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I.
PEGAR
FOTO
DATOS PERSONALES.
Nombre (s) _____________________ Apellidos: ______________________________________
Fecha de nacimiento: _____________ Lugar de Nacimiento: _____________________________
Edad: _____________ Domicilio Familiar: ___________________________________________
Localidad: ________________________________ Cp.:_________________________________
Domicilio Particular en caso de no vivir con los padres: _________________________________
_____________________________________________________________________________
Localidad: __________________________________ Cp.:_______________________________
Telfono: _________________________ Otro telfono: _______________________________
II.
DATOS FAMILIARES
1. Nombre del Padre:____________________________________________Edad:_____________
Escolaridad: _____________________ Trabajo: ______________________________________
Domicilio laboral: _______________________________________ Telfono: ______________
2. Nombre de la Madre ____________________________________________Edad:___________
Escolaridad: __________________________ Trabajo: _________________________________
Domicilio laboral: ___________________________________ Telfono: __________________
3. Cuntos hermanos y hermanas tienes?______ Lugar que ocupas: _______________________
4. Otras personas que vivan contigo (indica parentesco y edad) ____________________________
____________________________________________________________________________
5. Actualmente vives con: (marca con una x)
__ Ambos padres __Madre __Padre __Hermanos __Abuelos __Otras personas
6. Hay alguna situacin familiar que se pueda considerar especial? (fallecimiento del
Padre/madre,
separacin
de
los
padres,
divorcio,
adicciones
etc.)
________________________________________________________________________________
7. Cmo es tu relacin con tus padres? (Marca con una x):
__Muy buena
__Buena
__Regular
__Mala
__Muy mala
III. DATOS ESCOLARES
1. Primaria:_________________________________________________ Promedio:___________
Secundaria: _______________________________________________ Promedio: __________
2. Has repetido algn grado? (marca con una x) _____ Si
_____No
Cul (es)?:_________________________Motivo? __________________________________
3. Asistes o has asistido a clases particulares en alguna ocasin?: (marca con una x)
______ Si
______No
De qu?:_________________________________________
4. Se te dificulta alguna materia en especial: (marca con una x) __Si __No
Cul (es)?:______________________ Por qu?:____________________________________
5. Cmo consideras tu rendimiento escolar hasta ahora? (marca con una x)
____Muy bueno ____Bueno ____Regular
____Malo ___Muy malo
6.
Crees que los resultados que has obtenido estn de acuerdo al esfuerzo que has realizado?:
(marca con una x) _____ Si _____ No Por qu?___________________________________
____________________________________________________________________________
7. Qu materias te han gustado ms en tu ltimo ao escolar?:_____________________________
_________________________ Por qu?:___________________________________________
1
V.
VI.
HBITOS DE ESTUDIO
VII.
1.
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2
2
2
3
3
3
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4
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