BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Pemeriksaan objektif secara lengkap, termasuk pencatatan riwayat fisik pasien baik secara lokal maupun sistemik selayaknya dilakukan sebagai konsiderasi tersendiri dalam penanganan pasien, khususnya pada pasien yang akan diberikan perawatan dental yang bersifat ekstensif atau surgikal. Pencatatan riwayat medik secara lengkap ini bermanfaat sebagai data dasar kondisi umum pasien yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi apakah terdapat masalah spesifik yang nantinya akan menghambat atau menjadi konsiderasi khusus dalam perawatan atau prosedur anestesi. Mengingat pentingnya pengetahuan akan penanganan pasien kompromis medis, dalam makalah ini akan dijabarkan penjelasan mengenai beberapa penyakit sistemik dan kaitannya dengan penanganan pasien khususnya dalam ruang lingkup bedah mulut.

1.2 Tujuan Penulisan Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut : 1. Sebagai bagian dari pemenuhan tugas akademis, khususnya dalam departemen Bedah Mulut FKG UI 2. Sebagai salah satu syarat dalam pendidikan profesi dokter gigi, khususnya dalam stase Bedah Mulut RSCM

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penyakit Jantung Jenis penyakit kardiovaskuler bukanlah jenis penyakit yang jarang terjadi. Tidak sedikit pula dari pasien-pasien dengan kelainan kardiovaskuler ini yang membutuhkan perawatan dental.1 Pasien dengan berbagai bentuk penyakit jantung sangat rentan terhadap berbagai keadaan fisik dan emosi yang mungkin terjadi selama prosedur dental.2 berikut merupakan jenis penyakit jantung yang sering terjadi dan banyak kaitannya dengan prosedur dental : 2.1.1 Infective Endocarditis Infective Endocarditis (IE) adalah infeksi mikrobial pada permukaan endotelial dari jantung atau katup jantung yang terjadi paling sering pada pasien dengan kelainan jantung kongenital.2 Istilah IE digunakan karena pada dasaranya dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme seperti halnya fungi dan bakteri. Beberapa sumber lain menyebut penyakit ini dengan istilah bacterial endocarditis (BE) karena paling sering disebabkan oleh bakteri.2 Penyebab dominan IE disebabkan oleh bakteri streptococci , khususnya jenis viridans streptococci serta staphylococci dengan tingkat dominansi 3040%.2 Meskipun IE dapat terjadi pada jaringan endotel normal, namun frekuensi terjadinya IE lebih tinggi pada permukaan yang abnormal atau pada bagian artifisial. Permukaan abnormal tersebut merupakan habitat baik bagi perlekatan bakteri.3 Normalnya, ketika bakteri memasuki aliran darah, secara cepat akan dibasmi oleh sirkulasi leukosit. Namun, jika terdapat defek kardiak yang bisa terkolonisasi, IE bisa berkembang. Adapun sumber bakteremia dapat berasal dari operasi jantung, katerisasi intravena dan adiksi intravena. Bakteremia pada IE bisa dideteksi di >80 orang pasca ekstraksi.1 Dalam rongga mulut, bakteri biasanya secara konstan terbasmi oleh saliva. Namun biasanya jumlah bakteri patogen meningkat pada pasien dengan OH buruk, yang banyak terdapat pada poket periodontal. Adanya pergerakan gigi dalam soket berulang-ulang mengkompres dan menarik atau memecah bakteri sehingga bakteri terdorong masuk ke dalam aliran darah.1 disebutkan, 15% kasus IE dihubungkan dengan prosedur dental, dimana faktor pemicu IE 95% berasal dari kasus ekstraksi.1 IE telah diklasifikasikan berdasarkan berbagai term. Berdasarkan kecepatan onset dan durasi simtom untuk penegakan diagnosis, IE dibagi menjadi akut dan kronis. Berdasarkan mikroorganisme penyebab, IE dibedakan menjadi streptococcal
2

endocarditis, staphilococcal endocarditis, dan candidal endocarditis. Berdasarkan tipe katup yang terinfeksi, IE diklasifikasikan menjadi native valve endocarditis (NTE) dan prosthetic valve endocarditis (PVE). Sedangkan berdasarkan sumber infeksi, IE dibedakan menjadi community acquired endocarditis, hospital acquired endocarditis, dan intravenous drug user.2 Keadaan umum pada bacterial endocarditis adalah demam, anemia, kultur bakteri (+), dan murmur pada jantung.2 Gejala dari penyakit ini berupa lemah, berat badan turun, lelah, demam yang meningkat pada sore dan malam hari, meriang, berkeringat pada malam hari, anoreksia, dan arthalgia (nyeri pada sendi). Petechiae muncul pada kulit dan jaringan mukosa.1 Untuk penegakan diagnosa, tanda-tanda klinis ini dibagi menjadi tanda mayor dan tanda minor. Kultur darah positif dan keterlibatan endocardial (seperti technocardiografi dan regurgitasi kutup) merupakan tanda mayor sedangkan demam, fenomena vaskular, fenomena imunologi, bukti keterlibatan mikrobial (selain kultur darah positif) merupakan tanda minor. OS akan didiagnosa IE jika memiliki dua tanda mayor, atau satu tanda mayor dan tiga tanda minor, atau kelima tanda minor.2

Gambar 2.1 Ptechiae pada pasien IE2

Pasien dengan kelainan jantung, baik kongenital, demam reumatik, dll sebaiknya mendapatkan antibiotic profilaksis sebelum dilakukannya prosedur dental yang eksesif, terutama ekstraksi, scalling, dan operasi periodontal.1 Dijelaskan lebih lanjut antibiotik profilaksis ini dapat menurunkan jumlah bakteri patogen, terutama yang terdapat pada gingiva atau poket periodontal, namun belum ada kepastian mengenai seberapa efektif penggunaan antibiotik ini dalam mencegah endocarditis.1 Berikut merupakan protokol antibiotik untuk pencegahan endokarditis yang berasal dari prosedur dental :3
3

Dengan anestesi lokal atau tanpa anestesi Oral amoxicilin 3 g satu jam sebelum prosedur. Jika alergi terhadap penicilin atau telah meminum lebih dari satu agen pada bulan sebelumnya, berikan oral clindamycin 600 mg satu jam sebelum prosedur. Atau jika pasien terdiagnosa endocarditis, berikan amoxicilin 1 g dan gentamycin 120 mg yang keduanya diberikan secara intravena ketika memulai prosedur, kemudian berikan oral amoxilin 500 mg enam jam setelah prosedur dental.

Anestesi umum ( tanpa risiko khusus) Amoxicilin 1 g secara intravena ketika memulai prosedur, kemudian amoxicilin 500 mg enam jam setelah prosedur dental. Alternatif lainnya adalah oral amoxicilin 3 g empat jam sebelum memulai prosedur, dan oral amoxicilin 3 g segera setelah prosedur atau oral amoxicilin 3 g dan oral proberecid empat jam sebelum prosedur dental.

Anestesi umum (dengan anestesi khusus) Pasien dengan katup buatan atau positif terdiagnosis IE dengan risiko tinggi, berikan amoxicilin 1 g dan gentamycin 120 mg yang keduanya diberikan secara intravena ketika memulai prosedur, kemudian berikan oral amoxilin 500 mg enam jam setelah prosedur dental.

Anestesi umum (pada kondisi tidak cocok dengan penicilin) Pasien-pasien yang tidak cocok dengan penicilin membutuhkan antibitik dari golongan yang berbeda. Alternatif yang dapat digunakan diantaranya vancomycin 1 g secara intravena minimal 100 menit sebelum, gentamycin 120 mg yang diberikan secara intravena pada saat prosedur atau 15 menit sebelumnya. Atau teicoplanin 400 mg dan gentamycin 120 mg yang keduanya diberikan secara intravena pada saat prosedur atau 15 menit sebelumnya. Atau clindamycin 300 mg yang diberikan secara intravena minimal sepuluh menit saat prosedur atau 15 menit sebelumnya, yang dilanjutkan dengan intravena clindamycin 150 mg enam jam setelah prosedur dental.

2.1.2 Angina Pectoris dan Miocardial Infarction Angina pectoris biasanya dideskripsikan sebagai tekanan yang sakit, berat, dan sesak di region dada bagian tengah.2 Rasa sakit ini dapat menyebar ke lengan kiri maupun kanan yang dapat menjalar ke leher, atau rahang bawah yang juga hadir pada pasien MI.1 Durasi sakitnya bertahan 5-15 menit yang dapat dihentikan atau dipersingkat
4

durasinya dengan menggunakan nitroglycerin.2 Mual dengan frekuensi yang sering, bahkan terkadang shock atau hilang kesadaran ditambah gejala-gejala diatas merupakan gejala klinis dari MI.1 Rata-rata mortalitas pasien angina sekitar 4% per tahun, prognosis tergantung pada derajat penyempitan pembuluh darah koroner.4 Angina pectoris, yang merupakan tanda simtomatik dari miocardial infarction (MI), terklasifikasi menjadi stable angina dan unstable angina. Stable angina didefinisikan sebagai rasa sakit yang dapat diprediksi kemunculan kembalinya, dan konsisten dalam selang waktu tertentu, sedangkan un stable angina didefinisikan sebagai rasa sakit dengan onset baru, yang meningkat dalam frekuensi tertentu, yang lebih intens dari sebelumnya, yang lebih mudah dipicu dibanding sebelumnya atau bahkan muncul di saat beristirahat.2 Stable angina dapat dipicu oleh aktifitas fisik seperti berjalan,dll, makan, atau stres yang kemudian mereda jika faktor pemicunya dihilangkan dan beristirahat total. Sedangkan unstable angina bahkan tidak mereda dengan nitrogliceryn dan sering berkembang menjadi MI dalam waktu yang singkat.2 Untuk mencegah terjadinya angina pectoris selama perawatan dental adalah dengan meminimalisir tingkat stress pada pasien sehingga kebutuhan oksigen jantung dapat terpenuhi. Pengurangan jangka waktu perawatan dan meminimalisir nyeri selama perawatan dental merupakan langkah-langkah yang harus dilakukan guna mencegah angina pectoris. Selain itu, penggunaan nitroglycerin sebagai premedikasi 5 menit sebelum prosedur dental dilakukan, juga dianjurkan pada pasien yang mengalami episode angina lebih dari seminggu sekali dan pada pasein yang memiliki ketakutan tinggi terhadap prosedur dental.5 Adapun konsiderasi dental dari angina pectoris adalah :2 Short appointment di pagi hari Posisi dental unit senyaman mungkin Pretreatment tanda vital Sediakan nitroglycerine, sedasi oral, sedasi nitrous oxide, atau oksigen Anestesi lokal yang baik Pembatasan jumlah vasokonstriktor Penghindaran penggunaan epinefrin dan anticholergic Post op pain control yang efektif

Jika terjadi kekambuhan Angina pectoris selama prosedur dental :1 Berikan pasien obat anti anginal mereka, biasanya 0,5 mg gliceryl trinitrate sublingual, atau
5

Gliceryl trinitrate spray 400 mg (lebih cepat meredakan) Jika tidak terjadi perbaikan selama 3 menit, kemungkinan pasien mengidap MI, yang kemudian diberikan perawatan yang sesuai.

Konsiderasi dental pada MI :2 Identifikasi dan perawatan dari penyakit yang bersangkutan Kurangi faktor risiko (hipertensi, merokok, dll) Aplikasi metode nonfarmakologik dengan perhatian khusus pada modifikasi gaya hidup Aplikasikan manajemen farmakologis (penggunaan nitrat, beta blocker, calcium channel blocker, dll) Revaskularisasi dengan teknik berbasis kateter perkutaneous atau coronary bypass surgery. Jika terjadi kekambuhan MI selama prosedur dental :1 Posisikan pasien senyaman mungkin yang memudahkan ia bernafas. Hindari posisi datar, terutama jika terjadi kerusakan ventrikular dan oedema pulmonary Hubungi ambulans perawatan intensif 50/50 nitrous oxide dan oxygen dari anestesi umum untuk meredakan sakit dan kepanikan Berikan oral aspirin 150 mg sesegera mungkin

2.2 Hipertensi Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah secara persisten yang dapat menjadi berbahaya jika terus meningkat dan tidak dirawat. Pada umumnya, tekanan darah meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Tekanan diastole yang lebih dari 90 mmHg dan sistole yang lebih dari 140 mmHg merupakan keadaan yang tidak normal.3

2.2.1 Klasifikasi Hipertensi6

2.2.2 Etiologi Lebih dari 90 % penyebab hipertensi tidak diketahui yang kemudian disebut juga dengan primary, idiopathic, atau essential hipertention. 1-2 % pasien yang mengidap hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui disebut dengan secondary hypertenition.3

faktor gaya hidup yang dapat meningkatkan tekanan darah adalah stress, obesitas, konsumsi garam, merokok, alcohol, dan obat-obatan. Selain itu juga terdapat factor yang dapat menurunkan tekanan darah.3

2.2.3 Tanda dan Gejala2 2.2.3.1Tanda awal Peningkatan tekanan darah Penyempitan arteriol retina Hemoragi retina 2.2.3.2 Tanda lanjut Papilledema (pembengkakan diskus optic yang diasosiasikan dengan peningkatan tekanan intracranial) Pembesaran jantung ventrikel kiri Hematuria(darah pada urin) Proteinuria Gagal jantung kongestif Angina pectoris Gagal ginjal

2.2.4 Gejala2 Sakit kepala Pandangan kabur Telinga berdenging Pusing Lemah Kesemutan pada tangan dan kaki 2.2.5 General Management Emosi, ketakutan, dan kecemasan dapat meningkatkan output katekolamin dan tekanan darah. Terapi Antihipertensi diindikasikan bila tekanan sistol 200 mmHg keatas dan diastole 110 mmHg keatas. Terapi tersebut bisa diberikan pada kondisi dibawah itu jika ada komplikasi seperti diabetes atau penyakit ginjal. Tujuan pemberian obat antihipertensi adalah dapat digunakan pada dosis minimum, tekanan darah mencapai <140/80 mmHg, dan dengan efek samping minimal.3 Obat antihipertensi kadang dapat menyebabkan efek samping seperti xerostomia, pembengkakan kelenjar saliva, lichenoid reaction, erithema multiforme, angioedema, pembengkakan gingiva, atau parastesia. 7 Obat Antihipertensi3 GRUP Alpha-adrenergic blocker Angiotensinconvrting enzyme inhibitors MACAM Doxazosin Terazosin Captopril Enalapril Perindopril EFEK Trombositopenia MANIFESTASI ORAL Dry mouth

Dosis awal dpt menyebabkan penurunan tekanan darah yang drastis. Merusak fngsi ginjal, terutama jika NSAIDs juga diberikan Angiodema

Burning sensation/ulser/loss of taste Angiodema Sinusitis Lichenoid reactions

Angiotensin II receptor blokers

Candesartan Losartan

Facial flushing Taste disturbances Gag reflex Dry mouth Lichenoid reactions

Betaadrenorecepor blockers

Atenolol Propranolol

Dapat menyebabkan Dry mouth bronkoplasma Lichenoid reactions Kontraindikasi pada parastesia astma Dihindari pada gagal jantung Otot lemah Gangguan tidur Sakit kepala Pembengkakan kaki Gingival hyperplasia (nifedepine) Salivation (nicardipine) angioedema Dry mouth

Calsium-channel blockers

Amlodipine Diltiazem Nifedipine verapamil Clonidine Guanabenz Guanfacine Methydopa Nicorandil

Centrally acting antihypertensives

Cass effects Halmolysis hepatitis Nyeri kepala

Potassiumchannel blockers diuretics

Ulserasi

Bendroflumethiazi ade Indapamide Furosemide Amiloride spironolactane

Hipovolaemia Electrolyte changes

ulserasi

2.2.6. Dental Management Hal yang perlu diperhatikan pada pasien hipertensi sebelum melakukan perawatan dental :7 Minimalisasi stress/kecemasan Hubungan baik dengan pasien Appoinment pendek di pagi hari Premedikasi dengan sedative Penggunaan oksigen/nitrous oxide selama prosedur Penggunaan local anastesi yang memadai, epinephrine dapat digunakan dalam jumlah yang tidak besar Hentikan perawatan pada pasien dengan tekanan darah lebih dari 179/109 mm/Hg

10

Bagi sebagian besar pasien, prosedur tindakan dalam bidang kedokteran gigi sering menyebabkan stress dan kecemasan yang dapat memicu peningkatan pelepasan endogen cathecolamine yang selanjutnya dapat meyebabkan peningkatan tekanan darah pasien saat berobat. Tekanan darah harus dikontrol sebelum perawatan dental dan sebelumnya harus meminta pendapat dokter. Pasien paling baik dirawat pada pagi hari. Pasien dengan hipertensi terkontrol harus mendapat perawatan dental dengan cepat, meminimalkan stress.3 Blood Pressure ASA grade I II Hypertensi on stage 1 Routine dental care Recheck BP before starting Routine dental care 160-179, 95-109 III 2 Recheck BP before starting Medical advice before routine dental care Restrict use epinephrine Sedasi bila perlu >180,>110 IV 3 Recheck BP after 5 mins quick rest Only emergency care until BP controlled Medical advice before routine dental care Avoid vasocostrictor Consideraton

(sistole,diastole) < 140, < 90 140-159,90-99

Pemberian sedative perioral (benzodiazepine 5 mg) malam sebelum tidur dan 1 jam sebelum tindakan perawatan cukup membantu mengurangi stress. Penggunaan sedasi dengan N2O dapat menurunkan tekanan darah sistole dan diastole sampai 10-15 mmHg kira-kira 10 menit setelah pemberian dan selanjutnya diberikan anestesi local dengan atau tanpa vasokonstriktor.7

2.3 Diabetes Mellitus 2.3.1Definisi Diabetes mellitus adalah penyakit kompleks metabolik dan komponen vaskular yang dikarakteristikkan oleh hiperglikemi dan komplikasi meliputi penyakit
11

mikrovaskular ginjal dan mata serta variasi neuropati klinis.2 PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) menggunakan klasifikasi diabetes menurut American Diabetes Association (ADA) pada tahun 1997 yang mengklasifikasikan diabetes berdasarkan penyebabnya:5 1. Diabetes Tipe 1 Diabetes tipe ini disebabkan oleh adanya kerusakan sel pankreas (sel penghasil insulin) pada pankreas. Umumnya menjurus pada kekurangan insulin absolut/mutlak. Hal ini disebabkan oleh mediasi imun dan idiopatik. Jika disebabkan mediasi imun, akan ditemukan kehadiran antibodi insulin atau islet cells yang mengidentifikasi proses autoimun yang mengarah ke destruksi sel pankreas. Jika tidak ditemukan kehadiran islet cells tersebut (tidak ada bukti keterlibatan autoimun) maka tergolong dalam penyebab idiopatik. 2. Diabetes Tipe 2 Diabetes tipe ini disebabkan penyebab yang bervariasi, terutama resistensi insulin (jumlah insulin banyak namun tidak dapat berfungsi), kekurangan insulin relatif, atau gangguan sekresi insulin. 3. Diabetes Tipe Lain Jenis diabetes ini disebabkan penyebab yang bervariasi, seperti penyakit pankreas atau endokrinopati, defek genetik kerja insulin, malnutrisi, atau

dicetuskan oleh zat kimia atau obat-obatan. 4. Diabetes Gestasional Diabetes ini merupakan kondisi diabetes sementara yang dialami pada masa kehamilan akibat tingginya konsumsi gula, makan yang tidak seimbang, juga kehadiran resistensi insulin pada beberapa kasus. Pada umumnya, keadaan pasien kembali normal pasca melahirkan.

12

2.3.2 Gejala dan Tampakan Klinis Diabetes Tipe I dan Tipe II2

2.3.3 Diagnosis Telah dijabarkan sebelumnya bahwa hampir sekitar 50% kasus diperkirakan belum terdiagnosa. Salah satu peran dokter gigi di bidang ini adalah sebagai frontliner dalam mendeteksi riwayat diabetes melitus pasien.1 Berikut adalah jabaran mengenai cara mendiagnosa diabetes mellitus, baik pada pasien yang telah terkonfirmasi maupun pada pasien yang belum terdiagnosa diabetes melitus. Kriteria diagnosa diabetes melitus :2 1. Gejala diabetes dan kadar gula darah sewaktu 200 g/dL atau lebih 2. Kadar glukosa puasa 126 mg/dL atau lebih
13

3. Kadar glukosa 2 jam 200 mg/dL atau lebih (tes ini tidak direkomendasikan untuk digunakan secara rutin dalam klinik) 2.3.4.Treatment Pasien DM2 Diabetes Tipe 1 Menjaga pola makan dan aktivitas fisik Insulin : baik konvensional, injeksi multipel, infus berkelanjutan, transplantasi pankreas Diabetes Tipe 2 Menjaga pola makan dan aktivitas fisik Agen hipoglikemik oral Insulin ditambah agen hipoglikemik oral Insulin saja

2.3.5 Infeksi dan Kesulitan Regenerasi Penyakit diabetes sangat erat kaitannya dengan turunnya kekebalan tubuh terhadap suatu infeksi. Pada penderita diabetes mellitus kadar glukosa dalam darah tinggi, sehingga merupakan media yang cocok bagi perkembangan kuman pada daerah luka tersebut.3 Dalam susunan darah, kapasitas fagositosis berkurang yang menyebabkan tidak efisiennya pembunuhan kuman sehingga penderita mudah terserang infeksi yang serius.1 Pada dasarnya, penderita diabetes lebih mudah mengalami infeksi, sehingga tindakan sekecil apapun yang melukai organ atau jaringan dapat menimbulkan resiko infeksi. Beberapa faktor yang memudahkan terjadinya infeksi:5 - Faktor metabolik - Glikogen di hati menurun - Dehidrasi akibat hiperglikemia dan poliurea Faktor imunologik - Sifat fagositosis leukosit menurun - Pembentukan antibodi menurun - Turunnya daya tahan tubuh - Faktor angiopati diabetika - Mikroangiopati diabetika : angiopati yang terjadi pada kapiler dan arteriol. Disfungsi endotel dan agregasi trombosit yang meningkat merupakan penyebabnya

14

- Makroangiopati diabetika : penebalan basement membran. Pengendapan fibrin pda dinding pembuluh darah dan hilangnya elastisitas dinding arteri, karena terjadinya proses sclerosis pada arteriolnya sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah arteriol. Hialinisasi menyebabkan pembuluh darah menjadi kaku dan mudah pecah sehingga mudah terjadi kebocoran yang mengakibatkan keluarnya protein-protein dan butir-butir darah yang mengarah pada penurunan pertahanan jaringan setempat dan berkurangnya pasokan nutrisi dan oksigen ke jaringan sehingga menghambat penyembuhan luka Faktor neuropati diabetika : menyebabkan turunnya refles saraf otonom, sensorik, dan motorik sehingga timbul rasa parestesi, mukosa mulut yang kering, dan gerak otot yang lamban. Kesulitan regenerasi dan mudahnya infeksi disebabkan terjadi kelainan pada membran basalis antara lain berkurangnya multiplikasi fibroblas yang mengakibatkan terhambatnya jaringan granulasi dan penurunan kemampuan regenerasi jaringan, menurunnya kapasitas sintesa kolagen dan meningkatnya kadar glikoprotein di membran basalis

15

2.3.6. Dental Manajemen2

16

2.4 Asma 2.4.1Definisi Asma merupakan penyakit inflamasi kronis pada sistem pernafasan yang berkaitan dengan peningkatan hiperresponsifitas pada jalur nafas yang menghasilkan episode rekuren sesak nafas, batuk, dan wheezing.2 Adapun alergen yang sering kali memicu asma adalah infeksi pada saluran pernapasan atas, adanya aktivitas fisik yang berlebihan, udara dingin, medikasi (salisilat, NSAIDs, Cholenergic drugs, beta-adrenergic blocking drugs), zat-zat kimia, asap, dan status emosional yang tinggi seperti panik, gugup, dan stress.1 2.4.2 Etiologi Pada dasarnya penyebab pasti asma tidak sepenuhnya dimengerti, namun asma terjadi karena banyak faktor pemicu. Berdasarkan faktor-faktor pemicunya, asma terbagi menjadi beberapa, yakni:3 1. Allergic Asthma (Ekstrinsik), Merupakan respon inflamasi berlebihan yang dipicu oleh alergen musiman yang dihirup seperti serbuk sari, debu, serangga, dll. Jenis alergi ini memiliki prevalensi sebesar 35%, dan banyak terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Pada jenis alergi ini, ditemukan skin test yang positif pada alergen yang bervariasi, sensitisasi yang dimediasi oleh IgE ketika terpajan oleh alergen, dan ada hubungan dengan hadirnya riwayat alergi pada keluarga penderita. 2. Intrinsic Asthma Jenis alergi ini terjadi sekitar 30% dari kasus alergi yang muncul dan cenderung terjadi pada middle aged adults. Penyebabnya bisa berupa peningkatan status emosional, peningkatan asam gastroesophageal, dll. Biasanya ditemukan level IgE normal dan nonresponsif terhadap skin test. 3. Asma karena penggunaan obat-obatan dan zat makanan berupa kacang, stroberi, dll. 4. Exercise Induced Asthma. Pada dasarnya, patogenesis dari penyakit ini belum jelas diketahui, namun beberapa ahli meyakini disebabkan karena adanya perubahan termal selama inhalasi udara yang cenderung lebih dingin dari suhu di dalam tubuh yang mengiritasi mukosa dan menimbulkan reaksi hiperactivity pada jalur napas. Jenis alergi ini banyak terjadi pada anak-anak dan dewasa muda karena tingginya level aktivitas fisik mereka.
17

5. Infectious Asthma Jenis alergi ini terjadi karena adanya peningkatan konstriksi bronkial dan peningkatan resistensi jalur napas karena respon inflamasi bronkus terhadap infeksi. Causative agents yang dapat menyebabkan infectious asthma biasanya berupa virus, bakteri, dermatologic fungi (Trychophytan). 2.4.3 Tanda dan Gejala Klinis1,2,3 - Respon berlebihan pada jalur napas yang episodik. Biasanya semakin parah pada malam hari atau bergantung pada terpaparnya causative agents pada penderita. - Sulit bernafas yang bersifat episodik reversibel (dyspnea) - Wheezing - Batuk parah di malam hari - Sesak napas - Onset terjadi tiba-tiba, dengan puncaknya sekitar 10-15 menit. 2.4.4 Klasifikasi Asma berdasarkan Onsetnya beserta Medikasinya2

18

2.4.5 Dental Manajemen2

2.4.6 Manajemen ketika terjadi Serangan Asma1,2,3 - Kenali tanda dan gejala klinis secepat mungkin, berikan inhaler sedini mungkin. - Jenis inhaler yang paling efektif dan bronkodilaator yang paling cepat merupakan jenis short acting beta2 adrenergic agonist inhaler (Vertolin, Provotil) yang diadministrasikan sejak pertama kali gejala klinis asma muncul. Jika tidak ada, beri beta2 agonist (Salmeterol) dan Kortikosteroid yang dapat membantu menghambat respon asma. - Jika saat dental treatment terjadi serangan asma parah, injeksikan epinefrin (0,30,5ml) dengan perbandingan 1:1000 pada subkutan karena merupakan agent pereda asma paling poten dan cepat.

2.4.7 Komplikasi Oral dan Manifestasinya Pada penderita asma, biasanye terbentuk perilaku bernapas lewat mulut (mouth breather) yang menyebabkan terjadinya perubahan beberapa fungsi pernapasan seperti

19

meningkatkan panjang upper anterior dan total anterior fasial, palatal yang lebih dalam, overjet yang lebih luas, dan prevalensi crossbites yang lebih tinggi.3 Dari segi medikasi, khususnya beta2 adrenergic agonist inhaler dapat menurunkan salivary flow hingga 20-35% sehingga meningkatkan risiko karies dan gingivitis. Selain itu, beta2 adrenergic agonist dapat meningkatkan asam lambung sehingga dapat menyebabkan erosi enamel sehingga perlu diwaspadai dalam pemberian obat-obatan yang bersifat asam.2 Sedangkan inhaler untuk penderita asma mengandung antileukotienes dan theaphylire yang menimbulkan rasa sakit kepala yang frekuentif. Oleh karenanya, operator dental perlu berhati-hati dalam mendiagnosa pasien dengan keluhan mengarah ke orofacial pain.3

2.5 Kehamilan (Pregnancy) 2.5.1 Perubahan Fisiologis Meskipun tidak termasuk dalam jenis keadaaan medically compromised, namun pasien hamil memiliki konsiderasi manajemen tersendiri bagi operator dental. Dokter gigi harus mampu menjaga kesehatan gigi dan mulut pasien hamil tanpa membahayakan janin yang sedang berkembang di dalamnya, mengingat praktik dokter gigi juga melibatkan elemen-elemen yang berbahaya seperti radiasi dan administrasi obat. Berikut merupakan keadaaan fisiologis yang normal terjadi selama kehamilan:2 - Endocrine changes, merupakan hasil dari peningkatan produksi hormon maternal dan placental, serta dari aktivitas modifikasi organ target. - Selama masa trimester pertama, cenderung terjadi fatigue yang dapat berdampak ke sisi psikologis, serta kemungkinan sincope dan hipertensi meningkat. - Selama masa trimester kedua, pasien akan merasa sense of well being, namun tekanan darah cenderung rendah, yakni 100/70 mmHg atau lebih rendah. - Selama masa trimester ketiga, kecenderungan fatigue meningkat kembali, memiliki rasa ketidaknyamanan (discomfort), mild deppression, terjadi perubahan kardiovaskular, tekanan darah meningkat hingga 40%, cardiac output meningkat hingga 30-40%, RBC volume meningkat hingga 15-20%. - Pada masa late pregnancy, pasien biasanya mengalami fenomena supine hypotension syndrome, dengan gejala berupa penurunan tekanan darah, bradycardia, berkeringat, nausea, lemah, sesak napas ketika berada dalam posisi supin, bahkan hilang kesadaran. Simtom ini disebabkan kurangnya arus balik
20

vena ke jantung akibat kompresi vena cafa inferior dari gravid uterus. Penanganan pasien ini dilakukan dengan memposisikan pasien ke arah kiri yang akan menjauhkan uterus dari vena caca inferior. Ketika pasien sudah diposisikan ke posisi ini, biasanya tekanan darah pasien cepat kembali ke normal. Untuk menghindari sindrom ini, sebaiknya dental treatment dilakukan dalam posisi duduk.b - Selain perubahan endokrin, pada pasien hamil biasanyaterjadi perubahan darah, diantara anemia akibat peningkatan volume darah yang lebih cepat dari massa sel darah merah, penurunan nilai hematokrit, penurunan nilai hemoglobin, sehingga perlu penambahan folat dan zat besi. Selain itu, terjadi juga terjadi peningkatan jumlah sel darah putih karena terdapat peningkatan jumlah neutrofil. Oleh karenanya, perlu berhati-hati ketika membaca interpretasi blood count ketika terjadi proses infeksi. - Selama proses kehamilan, dominansi sistem imun berganti dari sel T helper 1 ke sel T helper 2 yang mengakibatkan kondisi imunosupresan. - Pada sistem pernapasan, terjadi penurunan volume pernapasan yang diakibatkan oleh pembengkakan uterus dan peningkatan kebutuhan paru akan oksigen 2.5.2 Manajemen dan Konsiderasi Dental2

21

2.5.3 Treatment Timing2

2.5.4 Dental Radiographs pada Pasien Kehamilan1,2 - Radiasi sebaiknya dihindari selama masa kehamilan, terutama masa trimester pertama karena berbahaya ke perkembangan janin - Penanganan radiografi dental yang aman dilakukan dengan fast exposure technique (high speed, digital imaging), menggunakan apron protektif, dll.b - Kadar radiasi yang mampu diterima seorang ibu hamil berkisar 5-10 cGy. Namun berdasarkan penelitian beberapa ahli, demi mencegah terjadinya abnomali congenital sebaiknya kadar maksimal yang terpajan pada pasien ibu hamil maksimal sebesar 1 cGy, meskipun diketahui sangat jarang kejadian abnomali kongenital akibat paparan radiasi (9 dalam 1 juta kasus). Adapun gambaran paparan radiasi dari masing-masing treatment radiografi : Ro thorax 0,008 cGy, Ro Tulang Kepala 0,004 cGy, Panoramik 0,00001 cGy, yang juga setara dengan 18 difoto untuk radiograf intraoral. 2.5.5 Administrasi Obat2 Seperti halnya pemeriksaan radiografi, pemberian obat pada pasien ibu hamil masih kontroversi hingga saat ini. Beberapa ahli khawatir akan risiko obat yang masuk akan melewati placenta, bersifat toksik atau teratogenic terhadap janin. Selain itu, jenis obat yang kebanyakan menekan sistem pernapasan seperti golongan benzodiazepin dapat menyebabkan maternal hipoksia, yang selanjutnya menyebabkan hipoksia, injuri, bahkan kematian janin.b Idealnya, sebaiknya tidak ada obat yang diadministrasikan selama masa kehamilan, terutama selama masa trimester pertama. Namun, hal ini tentu sulit untuk dijaga mengingat ketidakmungkinan memastikan pasien bumil terlepas dari

kebutuhannya akan obat-obatan. Oleh karena itu, terdapat beberapa obat yang berdasarkan riset sering diresepkan dan relatif aman, seperti berikut:

22

23

2.6 Hepatitis Hepatitis merupakan inflamasi pada organ hati yang merupakan akibat dari berbagai \hal seperti obat, racun, dan berbagai infeksi. Banyak virus penyebab hepatitis seperti virus hepatitis A, B, C, D, E, dan G, akan tetapi hepatitis B dan C lebih berhubungan dengan pelayanan kesehatan.3 2.6.1Hepatitis A Hepatitis A disebabkan oleh virus hepatitis A, biasanya penyakit ini ditemukan pada kondisi sosioekonomi dan lingkungan miskin. Penyakit ini biasa menyerang pada usia anak-anak dan terdapat pada daerah endemic, penyebaran penyakit ini melalui faeco-oral dengan konsumsi air atau makanan yang sudah terkontaminasi dan ikan mentah. Gejala klinis dari penyakit ini sama seperti hepatitis tipe lainnya yaitu sakit pada otot, arthalgia, lelah, mual, muntah, sakit pada abdomen, kehilangan nafsu makan, demam, jaundice (kuning), dan gatal-gatal.3
24

Tidak ada resiko penularan penyakit hepatitis A terhadap perawatan dental selama perawatan dental tersebut dilakukan dengan benar.3 2.6.2 Hepatitis B Hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B dan merupakan penyakit yang serius. Penyakit ini menginfeksi seumur hidup, mengakibatkan sirosis hati, kanker hati, gagal hati. lemah. Hepatitis B menginfeksi secara endemic terutama pada kondisi sosioekonomi Penyebaran hepatitis B melalui parenteral (melalui darah, pemberian obat

melalui intravena, tato), seksual, dan perinatal. Hepatitis B dapat menular antara pasien dan petugas kesehatan/ dental. Kontrol infeksi dan imunisasi dapat mencegah infeksi pada petugas kesehatan dan dokter gigi.3 2.6.2.1 Tampilan Klinis Periode inkubasi virus hepatitis B sekitar 2-6 bulan. Pada periode prodromal (1-2 minggu) dikarakteristikan dengan adanya anoreksia, malaise, dan mual. Jaundice terlihat jelas secara klinis, tinja terlihat pucat, dan urin menjadi gelap karena bilirubinuria. Selain itu pasien juga mengalami nyeri otot, arthalgia, demam, dan ruam. Komplikasi dari hepatitis B berupa carrier state, infeksi kronis, sirosis, kanker hati, polyarteritis nodosa, atau kematian.c Kelompok resiko tinggi Hepatitis B :3 Pasien (hemophilia, talasemia) yang menerima transfusi darah Pasien yang menerima hemodialisis pada penyakit ginjal Pasien imunosupresan atau imunosufisien (terinfeksi HIV, post transplantasi) Orang dengan pekerjaan yang mengenai darah manusia (petugas pelayanan kesehatan, petugas laboratorium, dokter bedah) Pengguna obat-obatan intravena Individu dengan aktivitas seksual bergantii pasangan tanpa pengaman Pasien dari benua afrika atau asia Menggunakan tato dan akupuntur Individu yang baru melakukan perjalan dari daerah terinfeksi virus hepatitis B. Pasien dengan kelainan tertentu seperti sindrom down, polyarteitis nodosa Istri/suami pasien hepatitis Pasien dengan penyakit liver kronik Kontak dengan alat-alat non steril pasien hepatitis B Bayi yang ibunya terinfeksi virus hepatitis B
25

2.6.2.2 Dental aspect3 Pasien dengan normal platelet count dan normal prothrombin times dapat diberikan perawatan dental. Saliva yang berasal dari rongga mulut dapat mengandung virus hepatitis B sehingga menjadi sumber penularan non-parenteral. Akan tetapi resiko penularannya sangat kecil, kecuali jika terdapat kontak misalnya pada keluarga dan anak-anak, atau melalui kontak seksual. Virus hepatitis B juga dapat ditularkan melalui gigitan manusia. Bahaya utama penyebaran virus hepatitis B adalah melalui tusukan jarum suntik yang merupakan bahaya terbesar bagi dokter bedah mulut dan periodontologis. Oleh karena itu, untuk pencegahan dilakukan tindakan berupa kontrol infeksi dan imunisasi melawan hepatitis B. Dokter gigi yang sedang sakit terserang hepatitis harus menghentikan praktek dentalnya sampai benar-benar sembuh. Pengecekan HBeAg dapat mengindikasikan apakah seseorang terjangkit hepatitis B atau tidak. Dokter gigi dengan HBeAD yang positif atau HBeAG yang negative tetapi memiliki lebih dari 1000 virus hepatitis B permilimeter darah harus menghentikan prakteknya. 2.6.3 Hepatitis C Virus hepatitis C diidentifikasi melalui post transfuse non A non B hepatitis. Orang dapat beresiko tinggi terkena virus hepatitis C yaitu dengan menerima donor darah yang pendonor yang kemudian positif terserang hepatitis C, diinjekksi obat-obatan terlarang, menerima donor darah atau transplantasi organ sebelum tahun 1992, renal dialysis jangka panjang, atau memiliki penyakit hati.3 Perbedaan antara hepatitis B dan C: 1 Tidak menyebar luas Sedikit yang tertular melalui jarum suntik Rentan terhadap antiseptic Jarang tertular pada dokter gigi Mild hepatitis Belum ada vaksin hepatitis C Infeksi bertahan 80% Infeksi menjadi kronis aktif hepatitis Beresiko tinggi terkena sirosis dan kanker hati.

26

2.6.3.1 Dental aspects Hepatitis C dapat menular kepada pasien dan petugas di fasilitas kesehatan. Virus hepatitis C ditemukan pada saliva dan infeksi terdapat pada gigitan manusia. Virus hepatitis C juga dapat ditularkan melalui injuri jarum suntik. Petugas kesehatan yang terkena sumber positif hepatitis C harus segera mengecek apakah tertular virus hepatitis C. Petugas yang terinfeksi virus hepatitis C harus menghentikan segala tindakan dentalnya.3 2.6.4 Tindakan pencegahan dasar penularan virus hepatitis1 Perlakukan semua pasien sebagai sumber infeksi Gunakan sarung tangan pada saat perawatan dental Cegah terjadinya cidera akibat jarum suntik Gunakan kacamata pelindung untuk proteksi mata Gunakan instrument sekali pakai dan diautoklaf Imunisasi hepatitis B 2.6.5 Sterilisasi dan Disinfeksi Virus Hepatitis1 Sterilisasi Autoklaf pada suhu 134 oC selama 3 menit Uap panas dengan suhu 160 oC selama 1 jam Disinfeksi Sodium hypoclorite, 1% of freshly diluted stock solution (0,1% + detergen untuk disinfeksi permukaan)

27

BAB III KESIMPULAN

Penanganan pasien kompromis medis prosedur dental, khususnya dalam ruang lingkup bedah mulut memerlukan konsiderasi tersendiri, baik dari segi manajemen pasien, komunikasi, teknik perawatan, administrasi obat, hingga radiografis. Konsiderasi didasarkan tidak hanya pada kelainan fisilogis yang terbentuk sebagai konsekuensi medis dari penyakitpenyakit tertentu yang diderita pasien, melainkan juga penting bagi pihak operator, yakni untuk mengidentifikasi apakah terdapat masalah spesifik yang nantinya akan menghambat atau menjadi pertimbangan khusus selama prosedur perawatan atau prosedur-prosedur penunjang lainnya, seperti anestesi, radiografi, dll. Pada akhirnya, pengetahuan dasar akan beberapa kelainan sistemik, terutama dengan tingkat epidemiologis yang tinggi atau yang memiliki implikasi khusus pada prosedurprosedur dental yang tergolong eksesif, penting untuk dimiliki oleh setiap dokter gigi mengingat implikasi keberlanjutannya terhadap pasien dan keberlangsungan praktik seharihari.

28

DAFTAR PUSTAKA 1 : Cawson R, Odell E. Cawson's Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine 8th edition. 2008. London: Churcill Livingstone Elsevier 2 : Little JamesW, dkk. Dental management of the Medically Compromised Patient, 7th ed. 2007. Philadelphia : Mosby 3 : Coult Hard, Paul, dkk. Oral and Maxillofacial Surgery, Radiology, and Oral medicine Vol. I. 2003. Philadelphia : Churcill Livingstone 4 : Scully C. Medical Problems in Dentistry 6th edition. 2010. London: Churchill Livingstone Elsevier 5 : Malamed, SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 6th ed. Missouri : Mosby. 2007 6 : The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 2004 [5/13/2012]; Available from: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf. 7 : Rahajoe P. Pengelolaan Pasien Hipertensi untuk Perawatan di Bidang Kedokteran Gigi. Maj Ked Gi. 2008;15:75-80

29