Rapport Securite Sociale 2013 Synthese

COUR DES COMPTES
Synthse
Scurit sociale 2013
La scurit sociale
Septembre 2013
a prsente synthse est destine faciliter la lecture du rapport de la Cour des comptes qui, seul, engage la juridiction. Les rponses des administrations et des organismes intresss sont insres dans le rapport de la Cour. Lordre des chapitres rsums correspond celui du rapport.
g Avertissement
Sommaire
Prsentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 1 - Les dficits et lendettement de la scurit sociale : situation 2012 et perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 2 - Les tableaux dquilibre et patrimonial 2012 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 4 - Lapport de la contribution sociale gnralise au financement de la scurit sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 6 - La fixation de lenveloppe de dpenses des tablissements de sant dans le cadre de lONDAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 3 - Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2012 . . . . . . . . .16
5 - La matrise des niches sociales : un enjeu toujours majeur . . . . . . . . . . .22
7 - Les fragilits du redressement financier des hpitaux publics . . . . . . . . . .28
8 - La chirurgie ambulatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 9 - Lhospitalisation domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 11 - Lavenir des hpitaux locaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 10 - La place de lhospitalisation prive but non lucratif . . . . . . . . . . . . . . . .37 12 -La permanence des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 14 -La prise en charge par les organismes de protection sociale de loptique correctrice et des audioprothses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 15 - Les retraites des exploitants agricoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 17 - La gestion par des mutuelles de lassurance maladie obligatoire des agents publics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 16 - Les retraites des professions librales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
13 - Les dpenses de biologie mdicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
18 - La scurit sociale des tudiants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Synthse du rapport scurit sociale 2013
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Prsentation
sociale.
Enrayer la spirale de la dette sociale par un effort nettem ent accru de m atrise des dpenses
Aprs avoir atteint en 2010 -28 Md, le dficit du rgime gnral et du fonds de solidarit vieillesse a t ramen -20,9 Md en 2011 puis -17,4 Md en 2012. Malgr ces premiers rsultats, il demeure massif. Sa rduction en 2012, grce pour lessentiel des prlvements supplmentaires, sest sensiblement ralentie, dans un contexte conomique dgrad. Mais en 2013, cest un vritable coup darrt que connatra du fait de latonie de la croissance le redressement des comptes sociaux. Le dficit se stabilisera, au mieux, au niveau trs lev de 2012. En labsence de reprise des dficits de lassurance maladie et de la branche famille par la caisse damortissement de la dette sociale (CADES), lACOSS finance court terme des dcouverts croissants, qui atteindront 26 Md fin 2013. Cette situation, particulirement anormale et dangereuse en cas de remonte des taux dintrt, rend ncessaire le transfert la CADES des dficits accumuls depuis 2011. Au-del, enrayer la spirale de la dette sociale est indispensable. Selon les projections de la Cour, prs de 72 Md de dettes supplmentaires saccumuleraient lhorizon 2018 du fait des dficits des seules branches maladie et famille. Ils sajouteraient aux dficits de lassurance vieillesse et du fonds de solidarit vieillesse dont la reprise par la CADES a t organise et finance fin 2010 dans la limite de 62 Md. Pour rsorber le dficit de la scurit sociale, la voie de la mobilisation de recettes supplmentaires, trs largement utilise, atteint dsormais des limites. Cest le cas de la CSG, en raison de contraintes juridiques dordre constitutionnel qui restreignent les possibilits daugmentation gnrale de ses taux. Sagissant des niches sociales , une stratgie de rvision devrait tre engage en sappuyant sur lvaluation en cinq ans prvue par la loi de programmation. En tout tat de cause, toute hausse ventuelle de prlvements devrait tre consacre prioritairement au financement de la dette sociale. Cest dabord en pesant sur la dpense que la trajectoire de retour lquilibre doit sacclrer. Pour la troisime anne conscutive, lobjectif national de dpenses dassurance maladie (ONDAM), resserr pour 2012 +2,5 %, na pas t dpass. Le respect en 2013 de lONDAM, au demeurant plus lev (+2,7 %), ne sera pas suffisant pour viter le creusement du dficit de lassurance maladie. La Cour recommande de diminuer dau minimum 0,2 point chaque anne le taux de progression de lONDAM par rapport celui affich dans la loi de programmation des finances
e rapport annuel sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale prsente le rsultat des travaux de la Cour des comptes sur la scurit
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Prsentation
Les modalits de fixation de lenveloppe des dpenses hospitalires, soit prs de 75 Md en 2012, aboutissent attnuer trs sensiblement leffort dconomies rellement demand aux tablissements, malgr la progression continue de leur activit. Le retour lquilibre des hpitaux publics en 2012, aprs plusieurs annes de dficit, apparat nanmoins fragile et largement circonstanciel. Les efforts de meilleure gestion et de rorganisation doivent tre amplifis. La France connat ainsi un retard persistant et important dans le dveloppement de la chirurgie ambulatoire. La pleine utilisation des capacits de chirurgie ambulatoire, hauteur de ce qui est constat dans plusieurs pays comparables la France, couple due concurrence avec la fermeture de lits conventionnels, permettrait de lordre de 5 Md dconomies. La part de lhospitalisation domicile reste elle aussi trs infrieure celle constate dans dautres pays. Les rorganisations doivent aussi sintensifier dans les tablissements de sant privs but non lucratifs et les anciens hpitaux locaux.
Un systm e hospitalier m ettre beaucoup plus fortem ent sous contrainte de rorg anisation
publiques 2012-2017, soit +2,4 % pour 2014, au lieu de +2,6 %, et +2,3 % pour 2015 et 2016, au lieu de +2,5 %.
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La permanence des soins la nuit, les week-ends et les jours fris, fonde depuis 2003 sur un dispositif de volontariat rmunr, a abouti un triplement des dpenses en dix ans, avec prs de 700 M, sans avoir pour autant russi dsengorger les urgences hospitalires. Les dpenses danalyses mdicales ont connu une trs vive croissance au cours de la dcennie coule et reprsentent une charge de prs de 6 Md pour lassurancemaladie. La Cour estime possible de dgager rapidement 500 M dconomies, moiti sur les dpenses de ville, notamment en baissant dau moins deux centimes la valeur de lunit de tarification (lettre clef B), moiti sur les dpenses de biologie hospitalire. Sagissant de loptique correctrice, qui reprsente une dpense de soins en forte croissance de 5,3 Md, lassurance maladie obligatoire ne rembourse que 200 M. Lassurance maladie complmentaire a pris son relais. Il importe de rendre le march beaucoup plus transparent et concurrentiel et de redfinir beaucoup plus strictement les contrats responsables pour peser sur les prix. terme, ds lors que lassurance maladie complmentaire serait gnralise conformment aux intentions des pouvoirs publics, pourrait se poser la question dun rexamen de son articulation avec lassurance maladie obligatoire pour la prise en charge de ces dpenses.
Des conom ies im portantes possibles dans certaines dpenses de soins
Prsentation
Malgr un apport de 6,7 Md de financements des autres rgimes et de ltat, le dficit du rgime de base des exploitants agricoles devrait approcher 1 Md en 2013. Un redressement rapide de leffort contributif de la profession, en particulier par la remise en question de multiples dispositifs entranant une perte de cotisations, est ncessaire. Pour la plupart, si les rgimes de retraite des professions librales ne connaissent pas de difficults dordre dmographique, ils ont connu des rformes trop limites pour assurer terme parfois proche leur soutenabilit financire, ce qui impose de dpasser les solidarits professionnelles troites qui les fondent pour sorienter vers une approche davantage interprofessionnelle.
Des rg im es de retraite qui appellent des efforts supplm entaires des professions concernes
*** La scurit sociale est plus que jamais garante de la cohsion sociale. La prserver, revenir rapidement lquilibre des comptes sociaux dabord par un effort sur les dpenses, faire reculer la dette pour ne pas la faire porter par une gnration supplmentaire est une priorit. Le russir est porte, en prenant appui sur les principes mmes qui fondent notre modle social : la responsabilit, la justice, la solidarit.
Pour les fonctionnaires et les tudiants, ce sont des mutuelles et non les caisses primaires dassurance maladie qui assurent les remboursements de lassurance maladie obligatoire. Ce mode de gestion dlgue apparat bout de souffle. Comme la Cour lavait dj recommand en 2006, il doit tre reconsidr au bnfice dune reprise en gestion directe par le rseau de lassurance maladie obligatoire. tout le moins, il convient douvrir la libert de choix aux fonctionnaires dtat entre se rattacher la caisse primaire de leur domicile et demeurer grs par la mutuelle dont dpend leur administration. La qualit de service des mutuelles tudiantes apparait trs insuffisante et leur rmunration reste fonde sur des bases trs avantageuses. La Cour recommande la reprise de cette gestion par les caisses dassurance maladie. dfaut, il apparat ncessaire de laisser aux tudiants le choix entre laffiliation la scurit sociale tudiante et le maintien de leur rattachement au rgime de leurs ascendants.
Unifier la g estion de la branche m aladie du rg im eg nral pour am liorer la qualit du service et dim inuer les cots
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Cour des comptes

Les dficits et lendettement de la scurit sociale : situation 2012 et perspectives
secteur priv, contre une prvision de 3 % dans la loi de financement de la scurit sociale pour 2012), seules dimportantes mesures daugmentation des recettes (engendrant 6,2 Md de produits supplmentaires) ont permis de continuer rduire les dficits. Pour autant, ces derniers demeurent massifs, un niveau deux fois suprieur ceux de la priode 2006-2008. Les charges du rgime gnral, prises globalement, ont augment un rythme encore proche (+ 3,3 %) de ceux des annes 2011 et 2010, alors que laugmentation nominale du PIB na t que de + 1,5 %.
Aprs avoir atteint en 2010 le niveau historique de - 28 Md, soit 1,4 point de PIB, le dficit du rgime gnral et du fonds de solidarit vieillesse (FSV) a t ramen - 20,9 M en 2011 puis - 17,4 Md en 2012, soit 0,9 point de PIB. Dans un contexte de net affaiblissement de lactivit conomique (augmentation nominale de 2,2 % de la masse salariale des entreprises du
En 2012, une rduction des dficits qui sest la fois poursuivie et sensiblement ralentie
Dficits 2012 des branches du rgime gnral et du FSV

Rsultat 2010 Rsultat 2011 Rsultat 2012
Madadie AT-MP Famille
- 11,6 - 0,7 - 2,7 - 8,9
- 8,6 - 0,2 - 2,6 - 6,0
- 5,9 - 2,5
Diminution 2012/2011
En Md
-0,2
2,7 0,1
Vieillesse
Sous-total rgime gnral FSV Vieillesse + FSV Total rgime gnral + FSV
- 23,9
- 17,4
- 13,3
- 4,8
4,1
1,2
- 4,1 - 13,0 - 28,0 - 20,9
- 3,5 - 9,5 - 17,4
- 4,1 - 8,9 3,4
- 0,7 0,5
Source : tats financiers
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Dans le dtail, le dficit de la branche maladie (- 5,9 Md en 2012) sest contract grce un apport important de recettes et au respect dun objectif de dpenses resserr + 2,5 %. Le dficit de la branche famille est en quasi-reconduction par rapport aux exercices prcdents (- 2,5 Md en 2012) sous leffet dune augmentation soutenue des charges de prestations lgales, malgr lincidence de mesures dconomie (revalorisation des prestations infrieure linflation et reporte au 1er avril). La rduction du dficit de la branche vieillesse (- 4,8 Md en 2012) a t en
partie contrebalance par la dgradation du rsultat du FSV (- 4,1 Md), qui rsulte de laugmentation par la loi de financement pour 2012 de la prise en charge du minimum contributif en faveur des rgimes dassurance vieillesse, de laggravation du chmage (qui conduit une progression des prises en charge de cotisations) et de la baisse conjoncturelle de la part de la contribution de solidarit sur les socits affecte au FSV, en raison de laugmentation des besoins de financement du rgime social des indpendants (RSI).
Selon les prvisions disponibles lt, le dficit du rgime gnral et du FSV (-17,3 Md), se situerait au mme niveau quen 2012 alors que la loi de financement de la scurit sociale pour 2013 prvoyait un dficit de 14 Md, en rduction de 3,4 Md par rapport celui de 2012. Ce dcalage sexplique principalement par une sensible rvision la baisse des recettes du rgime gnral, affectes par le ralentissement de lactivit.
Un coup darrt la rduction des dficits en 2013
la CADES, le rgime gnral se trouve toujours dans une spirale daugmentation de la dette sociale, qui devrait ainsi passer de 154 Md fin 2012 158,9 Md fin 2013. De plus, lACOSS ne peut se financer sur les marchs financiers qu court terme. Elle est donc fortement expose au risque dune augmentation des taux dintrt.
Une augmentation trs proccupante de la dette sociale
La dette porte par la caisse damortissement de la dette sociale (CADES) devrait slever 132,8 Md au 31 dcembre 2013, en rduction de 4,7 Md, grce aux prlvements supplmentaires affects dans le cadre de la dernire reprise de dficits vote en dcembre 2010. Mais la dette sociale est aussi supporte de faon de plus en plus importante par lagence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS), dont lendettement passera de 16,5 Md fin 2012 26 Md fin 2013. Le dficit tant suprieur la capacit annuelle de remboursement de
Une spirale de la dette toujours pas enraye
Sur la base des hypothses macroconomiques inscrites dans le programme de stabilit davril 2013, une projection des soldes et de la dette du rgime gnral horizon 2018 a t ralise par la Cour. Toutes choses gales par ailleurs, les dficits cumuls de la branche vieillesse et du FSV, constats pour les exercices 2011 et 2012 (- 18,3 Md) ou prvus selon ces projections pour les exercices 2013 2018 (- 51,7 Md), slveraient 70 Md, montant suprieur au plafond de 62 Md de reprise de dficits par la CADES vot en dcembre 2010. Sous rserve de lapprobation du Parlement, les mesures qui ont t annonces par le gouvernement le 27 aot 2013 dans le cadre de la rforme des retraites diminueront ce montant. En fonction des mmes hypothses macro-conomiques et en intgrant, sous rserve de leur vote par le Parlement, les mesures annonces en juin 2013 dans la cadre de la rnovation de la politique familiale, mais toutes choses gales par ailleurs, les dficits des seules branches famille et maladie sur la
Une accumulation de dficits non financs dici 2018
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Mettre fin la spirale de la dette, une urgence imprieuse
priode 2012-2018 slveraient prs de 72 Md. Aucune nouvelle disposition de transfert la CADES nayant t prise, cette dette non finance sajouterait ainsi aux dettes de lassurance vieillesse et du FSV dont le transfert la CADES a t organis et financ dans la limite de 62 Md fin 2010.
Dans limmdiat, il serait ncessaire de transfrer la CADES les dficits des
annes 2012 et 2013 des branches famille et maladie, en lui affectant les ressources indispensables son amortissement, en particulier par un relvement de la CRDS comme la Cour la dj prconis. Au-del, la scurisation dune trajectoire de rsorption de la dette sociale au plus tard en 2025, compatible avec le terme probable de la CADES, suppose la poursuite de rformes structurelles pour inflchir durablement lvolution tendancielle des dpenses, en particulier de la branche maladie.
Recommandations
1 - en 2013, ramener lvolution effective des dpenses de lONDAM un taux de + 2,7 %, c'est--dire un niveau infrieur de 500 M celui fix par la loi de financement de la scurit sociale ; 2 - court terme, organiser la reprise par la CADES des dficits 2012 et 2013 des branches maladie et famille du rgime gnral et augmenter en consquence le taux de la CRDS ; 3 - mettre fin au sous-financement structurel du FSV (recommandation ritre).
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Cour des comptes

Les tableaux dquilibre et patrimonial 2012
rsultats ( soldes ) des entits concernes conforme ceux qui figurent dans leurs comptes. Toutefois, la Cour observe que linformation communique au Parlement au titre des tableaux dquilibre est en grande partie inadapte :
Les tableaux dquilibre ont pour objet dassurer linformation du Parlement sur le montant total des produits et des charges et le rsultat de lensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale et du rgime gnral (ventils par branche), soit 37 rgimes, et des organismes concourant au financement des rgimes de scurit sociale. Cette dernire catgorie se rsume un seul organisme : le fonds de solidarit vieillesse (FSV). lissue de ses vrifications, la Cour constate que les tableaux dquilibre qui seront soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2014 procurent une image des
Les tableaux dquilibre : des soldes conformes aux tats financiers des rgimes de scurit sociale et du FSV, mais une information en grande partie inadapte
La Cour a vrifi la cohrence des tableaux dquilibre et du tableau patrimonial pour 2012, tablis par le ministre charg de la scurit sociale et soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2014.
- les montants totaux de produits et de charges mentionns dans les tableaux dquilibre rsultent de contractions de produits et de charges qui contreviennent au cadre normatif fix par la loi organique de financement de la scurit sociale (principe comptable gnral de non-compensation) et ont pour effet de minorer substantiellement les montants et daffecter la lecture
- structurel - de cet organisme ;
- la prsentation distincte du rsultat du FSV de ceux des rgimes de scurit sociale conduit minorer le niveau affich des dficits de ces rgimes, tel quil est retrac par les tableaux dquilibre. En effet, les produits des rgimes de scurit sociale au titre de 2012 intgrent des prises en charge de cotisations et de prestations sociales par le FSV dont une part importante (pour le rgime gnral, 3,9 Md au regard dun dficit total de 13,5 Md en 2012) ne sera effectivement finance quen 2013, compte tenu du dficit ;
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- le Parlement est invit approuver les tableaux dquilibre des rgimes de scurit sociale et du FSV sans disposer dune information approprie dans le cadre des documents qui lui sont transmis, sur la nature et lvolution des produits ( recettes ) et des charges ( dpenses ) lorigine des rsultats ( soldes ) qui y sont retracs. En particulier, lannexe 4 au projet annuel de loi de financement de la scurit sociale comporte des informations chiffres trop agrges sur la nature des charges prises en compte dans le cadre des tableaux dquilibre et aucun commentaire sur les principales volutions des produits et des charges par rapport lanne prcdente et les facteurs qui en sont lorigine. Au demeurant, en labsence de communication de ce document, la Cour nest pas mise en mesure dexaminer la cohrence de linformation procure par lannexe 4 pralablement son dpt au Parlement (contrairement lannexe 9 pour ce qui concerne le tableau patrimonial). Au-del, la qualit des donnes comptables prises en compte dans le cadre des tableaux dquilibre et, un moindre degr, le tableau patrimonial, demeure affecte, pour lexercice 2012, par la nature de certaines observations exprimes par la Cour (rgime gnral) et par les commissaires aux comptes (autres rgimes) dans le cadre de leurs
de lvolution des produits et des charges par rapport linformation retrace dans les tats financiers des rgimes de scurit sociale et du FSV ;
missions de certification des comptes (insuffisances du contrle interne et dsaccords sur les comptes).
Le tableau patrimonial a pour objet dassurer linformation du Parlement sur la situation patrimoniale de 17 rgimes obligatoires de base de scurit sociale, du fonds de solidarit vieillesse - FSV -, de la caisse damortissement de la dette sociale - CADES - et du fonds de rserve pour les retraites FRR -. En raison des dficits de la plupart des rgimes de scurit sociale, notamment du rgime gnral, qui en constitue le principal, et du fonds de solidarit vieillesse (FSV), lendettement global de la scurit sociale a de nouveau augment en 2012 par rapport lexercice prcdent, quoique un rythme moins rapide. Ainsi, le passif financier net de la scurit sociale (dettes financires, aprs dduction des disponibilits et des placements) retrac par le tableau patrimonial slve 116,2 Md au 31 dcembre 2012, contre 111,2 Md fin 2011. lissue de ses vrifications et au regard des lments dinformation qui lui ont t communiqus, la Cour estime que le tableau patrimonial (figurant lannexe A) qui sera soumis lapprobation du Parlement dans le
Le tableau patrimonial : une information pertinente et dtaille sur la situation patrimoniale de la scurit sociale
cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2014, complt par les lments dinformation littraires et chiffrs dtaills une autre annexe au projet de loi de financement (annexe 9), fournit une image cohrente de la situation patrimoniale de la scurit
sociale au 31 dcembre 2012, en exprimant cependant certaines observations, en particulier, sur labsence de ventilation par catgories dentits des postes de crances et de dettes dexploitation.
Recommandations
4 - communiquer les projets de tableaux dquilibre et dannexe qui sy rapporte dans des dlais de nature permettre la Cour dexercer de manire approprie sa mission ; 5 - supprimer le tableau dquilibre organismes concourant au financement des rgimes de scurit sociale et intgrer une rubrique propre au FSV dans les tableaux dquilibre de lensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale et du rgime gnral de scurit sociale ; 6 - assurer linformation du Parlement sur la formation des soldes retracs par les tableaux dquilibre, en mettant fin aux contractions injustifies de produits et de charges et en intgrant lannexe 4 au projet de loi de financement des informations littraires et chiffres dtailles sur la consistance et lvolution des produits ( recettes ) et des charges ( dpenses ), sur le modle de lannexe 9 au PLFSS pour ce qui concerne les actifs et les passifs du tableau patrimonial (recommandation ritre).
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Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2012
Cour des comptes
Depuis 1996, lobjectif national de dpenses dassurance maladie (ONDAM) est fix chaque anne par la loi de financement de la scurit sociale, afin de rguler les dpenses de sant finances par la scurit sociale.
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Le montant de lONDAM 2012 a t vot hauteur de 171,1 Md, en progression de 2,5 %, soit un taux de croissance nettement resserr par rapport 2011 (+ 2,9 %) et 2010 (+ 3 %). Il sest inscrit dans une trajectoire plus volontariste de dclration des dpenses que celle qui avait t dessine par la loi de financement prcdente, qui avait retenu une progression de 2,8 % au titre de 2012. Le taux de + 2,5 % est le plus faible depuis 2000. Pour autant, cette progression qui reprsente une augmentation des dpenses de lassurance maladie de 4,18 Md sur lanne, demeure nettement suprieure celle du PIB en valeur. Au cours de ces cinq dernires annes, lONDAM a augment deux fois plus vite (+ 11,4 %) que celui-ci
Un ONDAM respect pour la troisime anne conscutive
(+ 5,1 %), eu gard la rcession de 2009. Lexcution de lONDAM 2012 a t matrise et respecte, non seulement en valeur, mais galement dans son taux dvolution, pour la troisime anne conscutive. En valeur, les dpenses effectives sont infrieures de 865 M au montant fix par la LFSS. Cette situation rsulte dun pilotage attentif en cours danne et dun effort dconomies (2,6 Md) qui a port davantage sur les soins de ville (2,03 Md) que sur les tablissements de sant. Toutefois, la base de rfrence adopte pour le calcul de lONDAM a t surestime, les sous-excutions de lanne prcdente nayant pas t prises en compte. Le respect de lONDAM doit donc tre apprci suivant des critres plus rigoureux, une fois que les dpenses de lanne prcdente auront dfinitivement t dtermines.
Une matrise des dpenses ingalement rpartie

Des dpenses de soins de ville en dfinitive infrieures lobjectif
La sous consommation de lONDAM soins de ville a atteint en 2012 830 M, en augmentation pour la 3me anne conscutive. Le taux de progression du sous objectif a t de 1,9 %, contre 2,1 % initialement prvu. Ses diffrentes composantes voluent cependant de faon sensiblement diffrente. Les dpenses de soins infirmiers, de massokinsithrapie et de transports sanitaires continuent de progresser de lordre de 3 4 % par rapport 2011 sous leffet notamment de la revalorisation de certains actes ou tarifs. Les dpenses de soins relatifs aux honoraires des mdecins et des dentistes, aux mdicaments ou aux indemnits journalires restent stables voire diminuent. Ces volutions modres doivent tre apprcies au regard de labsence dpisodes pidmiques importants, dun ralentissement de linnovation dans le domaine du mdicament et de latonie de la situation conomique.
Le taux dvolution de lONDAM hospitalier a t fix 2,6 % soit un niveau suprieur celui de lONDAM global. Le respect de cet objectif a repos sur des conomies dont il est difficile de mesurer le niveau rel dexcution en raison dun manque de transparence des modalits de construction de lobjectif dvolution. Le niveau global des dpenses des tablissements de sant a t, la clture des comptes, infrieur de 50 M au niveau prvu mais leffort de matrise de la dpense a pes diffremment sur les deux composantes de lONDAM hospitalier. Lensemble des dpenses factures lactivit connat un fort dpassement (209 M) malgr les annulations des crdits au titre des missions dintrt gnral et daides contractuelles. Le respect de lONDAM a donc essentiellement port sur le sousobjectif regroupant les autres dpenses relatives aux tablissements de sant, qui a t largement sous-excut (- 260 M) en raison notamment des annulations de crdits de dotation annuelle de financement (DAF) concernant en particulier les soins de suite et radaptation ainsi que les services et tablissements spcialiss en psychiatrie.
Une progression plus rapide des dpenses hospitalires
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Lensemble des moyens affects aux tablissements pour personnes ges ou handicapes, quils soient financs par lassurance maladie ou par la caisse nationale de solidarit pour lautonomie, a progress de 4 % en 2012. Comme les annes prcdentes, cet objectif sest rvl suprieur la dpense relle, pour un montant de 173 M en 2012, ce qui justifierait un rajustement du montant de la contribution de lassurance maladie sur ce secteur afin dviter la constitution de rserves au sein de la CNSA. Le respect en 2013 dun ONDAM au taux dvolution plus lev (+ 2,7 %)
Une sous consommation des dpenses caractre mdico-social
Un effort accentuer
et assis au surplus sur une dpense 2011 surestime ne sera pas suffisant pour viter le creusement du dficit de lassurance maladie. Il importe ainsi au-del de mettre en uvre des rformes structurelles seules mme dinflchir durablement lvolution tendancielle des dpenses. Elles devraient notamment permettre, comme la Cour la dj prconis dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques en juin dernier, de diminuer dau minimum 0,2 point chaque anne le taux de progression de lONDAM par rapport celui affich dans la loi de programmation des finances publiques 2012-2017, soit + 2,4 % pour 2014, au lieu de + 2,6 %, et + 2,3 % pour 2015 et 2016, au lieu de + 2,5 %.
Recommandations
7 - assurer le respect de lONDAM selon le critre le plus rigoureux, entre le taux dvolution et le montant de lobjectif, de telle sorte de rguler strictement la progression de la dpense dassurance maladie ; 8 - abaisser au minimum de 0,2 point chaque anne lobjectif de progression de lONDAM, cest--dire le ramener 2,4 % en 2014 (au lieu de 2,6 %), et 2,3 % pour 2015 et 2016 (au lieu de 2,5 %).
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Cour des comptes

Lapport de la contribution sociale gnralise au financement de la scurit sociale
scurit sociale. Mais elle a aussi permis de diffrer des choix structurels en matire de matrise des dpenses. Elle occupe dsormais la deuxime place - aprs les cotisations sociales dans le financement de la scurit sociale, avec 16,5 % des recettes des rgimes obligatoires de base en 2012. Son produit, suprieur celui de limpt sur le revenu depuis 1998, pourrait atteindre 90,5 Md en 2013. Il est affect hauteur de 83 % au rgime gnral et au fonds de solidarit vieillesse (FSV), de 9 % aux autres rgimes de base dassurance maladie, de 6,5 % la caisse damortissement de la dette sociale (CADES) et de 1,5 % la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA). Le rendement attendu de la CSG en 2013 est de 36 % suprieur celui des recettes quauraient apport les cotisations sociales et les contributions auxquelles elle sest substitue. Toutes chose gales par ailleurs, la cration de la CSG procure ainsi la scurit sociale des recettes suprieures de 24 Md, soit 1,2 point de PIB, ce quelles auraient t tendanciellement architecture de financement inchange. En effet, le
Vingt ans aprs son institution, la CSG apparat comme une rforme russie sous langle de laccroissement et de la consolidation des ressources de la
Une place trs significative et un rendement lev
La contribution sociale gnralise (CSG) a t institue par la loi de finances pour 1991. Elle est aujourdhui compose de quatre impts juridiquement distincts portant sur quatre assiettes diffrentes : les revenus dactivit et de remplacement, les revenus du patrimoine, les revenus de placement et les gains et mises de jeux. En remplaant une partie des cotisations sociales et en largissant les ressources de la scurit sociale des assiettes autres que celle des revenus dactivit, en cohrence avec la part grandissante des prestations non contributives servies par les diffrents rgimes, la CSG a constitu une modification substantielle des principes de financement de la scurit sociale.
Un prlvement original
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rendement sest constamment accru en raison de rformes successives qui en ont augment et modul le taux, souvent par substitution des cotisations sociales, largi lassiette, mais de faon encore imparfaite, et ont diversifi ses affectataires.
Un prlvement qui sest transform

Une affectation de plus en plus diversifie
contribution additionnelle de solidarit pour lautonomie (CASA) sur les revenus des retraits imposables limpt sur le revenu. Pour redonner la CSG sa lisibilit, elle gagnerait regrouper en son sein la plupart de ses dclinaisons, lexception de la CRDS, celle-ci devant tre ddie exclusivement au remboursement de la dette sociale. Alors que la CSG se caractrisait lorigine par sa simplicit, la complexit de ce prlvement sest trs sensiblement accrue. Neuf taux diffrencis coexistent aujourdhui. Ainsi la CSG sur les retraites et les allocations de chmage se caractrise par trois taux selon le niveau de revenu des personnes concernes, ce qui conduit des ingalits sensibles entre titulaires de revenus de remplacement et actifs. La Cour a dj recommand, notamment en 2012, que le taux de CSG des pensions les plus leves (6,6 %) soit align sur celui appliqu aux salaires (7,5 %), pour un rendement estim 1,3 Md. En outre, le statut de ce prlvement est htrogne au regard de limpt sur le revenu. Lexistence de rgimes dimposition diffrents brouille gravement la lisibilit de la CSG ellemme comme de lensemble de limposition du revenu.
Une complexit grandissante
Attribue lorigine la seule branche famille, la CSG a par la suite t affecte galement lassurance maladie et lassurance vieillesse, puis la CADES et la CNSA, ces deux dernires affectations remettant fortement en cause sa cohrence densemble. La CSG ayant des affectations multiples, elle nest pas clairement identifie comme ayant vocation couvrir la charge de la dette sociale, au contraire de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) institue cet effet. Lattribution de CSG la CADES a donc pour effet de rendre moins visible et plus indolore le cot de cette dette. La monte en puissance de la CSG sest accompagne de la cration de prlvements annexes dont les caractristiques sont proches : la CRDS, les autres prlvements sociaux sur le capital et plus rcemment la
De multiples dclinaisons
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La dynamique de monte en puissance de la CSG a atteint ses limites. Une rcente dcision du Conseil constitutionnel contraint trs fortement toute augmentation gnrale ventuelle des taux de la CSG. Il en rsulte en effet selon le Conseil dEtat quau-del dun taux marginal dimposition des deux tiers, une mesure fiscale risque dtre considre comme confiscatoire. Dans ces conditions, le taux marginal dimposition des revenus du capital (64,5 %) laisse peu de place pour une augmentation gnrale de la CSG. Des augmentations cibles substantielles restent possibles, par la remise en
Des marges de manuvre dsormais contraintes
cause de certaines niches sociales qui subsistent sur diffrents revenus dactivit ou de remplacement, ou en recherchant une harmonisation des taux de la CSG, mais elles sont dlicates cumuler.
Dventuelles hausses devraient donc tre consacres, de faon prioritaire, au financement de la dette sociale en utilisant le levier de la CRDS, et, titre subsidiaire, au rtablissement de lquilibre du fonds de solidarit vieillesse.
Financer en priorit la dette sociale
9 - prfrer plutt la remise en cause de niches sociales quune augmentation gnrale de taux ; 10 - rserver prioritairement tout prlvement supplmentaire au financement de la dette sociale et, de faon subsidiaire, au retour lquilibre du FSV ; 11 - unifier progressivement dans cette perspective les taux applicables aux revenus dactivit et aux revenus
de remplacement au-del dun certain plafond en particulier dans le cas des pensions de retraite ; 12 - clarifier les conditions daffectation de la CSG et la nature des dpenses quelle a vocation financer ; 13 - intgrer dans la CSG ses dclinaisons additionnelles, lexclusion de la CRDS.
Recommandations
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La matrise des niches sociales : un enjeu toujours majeur
- les imprcisions de la norme de rfrence pour apprcier le caractre drogatoire dune mesure, - les disparits de mthode destimation, - labsence de prise en compte systmatique des drogations aux impts et taxes affects la scurit sociale, - lexclusion persistante dexceptions significatives (comme le non assujettissement des primes des fonctionnaires aux cotisations dassurance maladie et dallocations familiales), - labsence dvaluation des incidences considrables de ces dispositifs sur les recettes des rgimes de protection sociale conventionnels (assurance chmage et rgimes de retraite complmen-taires obligatoires).
Leur montant, tel questim partir de leur prsentation, toujours trs incomplte, en annexe au projet de loi de financement de la scurit sociale, est denviron 52 Md, soit au minimum 12 % des ressources de la scurit sociale ou 2,6 points de PIB. Prs de 200 dispositifs drogatoires sdiments et dimportance trs ingale contribuent roder lassiette des prlvements finanant la scurit sociale et maintenir des taux nominaux levs. Ils sont sources de complexit et dingalits.
Des drogations coteuses, sources de complexit et dingalits
Les niches sociales recouvrent lensemble des drogations, principalement dassiette ou de taux, applicables aux prlvements finanant la scurit sociale et qui entranent une perte de recettes.
Des efforts de matrise encore insuffisants

Un encadrement peu contraignant
Une estimation des pertes de recettes toujours floue
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Plusieurs facteurs conduisent sous-estimer trs significativement la ralit du cot des niches sociales :
Depuis 2009, trois lois de programmation des finances publiques ont dfini des rgles, en partie commune avec les dpenses fiscales, pour encadrer les niches sociales, en les intgrant dans leffort structurel de rduction du
besoin de financement des administrations publiques et en engageant un processus dvaluation de leur efficacit. Modifi chaque nouvelle loi de programmation, ce cadre sest rvl instable, sa porte rduite et lvaluation engage na t que partielle.
Sur la priode 2009-2012 et primtre constant, laugmentation tendancielle du cot des niches sociales a neutralis lessentiel de leffet sur les recettes de la scurit sociale des mesures de suppression ou de rduction. Les mesures non compenses par lEtat, qui comprennent en particulier les exemptions dassiette, ont continu de nettement progresser.
Une dynamique des niches sociales qui neutralise une part significative des mesures visant leur diminution
Les modifications de dispositifs drogatoires de 2011 2013 devraient apporter en moyenne 4 Md de recettes supplmentaires par an, avec principalement quelques mesures cibles comme la remise en cause des allgements de charges pour les heures supplmentaires et les hausses successives du forfait social. Elles nont modifi ni leur architecture gnrale, ni leur complexit.
Des mesures significatives depuis trois ans mais une complexit persistante
La rvision systmatique des niches sociales constitue un enjeu essentiel tant pour des considrations dquit et dacceptabilit des prlvements que de meilleure efficacit.
Mettre en uvre une stratgie de rduction du nombre et du cot des niches sociales
Il importe dlargir le primtre dexamen aux impts et taxes affectes, dont les exceptions ne sont ni rpertories ni chiffres dans aucune loi financire alors que ces prlvements dpassent 50 Md en 2012. De faon gnrale, il convient de lever les incertitudes rcurrentes de mthode, de chiffrage et de prsentation. Le cot pour chacune des mesures est tablir selon une mthodologie rigoureuse au regard dune norme explicite et mieux tablie. Comme la Cour la dj recommand, les allgements gnraux de charges, jusquici considrs comme la niche sociale de loin la plus massive (prs de 21 Md) devraient tre intgrs dans le barme des cotisations patronales et ne plus tre pris en compte comme niches sociales.
Disposer dune information complte et homogne
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Evaluer lensemble des niches
Lvaluation de lensemble des niches sociales sur cinq ans, comme le prvoit la loi de programmation des finances publiques 2012-2017, doit tre engage sans tarder, en commenant en priorit par celles comportant des exemptions dassiettes et les autres dispositifs non compenss par lEtat, en
raison de leur cot pour la scurit sociale. Le dbat sur le projet de loi de financement de la scurit sociale devrait permettre un rexamen au premier euro de lopportunit et de la finalit de lensemble des diffrentes niches sociales, clair par les valuations menes.
Recommandations
14 - intgrer dans le primtre de lannexe 5 du projet de loi de financement de la scurit sociale les niches relatives la CSG et aux impts et taxes affects la scurit sociale ; 15 - clarifier et expliciter la norme de rfrence pour chaque type de prlvement, notamment en y mentionnant prcisment les taux, de faon pouvoir distinguer, selon des rgles homognes, les drogations la norme des modifications de modalits de calcul ; 16 - intgrer dans le barme des cotisations sociales patronales les allgements gnraux de charges (recommandation ritre) ; 17 - planifier lvaluation des niches sociales sur cinq ans, en commenant en priorit par celles
comportant des exemptions dassiette et les autres dispositifs non compenss par ltat ; 18 - dans le cadre dune stratgie de matrise du cot des niches sociales, prsenter chaque anne en loi de financement de la scurit sociale les rsultats de leur valuation et les rformes envisages pour remettre en cause les niches inefficaces ou inefficientes ; 19 - rserver effectivement aux lois de financement de la scurit sociale, en compltant cette fin les dispositions organiques dj prises, toute mesure se traduisant par une augmentation du cot dune niche sociale non compense par ltat.
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La fixation de lenveloppe de dpenses des tablissements de sant dans le cadre de lONDAM
lONDAM mdico-social (258 M entre 2010 et 2012). Dautres oprations de transferts entre les deux sous-objectifs interviennent galement tous les ans, rendant cette distinction de moins en moins oprante. La fusion en un seul sous-objectif ONDAM hospitalier , constituerait un progrs sensible de lisibilit et faciliterait une comparaison directe avec le sous-objectif soins de ville . En outre, la mthode de construction de lONDAM hospitalier, fonde principalement sur les charges des tablissements, ne repose pas suffisamment sur une apprciation de limpact de la progression de lactivit sur les dpenses contrairement ce qui est fait pour les soins de ville. Cette mthode apparat insuffisamment formalise et prenne ; elle manque de transparence et ne permet pas une comparaison avec les progressions tendancielles dautres composantes de lONDAM.
Le primtre de lONDAM hospitalier est instable et varie chaque anne, pour lessentiel sous leffet de la transformation des units de soins de longue dure en tablissement dhbergement des personnes dpendantes et du transfert des financements correspondants vers
Une construction peu transparente
Une contrainte renforcer sur la progression des dpenses
Le choix de retenir une base de calcul favorable (fonde sur le niveau de
Lenveloppe annuelle de dpenses des tablissements de sant publics et privs la charge de lassurance maladie est fixe par deux sous-objectifs de lobjectif national de dpenses dassurance maladie (ONDAM) : lun relatif aux tablissements de sant tarifs lactivit , qui recouvre la tarification lactivit des prestations (55,4 Md) ainsi que les dotations au titre des missions dintrt gnral et aides la contractualisation (8,6 Md) ; lautre relatif aux autres dpenses (19,2 Md) englobant notamment les dotations aux tablissements de soins de suite et de radaptation et psychiatriques. Leur montant cumul sest tabli pour 2012 74,6 Md et a reprsent 44 % de lobjectif global.
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L ONDAM hospitalier comporte deux enveloppes ouvertes pour lesquelles le montant de la dpense est directement li au niveau de lactivit ; elles reprsentent environ deux tiers du total (en mdecine chirurgie obsttrique dans les tablissements publics et privs et en soins de suite et de radaptation et psychiatrie dans les tablissements privs). La progression relle de cette activit a t la plus souvent sousestime jusqu lONDAM 2013.
Une sous-estimation de leffort ncessaire la matrise de lactivit
lobjectif de dpenses fix pour lanne prcdente plutt que sur la prvision dexcution) et de ne pas ajuster lobjectif en tenant compte des sousexcutions prvisibles de lONDAM de lanne en cours, limite leffort demand aux tablissements pour matriser la progression de leurs dpenses. De plus, lvolution tendancielle des charges, relativement constante depuis 2009, ne reflte sans doute pas celle sous-jacente la croissance de la dpense hospitalire en raison de limportance des modifications de mthode et des changements dans la pondration respective de certaines hypothses. Les conomies ncessaires au respect de lenveloppe hospitalire, attendues des tablissements de sant, apparaissent en dfinitive limites (550 M en 2012 sur une enveloppe de 75 Md) et peu documentes.
De ce fait, les baisses de tarifs qui auraient t ncessaires pour respecter lONDAM, sont restes modestes et dconnectes de la progression relle de lactivit. En 2011 et 2012, la progression des prestations finances lactivit du secteur public a t de ce fait assure par redploiement des enveloppes fermes (mdicaments et dispositifs mdicaux) hauteur de 599 M. ces redploiements se sont ajoutes des mises en rserve et annulations de crdits sur des enveloppes non directement lies lactivit (435 M en 2010, 350 M en 2011 et 440 M en 2012) qui seules ont permis le respect de lONDAM hospitalier sur les trois derniers exercices. La forte contrainte sur les composantes fermes a ainsi compens labsence de matrise des dpenses finances lactivit. Un dispositif de rgulation plus ractif et plus vigoureux est indispensable pour assurer un respect durable de lONDAM et obliger les tablissements de sant mettre en uvre les rformes structurelles ncessaires une contribution quitable de lensemble des secteurs de soins au redressement des comptes publics.
Recommandations
20 - crer un seul sous-objectif ONDAM hospitalier retraant les dpenses actuellement rparties dans les composantes des sous-objectifs tablissements de sant tarifs lactivit et autres dpenses relatives aux tablissements de sant ; 21 - amliorer la construction de l ONDAM hospitalier en utilisant une mthode rigoureuse et stable ; 22 - prsenter de manire dtaille dans les annexes au PLFSS les principales hypothses sous-jacentes la progression spontane et la justification des besoins lis aux mesures nouvelles; 23 - valuer rigoureusement le dynamisme de la progression de lactivit dans le cadre des campagnes tarifaires et amliorer la capacit danalyse des dterminants de son volution ; 24 - augmenter les possibilits de rgulations tarifaires pour mieux matriser les dpenses finances lactivit.
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Les fragilits du redressement financier des hpitaux publics
Une matrise des finances hospitalires encore limite
Une rgulation des recettes axe sur les financements forfaitaires
Avec un excdent de 143,6 M pour lanne 2012 selon les donnes provisoires, le rsultat consolid de lensemble des budgets des hpitaux publics sest amlior de prs de 450 M entre 2011 et 2012. Si tous les tablissements ne renouent pas avec lquilibre, ce redressement financier rompt avec la succession des dficits enregistrs depuis le passage des activits mdecine, chirurgie et obsttrique la tarification lactivit.
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Elle sexplique en grande partie par laugmentation des plus-values sur cessions dactifs, par lattribution ainsi que la comptabilisation en rsultat daides durgences. Ces principaux facteurs de redressement tant de nature nonreconductible ou strictement comptable, ce rsultat 2012 revt un caractre trs fragile. Il sest accompagn dune nouvelle progression de lendettement des hpitaux. Ce dernier a presque doubl depuis 2006 : le service de la dette absorbe dsormais plus de 4 % des produits hospitaliers.
Une amlioration des rsultats en 2012 largement circonstancielle
Le contexte de permanence dun lourd dficit de lassurance maladie interdit de relcher les efforts. Pour autant la pression est reste limite sur les recettes tarifaires et a essentiellement pes sur les financements forfaitaires. La mise en rserve de prcaution, depuis 2010, dune partie des dotations forfaitaires pour les missions gnrales et daide la contractualisation (MIGAC) a largement contribu au respect de lONDAM. Elle a incit les tablissements trouver dautres sources de financement notamment auprs des patients et de leurs organismes complmentaires. Les charges des hpitaux ont poursuivi leur progression sur la priode 2008-2011 un rythme voisin de celui des recettes. Cet accroissement constitue une tendance lourde qui pse sur le rsultat annuel.
Des charges en progression
Le constat par le ministre de la sant de laugmentation de la dette hospitalire a t tardif. La remise en cause de certains projets immobiliers surdimensionns ainsi que lencadrement rcent du recours lemprunt ont eu un effet limit sur les investissements qui nont diminu que de 5 % entre 2011 et 2012, aprs une priode de forte acclration. Une rsorption durable des dficits impose ainsi une accentuation et un pilotage plus ferme des rorganisations pour dgager des gains defficience.
Un investissement qui reste dynamique
Une adoption plus prcoce du budget des hpitaux publics comme une dconcentration accrue des MIGAC seraient de nature restaurer des marges daction aux ARS et amliorer le pilotage rgional.
Les ARS utilisent peu les moyens de contrainte dont elles disposent pour obliger les tablissements acclrer leur redressement financier ou pour amplifier les oprations de restructuration. La politique contractuelle des ARS, qui demeure le mode daction privilgi, reste trop formelle et gagnerait tre recentre sur les tablissements prsentant les enjeux les plus importants. Elle est en effet marque par une succession de contrats sans effet sur les dficits ou signs rtroactivement, et des dlgations de crdits sans contrepartie pour les tablissements.
Renforcer la responsabilit des agences rgionales de sant (ARS)
La persistance des dficits tient en grande partie linsuffisante matrise de loffre sanitaire. Face lefficacit insuffisante du mcanisme de rgulation tarifaire de lactivit, ladministration centrale doit fixer des objectifs prcis dconomies, complter les outils disposition des agences et viter de les fragiliser par ses interventions, quelles soient ponctuelles, en urgence ou inscrites dans la dure. La saisine du comit charg notamment daccompagner lvolution de la situation les tablissements les plus en difficult, ne devrait intervenir qu la demande de lagence rgionale concerne. De mme, loctroi daides durgence par les autorits de tutelle devrait tre troitement conditionn aux engagements dassainissement des bilans des tablissements de sant. Seule une forte responsabilisation des acteurs locaux peut permettre de mener bien des oprations rellement restructurantes, conjuguant la fois amlioration des conditions de prise en charge des patients et gains defficience pour lassurance maladie.
Clarifier le positionnement de ladministration centrale
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Recommandations
25 - recentrer le dispositif contractuel unissant les agences rgionales de sant aux tablissements sur les hpitaux prsentant les plus forts enjeux financiers ; 26 - conditionner lattribution daides exceptionnelles lexploitation la ralisation defforts structurels ; 27 - supprimer le flchage par ladministration centrale des dotations relatives aux missions dintrt gnral (MIG) justifies au premier euro et charger les ARS darrter leur montant tablissement par tablissement en fonction de critres et dans la limite dune enveloppe fixs nationalement ; 28 - subordonner le passage dun tablissement en difficult financire devant le comit de la performance et de la modernisation de loffre de soins (COPERMO) une demande du directeur gnral dARS, qui doit tre responsable, conjointement avec le chef dtablissement, de la mise en uvre des recommandations du comit ; 29 - dfinir la notion de rsultat structurel par la marge brute, hors aides linvestissement et aides exceptionnelles lexploitation ; 30 - encourager la constitution de centres dexpertise interrgionaux notamment en matire de financements bancaires ; 31 - rendre imprative ladoption par les tablissements en dbut danne civile de ltat des prvisions des recettes et dpenses.
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Un potentiel insuffisamment exploit
Malgr un largissement progressif de son champ dintervention, vingt ans aprs sa reconnaissance lgale en 1991, 40 % des sjours chirurgicaux seulement sont pratiqus en ambulatoire. Les disparits rgionales restent trs marques et pour partie lies lingale
Les marges dconomies associes au dveloppement de la chirurgie ambulatoire sont considrables puisquelles ont t estimes par lANAP(1) environ 5 Md par an, soit de lordre de 7 % de lONDAM hospitalier.
Une source importante dconomies non exploite
_________________ (1) Agence nationale dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux.
La chirurgie ambulatoire permet la ralisation dactes chirurgicaux plus ou moins complexes (cataracte, libration du canal carpien, traitement des hernies mais aussi des interventions, de lpaule par exemple) ncessitant la scurit dun bloc opratoire tout en autorisant la sortie du patient le jour mme de lintervention. Le dveloppement de la chirurgie ambulatoire rpond des objectifs de sant publique, damlioration de la qualit des prises en charge, defficience du systme de sant et de confort pour le patient. Il constitue galement une source dconomies importantes. Le taux de chirurgie ambulatoire est cependant deux fois moins lev en France que celui atteint dans certains grands pays qui nous sont comparables, o 80 % des interventions sont ralises en chirurgie ambulatoire.
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La chirurgie ambulatoire
mobilisation des tablissements publics alors que le secteur priv, but lucratif, fortement investi, a ralis sept interventions sur dix en ambulatoire en 2011. Lassouplissement progressif du cadre dexercice, la mise en place dune politique tarifaire incitative et lintroduction dune contrainte rglementaire par la mise sous entente pralable de certains gestes cibls qui demeureraient en hospitalisation complte nont pas permis de faire de la chirurgie ambulatoire la pratique de rfrence en substitution la logique initiale dalternative lhospitalisation. Lobjectif du ministre de la sant de rendre la part de la chirurgie ambulatoire majoritaire lhorizon 2016, reste trs en de du potentiel de dveloppement rel de cette pratique mis en vidence ltranger.
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Ces gains ncessitent toutefois un juste redimensionnement des capacits hospitalires. Le parc chirurgical conventionnel a paradoxalement cess de diminuer alors mme que le nombre de places en chirurgie ambulatoire se dveloppait. Il est sous utilis : les lits dhospitalisation temps complet sont occups 67 % seulement, alors mme que le parc ambulatoire actuel pourrait absorber plus dun million dinterventions supplmentaires.
La suppression des surcapacits en chirurgie conventionnelle en fonction de seuils dactivit minimale fixer rglementairement doit saccompagner de la mise en place dunits ddies, spcialement organises pour la prise en charge ambulatoire. Cette optimisation est dautant plus pressante que ces choix organisationnels influencent directement les investissements de modernisation des tablissements.
Des restructurations hospitalires amplifier
sements dvelopper leur pratique ambulatoire. Cette politique tarifaire est dsormais contreproductive. Elle neutralise le diffrentiel de cot entre les chirurgies ambulatoire et conventionnelle et contribue sur-financer les sjours ambulatoires. La logique tarifaire doit tre inverse. Le tarif unique ne doit plus tre calcul par rfrence lactivit dhospitalisation complte mais construit sur la base des cots ambulatoires pour tous les actes pouvant tre substitus. Ce changement de paradigme constituerait ainsi une incitation forte la fermeture des lits conventionnels. Les objectifs dconomies fixs pour lassurance maladie au titre de la chirurgie ambulatoire taient trs modestes (30 M en 2010 et 50 M en 2011) et ont dsormais disparu. LONDAM hospitalier est de fait construit sans que limpact du dveloppement de la chirurgie ambulatoire soit identifi en tant que tel. Des objectifs prcis et croissants dconomies devraient tre dtermins selon une programmation pluriannuelle claire et affiche Rejoignant lintrt du patient, cette nouvelle stratgie serait de nature apporter une contribution dterminante au rtablissement de lquilibre des comptes de lassurance maladie.
Fixer des objectifs financiers prcis
Des objectifs financiers fixer plus clairement

Inverser la logique tarifaire
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Le financement des sjours ambulatoires au tarif de lhospitalisation complte devait inciter les tablis-
Recommandations
32 - aligner la tarification de la chirurgie en hospitalisation complte sur les cots ambulatoires des tablissements les plus efficients, pour lactivit qui peut tre ralise en ambulatoire ; 33 - dfinir rglementairement des seuils dactivit minimale en chirurgie temps complet et en ambulatoire ; 34 - fixer des objectifs dconomies associs au dveloppement de la chirurgie ambulatoire selon une programmation pluriannuelle ; 35 - supprimer paralllement les surcapacits en chirurgie conventionnelle pour amplifier la conversion la pratique ambulatoire.
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Lhospitalisation domicile
Avec 3 700 000 journes dhospitalisation en 2011 correspondant prs de 98 000 patients et 145 000 sjours, lHAD ne reprsente que 0,6 % de lensemble du court sjour. En 2011, ses dpenses slvent 771 M, soit moins de 1 % de lONDAM hospitalier et de 0,5 % de lensemble des dpenses dassurance maladie. Le ministre de la sant prvoit de doubler lactivit dici 2018, ce qui permettrait datteindre seulement 1,2 % du nombre de sjours raliss en hospitalisation complte. Pourtant, des niveaux certes infrieurs ceux observs pour la chirurgie ambulatoire, cette alternative lhospitalisation constitue un gisement dconomies potentielles et un outil damlioration de la qualit des prises en charge.
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Le champ de lhospitalisation domicile stend dsormais aux trois secteurs de lactivit hospitalire : mdecine chirurgie obsttrique (MCO), soins de suite et de radaptation (SSR) et psychiatrie. Les motifs de prise en charge principaux sont les soins palliatifs (28 %), les pansements complexes (22 %) et la nutrition entrale (7 %). Les structures dHAD diffrent considrablement par leurs statuts, leur activit, leur situation financire, leur mode dorganisation. Le secteur priv non lucratif occupe une place prpondrante en termes dactivit suivi par le secteur public. Le secteur priv lucratif est peu prsent.
Un mode de prise en charge trs minoritaire
Lhospitalisation domicile (HAD) permet un malade atteint de pathologies lourdes, complexes et volutives de bnficier chez lui (ou dans ltablissement social ou mdicosocial qui lhberge) de soins mdicaux et paramdicaux coordonns que seuls des tablissements hospitaliers peuvent lui prodiguer. Contrairement certains pays trangers o cette prise en charge peut atteindre 5 % des hospitalisations, la part de lHAD reste marginale en France.
Une lgitimit encore mieux tayer

Un champ dintervention clarifier
Dans une logique de parcours de soins, lhospitalisation domicile peut reprsenter un levier pour faciliter une prise en charge gradue et coordonne, linterface de la mdecine hospitalire et de la mdecine de ville.
Elle trouve cependant aujourdhui encore difficilement sa place entre ces deux secteurs du fait dun positionnement mal connu des prescripteurs, hospitaliers comme libraux. En labsence de rfrentiels prcisant les conditions du recours lHAD, il existe des risques dempitement avec dautres modes dintervention domicile, notamment les services de soins infirmiers domicile (SSIAD) ou les programmes de retours domicile de la CNAMTS.
Dfinir des critres de taille et dactivit
Evaluer le potentiel dconomie reprsent par lHAD
Les tudes mdico-conomiques qui ont permis de conclure lintrt mdico-conomique de lHAD par rapport lhospitalisation classique
Les structures dhospitalisation domicile sont soumises en tant qutablissements de sant des exigences qui requirent un niveau dorganisation et de professionnalisme difficilement compatible avec une faible dimension. La dfinition de critres de taille et dactivit minimale parat ncessaire.
mriteraient dtre confirmes au regard du dveloppement de nouveaux modes de prise en charge en ville qui peuvent la concurrencer. Cette tude constituerait le pralable la rvision de la tarification. Le dispositif de tarification lactivit qui sapplique lHAD depuis 2006 souffre en effet de nombreuses limites. Labsence de rvision des tarifs ou de la classification a conduit les tablissements sadapter en optimisant leur structure dactivit au regard de ces considrations financires. Cest ces conditions que lhospitalisation domicile pourrait progressivement atteindre en France la part qui est la sienne dans certains pays trangers en faisant encore davantage concider intrt des patients et conomies pour lassurance maladie.
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Recommandations
36 - laborer des rfrentiels dactivits de lhospitalisation domicile ; 37 - raliser des valuations mdicoconomiques de lhospitalisation domicile par rapport aux prises en charge hospitalires conventionnelles et diffrents autres types de prise en charge extra-hospitalire en ville ; 38 - mener bien dans les meilleurs dlais ltude nationale des cots et mettre en uvre une rforme de la tarification de lHAD.
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La place de lhospitalisation prive but non lucratif
pralables psychiatrique. la sectorisation
La place de lhospitalisation prive non lucrative est moindre en France que dans dautres pays de lOCDE : elle reprsente 14 % des capacits dhospitalisation, loin derrire lhospitalisation publique, mais galement derrire les cliniques commerciales. Depuis la loi Hpital, patients, sant et territoires du 21 juillet 2009, les tablissements de sant privs but non lucratif sont qualifis dtablissements de sant privs dintrt collectif (ESPIC). Le poids de ces tablissements est significatif dans loffre de soins de suite et de radaptation (31 % des lits et places) et dans laccueil de jour en psychiatrie. En revanche, bien que dote de services faisant rfrence dans leur spcialit, elle ne gre que 7 % des lits et places en mdecine, chirurgie et obsttrique. Au total, ces tablissements mobilisent prs de 7 Md de recettes en provenance de lassurance maladie, soit 9 % de lONDAM hospitalier. La notorit des ESPIC est lie pour partie au rle que certains ont jou dans le dveloppement de prises en charge aux limites de lhospitalisation traditionnelle, dans lessor des soins palliatifs ou dans les exprimentations
Un modle original
Le mode de fonctionnement et loffre de soins des tablissements de sant privs but non lucratif se situent mi-chemin des modles public et priv. Mais ils bnficient dune proximit historique avec le service public hospitalier, dont ils partagent en majorit les tarifs.
Un lien privilgi avec le service public hospitalier
Fin 2011, les ESPIC prsentaient un rsultat dficitaire de plus de 24 M, et cette situation a peu volu en 2012 contrairement aux tablissements publics de sant. Les dficits sont concentrs sur le court sjour dont la situation a t fragilise par le passage la tarification lactivit. Lavenir des ESPIC est en partie li la mise en uvre prochaine de ce mode de financement dans le secteur des soins de suite et de radaptation, qui
Des dficits concentrs sur le court sjour
Une fragilisation de la situation financire des ESPIC
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constitue une part trs importante de leur offre sanitaire. Elle aura une incidence trs sensible sur les conditions de leur quilibre. Une modernisation ingale, une taille souvent modeste, des difficults de recrutement mdical, des charges de structure qui ne sont pas moins leves que le secteur public, obrent leur capacit relever tous les dfis de la reconfiguration du systme de soins. Les ESPIC sont confronts aux mmes difficults que les tablissements publics de sant en matire de matrise de la progression des charges dexploitation et de rsorption de certaines poches de sous productivit.
Une modernisation indispensable
Sinscrivant naturellement dans une dimension daccessibilit des soins, fortement investis dans les alternatives lhospitalisation complte, ces tablissements sont en effet bien placs pour tre les moteurs dune mdecine de parcours sachant allier mdecine de proximit et services de recours les plus performants.
Tirer profit de leur savoir-faire en termes de parcours de soins
doit mener bien sa modernisation tout en retrouvant le chemin de lquilibre financier.
Le secteur a t globalement plus touch que les autres types dtablissements par les modifications de classification des sjours et par les mcanismes de convergence tarifaire et a peru moins de dotations dintrt gnral, mme lorsque la tutelle rgionale demande certains tablissements de soutenir une offre locale dfaillante, au risque dun dsquilibre financier.
Une volution dfavorable des recettes de lassurance maladie
Des atouts mieux exploiter
Dans ce contexte, lhospitalisation prive but non lucratif doit activement et pleinement sinsrer dans le mouvement de rformes engag dans lensemble du secteur hospitalier. Il appartient au premier chef ces tablissements de sinscrire pleinement dans la dynamique de recomposition et dmontrer leur capacit se rinventer dans la fidlit aux principes qui le fondent. Les pouvoirs publics doivent quant eux tre attentifs accompagner leurs efforts de manire quils ne soient pas systmatiquement dfavoriss dans lallocation de ressources dassurance maladie entre les diffrentes catgories dtablissements.
Intensifier les efforts de restructuration dj engags
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Alors que la redfinition du service public hospitalier est en cours, lhospitalisation prive but non lucratif
Recommandations
39 - acclrer les restructurations en cours des tablissements privs but non lucratif pour un retour rapide lquilibre financier ; 40 - veiller une plus grande neutralit des mcanismes tarifaires au regard de cette catgorie dtablissements, quil sagisse des ajustements la grille de tarification du court sjour ou lors du passage une tarification lactivit des soins de suite et de radaptation ; 41 - compenser par redploiement et par un complment de financement au titre des missions dintrt gnral les surcots lis un loignement gographique justifi par les besoins de lorganisation territoriale de loffre de soins ; 42 - inciter les tablissements de sant privs dintrt collectif sinscrire dans les exprimentations de mise en place de parcours de soins des patients ; 43 - mettre fin aux dpassements perus par les praticiens libraux exerant dans certains de ces tablissements.
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Cour des comptes

Lavenir des hpitaux locaux
radaptation pour un financement ce titre denviron 690 M en 2011. Leur situation financire est globalement quilibre (34,4 M dexcdent en 2011) bien que le nombre dhpitaux dficitaires (62) progresse.
320 petits tablissements publics de sant, soit plus du tiers des tablissements de sant public, assurent une prise en charge sanitaire de proximit, sans plateau technique, au bnfice de patients le plus souvent gs. La loi du 21 juillet 2009 (qui a supprim leur dnomination dhpitaux locaux), les soumet dsormais au droit commun des tablissements de sant.
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Ces tablissements ne sont pas prsents sur lensemble du territoire, 27 % des dpartements ne comptant quun seul ou aucun hpital local. Dveloppant une prise en charge essentiellement tourne vers les personnes ges, ils ne disposent en moyenne que de 14 lits en mdecine, 23 lits en soins de suite et de radaptation et 36 lits en unit de soins longue dure ainsi que dune capacit de 145 lits en hbergement de personnes ges dpendantes. Au cours des 20 dernires annes, ces tablissements se sont profondment restructurs : les places en mdicosocial ont progress de plus de 50 % quand les lits dhospitalisation diminuaient de 32 %. Ils assurent dsormais 3 % de lactivit publique en mdecine et 15 % en soins de suite et de
Une situation trs htrogne
Leur mode de fonctionnement repose essentiellement sur lintervention de mdecins libraux agrs. Il permet une offre de proximit capable notamment dviter une partie des passages aux urgences dhpitaux gnraux. En outre, il facilite le maintien dune prsence librale dans les zones de sous-densit mdicale. En effet, prs de 63 % des hpitaux locaux sont implants dans des bassins de vie dominante rurale, et 25 % en zone de montagne. Toutefois, lexercice en hpital local nest pas dpourvu de contraintes qui peuvent affaiblir lattractivit de ces hpitaux. Lobligation dassurer des gardes et astreintes nest pas toujours compatible avec les aspirations de la nouvelle gnration de mdecins et le systme de rmunration, fonde sur le tarif dune consultation reste peu attractif. Se dveloppe ainsi le recrutement de praticiens salaris.
Une place prpondrante donne la mdecine librale
Lavenir des hpitaux locaux
Un atout dans la lutte contre les dserts mdicaux
Dans les zones sous denses, les agences rgionales de sant doivent plus finement les intgrer dans lorganisation du parcours de soins. Les hpitaux locaux peuvent aussi constituer un point dancrage pour conforter la prsence de professionnels mdicaux notamment en facilitant la mise en place de maisons de sant pluridisciplinaires.
Lever les incertitudes autour du modle tarifaire
44 - mettre en uvre pour les hpitaux locaux un financement mixte articulant, titre principal, une tarification lactivit pour les soins de court sjour, de suite et de radaptation et un financement forfaitaire destin reconnatre leur rle spcifique dans des zones mdicalement fragiles lorsquil peut tre justifi par les besoins de lorganisation territoriale de loffre de soins ; 45 - introduire plus de forfaitisation dans la rmunration des
mdecins libraux exerant dans les hpitaux locaux, en complment de la rmunration actuelle fonde sur le tarif de consultation, parfois inadapte aux situations cliniques prises en charge ; 46 - inciter ladossement aux hpitaux locaux de maisons de sant pluridisciplinaires ou maisons mdicales de garde, en y conditionnant lattribution des aides financires prvues pour dvelopper ce mode de prise en charge coordonne.
Recommandations
Les incertitudes qui demeurent autour du modle tarifaire et du passage un financement la tarification lactivit (rforme reporte trois reprises), ont fragilis ces tablissements
et acclr les projets dabandon de lactivit de mdecine au profit des soins de suite et de radaptation voire dune activit exclusivement mdico-sociale. Si la tarification lactivit devait leur tre applique en ltat, les premires simulations montrent quune minorit dtablissements ( peine 10 % des hpitaux dans les rgions tudies) maintiendrait son niveau de recettes et pourrait donc conserver une situation financire quilibre. Bien que lensemble des tablissements doive sinscrire activement dans une dmarche de rorganisation, il importe dexaminer comment prendre en compte certaines de leurs spcificits. Un financement mixte paratrait de nature conforter ces tablissements l o leur prsence demeure indispensable, sous forme dune mission dintrt gnral spcifique.
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La mission de service public de permanence des soins permet de rpondre aux urgences non vitales la nuit, les week-ends, les jours fris et pendant certains ponts. Elle est assure par des mdecins exerant en cabinet, par des associations de mdecins libraux mais galement, dans certaines conditions, par les tablissements de sant. Des services de garde et durgence, obissant des rgles diffrentes, sont galement mis en place pour les pharmaciens et les transports en ambulance.
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Cour des comptes

La permanence des soins
du moyen le plus appropri la situation du patient (visite dun mdecin, transport en urgence, etc.).
Depuis la loi hpital, patients, sant, territoires du 21 juillet 2009, les agences rgionales de sant encadrent localement lorganisation des tours de garde volontaires entre les mdecins.
Une comptence des agences rgionales de sant
Un changement de modle en 2002 fond sur le volontariat rmunr

Labandon de lobligation de garde
Une construction fragile
Longtemps assure par un tour de garde des mdecins libraux, qui constituait une obligation dontologique, la permanence des soins ambulatoires repose depuis 2002 la suite dune grve des gardes, sur le volontariat avec une rmunration sous forme de forfait dastreinte. La subordination de laccs aux soins une rgulation mdicale des appels tlphoniques est un principe essentiel. Elle permet la mise en uvre
Le lent dclin du volontariat, qui ne concerne plus que 47 % des gnralistes en 2011, a fait apparatre dans un nombre croissant de rgions des zones blanches o la permanence des soins ambulatoire nest plus assure. Trop lourde mettre en uvre, la procdure de rquisition des praticiens par les prfets est trs rarement utilise ce qui contribue au report de lactivit sur les services durgence des hpitaux. En dpit de lobligation pour le patient de sadresser en premier lieu un rgulateur tlphonique qui filtre et oriente les appels, 40 % des actes
La baisse du nombre de gnralistes volontaires
Une rgulation mdicale des appels
Les difficults persistantes de la rgulation
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Les dpenses de lassurance maladie lies la permanence des soins se sont
Un triplement des dpenses depuis 2001
mdicaux raliss pendant les priodes de permanence de soins chappent au dispositif. Les associations de permanence des soins (du type SOS mdecins) se sont dveloppes alors mme quaucun cadre juridique prcis et contraignant ne sapplique leurs centres dappels. Bien quapprcies de la population, elles suivent des rgles spcifiques, non-conformes aux recommandations de la HAS. Selon les analyses de la Cour, dans les zones o elles sont implantes, leur prsence semble se traduire par un net surcot en termes de dpenses directes. Si leur intervention peut ventuellement avoir pour effet un moindre recours dautres acteurs de lurgence : ambulanciers, pompiers, urgences hospitalires, etc., aucune tude ne permet davoir des conclusions claires cet gard. Une meilleure valuation de lefficience compare des divers modes de rgulation simpose. La mauvaise rpartition des enveloppes rgionales dvolues la permanence des soins favorise les situations acquises et pnalise les efforts de restructuration. La persistance de rgles diffrentes rgissant les secteurs des transports sanitaires et des pharmacies, larticulation trop faible entre la mdecine librale et les tablissements de sant sont porteurs de difficults futures.
Face ces multiples fragilits, les autorits de sant ne doivent pas laisser seulement sorganiser les initiatives locales. Il revient aux ARS de poursuivre le redcoupage des territoires de garde en acclrant la mise en place de solutions alternatives comme les maisons mdicales de garde qui prsentent de nombreux avantages. Au-del, une meilleure articulation de la permanence des soins ambulatoires avec les tablissements de sant doit tre recherche, en repensant les modes daccs, la tarification et lorganisation des urgences elles-mmes.
Des choix structurants pour prparer lavenir
leves prs de 700 M en 2012, soit un quasi triplement depuis 2001, indpendamment des frais engags par les hpitaux qui ne sont toujours pas valuables. Cette explosion des dpenses est dabord une consquence de laugmentation des tarifs avec la rmunration des astreintes pour les mdecins puis son extension aux pharmacies et aux transports sanitaires. La faiblesse de lactivit entrane un cot de revient de lacte ralis lors de la permanence des soins trs lev dans de nombreux secteurs. Les dix actes (2 consultations et 8 visites) raliss en nuit profonde (de 0 8h) en 2009 dans le secteur du Grand Luc dans la Sarthe ont ainsi cot chacun 3 720 lassurance maladie.
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Les pouvoirs nouveaux dorganisation des ARS ont t jusqu prsent strictement limits la permanence des soins mdicaux. Ils nont pas t tendus aux gardes des pharmacies et des transports sanitaires, ce qui limite la cohrence du service global apport la population. La modification profonde du fonctionnement du systme en 2002 ne sest pas accompagne dune
communication claire destination des praticiens et des patients. La juxtaposition dacteurs intervenant en partie dans le mme domaine avec des pratiques et des numros dappels diffrents cre la confusion. La raret, limprcision et la variabilit de linformation apporte au public compromettent le bon usage qui est fait de ce systme et obre son efficience.
Recommandations
47 - recentrer laction du ministre de la sant sur le pilotage global et la rgulation du systme, notamment en dfinissant sans dlai les modalits dune meilleure articulation des urgences et de la permanence des soins ambulatoires ; 48 - confier aux agences rgionales de sant la responsabilit gnrale de lorganisation des gardes de tous les professionnels de sant (permanence des soins ambulatoires, gardes pharmaceutiques, gardes ambulancires) et de leur financement dans le cadre denveloppes rgionales fermes regroupant lensemble des dpenses, y compris de rmunration des actes mdicaux, calcules sur des bases objectives ;
49 - transfrer le pouvoir de rquisition du prfet au directeur gnral de lagence rgionale de sant ; 50 - subordonner le versement de la majoration spcifique aux actes mdicaux effectus dans le cadre de la permanence des soins au respect par les associations de permanence des soins dun corps de rgles garantissant lhomognit et la qualit de leur mode de rgulation ; 51 - engager une action vigoureuse dinformation et de sensibilisation du public aux nouveaux modes dorganisation de la permanence des soins.
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Lassurance maladie prend en charge annuellement 6 Md de dpenses au titre des analyses de biologie mdicale dont 2,4 Md au titre de la biologie hospitalire, donne issue dun retraitement spcifique des dpenses des tablissements de sant demand par la Cour car non suivie en routine.
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Cour des comptes

Les dpenses de biologie mdicale
la baisse rgulire de la cotation de certains actes. Pour autant, des marges defficience considrables demeurent et devraient tre beaucoup plus activement mobilises.
_________________ (2) Le tarif dun acte de biologie est dfini par un prix de base unitaire correspondant une lettrecl (le B, fix 0,27 ) multipli par un coefficient propre lacte (exemple : la numration formule sanguine est cote B 31, soit 8,37 ).
La croissance du nombre dactes(2) a t de 80 % entre 1998 et 2012. Si un inflchissement se note en 2012 dans cette progression, elle semble plus conjoncturelle que structurelle. La vive progression du nombre dactes a entran une forte progression des dpenses de lassurance maladie. Un net ralentissement dans son rythme de croissance, trs rapide au dbut des annes 2000, sest marqu cependant partir de 2004 et le montant des remboursements du rgime gnral a lgrement baiss en 2012. Comme la Cour lavait prconis, lassurance maladie a procd en effet
Une croissance rapide et continue du nombre dactes de biologie librale lorigine dune forte dynamique de dpenses
Des rorganisations encore trop timides
Cette procdure nouvelle a pour objectif lamlioration de la qualit des actes ainsi que lefficience du secteur. Au 31 mai 2013, date limite des dpts des demandes daccrditation, 20 % des laboratoires privs ntaient toutefois toujours pas engags dans la procdure. Or, cette dmarche repose sur le respect de paliers daccrditation (50 % des examens pratiqus en 2016, 80 % en 2018 et 100 % en 2020) qui ncessite des efforts importants de leur part comme de celle du comit franais daccrditation, charg de la mettre en uvre. Les retards accumuls par les laboratoires pour entrer dans la dmarche peuvent conduire ceux qui ne rpondront pas ces exigences successives une cessation dactivit.
Laccrditation, une dmarche exigeante
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Des regroupements de laboratoires privs ont t oprs depuis 2010, mais essentiellement sous forme juridique. Le nombre de sites demeure trs lev, et a mme eu tendance augmenter : ainsi les 1 500 laboratoires privs actuels dveloppent leur activit sur plus de 3 600 sites. Des gains defficience et de productivit importants doivent rsulter du regroupement plus pouss des plateaux de traitement quautorisent les progrs constants des quipements et de la rationalisation des sites. Sa mise en uvre a souffert jusqu prsent dun dfaut de cadrage et de suivi national, qui ne permet pas aux agences rgionales de sant dexercer leurs responsabilits relatives la rgulation de lactivit. Un pilotage plus ferme est mettre en place.
Une restructuration inaboutie
Un pilotage de la rforme mettre en place
Jusqu prsent, les efforts de matrise de la dpense ont essentiellement port sur une baisse des coefficients de certains actes. Mais ces diminutions ont, pour partie, t absorbes par la croissance du nombre dactes et contrebalanc par la cration dun forfait de prise en charge pranalytique en augmentation rapide
Un effort impratif dconomies
Certaines prescriptions ont augment de manire trs vive au cours des annes rcentes sans relle justification mdicale. Ainsi le cot du dosage de la vitamine D est pass de 13 M en 2007 92,7 M en 2011 soit une multiplication par sept malgr une baisse du prix unitaire de lacte, sans quait t encore mene bien dvaluation de son utilit clinique. Une action beaucoup plus rsolue de gestion du risque doit tre engage par la CNAMTS pour mieux matriser les prescriptions. Elle passe notamment par un dveloppement des rfrentiels et la fixation dobjectifs spcifiques dans le cadre de la rmunration des mdecins la performance. lhpital, une rduction de 10 % 15 % du nombre dactes semble accessible, gnrant une conomie de lordre de 200 300 M annuels. Le dveloppement de la prescription connecte qui permet damliorer la pertinence des prescriptions apparat cet gard un enjeu important. Les dispositions de lactuelle convention de 1994 entre la CNAMTS et la profession ont t peu appliques, mal suivies, et le bilan de la politique conventionnelle en matire de matrise mdicalise des dpenses apparat trs insuffisant. En outre les instances paritaires ne se runissent plus depuis fin 2011. Ce blocage conventionnel empche toute modernisation de la nomenclature, que
Agir sur les prescriptions
Redfinir la politique conventionnelle
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ncessitent pourtant les avances scientifiques et technologiques. Dans ces conditions, une remise plat du dispositif conventionnel semble ncessaire, en dnonant, dans les dlais requis, si les discussions engages par lassurance maladie pour renforcer la matrise de la dpense naboutissent pas rapidement, la convention actuelle qui arrivera chance en juillet 2014. Sa rengociation devrait tirer toutes les consquences de la mise en uvre de laccrditation, dfinir les conditions de rvision et dadaptation de la nomenclature des actes, et mettre en place une vritable gestion du risque.
Recommandations
52 - assurer un pilotage national de la rforme mettant les agences rgionales de sant en situation dassurer une rgulation effective de lactivit de biologie mdicale et permettant de suivre lavance de la dmarche daccrditation des laboratoires ainsi que leur rorganisation ; 53 - dvelopper les recommandations de bonne pratique dans le champ de la biologie mdicale et encadrer plus strictement les indications des examens ; 54 - au sein des tablissements hospitaliers, dfinir un objectif de rduction de 10 15 % du volume dactes champ constant, dans le cadre de la mise en uvre de la prescription
Dans le cadre du rglement arbitral qui se substituerait alors la convention, une baisse significative de la valeur du B permettrait dinciter une vritable rorganisation du secteur de manire faire bnficier davantage lassurance maladie des gains de productivit du secteur. Une baisse de deux centimes deuros du B, cotation inchange, pourrait gnrer une conomie annuelle de 220 M. Au total, de lordre de 500 M dconomies pourraient tre ainsi dgages rapidement, moiti sur les dpenses de biologie de ville, moiti sur celles de biologie hospitalire.
connecte et dactions de matrise de la prescription ; 55 - dnoncer avant fin janvier 2014 la convention entre lassurance maladie et les directeurs de laboratoires privs qui arrive chance en juillet 2014 et ngocier sur des bases actualises une nouvelle convention permettant de matriser rigoureusement la dpense ; 56 - baisser dans ce cadre sans dlai dau moins 0,02 la valeur de lunit de tarification des actes de biologie mdicale (lettre-cl B), actuellement fix 0,27 ; 57 - relancer la procdure de rvision de la nomenclature des actes de biologie mdicale.
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Cour des comptes

La prise en charge par les organismes de protection sociale de loptique correctrice et des audioprothses
gamme. En outre une part non ngligeable de leur marge est constitue par de nombreuses options. Le chiffre daffaires par point de vente est de 511 000 en France, trs suprieur celui des pays voisins : 155 000 en Espagne, 205 000 en Italie, 366 000 en Allemagne et 438 000 au RoyaumeUni. Il suffit ainsi en moyenne un opticien de vendre entre 2 et 3 paires de lunettes par jour pour assurer la rentabilit de son magasin. Ceci explique lvolution trs dynamique du nombre des points de vente des opticiens (+ 50 % environ en 12 ans). De mme, avec un coefficient multiplicateur moyen de 3 3,5 sur le prix dachat, soit une marge brute moyenne de 2 500 pour une paire doreilles haut de gamme , il suffit aux audioprothsistes de vendre une paire daudioprothses par jour pour tre rentable. Dune manire gnrale, le patient franais paie cher ses lunettes et ses audioprothses. Pour loptique, le panier franais est plus de deux fois suprieur la moyenne de ses quatre grands voisins (Grande-Bretagne, Allemagne, Italie, Espagne).
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Quelques grands groupes dominent ces deux secteurs. La concurrence entre les principaux producteurs apparat limite. Le niveau des prix de loptique correctrice et des audioprothse est lev, ce qui sexplique dans une large mesure par limportance des marges des intervenants de ces filires. Les opticiens appliqueraient un coefficient multiplicateur de lordre de 6 pour les lunettes de bas de gamme, de 3 pour le haut de
Des marchs peu concurrentiels, opaques et chers
Deux Franais sur trois ont des problmes de vue et au-del de 55 ans, la moiti dentre eux a des troubles de laudition. Loptique correctrice et les audioprothses reprsentent une dpense annuelle totale value en 2011 6,1 Md environ (dont 5,3 Md pour loptique). Ces deux marchs sont en croissance forte et rgulire, celui de loptique ayant augment de plus dun tiers entre 2000 et 2011, celui des audioprothses ayant doubl.
Des dpenses croissantes
Lassurance maladie obligatoire sest dsengage de ces deux secteurs et de leur rgulation. Les lunettes dadulte les plus simples sont rembourses 4,44 , soit moins de 2 % du prix dune paire pour adulte. Pour les audioprothses, le taux rel de remboursement est peine plus lev, de lordre de 9 %. Lassurance maladie complmentaire a investi massivement ces domaines, faisant de loptique un vritable produit dappel . En 2011, elle a rembours 3,65 Md pour des achats doptique, soit plus des deux-tiers de la dpense totale. De ce fait, le reste charge moyen des mnages aprs intervention des assurances complmentaires est en baisse tendancielle pour loptique (37 % en 2006, 26 % en 2011) avec des ingalits trs marques en fonction du contrat (notamment, les bnficiaires de contrats collectifs sont dans lensemble beaucoup mieux rembourss que ceux qui disposent de contrats individuels). Ce reste charge reste trs lev pour les audioprothses (de lordre de 60 %).
Une participation de plus en plus symbolique de lassurance maladie obligatoire et une dpense supporte par les assurances maladie complmentaires et les assurs
La ncessit de peser sur les prix et dinciter les organismes dassurance complmentaire sinvestir dans la gestion du risque
De nouvelles modalits dacquisition (achat group ou dveloppement du commerce en ligne) pourraient contribuer au renforcement de la concurrence linstar des pays voisins. Pour amliorer la lisibilit des cots pratiqus, la dissociation, dans le prix des lunettes ou des audioprothses, de la prestation de pose et de rglage pourrait tre galement envisage. Du fait de son rle primordial dans le financement des deux secteurs, la protection sociale complmentaire doit assurer un suivi actif des pratiques et des prix et peser beaucoup plus sur ceux-ci au moyen dune vritable politique de gestion des risques. Cette action pourrait passer par le dveloppement de rseaux de soins nettement plus slectifs pour renforcer leur rle rgulateur et leur pression sur les prix, encore insuffisants.
Rendre le march plus concurrentiel
Encadrer davantage les contrats responsables
Actuellement, la qualification de contrat responsable est donne la quasi-totalit des contrats dassurance
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maladie complmentaire (98 % en bnficient) quils soient individuels ou collectifs. Or ces derniers, qui reprsentent 42 % du total des contrats et qui disposent davantages sociaux et fiscaux importants (plus de 2,3 Md en 2011), ne sont pas trangers au niveau lev des prix notamment en matire doptique. Il est devenu indispensable de mieux encadrer la dfinition du contrat responsable notamment en fixant des plafonds aux dpenses prises en charge et en limitant les frquences de renouvellement.
Si symbolique que soit devenue la participation de lassurance maladie Synthse du rapport scurit sociale 2013
Rexaminer terme larticulation entre lassurance maladie obligatoire et lassurance maladie complmentaire
Recommandations
58 - acclrer la rvision de la liste des produits et prestations remboursables ; 59 - rendre les contrats responsables plus exigeants et plus slectifs, notamment en fixant des plafonds aux dpenses prises en charge de loptique correctrice et des audioprothses ; 60 - encadrer plus strictement les rseaux de soins par un cahier des charges commun tous, afin de renforcer la matrise de la gestion du
obligatoire (200 M pour loptique), elle facilite entre les acteurs un jeu de renvoi de responsabilits sur qui doit assumer une gestion vritablement active du risque, jeu dont les assurs sociaux en dfinitive payent le prix, directement par leur reste charge ou indirectement par laugmentation de leurs cotisations et primes aux organismes dassurance complmentaire. Ds lors que se mettrait effectivement en place un second tage de protection complmentaire obligatoire en matire de soins, comme les pouvoirs publics en ont le projet, pourrait se poser la question dune articulation diffrente, pour loptique, entre lassurance maladie obligatoire et lassurance maladie complmentaire, englobant une rflexion sur lventualit de sa prise en charge au premier euro par lassurance maladie complmentaire.
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risque par les assurances maladie complmentaires ; 61 - donner accs aux organismes complmentaires aux donnes de lassurance maladie ; 62 - encourager de nouveaux modes de distribution et ouvrir le march plus de concurrence ; 63 - rexaminer, terme, pour la prise en charge de loptique correctrice, larticulation entre lassurance maladie obligatoire et lassurance maladie complmentaire ds lors que cette dernire aurait t gnralise.
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Cour des comptes

Les retraites des exploitants agricoles
Un rgime en fort dsquilibre
Le rgime de retraite des exploitants agricoles, cr progressivement partir de 1952 et gr par la mutualit sociale agricole (MSA) comprend en 2013 moins de 500 000 cotisants, contre plus du double il y a 20 ans. Ce rgime reste pourtant, avec 1,6 million de bnficiaires, le troisime rgime de base en nombre de retraits de droits directs aprs le rgime gnral et celui des salaris agricoles.
La pension mensuelle mdiane est de 900 pour les retraits avec une carrire complte. Cette situation sexplique principalement par le niveau peu lev des droits acquis. En effet, le faible niveau du revenu dclar des exploitants agricoles les conduit cotiser sur des assiettes peu importantes. Mais, si leur niveau de retraite est modeste, les exploitants agricoles disposent en moyenne dun patrimoine lev, puisque plus de la moiti dentre eux dtient un patrimoine suprieur 539 200 , alors que pour lensemble de la population, ce patrimoine mdian est de 113 500 .
Des pensions de retraites modestes
Le rgime agricole dpend de longue date de la solidarit nationale pour son financement. Les cotisations des actifs (1,1 Md) couvriront, en 2013, moins de 13 % des charges nettes du rgime de base (8,6 Md). Malgr des financements complmentaires en provenance dautres rgimes de scurit sociale et de lEtat, dun montant total prvu de 6,7 Md, le dficit pourrait approcher 1 Md en 2013.
Le contexte actuel des finances publiques impose que le rquilibrage des comptes du rgime passe prioritairement par un net redressement de leffort de la profession agricole. Diffrentes pratiques doptimisation ou de sous-dclaration rduisent en effet lassiette de cotisation de lordre de 2 Md, ce qui reprsente le tiers de lassiette dclare en 2010 et un manque gagner pour les cotisations dassurance vieillesse denviron 0,3 Md.
Remettre en question les multiples dispositifs favorisant la perte de cotisations
Scuriser le financement du rgime et renforcer la part des cotisations
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Ces phnomnes doptimisation sociale sont amplifis par le dveloppement de formes socitaires dexploitation. Ainsi, la transformation dexploitation individuelle en exploitation responsabilit limite (EARL) permet notamment aux associs non exploitants de dtenir jusqu 49 % des parts de lexploitation, ce qui rduit dautant la proportion du revenu attribue aux associs exploitants et donc lassiette des cotisations sociales. En outre, le mode de dtermination dit forfaitaire du revenu fiscal, qui sert dassiette aux cotisations sociales, des exploitations individuelles dont les recettes annuelles ne dpassent pas 76 300 et qui conduit ajuster systmatiquement la baisse, dpartement par dpartement, pour des motifs dopportunit, le niveau des prlvements sociaux, devrait tre revu dautant quil induit des cots de gestion significativement levs, valus 10 % du montant de limpt rcolt. Par ailleurs, linsuffisante coordination entre la direction gnrale des finances publiques et la mutualit sociale agricole ne permet pas un contrle efficace de lassiette des cotisations. Alors que la loi impose une majoration de 25 % des revenus des exploitants agricoles en vue du calcul de leur impt sur le revenu, lorsquils ne sont pas adhrents un organisme de gestion
Le dficit rcurrent du rgime oblige la MSA recourir des emprunts bancaires taux levs. Son niveau dendettement (3,2 Md prvu fin 2013) rend invitable une reprise de sa dette, comme celle dj faite en 2011 hauteur de 2,47 Md par la CADES. Mais cette nouvelle reprise de dette doit tre accompagne dun rquilibrage structurel du rgime, sauf mettre en cause sa prennit, ds lors que limpact de lamlioration progressive de son ratio dmographique est horizon encore lointain. Dans ce contexte, simpose un net redressement de leffort contributif de la profession agricole, soit directement en remettant en question les nombreux dispositifs drogatoires qui favorisent la perte de cotisations, soit indirectement, en redployant au bnfice de la protection sociale agricole une partie des 450 M dimpts et taxes affects par ailleurs au secteur de lagriculture.
Rallouer la protection sociale agricole dautres concours publics ce secteur et ses oprateurs
agr afin de diminuer les risques de sous dclaration de revenu, il serait cohrent dadopter une rgle similaire pour les cotisations et ainsi lutter contre lvasion sociale.
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Recommandations
64 - abaisser le chiffre daffaires audel duquel les dclarations doivent tre ralises au rel et remplacer le bnfice agricole forfaitaire par un bnfice agricole tabli en proportion du chiffre daffaires ; 65 - soumettre les revenus des associs non-exploitants une contribution sociale spcifique ; 66 - majorer lassiette sociale des exploitants nadhrant pas un organisme agr, comme pour limpt sur le revenu ; 67 - modifier profondment lorganisation de ltablissement et du contrle des cotisations personnelles des exploitants agricoles, notamment en dveloppant la coopration et les changes de donnes informatiques entre les services fiscaux et les caisses de MSA ; 68 - assurer, sans attendre lamlioration de son ratio dmographique, lquilibre du rgime par des financements de solidarit suffisants et prennes, pour partie en rexaminant les autres formes de concours au secteur agricole.
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Le systme rassemble en 2011 prs d1 million daffilis, soit 800 000 cotisants, et plus de 200 000 pensionns. Elle reprsente environ 2 % des actifs cotisants et 1 % des retraits au niveau national. Les pensions servies slvent 4 Md dont 1 Md par le rgime de base et 2,2 Md par les rgimes complmentaires. En outre, 0,8 Md sont servis certaines professions mdicales et paramdicales au titre de rgimes supplmentaires (avantage social vieillesse (ASV) devenu prestations complmentaires vieillesse (PCV)), qui sont majoritairement financs par lassurance maladie. Bien que leffort contributif des professions librales soit proportion-
Une organisation en trois tages
Les professions librales relvent pour leur retraite dune organisation spcifique. Celle-ci regroupe la caisse nationale dassurance vieillesse des professions librales (CNAVPL) et dix caisses distinctes correspondant dix sections professionnelles (mdecins, chirurgiensdentistes, professions para mdicales, notaires, experts comptables, etc.), de taille trs ingale.
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Cour des comptes

Les retraites des professions librales
nellement infrieur la moyenne de la population salarie, le montant de leurs pensions est plus lev (1 909 par mois contre 1 216 en 2010), du fait de revenus dactivit gnralement plus importants.
Si une rforme ambitieuse en 2003 a cr un rgime de base unique - le premier rgime de base par points -, les retraites des professions librales demeurent encore largement organises par profession au sein des sections professionnelles, qui sont traditionnellement trs autonomes. Cette logique de gestion dun rgime unique par points na toutefois pas t pousse son terme, car certains paramtres, et notamment la dure dassurance ou le mode de revalorisation du point, ont t aligns sur ceux du rgime gnral. Les diffrences de niveaux de retraite entre professions librales sont ainsi significatives, du fait du poids des rgimes complmentaires propres chaque profession et de lhtrognit de leurs revenus. Cette diversit est accrue par limportance croissante des professions non rglementes (3) aux revenus plus bas que la moyenne et par
Un fort ancrage professionnel
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______________________ (3) Il sagit de toutes les professions librales trs nombreuses qui ne sont ni auxiliaires de la puissance publique (mtiers de la justice) ni prestataires de services dintrt gnral aux personnes (professions mdicales).
laffiliation massive dautoentrepreneurs depuis 2009 (au nombre de 200 000 en 2011).
Remdier aux faiblesses institutionnelles

Les limites dune solidarit professionnelle troite
Bnficiant jusqu prsent dun ratio dmographique trs favorable (1 retrait pour 3 cotisants), qui la place en position de contributeur important au mcanisme de compensation dmographique entre rgimes de base, lorganisation des retraites des professions librales repose sur des solidarits professionnelles sectorielles et troites. Cependant, cette logique rduit aujourdhui la capacit relever les dfis dmographiques et financiers qui se prsenteront dici 2040. En effet, le ratio dmographique devrait passer de 3 2 lhorizon 2020, puis 1 lhorizon 2030 pour se stabiliser ensuite ce niveau. La poursuite defforts spars entre les dix caisses semble navoir que des perspectives limites, dautant quils devront tre assums la fois pour la retraite de base et, globalement, pour les retraites complmentaires, sans prjudice de la ncessit dassurer dsormais lquilibre des rgimes de prestations complmentaires vieillesse de certaines professions de sant sans alourdir encore la contribution de lassurance maladie.
Dimportants dfis dmographiques et financiers relever
Mieux piloter les rgimes de prestations complmentaires vieillesse de certaines professions de sant
Le cot de ces rgimes reposant essentiellement sur lassurance maladie (450 M en 2012), ltat doit renforcer leur pilotage et accompagner leur
La rpartition optimale et quitable des efforts entre les diffrents rgimes complmentaires suppose une vision partage et une organisation institutionnelle forte qui font aujourdhui dfaut. Ces dix rgimes complmentaires privilgient en effet tous la recherche de solutions de manire indpendante, travers des stratgies de baisse des taux de rendement, dont certaines vont atteindre rapidement leur limite. : sept rgimes sont ou seront en dficit avant 2020 et trois (mdecins, experts comptables, sages-femmes) ne pourront couvrir leurs dpenses malgr la mobilisation de leurs rserves, horizon 2040. La forte tradition dautonomie des sections professionnelles et labsence de pilotage densemble nont pas permis denvisager jusqu prsent une approche en termes dquilibre et de mettre ltude des mcanismes de solidarit entre rgimes complmentaires.
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adaptation aux enjeux dmographiques et financiers, locca-sion des ngociations conventionnelles avec les professions de sant. Il faut dsormais matriser strictement le cot de ces prestations complmentaires, par exemple en gageant toute ventuelle augmentation par une diminution des prises en charges de cotisations maladie ou famille au bnfice des mmes professions. La CNAVPL, qui est responsable du seul rgime de base, nexerce jusquici quun rle limit. Il est vrai quelle nemploie quune vingtaine de salaris,
La ncessit de renforcer la gouvernance
alors que les dix sections en comptent 900. Une gouvernance renouvele est ncessaire pour aborder dans de bonnes conditions les dfis annoncs. Aussi, malgr la discrtion traditionnelle de la tutelle de lEtat sur ces rgimes, celui-ci doit-il prendre ses responsabilits pour conduire leur organisation se rformer et les accompagner dans leur volution. Cela doit conduire notamment mettre fin lexception anormale que constitue labsence de convention dobjectifs et de gestion entre les rgimes de retraites des professions librales et lEtat.
Recommandations
69 - renforcer le rle de la CNAVPL et de la tutelle, travers la mise en place dune convention dobjectifs et de gestion ; 70 - faire voluer lorganisation vers une gestion unifie ; 71 - grer le rgime de base comme un rgime par points, notamment en supprimant la prise en compte de la dure dassurance ; 72 - mettre ltude des mcanismes de solidarit entre rgimes complmentaires pour surmonter les dsquilibres venir ; 73 - engager une augmentation ventuelle de la contribution de lassurance maladie aux rgimes de prestations complmentaires vieillesse par une diminution quivalente de prise en charge de cotisations maladie ou famille pour les mmes professions.
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Cour des comptes

La gestion par des mutuelles de lassurance maladie obligatoire des agents publics
Cour devoir chaque anne, malgr la progression continue de la dmarche de contrle interne, reconduire une rserve de ce fait dans les opinions quelle exprime, dans le cadre de sa mission de certification des comptes du rgime gnral, sur ceux de la CNAMTS et de la branche maladie. La rmunration des mutuelles, si elle a baiss, demeure trop importante. Alors que le rseau des caisses primaires dassurance maladie (CPAM) du rgime gnral poursuit la modernisation de ses procdures et a ralis des gains de productivit qui se sont acclrs grce aux progrs rapides de la dmatrialisation et de lautomatisation des procdures, des volutions un rythme comparable ne sont pas constates dans les mutuelles. Les modalits de calcul des remises de gestion, trs favorables, ne
La Cour a fait des constats identiques ceux effectus en 2006(4). La qualit de service des mutuelles demeure ingale et se situe globalement un niveau insuffisant, ce qui conduit la
Une qualit de service htrogne
_________________ (4) En 2013 les travaux de la Cour ont port sur la mutualit fonction publique, la mutuelle gnrale de lducation nationale, la mutuelle nationale des hospitaliers et la mutuelle complmentaire de la ville de Paris, de lassistance publique et de ses administrations annexes. Ces 4 mutuelles grent prs des trois quarts des agents publics.
Une qualit de gestion toujours insatisfaisante
Les mutuelles de fonctionnaires dEtat et celles des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers grent pour le compte du rgime gnral lassurance maladie obligatoire de plus de 6 millions de personnes, soit 10,5 % des assurs du rgime gnral. En contrepartie, ces mutuelles, qui ont rembours en 2011 plus de 7 Md de prestations maladie, ont peru, plus de 270 M de remises de gestion, rmunration qui leur est verse par la caisse nationale dassurance maladie.
Des cots de gestion trop levs
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permettent pas dexercer une contrainte suffisante en vue dune amlioration de leur productivit. Mme si elles ont progressivement diminu, ces remises demeurent donc avantageuses pour les mutuelles, qui sont actuellement rmunres un prix suprieur celui qui rsulterait dune gestion directe de lassurance maladie obligatoire des fonctionnaires par le rseau des CPAM. Sur ces bases, lconomie qui aurait pu tre faite en 2012 a t value par la CNAMTS environ 52 M. Dans un contexte o la diminution prvisible des effectifs des fonctionnaires et leur tendance souscrire de moins en moins une couverture complmentaire auprs de la mutuelle qui assure la gestion de leurs prestations de base vont peser sur lquilibre financier de ces dernires, ce modle apparat bout de souffle du fait de lampleur de leffort de productivit soutenir dans la dure pour rejoindre, puis rester en phase avec lvolution constante la baisse des cots de la branche maladie. Les rformes engages par les mutuelles pour se rorganiser apparaissent cet gard limites et inabouties tout en tant coteuses en investissements dans de nouveaux systmes dinformation. La soustraitance une CPAM aboutit quant elle un paradoxe : la mutuelle est rmunre un niveau lev par lassurance maladie pour une mission
que celle-ci ralise en large partie ellemme cot marginal.
Une ncessit de rexamen
Un quilibre financier prcaire
Faute des volutions dont la Cour avait soulign la ncessit ds 2006, ce mode de gestion dlgue devrait tre reconsidr, au bnfice dune reprise en gestion directe par le rgime gnral, de lassurance maladie obligatoire de la population concerne. tout le moins, il conviendrait douvrir la libert de choix aux fonctionnaires dtat entre se rattacher la caisse primaire dassurance maladie de leur domicile ou demeurer grs par la mutuelle dont dpend leur administration. De la mme faon, les mutuelles de fonctionnaires dEtat qui le souhaitent, doivent pouvoir se dsengager de cette gestion dlgue. Cette possibilit, qui existe dj pour les mutuelles des agents territoriaux et hospitaliers, a t rcemment utilise par plusieurs mutuelles territoriales de petite taille.
Reconsidrer le maintien de la gestion dlgue des mutuelles
Ouvrir la libert de choix aux assurs
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En tout tat de cause, dans la perspective de la prochaine convention dobjectifs et de gestion entre la caisse nationale dassurance maladie et ltat qui couvrira les annes 2014-2017, de nouvelles tapes de baisse des remises de gestion doivent tre programmes, avec pour finalit explicite daligner ces
A minima, revoir les conditions de rmunration des mutuelles
dernires sur les cots actualiss des caisses primaires. Ces paramtres pourraient tre dtermins par une commission indpendante pour viter des difficults rcurrentes de ngociation, voire leur blocage, la CNAMTS tant considre par les mutuelles comme juge et partie en la matire.
Recommandations
74 - reconsidrer le maintien de la gestion dlgue des mutuelles de lassurance maladie des agents publics ; 75 - ouvrir aux fonctionnaires dtat une option entre rattachement la caisse primaire dassurance maladie de leur domicile et gestion par la mutuelle dont dpend leur administration ; 76 - permettre aux mutuelles de fonctionnaires dtat dabandonner cette dlgation de gestion ; - en tout tat de cause : - dfaut : 77 - aligner le niveau des remises de gestion sur les cots de revient des caisses primaires dassurance maladie pour une activit quivalente et qualit de service identique, en confiant une commission indpendante la dtermination du niveau du coefficient de ralisation et celui du cot de rfrence du bnficiaire actif ; 78 - insrer dans la prochaine convention dobjectifs et de gestion entre la CNAMTS et ltat des dispositions spcifiques relatives aux objectifs de qualit de service et de cots de gestion fixer ces mutuelles.
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18
Cour des comptes

La scurit sociale des tudiants
laffiliation, en moyenne infrieure trois ans, et au statut tudiant. Les passages du statut dayant droit des parents celui dtudiant ayant droit autonome jusqu lge de 20 ans, puis au-del daffili de plein droit, puis, de plus en plus frquemment, celui de salari (73 % des tudiants ayant une activit rmunre un moment ou un autre de lanne universitaire), rendent le systme complexe, instable, peu comprhensible pour ses bnficiaires et responsable dune sous-affiliation non ngligeable la scurit sociale tudiante. Le pilotage par lassurance maladie est peu satisfaisant. La ngociation des contrats pluriannuels de gestion signs avec la CNAMTS se polarise sur le montant des remises de gestion. Les indicateurs de performance, calqus sur ceux des CPAM, ne font lobjet daucune adaptation aux spcificits de la scurit sociale tudiante. Le rle de lEtat pour sa part se limite, pour lessentiel, arrter le montant de la cotisation annuelle due par les tudiants. Les mutuelles tudiantes poursuivent ds lors leurs propres objectifs : des actions de prvention dont les rsultats restent difficilement valuables et le dveloppement doffres de garanties complmentaires, peu attractives au regard des prestations procures par les assurances
Les mutuelles de la scurit sociale tudiante grent, pour le compte du rgime gnral, lassurance maladie obligatoire de 1 715 000 tudiants. En contrepartie, les mutuelles concernes, qui ont rembours 792 M de prestations maladie en 2012, ont peru 93 M de remises de gestion, rmunration verse par la caisse nationale dassurance maladie. Les travaux de la Cour ont port plus particulirement sur la seule mutuelle nationale (la mutuelle des tudiants LMDE- qui a succd la MNEF en 2000 et qui reprsente 54 % des affilis) et sur deux (SMEREP et VITTAVI) des onze socits mutuelles tudiantes rgionales regroupes au sein du rseau Emvia (46 % des affilis). Ces trois mutuelles reprsentent les deux tiers du total des affilis. Ce mode de gestion spcifique est propre la France.
Un mode de gestion inefficace et coteux
Un systme complexe et insuffisamment pilot
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La nature mme de ce dispositif est source de difficults de gestion lies notamment au caractre transitoire de
complmentaires maladie de leurs parents. De fait, seuls 27 % des tudiants font le choix dune assurance complmentaire relevant des mutuelles tudiantes. Les dlais dattribution de la carte Vitale sont trs suprieurs ceux du rgime gnral (des dlais de 6 9 mois ne sont pas exceptionnels). Laccueil tlphonique ou physique est parfois trs dfaillant ( la LMDE, le taux de dcroch, constamment infrieur 15 % depuis 2009, est descendu 7 % en 2012, avec une chance sur 14 pour lappelant de joindre un interlocuteur). Aucune des trois mutuelles contrles nobtient la moyenne dans une enqute de satisfaction faite par la Cour auprs dtudiants qui y sont affilis. Selon celle-ci, 38 % des tudiants prfreraient tre rattachs au rgime de leurs parents jusqu leur entre dans la vie active et 40 % souhaiteraient disposer dune option entre le rgime de leurs parents et la scurit sociale tudiante, alors que seuls 20 % se prononcent pour le maintien du systme actuel. La productivit des mutuelles tudiantes est ingale, mais apparat gnralement faible et significativement infrieure celle des salaris. Les remises de gestion unitaires des mutuelles tudiantes ont progress de 7,2 % entre 2005 et 2011, alors que
Une qualit de service trs insatisfaisante
celles des mutuelles de fonctionnaires baissaient de 13,8 % et les prix de revient des caisses primaires de 5 % ou de 2,8 %, selon que lon se fonde sur les 50 meilleures caisses ou sur lensemble de ces dernires. De fait, la fixation de leur rmunration est dtermine sur des bases survalues, sans prjudice de majorations accordes en 2011 et 2012 par le ministre de lenseignement suprieur sans relle justification.
Un cot de gestion lev
Ce mode de gestion dlgue, devenu inefficace et coteux, doit dsormais tre reconsidr et la reprise de la gestion de la population tudiante par les caisses dassurance maladie envisage. La CNAMTS estime en premire hypothse 69 M annuels lconomie globale qui rsulterait dune gestion directe par les CPAM. dfaut, il conviendrait de laisser aux tudiants le choix entre laffiliation la scurit sociale tudiante et le maintien de leur rattachement au rgime de leurs parents, cotisation inchange, ce qui inciterait lensemble des mutuelles tudiantes rorienter leurs efforts vers la recherche dadhrents et la qualit du service rendu au meilleur cot. En tout tat de cause, il apparat indispensable de programmer une convergence rapide entre les rmunrations verses aux mutuelles tudiantes et les cots de revient des
La ncessit de reconsidrer ce dispositif
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caisses primaires dassurance maladie pour une activit quivalente. Cela suppose de confier une commission indpendante la fixation du montant des remises de gestion et de
leurs paramtres, la CNAMTS tant actuellement perue par les mutuelles comme juge et partie en la matire.
Recommandations
79 - reconsidrer le maintien de la gestion dlgue de lassurance maladie des tudiants ; 80 - dans limmdiat, permettre aux tudiants, cotisation inchange, dopter chaque anne jusqu 28 ans entre le maintien du rattachement au rgime de leurs parents et laffiliation la scurit sociale tudiante ; 81 - aligner le niveau des remises de gestion sur les cots de revient des caisses primaires dassurance maladie pour une activit quivalente et en tout tat de cause : qualit de service identique, en confiant une commission indpendante la dtermination du niveau du coefficient de ralisation et celui du cot de rfrence du bnficiaire actif ; 82 - insrer dans la prochaine convention dobjectifs et de gestion entre la CNAMTS et ltat des dispositions spcifiques relatives aux objectifs de qualit de service et de cots de gestion fixer ces mutuelles, en impliquant le ministre de lenseignement suprieur et de la recherche leur laboration.
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COUR DES COMPTES

Scurit sociale 2013

5 - La matrise des niches sociales : un enjeu toujours majeur . . . . . . . . . . .22

7 - Les fragilits du redressement financier des hpitaux publics . . . . . . . . . .28

13 - Les dpenses de biologie mdicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

18 - La scurit sociale des tudiants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Des conom ies im portantes possibles dans certaines dpenses de soins

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Cour des comptes

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Les dficits et lendettement de la scurit sociale : situation 2012 et perspectives

Dficits 2012 des branches du rgime gnral et du FSV

Madadie AT-MP Famille

- 11,6 - 0,7 - 2,7 - 8,9

- 8,6 - 0,2 - 2,6 - 6,0

- 4,1 - 13,0 - 28,0 - 20,9

- 3,5 - 9,5 - 17,4

- 4,1 - 8,9 3,4

Source : tats financiers

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Les dficits et lendettement de la scurit sociale : situation 2012 et perspectives

Un coup darrt la rduction des dficits en 2013

Une augmentation trs proccupante de la dette sociale

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Une spirale de la dette toujours pas enraye

Une accumulation de dficits non financs dici 2018

Les dficits et lendettement de la scurit sociale : situation 2012 et perspectives

Mettre fin la spirale de la dette, une urgence imprieuse

Dans limmdiat, il serait ncessaire de transfrer la CADES les dficits des

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Cour des comptes

- structurel - de cet organisme ;

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Les tableaux dquilibre et patrimonial 2012

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Les tableaux dquilibre et patrimonial 2012

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2012

Cour des comptes

Un ONDAM respect pour la troisime anne conscutive

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2012

Une matrise des dpenses ingalement rpartie

Une progression plus rapide des dpenses hospitalires

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2012

Une sous consommation des dpenses caractre mdico-social

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Cour des comptes

Une place trs significative et un rendement lev

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Lapport de la contribution sociale gnralise au financement de la scurit sociale

Un prlvement qui sest transform

Une complexit grandissante

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Lapport de la contribution sociale gnralise au financement de la scurit sociale

Des marges de manuvre dsormais contraintes

Financer en priorit la dette sociale

Synthse du rapport scurit sociale 2013

Cour des comptes

Synthse du rapport scurit sociale 2013