice: Ca, P, Ac. uric, uree, creatinin, bicarbonai Dozri urinare: Ca, P, Ac. uric, cistinuria, creatininuria, uree urinar, oxalurie, Mg, citraturie Sumar urin: pH, densitate, hematii, leucocite, cristale Diagnosticul imagistic Eco: calculi mai mari de 5mm RRVS UIV: cei radiotranspareni ca imagini lacunare cu mantel simptom UPR, uneori pielografie descendent translombar TC,RMN Angiografia util n dg. litiazei asociat cu HTA reno-vascular sau dac se suspicioneaz o malformaie vascular ca factor de staz Scintigrama renal cu nefrogram izotopic Ureteroscopia, pielocalicoscopia percutan Complicaii Obstruc Obstrucia produce hiperpresiune,dilata hiperpresiune,dilataie i comprimarea parenchimului care este sub subiat ajung ajungndu-se la hidronefroz hidronefroz gradul V cu distrugerea parenchimului. Rinichiul mic scleroatrofic - este o consecin consecin a ischemiei renale datorate hiperpresiunii endocavitare. Infec ia precede sau urmeaz litiaza; se manifest Infec urmeaz manifest sub forma de: pielonefrit pielonefrit litiazic litiazic acut acut sau cronic cronic uropionefroz uropionefroz litiazic litiazic rinichi mic pielonefritic perinefrit perinefrit pielonefrit pielonefrit xantogranulomatoas xantogranulomatoas Insuficien Insuficien renal renal cronic cronic-infec -infecia si obstruc obstrucia produc nefrita cronic cronic intersti interstiial ial uni sau bilateral bilateral. Anuria obstructiv obstructiv litiazic litiazic Tumori uroteliale Prognosticul depinde de urm urmtorii factori: factori: prezen prezena recidivelor obstruc obstrucie infec infecie Tratament 1) Regimul alimentar are valoare relativ relativ. Se ine cont de faptul c c: alimenta alimentaia predomina predominant carnat carnat pro produce urina acid acid alimenta alimentaia fructo-vegetarian fructo-vegetarian produce urina alcalin alcalin Se reduce consumul de proteine de origine animal animal n litiaza uric uric Consumul zilnic de l lmi alcalinizeaz alcalinizeaz urina Sc Scderea aportului de calciu (lapte) scade riscul de litiaz litiaz calcic calcic 2) Tratarea infec iilor urinare infec 3)Tratament specific pentru fiecare tip de litiaz litiaz Litiaza Oxalic Oxalic: Vitamina B6 100 mg.pe zi intermitent carbonat de magneziu 10 g pe zi Oxid de magneziu 150 mg de 3 ori pe zi Albastru de metilen 100 mg de 3 ori pe zi Hidroclorotiazida (Nefrix) care are efect hipocalciuric i i hipooxaluric Ortofosfati 2 g pe zi care se transform in pirofosfa i n urina transform pirofosfa urina cu rol antiagregant al cristalelor 63

Rasini eterate (Cystenal,Rowatinex 10 pic. X 2 ori pe zi) Allopurinol 200-400 mg pe zi c cnd asociaz asociaz si hiperuricozuria Litiaza uric uric La pH alcalin acidul uric se transform n urat de sodiu i potasiu solubil. Se administreaz administreaz ape alcaline i oligominerale. Regim alimentar hipoproteic fructo-vegetarian. Alcalinizarea urinii cu : Bicarbonat de sodiu 2 g de 3 ori pe zi Citratat Citratat de sodiu si potasiu 6 g pe zi Uralyt U 2 g pe zi in functie de pH-ul urinar Acetazolamid Acetazolamid 250 mg pe zi Allopurinolul 2oo-400mg pe zi util n hiperuricemie i hiperuricozurie hiperuricozurie care inhib inhib Xantinoxidaza ce transform xantina in acid uric ric transform u Litiza Cistinic Cistinic Normal se elimin 150 mg n 24 de ore, n litiaza cistinic eliminarea depeste 800 mg pe zi Se recomand recomand: restric restricie proteic proteic administrare de lichide peste 4 l in 24 de ore alcalinizarea urinii la un pH de 7,5 Acetazolamid Acetazolamid 500 mgn pe zi Solubilizarea Cisteinei cu: D-penicilamina (Cuprenil)2-5g pe zi sau Tiopronina Litiaza fosfocalcic osfocalcic Este cauzat cauzat de infec infecii cu germeni ureazo pozitivi. Se recomand recomand: cur cur de diurez diurez acidifierea urinii cu Metenamin, Metenamin, Acid acetohiroxamic care desface ureea n amoniac i acid carbonic tratarea infec infeciilor urinare Tratamentul urologic ESWL NLP Ureteroscopia Chirurgia deschis deschis: Pielolitotomia, Nefrolitotomia, Nefrolitotomia bivalva Nefrctomie partial partial Nefrectomie total total Dializ Dializ i transplant Litiaza ureteral ureteral Calculii ureterali sunt frecvent migra migrai mai rar sunt forma formai n dilata dilataii congenitale ureterale Localizarea calculilor ureterali poate fi prezent prezent la nivelul ureterului lombar, lombar, iliac, pelvin i intramural, unilateral sau bilateral Rsunetul litiazei ureterale este: local: edem, spasm, microtraumatisme care au drept consecin consecin producerea de ureterit ureterit cu periureterit periureterit. deasupra calculului se produce: staz staz, distensie, infec infecie, obstruc obstrucie care poate fi complet complet sau incomplet incomplet. Se poate complica de asemenea asemenea cu insuficien nsuficien renal enal sau cu anurie obstructiv obstructiv. Diagnosticul litiazei ureterale se pune pe: Examenul clinic: durere, hematurie, infec infecie. Uneori se manifest manifest ca un sindrom pseudocistitic n caz de calculi ureterali juxtavezicali: juxtavezicali: polachiurie, tenesme tenesme vezicale, senza senzaie de mic miciune incomplet incomplet; sau ca sindrom pseudogenital cu dureri la nivelul testicolului sau labiei. Diagnosticul imagistic Ecografia precizeaz precizeaz sediul, mrimea i r rsunetul asupra aparatului urinar RRVS pentru calculii radioopaci 64

UIV UPR, pielografie pielografie descendent descendent Ureteroscopie Ureteroscopie Forme clinice 1) asimptomatic asimptomatic 2) dureroas dureroas 3) hematuric hematuric 4) febril febril 5) anuric anuric Evolu Evoluia litiazei ureterale: Calculii sub 5 mm se elimin elimin sponatan Calculii peste 5 mm sau cei rugo rugoi produc: obstruc obstrucie, staz staz, infec infecie i i alterarea paremchimului renal. Tratamentul litiazei ureterale Medicamentos: simptomatic sau curativ de eliminare a calculului prin: prin: hiperdiurez hiperdiurez: ingestie de lichide 2x750ml de ap ap n 45 min. de 2 ori pe zi. antispastice antiinflamatorii caldur caldur local local Tratament urologic ESWL in situ sau mpins n bazinet. Ureteroscopia de elec elecie pentru calculii ureterali pelvini NLP pentru calculii ureterali lombari Endovezical - meatotomie i extragerea calculilor n meatul ureteral. Chirurgical deschis (Ureterolitotomie) Laparoscopia Litiaza vezical ezical Etiopatogenie Calculi primari primari frecvent la copii din rile rile Asiatice care au caren carene proteice sau sunt deshidrata deshidratai. Calculi secundari ecundari n caz de obstruc obstrucie, staz staz, infec infecie. Nucleul de apozi apoziie poate fi conglomerat bacterian sau corp str strin. Simptomatologie Durere provocat de micare cu sediu hipogastric sau perineal, care cedeaz la repaos. Hematurie microscopic microscopic sau de efort Infec nfecie ntreruperea jetului urinar i reluarea acestuia la modificarea pozi poziiei bolnavului miciune n doi timpi Diagnosticul paraclinic RRVS Ecografie UIV Uretrocistografie Cistoscopie Tratament medicamentos pentru calculii mici f fr cauz cauz obstructiv obstructiv Endourologic: litotri litotriie mecanic mecanic cu Litotritorul Punch, litotri litotriie de contact: electrohidraulic electrohidraulic, ultrasonic ultrasonic sau cu unde Laser ESWL Chirurgical deschis Tratament antiiinfec antiiinfecios Litiaza prostatic prostatic Exist 3 tipuri de calculi: Exist 65

1) prostatici propriu-zisi diverticulari (n cavitatea unui abces evacuat) n glanda prostatica: multipli, de dimensiuni mici consecin consecin a prostatitelor. 2) uretrali care pot fi: vezico-prostatici ( (n clepsidr clepsidr) cu localizare n col i i uretra prostatic prostatic uretro-prostatici (calcul n cavitatea prostatic prostatic a unui abces cu prelungire n uretra prostatic prostatic. 3) calculi n loja prostatic prostatic dup dup adenomectomie. Tabloul clinic Durere hipogastric hipogastric sau perineal perineal accentuat accentuat de mic miciune Polachiurie Disurie Reten Retenie complet complet de urin urin Hematurie Hemospermie Infec Infecie urinar urinar La TR. Patognomonic semnul sacului cu nuci. Diagnosticul paraclinic RRVS Ecografie prostatic prostatic endorectal endorectal (de elec elecie) UIV cu cistouretrografie cistouretrografie mic micional ional Uretrocistografie Uretrocistografie Explorare instrumental instrumental cu Beniqu Beniqu-ul Diagnostic diferen diferenial Calcul vezical Prostatit Prostatit cronic cronic nespecific nespecific sau tuberculoas tuberculoas Adenom de prostat prostat cu litiaz litiaz vezical vezical ADK de prostat prostat Complica Complicaii obstruc ie obstruc infec ie: infec pielonefrit pielonefrit acut acut sau cronic cronic, cistit cistit, prostatit prostatit, orhiepididimit orhiepididimit, abces fistulizat n uretr uretr, rect, sau la tegument. Tratament medical pentru simptome i antiinfec antiinfecios chirurgical: endoscopic sau chirurgical deschis. Litiaza uretral uretral la b brbat (uretra anterioar anterioar) primar primar prestrictural n diverticul uretral corp str strini uretral deasupra unei tumori uretrale secundar : calculi migra secundar migrai din vezic vezic i opri oprii pe uretra indemn indemn sau patologic patologic Tabloul clinic asimptomatici (cei localiza localizai n diverticuli uretrali) durere perineal perineal sau penian penian accentuat accentuat de mic miciune uretroragie secre secreii uretrale purulente polachiurie, disurie reten retenie incomplet incomplet sau complet complet de urin urin incontinen de urin incontinen urin 66

Diagnostic Tablou clinic sugestiv pe baza semnelor i simptomelor. simptomelor. Se pot palpa. Rg.bazin Uretrografie retrograd retrograd Cistouretrografie mic micional ional Uretrocistoscopie Instrumentar: bujii sau Beniqu Beniqu Complica Complicaii Infec Infecie: uretrit uretrit, periuretrit periuretrit cu abcese i fistule periuretrale Reten Retenie complet complet de urin urin Tratament Medicamentos: antibioterapie Urologic al litiazei coroborat cu cel al cauzei. Calculul se extrage endoscopic sau se mpinge n vezic vezic unde este tratat prin litotri litotriie mecanic mecanic sau de contact. Se poate tenta de asemenea asemenea ESWL Chirurgical deschis: diverticulectomie i extragerea calculului TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL Definitie Apar ca rezultat al agresiunilor fizice Reprezint Reprezint cca.10% din totalul traumatismelor Pot surveni izolat sau asociate cu leziuni ale altor organe Etiologie Acidente de munc, munc, rutiere, sportive, casnice Conflagraii Iatrogene inciden n cretere datorit dezvoltrii tehnicilor chirurgicale endoscopice Traumatismele renale Cele mai frecv. traumatisme ale ap. urogenital Clasificare Contuzii renale fr soluie de continuitate la nivelul tegumentului Plgi renale Traumatismele renale nchise 80-90% din totalul leziunilor traumatice renale Patogenie Traumatisme directe lombo-abdominale Indirect decelerare brusc Nu exist o relaie direct proporional ntre intensitatea agentului traumatic i gravitatea contuziei !!! Factori: Poziia n timpul traumatismului Calitatea parenchimului renal esutul adipos perirenal Rinichiul drept este mai expus traumatismelor datorit poziiei Rinichi malformai, cu hidronefroz, uropionefroz, rinichiul mare tumoral Anatomie patologic patologic A. Fisura renal cu capsula intact 55% - Leziune localizat n parenchimul renal Hematom subcapsular Hematom interstiial Fisur comunicant cu sistemul pielocaliceal B. Fisura renal cu ruperea capsulei hematom extracapsular (perirenal) 67

C. Ruptura renal - leziunea afecteaz ntreaga grosime a parenchimului renal hematom perirenal, hematurie, revrsat urohematic perirenal D. Zdrobirea rinichiului afectri multiple parenchimatoase, capsulare i vasculare E. Leziunile vaselor renale Se produc prin smulgerea pediculului Sunt extrem de grave F. Contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale altor organe Toraco-pulmonare Osoase Cranio-cerebrale Abdominale Manifestri clinice Simptomatologia depinde de importana leziunilor Semne generale - oc hemoragic si/sau traumatic intensitatea ocului nu este ntotdeauna corelat orelat cu gravitatea leziunilor !!! Semnele ocului traumatic: traumatic: pierderea con contien tienei hipotensiune arterial arterial puls accelerat filiform tegumante palide, reci, umede Semne locale durere lombar intensitate variabil cel mai frecvent continu, insoit de contractur muscular hematuria microscopic sau macroscopic nu este corelat cu gravitatea leziunilor poate lipsi in cazul unor leziuni parenchimatoase importante daca ureterul este obstruat sau rupt ori atunci cand pediculul vascular este smuls lomba plin este determinat de revarsatul sangvin retroperitoneal formaiune tumoral depresibil, mpastat, cu volum variabil, fr limite nete, cu contact lombar, care crete progresiv semne de hemoperitoneu daca leziunea traumatic renal comunic cu cavitatea peritoneal Hematuria certific existena contuziei renale , pe cnd gravitatea traumatismului renal se apreciaz n funcie de mrimea i rapiditatea expansiunii hematomului perirenal !!! Forme clinice Forma uoar fisura interstiial, hematomul subcapsular, fisura comunicant manifestri clinice: durere local si contractur muscular discrete fara semne de hematom perirenal important cu sau fara hematurie macroscopica Forma medie Apare n cazurile cu ruperea capsulei, capsulei, fisurilor fisurilor comunicante cu apari apariia hematoamelor perirenale - hematomul perirenal nu depa e te linia spino-ombilical depa spino-ombilical 68

Clinic: - accentuarea semnelor locale si generale imediat dup dup - traumatism traumatism i semne moderate de hemoragie intern intern Forma grav grav apare n cazul zdrobirii rinichiului sau smulgerii pediculului renal Clinic soc hemoragic posttraumatic, hipotensiune arterial arterial progresiv progresiv chiar sub transfuzii hematomul lombar cre crete rapid depa depaind linia spinoombilical spinoombilical uneori hematuria hematuria poate fi important important Protocol de investigatii Examene de laborator efectuate n urgen Explorari imagistice RRVS contur renal ters creterea umbrei renale fracturi costale ascensionarea diafragmului Urografia intravenoas este principala investigaie n traumatismele renale se poate efectua doar daca TA>7mmHg nu se efectueaza UIV cu compresie Rinichi nefuncional n : zdrobirea rinichiului smulgerea pediculului renal obstrucia cilor excretorii prin cheaguri hematom compresiv extrinsec Prezena substanei de contrast n lomb Amputarea calicelor Fragmente funcionale renale detaate Deplasarea ureterului spre medial Evaluarea rinichiului contralateral (daca se impune efectuarea nefrectomiei) Ureteropielografia retrograd (UPR) contraindicat datorit riscului efraciei parenchimatoase i a celui infecios Tomografia computerizat cea mai valoroas investigatie imagistic date asupra extinderii leziunilor si a hematomului Arteriografia renal indicaii limitate, fiind nlocuit de TC Scintigrafia renal cu nefrogram izotopic evaluarea tardiv a funciei renale Evolu Evoluie 3 faze: 1. Faza imediat postcontuzional este dominat de starea de oc posttraumatic n formele uoare simptomatologia se atenueaz n formele medii starea de oc persist 12-24 ore iar semnele locale 10-14 zile n formele grave - intervenie chirurgical de urgen 2. Faza secundar debuteaz la12-24 de ore i dureaz 3-4 sptmni caracterizeaz contuziile uoare cu hematurie persistent n lipsa complicaiilor, evoluia este spre stabilizare 3. Faza tardiv 69

 ntre 1 lun i 6 luni posttraumatic se caracterizez prin procesul de cicatrizare a leziunilor Complica Complicaii Precoce hematomul in doi timpi sngerare persistent persistent complica complicaii infec infecioase fistul fistul urinar urinar persistent persistent Tardive sngerare secundar secundar fistul fistul arteriovenoas arteriovenoas fibroza retractil retractil scleroatrofia renal renal hipertensiunea arterial arterial hidronefroz hidronefroz litiaz litiaz renal renal secundar secundar anevrismul vaselor renale Tratamentul Depinde de forma clinic clinic a contuziei renale asociat asociat cu explorarile paraclinice Contuziile usoare internare si repaus la pat monitorizarea diurezei, hematuriei administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice ulterior se evalueaz eventulele sechele posttraumatice n formele medii combaterea ocului traumatic si echilibrare volemic volemic ALTERNATIVE interven intervenia chirurgical chirurgical de urgent urgent cu evacuarea hematomului si realizarea hemostazei - oc operator important, interventie dificil dificil tratament medical - neevacuarea hematomului determin determin complica complicaii tardive interven intervenia chirurgical chirurgical la 7-10 zile (recent 3-4 zile) atitudinea optim optim pacientul este echilibrat hemodinamic hematomul poate fi evacuat complet leziunile posttraumatice pot fi rezolvate n condi condiii optime Formele grave sau asocierea leziunilor altor organe : interventie chirurgical chirurgical de urgen urgen pentru realizarea hemostazei Traumatismele renale deschise Etiologie Arme albe, arme de foc, explozii, accidente de munc Iatrogene - frecven in crestere datorit nefrolitotomiei percutane Manifest Manifestri clinice Semne generale oc traumatic i hemoragic Semne locale orificiul de intrare si eventual, cel de ie ieire al agentului vulnerant hemoragia - nu este un semn patogomonic al leziunilor parenchimatoase hernierea rinichiului prin plag plag hematuria - comunicarea leziunii cu c cile urinare 70

Protocol de investiga investigaii Probe bioumorale Explorari imagistice ecografie abdominal abdominal RRVS UIV scintigrama renal renal cu nefrogram nefrogram izotopic izotopic CT sau RMN arteriografie Diagnostic Diagnosticul se sta stabile bilete pe baza: anamnez anamnez exam examen clinic - prezen prezena pl plgii lombare cu hematurie si scurgerea urinii prin plag plag explor explorri de laborator i imagistice Tratament Medical msuri de corectare a tulbur tulburrilor hidroelectrolitice reechilibrare volemic volemic, combaterea st strii de oc antibioterapie, antialgice, hemostatice Chirurgical depinde de gravitatea leziunilor renale i a leziunilor asociate obiective toaleta chirurgical chirurgical a pl plgii parietale evacuarea hematomului perirenal si hemostaza local local tratamentul leziunilor asociate Complica Complicaii Imediate suprainfec suprainfecie si supura supuraie local local celulita gazoas gazoas difuz difuz fistul fistul urinar urinar Tardive determinate de modific modificrile scleroase ale lojei renale perinefrita scleroas scleroas posttraumatic posttraumatic hidronefroza scleroatrofia renal renal eventratia lombar Traumatismele ureterale Etiologie sunt rare cel mai frecvent sunt iatrogene: explor explorri renale si renoureterale intervenii ginecologice intervenii asupra vaselor mari, tumori retroperitoneale intervenii asupra sigmoidului, rectului Patogenie: scurgerea urinii din ureter la nivelul soluiei de continuitate URINOM RETROPERITONEAL Clinic durere stare febril - suprainfecie lezarea peritoneului - uroperitoneu 71

Diagnostic ecografie prima explorare din protocolul de investigaii orienteaz asupra diagnosticului urografia intravenoas metoda imagistic de elecie extravazarea urinii n lomb hipofuncie renal rinichi exclus funcional Tratamentul chirurgical are caracter de urgen Alternative: uretero-ureterorafie terminoterminal ureterocistoneostomie drenaj intern cu sonda JJ montat endoscopic sau intraoperator ureterostomie cutanat (n cazuri grave) autotransplantul renal Traumatismele vezicii urinare A. Traumatismele nchise ale vezicii urinare La adult vezica urinar este protejat de pelvisul osos, cu excepia domului care este distensibil, fiind expus agresiunilor mai ales atunci cnd este plin. Clasificare contuzia vezical - interesarea traumatic a mucoasei i stratului muscular ruptura interstiial (ruptura incomplet a peretelui vezical) ruptura intraperitoneal - revrsat urohematic intraperitoneal ruptura subperitoneal - revrsat urohematic subperitoneal ruptura combinat extra- i intraperitoneal Clasificare anatomopatologic explozii sfieri perforaii Contuzia vezical Interesarea traumatic a mucoasei i stratului muscular fr pierderea continuitii peretelui vezical Cistografia de umplere nu evideniaz prezena extravazrii urinare conturul vezical nu este net delimitat Tratament drenajul vezicii urinare cu sond Foley pentru cteva zile n cazurile uoare nu necesit tratament Ruptura interstiial Leziune traumatic incomplet a peretelui vezical este mai profund dect contuzia vezical cistografia nu evideniaz prezena extravazrii necesit drenajul mai ndelungat al vezicii urinare Ruptura intraperitoneal intraperitoneal a vezicii urinare (explozia vezical) Etiopatogenie creterea brusc a presiunii intravezicale dup traumatisme abdominale sau pelvine atunci cnd vezica urinar este plin 72

 apare ruptura peretelui vezical n regiunea acoperit de peritoneu apare uroperitoneul i, ulterior, uroperitonita infecie urinar preexistent - uroperitonit instalat imediat Manifestri clinice Semne generale de oc traumatic Semne locale: durere hipogastric brusc acumularea urinii n peritoneu - uroperitoneu: ontractur abdominal, matitate decliv, deplasabil polachiurie hematurie absena globului vezical uretra este permeabil - se poate efectua cateterismul uretrovezical uroperitoneu - 1-2 zile - uroperitonit Explorri paraclinice Ecografia - prezena lichidului n cavitatea peritoneal RRVS - eventualele leziuni osoase asociate UIV - date asupra aparatului urinar nalt - cistografia excretorie mic, cu extravazarea substanei de contrast n peritoneu cistografia de umplere - principala metod de diagnostic n cazul suspiciunii unei leziuni uretrale asociate cistografia este contraindicat cistoscopia nu se efectueaz Tratamentul are caracter de urgen controlul cavitii peritoneale cu evacuarea coleci urohematice i drenaj sutura breei vezicale drenajul vezicii urinare Ruptura subperitoneal a vezicii urinare (sfierea vezical) Apare, aproape intotdeauna, ca urmare a fracturilor de bazin Determin apariia revrsatului urohematic retroperitoneal Manifestri clinice Semne generale de oc traumatic Durere hipogastric Absena globului vezical Matitate suprapubian nedeplasabil Hematurie mpstare suprapubian datorit infiltratului urohematic Explorri paraclinice Ecografie Urografie RRVS leziuni osoase asociate Cistografia retrograd prezena extravazrii n spaiul perivezical Tratament Leziunile minore drenajul vezicii urinare 10 zile Tratamentul de elecie explorarea chirurgical sutura soluiei de continuitate drenajul vezicii urinare Perforaia vezical 73

Este produs de ageni care acioneaz din interiorul vezicii urinare Corpi strini Iatrogen, dup explorri uretrovezicale intraperitoneale - cele mai frecvente - manifestri clinice similare exploziei vezicale extraperitoneale - rare - manifestri similare sfierii vezicale Traumatismele deschise ale vezicii urinare Apar fie intraoperator, fie accidental Manifestri clinice exteriorizarea urinii prin plaga hipogastric hematurie Tratamentul chirurgical explorarea leziunilor, sutura breei vezicale drenaj Traumatismele Traumatismele uretrale Traumatismele uretrale apar predominant la brbat Anatomic, uretrei masculine i se descriu urmtoarele poriuni: prostatic membranoas bulbar penian Clinic: uretr anterioar uretr posterioar Traumatismele uretrei posterioare Uretra posterioar - mecanisme de susinere: ligamentele puboprostatice aponevroza perineal mijlocie - conine sfincterul striat extern Etiopatogenie - fracturi sau disjuncii de bazin - prostata este tracionat ntr-o direcie opus uretrei membranoase solidarizat la diafragma urogenital Clasificare Tipul I Ruperea mijoacelor de fixare ale prostatei Tensionare minim a aponevrozei perineale mijlocii Apare hematomul periprostaic Uretra este elongat, dar cu circumferina intact Tipul II Tensionarea aponevrozei perineale medii Secionarea uretrei prostato-membranoase la nivelul apexului prostatic Extravazare urohematic n pelvis, deasupra diafragmei urogenitale intacte Ruptura uretrei poate fi complet sau incomplet Tipul III Cel mai frecvent Cel mai grav Ruptura ligamentelor puboprostatice, a uretrei i aponevrozei perineale medii 74

 Revrsat urohematic n pelvis i perineu Leziuni penetrante Agresiune extern Instrumentare uretral Manifestri clinice Tip I Durere locoregional Miciunea este posibil Uretra este cateterizabil Tip II Semne generale determinate de ocul traumatic Retenia complet de urin Uretroragie Hematom periprostatic i perivezical important cu deplasarea cranial a prostatei Tip III Se asociaz hematomul perineal Explorri imagistice Radiografia de bazin evideniaz leziunile osoase Uretrografia retrograd explorarea imagistic de elecie Tip I: Uretr normal, fr extravazarea substanei de contrast Tip II: Difuzarea substanei de contrast deasupra diafragmei pelvine Tip III: Difuzarea substanei de contrast deasupra diafragmei pelvine i perineal Cistografia urografic - vezic urinar deformat n lacrim (pictur) datorit hematomului pelvin Cateterismul explorator contraindicat risc infecios dizlocarea zonelor traumatizate Tratament Tip I Sond uretrovezical / cistostomie minim 10-14 zile Tip II i III ALTERNATIVE Rupturi minime - Cistosomie suprapubian minim cu reevaluare la 14-21 zile Derivaie urinar cu reconstrucie uretral la 3 luni dup traumatism varianta optim Refacerea imediat a continuitii uretrale atunci cnd exist leziuni asociate Traumatismele uretrei anterioare Clasificare Ruptur total de uretr Uretroragie Hematom periuretral Retenie complet de urin Ruptur parial intern Uretroragie Disurie Ruptur parial extern Hematom periuretral Disurie Complet: ruperea ntregii circumferine uretrale Incomplet : se pstreaz un lambou de uretr care asigur continuitatea Tratament Ruptura total: Cistostomie cu refacerea ntr-un timp secundar a continuitii uretrale 75

Ruptura parial intern : Sonda uretrovezical 10-14 zile Ruptura parial exten cu hematom important : Explorare chirugical i drenaj Complicaii Strictura uretral posttraumatic Infecii urinare Litiaz vezical Retenie de urin Stricturile uretrale posttraumatice Uretrotomie optic intern Uretroplastie pentru stricturile lungi Traumatismele peniene Leziunile traumatice ale tegumentelor peniene hematoame echimoze Tratament pansament compresiv, gheat Ruptura corpilor cavernoi Flexia forat a penisului n erecie Ruperea albugineei i esutului cavernos Clinic Durere intens, brusc Hematom penian Penis deformat n saxofon Tratament Are caracter de urgen Evacuarea hematomului, hemostaz, sutura albugineei Strangularea penisului prin inel metalic,legturi inextensibile Tumefierea penisului Necroza tegumantar Clinic Penis n erecie, tumefiat, cianotic, dureros Tratamentul Urgen ndepratrea inelului Indeprtarea zonelor de necroz Traumatismele scrotului Hematoame sau echimoze ale peretelui scrotal Scrot mrit de volum Pielea edemaiat, echimotic Tratament Pansament compresiv Comprese reci Repaus Traumatismele conintului scrotal Hematoame interstiiale testiculare Hematoame epididimare Hematoame funiculare Ruptura testicului Hemiscrot mrit de volum 76

Durere intens Ecografia scrotal

Tratament Explorare chirurgical n uregen cu hemostaz i sutura albugineii Orhidectomie

77