PELVIC INFLAMMATORY DISEASE Latar Belakang Pelvic inflammatory disease (PID) disebut juga dengan salpingitis, endometritis, metritis,

parametritis, adnexitis, atau lebih sering dikenal panggul. PID dengan penyakit radang yang paling umum merupakan infeksi polimikrobial yang terjadi pada saluran genital

terutama pada endometrium dan tuba fallopi. Dua bakteri

menyebabkan PID adalah Chlamydia trachomatis atau Neisseria gonorrhoeae. Infeksi menyebar ke atas dari serviks ke uterus, tuba fallopi, ovarium, dan struktur sekitarnya1.

Gambar 1. Organ reproduksi wanita2 Bakteri dapat menginfeksi saluran telur dan menyebabkan radang. Ketika ini terjadi, jaringan normal dapat menjadi bekas luka dan memblokir bagian normal telur, dan menyebabkan infertilitas. Tetapi jika saluran telur sebagian diblokir, telur bisa implan luar rahim dan menyebabkan kondisi yang berbahaya disebut kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik dapat menyebabkan perdarahan internal dan bahkan kematian3. Setiap tahunnya terdapat hampir satu juta wanita terdiagnosa menderita PID 4. Penyakit ini merupakan Penyakit Menular Seksual (PMS) dan banyak diderita oleh wanita berusia antara 16 25 tahun. WHO menyebutkan bahwa penyakit ini lebih banyak terdapat pada negara miskin terutama Afrika dan Asia Tenggara karena faktor sosio-ekonomi yang rendah dan tingkat pendidikan yang kurang memadai3,5. Dampak penyakit ini berupa infertilitas, kehamilan ektopik (kehamilan di tuba fallopi atau di
Page 1

tempat lain di luar rahim), nyeri kronis pada abdomen bagian bawah, dan persalinan prematur5,6. Di Indonesia, jumlah penderita PID belum diketahui dengan jelas namun negara berkembang seperti Indonesia sangat rentan terhadap cepat dan segera. PID. Karenanya, dibutuhkan pengetahuan tentang PID agar dapat dicegah, didiagnosa dini, dan ditatalaksana dengan

Definisi Pelvic inflammatory disease (PID) adalah penyakit infeksi dan inflamasi pada traktur reproduksi bagian atas, termasuk uterus, tuba fallopi, dan struktur penunjang pelvis. PID merupakan sebuah infeksi pada traktus genitalia wanita yang termasuk di dalamnya endometritis, salpingitis, abses tuba-ovarian, dan peritonitis1,3.

Gambar 2. Inflamasi pada uterus, ovarium dan tuba fallopi7

Faktor Resiko Terdapat beberapa faktor resiko terjadinya PID, diantaranya adalah proses menstruasi yang dapat memudahkan terjadinya infeksi karena hilangnya lapisan endometrium sehingga pertahanan dari uterus berkurang. Darah menstruasi juga merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan bakteri.
Page 2

Wanita yang menggunakan douche (cairan pembersih vagina) juga memiliki risiko lebih tinggi terkena PID dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunakan douche4. Selain hal tersebut di atas, hal utama penyebab timbulnya PID adalah aktivitas seksual. PID yang timbul setelah periode menstruasi pada wanita dengan aktif secara seksual berjumlah sekitar 85%, sedangkan 15% disebabkan karena luka pada mukosa misalnya akibat AKDR atau kuretase8. Resiko juga meningkat berkaitan dengan jumlah pasangan seksual. Wanita dengan lebih dari 10 pasangan seksual cenderung memiliki peningkatan resiko sebesar tiga kali lipat. Usia muda juga merupakan salah satu faktor risiko yang disebabkan oleh kurangnya kestabilan hubungan seksual dan mungkin oleh kurangnya imunitas. Remaja dengan usia kurang dari 25 tahun memiliki lendir serviks yang tipis. Dengan kondisi ini bakteri lebih mudah masuk melalui serviks dibandingkan lendir serviks yang tebal pada usia yang lebih dewasa8.

Etiologi PID biasanya disebabkan oleh mikroorganisme penyebab penyakit menular seksual seperti Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis, Trepanoma pallidum. Mikroorganisme endogen yang ditemukan di vagina juga sering ditemukan pada traktus genitalia wanita dengan PID. Bakteri fakultatif anaerob dan flora endogen vagina dan perineum juga diduga menjadi agen etiologi potensial untuk PID. Yang termasuk diantaranya adalah Gardnerella vaginalis, Streptokokus agalactiae, Peptostreptococcus, Bacteroides, dan mycoplasma genital, serta Ureaplasma genital. Patogen nongenital lain yang dapat menyebabkan PID yaitu Haemophilus influenza dan Haemophilus parainfluenza. Bakteri tersebut bersama dengan flora vagina menyebar secara asenden dan secara enzimatis merusak barier mukosa serviks9,10. Actinomyces diduga menyebabkan PID yang dipicu oleh penggunaan AKDR. Pada negara yang kurang berkembang, PID

Page 3

mungkin

disebabkan

juga

oleh

salpingitis

granulomatosa

yang

disebabkan

Mycobacterium tuberculosis dan Schistosoma3. Patofisiologi Umumnya PID timbul dengan dua tahap. Tahap pertama melibatkan akuisisi dari vagina atau infeksi servikal. Infeksi ini sering kali ditransmisikan secara seksual dan mungkin asimptomatik. Tahap kedua ditimbul oleh penyebaran asenden secara langsung mikroorganisme dari vagina atau serviks ke saluran genital bagian atas dengan infeksi dan inflamasi1. Meskipun mukosa serviks menyediakan barier fungsional melawan penyebaran ke atas, namun efek dari barier ini mungkin berkurang akibat pengaruh perubahan hormonal yang terjadi selama ovulasi dan mestruasi. Gangguan suasana serviko-vaginal dapat timbul akibat terapi antibiotik dan penyakit menular seksual yang dapat mengganggu keseimbangan flora endogen, menyebabkan organisme nonpatogen tumbuh secara berlebihan dan bergerak asenden. Terbukanya serviks selama menstruasi dangan aliran menstrual yang retrograd juga dapat memudahkan pergerakan asenden dari mikrooraganisme. Hubungan seksual juga dapat menyebabkan infeksi asenden akibat dari kontraksi uterus mekanis yang ritmik. Bakteri dapat terbawa bersama sperma menuju uterus dan tuba. Infeksi pada tuba awalnya mempengaruhi mukosa, namun pada tingkat akut, inflamasi complement-mediated transmural dapat meningkat dengan cepat dan menyebabkan infeksi. Usia muda mengalami peningkatan resiko akibat dari peningkatan permeabilitas mukosa serviks, zona servikal ektopi yang lebih besar, proteksi antibody Chlamydia yang masih rendah, dan peningkatan perilaku berisiko1,4.

Prosedur Sejumlah prosedur pemeriksaan dilakukan untuk memperoleh diagnosa PID yang akurat, antara lain10:

a. Transvaginal Pelvic Ultra Sound

Page 4

Dilakukan dengan kedalaman >5mm . Meskipun kurang spesifik untuk diagnosa namun prosedur ini penting untuk identifikasi abses tubo-ovarian. Pelvic Ultra Sound juga berguna untuk mengevaluasi kemungkinan kehamilan ektopik.

b. Biopsi endometrial Berguna untuk diagnosis histopatologi endometritis. Kultur spesimen diperoleh dari flora vagina. Prosedur ini dilakukan dengan cara penyedotan endometrial dengan pipet (endometrial suction pipette) atau kuret. Biopsi endometrial 90% spesifik dan sensitif. c. Culdocentesis Prosedur ini sudah jarang dilakukan karena terbatasnya peralatan. Prosedur ini juga tidak spesifik untuk menemukan leukosit atau bakteria. d. Laparoskopi Merupakan prosedur standar yang digunakan mendiagnosa PID. Laparoskopi

sensitif dan spesifik. Kriteria minimum yang dapat diperoleh meliputi hiperemia permukaan tuba, edema, dan adanya eksudat pada permukaan tuba dan fimbria. Adanya abses ovarian atau kehamilan ektopik juga dapat terlihat langsung dengan laparoskopi. Prosedur ini membutuhkan ruang operasi dan anastesi.

Diagnosa Sering kali sulit untuk mendiagnosa PID secara akurat. Ketika wanita mengeluh nyeri pada abdomen, maka perlu dilakukan diagnosis yang ekstensif. Etiologi gastrointestinal untuk nyeri abdomen termasuk appendicitis, inflammatory bowel disease (IBD), dan gastroenteritis4. Diagnosis ditegakkan dengan mempertimbangkan latar belakang pasien, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan laboratorium dan pencitraan.
Page 5

Jika wanita dengan diagnosis klinis menderita PID menjalani laparoskopi rutin, bukti visual adalah adanya inflamasi (radang) pada tuba seperti erithema, edema, dan eksudat purulen6.

Gambar 3. Visual dari salphingitis akut dengan eksudat peritoneal yang diperoleh dari laparoscopy6 Biasanya infeksi akan menyumbat tuba fallopii. Tuba yang tersumbat bisa membengkak dan terisi cairan. Sebagai akibatnya bisa terjadi nyeri menahun, perdarahan menstruasi yang tidak teratur dan kemandulan. Infeksi bisa menyebar ke struktur di sekitarnya, menyebabkan terbentuknya jaringan parut dan perlengketan fibrosa yang abnormal diantara organ-organ perut serta menyebabkan nyeri menahun. Di dalam tuba, ovarium maupun panggul bisa terbentuk abses (penimbunan nanah). Jika abses pecah dan nanah masuk ke rongga panggul, gejalanya segera memburuk dan penderita bisa mengalami syok. Lebih jauh lagi bisa terjadi penyebaran infeksi ke dalam darah sehingga terjadi sepsis11. Berikut ini adalah gejala pada wanita yang secara klinis menderita PID6,11: Nyeri abdomen Keluar cairan dari vagina dengan warna, konsistensi dan bau yang abnormal Demam Perdarahan menstruasi yang tidak teratur atau spotting (bercak-bercak kemerahan di celana dalam) Nyeri ketika melakukan hubungan seksual Nyeri punggung bagian bawah
Page 6

Sering berkemih dan nyeri ketika berkemih Mual/muntah

Pemerikasaan fisik dilakukan meliputi memeriksa pH sekresi vagina dengan whiff test (berdasarkan bau) untuk mengetahui adanya bakteri vaginosis. Pemeriksaan mikroskopi dari sekresi vagina (wet mount) juga perlu dilakukan untuk melihat adanya lukorrhea (lebih dari satu leukosit per epitelial sel), dan serviks juga diperiksa dari adanya mukopus (eksudat berwarna hijau atau kuning).

Gambar 4. Pemeriksaan sekresi vagina yang mengandung leukorrhea dengan perbesaran 400x6 Penatalaksanaan PID tanpa komplikasi dapat diobati dengan antibiotik dan penderita tidak perlu rawat inap. Jika terjadi komplikasi atau penyebaran infeksi, maka penderita harus di rawat di rumah sakit. Antibiotik diberikan secara intravena lalu diberikan per oral. Jika tidak ada respon terhadap pemberian antibiotik, dapat dilakukan pembedahan. Center for Diseases and Prevention (CDC) memperbaharui panduan untuk diagnosis dan manajemen PID. Panduan CDC terbaru membagi kriteria diagnosis menjadi 3 grup1:

Page 7

a. Grup 1: minimum kriteria dimana terapi empiris diindikasikan bila tidak ada etiologi yang dapat dijelaskan. Kriterianya yaitu adanya nyeri tekan uterin atau adnexa dan nyeri saat pergerakan serviks. b. Grup 2: kriteria tambahan mengembangkan spesifisik diagnostik termasuk kriteria berikut : suhu oral >38,3C, adanya sekret mukopurulen dari servik atau vagina, peningkatan laju sedimentasi eritrosit, peningkatan C-reactif protein, adanya bukti laboratorium infeksi servikalis oleh N. Gonorrhoea atau C. trachomatis. c. Grup 3: kriteria spesifik untuk PID didasarkan pada prosedur yang tepat untuk beberapa pasien yaitu konfirmasi laparoskopik, ultrasonografi transvaginal yang memperlihatkan penebalan, tuba yang terisi cairan dengan atau tanpa cairan bebas pada pelvis, atau kompleks tuba-ovarian, dan biopsi endometrial yang memperlihatkan endometritis. Kebanyakan pasien diterapi dengan rawat jalan, namun terdapat indikasi untuk dilakukan rawat inap yaitu, jika : Diagnosis yang tidak jelas Abses pelvis pada ultrasonografi Kehamilan Gagal merespon dengan perawatan jalan Ketidakmampuan untuk bertoleransi terhadap regimen oral Sakit berat atau mual muntah Imunodefisiensi Gagal untuk membaik secara klinis setelah 72 jam terapi rawat jalan. Terapi dimulai dengan terapi antibiotik empiris spektrum luas. Jika terdapat AKDR, harus segera dilepas setelah pemberian antibiotik empiris pertama. Terapi terbagi menjadi dua yaitu terapi untuk pasien rawat inap dan rawat jalan. a. Terapi pasien rawatan jalan4 Berikan sodium ceftriaxone 250 mg im dosis tunggal, atau
Page 8

Sodium Cefoxitin 2 g im, plus probenecid 1 g per oral (diberikan bersamaan) satu kali, atau Cephalosphorin generasi ketiga diberikan parenteral (misalnya ceftizoxime sodium atau cefotaxime sodium dengan dosis yang sesuai) plus Doxisiklin 100 mg per oral 2 kali sehari selama 14 hari, dengan atau tanpa Metronidazole 500 mg per oral 2 kali sehari selama 14 hari. Pengobatan pasien rawat jalan hendaknya dievaluasi ulang dalam waktu 72 jam semanjak pengobatan. Jika tidak menunjukkan peningkatan klinis,maka harus dilakukan evaluasi dan pengobatan lebih lanjut. Kriteria panduan dari CDC menyebutkan bahwa pasien yang memiliki respon buruk terhadap pemberian obat per oral, hamil, demam tinggi, mual dan muntah, dan abses tubo-ovarian harus menjalani rawat inap5.

b. Terapi pasien rawatan inap4 Regimen A : Berikan cefotetan 2 g iv tiap 12 jam, atau Cefocitin sodium2 g iv tiap 6 jam ditambah Deoxycline 100 mg iv/oral tiap12 jam

Regimen B : Berikan Clindamisin hydrochloride 900 mg iv tiap 8 jam,plus Gentamisin sulfat 1,5 mg/kg BB tiap 8 jam (setelah dosis awal 2 mg/kg BB; fungsi renal normal.

Page 9

Terapi oral dilanjutkan selama 14 hari, sedangkan terapi iv dihentikan 24 hingga 48 jam setelah pasien membaik secara klinis.

c. Terapi Pembedahan Pasien yang tidak mengalami perbaikan klinis setelah 72 jam terapi harus dievaluasi ulang bila mungkin dengan laparoskopi dan intervensi pembedahan. Laparotomi digunakan untuk keadaan darurat sepeti rupture abses, abses yang tidak respon terhadap pengobatan, drainase laparoskopi. Penanganan dapat pula berupa salpingo-ooforektomi, histerektomi, dan bilateral salpingo-ooforektomi. Idealnya, pembedahan dilakukan bila infeksi dan inflamasi telah membaik.

Pencegahan Pencegahan yang dapat dilakukan antara lain: a. Memberikan edukasi kepada masyarakat dan dilakukan penapisan secara rutin. Edukasi hendaknya fokus pada metode pencegahan penyakit menular seksual, termasuk setia pada satu pasangan, menghindari aktivitas seksual yang tidak aman, dan menggunakan kondom1,3,6. Penapisan dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi yang disebabkan oleh kuman penyebab penyakit menular seksual tertutama Chlamydia. b. Kendati juga pasangan si penderita untuk mencegah terjadinya infeksi berulang c. Aktivitas seksual tidak boleh dilakukan pada usia kurang dari 16 tahun3.

Page 10

Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi adalah kerusakan permanen pada organ reproduksi wanita. Infeksi bakteri dapat menyerang tuba fallopi, menyebabkan jaringan normal dapat berubah menjadi jaringan parut. Jaringan ini seperti barier yang mengganggu pergerakan normal telur ke dalam rahim. Jika saluran tuba benar-benar diblokir oleh jaringan parut, sperma tidak dapat membuahi telur, dan perempuan itu menjadi tidak subur. Infertilitas juga dapat terjadi jika saluran tuba tersumbat sebagian atau bahkan sedikit rusak. Selain itu, jaringan parut atau kerusakan ringan pada tuba fallopi juga dapat menyebabkan pembuahan sel telur tetap berada di tuba fallopi. Jika telur dibuahi ini mulai tumbuh dalam tuba seolah-olah itu di dalam rahim, hal inilah yang disebut kehamilan ektopik5.

Gambar 5. Kehamilan ektopik12 Abses tuba ovarian adalah komplikasi tersering dari PID akut, dan timbul pada sekitar 15-30% wanita yang dirawat inap di rumah sakit. Nyeri pelvis kronik, kehamilan ektopik, infertilitas, dan kegagalan implantasi dapat timbul pada 25 % pasien. Lebih dari 100.000 wanita diperkirakan akan mengalami infertilitas akibat PID.1,3 Mortalitas langsung muncul pada 0,29 % pasien per 100.000 kasus pada wanita usia 15-44 tahun. Penyebab kematian yang utama adalah rupturnya abses tuba-ovarian. Kehamilan ektopik enam kali lebih sering terjadi pada wanita dengan PID.1,3

Prognosis
Page 11

Prognosis pada umunya baik jika didiagnosa dan diterapi segera 3. Terapi dengan antibiotik memiliki angka kesuksesan sebesar 33-75%. Terapi pembedahan lebih lanjut dibutuhkan pada 15 20 % kasus. Nyeri pelvis kronik timbul pada 25% pasien dengan riwayat PID. Nyeri ini diperkirakan berhubungan dengan perubahan siklus menstruasi, tapi dapat juga sebagai akibat perlengketan atau hidrosalping. Gangguan fertilitas adalah masalah terbesar pada wanita dengan riwayat PID. Rerata infertilitas meningkat seiring dengan peningkatan frekuensi infeksi. Resiko kehamilan ektopik meningkat pada wanita dengan riwayat PID sebagai akibat kerusakan langsung tuba fallopi.1

DAFTAR PUSTAKA 1. Shepherd, Suzanne M. Pelvic Inflammatory Disease. 2010. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/256448-print 2. http://drugster. Info 3. Reyes, Iris. Pelvic Inflammatory Disease. 2010. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/796092-print 4. Sharon A.Mangan, Pediatric Hospital Medicine Text Book of Inpatient

Management, 2nd Edition, Lippincott Williams& Wilkins, 2008, Chapter 88

5. http://cdc.gov

6. David E.Shoper, Pelvic inflammatory disease, The American College of Obstetrician and Gynecologist, Lippincott Williams& Wilkins,Vol. 116, No.2, Part 1, August 2010
7. http://www.tanyadokteranda.com

8. Pernoll, Martin L. 2001. Pelvic Inflammatory Disease dalam Benson & Pernolls handbook of Obstetric and Gynecology 10th edition. USA : McGrawhill Companies.

Page 12

9. Berek, Jonathan S. 2007. Pelvic Inflammatory Disease dalam Berek & Novaks Gynekology 14th Edition. California : Lippincott William & Wilkins 10. Tintinallis Emergency Medicine, ObstetricsandGynecology, Chapter 107, Pelvic Inflammatory disease, The McGraw-HillCompanies, 2010
11. http://medicastore.com/penyakit/99/Penyakit_Radang_Panggul.html 12. http://www.kevinwalkersmoneybusiness.com/penyakit-radang-panggul.html

Page 13