FORMULATIONS PSYCHANALYTIQUES DES EFFETS DES NEUROLEPTIQUES

Vassilis Kapsambelis P.U.F. | Revue franaise de psychanalyse

2002/2 - Vol. 66 pages 447 464

ISSN 0035-2942

Article disponible en ligne l'adresse:

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Pour citer cet article :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Revue franaise de psychanalyse, 2002/2 Vol. 66, p. 447-464. DOI : 10.3917/rfp.662.0447

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Kapsambelis Vassilis, Formulations psychanalytiques des effets des neuroleptiques ,

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Formulations psychanalytiques des effets des neuroleptiques

Vassilis KAPSAMBELIS

LES NEUROLEPTIQUES ET LES HYPOTHSES

PULSIONNELLES

ET NERGTIQUES DE LA MTAPSYCHOLOGIE

Les premires tentatives de comprhension des effets des neuroleptiques se sont tournes vers les hypothses nergtiques et pulsionnelles de la mtapsychologie. Orientation dautant plus lgitime que Freud lui-mme lavait anticipe : on connat la fameuse citation de lAbrg de psychanalyse, il se peut que lavenir nous apprenne agir directement, laide de certaines substances chimiques, sur les quantits dnergie et leur rpartition dans lappareil psychique (Freud, 1939), complte par une rflexion plus surprenante : Les mcanismes des psychoses ne diffrent pas dans leur essence de ceux des
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Dj trs prsents dans les services psychiatriques dans les annes 1950, les psychanalystes se sont intresss aux neuroleptiques ds leur introduction, en 1952. Bien que parfois rserv, voire ambivalent aux tats-Unis, cet intrt, qui sest poursuivi pendant deux ou trois dcennies, a donn naissance de nombreux travaux qui, sous linspiration gnrale psychanalyse et psychopharmacologie , ont explor en fait des domaines trs varis : modifications de la relation mdecin-malade avec lintroduction des chimiothrapies, dimensions transfrentielle et contre-transfrentielle de la prescription et de ses effets, implications thoriques, pour les hypothses mtapsychologiques, de la dcouverte de produits psychotropes capables de modifier la clinique psychiatrique, etc. Larticle qui suit reprend et dveloppe la revue de la littrature (Kapsambelis, 1999 b) portant sur les principales publications de comprhension psychanalytique des effets des neuroleptiques ou antipsychotiques .

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nvroses mais nous ne disposons pas de la quantit suffisante dnergie pour entraner de modifications. Ou, comme le disait Paul Schilder ds 1928 : Les problmes de pathologie crbrale et de psychanalyse sont aussi des problmes de pharmacologie (cit in Caplan et Lundell, 1960). Les premiers travaux explorant cette voie de comprhension des effets des neuroleptiques sont franais. Racamier et Baudrand (1954) publient, notre connaissance, la premire tude clinique comportant des lments de comprhension psychanalytique des effets de la chlorpromazine (Largactil). Ils notent demble plusieurs lments de la cure prolonge qui deviendront des classiques : laction incomplte sur les ides dlirantes et les hallucinations, leffet constant sur les manifestations dagitation et dexcitation ( tout se passe comme si le moteur de lagitation tait coup et comme si les nergies qui taient disperses en dsordre pouvaient enfin se canaliser dans une activit coordonne ), leffet mobilisant sur lautisme, et mme leffet de prise de poids. Ils concluent : Sans doute lattnuation par voie biologique de lanxit fondamentale rend-elle moins ncessaires les symptmes qui lexpriment ou la couvrent et restitue des nergies jusque-l bloques. Lpargne nergtique psychobiologique que la chlorpromazine apporte au malade lui permet dinvestir nouveau le monde extrieur de valeurs personnelles. Ren Held, dont on peut trouver trois textes consacrs la psychopharmacologie dans le volume Psychothrapie et psychanalyse (1968), met lui aussi laccent sur les effets pulsionnels des nouveaux produits psychotropes : Les neuroleptiques, par leur action sur le diencphale et sur le systme rticul, semblent abaisser en quelque sorte lintensit des pulsions, donc ils relvent le seuil gnral de perception des motions (Held, 1955) ; le premier effet de ces drogues, en mettant en veilleuse les sources nergtiques pulsionnelles [...] est de diminuer lintensit des pulsions agressives, et partant, de permettre au patient davoir moins peur (Held, 1961). Comme on peut le constater, lhypothse gnrale dune action neuroleptique sur lintensit du mouvement pulsionnel se complique demble de considrations qui, en devenant plus prcises, apportent plus de questions que de rponses. Par exemple : les neuroleptiques ont-ils une action sur lintensit pulsionnelle en gnral, ou sagirait-il dune action plus spcifique sur les pulsions agressives ? Pour la plupart des auteurs, notamment nordamricains, leffet des neuroleptiques doit tre considr comme essentiellement quantitatif. Ainsi, Winkekman (1960) souligne que le principal effet de ces produits est un tat dindiffrence face des stimulations internes ou externes de type perturbateur ou pnible. Au fur et mesure que lon augmente les posologies, apparat un effet croissant dinhibition de la force [du a] des aspects quantitatifs de lappareil instinctuel et de la pulsion de

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recherche de satisfaction , avec les effets habituels de cette baisse, notamment une diminution significative de la propension au passage lacte. Quant aux effets sur le moi, ils varient selon les posologies : posologies leves, le moi subit une rgression gnralise , quivalente la baisse de ses dfenses devant la diminution de la pousse instinctuelle ; posologies modres ( ego-syntones ), les fonctions habituelles du moi sont renforces, grce la diminution de lexcitation interne et externe, ce qui permet ses dfenses de se rorganiser et de se consolider. En revanche, certains auteurs franais ont essay de prciser davantage ces formulations psychanalytiques des effets des neuroleptiques en rapport avec lhypothse pulsionnelle et nergtique. Sans entrer, comme R. Held, dans la difficile discussion dune diffrenciation de leffet selon le type de pulsion (pulsions agressives ou pas), P. A. Lambert voit dans leffet des neuroleptiques une diminution nergtique qui aboutit une modification qualitative des fantasmes, notamment au niveau des tout premiers mcanismes et fantasmes utiliss par le Moi dans sa relation lobjet (Lambert, 1990 b) ; en dautres termes, il considre que laction des neuroleptiques tend rduire la dsintrication pulsionnelle, dont lagressivit et la destructivit est le rsultat le plus tangible au plan clinique (Lambert, 1996). On peut rapprocher ces formulations de celles utilises par P. Dubor (1975) pour rendre compte des effets de certains mdicaments neuroleptiques non sdatifs, et pourtant pourvus dun remarquable effet thrapeutique sur les manifestations caractrielles : leffet de ces produits montrerait une variation qualitative de lorganisation psychique, en particulier au niveau des reprsentations et des fantasmes, entranant une diminution des formes nergtiquement non-lies au profit de leurs aspects lis . Certains neuroleptiques faciliteraient ltablissement dune relation dobjet de plus en plus objectalise, lnergie pulsionnelle tant de mieux en mieux lie ; les reprsentations savrent de plus en plus signifiantes (et donc efficaces), leffet traumatique de la nonliaison, gnrateur dangoisse et destructeur du Moi se trouve ainsi allg, confirmant du mme coup le Moi dans sa structuration et lamlioration clinique dans lobjectalisation retrouve (Dubor, 1975). Do cette dfinition conomique (au sens de lconomie psychique) dun mdicament psychotrope : La reconnaissance dune substance psychotrope comme ayant des proprits thrapeutiques, cest--dire comme mdicament, dpend de sa capacit restituer la fluidit des investissements la plus proche possible de loptimale pour un fonctionnement mental donn, un moment donn de son volution ; autrement dit, elle dpend de son aptitude faciliter la secondarisation (Kapsambelis, 2002). Enfin, les travaux de Jeanneau (1980, 1993, 1994) prolongent ces rflexions sur leffet des psychotropes en rapport avec les

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processus de liaison ( cest y trouver les moyens de relier les choses autrement que le psychotique bnficierait ou non de laction dun neuroleptique ), tout en introduisant la problmatique plus gnrale du rapport entre affect et reprsentation, tel que celui-ci est rvl par les effets des produits psychotropes : si, comme Freud semble lindiquer, la condition dapparition dune pathologie est la dliaison entre affect et reprsentation, et ce dans le but dempcher une action motrice terminale, laffect pourrait tre considr comme le produit interne dune action qui na pas eu lieu ( affect, ngatif de laction , Jeanneau, 1994). En ce sens, le travail de la substance psychotrope pouvait tre envisag comme principalement destin dplacer, ou plus souvent rtablir les liaisons entre laffect et la reprsentation , par une action qui consiste mieux dporter et amnager au dehors les souffrances de lintrieur (Jeanneau, 1980). Or, le thrapeute est prcisment celui qui se situe dans lespace dune action au-dehors , conformment au dispositif mdical quexige la prescription mdicamenteuse ; tant et si bien que, mme si la prescription est suppose agir lendroit matriciel de la vie pulsionnelle , lacte de prescrire, lui, se donne saisir comme un mouvement pulsionnel hautement significatif , un mouvement pulsionnel concernant un mouvement pulsionnel (Jeanneau, 1993). On ne peut clore ce chapitre sans citer les travaux de certains auteurs nord-amricains (Ostow, 1960, 1961 ; Ostow et Kline, 1959) qui ont tent de prsenter un modle dintgration de lensemble des psychotropes dans les hypothses biologiques de la mtapsychologie. Ce modle global, qui associe donc laction des neuroleptiques et laction des antidpresseurs (dcouverts peu dannes aprs les premiers) apparatra, certes, trs schmatique ; mais il a comme avantages, dune part, de rester assez parlant au plan clinique, dautre part, de mettre laccent sur les effets thymiques des produits psychotropes. De plus, ce modle est argument par Ostow (1961) comme le seul autoris par les hypothses biologiques contenues dans luvre freudienne, et il insiste pour ne pas diffrencier instincts rotiques et instincts agressifs dans sa dmonstration, estimant que la formulation psychanalytique de laction des psychotropes ne permet pas ce type de distinctions. Selon ce modle nergtique de nature donc strictement quantitative , les deux grandes familles de psychotropes, les neuroleptiques et les antidpresseurs, correspondraient deux actions opposes sur l nergie psychique : une action dabaissement (action neuroleptique) et une action daugmentation (action antidpressive, les antidpresseurs tant galement appels energizing drugs). Ainsi, ces deux grandes familles de psychotropes connaissent deux indications prototypiques, laccs maniaque pour les neuroleptiques, laccs mlancolique pour les antidpresseurs. Leffet sur les tats psychotiques se situe dans lespace interm-

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diaire entre ces deux ples, et dpend de la situation nergtique de ltat psychotique : dans lpisode psychotique aigu, laugmentation considrable du potentiel libidinal sera stoppe par le traitement neuroleptique, et cet tat pourra mme basculer dans un syndrome dpressif, si la mdication est prescrite de faon excessive. De mme, dans les schizophrnies en rmission, ou dans les schizophrnies composante autistique prpondrante (tats cliniques de dpltion libidinale ), les antidpresseurs peuvent avoir un effet damlioration, mais leur action risque de prcipiter le patient dans un tat hallucinatoire et dlirant, cest--dire dans un tat du ple oppos, celui de la plthore libidinale . Certains autres travaux, comme par exemple ceux de Azima et coll. (1959) et de Azima et Sarwer-Foner (1961), mais aussi de nombreux travaux franais des annes 1960 viennent corroborer cette conception dun point de vue volutif. On parlera ainsi de fragmentation du cours de la psychose sous neuroleptiques : les tats psychotiques aigus sont plus ou moins brutalement stopps par laction neuroleptique, qui prcipite le patient dans un tat dapathie dpressive, qui ncessite parfois une prescription antidpressive, et ce, jusqu la prochaine ventuelle rechute psychotique lvolution de la clinique prenant alors, sur une longue priode, une allure maniaco-dpressive... Pour ces auteurs, la psychopharmacologie rorganise donc le cours de la pathologie schizophrnique selon un axe dpressionlation ce qui, en termes kleiniens, leur apparat comme correspondant une volution favorable, puisque la pathologie initiale de type schizo-paranode passerait une pathologie de type dpressif avec dfenses maniaques. Il est inutile de souligner aujourdhui, quarante ans plus tard, le caractre quelque peu simpliste de ces travaux, tmoins dune poque o la psychanalyse, solidement implante dans lespace psychiatrique, voyait la psychopharmacologie non pas comme une discipline rivale, mais comme un terrain dexprimentation de ses propres modles bio-psychologiques. Est-il besoin de rappeler que la phrase de Freud que nous citions en prambule, propos des substances modifiant la rpartition de lnergie au sein de lappareil psychique, est crite quelques annes seulement avant la dcouverte des neuroleptiques ? Ces travaux avaient au moins le mrite de souligner que laction des psychotropes modernes ne peut tre ramene, comme on le fait trop souvent aujourdhui, un simple effet symptomatique et mrite une vritable confrontation avec les hypothses mtapsychologiques. Ce que Andr Green soulignait, de son ct, ds 1961 : leffet des psychotropes ne reflte pas une simple baisse de rgime car, sous leffet des psychotropes, cest la relation structurale du sujet qui sen trouve transforme. La nouvelle structure, qui est dun type diffrent, se dfinit difficilement. Cest quen ralit, elle ne ressemble aucune autre. La chimiothrapie a cr avec elle une nouvelle

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pathologie mentale [...]. Lon assiste un tableau complexe et nouveau o ce qui apparat modifi est une nouvelle distribution nergtique de lactivit psychique pathologique antrieure (Green, 1961).

LES NEUROLEPTIQUES, LA PSYCHOTHRAPIE ET LA RELATION TRANSFRO-CONTRE-TRANSFRENTIELLE

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Les travaux de la fin des annes 1950 convergent tous vers une vidence, issue de lexprience analytique, et particulirement illustre par lutilisation des nouveaux psychotropes : ltude de leurs effets est insparable des projections de lobservateur (Kubie 1956, 1958) ; en matire dactions psychiques, il est impossible de dissocier linvestigateur du problme, ou le problme de linvestigateur (Denber, 1960). On sait maintenant que la psychiatrie contemporaine sest loigne de toute recherche concernant ce problme central de son action thrapeutique, en pensant pouvoir le contourner par des tudes grande chelle (le nombre de patients garantissant, en quelque sorte, leffacement des particularits relationnelles) et par la mise au point dinstruments de recueil de donnes qui se veulent objectifs , savoir des chelles dvaluation. Les effets de cette approche deviennent dsormais patents dans la prolifration des pathologies dites rsistantes (dpression rsistante, schizophrnie rsistante...) et des patients non rpondeurs telle ou telle molcule, la non-rponse tant le terme pudique pour dsigner des vritables ractions thrapeutiques ngatives (Kapsambelis, 1999 a). Les textes qui nous intressent ici remontent une poque o la dimension relationnelle tait encore considre comme le pivot de tout change mdecin-malade, et cest donc tout naturellement que Andr Green utilisera, ds 1961, lexpression relation mdicamenteuse (Green, 1961) pour qualifier ce nouveau type de relation mdecin-malade que le psychiatre dcouvre loccasion de lintroduction des psychotropes contemporains. Racamier et Carretier (1965) dgagent la notion de signification agissante pour caractriser le principal lment transfro-contre-transfrentiel de cette relation : pour lun des protagonistes au moins, et souvent pour lautre, le mdicament est investi, outre sa fonction propre, de tout ce qui ne sadresse pas au partenaire, tout en lui tant destin. Une part parfois importante et parfois majeure, des besoins, pulsions et dfenses du patient, se trouve engage et comme enferme dans le mdicament et ce quil reprsente. Tantt au service de la dfense contre la verbalisation, lexpression des affects ou des besoins personnels, le rapprochement relationnel avec le thrapeute, tantt servant de

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moyen de nourrissage oral passif, tantt de moyen dagression dtourne le mdicament devient le vecteur des conflits les plus significatifs du malade et, ventuellement, des difficults propres du thrapeute . Certaines des significations agissantes isoles et dcrites par ces auteurs restent encore dune grande actualit aujourdhui ( mdicament-lait , mdicament-cran , mdicament-bquille , mdicament-coup de poing ...), compltes par celles dcrites par Guyotat et ses collaborateurs (1967) : le mdicament apaisant , le mdicament trouble-fte , le mdicament servant lexclusion (du malade), le mdicament support des changes agressifs lintrieur de linstitution , le mdicament-sanction thrapeutique. En France, mais aussi en partie dans les pays de langue anglaise, ces diffrents travaux ont progressivement converg vers la mise au point et la thorisation de ce que lon appelle les thrapies bifocales ou cothrapies , savoir le traitement psychothrapique et chimiothrapique concomitant par deux thrapeutes diffrents. Les articles de Diatkine, Paumelle, Guyotat, Fdida, Dubor, Lambert, Bergeret, Schneider et autres, dans le volume collectif, La relation mdecin-malade au cours des chimiothrapies psychiatriques (Lambert, 1965), illustrent cette pratique, qui progressivement va dfinir ses rgles de fonctionnement : tant donn le caractre inconciliable de l attitude visant prescrire et de l attitude visant interprter , puisque la remise de lordonnance est un agi et que le prescripteur travaille dans le rel , alors que le thrapeute travaille dans le fantasmatique , la thrapie bifocale est sans doute la meilleure approche qui ait t faite du problme pos par les deux observances ncessaires, celle du cadre analytique et celle de limprgnation mdicamenteuse (Lambert, 1990 b). Les thrapies bi-focales , dont la prsentation dpasse les limites de cet article, peuvent tre considres actuellement comme dominantes dans la pratique courante du psychanalyste, et elles vont le continuer, sauf changement majeur dans notre systme national de sant : on sait quun grand nombre de patients en analyse ou en psychothrapie reoit par ailleurs, de faon continue ou intermittente, un traitement psychotrope, que celui-ci soit prescrit par un gnraliste ou par un psychiatre, que cette bi-focalit fasse partie demble du cadre thrapeutique, ou quelle sinstalle en cours de route. Nous avons comment ailleurs (Kapsambelis, 1994) leurs avantages et leurs inconvnients, le principal de ces derniers tant de retrancher de lexprience chimiothrapique une dimension transfro-contre-transfrentielle qui lui est pourtant inhrente : Green (1961, 1965, 1967) avait autrefois plaid en ce sens, en remarquant quil est impossible de sparer les effets cliniques des psychotropes de lensemble des changes entre le mdecin et le patient, ce qui devrait inciter des expriences o le mme mdecin assure la fois la prescription et le suivi psychothrapique.

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Ce sont surtout les auteurs nord-amricains qui ont pratiqu ces traitements combins (psychothrapie et chimiothrapie par le mme thrapeute) et qui ont rendu compte de leurs expriences. Ostow (1960) dcrit lutilisation de divers produits psychotropes, neuroleptiques et antidpresseurs, dans le but de surmonter certaines difficults techniques du traitement analytique . Pour Winkekman (1960), le traitement peut tre un cadeau dune trs grande valeur, lorsquil soulage de pnibles angoisses , mais note aussi certaines complications , comme la tendance du patient rendre compte des effets du traitement en essayant de faire plaisir son thrapeute ou le contraire... Ce mme auteur rapporte un propos de patient fort intressant pour limage quil suggre : Le traitement est le fertilisant qui devrait permettre la psychothrapie de mieux se dvelopper. Le volume collectif The dynamics of psychiatric drug therapy (Sarwer-Foner, 1960 a) offre au lecteur un passionnant panorama des travaux des analystes nord-amricains des annes hroques (1950-1960), et de leurs efforts pour combiner chimiothrapie et traitements analytiques chez des patients de toute catgorie diagnostique. Signalons enfin les diffrents travaux de Sarwer-Foner (1957 a, 1957 b, 1959, 1960 b) portant sur lensemble de ce que lon pourrait considrer comme des ractions thrapeutiques ngatives au traitement neuroleptique. Cet auteur a tudi les ractions paradoxales ou inattendues des mdicaments, et plus gnralement les carts entre leurs effets cliniques thoriquement attendus, leurs effets cliniques constats, et lapprciation subjective du patient de ces mmes effets. Il montre que mme les effets les plus typiquement thrapeutiques , comme lanxiolyse ou la rduction des hallucinations et des ides perscutives, peuvent tre vcus par le patient aussi bien comme un soulagement bienvenu et une reprise de contrle de soi-mme , que comme une amputation psychique ( je ne sens plus rien , je suis vide , etc.). Cette apprciation finale de leffet des psychotropes, qui seule dtermine, en fin de compte, lacceptation du traitement, son intgration en tant que traitement bnfique, etc., est fonction des attitudes et contre-attitudes du prescripteur et des soignants qui administrent les mdicaments et qui sont les premiers recueillir les impressions du patient de son exprience chimiothrapique. Sarwer-Foner a essay de dterminer les diffrentes configurations psychopathologiques o lon rencontre ces ractions thrapeutiques ngatives, et il en a notamment isol deux : des patients hommes, lidentit masculine mal assure, qui utilisent leurs activits, notamment motrices, dans le sens dune dfense contre des identifications fminines inconscientes : ces patients vivent de faon angoissante la rduction motrice et la passivit induites par les neuroleptiques ; et des patients avec prdominance de proccupations concer-

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nant limage ou lintgrit corporelles (patients phobiques, hypocondriaques, tats-limite), qui supportent mal les sensations somatiques induites par les neuroleptiques.

NEUROLEPTIQUES, RGRESSION, PARE-EXCITATIONS

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Au dbut des traitements neuroleptiques, les neuroleptiques ont souvent t associs aux cures de sommeil , parfois dans le cadre de techniques thrapeutiques appeles d hibernation . Plusieurs auteurs, notamment H. Azima et P.-C. Racamier, ont rapport leurs rflexions sur ces mthodes. Racamier et Carretier (1967) ont rsum dans un long travail une exprience de plusieurs annes de cures de sommeil. Ils prcisent demble que la cure de sommeil nest pas simplement une cure daction neuro-biologique : Cest susciter par des moyens mdicamenteux un processus psychodynamique dont le sens et lefficacit napparaissent quau regard psychothrapique . Pour eux, la thorie de ces cures repose sur deux lments : la notion de repos, retour au narcissisme protecteur et rcuprateur du sommeil , tant entendu que, dune part, un sommeil nest pas rcuprateur sil est priv de rves (ce que la privation exprimentale de lactivit onirique sans privation du sommeil avait dj montr lpoque), dautre part, que lisolement sensoriel complet nest pas en soi thrapeutique, mais perturbateur, et que cest la qualit de laction psychothrapique associe qui lui donne sa valeur soignante ; et la notion de catharsis qui, elle non plus, nest pas thrapeutique en soi, mais peut avoir un effet de soulagement, en association avec une intense activit onirique et le travail laboratif que peut favoriser cette situation dabraction. Pour Azima (Azima et Vispo, 1960, Azima et col., 1962), le ressort thrapeutique des cures de sommeil rside dans la rgression ainsi induite, et les patients capables de rgresser sont ceux qui en bnficient le plus. Azima dcrit les trois phases de la cure : la phase de rgression, au cours de laquelle le patient traverse des tats danxit, des alternances dlation et de dpression, pour finalement atteindre un stade dindiffrence. La phase transitionnelle , au cours de laquelle le patient, dans un tat de confusion, semble se trouver dans ltat de lenfant perptuellement confront aux aspects inattendus des objets externes ; cette phase est caractrise par des relations dobjet de type anal et oral, et les besoins oraux des patients sont combls par une alimentation liquide . La fin de la phase transitionnelle est marque par le refus par le patient de lalimentation orale : survient alors la phase de leuphorie,

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qui inaugure une phase de progression , au cours de laquelle lhumeur se normalise en mme temps que le moi se rorganise. Selon Azima, la puissance rgressive du traitement est due laction hypnotique des produits psychotropes (action qui inactive le fonctionnement du moi) et au caractre anaclitique de la situation thrapeutique : dans ce dispositif particulier, la rgression est thrapeutique car elle permet le retour , et au-del, des points de fixation pathologiques, et opre par la gratification de ces besoins dont la frustration avait initialement conduit la fixation (Azima et Vispo, 1960). Ces travaux sont proches des expriences disolement sensoriel, avec ou sans traitement neuroleptique, menes la mme poque (Azima et Wittkower, 1957, Azima et col., 1962). Pour ces auteurs, les patients rgressent ou laissent tomber partiellement leurs dfenses parce quils peroivent lisolement comme une situation gratifiante, un tat de possible nirvana. En dautres termes, le milieu disolement est explicitement et implicitement une situation anaclitique . Le modle est toujours le mme ( rgression-gratificationprogression ) et son cho se prolonge jusqu nos jours dans lutilisation de la chambre disolement pour le traitement neuroleptique des patients psychotiques en phase aigu : quelles que soient les critiques que lon peut formuler lencontre de cette transposition dune notion psychanalytique, lie la cure, dans lespace du soin psychiatrique (Kapsambelis, 2001), la notion de rgression reste dominante au sein de nombreuses quipes psychiatriques, pour rendre compte des squences thrapeutiques de ces traitements. De faon plus gnrale, leffet neuroleptique lui-mme, indpendamment de toute cure de sommeil, a souvent t dcrit comme un effet disolement sensoriel, du fait de cet tat caractristique dindiffrence psycho-affective quil induit, et qui conduit une sorte dattnuation de la perception des stimulations externes. Nous avons vu, dans le paragraphe sur les hypothses pulsionnelles, que cet effet occupait une place centrale dans les formulations psychanalytiques des effets neuroleptiques. Lambert (1967, 1990 a, 1990 b) a prolong cette hypothse en supposant que ces substances amnent un tat de dsaffrentation qui consiste rduire la rceptivit perceptive des patients traits ; et, dans une hypothse qui sappuie sur le modle du moi-peau propos par Anzieu (1985), il a conclu que ces produits accroissent lefficacit du systme pare-excitations . Toutefois, Lambert (1996) a remarqu que cette hypothse comporte la fois un problme clinique et un problme thorique. Au plan clinique, si lon pose comme pralable la passivit de la couche protectrice (lappareil pareexcitations) et son imprgnation par les psychotropes comme un accroissement de ses facults protectrices , on sexplique mal pourquoi ce ne sont pas les neuroleptiques les plus sdatifs qui possdent la plus puissante action

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LES NEUROLEPTIQUES, LE MOI ET LORGANISATION NARCISSIQUE

Cest Guyotat (1970, 1972) qui, le premier, a attir lattention sur lintrication des neuroleptiques avec lconomie narcissique du patient psychotique. partir de ces travaux, nous avons propos (Kapsambelis, 1994, 1999 b) un modle des effets des neuroleptiques centr sur la notion du narcissisme en tant quinvestissement du moi. En effet, la clinique montre que les effets thrapeutiques des neuroleptiques se dveloppent diffremment selon ltat fonctionnel du moi dans les diffrents cas de figure dtats psychotiques. Les neuroleptiques sont dune efficacit maximale dans les situations d clatement du moi , telles que celles-ci apparaissent dans les tats psychotiques aigus, les tats confusionnels, les bouffes donirisme, les pousses volutives fortement dsorganisatrices des schizophrnies. En revanche, leur effet thrapeutique reste trs

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antipsychotique. Au plan thorique, Lambert constate que le pare-excitations reprsente, selon Freud (1920), un systme de protection face des stimuli externes, mais est impuissant face lactivit pulsionnelle ; ds lors, comment rendre compte de leffet final de rduction pulsionnelle des neuroleptiques partir dune hypothse base sur le pare-excitations ? Lambert propose alors une hypothse complmentaire introduisant la projection, sa spcificit et sa finalit, telles que Green (1971) les a dcrites : La projection, en externalisant linterne, permet de se dfendre contre lui au moyen du pare-excitations et ainsi de traiter la pulsion (excitation interne) comme une perception (excitation externe). Signalons enfin, sur ce thme gnral dune rgression thrapeutique induite par les neuroleptiques, les travaux de St. Geier (1982, 1983). Pour cet auteur, ltre humain dispose de capacits exceptionnelles faire face des situations nouvelles grce aux aptitudes notniques de son organisation et volution biologiques (la notnie est la persistance, temporaire ou permanente, des formes larvaires au cours du dveloppement dun organisme , Dict. Robert). Cette notnie sexprime par la longue priode qui spare lorganisme humain de la naissance la transformation pubertaire, priode au cours de laquelle lorganisme garde sa disposition des mcanismes archaques , susceptibles de remaniement ou dvolution. Laction des psychotropes consisterait prcisment en la remise en jeu de ce processus notnique, un processus phylogntiquement archaque qui refusionne, le temps de son action, la psych et le soma , crant ainsi les conditions dun remaniement des grands quilibres conomiques du patient.

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modeste dans les formes psychotiques chroniques qui, linstar de la paranoa, mais aussi de certaines schizophrnies paranodes au long cours, semblent dployer leurs oprations dfensives en sappuyant sur un moi qui, bien que gravement altr par les processus psychotiques, semble garder une certaine cohsion de fonctionnement, assurant une certaine forme dorganisation et de cohrence ido-affectives. Et enfin, leffet neuroleptique est dune efficacit intermdiaire dans la plupart des schizophrnies, qui voluent dans un tat de relative instabilit, le moi se trouvant constamment aux bords de lclatement, et les oprations dfensives connaissant des fortunes diverses, gnralement caractrises par leur faible rendement psychique. On pourrait donc supposer que les neuroleptiques agissent surtout en tant que mdicaments facilitant la restauration des limites du moi et de la diffrenciation dedans-dehors, leur ingalits defficacit refltant les variations des troubles des limites du moi, selon ltat psychotique considr (troubles des limites du moi maximaux dans les psychoses aigus, constamment prsents, insidieux et chroniques dans les schizophrnies, peu actifs dans les autres psychoses chroniques organises). Lhypothse selon laquelle leffet thrapeutique des neuroleptiques rsiderait dans cette restauration dune diffrenciation entre un dedans et un dehors est soutenue par deux ordres dexpriences. Dabord, par leffet isolement sensoriel (lindiffrence psycho-affective) de ces produits : en abaissant la part extroceptive dans le fonctionnement de lappareil psychique, ces produits diminueraient cette force d aspiration par le monde extrieur, caractristique dans les tats psychotiques aigus (mais aussi dans les schizophrnies au long cours), et parallle lvanescence et lhmorragie de linvestissement de leur moi. Ensuite, par le fait que, paralllement cette diminution de lactivit extroceptive, lactivit proprioceptive, elle, semble au contraire se renforcer sous traitement neuroleptique : au fur et mesure que le patient en tat psychotique aigu se dtourne des stimulations externes (hallucinations comprises), il devient de plus en plus attentif ses vnements corporels, comme en tmoigne linvestissement des effets secondaires de ces mdicaments : parkinsonisme (tremblement, raideur musculaire, ralentissement), manifestations dyskintiques et hyperkintiques (protractions de la langue, torticolis, plafonnements des yeux, impatiences des jambes...), scheresse de la bouche, constipation, etc. Il est intressant ici de rappeler que cette captation par les sensations et les vcus corporels tait si caractristique avec les premiers neuroleptiques, que pendant longtemps on a cru que le parkinsonisme tait ncessaire au dveloppement de leurs effets thrapeutiques antipsychotiques. On peut dire maintenant que cette fausse ide scientifique traduisait une vritable intuition clinique : ce qui tait peru comme thrapeutique de la psychose aigu, savoir le parkinsonisme, tait en fait la

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qualit hypocondriaque de linvestissement de ce parkinsonisme de la part du patient. Tant et si bien que leffet thrapeutique des neuroleptiques consisterait en la transformation dune pathologie d effusion du moi (pathologie daspiration du moi par lobjet, via les fonctions perceptives) en une pathologie hypocondriaque (pathologie dinflation de linvestissement du corps), cet investissement hypocondriaque traduisant (et rappelant) le fait que cest bien travers linvestissement du corps que notre psychisme parvient, travers le schma corporel et limage du corps, la constitution de cet investissement peu prs stable, dpositaire de la reprsentation que nous nous faisons de notre personne, et que nous appelons le moi. On pourrait donc dire que, par leur intervention aux niveau des activits perceptives (dont ils rduisent la composante extroceptive au profit de la composante proprioceptive), les effets des neuroleptiques tendraient vers un rtablissement de linvestissement du moi, autrement dit, vers la restauration des investissements narcissiques, au sens o Freud utilise cette notion dans Pour introduire le narcissisme (Freud, 1914). Ces conceptions rejoignent celles de Paul Federn (1952) qui, le premier, a dcrit la schizophrnie en termes, non pas de surinvestissement narcissique, mais d atonie du moi ; les neuroleptiques agiraient, en quelque sorte, en tant quoprateurs de ce retrait libidinal que Freud dcrit comme le caractre principal de la schizophrnie et qui reflte, en fait, le principal mcanisme de dfense de ces patients face un risque dinvestissement objectal qui se prsente, pour eux, comme une menace vitale pour leur moi. Selon cette conception de laction des neuroleptiques, le destin de cet investissement narcissique ainsi restaur et artificiellement , pour ainsi dire, soutenu dans les cures neuroleptiques au long cours se manifestera selon quatre modalits, qui peuvent coexister des degrs divers. Une premire volution est celle de la passivit dficitaire, soit un renforcement, par le traitement, de la modalit dfensive autistique, propre aux pathologies schizophrniques. Lexcs des posologies, linstitutionnalisme, la difficult associer la cure neuroleptique une prsence psychothrapique capable de permettre ces patients de ngocier leur rapport lobjet sur une base moins menaante, contribuent videmment cette volution : il sagit du danger le plus habituel de la thrapeutique psychiatrique du patient schizophrne, patient qui, plus que tout autre, nous incite, contre-transfrentiellement, des attitudes de prservation et de sauvegarde qui, sous couvert de protection, conduisent la dsobjectalisation. Une deuxime ventualit est lvolution paranoaque, savoir une sorte de triomphe dune cohsion narcissique dfinitivement retrouve et maintenue au prix de lexercice dune matrise de chaque instant sur lobjet ; de faon plus gnrale, lvolution des schizophrnies, sous traitement neuroleptique, vers des formes de psychose dlirante chronique faible degr de dsorganisation moque correspond une

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CONCLUSION

La littrature psychanalytique sur les traitements neuroleptiques est la fois trs riche et trs diversifie, touchant des nombreux aspects de lutilisation de ces substances. Toutefois, cet intrt des annes 1950 1970 sest progressivement estomp : en partie du fait de la rupture de la psychopharmacologie clinique davec la psychopathologie psychanalytique ; en partie du fait de cette sparation des rles thrapeutiques prconise par le dispositif des thrapies bi-focales, qui ne permet plus que le travail psychiatrique du mdecin prescripteur et psychanalyste soit valoris comme champ dinvestigation autonome et original, susceptible de renouveler nos connaissances sur le psychisme humain. Tel est pourtant lenjeu de lintrt psychanalytique pour les mdicaments psychotropes : une nouvelle manire de penser le psychisme , selon une expression de D. Widlcher (1990) ; une occasion de reprendre la problmatique des techniques actives, question qui se pose devant le type de pathologies que nous rencontrons aujourdhui ; une faon de repenser les hypothses biologiques de la mtapsychologie freudienne.
Vassilis Kapsambelis Centre Philippe-Paumelle 11, rue Albert-Bayet 75013 Paris

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solution originale de lincompatibilit originaire entre investissement du moi et investissement objectal, car elle consiste en la mise en place dune forme de commerce objectal, la condition que lobjet soit construit sur une base narcissique. Une troisime volution est la rorganisation de la pathologie schizophrnique selon une modalit psychotique non dlirante, de type ftichique (Kestemberg, 1978) ; cette modalit, assez frquente, bien que souvent discrte, prend volontiers la forme de linvestissement au long cours dune relation au prescripteur particulirement ritualise et immuable, sur fond de dvitalisation gnrale de la vie psychique : mdicaments et prescripteur se confondent en un seul objet, inanim, garant du narcissisme du patient, et toute vellit de changement du cadre ainsi tabli conduit des ractions de catastrophe. Enfin, lvolution dpressive est, de toute faon, trs frquente au dcours de lpisode psychotique aigu et sous le double effet du traitement neuroleptique et de lattnuation de la clinique hallucinatoire et dlirante ; elle illustre bien les rapports entre organisation narcissique et mouvements dpressifs, et peut mme prendre parfois lallure dune rorganisation densemble de la pathologie schizophrnique (volution vers des formes de type maniaco-dpressif).

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