Kasus 5

Topik

: Intoksikasi Organofosfat Presenter : dr. Franz Josef Tarigan Dokter Pendamping: dr. Andreas Purba dr. Sahat Sidauruk

Tanggal Kasus : 23-April-2013 Tanggal Presentasi :

Tempat Presentasi : RSUD Perdagangan Obyektif Presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Ketrampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan remaja usia 18 tahun, mual, muntah, nyeri perut, hiperlakrimasi, intoksikasi organofosfat Tujuan : melakukan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada intoksikasi organofosfat, mencegah komplikasi pada intoksikasi organfosfat Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Kasus Audit E-mail Pos

Bahan Bahasan : Cara Membahas :

Presentasi dan Diskusi

Data Pasien : Nama Rumah Sakit : RSUD PERDAGANGAN Data Utama untuk bahan Diskusi :

Nama : Nn. JG Telp :

No. Registrasi : 1302786 Terdaftar sejak : 23-April-2013

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis : Intoksikasi Organofosfat KU: sedang, mual dan muntah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri pada bagian perut, hiperlakrimasi 2. Riwayat Pengobatan : IVFD NaCl 500cc, susu 3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : pasien tidak pernah mengalami gangguan kejiwaan atau penyakit lainnya 4. Riwayat Keluarga : ayah terkena hipertensi 5. Riwayat Pekerjaan : pelajar 6. Lain-lain : hubungan dengan keluarga terutama ibu tidak terlalu baik Daftar Pustaka : 1. Jackson, J.E. and Aaron, C.K. Cholinergic Agents. In Rippe, J.M., Irwin, R.S., Fink, M.P. and Cerra, F.B. (Third Ed., Volume II). Intensive Care Medicine. Boston: Little, Brown and Company,1996: 1546 - 1553. 2. Nosocomial poisoning associated with emergency department treatment of organophosphate toxicity - Georgia, 2001. Pp: 1156-1159.

3. Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006. Hasil Pembelajaran : 1. Diagnosis intoksikasi organofosfat 2. Pertolongan gawat darurat terhadap intoksikasi organofosfat 3. Penatalaksanaan terhadap intoksikasi organofosfat 4. Komplikasi akibat intoksikasi organofosfat Rangkuman Hasil pembelajaran Subjektif: Seorang perempuan, usia 18 tahun datang dengan keluhan mual dan muntah. Hal ini dialami sejak 1 jam sebelum datang ke rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada bagian tengah perut yang dirasakan sejak 1 jam ini. Sebelumnya pasien diketahui meminum racun serangga sebanyak 1 tegukan 1 jam yang lalu. Hal ini dilatarbelakangi pertengkaran dengan ibunya, sebelumnya pasien mengaku dimarahi dan dipukul oleh ibunya. Pasien juga mengeluhkan mengalami keringat yang berlebihan. Sebelumnya pasien sudah ditangani oleh bidan dan diberi cairan NaCL 500cc dan susu. Riwayat gangguan kejiwaan tidak dijumpai pada pasien ini. Objektif: KU: sedang, mulut pasien berbau racun serangga, pasien tampak kesakitan pada bagian perut, dan berkeringat banyak Vital Sign :

TD : 120/70mmHg HR : 94 x/menit RR : 20x/menit Temp : 37,5oC SL : Kepala : Mata Mulut Hidung Telinga Leher Toraks : conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) : bau racun serangga, tampak bengkak dan merah pada kedua bibir : NGT terpasang, keluar cairan lambung berbau racun serangga : tidak dijumpai kelainan

: tidak dijumpai kelainan : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris fusiformis : SF kanan = kiri : sonor pada seluruh lapangan paru : suara pernafasan : vesikuler suara tambahan : Jantung : tidak dijumpai kelainan : abdomen, simetris : soepel, hepar/lien : tidak teraba

Abdomen

: Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi Inguinal Ekstremitas Assessment

: timpani : peristaltik (+) kesan meningkat

: Pembesaran KGB (-) : Dalam batas normal

Organofosfat adalah insektisida yang paling toksik diantara jenis pestisida lainnya dan sering menyebabkan keracunan pada orang. Organofosfat menghambat aksi pseudokholinesterase dalam plasma dan kholinesterase dalam sel darah merah dan pada sinapsisnya. Enzim tersebut secara normal menghidrolisis asetilkolin menjadi asetat dan kolin. Pada saat enzim dihambat, mengakibatkan jumlah asetilkolin meningkat dan berikatan dengan reseptor muskarinik dan nikotinik pada system saraf pusat dan perifer. Hal tersebut menyebabkan timbulnya gejala keracunan yang berpengaruh pada seluruh bagian tubuh. Tanda dan gejala yang timbul 12-24 jam pertama setelah terpapar termasuk: diare, urinasi, miosis, bronkospasma, bradikardi, mual muntah, peningkatan lakrimasi, hipersalivasi dan hipotensi. Efek muskarinik menurut sistem organ termasuk pada kardiovaskular menimbulkan bradikardi, hipotensi; pada respirasi menimbulkan bronkospasma, batuk, depresi saluran pernafasan; pada sistem gastrointestinal menimbulkan hipersalivasi, mual muntah, nyeri abdomen, diare; pada sistem genitourinaria menimbulkan inkontinensia urin; pada bagian mata menimbulkan keluhan mata kabur, miosis; pada kelenjar menimbulkan keluhan lakrimasi yang meningkat, keringat berlebihan. Efek nikotinik menimbulkan fasikulasi otot, kram, lemah, dan gagal diafragma yang bisa menyebabkan paralisis otot, dab efek nikotinik autonom termasuk hipertensi, takikardi, midriasis, dan pucat. Efek sistem saraf pusat menimbulkan emosi labil, insomnia, gelisah, bingung, cemas, depresi salur nafas, ataksia, tremor, kejang, dan koma. Pada keadaan gawat darurat seperti ini harus dilakukan penanganan yang tepat dan cepat terhadap penderita. Stabilisasi keadaan umum penderita dilakukan secara cepat baik dengan penilaian jalan nafas dan pemberian oksigen, juga penanganan sirkulasi dengan pemasangan infus dan cairan juga dengan pemasangan NGT untuk mengeluarkan sisa organofosfat yang dapat diserap tubuh dan mengiritasi lambung. Arang aktif 1g/kg BB harus diberikan secara rutin untuk menyerap toksikan yang masih tersisa di saluran cerna. Arang aktif harus diberikan setelah pasien mengalami pengosongan lambung. Muntah yang dialami pasien perlu dikontrol untuk menghindari aspirasi arang aktif karena dapat menimbulkan gangguan paru. Pada keadaan ini juga perlu dipersiapkan agen anti muskarinik seperti sulfas atropin atau pralidoksin. Atropin melawan tiga efek yang ditimbulkan karena keracunan organofosfat pada reseptor muskarinik, yaitu bradikardi dan bronkospasme, sedangkan pralidoksin dapat mereaktivasi enzim kholinesterase dengan membuang fosforil organofosfat dari sisi aktif enzim. Pada pasien dengan intoksikasi organofosfat yang paling ditakutkan adalah timbulnya gagal nafas. Pada kasus ini penderita mengalami perbaikan keadaan umum menjadu stabil setelah diberikan oksigen, cairan intravena dan dekontaminasi dengan menggunakan NGT yang diikuti dengan pemberian arang aktif. Perlu dijelaskan pada pasien dan keluarga pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium dan observasi untuk memantau keadaan klinis penderita. Konseling perlu dilakukan kepada penderita dan keluarganya agar kejadian seperti ini tidak terulang lagi.

Plan Diagnosis : Diagnosis dapat ditegakkan dengan gejala klinis dan anamnesa yang tepat, dimana terdapat riwayat meminum racun serangga sebelumnya Pengobatan : dilakukan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada penderita ini dengan menstabilisasi keadaan umum, baik pernafasan, pemberian cairan, dan dengan pemasangan NGT yang diikuti pemberian arang aktif 1g/kgBB setelah pengosongan lambung untuk menyerap toksin secara berkala. Persiapan sulfas atropine dan jika tersedia pralidoksin harus segera dilakukan agar dapat digunakan apabila dibutuhkan. Pada kasus ini setelah pemasangan NGT dan pemberian karbon aktif dan cairan penderita keadaannya berlangsung stabil. Pendidikan : memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai kegawatdaruratan yang dialami, komplikasi apa yang mungkin terjadi dan penanganan yang dapat dilakukan. Edukasi dan konseling kepada pasien dan keluarganya agar hal yang serupa tidak kembali terulang. Konsultasi : dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien perlunya pemantauan secara komprehensif terhadap keadaan pasien sampai keadaan umumya stabil dan baik. Berikan pengertian dan penjelasan kepada pasien dan keluarganya perlu dilakukan konsultasi dengan bagian kejiwaan untuk penanganan masalah kejiwaan dan pendekatan yang mungkin diperlukan agar hal ini tidak terulang. Kegiatan Keadaan Umum Laboratorium Konsultasi ke bagian kejiwaan Hasil yang diharapkan Pernafasan dan sirkulasi yang adekuat, tidak adanya tanda gagal nafas Parameter laboratorium dalam keadaan baik Pendekatan komprehensif masalah kejiwaan secara