Le laser en odontologie

(lundi 5 fvrier 2007) -

Formation et decouverte du laser en odontologie

PINLOCHE Jean-luc Docteur en chirurgie dentaire CES de psychologie mdicale gnrale Attestation d'Etudes et de Recherches Avances En Implantologie Orale (SFBSI) Diplme d'Universit de Gnie Mcanique Applique l'Implantologie Orale (UTT Troyes/SFBSI) Omnipraticien libral Utilisateur de lasers mdicaux depuis 12 ans.

1-

Un laser dans un cabinet dentaire pour faire quoi?

C'est la principale question que doit se poser un praticien lorsqu'il envisage d'acqurir un laser. Il est en effet ncessaire de cibler les applications pour lesquelles on aurait besoin d'un tel appareil. C'est ce niveau que les diffrents praticiens/utilisateurs/confrenciers peuvent intervenir en expliquant le plus simplement et le plus "cliniquement" possible quelles sont les applications effectives de telles ou telles longueurs d'ondes sur les diffrents tissus de la cavit buccale et les protocoles correspondants ces traitements. Cela permettrait de simplifier le choix d'un appareil en fonction de ses applications sachant que certaines longueurs d'onde sont plus efficaces sur certains tissus et moins, voire pas, sur d'autres. En consquence le mythe de la "machine tout faire" disparatrait pour la plus grande scurit de nos patients et la bonne sant des finances de nos confrres, un laser ayant tout de mme un cot lev. Pour ma part je possde dans mon cabinet trois longueurs d'onde qui me permettent de couvrir la quasi-totalit des actes existant dans mon activit.

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Une longueur d'onde 1064 nm:

Celle-ci est utilisable pour raliser des dsensibilisations de collets lors d'hyperesthsies cervicales en une sance sans anesthsie, des vitrifications de fonds de cavits afin d'empcher les phnomnes de percolations sous des obturations de gros volume. Elle m'autorise galement des vitrifications de moignons de dents vivantes afin de dsensibiliser ceux-ci lors de la ralisation de prothse sur dents vivantes (l'anesthsie du moignon n'est plus ncessaire lors des diffrents essayages ncessaires au traitement prothtique). Je traite galement mes cavits avant collage lors de restaurations composites. En endodontie cette longueur d'onde m'autorise une parfaite asepsie et un schage idal du systme canalaire selon un protocole tabli sans perte de temps dmesure. Pour la parodontologie j'utilise cette longueur d'onde pour traiter les poches parodontales sans anesthsie sans lambeau d'accs si les poches sont infrieures ou gales 6 millimtres (traitement ferm) ou avec un lambeau d'accs en cas de poches complexes et/ou suprieures 6 ou 7 millimtres (traitement ouvert). En chirurgie enfin je me sers de cette longueur d'onde pour coaguler toutes les alvoles post-extractionnelles, pour raliser des gingivectomies, des dcapuchonnages de dents de sagesse, de petites frnectomies et freinotomies, des approfondissements vestibulaires. En implantologie enfin cette longueur d'onde peut tre utilise selon un protocole trs rigoureux pour le traitement de pri-implantites bien qu' mon avis ce ne soit pas la longueur de choix pour cette application.

Une longueur d'onde 2940 nm:

Je n'utilise pour ma part cette longueur d'onde qu'en chirurgie osseuse (rsection apicale, endodontie chirurgicale, rgularisation de crtes) Bien que celle-ci soit parfaitement adapte et mme la meilleure pour raliser des soins d'odontologie conservatrice (limination de tissu carieux sans anesthsie "en douceur" sans vibrations stressantes et en toute asepsie). On peut mme pratiquer de la micro dentisterie ds lors que l'on a acquis une certaine dextrit. Ce laser sert galement aux traitements des pri implantites. Au vu de la littrature existante il s'agit d'ailleurs de la longueur d'onde la plus adapte.

Une longueur d'onde 532 nm:

Cette longueur d'onde particulire n'est utilise dans mon exercice que pour effectuer de l'claircissement dentaire en une ou deux sances avec souvent des rsultats trs satisfaisants voire spectaculaires dans certains cas. Elle peut cependant tre utilise pour effectuer des coagulations post extractionnelles, ou mme de la petite chirurgie voire mme, sous condition, quelques actes d'odontologie conservatrice. Ce n'est pas mon avis la longueur d'onde la plus indispensable dans un cabinet dentaire.

D'autres longueurs d'onde telles que 10600 nm ou 1340 nm etc sont galement utilisables en omnipratique mais chacune d'elles possdent des indications spcifiques. De plus la puissance dlivre par ces appareils,les frquences d'utilisation vont jouer un rle non ngligeable sur les effets produits. Sachant qu'il est impossible financirement et inutile fonctionnellement de possder toutes les longueurs d'ondes il est vident que seules les applications cliniques doivent guider le choix d'un appareil.

2-

La technologie laser est-elle au point dans le domaine dentaire en 2006?

Oui la technologie laser est au point dans le domaine dentaire en 2006. Les 5 ou 6 grands fabricants de machines laser possdent tous des services de recherches et dveloppements performants qui nous garantissent des machines fiables. Comme pour tous les matriels que nous pouvons tre amens utiliser au cours de notre exercice quotidien il est prudent de se rfrer des marques connues, srieuses possdant galement un dpartement de formation srieux des acqureurs la technologie laser. C'est l que souvent le bat blesse C'est pour cela qu'avec le Professeur ROCCA de la Facult de Nice et son service, les Dr NAVARRO, LE COROLLER, NITCHOUN, COSTESSEQUE et REY pour ne compter que ceux que je connais nous essayons de prsenter ces lasers sous un aspect clinique principalement en
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disant "attention le laser est un outil merveilleux et performant condition d'en respecter les limites d'utilisation. Au-del de celles-ci il peut devenir trs mutilant." Le discours doit tre rationnel et honnte de praticiens utilisateurs praticiens futurs utilisateurs peut-tre. La Facult de Bordeaux II doit d'ailleurs mettre en place un DIU "Mdecine et lasers" en 2007 et le Professeur ROCCA a dj cr un master europen sur deux ans de trs haut niveau en collaboration avec une facult belge et une facult germanique. En somme l'outil est technologiquement au point en 2006 la formation cet outil se met en place grce quelques bonnes volonts qui amnent ou tentent d'amener l'information aux confrres intresss le plus simplement possible.

3-

Expliquez-nous avec des mots simples et accessibles comment marche un laser?

Le mot laser est un acronyme de " Light Amplification of Stimulated Emission of Radiation". La connaissance du mode de production de cette lumire particulire est accessoire pour l'emploi quotidien de ces machines. Seul le mcanisme d'action de cette lumire sur les tissus est primordial. Tout est bas sur l'absorption de celle-ci par un tissu ou plutt par des molcules cibles contenues dans les tissus soumis au rayonnement. Ce phnomne est la cl de lefficacit dun laser. L'nergie se transmet des molcules ou des groupes datomes contenus dans le tissu. Une fois absorbe celle-ci doit se dissiper: cest partir de cette dissipation de lnergie absorbe que lon obtiendra une modification diffrentielle du tissu cible. Un des moyens de dispersion de lnergie photonique est la production de chaleur. Dans 9 cas sur 10 les lasers entranent un chauffement local. Il existe cependant dautres modes de dispersion dterminant les diffrents effets biologiques observs au plan clinique. Pour quil y ait absorption dnergie lumineuse le tissu rcepteur doit contenir certaines molcules absorbantes (chromophores). Celles-ci se trouvent en gnral sous forme de pigments. Certains dentre eux ont une capacit dabsorption importante pour une longueur donde spcifique. Lhmoglobine par exemple absorbe trs fortement dans le violet et le bleu-vert dans le domaine du visible. A contrario leau na aucun pouvoir dabsorption dans le domaine du visible et un pouvoir absorbant minime dans le domaine des infrarouges proches. Labsorption de leau est maximale dans le domaine des infrarouges priphriques trs loigns. Nous avons lhabitude de classer les applications thrapeutiques des lasers selon quatre mcanismes daction : thermique, mcanique, photoablatif et photochimique. Ces noms doivent tre considrs comme une convention de langage et non comme une description du phnomne physique.

* Leffet thermique des lasers correspond un processus o la chaleur est le facteur principal de laction. Cette interaction conduit la dnaturation ou la destruction dun volume tissulaire. Les donnes connues sont les paramtres du laser (forme du faisceau, puissance, longueur donde, temps et mode dmission) et dans une moindre mesure les caractristiques du tissu traiter (coefficients optiques, paramtres thermiques et coefficients de la raction de dnaturation).

* Les effets mcaniques se caractrisent par la production dune onde de choc qui peut tre induite par la cration dun plasma ou le phnomne de cavitation. Il est noter cependant que les effets mcaniques ne sont que trs peu efficace sur les tissus mous.

* L'effet photoablatif se dfinit comme une ablation pure et simple de matriel sans lsion thermique sur les berges, comme le ferait un scalpel. Il peut tre obtenu par le principe de la photodissociation. Les molcules sont casses et les composants sont gazifis sans gnration de chaleur sur les berges. Laction est trs superficielle sur quelques microns car la lumire est trs fortement absorbe par les tissus.

* L'effet photodynamique vise la destruction de tissus pathologiques par une raction photochimique. La mthode consiste marquer un tissu pathologique avec un photosensibilisateur, puis lilluminer avec une lumire de longueur donde approprie afin dinduire des ractions cytotoxiques aboutissant la ncrose tissulaire.

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Chaque longueur d'onde va donc pouvoir agir selon un ou plusieurs modes d'action au niveau des tissus selon des proportions variables en fonction des caractristiques biochimiques du tissu irradier. Ces mcanismes d'action ont t trs bien dcrits par Mr BRUNETAUD dans un article disponible sur Internet (BRUNETAUD J.M, Les quatre mcanismes dinteraction laser-tissus vivants Facult de Mdecine de Lille. http://www.univlille2.fr/lasers/infogeneral/m_action.html)

4Nd-YAP, Nd-YAG, Er-YAG, CO2, diodes, on s'y perd entre touts ces diffrentes dnominations. Que choisir, pourquoi et pour quel usage. Toutes ces appellations en fait indiquent le milieu actif permettant la production d'une lumire correspondant une longueur d'onde donne. Ainsi le Nd-YAP est 1340 nm, le Nd-YAG 1064 nm, le CO2 10600 nm, l' Er-YAG 2940 nm. En fait peu importe la nature du milieu actif, seule est importante la longueur d'onde gnre par l'appareil. Pour permettre de choisir une longueur d'onde il faut tout d'abord cibler les applications pour lesquelles on veut utiliser un laser. Si la chirurgie des tissus mous est l'objectif principal le CO2, trs absorb dans l'eau sera le laser de choix (les tissus mous buccaux tant constitus de 95 % d'eau). Si l'on veut pouvoir agir sans effet iatrogne sur de l'os le laser Erbium est la machine idale. Tous les lasers ont des domaines d'applications plus ou moins larges et il ne faut pas hsiter bien se renseigner auprs des fabricants d'une part, des praticiens dj utilisateurs,et surtout des confrres cits prcdemment, pour obtenir les courbes d'absorption des lasers envisags.

5-

Un laser peut-il tre rentable dans un cabinet d'omnipratique?

Oui le laser peut tre un appareil rentable dans un cabinet d'omnipratique et ce plusieurs niveaux. Tout d'abord au niveau de la qualit des soins chirurgicaux, endodontiques, parodontaux et mme des soins d'odontologie conservatrice effectus au laser. Ces soins sont dispenss en parfaite asepsie grce au laser, avec une conomie tissulaire matrise et souvent sans perte de temps importante par rapport aux soins classiques. Dans la plupart des cas on ralise galement une conomie de produits tels que les fonds de cavit, on emploie moins d'anesthsiques, moins de pansements chirurgicaux, plus d'ponges hmostatiques post extractionnelles, etc Au niveau des extractions notamment on assiste, lorsque l'on fait des coagulations alvolaires post chirurgicales, une diminution drastique des alvolites (chronophages dans leur traitement et non rmunratrices). Les suites postopratoires de nos actes chirurgicaux sont nettement amliores. La gestion des poches parodontales de profondeur faible modre que nombre de praticiens hsitent traiter chirurgicalement, l'excision des brides et freins dans le cadre de la prothse totale adjointe devient nettement plus simple ainsi que les approfondissement vestibulaires permettant une meilleure gestion de cette prothse. Enfin l'utilisation du laser permet de gnrer de nouveaux actes tels que la dsensibilisation des collets dentaires en cas d'hyperesthsie cervicale par exemple. Bien sur il est ncessaire d'apprendre raliser tous ces actes avec un laser mais une fois que l'on possde la technique il appartient au praticien de la proposer ces patients qui en acceptent souvent le cot, bien que non rembours, au vu des bnfices qu'ils peuvent en tirer en terme de confort opratoire et dans le temps. Les actes dispenss au laser ne sont pas cots dans la nomenclature et le praticien se doit d'en informer le patient et de chiffrer ces actes avec tact et mesure (tablissement d'un devis) 6L'usage d'un laser peut-il se rvler dangereux pour les structures dentaires et gingivales?

Tout fait l'emploi d'une longueur d'onde inadapte, une dure d'application trop longue entre autre peuvent provoquer un chauffement trop important des structures dentaires, gingivales, desmodontales ou osseuses et entraner une ncrose des tissus pulpaires, gingivaux et/ou osseux ainsi qu'une dessiccation voire une carbonisation des tissus durs de la dent. Il faut noter que dans ce cas l'atteinte des tissus est souvent trs importante et leur rparation n'est jamais "ad intgrum". Cependant il ne faut tre alarmiste car les accidents de ce type sont trs rares dans le cadre d'une utilisation rationnelle et raisonne de ces appareils.

7-

Les indications du laser poses, son utilisation relve-t-elle de l'empirisme ou y-a-t-il des rgles bien dfinies?

Pour tre tout fait honnte il y a 12 ans, lorsque j'ai dbut dans le laser, les diffrentes utilisations du premier laser que j'ai possd me paraissaient trs empiriques. Seul, l'poque, l'utilisation du laser CO2 tait parfaitement codifie car cet appareil tait dj utilis dans le milieu mdical. Les choses depuis ce temps l se sont nettement amliores par la mise au point de protocoles de soins scuriss sous l'impulsion la fois de praticiens libraux et d'universitaires de diffrents pays d'Europe comme l'Allemagne,la Belgique ou l'Italie et bien sur quelques franais ainsi que des praticiens venus d'autres horizons tels que le Japon, l'Australie ou les Etats-Unis. On peut dsormais trouver dans la
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littrature ou sur Internet des articles ou des mthodologies dignes de confiance. Il faut noter que des associations d'utilisateurs de lasers telles que ESOLA, ISLD, EMLA, Dental Laser Academy ou CENALOS font un travail trs important pour mettre en commun leurs connaissances et aboutir des protocoles de moins en moins empiriques. Il reste aux utilisateurs d'avoir le temps et la volont de faire la dmarche pour avoir l'information.

8-

Le laser en endodontie procure selon certains des rsultats probants: mythe ou ralit?

C'est une ralit en ce qui me concerne. Je considre en effet que l'endodontie est une discipline trs difficile et que la perfection dans ce domaine ne peut tre envisage que par peu de praticiens. Sans dire que dsormais j'excelle dans cette spcialit le laser me permet d'avoir une qualit de soins endodontiques acceptable. Certes cet appareil est intgrer dans le protocole opratoire car un laser seul ne peut raliser une "endo". Personnellement je m'en sers non pas pour la mise en forme du systme canalaire mais pour l'asepsie qu'il me permet d'obtenir lors du parage canalaire l'hypochlorite de sodium, puis avec de l'eau oxygne 10 volumes puis pour la qualit de schage des canaux radiculaires. Les radiographies des dents ainsi traites montrent souvent une obturation de canaux accessoires qui me satisfait pleinement. J'ai galement not une baisse assez importante des rcidives lors de retraitements de dents infectes. Peut-tre me suis-je amlior dans ce domaine au fil du temps mais je pense sincrement que le laser y est pour beaucoup

9On entend ici et l que le laser "stabiliserait" les dents mobiles atteintes de parodontopathies; selon quel processus cette "biostimulation osseuse" aurait-elle lieu? Voil tout fait le genre de propos "hors de propos". La stabilisation de dents mobiles atteintes de parodontopathies n'est obtenue que par le traitement de ces pathologies coupl une analyse minutieuse de l'occlusion et l'apprentissage d'une hygine rigoureuse! Le laser n'est pas un appareil magique qui tout seul va permettre un miracle! Les principes de base de la parodontologie doivent tre respects sinon, laser ou pas, point de salut. Ceci dit il est vrai que le laser, ou plutt certaines longueurs d'onde, vont nous autoriser une meilleure gestion de ces pathologies en nous amenant la possibilit d'assainir d'un point de vue microbiologique les poches parodontales. De plus, de faon simultane nous aurons la possibilit de crer un caillot sanguin dans ces poches, vritable bouchon biologique vitant une recolonisation trop prcoce comme le souligne le Dr COSTESSEQUE. Les tudes ralises en 1997 par NEIL et MELLONIG, ainsi que celles effectues par MORITZ montrent bien une amlioration et un effet durable dans le temps de ce type de traitement. D'autres auteurs ont galement corrobors ces rsultats (ANDO Y, AOKI A, WATANABE H, ISHIKAWA I: Bactericidal effect of erbium YAG laser on periodontopathic bacteria. Lasers Surg Med 19: 190200 (1996), BEN HATIT Y, BLUM R. ,SEVERIN C.. MAQUIN M., M. H. JABRO The effects of a pulsed Nd:YAG Laser on subgingival bactrial flora and on cementum: an in vivo study. Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery, 1996; 14: 137-143, TSENG P, GILKESON CF, PALMER J, The Bactericidal Effect of a Nd:YAG Laser In Vitro Liew V J Dent Res 1991;70:650 et bien d'autres). Une action biostimulante sur les tissus irradis a galement t montre in vitro, permettant une amlioration de la rponse tissulaire des sites traits. Cependant si le laser permet de mettre les tissus lss dans les meilleures conditions pour obtenir une gurison cela est inutile si toutes les tiologies de la maladie parodontale ne sont pas inspectes et traites. Avec ou sans laser nous nous devons d'tre parodonto-conscients.

10 En toute honntet et sincrit le laser constitue-t-il un plus ou n'est-ce l qu'un effet de mode?

Je vous mentirais si je vous disais qu'il ne constitue pas un plus pour moi et je serais fou ou trs riche pour me payer une mode ce prix (j'en ai quand mme 3 dans mon cabinet, j'aurais pu me payer une belle voiture ou des vacances assez longues). Je pense honntement que les longueurs d'onde actuellement dveloppes pour la chirurgie dentaire constitue un plus et je souhaite que ce type de matriel prenne de l'importance dans notre exercice. Il va sans dire que si de plus les fabricants parviennent matriser voire diminuer le prix de ces machines nos patients et nous-mme pourront envisager l'avenir sous le mode laser pour que la dentisterie, qui dj est performante, le soit encore plus. Le temps du soft laser d'il y a 20 ou 25 ans est dsormais rvolu, les appareils qui sont notre disposition ont une relle efficacit et des plages d'utilisation de plus en plus larges.

11 Le laser dispense-t-il de l'anesthsie lors des actes chirurgicaux (freinectomie, lambeaux, traitement des poches?

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L'anesthsie reste ncessaire pour effectuer les frnectomies ou un approfondissement vestibulaire, ou bien encore une gingivectomie ou un dcapuchonnage de dent de sagesse. Il n'est cependant pas utile de vider une carpule complte pour raliser ces actes, quelques gouttes suffisent (en moyenne 1/3 de carpule). En ce qui concerne le traitement des poches parodontales celui-ci se ralise sans anesthsie, dans le cadre d'un traitement ferm c'est--dire sans lambeau d'accs pour des poches de profondeur faible modre. Le traitement des hyperesthsies de collet ainsi que la vitrification des fonds de cavits s'effectue galement sans anesthsie.

12 Le traitement des tissus durs de la dent est-il d'actualit ou doit-on attendre des amliorations technologiques?

A l'heure de la micro-dentisterie, de l'conomie de tissu dentaire sain, de la recherche d'un plus grand confort du patient au cours des soins on peut affirmer que le traitement des tissus dentaires et en gnral buccaux au laser est d'actualit. Des amliorations technologiques peuvent cependant tre envisages et ce dans plusieurs directions. La cration d'un laser capable de gnrer plusieurs longueurs d'ondes par exemple, ou bien la mise au point de systme holographique pour systmatiser le volume vaporis par un impact pour une plus grande reproductibilit des effets (cration de cavits calibres) en fonction des tissus viss, de leur densit ou de leur couleur. Tout est possible et envisageable mais on en revient toujours au mme problme: A quel cot pour le praticien et l'usager? En conclusion, pour avoir suivi l'volution des lasers depuis 12 ans, je peux dire qu'actuellement les appareils qui nous sont proposs sont dj fiables et leur utilisation simple et codifie dans la plupart des cas pour pouvoir traiter nos patients en toute scurit avec les bnfices que l'on est en droit d'attendre de ces technologies, moyennant un petit effort de formation des praticiens qui seraient tents.

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