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CAPITULO 6 EQUILIBRIO ACIDO-BASICO

La información abordada en este capítulo corresponden a sangre arterial obtenida anaeróbicamente y procesada en breve plazo. Las muestras de sangre venosa no son útiles porque su composición varía según la actividad metabólica del territorio de donde proviene la muestra. La concentración de hidrogeniones (H+) en los líquidos del organismo es una de las variables biológicas más estrechamente controladas. Esto se debe a que la producción de estos iones por el metabolismo es cuantiosa, a la par que cambios relativamente pequeños en su concentración pueden producir trastornos graves en múltiples órganos y enzimas : un aumento en la concentración de H+ que se traduzca por una caída del pH por bajo de 7,20produce depresión del SNC, disminución de la contractilidad cardíaca, disminución de la respuesta inotrópica miocárdica a catecolaminas, hiperkalemia, arritmias, etc. y si cae a 6,9 es incompatible con la vida. Un pH sobre 7,55 causa serios trastornos y sobre 7,8 lleva a la muerte. El equilibrio ácido-básico es un proceso complejo en el cual participan múltiples órganos para mantener relativamente constantes una serie de balances interrelacionados, tales como: pH, equilibrio eléctrico, equilibrio osmótico y volemia. Si se producen cambios en alguno de estos elementos, la respuesta del organismo será tratar de volverlos a sus límites normales, afectando en un mínimo a otros equilibrios. Dado que el equilibrio ácido-básico es un tema de fisiología general, en este capítulo solamente revisaremos algunos aspectos generales, con énfasis en la participación del aparato respiratorio. ASPECTOS GENERALES CONCEPTO DE ACIDO Supongamos que tenemos una solución acuosa de HCl. Además del agua, existirán en ella tres tipos de partículas: iones hidrógeno o protones, iones cloruro y moléculas de HCl, que se encuentran en equilibrio según la siguiente ecuación:
HCl ACIDO H+ HIDROGENION + ClBASE CONJUGADA

Analizando esta ecuación de izquierda a derecha, se puede constatar la característica definitoria de ácido, cual es la de entregar hidrogeniones a la solución en que se encuentra. En cambio, si se revierte ecuación de derecha a izquierda, se puede apreciar si el cloro vuelve a unirse con los hidrogeniones se forma nuevamente ácido clorhídrico. Por esta capacidad de captar hidrogeniones el cloro cae bajo la definición de base, o sea, de una sustancia que capta hidrogeniones de la solución para formar un ácido. En esta ecuación también se puede observar que un ácido está compuesto por hidrogeniones y una base conjugada. Según la afinidad por el hidrógeno de la base conjugada, habrá más o menos H+ libres en la solución: los ácidos fuertes tienen bases con poca afinidad por los H+ y, por lo tanto, en solución los entregan fácilmente y el equilibrio de la ecuación está desplazado hacia la derecha. Los ácidos débiles, en cambio, tienen bases muy afines por H+, motivo por el cual la mayor parte de los H + se mantienen unidos a ellas, liberando a la solución pocos hidrogeniones para reaccionar. Por ejemplo, el Cl es un ión con muy baja afinidad por el H + y, por lo tanto, en una solución de ácido clorhídrico la mayor parte del H+ está libre y disponible para reaccionar (ácido fuerte). En cambio, el ión HCO3- es una base de alta afinidad por el H+, motivo por el cual en una solución de ácido carbónico de igual concentración que la del ejemplo anterior sólo una pequeña cantidad del H+ se encuentra libre (ácido débil). Debe tenerse presente que la cantidad total de hidrogeniones (libres + combinados) es igual en ambas soluciones. Esta cantidad total es la acidez titulable. La cifra que tiene importancia biológica es la concentración de hidrogeniones libres, susceptibles de reaccionar químicamente con otras moléculas. CONCENTRACION DE HIDROGENIONES La concentración de H+ libres en la sangre se puede expresar en diferentes formas y varía habitualmente entre 44 y 36 millones de hidrogeniones por litro. La forma más usada de expresar estas cantidades es el pH que es el logaritmo negativo de la concentración de H+ , lo que significa que el valor normal, expresado en unidades de pH oscila entre 7,36 y 7,44., como veremos más adelante En condiciones normales existe una continua producción y eliminación de ácidos y bases, que está balanceada de tal manera que se mantiene un equilibrio y el pH en sangre permanece casi constante. El ácido cuantitativamente más importante en el organismo es el ácido carbónico, formado por la hidratación del CO2 producido en el metabolismo de hidratos de carbono y grasas (13.000 mEq diarios). Como el CO2 es eliminado por el pulmón, el ácido carbónico se califica como "volátil". También es importante el ácido láctico generado en condiciones normales principalmente por los músculos y el hígado (1.000 mEq diarios), cantidad que puede ser mayor en condiciones de aumento del metabolismo

el organismo logra mantener una concentración de hidrogeniones relativamente estable gracias a la existencia de mecanismos tampones y a la acción reguladora del aparato respiratorio y del riñón. en parte. Generalmente están formadas por la combinación de un ácido débil y una sal del mismo. la producción y eliminación de hidrogeniones están muy equilibradas. Uno de los tampones más importantes del organismo es la mezcla de ácido carbónico y bicarbonato de sodio. por ejemplo HCl. se pueden producir grandes cantidades de ketoácidos. MANTENCION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE En condiciones normales. que no se pueden eliminar por la ventilación l pulmonar ("ácidos fijos"). como ácido fuerte. Supongamos que agregamos un ácido fuerte. no es el único del organismo. clorhídrico y sulfúrico. Con ello la reacción sigue funcionando hacia la derecha con mayor neutralización del HCl o de cualquier otro ácido fijo.+ HCO3NaCl + H2CO3 En esta ecuación simplificada se puede observar que el ácido clorhídrico. . producidas al agregarse un ácido o una base. SOLUCIONES TAMPON Son soluciones que contienen una mezcla de sustancias químicas que limitan las variaciones del pH . pero como se equilibra casi instantáneamente con los demás .. libera muchos aniones H. a esta solución tampón: HCl + Na HCO3 Na+ + H++ Cl . El tampón H2CO3 / Na HCO3-. El metabolismo de proteínas y aminoácidos genera ácidos fosfórico. pero sí por los riñones. y este último gas es eliminado rápidamente a través de la ventilación que aumenta en la medida que aumenta el CO2. ya que el H2CO3 formado se desdobla. que debieran hacer caer el pH marcadamente. Aunque la producción de H+aumente marcadamente. en H2O y CO2. de manera que el pH se mantiene casi constante. Esto se debe a que se produce una competencia por los hidrogeniones entre la base débil Cl y la base fuerte HCO3. En condiciones patológicas. como sucede en el ejercicio. tales como diabetes y ayuno. Este sistema tampón es más eficaz en el organismo que in vitro.anaerobio como ejercicio importante o shock. pero esto no sucede porque los hidrogeniones se combinan con el anión bicarbonato formando ácido carbónico que es un ácido débil.

etc. ya que puede excretar los excesos de este ion o reabsorber el bicarbonato filtrado.(proteínas. como vimos antes. ROL DEL RIÑON El riñón participa en la regulación del equilibrio ácido básico por dos mecanismos principales.) el estado ácido-base global. ya que demoran entre 12 y 72 horas en alcanzar su máxima eficiencia. A la inversa. una caída de la concentración de hidrogeniones deja de estimular la ventilación.fosfatos. EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASICO La evaluación del equilibrio ácido bases. el riñón es capaz de excretar hidrogeniones en la forma de H3PO4 o de NH4+. Por otra parte. Lo valioso de este mecanismo en su rapidez . tanto en fisiología como en clínica. Durante este proceso se genera nuevo bicarbonato. mientras que la alcalemia tiene los efectos contrarios. cuya medición es relativamente fácil. determina un incremento de la ventilación que elimina una mayor cantidad de CO2. Dado que la concentración . lo que hace posible el reemplazo de aquel que se consumió al tamponar los ácidos fijos. La acidemia tiende a aumentar la excreción urinaria de hidrogeniones y la retención de bicarbonato. lo que tiende a mantener constante el pH. Por una parte. es reflejado por este tampón. se basa en la reacción de Henderson-Hasselbach (HCO3-) pH = pK + ------------log (H2CO3) pH es el cologaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones y pK es el cologaritmo negativo de la constante de disociación del ácido carbónico. ROL DEL APARATO RESPIRATORIO Como veremos en el capítulo siguiente. como ocurre por la producción de ácido láctico en el ejercicio. pero es limitado porque la ventilación tiene también otras exigencias que cumplir. La relación entre bicarbonato y ácido carbónico refleja .hemoglobina. el aparato respiratorio dispone de sensores exquisitamente sensibles a las variaciones de pH. el comportamiento del sistema tampón del organismo. Por lo tanto. Su estimulación por un aumento de la concentración de hidrogeniones. Estas funciones compensatorias son lentas. es capaz de regular la cantidad de bicarbonato urinario. el riñón participa en la mantención del equilibrio ácido-básico a largo plazo.

a través del anión HCO3. cuando se altera . como todos los tampones funcionan paralelamente.2 mEq = 6.1 + log 20 = 6. Usualmente se mide el pH y la PaCO2 y se calcula el HCO3. el tampón H2CO3 . con lo que se tiene una imagen completa del estado de este sistema tampón y. con lo que la relación se mantiene lo más cercana a 20 que es posible. Cuando fisiológica o patológicamente se altera la proporción por modificación de uno de sus componentes.1 + 1. logaritmo negativo de la constante disociación del ácido carbónico.3.1.4 (pH normal) Conociendo 2 de los 3 miembros variables de esta ecuación es posible calcular el tercero matemática o gráficamente (Fig. es posible calcular la concentración de HCO3.3 = 7. En condiciones normales los valores numéricos de la ecuación son los siguientes: 24 mEq PH = 6. la formula se puede rescribir:: (HCO3-) pH = pK + log -----------------(PaCO2 x 0. que es el coeficiente de solubilidad de CO2. la compensación consistirá en la modificación del otro componente. De esta ecuación se desprende que la regulación del pH se encuentra íntimamente ligada a la respiración a través de la PaCO2 y al equilibrio hidroeléctrico. Dado que el pK.4 siempre que la relación bicarbonato/ácido carbónico sea de 20.03.de H2CO3 es difícil de medir y es igual a la PaCO2multiplicada por 0. para lo cual existen electrodos eficientes.1 + log ---------------1. de manera que su logaritmo sea 1. Introduciendo estos datos en la ecuación de Henderson-Hasselbach.NaHCO3 tiene la ventaja que se puede evaluar fácilmente midiendo el pH y la PaCO2. se puede evaluar el estado ácido-básico total del organismo. se deduce que el pH será de 7..003) Además de su importancia fisiológica. tiene siempre el mismo valor de 6. Como ya hemos visto. 6-1 ). regulado por el riñón.

Las alteraciones primarias de la PaCO2 son compensadas por cambios en el bicarbonato mediados por la redistribución de este ión y por la regulación de su eliminación por el riñón. en fisiopatología. proceso que demora horas a días. pero tiene como limitaciones que no se puede aumentar la ventilación indefinidamente para eliminar CO2. Más adelante.primariamente el HCO3 el aparato respiratorio cambia la PaCO2 a través de la modificación de la ventilación. entraremos en más detalles sobre estos aspectos. Este mecanismo es de gran rapidez. por el riesgo de fatiga muscular respiratoria. .. y que no se la puede reducir demasiado para retener CO2 sin caer en hipoxemia por hipoventilación e hipercapnia.

lo que permite determinar que el bicarbonato es de 24 mEq. Nomograma de Sigaard-Andersen que relaciona PaCO2. . . pH y bicarbonato. En el gráfico se ha trazado como ejemplo una línea que une una PaCO2 de 40 con un pH de 7. Además incluye exceso de base y CO2 total cuya interpretación se verá en el capítulo 13.Figura 6-1. Uniendo dos cifras conocidas mediante una línea recta se obtiene el resto de los valores.40.

En consecuencia. Por ejemplo. alteraciones mixtas. es importante distinguir la acidosis de la acidemia y la alcalosis de la alcalemia. además.44. alcalosis y acidosis se refieren al trastorno fisiopatológico global en que hay un cambio en el equilibrio entre ácidos y bases en el organismo. existen cuatro tipos básicos de trastornos:     acidosis respiratoria alcalosis respiratoria acidosis metabólica alcalosis metabólica Pueden producirse. como mecanismo compensatorio. Acidemia o alcalemia se refieren a la existencia en la sangre de un pH fuera de los límites normales de 7. siendo necesario contar con información sobre otros componentes de equilibrio ácido-base y con datos clínicos En la mayoría de los casos de trastornos del equilibrio ácido-base es posible distinguir dos fases: . En cuanto a la denominación de los trastornos. Queda claro que el sólo pH es insuficiente para precisar la naturaleza de estos trastornos. b) Cambios en la concentración plasmática de hidrogeniones por alteraciones no respiratorias. En cambio. con aumento o disminución de la PaCO2 y. si bien en la mayoría de los casos una alcalosis respiratoria va acompañada de alcalemia. a) Cambios en la función respiratoria. del H2CO3. en las que hay combinación en grado variable de alteraciones respiratorias y metabólicas. En todos estos trastornos ácido-básicos está involucrada la ventilación alveolar:: en las de tipo respiratorio como determinante primario y en las metabólicas. por lo tanto. el pH puede ser normal en los casos leves si coexiste una acidosis metabólica o si hay una compensación completa. llamadas corrientemente "metabólicas".(Reproducido con permiso de Radiometer) CAPITULO 13 ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE El equilibrio ácido-base puede alterarse por dos tipos de mecanismos fundamentales.36 a 7. con o sin alteración del pH.

pierde gran cantidad de HCO3 en sus deposiciones. Consideremos la siguiente ecuación CO2 + H2O = H2CO3 = H+ + HCO3 - Un aumento de PaCO2 desplaza el equilibrio hacia la derecha y. b) Por cambios no respiratorios o metabólicos En un paciente que. la concentración normal de 24 mEq/L del ión HCO3 puede variar tanto por mecanismos respiratorios como metabólicos: a) Por cambios respiratorios o de la PaCO2. también aumenta la concentración de HCO3 .03) y la concentración de HCO3 también volverá a los 24 mEq / L normales. por equilibrio químico. durante la cual están operando sólo las compensaciones que pueden actuar rápidamente. que no depende ni guarda relación con cambios en la PaCO2. Mecanismos causales La concentración de H2CO3 en la reacción de Henderson-Hasselbach es directa y exclusivamente dependiente de la PaCO2. que a su vez depende de la ventilación alveolar. No varía en los problemas .2 mEq / L (40 x 0. se produce una disminución metabólica o no respiratoria del bicarbonato. el H2CO3 bajará a 1. En cambio. En una disminución dePaCO2 se produce el efecto contrario. Si la PaCO2 vuelve a su valor normal de 40 mmHg. El bicarbonato estándar es la concentración de bicarbonato que tendría un individuo si suPaCO2 fuera de 40 mmHg. b) una crónica. por una diarrea profusa. en la cual todos los mecanismos compensatorios están funcionando plenamente. por ejemplo. su HCO3 será inferior a lo normal. Diagnóstico del mecanismo causal Existen varios índices para diferenciar si los cambios de la concentración de HCO3 son de origen respiratorio o metabólico. Aunque este paciente mantuviera su PaCO2 normal de 40 mmHg. al mismo tiempo que aumenta los hidrogeniones. En cualquiera de estas situaciones existe. una variación paralela de HCO3 y PaCO2. Esta cifra se obtiene mediante cálculos matemáticos y normalmente es de 24 ± 2 mEq / L.a) una aguda.

por cada H+ que se agrega a la sangre se forma también un ión HCO3 . - . En las acidosis respiratorias agudas. Este valor también se obtiene mediante cálculos matemáticos y sólo se altera cuando el trastorno es de tipo metabólico. Una tercera forma de evaluar el estado ácido-base es conocer las cifras aproximadas en que cambia la concentración de HCO3 en forma directamente ligada a los cambios primarios de la PaCO2. Este representa la diferencia entre la cantidad total de base tampón que el sujeto tiene y lo que debiera tener. por efecto del componente metabólico compensatorio. sin compensación. con lo que el BE baja. Finalmente.primariamente respiratorios. se reduce en igual proporción. por ejemplo. por lo que el BE no se modifica. En cambio si la acidosis es respiratoria. la concentración de HCO3 baja aproximadamente 2 mEq / L por cada 10 mmHg de caída de la PaCO2. Ello se debe a que en una acidosis metabólica. En las alcalosis respiratorias agudas. es posible hacer un diagnostico inicial del tipo de alteración con aceptable precisión y facilidad . para los efectos de cálculo la alteración de la concentración de HCO3 ligada a la elevación del CO2. A las cifras así calculadas hay que agregar un margen de variación de aproximadamente ± 2 mEq/L. ya que. por un aumento de H2CO3. Otro índice usado para evaluar si los cambios de iones HCO3 son de origen respiratorio o metabólico es el exceso de base (base excess = BE). lo que significa que el bicarbonato estándar y el exceso de base pueden cambiar en trastornos primariamente respiratorios de larga duración. siendo el valor normal 0 ± 3 mEq/L. se puede saber si los cambios de HCO3 están o no relacionados con fenómenos ventilatorios ubicando los valores de PaCO2 y pH en un gráfico que muestra las relaciones entre estos índices en los diferentes trastornos ácidobásicos (Figura13-1. encontrándose disminuido en las acidosis metabólicas y aumentado en las alcalosis metabólicas. Debido a que esta relación es diferente para cada condición. Debe tenerse presente que la compensación en acidosis y alcalosis respiratoria se logra con una modificación ácido-básica opuesta de origen metabólico. o sea. al llevar la PaCO2 a lo normal. los hidrogeniones liberados en exceso consumen HCO3 .Es fundamental tener presente que la total precisión diagnóstica en casos más complejos sólo se obtiene con la consideración cuidadosa del cuadro clínico y su evolución. En cambio. en los trastornos de tipo metabólico el bicarbonato estándar es anormal. en cambio. la concentración de HCO3 sube aproximadamente 1 mEq/L por cada 10 mmHg de aumento de PaCO2.

Reproducido con permiso de Radiometer. Copenhague. acidosis metabólica compensada (chronic base déficit). El punto obtenido puede caer en las áreas: normal. Áreas de compensación de trastornos del equilibrio ácido-base. de alcalosis respiratoria no compensada (acute hypocapnia). . de alcalosis respiratoria compensada (chronic hypocapnia). El estado ácido-base de un paciente puede estimarse al graficar los valores de PaCO2y pH. acidosis metabólica no compensada (acute base déficit).Figura 13-1. Un punto ubicado entre dos áreas diferentes puede indicar el paso de un estado no compensado a compensado o la existencia de trastornos mixtos. Las líneas diagonales y la escala ubicada en el vértice superior izquierdo permiten estimar el exceso de base. acidosis respiratoria no compensada (acute hypercapnia). mientras que la escala horizontal ubicada al centro del gráfico permite estimar la concentración de bicarbonato estándar.acidosis respiratoria compensada (chronic hypercapnia) o alcalosis metabólica (chronic base excess).

etc. ni se puede reducir la ventilación al grado que produzca una hipoxemia grave.En la práctica. c) Si el cambio es primariamente respiratorio. los componentes de la ecuación de Henderson-Hasselbach y el nomograma adjunto entregan la información fundamental y los demás índices son un complemento. Como se anotó anteriormente. iónico.. de manera que no puede modificarse ilimitadamente para corregir el pH. ya que puede compensarse a pH normal. Como veremos más adelante. con lo cual el pH tiende a volver a lo normal. ya que no se puede hiperventilar indefinidamente por el riesgo de producir fatiga muscular. estos mecanismos tienden a mantener la relación bicarbonato/ácido carbónico cercana a 20. a) El cambio en la concentración de hidrogeniones libres es amortiguado por los sistemas tampón extracelulares y. la alcalosis respiratoria es la única excepción a esta regla. En las alcalosis respiratorias ocurre el fenómeno contrario. por ejemplo una acidosis respiratoria. sino que como indicador de que existe un trastorno mixto en el cual las alteraciones opuestas del pH se anulan. con aumento de la ventilación y con la correspondiente caída rápida de la PaCO2. Por esta razón. lo que se explicaría por diversas razones: existe un margen de tolerancia del organismo para variaciones de pH. isoeléctrico. la disminución del pH produce una estimulación del centro respiratorio. Por estas razones las compensaciones fisiológicas difieren de las químicas y representan una solución de transacción en que se equilibran costos y beneficios. Esto disminuye la concentración de H+ y. posteriormente. el ión bicarbonato forma parte de otros equilibrios como el osmótico. el riñón elimina H+ y retiene HCO3 . en consecuencia. Salvo en trastornos leves. b) Si el cambio es primariamente no respiratorio. por ejemplo una acidosis metabólica. Compensación acido-base Cuando se produce un cambio en la concentración de hidrogeniones suceden varios hechos tendientes a atenuar la variación. la existencia de un pH normal en un trastorno ácido base mediano o grave no debe interpretarse como un índice tranquilizador de buena compensación. La máxima compensación renal es lenta y demora hasta 7 días en completarse. por los intracelulares. se tiende a corregir el trastorno inicial. Lo inverso ocurre en las alcalosis metabólicas. ACIDOSIS RESPIRATORIA . la compensación respiratoria tiene un límite. la corrección lograda es sólo parcial.

como ocurre al corregir el broncoespasmo en un paciente obstructivo. El aumento de la PaCO2 determina un aumento de H2CO3 y por consiguiente un incremento en iones H+ con caída del pH. Por ejemplo. hipokalemia o hipocloremia que esté perpetuando el trastorno (ver alcalosis metabólica). ya que el análisis conjunto de pH y PaCO2 con los hechos clínicos permite evaluar la capacidad compensatoria del riñón o la existencia de trastornos mixtos del equilibrio ácido básico. la persistencia de una acidosis sin compensación en casos en que ha transcurrido un tiempo suficiente hace pensar en que el riñón es incapaz de retener bicarbonato o plantear la posibilidad de que exista una acidosis metabólica concomitante con la acidosis respiratoria. ALCALOSIS RESPIRATORIA .07 unidades por cada 10 mmHg que sube la PaCO2. Esta alcalosis metabólica puede retrasar la mejoría del intercambio gaseoso. ya que el pH no llega a valores normales excepto en trastornos muy leves. Esta diferenciación es clínicamente útil. porque el bicarbonato retenido compensatoriamente por el riñón demora más en volver a lo normal que la PaCO2. Es también necesario considerar una posible hipovolemia. El tratamiento de las acidosis respiratorias consiste en corregir la hipoventilación alveolar. Cuando este trastorno es marcado. En las acidosis respiratorias se pueden distinguir dos etapas: una aguda o no compensada y una crónica o compensada. Como mecanismo compensatorio el riñón elimina H+ y retiene aniones bicarbonato. con lo que.20) y como medida transitoria mientras se logra la corrección de la hipoventilación. con lo que disminuye el estímulo ventilatorio y se acentúa aun más la hipoventilación. se puede apresurar la mejoría del equilibrio ácido-base e intercambio gaseoso aumentando la eliminación renal de bicarbonato con acetazolamida. al cabo de 24 horas. Como ya se dijo. con agravación de la hipoxemia. el pH comienza a subir. la compensación no es total. La administración de bicarbonato a este tipo de pacientes debe ser considerada sólo en casos muy graves (pH < 7.Se debe a una disminución de la ventilación alveolar con elevación de la PaCO2 por cualquiera de los mecanismos analizados en el capítulo 9. Cuando se elimina rápidamente la causa en una acidosis respiratoria prolongada y compensada. debido a que produce una disminución de la ventilación alveolar. se puede pasar a una alcalosis metabólica. El equilibrio isoeléctrico se mantiene eliminando aniones cloro. que disminuye en 0. debido a que su administración puede normalizar el pH.

Las acidosis no respiratorias o "metabólicas" se pueden producir por cuatro mecanismos principales: a) Exceso de producción de hidrogeniones. En la alcalosis que se produce en la altura. la compensación se inicia en forma casi instantánea por acción de los tampones extracelulares y por un cierto grado de hiperventilación inicial por estimulación del centro respiratorio. el que puede ser causado por múltiples mecanismos (capítulo 9). tales como salicilatos y alcohol metílico. en algunos pacientes con alcalosis respiratoria aguda intensa puede ser necesario corregir los efectos de la alcalosis como vaso contracción cerebral y tetania. c) Pérdida excesiva de bicarbonato por vía digestiva (diarrea profusa) o urinaria.. b) Intoxicación con substancias cuyo metabolismo produce ácidos. se puede lograr una adaptación más rápida si se usa acetazolamida. entra a actuar el tamponamiento intracelular y posteriormente el incremento progresivo de la respuesta ventilatoria. . No obstante. motivo por el cual sólo se revisarán los aspectos más relevantes desde el punto de vista respiratorio. Cuando se produce una acidosis en forma aguda. no alcanza su máxima intensidad hasta después de 12 a 24 horas. ya que se produce por un aumento de la ventilación alveolar.Es el trastorno opuesto al anterior. La disminución de la PaCO2 determina una caída de la concentración de H2CO3 con el consiguiente descenso en hidrogeniones y aumento de pH. Nótese que éste es el único trastorno del equilibrio ácido básico que se puede compensarse a pH dentro del rango normal. con lo cual el pH se normaliza al cabo de 24 a 72 horas. d) Falta de eliminación de ácidos fijos en insuficiencia renal que es. el riñón elimina bicarbonato. Como mecanismo compensatorio. que acelera la eliminación de bicarbonato por el riñón. Luego. cuyas causas más frecuentes son la ketoacidosis diabética y la acidosis láctica en casos de shock. lo que puede lograrse inhalando mezclas gaseosas ricas en CO2 o re-respirando dentro de una bolsa de plástico. la causa más frecuente. probablemente.aún en casos de trastornos acentuados (Figura 13-1). Aun cuando ésta se inició muy precozmente. El tratamiento de la alcalosis respiratoria es el de la enfermedad o condición causal. ACIDOSIS METABOLICA El análisis detallado de todos los mecanismos y causas de las alteraciones de origen metabólico escapa al propósito de este capítulo.

Pese a todos estos mecanismos compensatorios. etc.(Cl + HCO3 ) = AG 140 -(104 + 24) = 12 En condiciones normales el AG es de 12 ± 4 mEq/L. La cantidad de cationes y aniones se mantienen iguales manteniéndose así la cargas eléctricas en equilibrio.Por lo tanto la diferencia entre sodio y la suma de cloro y bicarbonato. El aumento de esta diferencia.Esta propiedad se aprovecha para calcular indirectamente la cantidad de aniones de ácidos fijos. la máxima estimulación respiratoria sólo se logrará después de algunas horas. en la figura 13-2 puede apreciarse que un aumento de aniones de ácidos fijos va a reducir la cantidad de los aniones cloro y bicarbonato. denominada anión gap. es indicadora de la cantidad de aniones de ácidos fijos. En consecuencia. mientras que la acidosis cerebral demora mas. En los pacientes con insuficiencia renal crónica.) este órgano también participa en la compensación eliminando hidrogeniones y reteniendo bicarbonato.debido a que la barrera hemato-encefálica es poco permeable al HCO3 . cuando se haya producido un equilibrio en la concentración de bicarbonato en todo el organismo. indica acidois metabólica - Na+ . por ejemplo. la diálisis corrige rápidamente la acidosis del plasma. sin cambiar la del sodio que constituye casi el total de los cationes. Si el riñón está funcionando adecuadamente (lo que no ocurre en casos con insuficiencia renal. estos pacientes continúan hiperventilando por algunas horas después de terminada la diálisis. cuya medición es difícil. por lo cual. la disminución a concentración de HCO3 producida por una acidosis metabólica va a ser más lenta en el encéfalo que en el plasma. Lo inverso sucede en casos de una corrección más o menos brusca de una acidosis metabólica crónica. en la acidosis metabólica crónica de alguna cuantía el pH nunca llega al rango normal (Figura 13-1). - . shock. Como los aniones proteínas no cambian en estos trastornos. En consecuencia.

lo que se refleja en un incremento del intervalo aniónico a 23 mEq/L. lactato. Dado que no hay cambios en las concentraciones de Na+ ni de Cl. En la acidosis metabólica en cambio existe un aumento de aniones no medidos. El AG está elevado en las acidosis metabólicas producidas por acumulación de ácidos como ketoácidos. Composición de aniones y cationes en diferentes condiciones.Figura 13-2. ácidos orgánicos en insuficiencia renal. el AG aumenta. El anión gap o intervalo aniónico está en ambos casos cercano a lo normal. En todas ellas la suma de aniones es igual a la de cationes. formándose ácido carbónico que se descompone en agua y CO2 que es eliminado por la ventilación HB + Na HCO3 - NaB+ H2CO3 NaB + H2O + CO2 El resultado neto es una caída de HCO3 . En una acidosis respiratoria crónica existe un aumento compensatorio del bicarbonato que se acompaña de una caída de cloro para mantener el equilibrio isoeléctrico. intoxicaciones por salicílicos y metanol. que han reemplazado al anión HCO3 - . Esto se debe a que si se acumula un ácido (HB) éste se tampona con bicarbonato de sodio. Este incremento se debe a la acumulación de aniones no medidos.

En estos casos hay retención de Na+ con pérdidas exageradas de H+ y K+. ya que el riñón es capaz de responder rápidamente eliminando el exceso de bicarbonato. Si no se corrige la hipovolemia. el Cl baja. En ellos es necesario corregir la hipokalemia o el hiperaldosteronismo para normalizar el pH. Una pérdida continua de hidrogeniones o ingreso mantenido de bases. no existe acumulación de aniones fijos por sobre lo normal. que impiden la eliminación de bicarbonato. Debido a que es necesario mantener el equilibrio eléctrico. se produce un alza del pH de corta duración. la alcalosis persiste a pesar de que haya cesado la pérdida de H+ o el ingreso de bases. ya que si no se suministra Cl al paciente. En cambio. con lo cual el AG se mantiene dentro de límites normales ALCALOSIS METABOLICA Si a un individuo normal se le administra una carga de bicarbonato de sodio. Lo inverso también es cierto y. cuando se retiene bicarbonato para compensar una acidosis respiratoria. Así. Una alteración en la función renal que impida la excreción de bicarbonato.(Figura 13-2). llega el momento en que el bicarbonato acumulado durante la compensación no . Es importante tener presente este punto durante la corrección de la acidosis respiratoria. c) Hipokalemia: en estos casos hay una pérdida exagerada de H+ por la orina que impide compensar la alcalosis. como también al uso excesivo de diuréticos. El ingreso exagerado de bases puede deberse a administración terapéutica de bicarbonato o de sustancias como lactato (soluciones endovenosas). La pérdida de H+ puede deberse entre otras causas a vómitos o sondas nasogástricas. Ésta puede deberse a las siguientes condiciones: a) Hipovolemia: en estos casos prima la reabsorción de Na+. para que una alcalosis metabólica se mantenga en el tiempo son necesarias dos condiciones: 1. acetato (diálisis) y citrato (transfusiones). b) Aumento de mineralo-corticoides (aldosterona) como en el síndrome de Cushing. tales como pérdidas excesivas de bicarbonato por vía digestiva o urinaria. d) Hipocloremia: cuando este anión disminuye aumenta el bicarbonato para mantener el equilibrio isoeléctrico. ión que se reabsorbe junto con bicarbonato. en acidosis metabólicas producidas por otros mecanismos. por cada mEq de HCO3 perdido se retiene un mEq de Cl (acidosis hiperclorémica). 2.

ya que debe mantenerse el equilibrio isoeléctrico.52. alcalemia o pH normal.lo que complica su interpretación. EJEMPLOS DE TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE Para resolver estos ejemplos es conveniente seguir la siguiente secuencia: a) Tener presente el contexto clínico b) Observar el pH. Con ello se produce una alcalosis que inhibe la ventilación. con lo cual se identificará si existe acidemia. En general se consideran riesgosas en si mismas la acidemia bajo 7.Por ejemplo. en la mayoría de los casos sólo el análisis del conjunto de los hechos clínicos y de laboratorio permite asegurar el diagnóstico. Si existe hipocapnia con pH alcalino o normal indica alcalosis respiratoria. y si el pH es alcalino. que consiste en una disminución de la ventilación alveolar con aumento de la PaCO2 y la consiguiente caída del pH. un enfermo con insuficiencia respiratoria global crónica que presenta un shock puede tener simultáneamente una acidosis respiratoria (aguda o crónica) y una acidosis láctica. o del BE. la PaCO2 como compensación rara vez sube de 55 mmHg (Figura 13-1). indica compensación respiratoria de alcalosis metabólica. Otra situación relativamente frecuente es la que se presenta en pacientes con acidosis respiratoria crónica que desarrollan una alcalosis metabólica como consecuencia del tratamiento con diuréticos. . En cualquiera de estas condiciones existe compensación respiratoria. c) Observar la PaCO2: si está elevada y el pH es ácido indica acidosis respiratoria.puede seguirse eliminando. TRASTORNOS MIXTOS En diferentes situaciones clínicas pueden coexistir diversos trastornos del equilibrio ácido-básico. Sin embargo. d) Analizar la existencia de alteraciones metabólicas mediante la magnitud del cambio del bicarbonato real. ésta es limitada.30 y las alcalemia sobre 7. y si el pH es ácido se trata de compensación de una acidosis metabólica. Esto también puede lograrse ubicando los valores de PaCO y pH en el gráfico de compensación (Figura13-1). ya que la hipercapnia produce hipoxemia que estimula la ventilación. del bicarbonato estándar. Aun cuando la existencia de estos trastornos mixtos puede sospecharse con el análisis de gases en sangre arterial. recordando que este último también puede corresponder a trastornos compensados o mixtos. imposibilitando la corrección total de la acidosis respiratoria. Por esta razón.

lo que confirma que no existe un componente metabólico. b) La PaCO2 está elevada. respiratoria. sin intervención de mecanismos compensatorios de redistribución o retención renal. En suma. d) El bicarbonato estándar y el BE son normales. por lo tanto.24 PaCO2 = 35 Interpretación a) El pH está bajo lo normal.22 PaCO2 = 70 Interpretación a) El pH está bajo lo normal. e) El punto cae dentro de la banda de hipercapnia aguda (Figura13-1). c) El bicarbonato está muy levemente aumentado.EJEMPLO 1: Paciente cardiópata que recibió una sobredosis de sedantes pH = 7. es metabólica. lo que indica que la acidosis es. = 15. St. lo que sugiere que se debe directamente al efecto químico de la mayor PaCO2. b) La PaCO2 está baja. Esta conclusión se obtiene con los puntos a y b más uno de los restantes (c . lo que indica que la acidosis no es respiratoria y que. St. EJEMPLO 2 Paciente con diarrea aguda pH = 7. = 23 - BE = -2 BE = -11.5 - HCO3 = 27. lo que demuestra una acidosis.5 . debida a depresión de centro respiratorio. por lo tanto se trata de una acidosis. Esto sugiere que el trastorno es reciente. es una acidosis respiratoria aguda o no compensada. por lo menos en parte.e). HCO3 = 14.4 Bic.2 Bic.

32 PaCO2 = 70 HCO3 = 35 Bic St. e) El punto cae en la zona de déficit agudo de bases. se trata de una acidosis metabólica no compensada. reciente. c) El punto cae en la zona de déficit crónico de bases.c) El HCO3 está bajo. Por lo tanto. Por lo tanto no es una acidosis respiratoria. . lo que indica una acidosis. el bicarbonato estándar y el BE están disminuidos. c) El punto cae en la zona de hipercapnia crónica. es metabólica. lo que corrobora que la acidosis es metabólica.2 Interpretación a) El pH está bajo lo normal. EJEMPLO 4 Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable pH = 7. d) El bicarbonato estándar y el BE están bajos.1 BE = +7 a) El pH demuestra una acidosis.30 HCO3 = 17 PaCO2 = 36 Bic St. = 18. = 21 - - BE = -8. b) La PaCO2 está elevada. d) El leve aumento del bicarbonato o del exceso de base es compensatorio. es una acidosis metabólica crónica. lo que demuestra que la acidosis es respiratoria. b) La PaCO2 está en el límite bajo de lo normal. compensada en el grado usual. EJEMPLO 3 Paciente en coma diabético pH = 7. Por lo tanto.

EJEMPLO 6 Paciente en respirador pH = 7.38 PaCO2 = 25 HCO3 = 14. d) El punto cae en la zona de hipocapnia crónica.Se trata entonces de una acidosis respiratoria parcialmente compensada.2 Bic St = 17. como es usual. Se trata de una acidosis mixta. c) El bicarbonato estándar y el BE demuestran que existe además un déficit de bases de tipo "metabólico". Se trata de una alcalosis respiratoria compensada. lo que indica que la reanimación respiratoria ha sido insuficiente y que hay probablemente acumulación de ácido láctico. EJEMPLO 5 Paciente en paro cardíaco pH = 7. c) Existe un déficit de bases reflejado en disminución de bicarbonato y BE. b) La PaCO2 está elevada.2 - BE = -15. d) El punto cae entre la zona de déficit agudo de bases y de hipercapnia aguda. Esta disyuntiva sólo puede aclararse con el cuadro clínico completo. por lo que no existe acidemia ni alcalemia.2 Bic St = 13. . lo que indica acidosis respiratoria.8 a) El pH demuestra una acidosis. respiratoria y metabólica.10 PaCO2 = 48 HCO3 = 14. lo que indica que el paciente ha sido hiperventilado por largo tiempo o que coexiste una acidosis metabólica.8 - BE = -8. b) La PaCO2 está disminuida.8 a) El pH es normal.

. b) La PaCO2 está baja.EJEMPLO 7 Paciente en respirador pH = 7. d) El punto cae en la zona de exceso de bases crónico.8 a) El pH indica una alcalosis. c) El bicarbonato estándar y el BE son normales.8 - BE = +11.50 PaCO2 = 48 HCO3 = 37 Bic St = 35. debida a hiperventilación reciente por el respirador. d) El punto cae en la zona de hipocapnia aguda. EJEMPLO 8 Paciente hipertenso en tratamiento con diuréticos pH = 7. EJEMPLO 9 Paciente con EPOC que estuvo descompensado y actualmente. por lo que existe una alcalosis respiratoria. El paciente tiene una alcalosis metabólica. probablemente por diuréticos. por lo tanto.5 PaCO2 = 23 a) El pH es alcalino.2 - BE = -1. c) El bicarbonato estándar y el BE altos indican un aumento de bases. está en recuperación. Se trata.7 Bic St = 23.53 HCO3 = 18. b) La PaCO2 alta indica que el trastorno inicial no es respiratorio. de una alcalosis respiratoria aguda. confirmando la naturaleza respiratoria del trastorno.

Probablemente el remanente de la compensación renal que ocurrió durante la descompensación está condicionando una alcalosis metabólica agregada a la acidosis respiratoria crónica en remisión parcial. d) El punto cae entre las zonas de hipercapnia crónica y alcalosis metabólica.8 c) El bicarbonato estándar y el BE están excesivamente altos para una compensación.44 HCO3 = 40 PaCO2 = 60 Bic St = 37 a) El pH está en el límite normal alto. b) La PaCO2 está elevada. El paciente tiene un trastorno mixto. - BE = +12.pH = 7. .