FRAKTUR NASAL 1.

PENGERTIAN Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditandai oleh rasa nyeri, pembengkakan, deformitas, gangguan fungsi, pemendekan, dan krepitasi. Fraktur adalah teputusnya jaringan tulang/tulang rawan yang umumnya sdisebabkan oleh ruda paksa. Kesimpulan : Fraktur os nasal adalah truma tulang rawan pada nasal yang disebabkan oleh ruda paksa, missal : kecelakaan, benturan hebat yang ditandai oleh rasa nyeri, pembengkakan, deformitas, dan lain-lain. Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh tekanan dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang diabsorpsinya. Fraktur nasal adalah jenis trauma wajah yang paling sering terjadi. Posisinya yang berada di tengah dan proyeksi anterior pada wajah menjadi faktor predisposisi terjadinya trauma. 2. Etiologi Penyebab trauma nasal ada 4 yaitu: Mendapat serangan misal dipukul. injury karena olah raga kecelakaan (personal accident). kecelakaan lalu lintas. Trauma nasal yang disebabkan oleh kecepatan yang tinggi menyebabkan fraktur wajah. Terdapat beberapa jenis fraktur nasal antara lain (Robinstein,2000) : Fraktur lateral adalah kasus yang paling sering terjadi, dimana hanya terjadi pada salah satu sisi saja, kerusakan yang ditimbulkan tidak begitu parah. Fraktur bilateral merupakan salah satu jenis fraktur yang juga paling sering terjadi selain fraktur lateral, biasanya disertai dislokasi septum nasal atau terputusnya tulang nasal dengan tulang maksilaris. Fraktur direct frontal yaitu fraktur os nasal dan os frontal sehingga menyebabkan desakan dan pelebaran pada dorsum nasalis. Pada fraktur jenis ini pasien akan terganggu suaranya. Fraktur comminuted adalah fraktur kompleks yang terdiri dari beberapa fragmen. Fraktur ini akan menimbulkan deformitas dari hidung yang tampak jelas.

3. PATOFISIOLOGI Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur 1. Faktor Ekstrinsik Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur. 2. Faktor Intrinsik Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang. Tulang hidung dan kartilago rentan untuk mengalami fraktur karena hidung letaknya menonjol dan merupakan bagian sentral dari wajah, sehingga kurang kuat menghadapi tekanan dari luar. Pola fraktur yang diketahui beragam tergantung pada kuatnya objek yang menghantam dan kerasnya tulang. Daerah terlemah dari hidung adalah kerangka kartilago dan pertemuan antara kartilago lateral bagian atas dengan tulang dan kartilago septum pada krista maksilaris. Daerah terlemah merupakan tempat yang tersering mengalami fraktur atau dislokasi pada fraktur nasal. Kekuatan yang besar dari berbagai arah akan menyebabkan tulang hidung remuk yang ditandai dengan deformitas bentuk C pada septum nasal. Deformitas bentuk C biasanya dimulai di bagian bawah dorsum nasal dan meluas ke posterior dan inferior sekitar lamina perpendikularis os ethmoid dan berakhir di lengkung anterior pada kartilago septum kira-kira 1 cm di atas krista maksilaris. Trauma lain yang sering dihubungkan dengan fraktur nasal adalah fraktur frontalis, ethmoid dan tulang lakrimalis, fraktur nasoorbital ethmoid; fraktur dinding orbita; fraktur lamina kribriformis; fraktur sinus frontalis dan fraktur maksila Le Fort I, II, dan III.5 Jenis fraktur nasal adalah (1) fraktur nasal sederhana. (2) fraktur pada prosessus frontalis maksila. (3) fraktur nasal dengan pergeseran kartilago nasi (4) fraktur dengan keluarnya kartilago septum dari sulkusnya di vomer. (5) fraktur

kominunitiva pada vomer dan (6) fraktur pada tulang ethmoid sehingga CSS mengalir dari hidung. 5. Tanda dan gejala Bentuk hidung berubah Epiktasis/keluar darah dari hidung Krepitasi yaitu teraba tulang yang pecah Hidung serta daerah sekitarnya bengkak 4. DIAGNOSIS a. Anamnesis Rentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan dokter bedah sangatlah penting untuk penatalaksanaan pasien. Sangatlah penting untuk menentukan waktu trauma dan menentukan arah dan besarnya kekuatan dari benturan. Sebagai contoh, trauma dari arah frontal bisa menekan dorsum nasal, dan menyebabkan fraktur nasal. Pada kebanyakan pasien yang mengalami trauma akibat olahraga, trauma nasal yang terjadi berulang dan terus menerus, dan deformitas hidung akan menyebabkan sulit menilai antara trauma lama dan trauma baru sehingga akan mempengaruhi terapi yang diberikan. Informasi mengenai keluhan hidung sebelumnya dan bentuk hidung sebelumnya juga sangat berguna. Keluhan utama yang sering dijumpai adalah epistaksis, deformitas hidung, obstruksi hidung dan anosmia.1,2 b. Pemeriksaan fisik Kebanyakan fraktur nasal adalah pelengkap trauma seperti trauma akibat dihantam atau terdorong. Bagaimanapun, manakala manksir suatu pasien dengan fraktur nasal, seorang dokter tidak hanya memusatkan perhatian pada hidung yang mengalami trauma. Ini sangat penting bagi pasien yang telah mengalami suatu kecelakaan lalu lintas atau suatu perkelahian. Pukulan substansial yang mengenai daerah wajah bagian tengah akan mengakibatkan trauma pada tulang belakang dan oleh karena itu dokter harus mempunyai pertimbangan klinis dalam melakukan tindakan dengan mengesampingkan trauma tulang belakang. Sepanjang penilaian awal dokter harus menjamin bahwa jalan napas pasien aman dan ventilasi terbuka dengan sewajarnya. Fraktur nasal sering dihubungkan dengan trauma pada kepala dan leher yang bisa mempengaruhi patennya trakea. 1,2,3 Fraktur nasal ditandai dengan laserasi pada hidung, epistaksis akibat robeknya membran mukosa. Jaringan lunak hidung akan nampak ekimosis dan udem yang terjadi dalam waktu singkat beberapa jam setelah trauma dan cenderung nampak di bawah tulang hidung dan kemudian menyebar ke kelopak mata atas dan bawah. 3,5,7 Deformitas hidung seperti deviasi septum atau depresi dorsum nasal yang sangat khas, deformitas yang terjadi sebelum trauma sering menyebabkan kekeliruan pada trauma baru. Pemeriksaan yang teliti pada septum nasal sangatlah penting untuk

menentukan antara deviasi septum dan hematom septi, yang merupakan indikasi absolut untuk drainase bedah segera. Sangatlah penting untuk memastikan diagnosa pasien dengan fraktur, terutama yang meliputi tulang ethmoid. Fraktur tulang ethmoid biasanya terjadi pada pasien dengan fraktur nasal fragmental berat dengan tulang piramid hidung telah terdorong ke belakang ke dalam labirin ethmoid, disertai remuk dan melebar, menghasilkan telekantus, sering dengan rusaknya ligamen kantus medial, apparatus lakrimalis dan lamina kribriformis, yang menyebabkan rhinorrhea cerebrospinalis. 1,3,7,8 Pada pemeriksaan fisis dengan palpasi ditemukan krepitasi akibat emfisema sukutan, teraba lekukan tulang hidung dan tulang menjadi irregular. Pada pasien dengan hematom septi nampak area berwarna putih mengkilat atau ungu yang nampak berubah-ubah pada satu atau kedua sisi septum nasal. Keterlambatan dalam mengidentifikasi dan penanganan akan menyebabkan deformitas bentuk pelana, yang membutuhkan penanganan bedah segera.2 Pemeriksaan dalam harus didukung dengan pencahayaan, anestesi, dan semprot hidung vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu kepala akan memperluas lapangan pandang. Pada pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah dan/atau deformitas septum nasal.2 c. Pemeriksaan radiologis Jika tidak dicurigai adanya fraktur nasal komplikasi, radiografi jarang diindikasikan. Karena pada kenyataannya kurang sensitif dan spesifik, sehingga hanya diindikasikan jika ditemukan keraguan dalam mendiagnosa. Radiografi tidak mampu untuk mengidentifikasi kelainan pada kartilago dan ahli klinis sering salah dalam mengintrepretasikan sutura normal sebagi fraktur yang disertai dengan pemindahan posisi. Bagaimanapun, ketika ditemukan gejala klinis seperti rhinorrhea cerebrospinalis, gangguan pergerakan ekstraokular atau maloklusi dapat mengindikasikan adanya fraktur nasal 5. PENATALAKSANAAN A. Konservatif Fraktur nasal merupakan fraktur wajah yang tersering dijumpai. Jika dibiarkan tanpa dikoreksi, akan menyebabkan perubahan struktur hidung dan jaringan lunak sehinggga akan terjadi perubahan bentuk dan fungsi. Karena itu, ketepatan waktu terapi akan menurunkan resiko kematian pasien dengan fraktur nasal. Penatalaksanaan fraktur nasal berdasarkan atas gejala klinis, perubahan fungsional dan bentuk hidung, oleh karena itu pemeriksaan fisik dengan dekongestan nasal dibutuhkan. Dekongestan berguna untuk mengurangi pembengkakan mukosa. 2,5 Pasien dengan perdarahan hebat, biasanya dikontrol dengan pemberian vasokonstriktor topikal. Jika tidak berhasil bebat kasa tipis, kateterisasi balon, atau

prosedur lain dibutuhkan tetapi ligasi pembuluh darah jarang dilakukan. Bebat kasa tipis merupakan prosedur untuk mengontrol perdarahan setelah vasokonstriktor topikal. Biasanya diletakkan dihidung selama 2-5 hari sampai perdarahan berhenti. Pada kasus akut, pasien harus diberi es pada hidungnya dan kepala sedikit ditinggikan untuk mengurangi pembengkakan. Antibiotik diberikan untuk mengurangi resiko infeksi, komplikasi dan kematian. Analgetik berperan simptomatis untuk mengurangi nyeri dan memberikan rasa nyaman pada pasien. 3,5 B. Operatif Untuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan perpindahan fragmen tulang, penanganan bedah tidak dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan. Deformitas akibat fraktur nasal sering dijumpai dan membutuhkan reduksi dengan fiksasi adekuat untuk memperbaiki posisi hidung. 4,5,9 1. Penanganan fraktur nasal sederhana Periosteum dibungkus dan dinaikkan dengan kasa vaselin sampai ke dalam lubang hidung. Dengan adanya tekanan maka fraktur tulang akan terangkat dan dengan bantuan jari-jari tangan, tekanan dimanipulasikan untuk memperbaiki posisi hidung. Jika perdarahan terus berlangsung, hidung harus ditutup dengan kasa tipis berminyak selama 24 jam. Jika memungkinkan, fragmen tulang harus dipindahkan dalam beberapa jam sebelum terjadi pembengkakan yang akan menyebabkan deformitas. Bidai ekstrenal digunakan untuk mempertahankan posisi tulang hidung. Jika bidai tidak digunakan maka deformitas akan terjadi. 4 Bidai fraktur nasal sederhana : Kazanjian dan Converse menggambarkan bidai hidung sempurna sebagai sepotong lempeng logam lunak (ukuran 22), bentuk seperti jam pasir dibengkokan, jadi bagian bawah sesuai dengan bentuk hidung dan bagian atas dari lempeng berada pada dahi. Sebagian kecil dari pelat timah. Bidai hidung ini merupakan bidai biasa yang dapat membentuk hidung dan meratakan tekanan di segala sisi. Segala alat-alat tersebut ditahan oleh strip plester adhesif berbentuk T , yang melintasi dahi di bagian atas dan plester di bagian bawah menahan hidung . Hanya tekanan sedang yang dapat digunakan, bebat ini tidak dapat digangu paling sedikit 2 hari. Batas waktu penggunaan bebat adalah sampai hidung tidak meradang dan bengkak. 4 Bidai fraktur nasal Kazanjian : Bidai ini diciptakan untuk melawan kekuatan yang timbul pada bagian lateral hidung pada titik tertentu yang diinginkan. Bidai ini terdiri dari bingkai logam berbentuk bujur; yang permukaan bagian bawah disediakan jeruji yang mengelilingi dengan ketebalan sekitar inchi. Bingkai merupakan pelat timah dan berada pada dahi. Bingkai dan pelat timah ini ditahan dengan bantuan plester adhesif yang berada di sekitar kepala. Batang horizontal dari bidai tidak dilapisi oleh pelat timah tetapi tetap terbuka sebagai persendian umum yang dapat dilalui dengan bebas dan tetap berada diposisinya pada kanan atau kiri garis tengah. Batang vertikal

mencapai bagian bawah dan dilapisi tipis oleh pelat timah , berguna untuk melawanan tekanan dari samping hidung. Perban elastis dipasang untuk melawan tekanan dari samping hidung; tekanan kuat pada hidung berguna untuk mempertahankan posisi hidung agar berada pada posisi koreksi.4 2. Fraktur nasal kominunitiva Fraktur nasal dengan fragmentasi tulang hidung ditandai dengan batang hidung nampak rata (pesek); tulang hidung mungkin dinaikkan ke posisi yang aman tetapi beberapa fragmen tulang tetap hilang. Bidai digunakan untuk memindahkan fragmen tulang ke posisi yang sebenarnya. Untuk tujuan tersebut beberapa kasa vaselin dimasukkan ke dalam lubang hidung; 4 Metode suspensi; Kawat ini diperkenalkan oleh Kazanjian dan Converse sebagai penyokong bagian dalam hidung untuk mengangkat dan menggerakan fragmen tulang yang terpisah-pisah. Kawat ini berukuran 14, panjang 2 inchi, bentuk U dengan bahannya pelat timah. Kemudian kawat ini dimasukkan ke dalam hidung, yang dengan sendirinya akan mengangkat fragmen tulang tersebut ke atas dan melawanan tekanan yang timbul akibat bergesernya fragmen tulang hidung. Elastis perban kecil dihubungkan untuk menjangkau intranasal dan ekstranasal. Dengan adanya penahan elastis maka cukup kekuatan untuk menahan fragmen tulang agar berada diposisi yang seharusnya. 4 Teknik manipulasi reduksi tertutup Teknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang digunakan untuk mengurangi fraktur nasal yang baru terjadi. Sekitar 2-3 minggu setelah trauma, akan terbentuk jaringan fibrotik pada fragmen tulang di posisi yang tidak seharusnya, dan hal inilah yang menyebabkan reduksi dengan teknik ini tidak mungkin dilakukan. Hal yang kebanyakan menyebabkan kegagalan dalam terapi yang tidak adekuat adalah trauma septum nasal. Trauma septum nasal tidak lebih dari 30 % dari fraktur dasal. Dimana, satu hal yang sering ditemukan adalah fraktur depresi tulang hidung dan kasus Harisson (1979) telah menunjukkan bahwa sekitar 70 % dari frakktur nasal adalah disertai dengan fraktur septum nasal, yang biasanya dimulai di bagian atas spina nasalis anterior dan kemudian melewati bagian belakang dan naik sepanjang kartilago kuadrilateral sebelum belok ke dalam lamina perpendikularis os ethmoidalis, dan akhirnya meneruskan ke arah tulang hidung. 1,2,9 Fraktur nasal dapat dikurangi dengan forceps Walshams yang mempunyai jarak antara mata pisau setelah bagian penutup jadi bagian tersebut memungkinkan penutupan jaringan hidung yang tidak hancur. Mata pisau yang lebar agak berlekuk untuk mencapai dinding hidung bagian luar dan dan melindungi kulit hidung. Mata pisau bagian dalam lebih kecil dan bentuknya disesuaikan untuk mencapai hidung bagian dalam. 1,2 Pertama-tama dokter ahli bedah harus berhati-hati dalam menentukan lokasi dari

garis fraktur dan sangatlah penting untuk tidak menggunakan forceps Walshams di atas garis fraktur. Gillies dan Kilner (1992) telah menggambarkan teknik yang efektif digunakan 1. Memindahkan kedua prosesus nasofrontalis Forceps Walshams digunakan untuk memindahkan kedua prosesus nasalis keluar maksila dan menggunakan tenaga yang terkontrol untuk menghindari gerakan menghentak yang tiba-tiba. 2. Perpindahan posisi tulang hidung Septum kemudian dipegang dengan forceps Asch yang diletakkan di belakang dorsum nasi. Forceps ini diciptakan sama prinsipnya dengan forceps walshams, tetapi forcep Asch mempunyai mata pisau yang dapat memegang septum yang mana bagian mata pisau tersebut terpisah dari pegangan utama bagian bawah dengan ukuran lebih besar dan lekukan berguna untuk menghindari terjadinya kompresi dan kerusakan kolumela yang hebat dan lebih luas. 3 Manipulasi septum nasal Forceps Asch kemudian digunakan lagi untuk meluruskan septum nasal. 4 Membentuk piramid hidung Dokter ahli bedah seharusnya mampu untuk mendorong hidung sampai mencapai posisi yang tidak seharusnya dan adanya sumbatan/kegagalan mengindikasikan kesalahan posisi dan pergerakan tidak sempurna dan harus diulang. Prosesus nasofrontalis didorong ke dalam dan tulang hidung akhirnya dapat terbentuk dengan bantuan jari-jari tangan. 5 Kemungkinan pemindahan akhir septum Dokter ahli bedah harus berhati-hati dalam menilai bagian anterior hidung dan harus mengecek posisi dari septum nasal. Jika memuaskan, dokter harus mereduksi terbuka fraktur septum melalui septoplasti atau reseksi mukosa yang sangat terbatas. 6 Kemungkinan laserasi sutura kutaneus Jika tipe fraktur adalah tipe patah tulang riuk, maka dibutuhkan laserasi sutura pada kulit yang terbuka. Pertama-tama, luka harus dibuka. Sangatlah penting untuk membuang semua benda asing yang berada pada luka seperti pecahan kaca, kotoran atau batu kerikil. Hidung membutuhkan suplai darah yang cukup dan oleh karena itu sedikit atau banyak debridemen sangat dibutuhkan. Penutupan pertama terlihat kebanyakan luka sekitar 36 jam dan sutura nasalis menutup sekitar 3-4 mm. Kadang luka kecil superfisial dapat menutup dengan plester adhesive (steristrips) 1 Teknik reduksi terbuka Fraktur nasal reduksi terbuka cenderung tidak memberikan keuntungan. Pada daerah dimana fraktur berada sangat beresiko mengalami infeksi sampai ke dalam tulang. Masalah pada hidung menjadi kecil karena hidung mempunyai banyak suplai aliran darah bahkan pada masa sebelum adanya antibiotik, komplikasi infeksi setelah

fraktur nasal dan rhinoplasti sangat jarang terjadi. Teknik open reduksi terbuka diindikasikan untuk : 1 Ketika operasi telah ditunda selama lebih dari 3 minggu setelah trauma. Fraktur nasal berat yang meluas sampai ethmoid. Disini, sangat nyata adanya fragmentasi tulang sering dengan kerusakan ligamentum kantus medial dan apparatus lakrimalis. Reposisi dan perbaikan hanya mungkin denga reduksi terbuka, dan sayangnya hal ini harus segera dilakukan. Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus dimana teknik manipulasi reduksi tertutup telah dilakukan dan gagal. 1 Pada teknik reduksi terbuka harus dilakukan insisi pada interkartilago. Gunting Knapp disisipkan di antara insisi interkartilago dan lapisan kulit beserta jaringan subkutan yang terpisah dari permukaan luar dari kartilago lateral atas, dengan melalui kombinasi antara gerakan memperluas dan memotong. 1 5. KOMPLIKASI 1) Hematom septi Merupakan komplikasi yang sering dan serius dari trauma nasal. Septum hematom ditandai dengan adanya akumulasi darah pada ruang subperikondrial. Ruangan ini akan menekan kartilago di bawahnya, dan mengakibatkan nekrosis septum irreversible. Deformitas bentuk pelana dapat berkembang dari jaringan lunak yang hilang. Prosedur yang harus dilakukan adalah drainase segera setelah ditemukan disertai dengan pemberian antibiotik setelah drainase. 1,3,11 2) Fraktur akibat pukulan Fraktur pada dinding orbita dan lantai orbita akibat pukulan dapat terjadi. Gejala klinis yang muncul adalah disfungsi otot ekstraokuler. 3 3) Fraktur septum nasal Sekitar 70% fraktur nasal dihubungkan dengan fraktur septum nasal. Trauma pada hidung bagian bawah akan menyebabkan fraktur septum nasal tanpa adanya kerusakan tulang hidung. Teknik yang dilakukan adalah teknik manipulasi reduksi tertutup dengan menggunakan forceps Asch. 1,3,11 4) Fraktur lamina kribriformis Merupakan predisposisi pengeluaran cairan cerebrospinalis, yang akan menyebabkan komplikasi berupa meningitis, encephalitis dan abses otak. 3 6. PROGNOSIS Kebanyakan fraktur nasal tanpa disertai dengan perpindahan posisi akan sembuh tanpa adanya kelainan kosmetik dan fungsional. Dengan teknik reduksi terbuka dan tertutup akan mengurangi kelainan kosmetik dan fungsional pada 70 % pasien.3