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LEUCEMIA BASOFILICA AGUDA

REVISION GENERAL DE LOS ELEMENTOS BIOQUIMICOS PARA SU DIAGNOSTICO

Autora: MARIA DEL CARMEN ADDUCCI

Carrera de Especialista en Hemaologa Mdulo: Leucemias Docente: Dra. Graciela Lucero

LEUCEMIA BASOFILICA AGUDA

De los mltiples avances de la ciencia que se produjeron en este ultimo siglo , la hematologia en general as como la descripcin y el reordenamiento de las Leucemias en particular, fue uno de los que mas se desarroll. Actualmente el laboratorio y el bioquimico especialista en hematologia han llegado a desempear un importante papel en el hospital de alta complejidad. La alta tecnologa ha puesto a disposicin del mismo un sinnmero de nuevos recursos que han permitido un avance acelerado en los conocimientos en este tema que permitio darle al viejo trmino Leucemia Basofilica una nueva dimensin as como un enfoque mas racional que desarrollaremos en las siguiente monografa. El esquema general de la misma consistira en la presentacin de 3 casos clnicos de infrecuente observacion para posteriormente desarrollar el tema general y resaltar las caracteristicas llamativas de los cuadros descriptos.

Caso N 1
Se trata de una mujer de 65 aos a la cual se le diagnostica una trombocitemia esencial (18). Al momento del diagnstico los datos del hemograma son : Hemoglobina: 11.9 g/l; Hematocrito: 33.7%; Leucocitos: 6.4 x 10.9/L; con 39% de polimorfonucleares; 5% de formas en banda, 5% de eosinfilos, 4% de basfilos 43% de linfocitos y 4% de monocitos. El recuento de plaquetas fue de 1.800 x 10.9/l. La aspiracin y biopsia de mdula sea revelaron un incremento de megacariocitos asi como de clulas eritroides, 10% de mieloblastos y

disminucin de los depsitos de hierro. Estudios citogenticos de la mdula sea dieron un cariotipo normal 46 XX. Se inicia el tratamiento. Un ao despus, la paciente se presenta con fiebre alta , prurito severo y refiere haber tenido sudoracin nocturna. Los datos del hemograma a este momento son. Leucocitos: 3.4 x 10.9/L con 20% de mieloblastos, 4% de promielocitos, 20% de basfilos, 24% de polimorfonucleares, 3% de formas en banda, 22% de linfocitos, 5% de monocitos y 2% de eosinfilos. El recuento de plaquetas fue de 84 x 10.9/L. El porcentaje de blastos fue incrementndose progresivamente en sangre perifrica hasta alcanzar un 50%. La aspiracin y biopsia de la mdula sea revelaros un 37% de mieloblastos con un 10 % de basfilos maduros con incremento de los depsitos de hierro. La reticulina se encontraba levemente aumentada. Dos meses despus se observ un progresivo aumento de los basfilos en sangre perifrica llegando a cifras tan elevadas como un 83%. El recuento de leucocitos tambin fue incrementndose con el tiempo hasta alcanzar a 225 x 10.9/L. En mdula sea se registro aproximadamente un 50% de clulas blsticas con granulacin basfila, con metacromasia frente al azul de toluidina y un aumento de la mielofibrosis. Los niveles de histamina srica fueron tan altos como 10.000 ng/ml (valor normal: 60 ng/ml) Das despus la paciente fallece por severa hipotensin, coagulacin intravascular diseminada y falla renal consecuencia de la hiperhistaminemia.

Caso N 2:
Se trata de un paciente de sexo femenino de 52 aos de edad a la cual se le diagnostica un sndrome mielodisplsico (21). El hemograma inicial muestro los siguientes datos: Hemoglobina: 5.1 g/dl, leucocitos: 5 x 10.9/L con 1% de mielocitos, 1% de metamielocitos, 17% de formas en banda, 39% de neutrfilos segmentados, 3% de eosinfilos, 35% de linfocitos, 4% de monocitos. El recuento de plaquetas fue de 104 x 10.9/L. El aspirado de mdula sea fue normocelular con 3% de mieloblastos y 3% de basofilos. Los megacariocitos eran normales. Marcados hallazgos displsicos se observaron afectando a las tres lneas celulares. Los sideroblastos en anillo fueron del 13%. El diagnstico inicial fue de: Anemia Refractaria; revelando, posteriormente, el estudio citogentico una alteracin en el cromosoma 5 : del 5(q31,q35). Un ao despus, la paciente es admitida en el hospital por una neumona. En este momento los datos relevantes del hemograma fueron: Hemoglobina: 5.7 g/dl, leucocitos 2.3 x 10.9/L con un 8% de blastos y 4% de basofilos. El recuento de plaquetas fue de 72 x 10.9/L. El aspirado de mdula sea fue normocelular, con un 59% de blastos y un 25% de basfilos maduros. La diferenciacin basfila de los blastos fue confirmada por el anlisis ultraestructural que mostr grnulos basfilos inmaduros. El anlisis citogentico revel en el 100% de las clulas la delecin del cromosoma 5 descripta anteriormente sin el agregado de otra alteracin.

Caso N 3
Se trata de un paciente peditrico de 9 meses de edad que debuta con una LAB (22). Los datos del hemograma al ingreso fueron: Hemoglobina: 6.5

g/L, Leucocitos: 219 x 10.9/L, con un recuento diferencial de: 75% de blastos, linfocitos 2% de neutrfilos, y 1% de 1% de neutrfilos en cayado, 21% de con un 1% de eritroblastos monocitos

ortocromticos/100 leucocitos. El recuento de plaquetas fue de 31 x 10.9/L. En mdula sea se observ una proliferacin de clulas blsticas del 86%. Morfolgicamente, la tercera parte mostraba numerosos grnulos basfilos. No se observaron cambios displsicos en las lneas celulares remanentes. La citoqumica con azul de toluidina, el inmunofenotipo y el anlisis ultraestructural confirmaron la naturaleza basfila de los blastos. Se inicio el tratamiento con quimioterapia e inmediatamente despus de la primer dosis intravenosa de vincristine, el paciente desarrollo una reaccin anafilctica severa, con severo broncoespasmo, shock, coagulacin intravascular diseminada (CID) con hemorragia pulmonar masiva. En los resultados de laboratorio se vio elevados niveles en plasma de dmero D sugiriendo la CID y una prolongacin del APTT. Se dosaron, adems, los niveles de triptasa serica obtenindose valores normales (menor de 0.5 U/L).

INTRODUCCION:
La basofilia, definida como el aumento del nmero de basfilos en sangre (basfilos mayor de 0.2 x 10.9/L) es una caracterstica comn en diversos tipos de enfermedades, se ha asociado a infecciones como tuberculosis, viruela, varicela; a reacciones de hipersensibilidad y a endocrinopatas (diabetes, hipotiroidismo). El incremento de basfilos es caracterstico y de

valor pronstico en los sndromes mieloproliferativos (Leucemia Mieloide Crnica, Policitemia Vera) y linfoproliferativos (Linfoma de Hodgkin). La basofilia observada en el marco de una Leucemia Mieloide Crnica (LMC), progresa con la enfermedad, resultando ser un excelente marcador de la fase de aceleracin e inicio de la crisis blstica (1). Asimismo tambin puede observarse basofilia asociada a Leucemias Mieloides Agudas (LMA) como en la LMA subtipo FAB M2 variante basfila asociada a la translocacin t(6;9) (2). Sin embargo, las leucemias que afectan a la lnea basfila en forma exclusiva son poco frecuentes y no siempre estn bien caracterizadas (3) El termino leucemia basofilica ha sido utilizado en el diagnstico de diferentes tipos de desordenes hematolgicos desde hace mas de 90 aos (4) . La falta de tcnicas apropiadas para una correcta diferenciacin morfolgica, citoqumica, e inmunolgica de las clulas leucmicas ha permitido durante aos que se incluyan bajo esta clasificacin entidades tan heterogneas cuya nica caracterstica comn era el incremento del nmero de basfilos. Adems la imposibilidad de realizar el anlisis ultraestructural de los blastos ha llevado, en el pasado, al error de clasificar verdaderas leucemias agudas basofilicas como leucemias indiferenciadas, con el consecuente error en el tratamiento. Por otra parte la escasez de casos reportados y la gran heterogeneidad de los mismos no ha permitido realizar una clara definicin de los criterios diagnsticos de esta entidad. El advenimiento de la microscopia electrnica, el desarrollo de nuevas tinciones citoqumicas y la generacin de anticuerpos monoclonales nos brinda hoy, la posibilidad de considerar a la leucemia aguda a basfilos (LAB) como una entidad propia, con caractersticas clnicas, morfolgicas, citoqumicas e inmunolgicas tpicas que nos permiten realizar el diagnstico diferencial con otras entidades neoplsicas y fundamentalmente con la basofilia de origen reactivo no clonal.

A pesar de esto, la LAB no ha sido considerada dentro del criterio francoamericano-britnico (FAB) para la clasificacin de LMA (5). Numerosos autores discurrieron acerca de la necesidad de incluirla dentro de dicha clasificacin bajo la denominacin de LMA M8. (6) En el ao 1999, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) realiza una nueva clasificacin de las LMA, incorporando e interrelacionando, morfologa, citogentica, marcadores inmunolgicos y biologa molecular. En virtud de dicha clasificacin, surge la categora LMA, sin otra especificacin que refleja la clasificacin FAB con unas cuantas modificaciones significativas, entre ellas, la inclusin de una nueva entidad: la Leucemia Aguda Basoflica. (7) A lo largo de la presente monografa se describirn sucesivamente los principales hallazgos clnicos, morfolgicos, citoqumicos, inmunofenotpicos citogenticos y moleculares que caracterizan a esta entidad, se har una breve mencin al tratamiento, asi como un comentario respecto a los casos clnicos presentados, para finalmente concluir con la una discusin en la que se expone brevemene la opinin de la autora.

HALLAZGOS CLINICOS Y DE LABORATORIO:

Se trata de una leucemia inusual en adultos y extremadamente rara en nios. Representa menos del 1% de los casos de LMA. Se caracteriza por ser de muy mal pronostico debido a su rpida evolucin, resistencia a la terapia antineoplsica y muerte precoz debida a complicaciones relacionadas con la enfermedad.

En general se presenta con una clnica muy variada, dependiendo fundamentalmente de que el paciente, sin presente como secundaria a otra antecedentes de desordenes o sndrome linfo o hematolgicos previos, debute con esta leucemia (LAB de novo), o bien se leucemia mieloproliferativo crnico. En las escasas descripciones de LAB de novo (aquella que solo afecta a la lnea de las clulas basfilas) existen pocos reportes con respecto a la presentacin clnica. Sin embargo cabe destacar en ellos la presencia casi constante de un cuadro de urticaria y/o reacciones anafilactoides asociado en algunas ocasiones a desrdenes gastrointestinales inespecficos (nuseas, vmitos, diarreas, dispepsia) e hiperpigmentacin cutnea. La absoluta ambigedad e inespecificidad de la presentacin clnica es uno de los factores que atentan contra el diagnstico precoz de dichos pacientes cuya principal caracterstica clnica corresponde como se ve a signos y/o sntomas relacionados con la liberacin de histamina y/o heparina a partir de las clulas neoplsicas(8). Los datos del hemograma al momento del diagnstico son coincidentes con los de otras leucemias agudas, registrndose en la mayora de los casos, anemia, plaquetopenia y recuento leucocitario variable (bajo, normal, o aumentado). Resulta tpico el hallazgo de blastos con granulacin azurfila metacromtica visible al microscopio ptico, aunque, como veremos mas adelante, la ausencia de esta granulacin no descarta el diagnstico de blastos basfilos. Tambin es comn que estas leucemias cursen con eosinofilia ya que los basfilos contienen en sus grnulos factores quimiotcticos de eosinfilos.

CRITERIOS MORFOLGICOS:
Microscopia ptica: Del mismo modo que para otros tipos de leucemias as como para todos los diagnsticos hematolgicos, el primer paso para el acercamiento a la leucemia a basfilos lo constituye la microscopia ptica . La observacin del frotis de sangre perifrica y medula sea con tincin de Wrigth o May GrunwaldGiemsa (MGG) ser fundamental para iniciar el estudio morfolgico. La puncin-aspiracin de medula sea suele presentarse como un dry tap o aspirado seco, debido a la fibrosis medular focal caracterstica de esta patologa, la infiltracin blstica es de grado variable, pudiendo representar entre un 30% a 99% de las clulas totales. Es comn observar una disminucin de los progenitores eritroides y megacariociticos, con signos de diseritropoyesis y presencia de promegacariocitos y micromegacariocitos. La serie granuloctica puede presentar arresto madurativo. El nmero de basfilos maduros es tambin variable, hallndose por lo general aumentado, aunque no en todos los casos.(9) Los blastos basofilos son, por lo comn, de talla mediana con alta relacin ncleo-citoplasma. Presentan un ncleo redondo, ovalado o bilobulado con cromatina finamente dispersa, con uno o mas nucleolos prominentes. El citoplasma es levemente basfilo con ausencia de Bastn de Auer, y la presencia en el mismo de gruesos grnulos azurfilos es altamente significativa ya que constituye el primer indicio de LAB. En ocasiones estos grnulos son pobremente visibles hallndose solapados por el ncleo. Se han descripto casos de blastos agranulares muy indiferenciados, cuyo linaje basfilo fue confirmado en estudios ulteriores por microscopia electrnica.

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Tambin es posible recurrir a la induccin de la diferenciacin morfolgica de estos blastos en cultivo por medio del agregado del factor estimulante de colonias GM-CSF y de diversas interleuquinas (IL-1, IL-3, IL-4) bajo estas condiciones, se observa la aparicin de grnulos metacromticos en los blastos indiferenciados, asegurando de esta manera el origen basfilo de los mismos. (10)

Microscopia electrnica: El advenimiento de la microscopia electrnica ha sido de vital importancia para el diagnstico de estas leucemias que en numerosas oportunidades suelen presentarse con morfologa indiferenciada. La ultraestructura de los blastos basfilos nos muestra dos tipos de grnulos : - grnulos basofilos inmaduros: estos grnulos poseen una membrana limitante y ocasionalmente contienen motas plidas, a menudo suelen extraerse en el proceso de fijacin de las muestras. - grnulos Theta: usualmente se agrupan en la zona del Golgi, presentan membrana limitante conteniendo un plido material amorfo, internamente se hallan divididos por una membrana de estructura densa al microscopio electrnico. Estos grnulos han sido asociados con diferenciacin basfila.

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Ambos tipos de grnulos pueden hallarse presentes en la misma clula. Los grnulos basofilos inmaduros proveen la evidencia de la diferenciacin basfila de los blastos. Los grnulos theta han sido asociados con una diferenciacin temprana. En referencia a esto resulta interesante mencionar la investigacin realizada por Peterson M.D. y colaboradores sobre 8 casos de LAB(11) . En tres de los casos los autores describen el hallazgo de blastos granulares de morfologa similar , por microscopia ptica, a los blastos basofilos, pero que al ser examinados por microscopia electrnica presentaron variacin en el contenido de los grnulos. En el interior de los mismos se disponan estructuras de espirales y laminillas rodeadas de material amorfo, coincidente con grnulos inmaduros de mastocitos. En los mismos casos los autores referan haber encontrado blastos aislados en los que coexistan grnulos basofilos inmaduros junto a grnulos inmaduros de mastocitos. Este hallazgo, segn Peterson, podra ser considerado como prueba del origen comn de ambas clulas. Mas all, de los fines cientficos, el descubrimiento de Peterson, nos plantea la necesidad prctica, de realizar un diagnostico diferencial entre la LAB y la LA a mastocitos, dos entidades indistinguibles desde la clnica y la morfologa convencional. Para ello recurriremos, como veremos mas adelante, a dos tcnicas de suma importancia : la microscopa electrnica y a la inmunomarcacin con anticuerpos monoclonales.

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CITOQUIMICA:
El segundo paso en la identificacin de los blastos lo constituye la citoqumica. Dado que los blastos basfilos suelen ser negativos frente a las tinciones convencionales utilizadas en la clasificacin de LMA como la mieloperoxidasa, Sudan Black, tincin de PAS (en algunos casos es positiva) , cloroacetoesterasa, y alfanaftilacetoesterasa, resulta imprescindible recurrir a tcnicas especiales que nos permitan identificar con certeza el linaje basfilo de los blastos y distinguirlos de los blastos indiferenciados de una LMA M0 o de blastos no mieloides de una LLA. La tincin de los preparados con azul de toluidina, alcian blue o astra blue, pone al descubierto la propiedad metacromtica que caracteriza a los mucopolisacridos cidos contenidos el los grnulos basfilos. Una tincin positiva se aprecia por la coloracin rojiza de estos grnulos. Si bien la metacromasia no es una propiedad exclusiva de los grnulos basofilos (tambin se observa en mastocitos), la tincin de azul de toluidina resulta imprescindible ante la sospecha por morfologa de una LAB. As mismo, se han descripto casos de blastos basofilos, confirmados por la morfologa ultraestructural de sus grnulos, que presentaron negatividad para metacromasia, postulndose como causa, la extrema inmadurez de las clulas basfilas.(11) La reaccin de fosfatasa cida resulta siempre positiva en los blastos basofilos y se presenta con un patrn difuso.

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INMUNOFENOTIPIFICACION:
Tiempo atrs, la utilidad que la inmunotipificacin brindaba para el diagnstico de esta leucemia era limitado. Su importancia resida, mas bien, en descartar la posibilidad de que los blastos, morfolgicamente indiferenciados, fuesen de linaje linfoide, eritroide o megacarioctico, mas que confirmar el orgen basfilo de los mismos. Esto era debido a la ausencia de un marcador especfico de linaje basfilo. Resulta extensa la bibliografa de casos clnicos de LAB, as como variado el fenotipo asociado a ellos; en lneas generales, se podra resumir que el blasto basfilo presenta marcadores inmunolgicos asociados a: un fenotipo mieloide inmaduro: CD34+; CD33+; HLA DR+ un fenotipo mieloide maduro (presentes en basfilos normales): CD11+; CD13+; CD45+ marcadores de activacin: CD25+; CD38+ marcadores de fuerte expresin asociados con LAB: CD9+; CD17+ carece de marcadores de lnea linfoide; es CD3-; CD20-; CD22-; CD10-. Siendo de vital importancia para descartar una LLA. En el ao 1987, el hallazgo de un anticuerpo monoclonal de reactividad especifica para clulas basfilas, denominado BSP-1 (12), marca un nuevo hito en la inmunomarcacin de esta leucemia, convirtiendo a esta tcnica, en una herramienta esencial para su diagnostico. BSP-1 es un anticuerpo monoclonal murino de clase IgM, obtenido por inmunizacin de ratones con una lnea celular (HEL) proveniente de una Leucemia eritroblstica humana. Para comprobar su especificidad se teste la reactividad del mismo frente a clulas normales aisladas de sangre perifrica, medula sea y sangre de cordn, y frente a clulas leucmicas

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provenientes de sangre perifrica y medula sea de pacientes con LLA, LMA, LLC, LMC y linfoma de clulas B, resultando en todos los casos negativa. Cuando BSP-1 fue enfrentado a basofilos normales obtenidos por tcnicas de enriquecimiento de sangre perifrica y a basofilos de una lnea celular leucmica demostr ser altamente reactivo; con lo cual quedaba demostrado que se haba logrado obtener un anticuerpo especifico contra un antgeno expresado tanto en basfilos maduros como en blastos del mismo linaje. Tambin se ha encontrado un marcador especifico para mastocitos, se trata del YB5B8, idntico al c-kit. J. Denburg propone, en uno de sus trabajos (13), un panel de marcadores inmunolgicos tiles para la diferenciacin de basfilos y mastocitos maduros (tabla 1). Ya que este inmunofenotipo parece preservarse en las clulas leucmicas, podra postularse su utilizacin para el diagnstico diferencial que nos ocupa: LAB y LA a mastocitos.

TABLA 1: marcadores diferenciales de basofilos y mastocitos Marcador BSP-1 YB5B8 CD11b CD14 CD25 CD54 (ICAM-1) CD68 Basfilos + + + Mastocitos + + + +

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HALLAZGOS CITOGENETICOS Y MOLECULARES:

Numerosas anormalidades cromosmicas han sido asociadas con la proliferacin de basfilos maduros, tales como la presencia del cromosoma Philadelphia (Ph), la translocacin t(6;9)(923;q34) o el rearreglo del brazo corto del cromosoma 12. Sin embargo el anlisis del cariotipo no aporta demasiado al diagnstico de LAB. Como se vera, la citogentica resulta ser muy heterognea, no hallndose coincidencias en los casos clnicos estudiados de LAB de novo. Tampoco se ha hallado un rearreglo clonal que tenga relacin directa con esta patologa. Algo mas abundante es la literatura respecto a la LAB secundaria a otras neoplasias hematolgicas. La mayora de los casos descriptos se refieren a crisis blsticas basfilas de LMC caracterizadas por la translocacin t(9;22)(q34,q11) y el reordenamiento bcr-abl positivo. Los blastos basfilos presentan el cromosoma Philadelphia (Ph) positivo asociado a anomalas adicionales como ser el isocromosoma del brazo largo del 17, trisoma del 8, trisoma del 19, inversin del 9 y un segundo cromosoma Ph(14). Por estudios de biologa molecular se comprueban cambios cuantitativos en la expresin del oncogen hbrido BCR-ABL del cromosoma 22, en el oncogen C-MYC del cromosoma 8 y en el gen que codifica la protena p53 del cromosoma 17. De todas las alteraciones del cariotipo descriptas, solo la presencia del i(17q) en clulas que conservan el cromosoma Ph es considerada en la literatura como un marcador de evolucin clonal de LMC a crisis blstica con aumento de basofilia (15). En otros pacientes con diagnostico de LAB secundaria se han hallado otras anormalidades del cariotipo como ser trisoma 21, delecin del brazo largo

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del cromosoma 7, monosoma del 9, delecin del 11, as como tambin cariotipos normales. Si bien son pocos los casos reportados de LAB de novo, Dastugue y colaboradores(16) hallaron dos casos en nios que presentaban la misma anormalidad cromosmica. Ambos presentaban la translocacin t(X;6)(p11;q23), dicha translocacin ya haba sido descripta por otros autores pero asociada a Leucemia linftica aguda tambin en nios (17)

TRATAMIENTO:
Una pormenorizada descripcin del tratamiento de la Leucemia Basoflica Aguda escapa al alcance de esta monografa. Sin embargo un breve comentario del mismo podra ayudar a dar un marco mas adecuado al trabajo. El tratamiento de cualquier enfermedad aguda reconoce fundamentalmente dos aspectos. Por un lado el intento de limitar el trastorno y si es posible erradicarlo, y por el otro el tratamiento de sostn que en el caso que nos ocupa adquiere una gran jerarqua. Al igual que en otros tipos de tumores hematolgicos el tratamiento de base consiste en cursos quimioterapia. Los distintos enfoques no son sencillos de comparar debido a la heterogenicidad de las terapias especficas pero todos comparten el criterio comn de ser cortos y muy enrgicos. En algunos casos se ha llegado al transplante alognico de mdula sea, con buenos resultados. Las complicaciones asociadas a ambos (neutropenias graves, mucositis,

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infecciones severas de rganos vitales, etc.) en no pocas ocasiones complican el pronstico de estos pacientes. Un prrafo aparte merece el tratamiento de sostn de este tipo de procesos. Como sabemos muchos de los signos y/o sntomas que caracterizan a este trastorno reflejan la liberacin de histamina y heparina por parte de las clulas basfilas. Por lo tanto el uso de anti-histamnicos (tanto anti-H1 como anti-H2) as como de protamina adquieren una gran relevancia, mxime si se tiene en cuenta que las lceras gastroduodenales pueden asociarse con diferentes niveles de de alteracin del aPTT. Esta caracterstica es muy importante ya que las hemorragias son la principal causa de muerte en estos pacientes. COMENTARIO DE LOS CASOS CLNICOS PRESENTADOS. Caso clnico N1: Resulta interesante la descripcin de este cuadro ya que son muy pocos los casos reportados de leucemia aguda secundaria a una trombocitemia esencial (19,20); y siendo ste, el nico reportado por la bibliografa de la transformacin de una trombocitemia esencial a una LAB. Cabe destacar que en un 90% de las clulas se hallo un cariotipo anormal 46, XX 2p+ en correlacin con el curso clnico. Caso clnico n2: La anormalidad cromosmica 5q- sin otra alteracin del cariotipo ha sido descripta como marcador de un sndrome mielodisplsico caracterstico denominado Sndrome 5q- clasificado de esta forma por la OMS. Sin

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embargo, no se ha documentado previamente relacin alguna entre este sndrome y la LAB. Los autores de este trabajo sugieren se han identificado un grupo de genes que codifican para factores de crecimiento hematopoytico (IL-3, IL-4, IL5, IL-9, GM-CSF) y sus receptores en una regin crtica del brazo largo del cromosoma 5, siendo el rol de estos genes fundamental para el crecimiento y la diferenciacin de los basfilos . El gen IRF-1 tambin mapea en el brazo largo del cromosoma 5. La prdida funcional de IRF-1, con actividad anti-oncognica, junto a la sobrexpresin de los genes que codifican para los factores de crecimiento pareceran ser los responsables del incremento de los basofilos. Caso clnico n3: El inters en este caso reside en la potencial complicacin del cuadro clnico del paciente provocada durante el tratamiento por la liberacin de histamina, producto de la degranulacin basoflica producida por la lisis tumoral Los niveles normales de triptasa srica sugieren que los eventos desarrollados se deben mas a una liberacin de heparina desde los grnulos de los blastos basfilos que a una reaccin anafilctica al vincristine. Como conclusin, los autores sugieren evaluar el uso de antihistamnicos como medida preventiva antes de comenzar el tratamiento con quimioterapia en este tipo de leucemias.

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DISCUSION:
La leucemia basoflica aguda es una entidad de presentacin infrecuente. Si bien existen pocos reportes en adultos y menos an en nios es claro que la misma existe como entidad propia y debe tener su lugar en la clasificacin de las leucemias. Puede presentarse, raras veces, de novo como una neoplasia primaria de clulas basfilas, o bien, en la mayora de los casos, como una transformacin blstica de leucemias crnicas, sndromes mielodisplsicos, linfo o mieloproliferativos. La importancia de la misma como marcador de agudizacin de la LMC, la evolucin rpida y agresiva cuando se presenta de novo, as como las complicaciones clnicas que pueden acontecer asociadas a su tratamiento, marcan la necesidad de realizar un diagnstico certero de esta entidad, debindola diferenciar claramente de otros procesos oncohematolgicos agudos as como de una proliferacin policlonal reactiva. Para ello, resulta fundamental contar con este diagnstico en mente al momento de realizar la microscopa ptica por ser esta la primera aproximacin a esta entidad. Sin embargo la morfologa por microscopia ptica puede conducirnos a un diagnstico errado debido a que no es extrao que los blastos basfilos se presenten como blastos indiferenciados sin su caracterstica granulacin azurfila. En estos casos la microscopia electrnica sera la herramienta necesaria para confirmar la presencia de los grnulos basfilos no evidenciables por mtodos pticos. Aunque, claro est, el diagnstico por microscopa electrnica es prcticamente inaccesible para la mayora de los laboratorios hematolgicos, siendo muy pocos los que cuentan con este equipamiento.

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Una tcnica mas accesible resulta ser la inmunomarcacin. Si bien hace unos aos atrs, no se conoca ningn marcador especfico para linaje basfilo y solo se contaba con marcadores asociados, el desarrollo del anticuerpo monoclonal BSP-1, marc el inicio de una nueva etapa, dndole a la inmunofenotipificacin, un lugar de privilegio para el diagnstico de esta leucemia. En lo que respecta a la citogentica y la biologa molecular aunque no tienen un rol en el diagnstico directo de esta entidad, resultan muy importantes a la hora de darle a sta un marco etiolgico. Actualmente el anlisis del cariotipo no permite asociar una alteracin cromosmica en particular a esta leucemia. Pero es muy probable que estas importantes herramientas en un futuro no muy lejano puedan brindarnos, un diagnstico preciso y un enfoque adecuado de manera que puedan influir en la posibilidad de hallar un tratamiento efectivo para esta entidad poco comn pero no por ello menos importante como es la Leucemia basoflica.

BIBLIOGRAFA:

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