RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

INTRODUCCION: Antes de 1960, un recin nacido con peso < 2500g era considerado como prematuro. Luego, con las observaciones de Lubchenco y colaboradores, se concluy que exista un grupo de RN que no alcanzaba un crecimiento adecuado para la edad gestacional, situacin que estaba estrechamente relacionada con mayor morbimortalidad perinatal. Este grupo demostr que, para cualquier edad gestacional, presentar un peso al nacer menor al percentil 10 para su edad gestacional, incrementaba dramticamente las muertes perinatales. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define BAJO PESO AL NACER (BPN) como los recin nacidos menores de 2.500 gramos independientemente de la edad gestacional. En observaciones epidemiolgicas se ha observado que los RN < 2.500g tienen una probabilidad 20 veces ms alta de morir comparados con los bebs de mayor peso. El BPN es ms comn en pases de bajos y medianos ingresos que en los de altos ingresos, y contribuye a una variedad de resultados pobres en salud, especialmente morbimortalidad fetal y neonatal, alteraciones en el crecimiento y desarrollo posnatales, y enfermedades crnicas en la edad adulta. La RCIU se define como aquella circunstancia clnica en la cual el feto no alcanza su pleno potencial de crecimiento; como resultado final ocurre una disminucin en el peso corporal el cual queda por debajo del percentil 10 para la edad gestacional (segn las tablas de crecimiento); de causa heterognea y manifestacin variable. La RCIU es el factor ms comnmente identificado en los bebs nacidos muertos. Se asocia con riesgo de nacimiento prematuro e incremento de su morbimortalidad. Los fetos con RCIU que estn sometidos a un ambiente intrauterino hipoxmico son propensos a sufrir complicaciones como la asfixia perinatal, sndrome de aspiracin meconial (SALAM), hipoglicemia, hipocalcemia, lesin cerebral hipxica, enterocolitis necrotizante (ECN), y policitemia; as como tambin la necesidad de asistencia respiratoria, enfermedad pulmonar crnica y retinopata del prematuro. En una vida futura, los nios con RCIU tienen mayor riesgo de padecer de obesidad, diabetes tipo II, insuficiencia renal, hipertensin y enfermedad isqumica del corazn. Por eso la deteccin temprana de RCIU es muy importante, ya que con un manejo perinatal adecuado podemos evitamos todas esas complicaciones. En el control prenatal, el examen clnico con la medida de la altura uterina y la ganancia de peso materno, y adems de la presencia de factores de riesgo materno y fetal se identifica a las pacientes con mayor probabilidad de tener un feto con crecimiento anormal, y este diagnstico debe ser confirmado con ecografa obsttrica. Los 2 factores importantes que determinan el crecimiento del ser humano son; el aporte gentico y las caractersticas del ambiente en que se desarrolla. Cualquier alteracin de uno de estos elementos, puede ser la causa de variaciones en el tamao o en el perodo de gestacin del nio. En la actualidad es cosa aceptada, que los trastornos en el crecimiento y la nutricin del feto, se pueden deber a factores fetales, placentarios o maternos. Conocer las causas de RCIU en nuestra poblacin, nos permitir dirigir oportunamente la pesquisa diagnstica a esos grupos de riesgo.

 DEFINICIONES: Crecimiento Fetal: Proceso en el que intervienen una serie de interacciones que se llevan a cabo entre la madre (placenta), el feto y el medio ambiente que los rodea, y mediante el cual un feto cambia gradualmente desde un nivel simple a uno ms complejo. Bajo peso al nacer (BPN): La OMS los define como todo neonato trmino o pre-trmino con peso menor de 2500g. Feto pequeo para la edad gestacional (PEG): La OMS y el ACOG los definen como todo feto cuyo peso se encuentre por debajo del percentil 10th para la edad gestacional con base en las curvas de crecimiento estndar. Cuando hablamos de PEG, estamos hablando de un RESULTADO (muy diferente de la RCIU).

Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU) o Distrofia Ponderal Fetal (DPF): Mal llamado RETARDO O RETRASO DEL CRECIMIENTO FETAL (actualmente estos trminos se ha dejado de utilizar porque los familiares lo entienden como que su bebe tiene retraso o retardo mental, y eso genera una mayor ansiedad en las pacientes) La RCIU es aquel feto cuyo peso est por debajo del centil 5 para su edad gestacional (ms apropiadamente en el centil 3). La RCIU involucra a todos los fetos PEG que muestren signos caractersticos de hipoxia fetal o malnutricin Es decir: No todo PEG tiene RCIU, pero todo RCIU es PEG. Cuando hablamos de RCIU, estamos hablando de un PROCESO (muy diferente del PEG).

 OTRAS DEFINICIONES DE RCIU: Definicin estadstica: La RCIU representa una falla en lograr el potencial ptimo de crecimiento fetal. Esta definicin es demasiado amplia y difusa, porque Cmo se determina el potencial de crecimiento? Este potencial es difcil de determinar puesto que tiene un componente gentico. Este potencial depende de varias caractersticas maternas, tales como la estatura, el peso pregestacional, el origen tnico, la paridad, entre otros, adems de las caractersticas paternas y el sexo del beb (bastante complicado). Definicin funcional: Es un PEG que presenta algn proceso patolgico relacionado con la restriccin del potencial de crecimiento y que est en peligro de sufrir, con mayor frecuencia, complicaciones perinatales y muerte. Definiciones basadas en la clnica y los estudios del doppler fetoplacentario. Segn el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa, la RCIU se define como un peso fetal estimado por debajo del percentil 10 para la edad gestacional. Otros investigadores la definen como la presencia de peso fetal estimado (PFE) por ecografa entre el percentil 3-10 para la edad gestacional asociado a ndice de pulsatilidad (IP) del doppler de la arteria umbilical (AU) por encima del percentil 95 para la edad gestacional, o la presencia de PFE menor del percentil 3 para la edad gestacional. EJEMPLO: Un nio que est dentro del percentil 10, pero que dos semanas despus no crece y ya est en el percentil 8, aun no est en el percentil 5 Est ocurriendo una RCIU? S, porque no est creciendo el nio, pero sin embargo la buena ganancia de peso que ha tenido en las semanas previas hace que no califique como una RCIU (desde el punto de vista estadstico), pero en realidad si est ocurriendo una RCIU producto de un proceso que se ha instalado y que le est impidiendo crecer, quizs pueda estar ocurriendo una pre-eclampsia, desprendimiento de placenta oculto, un infarto placentario, una apoptosis placentaria, etc. Por lo tanto, no necesariamente tenemos que diagnosticar RCIU de acuerdo a la definicin de percentiles (por debajo de 5 o 3) Tener presente que: No hay que esperar que recin el feto este en el percentil 3 para decir es una RCIU. Hay que hacer el diagnostico mientras est ocurriendo el proceso para poder intervenir.

 EPIDEMIOLOGIA: Se estima que cerca de 30 millones de nios nacen anualmente en el mundo con RCIU. La RCIU es la peor complicacin del embarazo y tiene una tasa elevada de mortalidad perinatal (217 muertes perinatales por cada 1000 nacidos vivos)

La RCIU constituye una de las mayores complicaciones del embarazo; sta presenta un amplio rango de incidencia del 3-10% en los pases desarrollados y hasta el 33% en los en va de desarrollo. La RCIU representa una de las causas ms importantes de mortalidad perinatal y morbilidad posnatal con respecto al recin nacido sano (RNS). El RN con RCIU tiene una mortalidad perinatal de 7/1, morbilidad posnatal de 8/1 y en el curso de los aos trastornos en el aprendizaje en relacin de 5/1. La mayora de los nios que nacen con RCIU alcanzan una talla adecuada, especialmente durante el primer ao de vida, pero aproximadamente un 15 20% presentan talla baja. El hecho de que no se vea tantas muertes por esta patologa, es porque la frecuencia con que se presenta no es tan elevada, pero es una patologa ominosa, la quinta parte de los nios que tienen RCIU mueren en la etapa perinatal (antes del parto, durante el parto o inmediatamente despus del parto). La MORBILIDAD PERINATAL se incrementa gradualmente en los centilos 10. La MORTALIDAD PERINATAL se incrementa en los centilos menores de 6, especialmente los centilos 3 (que justamente viene a ser la RCIU: PEG por debajo del percentil 3)

Recordar: No debemos esperar a que el bebe este en percentil 3 para recin catalogarlo como RCIU. Apenas diagnostiquemos un feto PEG debemos de ir buscando alguna patologa subyacente que justamente este impidiendo su crecimiento y empezar a tratarlo, evitando la alta mortalidad perinatal que tiene esta patologa.

FISIOLOGA DEL CRECIMIENTO FETAL: Las primeras 16 semanas el feto crece por hiperplasia con una tasa de 5 g/d. Luego, hasta la semana 32, lo hace por hiperplasia e hipertrofia a razn de 15 a 20 g/d. Despus de la semana 32 crece por hipertrofia a razn de 30 g/d, con grandes variaciones entre los individuos. A las 38 semanas se restringe mucho el crecimiento (5-10 g/d), restriccin que no existe en otros mamferos.

 El 95% de la ganancia de peso fetal ocurre durante las ltimas 20 semanas de gestacin.

El peso de los nios al nacer varan en un rango muy amplio, lo que depende de la edad gestacional y del ndice de crecimiento fetal. Es decir, no todos los nios crecen por igual en cada edad gestacional. Cada poblacin tiene una distribucin normal de peso segn la EG que se expresa en percentiles. Ejm: El siguiente cuadro es de una poblacin en EEUU. Los valores varan en cada poblacin. DESCRIPCION DE LA TABLA PERCENTILO 95: Un 5% de los nios pesa ms de 912 gramos y un 95% de los nios pesa menos de 912 gramos a las 20 semanas de gestacin. PERCENTILO 5: Un 95% de los nios pesa ms de 249 gramos y un 5% pesa menos de 249 gramos a las 20 semanas de gestacin. Entre el percentil 10 y percentil 90, se considera como una distribucin NORMAL. Por debajo del percentil 10 es considerado PEG. Por encima del percentil 90 es considerado GED.

 FACTORES DE RIESGO PARA RCIU: 1. Factores Maternos: Nulpara Edad materna precoz o tarda Madre de talla pequea (pueden tener feto pequeo) Abandono social Desnutricin materna previo al embarazo Aumento de peso materno (menor de 8 Kg. al trmino del embarazo) Enfermedad materna durante el embarazo (diabetes, pre-eclampsia) Embarazo no controlado Tabaquismo, uso de cocana y otras sustancias Anomalas uteroplacentaria Hemorragias frecuentes que producen anemia. Tabaquismo, alcoholismo, narcticos. Hipoxia crnica Se presenta en la altura y en las cardiopatas cianticas. Generalmente los bebes que nacen en la altura son pequeos (nacen con 2.3002.500g normalmente)

2. Factores Fetales: Desordenes metablicos Infecciones congnitas Malformaciones congnitas (ms del 20% presentan RCIU) Anomalas genticas (Leprechaunismo)

3. Factores Placentarios: Infartos placentarios mltiples Placenta previa Tumores placentarios

 FISIOPATOLOGIA: Esta patologa se considera una condicin MULTIFACTORIAL donde estn incluidos aspectos fisiopatolgicos fetales, placentarios y maternos, entre los que se destacan: reduccin de nutrientes y disponibilidad de oxigeno, ingestin de drogas, disminucin de la masa y flujo placentario, infeccin congnita y anomalas cromosmicas.

 FISIOPATOLOGIA DE LA RCIU HIPOXICAPLACENTARIA: La alteracin fisiopatolgica bsica de la RCIU parece ser la disminucin del intercambio materno fetal (por ser una placenta pequea, una placenta normal pero con flujo tero-placentario disminuido o por una hipoxemia crnica), lo que produce un SUFRIMIENTO FETAL CRNICO caracterizado por: Hipoxemia (deficiencia de oxigeno en la sangre) La respuesta fetal frente a esta hipoxemia es: 1) Disminucin del consumo de oxgeno. 2) Redistribucin del consumo de oxgeno. Hipoxia (deficiencia de oxigeno en los tejidos) Hipercapnia Acidosis Hipoglicemia

1. HIPOXEMIA: Disminucin del consumo de O2. La tasa metablica fetal es alta, 8 ml/kg/min (4ml/kg/min en el varn adulto), propia de tejidos en crecimiento. En estudios experimentales en ovejas, se ha observado que: Las reducciones en el flujo sanguneo uterino a niveles 90 a 70% de lo normal, incrementa las catecolaminas fetales, sin cambios en la PA fetal y FCF. A niveles 50 a 30% de lo normal comienza la disminucin de la pO2 venosa umbilical y de la transferencia de nutrientes. A niveles menores a 30% de lo normal, la pO2 VU es <14 mm Hg (normal 27 mm Hg), PA fetal aumenta 10 a 12 mm Hg (NA), FCF cae 30 lpm, 10 a 15 min pero luego se eleva por encima de lo normal (Adren); disminuye consumo de oxgeno fetal para mantener consumo placentario. En los humanos, esta disminucin del consumo de oxigeno se observa agudamente en el efecto Poseiro, DIP II e hipertona uterina. EFECTO POSEIRO: Es la reduccin del flujo de sangre materna a la placenta debido a la compresin de los grandes vasos (aorta, vena cava y arterias iliacas), durante la contraccin uterina. Al contraerse el tero se acorta su dimetro longitudinal al tiempo que aumenta el anteroposterior, y ste puede comprimir la aorta. De esta manera, disminuir el flujo sanguneo de la mitad inferior del cuerpo, apareciendo una hipotensin territorial que, por supuesto, puede afectar al compartimiento uterino. Puede ocasionar alteracin de la irrigacin de la placenta y por ende reduccin del aporte de oxigeno que recibe el beb, repercutiendo a su vez, en la acumulacin del CO2. Esto se traducen cambios significativos en los latidos fetales verificables por el monitoreo llegando a sufrimiento fetal si el perido expulsivo se prolonga. Con ello se producen una cascada de efectos muy peligrosos que pueden terminar con la muerte fetal: cada del pH fetal, aumento de hidrogeniones, interferencia en el funcionamiento enzimtico, disminucin de las reservas de glucgeno, alteracin del metabolismo del potasio y finalmente falla miocrdica.

2. HIPOXEMIA: La redistribucin del consumo de O2 se logra mediante la redistribucin del flujo sanguneo. Conforme se agrava la hipoxemia (menor diferencia de oxgeno entre la vena y las arterias umbilicales), AUMENTA EL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL.

 La redistribucin del flujo sanguneo produce efectos a NIVEL RENAL: Esto puede estar presente durante semanas en los nios que tiene este problema crnicamente.

De tal manera que: Conforme se agrava la hipoxemia (disminucin de la pO2), disminuye tambin la produccin de orina (A mayor hipoxemia, hay menor produccin de orina). Tener en cuenta que: la menor produccin de orina es un signo ominoso (hay que ver lo que est ocurriendo, preguntarse porque el nio esta orinando muy poco?) Y es porque le est llegando poco flujo sanguneo a nivel renal, y porque hay poco flujo sanguneo a nivel renal? Porque probablemente todo el flujo sanguneo se est yendo hacia el cerebro como una forma de adaptarse ante la necesidad de oxgeno (est sacrificando el rin para preservar el cerebro) Tener presente que la mortalidad perinatal aumenta conforme se agrava el oligohidramnios. Cuando un lquido amnitico es < 2: aumenta enormemente la mortalidad perinatal.

 La redistribucin del flujo sanguneo tambin produce efectos a NIVEL HEPTICO: A nivel heptico: disminuye el flujo sanguneo heptico y como hay poco oxigeno aumenta el metabolismo anaerobio corporal (que significa gran consumo de glucosa) Al estar afectado el hgado, no puede usar el lactato (que es producido por todo los dems rganos en el metabolismo anaerbico), por lo tanto se va a acumular y va ocurrir acidosis lctica y tambin hipoglucemia

3. HIPERCAPNIA: Las mismas causas que producen hipoxemia pueden llevar a incremento de CO2 (hipercapnia). El CO2 se hidrata a H2CO3 (acido carbnico) y ste se disocia en protones y bicarbonato, produciendo una acidosis respiratoria. Esta hipercapnia y la acidosis incrementan el flujo sanguneo cerebral pero si continan DEPRIMEN el SNC. Recordar que un estimulo para aumentar el flujo sanguneo cerebral es la ACIDOSIS, HIPERCAPNIA. 4. ACIDOSIS: Inicialmente slo es acidosis respiratoria (por la hipercapnia), pero luego se hace metablica (por el cido lctico y por la modificacin de cidos grasos al no haber glucosa como fuente energtica). Esta acidosis al prolongarse produce lesin multisistmica porque los protones comienzan a alterar el comportamiento de todas las protenas. 5. HIPOGLICEMIA: La llegada de nutrientes al feto se altera ms precozmente que el intercambio gaseoso materno fetal (hay disminucin de la glicemia) La hipoxia activa el metabolismo anaerbico, lo que produce gran consumo de glucosa con formacin de cido lctico (hipoglicemia y lacticemia). Adicionalmente glucosa y lactato, provenientes del feto son utilizados por la placenta para suplir sus propias necesidades (mayor hipoglicemia) Tener presente que: El aporte exgeno de glucosa, sin corregir la hipoxia, acenta la acidosis.

EN RESUMEN:

En el peor de los casos puede ocurrir oligohidramnios o acidosis que pueden conllevar a la muerte perinatal.

LEPRECHAUNISMO O SNDROME DE DONOHUE: Se debe a un defecto en el gen receptor de insulina (locus 19p13.2) Leprechau en alemn significa duende En este caso, como falla el receptor para insulina, entonces no hay accin antiinsulinica, por lo tanto se produce un grave RCIU. Manifestaciones clnicas Son nios orejones, con ojos grandes, gran frente, muy arrugados. Tienen grave retraso del crecimiento prenatal y postnatal. Dismorfias faciales; ojos, orejas y boca grandes Pies y manos relativamente grandes. Abdomen distendido. Mamilas agrandadas. Genitales relativamente grandes. Grasa subcutnea reducida (lipoatrofia). Presentan una importante hiperinsulinemia e hipoglucemia. Pelo abundante (hipertricosis) y acantosis nigricans en algunos casos.

 CLASIFICACION: La importancia de clasificar esta patologa radica en que nos ofrece un pronstico de estos fetos al nacer y nos impulsa a realizar manejos activos o expectantes segn el compromiso. 1. Segn la CIE-10: P05 Retardo del crecimiento fetal y desnutricin fetal. P05.0 Bajo peso para la edad gestacional. P05.1 Pequeo para la edad gestacional. P05.2 Desnutricin fetal, sin mencin de peso o talla bajos para la edad gestacional. P05.9 Retardo del crecimiento fetal, no especificad. 2. Clasificacin posnatal de los RN de bajo el p10:

3. Segn el momento de aparicin de la RCIU: Inicio precoz: < 28 semanas. Inicio tardo: > 28 semanas. 4. Segn la severidad del RCIU: Leve: p6-p10 Moderado: p2-p5 Severo: < p2 5. Segn el anlisis de las proporciones fetales y su fisiopatologa: a) RCIU simtrico, precoz, intrnseco, armnico o tipo I: Ocurre en el 10 a 30% de los casos. Es aquel en que todos los rganos del feto evidencian una reduccin proporcional de su tamao, (permetro craneal, talla, peso), es decir tanto la cabeza fetal como el resto del cuerpo tienen crecimiento reducido. Se debera a factores tempranos (patolgicos o constitucionales sin patologa) que afectan la hiperplasia. Ejm: la carga gentica, del estado constitucional previo de la madre. Tienen como causa intrnseca a las CROMOSOMOPATAS, MALFORMACIONES y como causa extrnseca a los PROCESOS INFECCIOSOS MATERNOS (infecciones congnitas, intoxicaciones, irradiaciones fetales) Esta patologa es ms peligrosa que la DPF asimtrica.

b) RCIU asimtrico, tardo, extrnseco, disarmnico o tipo II: Ocurre en el 70 a 90% de los casos (son los ms frecuentes). Es aquel en que ocurre una mayor afectacin de algunos rganos respecto de otros. Se traduce por una disminucin del peso siendo su permetro craneal y talla normales. El crecimiento de la cabeza fetal est conservado (sigue creciendo normalmente), mientras que el crecimiento del tronco, abdomen y extremidades est disminuido. Como parte de la adaptacin fisiolgica que ocurre, es que se prioriza la circulacin enceflica (el cerebro sigue nutrindose normalmente) y se sacrifica el crecimiento del resto del cuerpo. Se debera a factores tardos que afectan la hipertrofia. En estos casos la causa acta en forma tarda, durante el 3 trimestre del embarazo, como ser: factores etiolgicos que acarrean insuficiencia del aporte placentario de sustratos, desnutricin materna, ingesta materna escasa, alteraciones vasculares placentarias (sobre todo las vinculadas a hipertensin arterial), etc. Tiene como causa extrnseca una INSUFICIENCIA PLACENTARIA (causa ms frecuente HTA) Es ms benigna que la simtrica (puesto que se est preservando el cerebro)

 CLINICA: Generalmente los que nacen con RCIU presentan una piel laxa, delgada, tejido graso subcutneo reducido, abdomen excavado y grasa muscular de brazos, glteos y muslos disminuidos son caractersticas fsicas de los neonatos con RCIU.

EFECTOS FETALES DE LA RCIU ASIMTRICA: Puede haber: 1. Oligohidramnios. La existencia de oligohidramnios debe hacer sospechar RCIU. El oligohidramnios est presente en el 85% de las RCIU. La RCIU est presente en el 40% de los oligohidramnios. 2. Hipoxia y acidosis fetal. El 40% de los fetos con RCIU nacen acidticos. 3. Aborto y muerte fetal.

 EFECTOS NEONATALES DE LA RCIU ASIMTRICA: El neonato va tener problemas de: 1. Control defectuoso de la temperatura (los nios no van a controlar muy bien la T) 2. Encefalopata hipxica (convulsiones, irritabilidad, apnea) 3. Hiperviscosidad sangunea (en un 15 a 20% de las RCIU) 4. Hipoglicemia TENER PRESENTE QUE LOS NEONATOS CON RCIU: 5. Aspiracin meconial 6. Circulacin fetal persistente No hacen HIPERGLICEMIA. 7. Plaquetopenia No hay ANEMIA FETAL. 8. Hipocalcemia Debido a todo esto, es que aumenta la incidencia de la realizacin de CESREAS. TENER PRESENTE QUE: En la RCIU, sobre todo la CA, pero tambin la pO2 VU y el pH, se encuentran por debajo del p5.

TRASTORNOS ASOCIADOS CON LA RCIU:

Todo esto se puede dar en los nios que nacen con RCIU.

 SCREENING DEL RCIU: El crecimiento fetal est determinado por factores maternos, fetales y placentarios. Cuando se afecta uno de estos 3 factores puede desarrollarse una RCIU. El screening del RCIU se basa en: 1) Una aproximacin adecuada de la EDAD GESTACIONAL. 2) La presencia de FACTORES DE RIESGO. 3) Estimacin del PESO MATERNO y ALTURA UTERINA. 4) Estimacin del PESO FETAL. Una alteracin en estos parmetros, nos debe hacer sospechar de RCIU. 1. CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL: Es fundamental establecer una correcta EG para no incurrir en errores a la hora de evaluar crecimiento fetal. La FUR es el mtodo clnico ms utilizado, para calcular la edad gestacional. En caso de no saber la FUR, se recomienda realizar una ecografa (principalmente en el 1 trimestre) para estimar una mejor edad gestacional. En el PRIMER TRIMESTRE: En general el ultrasonido del primer trimestre del embarazo es el mtodo ms preciso para establecer EG. LONGITUD CEFALO-CAUDAL: hasta las 14 semanas tiene una buena precisin para calcular EG con margen de error de 4 a 7 das (variabilidad menor a 1 semana). En el SEGUNDO TRIMESTRE: Se utilizan otras medidas como: Dimetro Biparietal (DBP), Circunferencia Ceflica (CC), Longitud del Fmur (LF), Circunferencia Abdominal (CA), entre otras. El DIMETRO BIPARIETAL (DBP) y el PERMETRO CEFLICO (PC) diagnostican de manera muy rigurosa la EG entre las semanas 14 a 20, con variabilidad menor a 1 semana. En el TERCER TRIMESTRE: El parmetro biomtrico ms fiable es la LONGITUD DEL FMUR.

2. FACTORES DE RIESGO: La presencia de FR en una paciente obliga a realizar un seguimiento ms estricto para prevenir RCIU.

3. PESO MATERNO Y/O ALTURA UTERINA: Altura uterina segn edad gestacional: Es fundamental en el screening. La medida seriada de la altura uterina, con cinta mtrica flexible e inextensible, realizada en cada control prenatal, permite observar el crecimiento del tero y compararlo con los patrones normales. Debe sospecharse RCIU, cuando los valores de altura uterina son inferiores a los que corresponden al percentilo 10 de la curva patrn normal.

 Relacin EDAD GESTACIONAL PESO MATERNO: Debe sospecharse RCIU, cuando los valores de incremento de peso materno son inferiores a los que corresponden al percentilo 25 de la curva patrn normal.

 Si ambos mtodos (tanto los valores anormales de la ganancia de peso materno y la altura uterina) se utilizan combinados definiendo como sospecha de RCIU, la sensibilidad alcanza el 75%. 4. ESTIMACIN DEL PESO FETAL: a) De acuerdo a la ALTURA UTERINA (AU): La curva ms utilizada en nuestro medio es la del CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatologa). La sensibilidad de este parmetro para predecir feto PEG tiene un rango de 1786%, una especificidad del 6488% y un valor predictivo positivo de 2979%.

b) De acuerdo a la BIOMETRA FETAL SERIADA ECOGRFICA: La ecografa obsttrica no solo es importantsimo para calcular la edad gestacional sino que tambin, al combinar varias de las biometras obtenidas se puede estimar el peso fetal aproximado. Los estudios han mostrado que las formulas que incluyen: DBP, CC, CA y LF tiene un margen de error de 10% y que al realizar ecografas seriadas cada 3 semanas se puede mejorar la sensibilidad y especificidad y diagnosticar 100% de los fetos PEG. La CA es imprescindible para calcular el PESO ACTUAL (es el permetro ms difcil de medir). Aparte de la grasa que hay en el abdomen fetal, lo ms importante del permetro abdominal es saber las dimensiones del hgado (el hgado crece y se carga de glucgeno).

APMadre: Aumento ponderal del peso de la madre.

TENER PRESENTE QUE: Los nios gemelares, tripletos y cuadrupletos, tienen un MENOR PESO y un MENOR TAMAO para la misma EDAD GESTACIONAL que los nios que son fetos nicos.

DIAGNSTICO: La identificacin prenatal exacta es un poco difcil (no se puede tener la certeza total de que est ocurriendo una RCIU antes del nacimiento).

1. DIAGNOSTICO DE SOSPECHA: Se establece por la presencia de antecedentes y/o factores de riesgo: Fetos de bajo peso, HTA, Gestacin mltiple, Aosidad, Tabaco, Infecciones, etc Por el BAJO PERCENTIL en la CURVA DE CRECIMIENTO DE LA ALTURA UTERINA y/o en la CURVA DE GANANCIA DE PESO MATERNO. Por eso es imprescindible marcar la altura uterina y la ganancia materna de peso en las curvas existentes en el CARNT PRENATAL.

Los datos ms importantes para el diagnstico se obtienen por biometra.

2. DIAGNOSTICO POR PARMETROS CLNICOS: Al encontrar, por parmetros clnicos y confirmar por ecografa, la presencia de un feto con peso estimado < p10 para la EG se establece el diagnstico de PEG; no obstante se debe entonces identificar si se trata realmente de un feto constitucionalmente pequeo o si posee una RCIU. La presencia de malnutricin o signos de hipoxia sumada al PEG diagnostican el RCIU.

3. DIAGNSTICO POR BIOMETRIA FETAL (ECOGRAFIA): En el 2 TRIMESTRE (13 a 24 semanas): En estos cuadros se puede ver la relacin LONGITUD DEL FMUR / PERMETRO ABDOMINAL (LF/PA), que se mantiene constante a partir de las 17 semanas: 21% ( 1.5%)

 Cuando esa relacin sobrepasa el 24%, estamos hablando de que hay un permetro abdominal reducido, en comparacin con el fmur, por lo tanto hay un bajo peso, el nio no est engordando (estamos hablando de una RCIU asimtrica, puesto que la cabeza esta normal). En el 3 TRIMESTRE ( 25 semanas): A PARTIR de las 36 SEMANAS, la circunferencia abdominal (CA) SUPERA a la circunferencia ceflica (CC); eso es totalmente NORMAL. A partir de la semana 36: PERIMETRO ABDOMINAL (PA) > PERIMETRO CEFALICO (PC)

Si DESPUS de las 36 SEMANAS, encontramos que la CA no supera a la CC, entonces estamos frente a una RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU). Despus de la semana 36: PA < PC Estamos ante una RCIU

 Si notamos que: Permetro ceflico (PC) > Permetro abdominal (PA) RCIU ASIMETRICA Permetro abdominal (PA) > Permetro ceflico (PC) NORMAL o RCIU SIMTRICA ASIMETRICA Si el permetro abdominal es mayor que el permetro ceflico, estamos ante algo normal o pueda ser que sea un RCIU simtrico, para eso tambin tenemos que ver el percentil del feto (cunto pesa y ver si esta dentro de la curva) y poder hacer el diagnostico de RCIU. La RCIU se diagnostica por los PERCENTILES, sobre todo del PERMETRO ABDOMINAL (PA).

4. VELOCIMETRA DOPPLER (ECODOPPLER): Doppler de la ARTERIA UMBILICAL: En el grfico se observa como progresivamente puede empeorar una INSUFICIENCIA TEROPLACENTARIA, expresado en el doppler de la arteria umbilical. El ndice Sistlico/Diastlico (S/D) esta ELEVADO cuando hay resistencia elevada. Puede incluso haber AUSENCIA del flujo sanguneo, de fin de distole. Puede llegar al caso de que este INVERSO el flujo, al final de la distole (es decir al final de la distole hay reflujo, producto de la resistencia aumentada).

 Doppler de la ARTERIA CEREBRAL MEDIA (ACM): A diferencia de lo que ocurre en la arteria umbilical; en la ACM, como hay redistribucin del flujo sanguneo, aumenta el riego a nivel cerebral, y entonces como resultado, en la IUP DISMINUYE el NDICE Sstole/Distole (S/D), porque en la distole se mantiene un flujo elevado. Por lo tanto se mantiene un flujo elevado en la distole (que es lo contrario a lo que pasa en la AU). Esto no ocurre en la arteria renal del feto, en la que tambin esta disminuido el flujo arterial diastlico por la misma redistribucin (mas sangre al cerebro y poca sangre hacia la parte inferior del cuerpo). Cuando disminuye la perfusin tero-placentaria, ocurre una redistribucin de la circulacin intrafetal, con aumento de la perfusin cerebral y disminucin de la perfusin de los otros rganos internos (principalmente rin).

Clasificacin segn los hallazgos CLNICOS y el ECODOPPLER: Feto PEG sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria: Cuando el peso estimado fetal es inferior al p10 y superior al p3 del esperado para su edad gestacional, con doppler de la arteria umbilical normal. RCIU moderado: Cuando el peso estimado fetal es inferior al p10 y superior al p3 del esperado para su edad gestacional y el doppler de la arteria umbilical presenta un IP > p95 (doppler anormal). RCIU severo: Cuando el peso fetal estimado es inferior al p3 del esperado para su edad gestacional.

5. OTROS MTODOS DE DIAGNSTICO SON: Determinaciones proteicas y enzimticas: Aumento de la -feto-protena y de SPI y una disminucin de esta ltima en su fijacin placentaria. Disminucin de diaminooxidasa, fosfatasa alcalina termoestable, cistoaminopeptidasa ocitocinasa srica. Estudio del lquido amnitico: Disminucin de la glucosa, insulina y pptido C, como consecuencia de la hipoglucemia materna que lleva a una hipoglucemia y una hipoinsulimemia fetal. Cordocentesis: Permite valorar el grado de hipoxia y/ o acidosis fetal e indicar la extraccin. Su uso est fuertemente limitado debido a su carcter invasivo, no exento de complicaciones severas. En resmen: Existe evidencia razonable de que es posible diferenciar a los fetos constitucionalmente pequeos para la edad gestacional de aquellos que detienen su crecimiento por patologa placentaria, mediante la incorporacin del doppler fetal.

Recomendaciones a tener en cuenta ante la sospecha de una RCIU: 1. 2. 3. 4. La FUM y las ecografas, anteriores a las 20 semanas son FUNDAMENTALES. La curva de la altura uterina y el aumento del peso materno establecen la SOSPECHA. Los factores de riesgo nos PERFILAN AUN MAS LA SOSPECHA. Las ecografas posteriores a las 22 semanas y su comparacin con la FUM y las ecografas iniciales ESTABLECEN EL DIAGNSTICO.

5. La Velocimetra Doppler (VD) umbilical y cerebral fetal nos permite ACLARAR LA FISIOPATOLOGA y evaluar el estado fetal. Me permiten saber si hay algn problema circulatorio en relacin con la perfusin placentaria y/o perfusin cerebral. Pueda ser que todo este normal y sin embargo el nio tenga RCIU, o pueda ser que haya problemas en la perfusin pero que aun el nio no tenga RCIU. Por lo tanto la VD no es fundamental ni necesaria para hacer el diagnstico, solo es necesaria para explicar la fisiopatologa (es decir para buscarle una causa, una explicacin a lo que est ocurriendo, pero no para hacer el diagnostico).

NO SE NECESITA DOPPLER PARA HACER EL DIAGNOSTICO DE RCIU.

 MANEJO DE LA RCIU: La evidencia actual sobre el manejo de los fetos con RCIU es an controversial, ya que existen pocos estudios con adecuado diseo metodolgico que nos den una buena recomendacin en cuanto al manejo. El mejor tratamiento cerca del trmino es el PARTO. El manejo del RCIU lejos del trmino es controversial y desalentador. El TRATAMIENTO EXPECTANTE (cuando estamos lejos del trmino) podra incluir: 1) Reposo en decbito lateral, con lo cual mejoramos la perfusin uteroplacentaria. 2) Oxgenoterapia 3) Hidratacin: Recomendarle a la paciente que tome de 2 a 3L de agua diario, porque esto va a diluir un poco la sangre, la viscosidad va a caer, va a aumentar la produccin de orina fetal y va a mejorar la perfusin uteroplacentaria. 4) Frecuencia aumentada de ingesta de glcidos (ejm: caramelos de limn) Esto aumenta la produccin de insulina, que es la hormona que justamente los hace crecer. Comer glcidos cada 2 a 3 horas. OJO: No se da con la finalidad de que engorde la madre Todas esas recomendaciones van a ayudar en algo, porque es bien difcil tratar una RCIU. Estos fetos con RCIU, con frecuencia, toleran muy mal el trabajo de parto, es por eso que muchos mdicos optan por la realizacin de una CESAREA. Cualquiera que sea la va del parto, el riesgo de aspiracin de meconio y de nacer con hipoxia est aumentado. Se ha demostrado que los complementos de nutrimentos, los intentos por expandir el volumen plasmtico, la oxigenoterapia, los antihipertensivos, la heparina y la aspirina son INEFICACES (American College of Obstetricians and Gynecologist, 2000. Citado en el libro de Obstetricia de Williams) Lo importante es saber que el objetivo principal del manejo medico de los fetos con RCIU es asegurar el bienestar fetal buscando el momento optimo y la va adecuada para la terminacin del embarazo. Se ha esquematizado un manejo de los fetos de acuerdo a los hallazgos en la eco-doppler: RCIU sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria (Doppler normal): 1) Hospitalizacin: No requerida, pero si requiere un control extrahospitalario (biometra fetal, doppler). 2) Seguimiento Eco/Doppler: Cada 2 semanas. 3) Control bienestar fetal: Segn edad gestacional, pero se recomienda NST y perfil biofsico semanal. 4) Terminacin de la gestacin: Ante presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a las 37 semanas (gestacin a trmino). 5) Va del parto: De acuerdo con criterios obsttricos. Se debe realizar vigilancia fetal intraparto con auscultacin intermitente como est indicada para embarazos de alto riesgo y segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS): En fase latente: cada 30 minutos En trabajo de parto activo: cada 15 minutos En expulsivo: cada 5 minutos.

 RCIU con aumento de la resistencia placentaria pero sin signo de redistribucin hemodinmica y flujo diastlico presente en la arteria umbilical: 1) Hospitalizacin: No imprescindible. 2) Seguimiento Eco/Doppler: Semanalmente. 3) Control bienestar fetal: Se recomienda NST (test no estresante) y perfil biofsico fetal semanal. 4) Terminacin de la gestacin: Ante presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a las 37 semanas (gestacin a trmino). 6) Va del parto: De acuerdo con criterios obsttricos. Requiere vigilancia fetal intraparto con auscultacin intermitente para embarazo de alto riesgo segn OMS y/o monitoreo electrnico continuo o intermitente (niveles de evidencia Ia y III). RCIU con aumento de la resistencia placentaria y con signos de redistribucin hemodinmica: 1) Hospitalizacin: Individualizar, se recomienda vigilancia ms estrecha y estricta. Se hospitalizan y se implementan pruebas de bienestar fetal con monitora sin estrs y doppler. 2) Seguimiento Eco/Doppler: Cada 4872 horas (23 das). 3) Control bienestar fetal: Se recomienda NST y PBF cada 72 horas. 4) Terminacin de la gestacin: Ante presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a las 34 semanas (nivel de evidencia III). 5) Va del parto: De acuerdo con criterios obsttricos. Requiere vigilancia fetal intraparto con auscultacin intermitente para embarazo de alto riesgo segn Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y/o monitoreo electrnico continuo o intermitente. Si existe dificultad para la monitorizacin considerar el parto por cesrea.

RCIU con aumento de la resistencia placentaria y alteracin hemodinmica grave: Se considera que el feto presenta un estado de descompensacin grave y puede morir en das. 1) Hospitalizacin: Requerida (Se hospitalizan para su monitoreo estricto) 2) Seguimiento Eco/Doppler: Diario. 3) Control bienestar fetal: Se recomienda NST y PBF diarios. 4) Terminacin de la gestacin: Gestacin > 34 semanas: Terminacin inmediata. Gestacin de 28 a 34 semanas: Realizar maduracin pulmonar y terminacin a criterio mdico, teniendo en cuenta la disponibilidad de camas en la UCI neonatal y los resultados de las pruebas de bienestar fetal. Se recomienda tener en cuenta los parmetros de funcin cardaca fetal. Gestacin < 28 semanas: Analizar viabilidad fetal de acuerdo con el peso fetal calculado Informar a los padres de los riesgos y los beneficios. Suministrar esteroides. Se recomienda tener en cuenta los parmetros de funcin cardaca fetal. En estos casos existe alta probabilidad de muerte neonatal, complicaciones y secuelas. 5) Va del parto: Se recomienda la CESREA ELECTIVA en los casos en que se considere que el feto es viable.

 Consideracin especial en caso de oligohidramnios: Puede o no asociarse a RCIU, o estar motivado por diferentes causas (ej: RPM) Se considera un signo independiente que no modifica la orientacin de doppler con respecto a la situacin fetal y el estancamiento del crecimiento fetal Se plantea una indicacin independiente para finalizar la gestacin, diferente a la del doppler.

 PRONSTICO Algunos PEG por predisposicin familiar a talla pequea, pueden obtener un completo crecimiento potencial del desarrollo neurolgico. Los RN con errores cromosmicos especficos o infecciones congnitas significativas probablemente experimenten fallas de crecimiento y desarrollo irrecuperable. Los RN que tienen restriccin de crecimiento simtrico pueden tener pocas posibilidades de lograr crecimiento acelerado. As como el pronstico neurolgico, el crecimiento a largo plazo probablemente depende de la etiologa y severidad de la restriccin de crecimiento. Muchos recin nacidos continan con peso y talla baja an en la adolescencia. En tanto los RN normales presentan un rpido crecimiento durante los primeros 3 aos de edad.

MORTALIDAD La mortalidad perinatal de PEG con RCIU severo y con factores de riesgo ajustados a percentiles, edad gestacional al nacer, talla materna, raza y paridad es ms frecuente que en los RN con crecimiento adecuado.