E

Copertai

ISBN 973-37-01084

PREFA

Rspunznd unei necesiti stringente a practicii medi cale, cartea repune n drepturi o problematic de prim rang pentru starea de sntate a populaiei planificarea familiei. Subiect ta^ni", marginalizat intenionat, din raiuni indepen dente de cele ale corpului medical, contracepia s-a nscris brusc pe o traiectorie ascendent n optica practicienilor de diferite specialiti, ca i a publicului larg, reclamnd publi~ crca unui material documentar care s aib o cit mai mare receptivitate. Dup trecerea n revist c motivaiei contracepiei in plan material i social, autorul apeleaz La o scurt prezentare a morfofiziologiei genitale, ca suport al noiunilor complexe care vor fi detaliate n cadrul mijloacelor de contracepie i cdatragestie. Urmeaz o prezentare exhaustiv a metodelor < >~>ntraceptive, asupra crora se ofer detalii de tehnic menite, s nl ture orice eec de utilizare. Extraordinarele progrese din ultimele decenii ale endocrinologiei s-au materializat ntr-o gam de preparate hormonale cu aciune contraceptiv i contrageMv. Accentele asupra contracepiei hormonale snt justificate de faptul c in prezent metoda are cea mai mare utilizare n populaie. In acest context se realizeaz o pre zentare pertinent i obiectiv a avantajelor i a defectelor

Contracepia masculin aste tratat ca o alternativ posibil. Cartea este ntregit de o serie de date deosebit de re cente privind noi metode contraceptive aflate n studiu (me toda imunologic, prostaglandinic). Stnt abordate cu obiectivitate diferitele metode contraceptive oferindu-se, celui care dorete o orientare, date strict verificate prin metode statistice clasice, aplicabile n domeniul contracepiei. Auto rul deschide un larg evantai de posibiliti lsnd practi cianului alegerea n cunotin de cauz a metodei cele mai convenabile prin securitate i inocuitate n condiii strict individualizate. Redactarea sintetic, agrementat ns cu deosebit de utile detalii practice de utilizare, a permis integrarea unui numr impresionant de date ntr-un material echilibrat, deri. Cartea are meritul de a H util In luarea unei decizii psntru di}erite categorii de practicieni, ginecologi, endocrinologi, pentru angajai ai cabinetelor de sfat familial ca i pentru cupluri. In plan moral si social, aceast carte va contribui la evitarea dramei copilului nedorit, a orfanului cu prini". Editat la momentul oportun, cartea se constituie ca un material valoros, pus n slujba ameliorrii condiiei umane.

pilulei", anulndu-se o serie de concepii eronate, care limitau n mod artificial utilizarea metodei.

Acad.

St. M. Mile u

INTRODUCERE

Progresele medicinii, transformrile familiei, ale societii i ale mentalitii au introdus noi elemente n dorina de a avea copii, ncetul cu ncetul, cuplurile au nceput s refuze fatalitatea i s doreasc, din ce n ce mai mult, s fie responsabile de maternitatea i paternitatea lor. Dorina de a nu avea copii accidentali", ci numai copii creai", obiecte de valoare i de semnificaie pentru un cuplu ce-i zmislete, a impulsionat cercetrile. ntr-o existen unde totul se programeaz, unde fiecare eveniment se petrece la timpul su, trebuie s tindem ctro un control al fecunditii. Descoperiri succesive au permis, pe de-o parte, H se poat combate mai bine sterilitatea i, pe de alt parte, s se amelioreze metodele contraceptive. Este datoria ntregului sistem de ocrotire a sntii sa se ocupe de aceste aspecte. Medicii, ntregul personal sanitar trebuie s fie pregtii s asculte i s sftuiasc att pe cei ce vin s cear ajutor pentru a putea avea copii atunci cnd si-i doresc, ct i pe cei ce doresc contrariul. Exist n prezent diverse metode, care permit s se planifice naterile n snul familiei, s se deter mine momentul n care copilul s vin pe lume.

Fiecare din aceste metode prezint avantaje i dezavantaje, care trebuie cunoscute pentru a le putea alege pe cele mai bine adaptate modului su de via, convingerilor personale, vrstei, altor particulariti individuale i a le putea, eventual, schimba. A le cunoate nseamn a le putea alege liber, n cunotin de cauz. In genere, termenul de contracepie definete metodele de mpiedicare a fecundaiei sau a implantrii oului. Cu alte cuvinte, contracepia cuprinde ansamblul tehnicilor prin care un raport sexual este fcut n mod reversibil nefecundant, i pe cele ce nu permit s se realizeze implantarea oului. Acestea pot fi naturale sau artificiale i vor fi analizate pe larg. Alturi de ele, vor fi ns trecute n revist i metode de contragestie, modaliti de control al fertilitii prin interferarea stabilirii sau continurii meninerii sarcinii.

SCURT ISTORIC AL CONTRACEPTIEI

Preocuprile privind mpiedicarea apariiei unei sarcini nedorite nu snt noi. nc din antichitate, oamenii au ncercat s disocieze actul sexual de procreaie, funcia de reproducere a sexualitii de cea erotic si de comunicare. Poiunile si unguentele mayice nu erau numai apanajul societilor primitive. Cu 4000 de ani n urm, n Egiptul faraonilor apruser reetele contraceptive, gsite nscrise pe papirusuri, de tipul : adugai puin miere unei msuri de drojdie, amestecai bine i o introducei", sau folosirea unui amestec coninnd excremente de crocodil, miere, natron (carbonat de sodiu, utilizat i pentru conservarea mumiilor), o substan gomoas". Hipocrate vorbete n jurmntul su de atokia" (contraceptive) i phtoria" (abortive). Pliniu cel Tinr sftuia folosirea virtuilor contraceptive ale ptrunjelului. Italiencele zilelor noastre mai cred nc n eficacitatea acestuia. Galien recurgea la metode fizico, recomandnd femeii s sar de apte ori, forndu-se s-i ating fesele cu clcile". Azi, asemenea recomandri strnesc rsul. S nu uitm ns, c i-n epoca noastr, asemenea recomandri s-au putut face auzite. In China, la Congresul Na-

ional al poporului, din 1956, se ddea sfatul, pentru oprirea exploziei demografice, s se foloseasc drept reet contraceptiv nghiirea a 14 mormoloci vii, patru zile dup menstr, i ali 10 n ziua urmtoare". S ne ntoarcem ns n vechime, llabi Yohanan Ben Zceai formula n Talmud, n secolul 111 al erei noastre, o poiune contraceptiv pe baz de gum arabic, alaun lichid i suc de brndus". Guma arabic conine acid lactic, care se folosete i astzi n fabricarea a numeroase preparate spermicide. De secole, hinduii, pentru a--i diminua fecunditatea, i expun testiculii la soare. tiina modern a confirmat c spermatozoizii au nevoie, pentru a-si conserva vitalitatea i mobilitatea, de o temperatur mai sczut dect cea a restului corpului. Structura anatomic a scrotului reprezint o extrem de ingenioas instalaie de iradiere a cldurii. Majoritatea mijloacelor contraceptive actuale i au sursa n concepii vechi. Dou din principalele metode zise naturale de contracepie, cea a lui Ogino - Knauss i cea a curbei termice, se bazeaz pe abstinena periodic, preconizat de medicul grec Soranus din Ephes n secolul II al erei noastre. Observaiile sale l conduseser la constatarea c femeia nu putea fi fecundat dect numai n unele perioade ale ciclului menstrual, n imposibilitatea de a cunoate mecanismul intim al ovulaiei, el riu a putut ajunge la concluzii riguros tiinifice. Metoda retragerii sau coitus interuptus", care rmne i astzi mijlocul contraceptiv cel mai rspndit n lume, a fost redescoperit n secolul XIX de ctre medicul englez William Goodwel. Este ns probabil c acest procedeu, numit de ranii francezi onanism conjugal", nu putea s scape perspicacitii brbailor
10

iuneilor antichitii. De altfel, n Biblie, la capitolul 38, Geneza, se face aluzie la aceast metod. IVicatul lui Onan este de fapt retragerea (coitus intrruptus). Primul fiu al lui Iuda, Ir, cstorit cu Tamur.i, a murit fiind ru naintea Domnului". Conform Inidiiei, Onan, al 2-lea fiu al lui Iuda, a trebuit NI! se cstoreasc cu Tamara pentru a-i ridica urmai fratelui su". tiind ns Onan c nu vor fi urmaii lui, de aceea, cnd intra la femeia fratelui Au, el vrsa smna jos, ca s nu ridice urmai fratelui su". Brantome, memorialist francez (1540-1614), n nlo sale Viei alo doamnelor galante" i Viei ale brbailor ilutri i mari cpitani francezi" face s las din gura uneia dintre eroinele sale, soie infi del, recomandarea de pruden fcut amantului *rtu : F-mi plcere, dar pe viaa ta, fii atent s nu stropii acolo nuntru nici o pictur, altfel va fi vai de viaa mea". Despre neajunsurile acestei metode, care altereaz semnificaia limbajului sexual i predispune la multe complicaii somatopsihice, vom vorbi mai trziu. Chiar i Biblia spune c ceea ce fcea el (Onan} era ru naintea lui Dumnezeu i 1-a omort i pe acesta". Trebuia deci, de gsit ceva mai bun. In Anglia victorian, medicii preconizau serios sudura prepuului, pentru a mpiedica raporturile prenupiale i, n consecin, s limiteze naterile. Dar voluntari pentru D astfel de intervenie nu prea s-au gsit, n Roma antic era deja cunoscut i folosit prezervativul masculin. Romanii l confecionau din vezic de capr, Intestin gros (cec), sau din esturi de in, i l foloseau fie n scop contraceptiv, fie pentru prevenirea bolilor venerice. Uitat secole de-a rndul, el a fost redescopel

rit de medicul italian Falopio, n timpul Renaterii.^ 1 Acrstrt II n'i'i ine IM loc de onoare, indicndu-1 ca mij-*1^ loc de proiecie mpotriva sifilisului, boal care terori-)' xa lumea. Englezul Condome, medicul personal al rege-f lui Charles al II-lea al Angliei, i asigur o extraor-'* dinar difuziune. El a fost recompensat pentru sfa-' turile sale cu titlul de cavaler, de ctre rege, i prin' 1; atribuirea numelui su prezervativului masculin de :' ctre umanitate. Marchizul de Sade se folosea el n- ? sui de un mic sac din piele de Veneia, n care s- ! mna curge fr a risca s-i ating inta". Contracepia feminin i avea si ea adepii i"' modalitile sale n lumea antic. Aspazia din Milet practica deja duuri vaginale. Evreii au pus la punct un prezervativ feminin cruia i se cunoate numele moukh dar nu i forma. Dc-a lungul secolelor au aprut diverse metode care l imit : jumtatea de lmie golit a lui Casanova, bureii lui Mary Stojoes, care conineau o capsul pentru introducerea unei tablete chimice, pesarul ocluziv al lui Mensinga, pe care acest autor 1-a descris n 1881, n cartea sa Sterilitatea facultativ". Acetia snt strmoii direci ai capurilor cervicale i ai diafragmelor actuale. Steriletul sau dispozitivul intrauterin nsui, redescoperit de lumea modern, deriv dintr-un procedeu pus la punct de nomazii arabi. In lungile traversri ale desertului, sarcinile la cmile erau evitate, introducndu-li-se n cavitatea utcrin sfere de piatr. Descoperirea n 1962 a polietilenei ai permis realizarea de dispozitive intrauterine de nalt rafinament, pentru evitarea unor incidente observate dup primele sterilete. Utilizarea cuprului a marcat un progres cert n acest domeniu. 12

Metodele contraceptive i contragestive hormonale, care au beneficiat de progresele fulgurante ale endocrinologiei, rmn apanajul epocii noastre. O dat cu pilula estroprogestativ, descoperit de Pincus in 1956, umanitatea dispune de o arm absolut n materie do conlracepie. Analogii hormonilor hipotalamici, prostaglandinelc, inhibina, mijloacele imunolo;ice i alte metode snt, do asemenea, achiziii ale timpului nostru. Contracepia la brbat este i ea pe cale de a fi lrgit. Predomin nc metoda chirurgical, vasectomia, inventat de ctre un medic de penitenciar din Indiana. Benign i indolor, ea const n seciunea canalului deferent, care conduce n mod normal spermatozoizii din epididim la veziculele seminale. Metoda era rezervat, la nceput, criminalilor recidivist!, n special perverilor sexuali. Hitler a utilizat-o mult n timpul rzboiului pentru a ncerca s preserveze puritatea" rasei ariene. Ea a cunoscut o larg utilizare n India, precum i ntr-o serie ntreag de ri dezvoltate, cum ar fi Statele Unite ale Americii. Alturi de metoda chirurgical se dezvolt ns i alte metode de contracepie masculin. Utilizarea gossypolului, un extract din semine de bumbac, a altor extracte vegetale, a mijloacelor hormonale, a celor imunologice snt de mare actualitate,

MOT/VAJWE CONT'RACEPflEI

Explozia demografic

China, India, rile africane, ri ale Americii Latine au cunoscut i cunosc explozii demografice ce ngreuneaz sau anuleaz eforturile pentru ameliorarea standardului lor de via. Alturi de alte mijloace, contracepia a fost chemat s contribuie la rezolvarea problemei populaiei, mpreun cu alte msuri, unele dintre ele fiind considerate de ctre comunitatea internaional ca aducnd prejudicii drepturilor omului, contracepia, aplicat n mas, a permis ameliorarea situaiei demografice n China. Lucrurile nu s-au petrecut ns n acelai mod n alte ri. In India, de exemplu, n ciuda unor eforturi considerabile, situaia nu s-a mbuntit. Premiile date infirmierilor, medicilor i propaganditilor, gratuitatea tuturor metodelor contraceptive, primirea drept cadou a unui aparat de radio cu tranzistori de ctre fiecare brbat care accepta sa i se fac vasectomie, orchestrarea publicitar a planificrii familiale" de ctre toate mijloacele de mass-media, nu au modificat sensibil indicele de natalitate, ncercarea de a aplica o metod natural do control a naterilor, cea cunoscut sub numele lui Ogino yi 14

Knauss, s-a lovit de nivelul sczut de educaie. Guvernul Nehru din acea epoc imaginase aa-zisa metod a colierelor. Femeilor, n majoritate analfabete, li'-au fost fcute cadou coliere clin perle verzi i n<'gre, numrul lor corespunznd calendarului menstrual. Zilele de securitate coincideau cu perlele ver7.1, cele negre marcau zona periculoas de fecundaMilitate. Rezultatele au fost dezastruoase. Multe femei au neles c numai purtarea colierului le-ar fi putut feri de sarcini, n maniera unui feti. Altele i au mpodobit vaca sacr cu colierul primit. i nu de puine ori, bilele verzi i negre au devenit jucrii pentru numeroii copii ce continuau s vin pe lume. Se consider c, chiar si primele asociaii constituite pentru controlul naterilor" erau motivate nu ,itt de considerente demografice, ci mai curnd de probleme de ordin socicd i conjugal. Lupta femeilor, a cuplurilor, pentru o maternitate voluntar i :ire o explicaie n faptul c sarcina modifica n nl ivgime statutul social i viaa profesional a aceslora. Naterea unui copil cere din partea mamei o disponibilitate de timp si de afeciune, adesea aceasta l'iind obligat s-i abandoneze orice munc remunerat. Cnd se mai adaug venituri materiale insuficiente, uneori alcoolismul soului, conflicte conjugale, disponibilitatea afectiv a femeii de-a avea copii si a i educa scade. In plus, sarcinile aprute n sinul cuplurilor nc nooficializate prin mariaj snt veritabile probe de (ne. De foarte multe ori climatul conjugal se alterea-/A naintea unirii prin mariaj. Dragostea este sec15
Motivaiile sociale i individuale

tuit de elanul su, de libertatea sa, de spontaneitatea sa primitiv.

Motivaii/le medicale

Exist foarte multe contraindicaii medicale pentru o sarcin. Acestea in, pe de o parte, de sntatea mamei, iar pe de alta, de condiii care risc s duc la naterea unui copil bolnav sau malformat. Lista bolilor renale, cardiace, endocrine, metabolice, psihice, neopla'Zice etc. care contraindic sarcina este foarte lung. La fel, cea a pericolelor naterii unui copil malformat sau bolnav, cu tare genetice. Avortul nu poate fi, de cele mai multe ori, o soluie. Manevra abortiv, prin ea nsi, chiair cnd este practicat n condiiile medicale cele mai perfecte, poate fi periculoas cnd este efectuat unei femei bolnave. Contracepia rmne n aceste cazuri un mijloc ideal de protejare. Bineneles, aceasta va fi adaptat pentru a nu reprezenta, ea nsi, o surs de pericol. Este nevoie de o educaie permanent din partea medicilor, pentru a convinge femeile de superioritatea contracepiei preventive fa de avort. Contracepia, oricare i-ar fi eficacitatea sa tehnic, este adesea ncrcat de mare tonalitate emoional i acceptabilitatea depinde, n mare parte, de semnificaia pe care o are pentru femeie si pentru cuplu. Pentru prima dat, umanitatea dispune de arme contraceptive absolute, care-i permit s disocieze sexualitatea de procreaie. Consultaia medical pentru contracepie difer fundamental de toate releS
Rezistena faa de contracepie

lalte acte medicale, ntr-un fel, solicitanta i cefe medicului nu numai mijlocul de a evita o sarcin nedorit, ci, parc, i autorizaia tacit de a gusta din plcerea sexual fr riscuri i fr culpabili late. Pentru prima dat ea se rupe de tradiia iudeo-crestin care nu tolereaz voluptatea dect racordat la riscul concepiei. Se vorbete de sexualizarea rolului femeii prin contracepie". Contracepia pare s declaneze o ncrctur emoional intens n msura n care ea orienteaz rolul femeii n mod esen ial spre aspectul su sexual. Dar nu se scap uor de 20 de secole de intoxicaie. Contracepia, contient acceptat, este incontient rejetat. Dorina unei paterniti sau a unei materniti, capabil s completeze imaginea unui adult, egal n sfrit prinilor si, determin numeroase reineri. Maternitatea se confund uneori cu feminitatea. Femei care vin s consulte pentru a fi ferite de o sarcin nedorit, opun uneori rezisten fa de contracepie. Steriletul devine un corp strin care le deranjeaz", diafragrnul le modific dezirul sexual si spontaneitatea dragostei", pilula este acuzat de toate relele de pe lume" etc. Sensibilitatea, imaginaia lor, impregnate de-o lung tradiie cultural i religioas, le refuz posibilitatea s guste din plcerea sexual fr riscuri i fr culpabilitate. Pentru a concilia aceast antinomie, multe femei nu au alte resurse dect refugierea n frigiditate sau asocierea definitiv a voluptii sexuale pcatului crnii i justificrii sale procreatoare. De obicei ns, femeile cultivate, rele care militeaz pentru libertatea lor, reuesc sa se debaraseze de aceast angoas,
s

17

NOIUNI SUMARE PRlV/ND ORGANELE GENITALE MASCUL/NE l FEMININE. REGLAREA FUNCfEI TESTICULARE l OVARIENfc

Organele genitale masculine date anatomo-fiziologice

PENISUL Penisul are o lungime i grosime variabil de la individ la individ. Morfologia penisului furnizeaz un suport ideal rspunsului fiziologic principal la o stimulare sexual, adic vasocongestia ce reprezint suportul ereciei. Penisul este format ci; n 3 corpi cilindrici de esut erectil. Doi cilindri, corpii cavernoi penieni, snt paraleli i snt situai deasupra celui de-al 3-lea cilindru de esut erectil, corpul spongios (fig. 1), care, pe lng esut erectil, conine i uretra. Corpul spongios este dilatat la baza sa, formnd bulbul uretral, precum si la partea dis -tal, pentru a forma glandul penian. Cei 2 corpi cavernoi i corpul spongios snt nconjurai de un manon fibros individual, albugi.nea. In totalitatea lor, cei 3 corpi snt inclui ntr-o capsul fibroas, dens. La baza penisului, corpii cavernoi diverg pentru a forma rdcinile care snt direct ataate pe ramurile pubisului i ischionului (arcul pubian). Fiecare din rdcini este acoperit printr-un muchi scheletic ischio-cavernos. Corpul spongios este, de
Iii

Msemenea, ncapsulat de un muchi scheletic, musfhlul bulbo-spongios. Cei 2 corpi cavernoi i corpul spongios formeaz esutul erectil al penisului, c;tre primete snge prin ramurile arterei ruinoase Iniei ne. Ramurile terminale alo acestora, artop'lr helicine, se termin prin mici capilare, care se deschid direct n lacurile cavernoase. Returul venos se face pe 2 ci: vena dorsal superficial, care dreneaz complet bulbul spongios, inclusiv glandul i bulbul uretral, si vena dorsal profund, care dreneaz corpii cavernoi. Cavitile celor 3 corpi servesc de eMit erectil. Exist numeroase subdiviziuni separate de bonzi de esut muscular i fibros, numite travee. Aceste subdiviziuni conin arteriole, care, probabil, conin riduri, a cror contracie ajut la reinerea parial a sngelui ce intr n arteriole. Cnd arterialele snt dilatate, fluxul sanguin crete n penis i sinusurile snt pline. Venele penisului conin valvule care ncetinesc returul sanguin penian. Trecerea penisului din stare de erecie la o stare de flaciditate se realizeaz printr-o constricie activ a arteriolelor. Dilataia arterelor peniene i erecia penisului se datoreaz stimulrii nervilor splanhnici. Erecia dispare cnd aciunea suplimentar a nervului simpatic produce constricia arterelor peniene. Exist un centru pentru erecia reflex n zona sacrat a mduvii spinrii. Stimularea ereciei este In mare parte controlat de centrii corticali superiori. TESTICULE Testiculii, glandele sexuale masculine, snt situai n punga scrotal (fig. 1). Scrotul, prin structura sa anatomic, are rolul de a menine tempera-

fura locala cu 3 --3 sub nivelul temperaturii corpu *' lui, condiie necesar pentru o spermatogene^ nor-" mala. Procesul esfc- foarte sensibil Ia hipertermie. i Ten tirul i i snt nvelii la exterior de un strat de te-' ut conjunctiv (vaginala), dedesubtul cruia se afl un nveli fibros neelastic (tunica albuginee), de la care pornesc septuri care divid parencbimul testicular n ciroi 250300 lobuli. Lobulii conin tubi scniiniferi, nconjurai de esutul interstiia] n care principalele elemente funcionale sfnt celulele Leydig. Tubii reprezint aproximativ G0% din volumul testiculului. esutul infer.sfiial care umple spaiile dintre tu-bii seminiferi este strbtut de vase sanguine, limfatice i nervi i conine celulele Leydig, substratul morfologic al funciei endocrine testiculare. Tubii seminiferi snt n numr de aproximativ 900 pentru fiecare testicul i, n final, ajung s colecteze n canale ce se deschid n capul epididimului. Lumene-le tubilor seminiferi conin spermatozoizi n lichidul seminal care i transport n epididim. Interiorul tubior este cptuit cu celule Sertoli, intricate cu celule germinale (seminale). Celulele Sertoli asigur edificarea barierei hemato-testieulare, nutriia celulelor seminale, precum i secreia unei proteine transportoare a testosteronului i a inhibinei. Prin intermediul factorului antimullerian, celulele Sertoli' controleaz n cursul vieii fetale regresia derivate-' lor miilleriene. Celulele seminale reprezint stadii , evolutive, de la sperrnatogonie la spermatozoid. Epi-didimul este aezat la extremitatea superioar a testiculului. El se continu cu canalul deferent. Funcia epididi/nuluj este de maturare final morfologic i
20

BARBAT1J&-UI

Canal ejacuteSor

Canal deferent

Fig. l

fiziologic a spermatozoizilor, care devin capabili de a se mica i de a fecunda. Activitatea sa est androgenodependenl. Canalul deferent continu epididimul i permite pasajul spermatozoizilor. Testiculul are o dubl funcie, de secreie extern formarea spermei, cu rol n reproducere, prin tubii seminiferi, i de secreie intern formarea hormonilor androgeni de ctre celulele Leydig. Spermatogeneza Interiorul tubilor seminiferi este cptuit de celule Sertoli intricate cu celule seminale, n diverse stadii evolutive, de la spermatogonie la spermatozoid. Succesiunea evolutiv parcurge 5 etape : spermatogonii, spermatocit de ordinul I, spermatocit de ordinul II, prespermatid, spermatozoid. Prima diviziune meiotic are loc n etapa de spermatocit de ordinul I, cromozomi separndu-se, astfel nct fiecare sprrmatocit de ordinul II primete un ntfmr haploid de cromozoni (22 autozomi i un heterocromozoin X sau Y). Spermatocitele de ordinul II se divid mitotic, dnd natere la 2 spermatide. Dintr-un spermatocit cu 46 de cromozomi (diploid) se ajunge la formarea de 4 spermatide haploide, jumtate din ele coninnd heterocromozomul X i cealalt jumtate heterocromozomul Y. n faza final de difereniere a spermatidelor n spermatozoizi se produc o serie lung de transformau care afecteaz nucleul i citoplasm. Se ajunge la edificarea spermatozoidului, a crui maturare fiziologic .se desvrete n lungul su drum pn la locul unde i va finaliza menirea. ntregul ciclu spermatogenic dureaz, n medie, 74 zile. Pe msura maturrii lor, celulele germinale migreaz de la nivelul membranei bzie n lumenul 22

tubului seminifer. Lumenele tubilor seminiferi conin spermatozoizi ntr-un mediu lichid, cu o consisten diferit, att de cea a plasmei seminale, ct si de cea a plasmei sanguine. Acest lichid asigur transportul i nutriia spermatozoizilor. Testiculul endocrin Principalul androgen secretat de testicul este testosteronul. Testosteronul circul n plasm liber sau legat de o protein tansportoare. Acioneaz la nivelul unor receptori specifici cu o structur complex, la nivelul celulelor int. Exist structuri tisulare, care snt capabile s rspund direct aciunii testosteronului (muchi, creier, diferite elemente metabolice), si structuri dependente de dihidrotestosteron produs din testosteron sub influena unei enzime, 5-,;tlfa-reductaz (piele i anexe, structurile derivate din canalele Wolff si sinusul uro-genital). In cursul vieii prenatale, testosteronul determin dezvoltarea elementelor wolffiene i masculinizarea sinusului urogenital (formarea deci, a epididimului, deferentului, penisului, scrotului), masculinizarea hipotala-musului cu abolirea centrului ciclic de secreie a LIT-RH, precum si impregnarea androgenic a zonelor care dirijeaz sexualitatea neuro-comportamen-tal. n pubertate, testosteronul si dihidrotestoste-ronul snt responsabili de stabilirea morfotipului masculin, apariia si orientarea libidoului, derularea etapelor medii i terminale ale spermatogenezei. etapa iniial fiind dependent de FSII. Testiculul secret i estrogeni cu rol n reglarea i'eed-back hi-potalamohipofizar. Studiile de neurofiziologie pledeaz pentru conversia testosteronului n estrogeni la nivelul creierului, estrogenii fiind implicai i ei n comportamentul sexual masculin.
23

 Reglarea funciei testiculare Hipotalamusul controleaz funcia testicular, modulnd, prin intermediul unui hormon peptidic, LHRH sau gonadoliberin, secreia celor 2 hormoni gonadotropi hipofizari, FSJ i LH. LH-RH se secret pulsatil, la intervale de circa 90 minute. Administrat continuu sau n cantiti mari, preparatul natural sau unii analogi sintetici, determin o blocare a hipofizei gonadotrope. Aceast situaie i gsete aplicaie n controlul fertilitii i n alte domenii ale terapeuticii. Hipofiza intervine n controlul funciilor testiculare prin FSH, LH, precum i prin prolactin. LH stimuleaz celulele Leydig, precum i principalele etape ale steroidogenezei care, n final, vor duce la sinteza testosteronului. Prolactin acioneaz sinergie cu LH. Aciunea FSII se realizeaz n special la nivelul celulelor Sertoli prin stimularea producerii de substane necesare gametogenezei, n particular a proteinei transportoare de aridrogeni. FSH este implicat n primul stadiu al spermatogenezei. Controlul eelorJalte etape este dependent de testosteron. Prin feed-back negativ testosteronul controleaz eliberarea gonadotropilor, dirert ,i prin influenele :supra LH-RH. Celulele Sertoli sintetizeaz, de asemenea, inhibiia cu rol n modularea eliberrii FSH, Se ntrevede inhibinei i unor pepiide asemntoare un rol nseninat in eonfraeepie. EPJD1D1MUL Epididimul (fig. 1) are funcii de maturare, transport, ameliorarea motilitii i creterea puterii de fecundare a spermatozoizilor. Activitatea sperrnatozui-

24

dului crete cu progresia sa prin epididim Durata medie a tranzitului este de 12 zile. CANALUL DEFERENT Canalul deferent (fig. 1) transport spermatozoizii n timpul actului sexual, jucnd un rol esenial n meninerea metabolismului i integritii lor. Prin lumenul su pot trece o dat 100500.10" spermatozoizi. Emisia spermei se produce la nivelul uretrei posterioare, prin canalul ejaculator, fr a trece prin veziculele seminale. GLANDELE ACCESORII Prostata i veziculele seminale (fig. 1) secret plasma seminal n volum de 2,55 ml. Secreia prostatei corespunde primei poriuni a ejaculatului, secreiile veziculelor seminale celei de-a 2-a fraciuni. Secreia prostatic este bogat n calciu, magneziu, zinc, acid citric, albumin. Secreia veziculelor seminale conine fructoz, prostaglandine, zinc, magneziu. Toate aceste secreii asigur motilitatea i metabolismul energetic ai spermatozoizilor. Sperma este vscoas la emisie, ceea ce permite protejarea spermatozoizilor n timpul trecerii prin filiera genito-urinar masculin si genital feminin. Diluia spermei se produce numai n tractul genital feminin. Fluiditatea se produce printr-un proces de fibrinoliz cu ajutorul unor enzime.
Organele genitale feminine date anatomo-fiziologice

APARATUL GENITAL EXTERN AL FEMEII Sub aceast denumire snt cuprinse marile ri micile labrii, clitorisul i glandele Bariiiolin. Rolul acestora n derularea ciclului de nrpuns sexual

la femeie este enorm. Afirmaia este vata bila ndeosebi pentru clitoris, organ unic n anatomia utnana, receptorul i transformatorul stimulilor sexuali. VAGINUL Canalul vaginal (fig. 2 i 3) ndeplinete un dublu rol. El constituie principalul mijloc de ex presie heterosexual a femeii si servete, ca parte autonom, n mecanismul concepiei. Vaginul pre zint 3 straturi : extern (conjunctiv), mijlociu (mus culos) i intern (mucos). Mucoasa vaginal, lipsit de glande, se dispune pe mai multe straturi. Aceste straturi, suferind influene hormonale ciclice, se vor descuama periodic i diferit n funcie de mo mentul ciclului ovarian. De-a lungul ciclului de rspuns sexual, canalul vaginal sufer modificri importante. Prima manifestare de rspuns la un stimul sexual eficace este lubrificarea vaginal. Aceasta se realizeaz ndeosebi printr-im mecanism de transpiraie^, la nivelul pereilor si, si n m sur mult mai mic prin intermediul secreiilor glandelor lui Bart.holin sau a canalului uterin. Neptimulat, vaginul constituie un spaiu virtual, pe reii anterior i posterior ai acestuia fiind aproape contigui. Ca rspuns la stimulul sexual, vaginul se alungete i se lrgete, iar rugozitile mucoasei se reduc. Treimea externa sufer un proces de vai socongestie, constituind o parte a bazei anatomice ' a orgasmului feminin. La acest nivel au loc contracii ritmice n timpul experienei orgasmice. In l mod normal, canalul vaginal formeaz un unghi de i 1015 sub linia pelvin orizontal, n raport cu o linie trasat de la orificiul vaginal pn la curbura

pvoolt* ''LJCorp galban Muchi uterln Endornetru Colul uterului Vagin

SUXUAU

S If f c

I l Hi l
i- l iu 8 '

Osului sacrat. Cind femeia este n poziie coital alungit pe spate, lichidul seminal se adun pe peretele posterior al jumtii interne a canalului vaginal. Partenerul masculin trebuie s ejaculeze pentru ca, concepa s se poat produce dup coi t. Evident, nu este necesar ca femeia s ajung la orgasm. Exist variaii anatomice si reacii fizio logice care tind fie s mpiedice, fie s faciliteze scurgerea lichidului seminal din receptaculul vaginal. O variant anatomic ce favorizeaz reinerea seminal este cea ntlnit la femeia nulipar. Orificiul vaginal nalt i strimt tinde s blocheze lichidul seminal n fundul vaginului, formnd un veritabil dig. Varianta anatomic opus celei descrise, care favorizeaz pierderea lichidului seminal, este reprezentat de perineul ce a suferit traumatisme obstetrica! e. n acest caz, o mare parte a ejaculatului M> poate scurge din zona posterioar a canalului vaijinal, imediat dup retragerea penisului. Dar i la aceste femei vasocongestia treimii externe a vaginului ce creeaz aa-numita platforma orgasmie" reuete, atunci cnd se produce, s realizeze un fel de dop", ce va mpiedica scurgerea lichidului seminal. Experiena orgasmie anuleaz ns rapid acest proces. Ridicarea, schimbarea poziiei n pat, statul n ezut, vor crete si mai mult pierderea lichidului seminal Acelai lucru l poate realiza, n cazul multiparelor, i prelungirea uniunii sexuale. Greutatea penisului va tinde s aplatizeze peretele posterior al treimii externe a vaginului, anulnd dopul". Dar vaginul nu reprezint numai un receptor, ci are si un rol efectiv ca organ de reproducere. Multiple constituente ale mediului intravaginal pot favoriza sau mpiedica migraia spermatozoizilor. Spermatozoizii

trebuie s supravieuiasc n mediu vaginal i sa treac din canalul vaginal n glera cervical ovulaf.orie pentru ca, concepia s aib loc. In general, se accept c pl-ul vaginal este acid, ntre 4 i 5, ca o reflectare a influenelor hormonale. Meninerea acestui pH se datoreaz schimbrilor celulelor mature ale straturilor superficiale ale mucoasei vaginale. Sub influena estrogenior, aceste celule conin rezerve importante de gJicogen, care se va metaboliza n acid lactic n canalul vaginal. Lubrifierea vaginal, ca rspuns la un stimul sexual eficace, mrete pH-ul local. Lichidul seminal, prin constituienii si alcalini, neutralizeaz aciditatea vaginal i va permite supravieuirea spermatozoizilor. Imobilizarea spermatozoizilor se observ ori de cte ori aceast neutralizare a aciditii nu se produce, n imobilizarea spermatozoizilor pot interveni ns i ali factori, nefiziologici, prezeni n mediul vaginal, cum ar fi anticorpii aniispermatici. UTERUL Este un organ museulo-cavitar, destinat meninerii .i dezvoltrii oului. Uterul (fig. 2 i 3) este constituit din 3 straturi : seroasa, musculoasa i mucoasa (endometru). Endometrul este supus influenelor hormonale. O dat cu evoluia folieiililor ovarieni, sub influena secreiilor de estrogeni i progesteron, endometrul se transform, devenind capabil pentru nidaie. Dac aceasta nu se realizeaz, endometrul se elimin o dat cu sngele menstrual. De-a lungul ciclului secretor ovarian, se descriu 3 faze evolutive ale endometrului : proliferativ, intermediar i secretorie.
30 ^

Faza proliferativ corespunde zilelor l 14 ale ciclului , menstrual. Este faza cnd endometrul se reface, prolifereaz din resturile rmase dup expulzia menstrual, sub influen estrogenic. Faza Intermediar corespunde zilelor 1418 ale ciclului, dominat de secreia estrogenic .i de debutul celei progesteronice. Endometrul continu s prolifereze si ajunge la grosimea de 78 mm. Faza secretorie corespunde zilelor 1828 ale ciclului. Endometrul are grosimea de 910 mm i are o structur complex. Dac a avut loc fecundaia i formarea unui ou, se va produce nidaia, adic ptrunderea acestuia n grosimea endometrului. Mucoasa uterin, ce era n faza secretorie, sufer o transformare decidual, asigurnd dezvoltarea oului. Dac nu s-a produs fecundaia, endometrul secretor, ajuns n stadiul final al organizrii sale, se elimin o dat cu sngele menstrual. Migraia spermei n cavitatea uterin a constituit un subiect de discuii ntre specialiti. Se considera mai de mult c uterul ar exercita un efect fie aspiraie de la nivelul ejaculatului din cavitatea vaginal. n realitate, contraciile u teri no n timpul ciclului de rspuns sexual merg de la fundul acestuia spre col, snt deci expulsive i nu aspirative. Cu alte cuvinte, uterul nu are un rol activ care s ajute sau s favorizeze migraia spermei din locul su de depozitare vaginal. .... Colul nterin rsto cptuit n cavitatea intern. endo'Cervical, de o mucoas cu epitcliu cilindric, cu glande cu secreie mucoas. Secreia se numete gler i sufer modificri n funcie de ciclul ovarian. La nceput redus i transparent, gler atinge un ma31

xlm cantitativ i de filan n perioada ovulatorle, ? dnd colul este ntredeschis. Reacia sa este alcalin.** Post ovulator ea se reduce mult, este vscoas i a- f; derent, genernd aspectul de col uscat. Trompele uterine (Fallope). Snt dou conducte' (fig. 2) ce se ntind de la coarnele uterine spre cavitatea peritoneal, n care se deschid n vecintatea , ovarului. Constituie calea de ascensiune a spermatozoizilor, au rolul de a capta ovulele, snt sediul fecundaiei si faciliteaz nidaia oului n cavitatea uterin. OVARELE
;

Ovarele (fig. 2 i 3) reprezint gonada feminin. Asigur producerea ovulelor i snt, totodat, glande cu secreie intern, cu rol deosebit n dezvoltarea i echilibrul organic al femeii. Greutatea lor este de 6-8 g. Cresc preovulator i n perioada de gestaie. Structural, ovarele au o zon cortical, la periferic, i una medular, n interior. Cortical conine foliculi ovarieni n diferite stadii de dezvoltare, ntre ei gsindu-se o strom format din esut conjunctiv bogat celularizat care, sub influena ovocitelor, se va transforma n celule tecale cu funcie endocrin. Se mai gsesc corpi albicans i galbeni. Foliculii ovarieni trec succesiv prin mai multe stadii (fig. 4). Foliculul primordial este format dintr-un ovocit primar n profaza primei diviziuni meiotice, nconjurat de un strat de celule fuziforme, membrana granuloas. Foliculul primar este format din ovocit, nconjurat de mai mulfp straturi de celule folirulare. Celulele fuziforme creeaz zona granuloas. Acestea snt separate de ovocit de catran zona pelucida ce conine o substan mucoid se-*j cretat de ovocit. Celulele stromale nvecinate granu-*'

OVULAT1A
FAZA MENSTRUALA

FAZA PROLIrERATIVA

CVULATIA

FAZA SECRETORE

FAZA MENS7BUAW

CORP GALBEN

fanai DE CSAA?

CORPOAIBCN fOULL NOU CICATRIZAT

1 A 01.1'jL'J!

CICLU. URMTOR

Flg. 4

loasei se aranjeaz n straturi perifoliculare cu celule difereniate, constituind teaca intern a foliculului, nconjurat de teaca extern, format prin tasarea esutului conjunctiv stromal din vecintate. In teaca intern apar transformri ce duc la realizarea unei caviti (cavum foliculi) caracteristice foliculului secundar, n interior se gsete lichid folicular bogat n hormoni steroizi. Foliculul teriar reprezint foliculul matur De Graaf. Pe msura acumulrii lichidului folicular, ovocitul de ordinul I nconjurat de celule granuloase (cumulus oophorus) trece ntr-o poziie polar, iar celulele foliculare din vecintatea ovocitului se aranjeaz radiar (corona radiata). In evoluia ulterioar a foliculului apar 2 fenomene posibile. Majoritatea lor se atreziaz, rezultnd corpus albicans. Aceasta este regula absolut nainte de pubertate. Dup pubertate, unul din foliculii ovarieni (rar mai muli) se rupe i expulzeaz ovocitul de gradul II. Foliculul selecionat crete rapid n a 2-a parte a fazei foliculare, sub influena LII hipofizar, n acest timp, presiunea lichidului folicular creste, pere tele folicular se subiaz, favoriznd ruperea, naintea rupturii ovocitul sufer diviziunea roducional, formndu-se ovocitul de ordinul I T, element haploid ce prsete foliculul o dat cu lichidul folicular. Cu 24 ore nainte de ovulatie, foliculul matur arc aspectul unei proeminene la suprafaa ovarului. Dup ruperea foliculului i eliminarea ovocitului de ordinul II, resturile foliculare se organizeaz sub forma unui organ endocrin temporar, corpul galben, (corpus luteum). Activitatea endocrin a acestuia este sub dependena LH. La H zile dup ovulatie. dac nu apare fecundaia, activitatea corpului galben
34

este abolit ; se transform conjunctiv, formndu-se corpus albicans. Din contra, dac fecundaia i nidaia s-a produs, corpul galben persist i se hipertrofiaz, formndu-se corpul galben de sarcin. Stroma ovarian conine celule interstiiale cu rol endocrin, secretoare de steroizi, sub dependena I,H si a gonadotropilor corionici si esut conjunctiv. Medulara este format din esut conjunctiv lax si fibre musculare netede. In hil se gsesc celulele Berger, echivalente cu celulele Leydig tesiculare. Hormonii ovarieni Prin diversele sale structuri, ovarul secret es-Uogeni (estron, estradiol, cstriol), progesteron i androgeni (andro'jtcndion, dehidroepiandrosteron, testosteron), inhibin. Secreia de estradiol i progesteron sufer variaii ciclice. Secreia de estrogeni este bifazic, cu un nivel maxim preovulator, o scdere n momentul ovulaiei i o nou cretere mai puin intens n cursul fazei luteale, paralel cu progesteronul. Hormonii ovarieni au aciuni asupra tractului genital, asupra glandei m amare si aparatului pilosebacen, influeneaz diverse metabolisme. Endometrul uterin prolifereaz sub influena estrogenilor n faza preovulatorie. Sub influena progesteronului, endometrul se transform secretor. Declinul funciei corpului galben, scderea estrogenilor si progesteronului, determin necroz endomeIrial i expulzia sa menstrual. La nivelul colului uterin se noteaz modificri secretorii ale glandelor endocervicale. n prima sptmn a fazei foliculare se produc cantiti mici de mucus vscos. n partea a 2-a a fazei foliculare, o dat cu creterea estro-

genilor, cantitatea de mucus produs crete de 10 30 ori. El devine mai apos si mai elastic. La examenul microscopic se noteaz o cristalizare caracteristic a mucusului n frunz de ferig". Postovulator, progesteronul induce scderea cantitii, modificarea vscozitii i elasticitii mucusului. Epiteliul vaginal se modific sub influena estrogenilor, fiind caracteristic predominena celulelor acidofile. Postovulator scad celulele acidofile. Reglarea funciei ovariene i LH-RH-ul (gonadoliberina) hipotalamic contrai leaz secreia i eliberarea celor doi hormoni gonadotropi hipofizari, LH si FSH. Gonadoliberina se secret pulsatil, cu o frecven a pulsurilor la aproximativ 90 minute. Administrarea continu sau cu pulsaii cu frecven mai mic nu mai stimuleaz, ci, dimpotriv, blocheaz eliberarea LH i FSH. Nivelul LII crete uor n timpul fazei foliculare, creste spectacular la mijlocul ciclului i scade n faza Iueal. FSH-ul crete progresiv n timpul fazei luteale tardive a ciclului premergtor, atinge nivele maxime n prima parte a fazei proliferaive i declin n timpul perioadei preovulatorii. Steroizii ovarieni, n special estrogenii, moduleaz secreia gonadotrofinelor. Inhibina inhib specific eliberarea FSH. Descrcarea maxim de LII, ce precede ovulaia, este declanat de creterea estrogenilor din faza proliferativ trzie (feed-back pozitiv). Ciclul menstrual Fenomenele ciclului menstrual normal rezult din interaciunea hipotalamus-hipof'iz-ovar-tract genital, deja menionate.

Durata medie a ciclului este de 28 zile. Limi tele sale snt de obicei de 2530 zile, cu variaii mai mari la pubertate i n perioada de premr-nopauz.
Fccundaia (concepia), rnicjraia i nidajia

Prin fccunduie se nelege contopirea celor dou celule sexuale. Unul dintre spermatozoizii ajunsi n jurul ovulului ptrunde printr-un mecanrsm de citoliz enzimatic pn la membrana pe1 ucid, dizolvnd substana fundamental ce unete celulele coronei radiata. Prin secreii tubare se dezorganizeaz i celelalte 2 membrane de nveli ale ovulului, membrana pelucida i membrana vitelin. Prin acest mecanism, capul spermatozoidului ptrunde n ovul. In acest fel, ovulul devine un corp celular cu doi nuclei : unul matern i unul patern, fiecare coninnd 23 de cromozomi. In decurs de 12 ore cei doi nuclei se transform n pronuclei ovulari prin modificri structurale. Dup intervalul de 12 ore dispar membranele celor doi nuclei, se formeaz un fus nuclear, cu polii situai la nivelul locului unde se gsesc cele dou grupe de cromozomi. Acetia se adun apoi la ecuator, grupndu-se 2 cte 2, un cromozom feminin cu cel masculin corespunztor, dup care fusul nuclear dispare si clin el .se formeaz membrana noului nucleu. Migraia const n trecerea oului format, din poriunea extern a trompei, n cavitatea uterin. Migraia se face n 34 zile i este explicat de micrile peristaltice ale trompei, de un curent de serozitate cu direcie de la cavitatea peritoneal la cavitatea uterin, precum si de alte mecanisme, n decumjl migrrii ncepe segmentarea oului, trecnd

prin stadiile de blastomer, morul, blastul. Enzimele endometriale distrug cele 3 membrane de nveli ale oului, dnd posibilitatea celulelor s se orienteze n 2 grupuri : un grup de celule (micromere) se aaz la periferie, formnd o membran de nveli (trofoblast), iar cellalt grup (macromere) se aaz nuntrul trofoblastului, constituind embrionul. Fenomenul de ptrundere a oului n grosimea endometrului este denumit nidaie. Ptrunderea este facilitat de aciunile enzimatice litice ale trofoblastului asupra mucoasei uterine. Mucoasa uterin, care n momentul nidrii se gsete n faza secretorie, sufer o transformare decidual favorabil dezvoltrii oului. Pn la nidaie, oul se hrnete cu rezervele din ovul (faza embriotrop) ; dup distrugerea endometrului, oul se hrnete cu substane rezultate din citoliz (faza histiotrop), iar dup distrugerea vaselor, cu substane din sngele matern (faza hematotrop). Oul se dezvolt treptat, n decursul celei ele-a 2-a s;:tmni ajungnd n faza didermic, n sptmna a 3-a n faza de gastrul cu ectoderm, mezodenn si encloterm. La 30 zile, oul are un diametru de 1,5 cm. In sptmnilc 48, numit perioada embrionar, are loc formarea Cuceritelor organe din cele 3 foie : ectodermul va cla natere esutului nervos i tegumentelor, din endoderm se vor j arma aparatul digestiv cu glandele anexe i | aparatul respirator, iar din mezoderm vor rezulta-! scheletul, esutul conjunctiv, muchii, aparatul re- ' nai, aparatul circulator etc. 38

Ovoimplantaia este urmat de placentaic, tulir procesul de constituire a placentei, prin participare att fetal, ct i matern. Funciile placentei snt complexe: funcii de nutriie (digestiv, respiratorie, circulatorie, cxcrctoric), funcii endocrine (secreia de gonadotrofin corionic, progesteron, estrogcni, androgenl, somatomamotrop etc., etc.), funcie de filtru etc. Gonadotrofin corionic are rolul de-a transforma corpul progestativ n corpul gestativ, care va secreta cantiti mari de estrogeni i progesteron. Sub aciunea acestor hormoni, endome-trul se transform n decidu si nu se mai elimin, actest fcnomon constituind primul semn de sarcin.
PRIVIRE REZUMATIVA

Pentru nelegerea modului n care vor aciona diversele metode de prevenire (sau de ntrerupere) a sarcinii, este necesar reinerea ctorva elemente eseniale. Pubertatea se caracterizeaz prin transformri morfologice si funcionale complexe, care confer individului capacitatea de reproducere. La sexul feminin este caracteristic instalarea ciclului menstrual, la vrste variind, n general, ntre 10-15 ani. Ciclul ncepe n prima z a monstrei i se ter mina n preziua menstrei urmtoare. Durata sa este n medic de 28 de zile, dar varia/ de la o femeie la alta i de la o zi la alta, exprimnd activitile hormonale. Ciclul menstrual comport dou faze separate, naintea ovulaiei, foliculul secret estrogeni. Sub influena lor, colul u teri n se pregtete s srcrcfp un l i i l i i c i denumit pier", care asigur primirea, suprn30

vieuirea i trecerea spermatozoizilor ctre uter. Aceast prim faz este de d ura la variabil de la o. femeie la alta si de la un ciclu Ja altul, n momentul ovulaiei, ovarul elibereaz ovulul a crui durat de via este de 24-48 ore. Acesta este captnt do ctre trompe, unde rmne cteva ore ; este i momentul secreiei glerei" cervicale care faciliteaz pasajul spermatozoizilor n uter. Dup ovula-ie, a 2a faz a ciclului este de durat constant. Foliculul, transformat n corp galben", secret progesteron, care este la originea ascensiunii temperaturii, precum i cantiti mici de estrogeni. Aceste secreii hormonale prepar uterul pentru ni-daie. Dac ovulul este fecundat de ctre un spermatozoid, secreiile hormonale se menin, nu apar menstre, ncepe sarcina. Dac ovulul nu este fecundat, secreiile hormonale diminua i dispar, mucoasa uterului este eliminat. Este vorba de monstre, compuse din snge i detritusuri ale mucoasei. Abundena i durata menstrelor 'snt variabile de la o femeie la alta. In timpul raportului sexual, milioane de spermatozoizi snt depui n vagin. Ei nu rmn aici. Fiind foarte mobili, ei trec n uter si n trompe pentru a ntlni ovulul. Drumul spermatozoizilor pn la ovul dureaz aproximativ 8 ore. Numai un spermatozoid ptrunde n ovul. Fuziunea spermatozoidului cu ovulul se face n -tromp si d 'natere oului. Prin contraciile sale, trompa aduce oul n otor n aproximativ o sptmn. Acesta se implanteaz n mucoasa uterin (nidaie). ncepnd din acest moment, ncepe sarcina pentru femeie i viaa intrauterin pentru embrion. Ovulul nefecundat se distruge i .se elimin cu menstra.

CONTRACEPJIE - CONTRAGESTIE

CLASIFICARE I. MKTODi; CONTRACEPTIVE a) NATURALE :

metoda calendarului ~- metoda temperaturii bzie metoda calen Jarului -j- temperatura buzal metoda testelor colorimetrice metoda Billings (ritmul miu-usulni cervical) metoda simptotermal alptatul la sn coitul ntrerupt coitul rezervat abstinena total
b) ARTIFICIALE : 1) Contracepia masculin :

prezervativul masculin vasectomia obstrucia nechirurgical a deferentelor contracepia hormonal masculin

4!

 contracepia prin substane naturale (ex tracte de plante) - contracepia prin mijloace 1'i/ice contracepia imunologic - Contracepia mecanic diafragmul capul (apa) cervical() vimula pesarul obstrucia tubara nechirurgical ligatura de trompe dispozitivele intracervicale inelele vaginale buretele de colagen Spermicide Contracepia hormonal estroprogestative LH-RH Contracepia imunologic (vaccinarea contra ceptiv) Contracepia prin prostaglandine
II. METODK CONTRAGKSTIVE

2) Contracepia feminin :

Avortul chirurgical Avortul prostaglandinic RU 486 Floarea de hibiscus

EFICACITATEA

Eficacitatea diverselor metode contraceptive este diferit. Aprecierea eficacitii este relativ. n 1930, Raymonde Pearl a recomandat urmtoarea formul pentru aprecierea riscurilor de sarcin: Nr. total de sarcini surpriz X 12 X 100
M -"' "" ' " ..... --

Nr. total de lun'i de expunvre Pornind de la premiza c o femeie adult normal are 12 ovulaii pe an, rezult c o sut de anifemeie corespund unui numr de 1200 de luni (ciclu menstrual normal). Numitorul cuprinde numrul de luni n care a fost utilizat metoda de contracepie. Rezultatul arat proporia sarcinilor surpriz, dei femeia folosete o metod contraceptiv. Rezultatul este evaluat n procentaj, pe an-fe-meie. Astfel, un indice Pearl de 2% semnific dou cazuri de sarcin ntr-un grup de 100 femei supravegheate timp de l an. La un cuplu sntos, care nai folosete nici o metod contraceptiv, R este n med'ie de 70-80 (cu variaii ntre 60 i 100). Metodele contraceptive ideale ar trebui s aib un R = 0, deci o eficien de
43

I. METODE CONTRACEPTIVE
a) MtiTODK NATUHAI.E

Ponlrti desemnarea 11101 odelor de contracepie natural se folosesc diverse terminologii. Cele mai uzitate snt : NFP (natural family planii1! ng") ---metode ale abstinenei periodice - metode de control contient al fertilitii --- mei ode de observare -- metode de sensibilizare la fecundare '
Mefoda calendarului (melodn nimica , metoda OginoKnauss)

Metoda i are originea n descoperirile lui Ogino (Japonia) si Knauss (Austria), n deceniul trei al secolului nostru. Ei au ajuns In concluzia c ovulaia se produce n jurul mijlocului ciclului menstrual sau aproximativ cu dou sptmninaintea inenstrei urmtoare. Dei exist multe diferene ntre metodele pe care ei le-au propus, ambele cer nregistrarea ou grij a lungimii ciclului menstrual i substracia unui oarecare numr, de obicei 20, din lungimea ciclului celui mai scurt i mai recent, i 11 din lungimea ciclului celui mai lung, rezultatul artnd perioada fertil. Calcularea perioadei ferti le se bazeaz pe urmtoarele argumente : n medie, ovulaia se produce cu 14 zile (plus sau minus 2) naintea nceperii menstrei urmtoare; n cursul unui ciclu menstrual are loc, de obicei, o singur ovulaie; sperma i menine capacitatea sa fertilizant aproximativ 23 zile (uneori ns, pn la 78*' zile !.);: ovulul i pstreaz abilitatea, de a fi fer t i* i lixat 12-24 ore dup ovulaie.
4-1 -.

Perioada de fecundabilitate a femeii dureaz 34 zile, n cursul unui ciclu menstrual. Pentru a uura aplicarea metodei, Ogtno a propus pentru femeile cu cicluri neregulate o formul simpl: 10 +n 28 = 17 + N28 = , n care: n numrul de zile ale ciclului cel mai scurt N = numrul de zile ale ciclului cel mai lung Exemple: N = 32; n == 25 .10 + 25 28 = 7 17 + 32 28 == 21 Deci perioada fertil s-ar situa ntre zilele 7-21 ale ciclului. In practic, se cere femeii s aib un calendar precis al duratei ciclurilor sale menstruale, pe o durat de 6-12 luni. Ea va folosi aceste date pentru calculele menionate. Durata perioadei de abstinen va fi cu att mai mare, cu ct ciclurile :;nt mai neregulate. Pentru femeile cu cicluri scurte, moderat variabile, zilele nepericuloase se vor limita doar la o scurt perioad nainte si dup menstruaie. La femeile cu cicluri menstruale foarte variabile, metoda este total inaplicabil. Pentru a facilita calculul et mai corect s-au imaginat diverse metode, cum ar fi, de exemplu, mensimetrul, aparat simplu ele msurare a perioadelor de fecunditate i de nefeounditate. Un asemenea mensimetru cel al dr. S. Herson a fost oditat n mai multe ediii n Romnia deceniului patru. La femeile cu cicluri regulate de 28 de zile, perioada fertil ar fi aproximativ ntre zilele 10 17 .ile ciclului. Metoda este greoaie, ine mult de capacitatea de nelegere, de gradul de cultur a cuplului. Cuplul

trebuie s fie bine lmurit asupra fiziologicii ciclului. Cooperarea partenerului masculin este absolut necesar, ceea ce implic c relaia brbat-femeie trebuie s fie suficient de bun i frustrarea se xual s fie suportabil pentru amndoi. Femeia trebuie s-i .supravegheze bine ciclul. In plus, aa cum s-a menionat, spermatozoidul poate supravieui peste 7-2 ore. S-au gsit spermatozoizi viabili n glena cervical la 8 zile de la actul sexual. Eecul eventual trebuie, de aceea, s fie prevzut i nu trebuie privit ca un dezastru. Indicele de eec al metodei este de 1438 sarcini la 100 de ani-femeie. Metoda temperaturii bzie S-a observat c ovulaia se nsoete de o uoar; cretere a temperaturii corporale, care se menint!;;' pe toat durata persistenei corpului galben. Asceri--'| siunea termic se datorete secreiei de progesteron<| Termometrizarea trebuie s se fac zilnic, la>| aceeai or, cu acelai termometru, pregtit (scutu-l rait) din seara precedent, timp de 5 minute, rectal-; sau bucal, nainte de termometrizare, femeia nu va-? face nici un efort, nu se va da jos din pait. Termometrizarea se face mai multe dicluri meu- ; struale la rnd, pentru a se repera momentele ovu-j 'i latorii. nregistrarea se face pe o hrtie milimetric, ,< j obinnd-u-se n final, prin unirea punctelor tempe-jf rturilor zilnice, o curb a temperaturii (fig. 5 i j.; 6). Metoda cere un n'ivel cultural, educativ i igieni-y co-sanitar ridicat, o nelegere a fiziologiei ciclului. Cnd femeia i cunoate deja alura curbelor sale < termice este suficient s-i ia temperatura numai 4 zile naintea datei obinuite de ascensiune a curbei si 4 zile dup ce a nceput platoul termic. Perioada
40

TEMPERATURA Si VUL.ATIA

TEMPERATURA

(5)
OVUL CXFU2W

UVULMflC

^ > *\_r ^^

rf

METODA TEMPERATURII
MI:

NSTRA'

DECALAJ MET ALTEMPERATURII - OVULATIE

MENSTR/, CURBA* DIFICIL INTERPRETABILA MENSTRA' MENSTRA

Fig. 6

de abstinen cuprinde, pentru unii, 2-3 zile nainl.' de decid j ui termic i 2-3 zile dup acesta. Ali .specialiti permit coitul -numai dup 3 zile de ia ascensiunea termic i pn la survenirea menstrri urmtoare (adic numai n ultimele 1012 zile ale fiecrui ciclu menstrual). Metoda este grevat de multe eecuri. Afeciuni febrle intercurente falsific curba termica. Multe femei a ;u repulsie pentru luarea zilnic, timp ndekingait, a temperaturii rectale. nelegerea c metoda nu este infailibil este un inconvenient n plus pentru practicarea ei. Metoda nu poate fi folosit de ctre femeile care alpteaz dect dup ce acestea i reiau cicluriJe menstruale. Nu beneficiaz, de asemenea, femeile n premenopauz, ca i cele din perioada postpubertar precoce, datorit neregularitilor lor menstruale i frecventa lips a ovulaiei n aceste circumstane. Indicele ele eec al metodei este foarte controversat. Dac raporturile sexuale snt permise numai n perioada a 2-a a ciclului menstrual, indicele Pearl este bun, de ordinul a 1%, dar crete la 19% cnd acestea au loc i n prima parte a acestuia. Variaz, de asemenea, n funcie de vrst : este de lo/ 0 la femeile peste 35 de ani, cu motivaii serioase pentru contracepie, dup ce au nscut numrul dorit de copii, i de 28% la cele n vrst de 2024 ani. Metoda calendarului 4- temperatura bazal Dei, teoretic, combinarea celor dou metode ar trebui s le creasc eficacitatea contraceptiv, situaia nu pare s se fi verificat n practic. Metoda face apel la modificrile compoziiei en/imatice a mucusului cervical de-a lungul ciclului, de49
Metoda testelor colorimetice

tectabile cu ajutorul unor benzi de hrtie reactive. Virarea culorii permite stabilirea ovula.iei. Fidelitatea metodei este .slab, iar aplicabilitatea greoaie.
Metoda Billings (ritmul mucusului cervical)

In anul 1973, medicii australieni John i Evelyn Billings, so i soie, au ncorporat cunotinele, privind efectele estrogenilor i progesteronului asupra producerii de mucus de ctre colul uterin, ntr-o metod de determinare a fazei fertile a ci clului menstrual. Metoda este extrem de rspndit n prezent n toat lumea, fiind considerat cea mai popular dintre metodele naturale de planificare familial. Femeia trebuie -si urmreasc singur modificrile cantitii, consistenei si aspectului mucusului clin propriul vagin, n fiecare zi a ciclului su. Coitul este permis n zilele uscate", de la nceputul ciclului pn n momentul cnd apar primele semne de secreie, tulbure la nceput, i de umezire". Apoi, timp de 714 zile, cuplul i va impune absti nen, n acest interval, mucusul secretat se modific gradat, devine mai abundent, este alunecos, filant, clar. Aceste modificri marcheaz ovuiaiia. Femeia simte senzaia de umezeal. Dup ctcva xile mucusul redevine opac, lipicios, dens, vscos, semnullnd nceputul fazei sigure", ce continu pn la apariia menstrei, la sfritul ciclului. Fe meia nu mai simte senzaia de umezeal i de lubrifiere pe care o avea n zilele precedente.
Metoda simpto-termic

Aceast metod asociaz metoda Billings cu cea a temperaturii bazae (fig. 7) i a observrii sem-

nclor i perioadelor de fecunditate sau de infcnmditate de-a lungul ciclului menstrual.

Per . nefecitrtd Per fecunda - Per.ncfecuntf

J7l

Glerd
5 t.
pstoas n/qnto;_______ umeda lubrifiaKi seaca

Fig. 7

Concomitent autoobservaiei, se ia temperatura bazal dup tehnica descris mai nainte. Primul semn care trebuie observat este glera. Pentru a o recunoate, femeia trebuie s fie atent s-i urmreasc senzaia pe care i-o produce glera la nivelul organelor genitale : uscciune snu umiditate, de nmuiere, de lubrifiere. Pe de alt parte, trebuie s observe prezena si aspectul glerei ce se gsete la nivelul vulvei. Femeia i va preleva gler la nivelul vulvei cu propriile-i degete sau cu o hrtie igienic i va privi dac aceasta exist sau nu, care este aspectul su, culoarea,
51

transparena, dac se ntinde la ndeprtarea degetelor. Trebuie s urmreasc schimbarea, de. la o zi la alta, a senzaiilor, a prezenei i aspectului glerei. Observarea glerei permite femeii s recunoasc perioada fertil a ciclului su. Cum s-a menionat, dup menstr exist adesea, dar nu ntotdeauna, o perioad nonfertil naintea ovulaiei, pe care femeia o recunoate printr-o senzaie de uscciune i prin absena scurgerii glerei la nive lul vulvei (uneori femeia constat n aceast perioad o secreie albicioas, casant, care nu este gler). Aceste semne rmn identice, zi de zi, n perioada nonfertil. In aceast perioad, temperatura este sczut. Urmeaz perioada fertil. A-ceasta se caracterizeaz printr-unul sau mai multe din semnele urmtoare : senzaie de umiditate, de nmuiere sau de lubrifiere, prezena glerei la ni velul vulvei i o evoluie, de la o zi la alta, a senzaiilor i a aspectului glerei : senzaie din ce n ce mai intens de umezeal i de lubrifiere, gler din ce n ce mai filant. Aceste semne dispar brutal a 2-a zi dup fecunditatea maxim, n aceast perioad, temperatura a urcat i ovulaia a avut loc. Ovulaia mai poate fi prevzut i dup alte semne pe care femeia trebuie s tie s i le urmreasc : durere ntr-una din fosele iliace, uneori uoar sngerare vaginal, senzaie do tensiune mamar. Urmeaz perioada nonfertil de dup ovulaie. Temperatura se menine ridicat. Din ziua a 3-a a ascensiunii termice i pn la menstr urmtoare femeia nu este fertil. n perioada nonfertil de dinaintea ovulaiei, raporturile sexuale snt nosibile. eentru cuplurile
52 "-'""".'-'
:

'

care nu doresc o sarcin, seara (dar nu dou seri una dup alta), pentru ca scurgerea spermei s nu jeneze autoobservaia glerei a 2-a zi dimineaa. In perioada infertil de dup ovulaie raporturile sexuale snt posibile fr limit, pn la apariia menstrelor urmtoare. Aplicarea corect a metodei simpto-termale face ca indicele de eficacitate s fie foarte bun. Pro centul sarcinilor surpriz nu depete 3%- Ea reclam acordul i participarea celor doi membri ai cuplului i o relaie de dragoste stabil. Dup ce femeia a nscut, alptatul la sn din 4 n 4 ore mpiedic ovulaia timp de 10 sptmni,. ferind-o de o nou sarcin. Aceast metod pare, de altfel, s fie singura modalitate cu adevrat natural de planificare familial. Retragerea rapid a penisului si depunerea: spormei n afara vaginului n momentul iminentei ejaculrii din timpul raportului sexual a fost fo losit de brbai, drept metod contraceptiv, nc din timpurile biblice. Am menionat cleja despre pcatul lui Onan. Considerm, de aceea, c nu trebuie s se fac confuzie ntre onanism (metod contraceptiv natural) si masturbare (provocare a orgasmului prin autoexcitare, de obicei manual, a organelor genitale). Este una dintre cele mai vechi i poate cea mai mult folosit metod de contracepie. Trebuie s menionm to<tui, c retragerea penisului i ejacularea n afara canalului vaginal nu
53
Metoda coltului ntrerupt Alptatul la sn

asigur o securitate deplin. Se tie c, chiar nainte de ejaculare, se elimin iniei cantiti de fluid care pot conine un numr, chiar dac este mic, de spermatozoizi, n plus, dac retragerea nu este rapid, o parte a spermei va fi ejaculat n vagin. In plus, sarcina poate apare chiar cnd sperma este depus la nivelul organelor genitale externe ale femeii, parte din fluidul seminal puind ptrunde n vagin. Chiar dac se iau msurile cele mai severe, indicele de eec este de 1023%. Metoda are ns i multe alte dezavantaje. Freud noi a survenirea neurasteniei la cei ce o practica. Se noteaz frecvent apariia la brbat a tulburrilor de comportament sexual, a scderii libicloului, a impotenei. Femeia poate prezenta tulburri de .sensibilitate, frigiditate, dureri peivine, dispareunie, vaginism, leucoree. Fr a mai vorbi de consecinele sale defavorabile, coltul ntrerupt trebuie evitat dac brbatul sufer de ejaculare precoce, dac nu-i controleaz bine momentul ejaculator, dac femeia* nu poate fi adus la orgasm n timpul preludiului, dac unul din cei doi parteneri sufer de fenomene neurastenice, dac ejacularea extraportas este resimit ca frustranl sau murdar" pentru unul dintre parteneri. n ciuda tuturor acestor neajunsuri, coltul ntrerupt continu s aib, dup prerea specialitilor, din ce n ce mai muli adepi, mai ales ca un adjuvant al altor metode.
Metoda coitu'ui rezervat = caro/za

Metoda pare s-i aib originea la unele popoare orientale, n ultimele secole a fost aplicat mai ales n Spania, Tehnica const in prelungirea vo54

luntar a actului sexual, cu inhibarea ejaculrii din partea brbatului. Metoda procur o oarecare sa ti s fclie ambilor parteneri, dar n general se termin, totui, printr-un coit ntrerupt. Brbatul trebuie s dea dovad de un extraordinar autocontrol. Teoretic, eficacitatea ar fi total. Efectele secundare snt ns la fel de neplcute ca si n cazul coltului ntrerupt. La brbat pot apare disuric, polakiurie, hipertrofie de prostat, dureri pelvine, modificri ale comportamentului sexual, impoten. Femeia poate prezenta manifestri nevrotice.
Abstinenta total

Exist cupluri care, ca urmare a unor considerente religioase sau ideologice, nu fac apel la alte metode i-i refuz pur i simplu activitatea sexual. De obicei, aceast situaie duce la tensiuni insuportabile, tulburri nevrotice. Dup opinia specialitilor, abstinena total are, de fapt, la baz o relaie evident anormal ntre brbat i femeie, iar aa-zisee considerente religioase sau de alt natur nu fac dect s mascheze situaia real. Medicii care snt confruntai cu o astfel de problem trebuie s fac o anamnez aprofundat asupra dedesubturilor acestui spirit de sacrificare.
b) MKTODE ARTIFICIALE

1) Contracepia masculina

Contracepia feminin expune la riscuri inacceptabile. In acest context, contracepia masculina capt un interes crescnd, aHuii brbai do55

uneori A

resc s-i asume ei nii controlul fertilitii lor; Literatura de specialitate se ocup de mult timp, de altfel de acest aspect, Nu vom cita dcct un titlu, al unei lucrri aprute la Paris, n 1974, sub semntura lui 11. Darolle La contraception c'est aussi l'affaire des homme.s" (Contracepia este i o treab a brbailor"). Din punct de vedere practic, contracepia masculin trebuie s mpiedice ca spermatozoizii s ajung n canalul vaginal al femeii, s realizeze o azoospermie sau s fac spermatozoizii inapi pentru fecundare. Folosirea prezervativelor reprezint cea mai veche metod de contracepie masculin. Era cunoscut n Roma antic, fiind fabricat din esturi de in sau intestin gros (cec) de animal. De-a lun gul secolelor, s-au fcut progrese importante alt uin punctul de vedere al calitii materialului din care era fabricat, cit i n ceea ce privete fineea sa. Dac n secolul ] 7 era considerat (Madarnnie De Sevigne) o armur contra plcerii i o pnz de pianjen contra pericolului", n secolul nostru este considerat o pnz de pianjen contra plcerii si o armur contra pericolului" (Dr. A. Pecker). n afara utilizrii sale drept mijloc cont; aceptiv, prezervativul reprezint i un mijloc de profilaxie a bolilor transmise pe cale sexual, inclusiv a SIDA. Folosirea sa este larg rspndit chiar dac snt unii care l prezint drept un obiect arhaic, care depoetizeaz dragostea. Exist multiple tipuri de prezervative (fig, 8) : lubrifiate sau nelubrifiate, cu sau fr rezervor,
56
Prezervativul masculin (ccmdom)

.c
MASCULINE

PREZERVATIV IMAi'.TE DE FOLDSiRE I NU)

.PIJtAREA PWZEWATMJUH
'TON OERULARE PE PENISUL W ERECIE

fASA REZERVOR

CU REZERVOR

ru creme spermicide sau impregnate hormonal, cu creme siliconate, lungi sau scurte (condom de u'kmd, fixat la nivelul anului balano-prepuial). n ciuda concurenei celorlalte mijldacc coniraccptive, numrul prezervativelor vnclutc n diverse ri este de ordinul milioanelor, n Frana se trecuse de la 1.2 milioane n 1953, la 50 milioane n 1979 i cifrele au crescut continuu, n aceeai perioad, vnzrile anuale erau de circa 150 milioane n RFG i Anglia si de 600 milioane n SUA. Indicaiile folosirii prezervativului snt numeroase: imposibilitatea folosirii, din diverse motive, a altei metode de contra cepie, lipsa de experien a brbatului, ejacularea precoce, profilaxia bolilor venerice, a infeciilor micotice sau parazitare (candidoze, trichomoniaz), igien deficitar ctc. Dezavantajele constau n eficacitatea relativ redus (eecuri de 415% de ami-femeie), scderea sensibilitii i satisfaciei raportului sexual, obligativitatea de a ntrerupe raportul sexual n mo mentul cnd apar primele semne de detumescen etc. Cu ameliorrile ultimilor ani (rezervor, sperrnicide, lubrifiere, impregnarea hormonal eontraceptie) i, mai ales, prin protecia pe care o asigur fa de virusul SIDA, prezervativul i menine un loc important n .arsenalul metodelor contraceptive. Chiar dac protecia nu este total, prezervativul masculin reprezint cea mai bun arm mpotriva maladiilor transmise pe cale sexual. S-nu formulat chiar reguli n atenia celor ce folosesc, prezervativul pentru prevenirea bolilor transmise sexual (Population Keports - - 1!)87) : ' i 58

s se foloseasc un prezervativ pentru fiecare raport sexual ; s se aplice prezervativul pe penis naintea nceperii raportului sexual ; s nu se extind prezervativul pe extremi tatea penisului : s se lase un mic spaiu liber, de l2 cm, la extremitatea sa pentru a colecta sper ma ; s se deruleze prezervativul pn la baza pe nisului ; dac prezervativul se rupe n timpul actu lui ssxual, s se retrag imediat penisul si s se n locuiasc prezervativul; dup ejaculare, se va retrage penisul care este nc n erecie, meninnd ferm marginea prezervativului n timpul retragerii, pentru a evita o fug a spermei ; s se utilizeze un prezervativ nou pentru fiecare raport sexual ; se va arunca dup fiecare folosire ; clac se dorete folosirea unui lubrifiant, va fi a[les unul pe baz de ap, cum ar fi gelurile con traceptive. Lubrifianii pe baz du petrol pot stric;; prezervativul. S nu se foloseasc saliva pentru lubrifiere, deoarece ea poate conine virusul SIDA ; prezervativele se vor conserva, dac este po sibil, ntr-un loc rcoros ; prezervativele care snt lipicioase, casanle sau rupte, nu tivbuie s rnai fie folosite.
Vasectomia

Drept motto pentru aceast metod mi se pare foarte potrivit o fraz a unei femei : Brbaii au

avut totdeauna mult curaj pentru a suporta necazurile femeilor" (Francoise Giroud).

IRETR VEZICULA. SEMINALA

CANAL DEFERENT

EP10DIM '

schem pentru VA5ECTOMIE

Fi;;. 9

Intervenie chirurgical simpl (fig. 9) practicat cel mai adesea sub anestezie local, vasectomia vizeaz ntreruperea pasajului spermatozoizilor prin canalele deferente. Pentru un specialist antrenat, durata interveniei nu depete 10 minute. Sterilizarea masculin, ca i cea feminin, de alt fel, efectuate exclusiv n scop contraceptiv, este o metod licit nu numai n multe ri din Asia, dar i n America de Nord i n numeroase ri europene. n India, Pachistan, Coreea de Sud vasectomia este nu numai autorizat, dar statul consacr sume importante pentru propagand si pentru a favoriza practicarea ei. Au fost votate legi de liberalizare a acestei metode n ansamblul rilor scandinave si Marea Britanic (1972), Austria' (1974), Turcia i Spania (1983), Portugalia (1984). Germania Federal i Elveia i-au rezolvat problema, prima printr-o dispoziie a Codului de deontologie i prin jurispruden, cealalt printr-o rezoluie a Academiei de Medicin. Circa l milion de vasectomii se practic anual n SUA i India. Vasectomia nu mpiedic erecia, nu afecteaz cu nimic calitatea raportului sexual, care se va termina, ca i nainte, prin orgasm si ejaculare. Intervenia se poate face fie ntr-un spital, i'ie ntr-un cabinet de urologie din policlinic, fie la dispensare sau chiar n condiii itinerante (corturi, autosanitare), cum este situaia n India, de exemplu. Incidentele postoperatorii snt rare i minore in majoritatea cazurilor : hcmatoame, infecii, edem local, durere local. S-au mai notat i alte complicaii (neoplasm prostatic, hipertrofie prostatic), dar studiile ample
(3.1

nu le-au confirmat. Scopul urmrit prin intervenie nu se obine imediat. Mai rmn spermatozoizi n prile superioare ale canalelor ligaturate. Se consider c sterilizarea este efectiva dup 810 sptmni i 1012 ejaculri. Se recomand a se practica cel puin 2 spermograme nainte ca medicul s poat afirma cu certitudine reuita interveniei. Problema major care se pune odat ce vasectomia s-a fout este cea a posibilitii reanastornozei, a repermeabilizrii cel puin a unui deferent. Dei din punct de vedere tehnic nu snt probleme, procedee de microchirurgie permind-o, sterilitatea rmne totui ireversibil la aproximativ 30-60% din cazuri. Fenomenul se datoreaz apariiei de anticorpi antlspermatozoizi. Pot apaire, de asemenea, procese de fibroz interstilial, care ar explica ireversibilitatea sterilitii n unele cazuri. Apar alterri histologice, se ngroa pereii tubilor sominiferi, se reduce numrul spermatidelor i celulelor Sertoli. Studii endocrinologice nu au artat modificri anormale ale testosteronului sau ale tfonadotropilor la brbaii operai.
Obstrucia nechirurgical a deferentelor

Relativ recent, specialitii chinezi i^au descris experiena, nceput cu peste un deceniu n urm, buzat pe aproximativ 500.000 brbai, asupra eficacitii si siguranei blocrii luinenului canalelor deferente, prin injectare transcutanat a unor substane ocluzive. Dopul format poate fi uor ndeprtat atunci cnd brbatul dorete s redevin fertil.
62

f'oulrruvpia hormonala masculinfl

La brbat, controlul producerii grneilor este mult mai complex decit la femeie, pentru c este vorba de un proces continuu i nu periodic. Funcionarea testirulilor depinde, aa cum s-a mai amintit, de cei doi hormoni hipofizari, F3II i LII, controlai la rndul lor de LH-RII-ul hipotnlamic. Primul activeaz marile imitai de control ale spermatogenezei, celulele Sertoli, n snul fabridilor" de spermatozoizi care snt iubii scminifcri ai testiculului. LH stimuleaz producerea testosteronului de ctre celulele Leydig, dar acioneaz indirect i asupra speririatogonezei prin interme diul testosteronului care acioneaz pe celulele Sertoli. Supresia spermatogenezei implic deci inhibiia FSII, cea a LH, precum i diminuarea concentraiei intratesliculare de testosteron. Dar, testosteronul asigur si alte funcii, cum ar fi dezvoltarea libidoului, a caracterelor sexuale secundare, a activitii genitale. De aceea, administrarea sa este necesar. Pentru a se realiza inhibiiile menio nate s-a fcut apel la : analogi agoniti i antagonist! i LH-llH-ului, estrogeni, testosteron, progestative etc. LH-RH este un decapeptid ale crui modificri au dus la dou tipuri de derivai : substituia acizilor aminai n poziia 6 si 10 duce la formarea unor compui cu afinitate mare pentru receptor, o durat de via superioar hormonului natural, o rezisten crescut la degradarea enzimatic i un ef.wt fiziologic puternic (agoniti"); modificrile

n poziiile 2 i 3 antreneaz o pierdere a activit ii biologice, permind totui legarea, de . receptor (antagonist!"). Agonitii LII-RH, administrai nepulsatil, realizeaz o desensibilizare hipofizar gonadotrop, responsabil de o prbuire a FSH si LII bioactiv. Se obine o castrare biologic care va impune o substituie androgenic asociat. Efectele antagonitilor difer de cea a agonitilor prin mai multe aspecte. Dozele necesare pentru inhibiie snt mult mai mari. Au fost puin utilizai pn n prezent. Administrarea sub form de spray nazal a acestor agoniti i antagonist! este uoar, ceea ce le-ar creste accesibilitatea. Eslrogenii suprim spermatogeneza prin blocarea gonadotropilor, dar au unele efecte secundare care i fac inutilizabili : scad libidoul, determin o feminizare somatic. Folosirea testosteronului singur sa avut n vedere, deoarece exercit un rotrocontrol negativ att asupra producerii de FSH i LII. ct i a LH-RH-ului. O injecie sptmnal a unei doze mari de enantat de testosteron scade numrul de spermatozoizi, pn la azoospermie. Dar si n acest caz se pot nota efecte secundare neplcute : dstig ponderal, acnee, creterea riscului cardio-vnscular. Sau ncercat si ali derivai, cum ar fi 19-nortestosteronul. Inconvenientele snt mai reduse, dar nu se obine totdeauna o azoospermie. Rezultatele cele mai interesante provin din asocierea testosteronului i progestativelor,' care provoac puine efrele secundare i determin o inhibiie puternic a sper-, matogenezei. Aplicarea, de exemplu, zilnic, pe raia. bucal a unui progestativ acetat de medroxipru-. (54

gesteron i a testosteronului pe cale percutanat, sub form de crem sau de loiune, s-a dovedit eficace. Redm o schem de tratament cu aceast asociere : se administreaz zilnic 2 comprimate de acetat de medroxiprogesteron de 10 mg, la 12 ore inter val ; testosteronul este coninut ntr-un excipient pe baz alcoolic camfor, esen de eucalipt, salicilat de benzii, glicerol, propilenglicol, eter, alcool 95%. Doza de testosteron este de 50 mg pe zi. Efectele asupra spermatogenezei devin vizibile ncepnd din luna a 3-a de tratament. Aplicarea percutanat se poate face i sub form de benzi adezive (patchs") coninnd hormonul. Pentru inhibiia gonadotrop s-a propus i folosirea inhibiiei, hormon testicular natural, frenator fiziologic al secreiei de FSH.
Contracepia prin substane naturale

Mai multe substane de origine vegetal snt experimentate la om. De exemplu, extracte din rdcin de Tripterigium WzZfordu, din tripterigium hipoglaucum i, mai ales, gossypolul, compus extras din seminele i coaja rdcinilor unor specii de plante de bumbac din genul Gossipium. Efectul antifertilitate al gossypolului este datorat aciunii sale vtmtoare asupra spermatozoizilor la nivelul tubilor seminiferi i, de asemenea, blocajului motilitii grneilor. Unul dintre descoperitorii aciunii sale antispermatogenice (Liu) noteaz, n 1957, propria sa experien pe care a avut-o ntr-un sat din China, provincia .Tiangsu, n anul 191D. Populaia local folosea n alimpntaie ulei extras din semine crude de bumbac. Spre surprinderea sa, satul nu avea copii. 6;?
3 Conirpcplji

La nceput, brbaii i-au acuzat femeile de infertilitate i au nceput s se cstoreasc cu femei din alte pri, care i probaser fertilitatea. Eforturile au fost ns zadarnice. Noile venite erau i ele infertile. Femeile locale infertile", care se recstoreau cu brbai venii din alt parte, rmneau gravide cu uurin. Civa ani mai trziu, populaia a renunat la consumul de ulei din semine crude de bumbac. Ca prin minune, bucuria sarcinilor a reaprut n satul fr copii". Acesta a fost punctul de plecare care 1-a fcut pe Li u s propun, n 1957, folosirea gossypolului n contracepie. El acioneaz inhibnd mai multe sisteme enzimatice si sintezele proteice ale grneilor i celulelor testiculare. Numeroase studii, efectuate iniial n China, ulterior n Brazilia, Austria, Frana, au artat o eficacitate contraceptiv de peste 99%, dar au evideniat mai multe efecte secundare. S-a notat, de exemplu, o sterilitate ireversibil dup un tratament medioi de circa 3 ani. Printre alte efecte secundare s-au notat : disconfort gastrointestinal, modificri ale libidoului, miastenie hipokaliemic. O alt cale de cercetare este cea a descoperirii unor substane care s nu mpiedice producerea spermatozoizilor, dar care s-i imobilizeze, s-i fac incapabili s fecundeze. Se tie c puterea fecundant a spermatozoizilor se obine n lungul lor traect de migrare ce ncepe la nivelul epididimului. Mai multe substane (alfa-clorohidrina, tolnidamina, sulfasalazina, extracte de semine de Carica papayal snt testate actualmente. Relativ eficace pentru :i blora maturaia grneilor, ele snt din pcate toxice pentru om. Se sper totui mult de la cercetiorii

care ncearc sa obin substane care s blocheze mecanismul maturrii epididimare.

Contracepia prin mijloace fizice

Caracterul adesea ireversibil al leziunilor pe care le provoac la nivelul spermatogenezei contraindic folosirea razelor X n scopul contraceptiv. Ultrasunetele au fost testate la brbai vrstnici care trebuiau s sufere o orhidectomie pentru cancer de prostata. S-au notat leziuni importante la nivelul tubilor seminiferi. Nu se dispune de date sigure pi'ivind reversibilitatea i efectele secundare ale unei astfel de metode. Utilizarea cldurii pare mult mai interesant. Am amintit deja de obiceiul hinduilor de a-i expune testiculii la soare pentru a-i diminua fertilitatea. Medicii japonezi au experimentat eficacitatea bilor calde i au inventat i un aparat pentru a nclzi scrotul. Se tie de mult timp c nclzirea scrotului sau diminuarea gradientuJui termic abdomen-biirse provoac o scdere trun/itorie, dar important, a producerii spermatozoizilor. Cldura provoac, de asemenea, o perturbare a funciei epididimare, scznd puterea fecundant a spermatozoizilor produi.
Contracepia imunologic ~~

Vaccinarea contraceptiv este un mijloc foarte atrgtor, priori puin costisitor i putnd asigura o protecie de mai multe luni contra unei sarcini nedorite. Ea const, n ceea ce-i privete pe brbai, n provocarea sintezei de anticorpi dirijai fie mpotriva unor hormoni implicai n reproducere, fie contra spermatozoizilor. Prima metod este cea mai
67

avansat, mai muli hormoni puind fi vizai : LH-}lll-ul, FSII, LII.

Blocajul unei proteine prezente pe suprafaa capului spermatozoidului printr-un anticorp monoclonal particular poate ntrerupe fecundaia. Protei nele implicate n interaciunea spermatozoid-ovul, ca i moleculele indispensabile motilitii spermatozoidului snt nc puin cunoscute. Actualmente, unul dintre candidaii cei mai serioi la titlul de agent contraceptiv la brbat este antigenul de fecundare" FA-1, izolat n 1986 pe membrana spermatozoizilor umani i animali. Acest antigen este, de altfel, implicat n infertilitatea uman de origine imunitar. 2) Contracepia feminina Contracepia mecanic Dinfragniul Dintre diferitele modele de prezervativ feminin (cap cervical, viinul, diafragrn) (fig. H) i 1 1 ) numai ultimul este nc utilizabil. Este vorba de un dispozitiv din cauciuc, avnd o margine semirigid' (fir metalic nglobat), cu diverse diametre adaptabile tipului de vagin. Exist multe tipuri de diafragme, purtnd numele inventatorului sau a zonei geografice unde s-a folosit la nceput. Considerat un timp ca mijloc de contracepie demodat, diafragmul a reintrat n actualitate o dat cu apariia modelelor impregnate cu spermicide.

63

ZERVATP/

Sfc APLICA PRODUSUL SHBMfip HAM! 9 PE CEI E 2 f[ AU CUfSASMUU

SE CCNPOIEA2A DUP FIECARE AFtllAHf L'ACA CLW1 ESTE BINC ACOPERIT

CAPA SE

(SE UHCE CU PRODUS SPERMIOD EXTERIORUL CAPEI SI a UMPLE 3 DiN !NT[k:3R

ADAPTEAZ DISECI E cota utEBULu

EFECT CE

fam

Diafragmul de mrime adecvata se insera din fundul de sac vaginal posterior pnu ndrtul simfizei pubiene. In felul acesta colul uter in este acoperit i nu mai poate veni n contact cu lichidul spermatic. Indicele de eec al acestei metode este de 25%, cu condiia s se respecte cteva reguli:

Fie;.

talie corespunztoare ; crem spermicid corect aplicat ; instruirea femeii pentru a nelege tehnica de automontare a dispozitivului; utilizarea diafragmului indiferent de data ci clului si la fiecare raport sexual ; diat'ragmul trebuie montat cu minimum 2 ore nainte de raportul sexual i lsat pe loc cel puin 8 ore dup acesta.
Capul (capa) cervical()

Este vorba de un dispozitiv (fig. 10 i 11) care acoper numai colul uterin dup principiul ventu zei. Exist mai multe tipuri, n diverse dimensiuni.
70

Avantajul asupra diafragmului este cel de a putc.'i rmne pe loc timp mai ndelungat (dar nu mai mult de 3 zile), ceea ce ar permite o mai mare spontaneitate a actului sexual. Indicele Pearl este modest, de ordinul a 20. Femeile care ar dori s foloseasc o asemenea metod trebuie avertizate i eventual sftuite asuprii utilitii pilulei de a 2-a zi", n caz de deplasare a capului cervical. Exist i dispozitive prevzute cu o valv cu sens unic, care permit trecerea fluxului sanguin menstrual, interzicnd totodat intrarea spermei. Ele snt flexibile, modificndu-si talia, o dat cu cea a colului uterin, de-a lungul ciclului menstrual. Pot fi meninute pe loc timp mai ndelungat. Este, aa cum l arat numele, un capac ce se fixeaz n fundurile de sac vaginale i ader i el de colul uterin ca o ventuz. Se poate trata cu spcrmicide. Exist mai multe dimensiuni. Tehnica de aplicare este destul de anevoioas. Eficacitatea sa este relativ.
Vimula Pesarul (cpcclul)

Este un dispozitiv intermediar ntre capul cervical i pesar. Are o bun aderen la fundurile de sac vaginale. Este indicat n cazurile de prolaps genital.
Obslrue'a tubar nechirurgical

Inseria de mplnte de clorhidrat de quinacrin reprezint o metod nechirurgical de sterilizare la femeie Quinacrina provoac o obstrucie tubar

7.1

antrennd o fibroz mucoas- Peletele conin 250 mg de clorhidrat de quinacrin. Se fac trei asemenea implante, la intervale de cte o lun, inseria fcudu-se n cursul fazei proliferative a ciclului. Tole-' rana este bun. Printre efectele secundare se no- ' teaz : leucoree, lombalgii, dureri pelvine, amenoree, menoragii. Acestea snt foarte rare. Indicele de efi cacitate este foarte bun. Intr-un studiu indian, ce a evaluat metoda la 84 femei ntre 2539 ani, n- \ tr-o perioad de 4 ani, nu au fost notate dect 3,, sarcini. ,
Ligalura trompelor p

Ligatura tubar, practicat prin diverse metode; chirurgicale, are drept scop mpiedicarea ascensiunii , spermatozoidului ca i a transportului ovulului ne- l' fertilizat de la ovar la cavitatea intrauterin. Ligatura se poate face pe cale abdominal sau vagi-' nal. ' Pentru a simplifica procedeul chirurgical s-au descris tehnici noi. Acestea fac apel la endoscopie si permit seciunea, cauterizarea sau pensarea trompelor. Ovulul va fi eliberat n fiecare luna, dar va degenera n partea superioar- a trompelor fr pa , poat fi fertilizat. Dup unele dintre procedeele de ligatur exist posibilitatea refacerii continuitii tubare, dac femeia dorete s redevin fertil. De aceea ligatur de trompe poate fi socotit un mijloc de contracepie si nu de sterilizare, noiune ce nu face obiectul analizei noastre. Indicele de eec este mic. de ordinul a 0,12% ani-femeie. Printre inconveniente s-au raportat creterea frecvenei menometroragiilor i sechele psihologice. 72

>'

Metoda poate fi aplicat multiparelor, femeilor cu un trecut 'obstetrica! defavorabil, celor cu uter cicatriceal, n cazul unor afeciuni medicale care contraindic definitiv sarcina.
Dispozitivele intracervicale

Snt nite aparate ce se introduc n canalul cervical, ntruct conin spermicide sau un steroid ce inhib mobilitatea i puterea fecundant a spermatozoizilor, acioneaz nu numai mecanic, ci i chimic sau hormonal.
Inelele vaginale

Snt dispozitive din silastic impregnate cu acetat de medroxiprogesteron. Acest progestativ este absorbit pe cale vaginal. Inelul, pe care femeia i-1 plaseaz singur n vagin, poate rmne pe loc fie din ziua a 5-a pn n ziua a 25-a a ciclului, fie 3 luni consecutiv. Aciunea lor se manifest fie prin blocarea ovulaiei, fie prin modificarea glerei cervicale, care devine impenetrabil pentru spermatozoizi. Este, de aceea, mai curnd o metod hormonal, dar aplicat printr-un procedeu mecanic intravaginal.
Buretele de colagen

Buretele de colagen a fost propus drept metod contraceptiv n urm cu peste l deceniu. Este un contraceptiv vaginal bine tolerat, dar cu eficacitate discutat. Fabricat dintr-un material natural, spongios, pretratat cu un spermicid, buretele absoarbe si atac spermatozoizii. Este moale, neiritant i de uzaj mai comod dect diafragmul convenional.
73

Steriletele sau dispozitivele intrauterine (DlU' sau IUD) dateaz din antichitate. S-a amintit deja de obiceiul arabilor de a folosi un astfel de tip do contracepie pentru cmile, n 1909, Richter pune la punct un inel de introdus n uter, produs din in testin de viermi de mtase, n 1928, Grafenberg utilizeaz sterilete metalice, din fire de argint mpletite. Jn 1959, Opeaheimer n Israel i Oto n Japonia au publicat statistici mari, favorabile, folosind primul crini de Florena, iar al doilea, inele metalice i apoi din material plastic. Ulterior, s-a generali/a 1, polietilena, apoi asocierea cu filamente de cupru, iar mai recent, impregnarea lor hormonal. Exist numeroase modele de sterilete (fig. 12 i 13). Clasificarea cea mai simpl le mparte n sterilete inerte, fcute din plastic sau metal, i sterilete active, coninnd cupru i/sau progestative. Potrivit datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, circa 5260 milioane femei de pe glob folosesc aceast metod. Indicaiile DIU deriv din contraindicaiile pentru oestroprogestative la multipare, refuzul sau plictiseala de a lua pilula, orice alt situaie, n ab sena contraindicaiilor. Un alt aspect de care trebuie ;nut seama snt contraindicaiile pentru acest tip de contracepie : sarcina, multiparitatea, bolile infecioase acute, reumatismul activ, tuberculoza evolutiv, afeciunile nsoite de tulburri ale coagulabilitii sanguine, bolile recidivante ale cilor urinare pielita, cistita, cistalgia , procesele inflamatorii acute i recidivante ale organelor genitale interne, displazia i afeciunile inflamatorii ale colului uterin, turno74

Dispozitivele intrauterine (Dti sterile)

rile benigne i maligne ale organelor genitale, endometrioza, metroragiile disfuncionale, hemoragiile aciclice, malformaiile uterine. Acestea constituie contraindicaii absolute. Contraindicaiile relative snt reprezentate de unele cardiopatii valvulare cu risc mare de endocardit, anemiile, antecedente de infecii anexiale, chiar vechi i vindecate. Exist, de asemenea, o grup de risc" : femeile pn la 20 i peste 45 de ani, cele cu afeciuni extragenitale n faz acut sau de decompensare, afeciuni inflamatorii cronice 'ilf? organelor genitale interne, sterilitate, avorturi spontane, cicatrici uterine. nainte ele a i se aplica un asemenea dispozitiv, femeii trebuie s i se fac o pregtire psihoprofilactic, pentru a i se reduce atitudinea negativ fa de DIU si fa de eventualele complicaii ce pot apare. n afara unui examen medical general corect, snt indispensabile hemoleucograma, viteza de sedimentare a hematiilor, examenul bacteriologic al secre iilor uretrale, cervicale, vaginale, teste de coagulabilitate. Introducerea DIU se va face n zilele 34 ale ciclulu' menstrual, n zilele 56 sau dup 68 sptmni de la natere, n funcie de faptul dac femeia va alpta la sn sau nu, imediat dup avortul me dical necomplicat sau la prima menstruaie normal. Dispozitivele intrauterine au mai multe dimensiuni (de la t la 4), adaptabile mrimii uterului i numrului sarcinilor anterioare. Astfel, la femeile care nu au avut sarcini sau au avut un singur avort, cu lungimea cavitii uterine de 2,53 cm, se aplic spirala (DIU) nr. l sau 2 ; dac lungimea " 7-5

KLCuZSO PR3GESTASF.RT""38mg etarHat; din

UMBRELA GRAVIGARDE STERILCT "- Sttaritotta cu cupr

cavitii uterins este de 45 cm (dup o s'njjur na- tere), spirala nr. 3 ; la o lungime de (i cni i mai mult (dup nateri repetate), spirala nr. 4. Introducerea dispozitivului trebuie fcuta de ctre un medic, antrenat n acest sens. Adaptarea organismului la corp strin decurge n mod individual, puind dura 23 luni. De aceea, este neraional aplicarea DIU pentru o perioad scurt de timp. In general, durata valabilitii este de 345 ani. Timp de 68 zile dup aplicare, se recomand repaus sexual, pn la ncetarea secreiilor sanguinolente i a durerilor. Primele menstre de dup aplicarea DIU pot fi mai prelungite, . fluxul menstrual poate fi mai mare, pot fi dureroase, in aceste cazuri, se recomand administrarea de analgetice uoare, calciu, sedative. Un prim examen medical de specialitate se recomand a fi fcut la 78 zile, iar apoi se repet din 6 n 6 luni. Modul de aciune a steriletelor este complex. Sterilc-tul simplu, de polietilen, determin modificri ale endometrului, cu o reacie leucocitar i macrofagic, capabil s fagociteze spermatozoidul i chiar oul fecundat. In plus, el are i o aciune antinidatorie, att mecanic, ct i chimic, prin modificrile enzimatice locale. Steriletul cu filament de cupru creeaz n plus modificri enzimatice endometriale, cu rol esenial n fenomenul de nidaie. Cuprul inhib in vitro migrarea i penetrarea spermatozoizilor n glera cervical, ca i motilitatea lor. Este toxic i pentru blastocit. n rezumat, DIU produc o alterare a mediului uterin, ca o reacie a organismului la un corp strin. Aceste rspunsuri histologice pot interfera cu unele trepte ale procesului reproductiv, care se produc
78

n mod normal nainte ca oul s ajung n cavita tea uterin. D1U, ce conin i steroizi, reprezint o nou abordare a contracepiei intrauterine, determinnd o alterare considerabil a endometrului, inducnd modificri deciduale masive, atrofie glandular i, uneori, atrofie a ntregului strat funcional. La aceasta f.e adaug, bineneles, modificrile care influeneaz abilitatea fertilizant a spermatozoizilor, ca i condiiile cerute pentru implantarea blastocistului. DIU constituie una dintre cele mai eficiente metode anticoncepionale ndelungate. DIU pure, din polietilen, i primele DIU cu filament de cupru aveau un indice de eec de aproximativ 2 la 100 de ani-femeie. Cele mai moderne, cu cupru, au ajuns la un indice de l la 100 ani-femeie. DIU ce elibereaz zilnic 25 mcg de progesteron sau 20 mcg levonorgostrel snt cel puin la fel de bune ca cele mai perfecionate dintre cele cu filament de cupru, n ultimii ani, se noteaz chiar rezultate net favorabile steriletelor cu levonorgestrel, de ordinul 0,1 la suta de ani-femeie. Dintre reaciile nedorite si complicaiile DIU trebuie menionate : Sindromul dureros, leucoreea, dezordini menstruale, sngerri, expulzia dispozitivului, graviditatea (uneori cu sarcina extrauterin), afeciuni inflamatorii ale uterului sau anexelor (ndeosebi recidive ale proceselor cronice). Perforaiile reprezint un alt accident de temut al acestui tip de contracepie. Acestea pot fi corporale sau cervicale. Riscul perforaiei variaz dup tipul ele DIU i dup experiena medicului, variind n jurul cifrelor de 0,53 la mia de aplicri. Perforaia va
79

fi evocat n faa persistenei unui sindrom dureros dup inserie i a dispariiei firului de control. In acest caz se impune obligatoriu ndeprtarea sterilctului ; aceasta se poate face printr-o celioscopie. Un incident rar (0,5%'din aplicri) l reprezint sincopa, aprut prin mecanism vagal rfeflex, n timpul traciunii pe col sau a trecerii endo-cervicale a histerometrului sau a dispozitivului de inserie a steriletului. Aceasta poate mbrca toate formele clinice de gravitate, de ia simpla lipotimie fugace pn la oprirea cardio-respiratorie. De aceea, aplicarea steriletului trebuie fcut de medic i ntr-un serviciu unde dispune de condiii de reanimare cardio-respiratorie. ndeprtarea DIU (extracia) este indicat n mai multe circumstane : dup trecerea timpului de valabilitate (de obi cei 35 ani) ; dorina de a avea un copil ; atitudinea negativa a femeii sau a soului fa de continuarea purtrii dispozitivului; indicaii medicale : hemoragii ce nu cedeaz la tratamente conservatoare, acutizarea unor pro cese inflamatorii cronice i care nu reacioneaz la terapie medicamentoas. indiferent care este motivul extraciei DIU, se va proceda totdeauna la efectuarea unui examen citologic pe un frotiu fcut cu ajutorul spiralei nsi. Uneori, mai ales dac dispozitivul a fost folosit timp ndelungat, se va face i un examen biopsie (produs obinut prin chiuretaj a cavitii uterine). Dup o pauz de 23 luni se poate introduce un nou dispozitiv, dac exist o asemenea cerere (dorin).
4j ?'

80

Funcia reproductiv la femeile care au folosit Dl U se restabilete pe deplin n primele 23 luni dup extracia acestuia la 60 dintre acestea, n primele 6 luni la 80/o i n decurs de l an la 97% Folosirea DI U a fost propus si ca metod de contracepie post-coital, n cazuri de raporturi sexuale presupus fecundante. Exist ns n prezent mijloace hormonale eficace i uor de aplicat. Spermicide Spermicidele snt substane contraceptive prezentate sub form de creme, geleuri, aerosoli, ovule, paste, tablete spumante etc. (l'ig. 14), care se introduc n vagin nainte de raportul sexual, pentru a mpiedica ascensiunea spermatozoizilor i fecundaia. Exist sute de asemenea mrci. Din totalul femeilor ce folosesc un mijloc contraceptiv, uu numr de l7% fac apel la spermicide. Utilizarea lor se cunoate nc din antichitate. Am menionat deja despre reetele clin p]giptul faraonilor sau cele din Talmud. Leenwenhock a observat nc n 1677 c diluia spermei cu ap de ploaie duce la imobilizarea spermatozoizilor de cine. Noiunea precis de contracepie prin spermicide ncepe s se fac cunoscut ncvpnd din anul 1881, cnd Rendell, un farmacist englez, a fabricat i comercializat un ovul vaginal coninnd bisulfit de chinin, amestecat cu unt de cacao. i n medicina noastr popular gsim indicaii privind valoarea contraceptiv a splaturilor cu ap acidulat cu oet sau folosirea n acelai scop a sucului de lmie. Printre numele celor ce si-au adus
81

5KW1CD* SE PIASEAZA PI EXTISMTATEA MFJilJSULU

APLICAT DC SAU SELEJ CB OT* MWLT ---------iEXUU.

contribuii de seam la gsirea de noi ci i mijloace de contracepie trebuie citat i prof. Aburci care nc n deceniul al 4-lea al secolului nostru a imaginat aa-numita gazare sper mici d", idee ce a constituit i tema a dou teze de doctorat la Facultatea de Medicin clin Iai, n anii 1938 i 1939. Majoritatea spermicidelor acioneaz prin modifica- \ rea pH-ului vaginal, modificarea tensiunilor superficiale, distrugerea i imobilizarea spermatozoizilor. Unele au i proprietatea de a inhiba lichefierea spermei. Din punct de vedere chimic, este vorba de substane acide (acid citric, acid salicilic, acid boric, acid tartric, acid lactic) sub form unic sau de combinaii. S? folosesc si alte cateqorii de substane, cum ar fi hexolrezorcina, soluii de permanganat de potasiu, fenilacetatul de mercur, clorura de benzalcolium, nonylphenoxypolyethoxyethanol etc. Sutele de spermicide comercializate si folosite n prezent au ca principiu activ una din urmtoarele familii de substane : electrolii, compui sulfurai i nitrai, bactericide, inhibitori enzimatici, detergeni i spunuri surfactani. Surfactanii snt considerai printre cei mai activi produi. Este vorba de spunuri i detergeni tensioactivi, cu activitatea spermicid extrem de puternic, ce antreneaz o imobilizare rapid a spermatozoizilor si leziuni ireversibile ale membranei lor plasmatice, ce duce la moarte celular. Imobilizarea rezult din blocajul reaciilor metabolice eseniale, cum ar fi inhibiia enzimelor glicolitice i respiratorii ce fac imposibile fructoliza si absorbia de oxigen. Leziunile membranare au ca origine o scdere considerabil a tensiunii superficiale la contactul cu membrana, indus de ctre
83

agentul tensio-activ. Interaciunea sa cu constituienii fosfolipidici membranari bulverseaz aranjamentele moleculare originale si crete permeabilitatea celular. Rezult un dezechilibru osmotic cu consecine fatale. Aceast contraccpie este de o inocuitatc total, cu excepia rarelor fenomene de iritaie local. Sperinicidele pot fi folosite singure sau se pot asocia diafragmelor, prezervativelor, bureilor vaginali sau altor mijloace mecanice. Menionm numele a ctorva preparate sperinicide : Genola, Genocrem, Genomousse (laboratoarele C.C.D. Frana), Ortho-Gynol i Orthodelfen (laboratoarele Midy ---- Frana), TA-RO-CAP (laboratoarele Human-Pharm). ovulele si crema Pharma(ex (laboratoarele cu acelai nume), Koromox Jelly (Holland-Rantos Co.), Intercept i Conceptrol Cel (Ortho Pharmaceutical Corp.), Encare (Thompson Medical Co). Indicaiile spermicidelor rezid n numeroasele contraindicaii temporare ale contraceptivelor orale sau ale dispozitivelor intrauterine, precum i din barierele psihologice pe care le pot ridica. Folosirea spermicidelor are avantajul c, pe lng efectul contraceptiv, previne si o serie de afeciuni transmise pe cale sexual. S-a dovedit efectul lor mpotriva Neiseriei gonorhaee. a treponemiei pallidum, Trichomonas vaginalis, candidei albicans i a virusului herpes simplex. Unele dintre spermicide inhib dezvoltarea Chlamidiei trachomatis, bacterie patogen care poate produce o serie de afeciuni cum ar fi : trachoma, limphogranuloma veneram, uretrita nongonococic, cervicita, PID (pelvic inflamatory disease), sindromul Fitz-Hugh Curtis,
84
;

., ,
i

conjunctivita i pneumonia neonatal, conjunctivit;i i epididimita adultului, endometrita (avnd ca sechele sarcina extrauterin i sterilitatea involunta r). Exemplificm n final, notnd compoziia unui spermicid deja menionat : TA-RO-CAP. Este vorba de un contraceptiv comercializat sub forma unui cap" solubil (asemntor unei lentile sau a unei sticle de ceas de mn), cu putere spermicici excepional", cu proprieti antibacteriene si antiseptice, lipsit de contraindicaii, foarte bine tolerat. n constituia sa intr : nitrat de fenilmercur 2,05 mg ; clorur de Benzethonium 4,55 mg ; Parahidroxibenzoat de metil 10 mg ; suport solubil i excipient q.s. pt. l cap 240 mg ; Indicele Pearl este de 2,52, ceea ce reprezint o fidelitate nalt.

K
Contracepia hormonal
A. Oestroprogestativele i progestativcle

Inventatorul pilulei este considerat Gregory Pincus, cercettor american din Massachusetts, care n anul 1916 produce o adevrat revoluie n contracepie i planningul familial. El a plecat de la ideea c derivai ai celor doi hormoni feminini principali j oestradiolul i progesteronul ar putea bloca f ovulaia i, n consecin, ar exercita un efect contraceptiv. Testnd sistematic numeroase molecule pe sobolance i iepuroaice, el ajunge s identifice hor85

monii de sintez cei mai eficace. Ulterior, mpreun cu C. M. Garcia i J. Rock, experimenteaz aceti produi la femei din Porto Rico i Haiti. Ultimul autor c sie considerat drept tatl pilulei", n curnd ncercrile se multiplic, in special n India, Mexic, Statele Unite, Marea Britanic, sub supravegherea atent a organismelor de Planning familial". Tatonri succesive conduc la punerea la punct a unor compui, folosii n mod curent i n prezent, oestroprogestative, care asociaz n proporii variabile un estrogen (etinil estradiol sau mestranol) i un progestativ de sintez, sau a unor preparate coninnd numai progestative, de asemenea n doze variate. Nu ne propunem s facem un istoric al diverselor tipuri de pilul, cu avantajele i dezavantajele lor. Vom prezenta doar diversele tipuri de pilule actuale, modul lor de aciune, avantajele i inconvenientele lor, efectele secundare, criteriile de alegere etc. Peste 60 milioane femei, din ntreaga lume, folosesc n prezent contraceptive orale. In majoritatea rilor, pilula" a devenit de mult timp cea mai popular form de contracepie reversibil. Pe lng efectul contraceptiv, pilula a adus i alte beneficii. Acestea au fcut s fie considerata una din marile binecuvntri ale secolului nostru Se consider c incidena cancerului mamar, ovarian i endometrial se reduce la femeile care iau pilula timp de 5 ani sau mai mult. Numrul cazurilor de cancer prevenite anual de pilul ar fi numai n S.U.A. de 2.000 pentru cel endometrial i de 1.700 pentru cel ovarian. Pilula ar evita 50.000 spitotli- , zri anual. Beneficiile medicale, psihologice, socia 86

le i economice ale pilulei depesc cu mult riscurile sale.

I. Diferitele tipuri de pilule

Actualmente se dispune de 6 tipuri principale de pilule : oestroprogestative clasice cu 50 ug de etinilestradiol, combinate sau secveniale ; oestroprogestativele minidozate, coninnd 30- 37,5 u g de etinilestradiol (minipilule). Aces tea snt fie combinate, fie bifazice, fie trifazice ; oestroprogestative combinate cu doz foarte mic de estrogeni (20 [j.g etinilestradiol) ; progestative pure n doz mic adminis trat continuu (micropilule sau microprogestative) ; progestative macrodozate ; oestroprogestative administrate o dat pe lun. 1. Oestroprogeslative clasice cu 50 (xg de etinilExist dou tipuri de asemenea pilule : pilulele combinate, ce asociaz un cstrogen, etinilestradiolul, unui progestativ ce difer n funcie de specialitate. Acest progestativ are o doz identic n toate comprimatele n pilulele zise monofazice, sau n zon diferit ntre prima i a doua faz a ciclului, cnd pilula este zis bifazic (Tabel 1) ; pilulele secveniale snt compuse numai din estrogeni pn n ziua a 7-a sau ziua a 15-a, apoi dintr-o asociere oestroprogestativ (Tabel II).

Tabel I
PILULELE CLASICE CD 50 ng ETINILESTRADIOL : COMBINATE MONOFAZICE I BIFAZICfi Atetoda

Progcstaliv NEA** '2 mg NHA** 1 mg l Ijiacetat Ethynodol 1 mg Norgo.strinone 2 mg

Specialiti Gynovlane Milli-anovlar Ovulene 50 Biseciirin l'limor

Observa (ii ^Climat proge.stativ dominant Puterii ie estrogenic

4

Combinat e monofazlfe EE* = = 50|jg

Puternic dozat

I.ynMtrenol 2,5 rng Ovnriostal D-norgestrol 0,5 mg Stcdiril CombiliBso/NKA l mg , ('lyuophnsi'. 11 Zile nate bl10 zile fazicc KEjo/NKA 2 mg Elv-.-.SOn riKso/EUD 0,25 m Conliiiiiin EEso/EDIJ 1 mg Combinate bifaziee

10 zile 11 zile;

Pfogestiiliv dominant Climat mixt cu uoar preduminenf estrogenie l'rogestativ dominant 2 paliere progeslative diininulnd riscul singvrrilnr iiitennen.slruale

EE 60 xg/LNG

EE 5oVg/LNl! 0,125 a H n: GO ng EE GO ntf/EO!") 0,25 g EE 50 tg KE 50 fx/KJ^n 1g EE .=etinilestradiol ** NEA= norethisteronace tat L NC = levonorgestrel EDD=etinodioldiacetat

0,00 g'

O v ifl on 10 zile 11 zile Biwcurin

10 7.1] f

11 zile

88

Tabel 11
OESTHOPHOGESTATIVE SECVENIALE

Compoziie

N'iiinc comercial

Fabricau!

HI -:* 100 [*- 21 Norosteron 5 inj (/.ilele 15-21) EH 50 [ig-22 zile I.yiu'strenol 2,5 IM y (zilele 7-22) "EE 50 |Ig^2Tz!

Norqiieuliel Ovanon Physlostat

Siiiilli >i Kline Organon Organon

hF

T.yncslrcnol l nit; (zilele?-22)

* EE-clinilestradiol

2. Pilule oestroprogestative minidozate (cninportlnd 3037,5 yg, etinileslradiol) (tabelele III si IV)
Tabel UI MIN:PILULE OESTKOPROGESTATIVE COMBINATE MONOFAZICE cu 3037,5 1g ETINILESTKADIOL

COMBINAT Compoziie E (21 comprimate) EE 30 (ig Lcvonorgestrel 0,15 mg Norcthisteron acetnt 1 mg E K 30 fii 1 Pesorrfrstix ! 0,15 mg EE 35 [j.g Norelhisteron 1 mg EE 37.5 ng I.ineslrcnol 0.75 m> KE 35 |t,a Cyprolcron acclat '2 mg

Nume comercial Minidril Treutovlane Varnoline Orthomn uni Ovainczzo Diane 35

Tabel IV MINIPILULE OESTROPROGESTATIVE Bl- l TRIFAZICE

Compoziie BIFA/CICE (21 comprimate)

Nume, comercial Adepal

EE : m JIR ziicie i-o -- 40 i/fi zilele 7-21 l.evoiiortfpstrel : 1 m zilele l-JO 2 mg zilele 11-21

EE :- 30 jig zilele 1 10 Miniphase 40 (ig zilele 11-21 Norethisteron aeetat : - 1 m s zilele 1-10 - 2 mg zilele 11 21 TRIFAZICE EE :- :J5 (ig 21 zile Trir.Ha (21 compri- Xorcthisteron aeetat : 0,5 mate) mg zilele 1 6 - 0,75 mg zilele 7-13 1 mg zilele 14-21 KE :- 40 fig zilele 1-21 Trinordiol Levonorgestrel : 50 mg zilele 1 6 75 mg zilele 7 10 - 125 mg zilele 11-21

ele snt monofazice cnd etinilestradiolul i progestativul au o valoare constant n fiecare comprimat ; snt bifazice cnd etinilestradiolul i progestativele variaz o singur dat n ciclu ; snt trifazice cnd progestativul sau oestrogenul i progestativul variaz de 3 ori n cursul ciclului. 3. Oestroprogestativc cu coninu! foarte mic de estrogeni

Tatei V OESTROPROGESTATIVE CU 20 ng EE

Denumirea comcrctulfi i

Compoziie

Mercilon

EE 20 ,ug Desogestrel 0,150 mc

4. Progestative pure sau microprogestative (minipils" ale anglosaxonilor) Acestea conin numai progestative minidozate, administrate n mod continuu de-a lungul ntregu lui ciclu.
Tabel \ l MICROPROQESTATK'E

Progestativ

Nume comercial

Fabricant

\orethisteron acctat 0,0 mg N'orgestrel 0,030 mg Lynestrenol 0,5 mg Norgcstrlenone 0,35 mg

Milligynon Micro val Kxluton Ogyline

Shering Byla Organon Roussel

5. Progestative macrodozate Acestea nu snt contraceptive propriu-zise. Snt utilizate ndeosebi n insuficienele luteale ce determin stri patologice nechirurgicale uterine sau mamare. Exemple : orgametril, norluten, lutomedrol, surgestone, lutenyl etc.
91

Administrate zilnic, din ziua a 5-a sau a 10-a pn n ziua a 25-a a ciclului, au i efect contraceptiv, cu eficacitate aproape echivalent oestroprogestativelor. Progesteronul poate fi administrat i sub for m de supozitoare, n doz de 100 mg/zi, 7 zile In timpul fazei foliculare, i cte 200400 mg/zi, timp de 1014 zile n faza Iueal. Indicele. Pearl r-u acest procedeu este de 3,15%. Acest tip de administrare este recomandabila femeilor cu sindrom premenstrual sever i care doresc s evite i sarcina. Efect similar are Progesteronul retard injectat intramuscular la 23 luni.
fi. Oeslt'cipmgentatwe administrate o ildti pf Innn

S-au propus i oestroprogestativc administraiile o dat pe lun de tipul medroxiprogesteron acetat dcpot 25 mg plus estradiol ripionat 5 mg sau nor etisteron enantat'50 mg plus estradiol valerat 5 jiu;, Indicele Pearl este de O0,18% de ani-femeie. Dereglrile menstruale snt mai rar nt.lnite cledt n razul preparatelor injectabile progesteronire.
II. Modul de aciune

1. Nivelele de aciune : Contraceptivele orale acioneaz la ;> nivele (fig. 15) : asupra axului hipotalamo-hipofizar (blocnd eliberarea gonadotropilor hipofizari, suprimnd pic-ul LII si deci ovulaia) ; aciune local la nivelul glerei cervicale i la nivelul endometrului : estroprogestativele deter min o modificare a glerei cervicale, care devine

opac i improprie ascensiunii spermatozoizilor ; endometrul sa atrofiaz, devenind impropriu nidaiei. 2. Aciunile snt variate n funcie de tipul de pilul : oestroprogestativele combinate : acioneaz la .'J nivele ; blocheaz sinteza FSH si LII ; fac glera groas i impermeabil spermatozoizilor ; endome trul atrofie nu permite nidaia ; oestroprogestativele secveniale : acioneaz numai la un singur nivel, axul hipotalamo -hipofizar; dozele mari de oestrogeni administrate de la nceputul ciclului inhib secreia gonadotropilor ; progestativele administrate singure : n tratament continuu (micropilule) acioneaz mai ales asupra glerei cervicale i asupra endometrului (atrofie) ; n tratament discontinuu (din zilele 5 sau 10 pn n ziua 25) progestativele macrodozate inhib secreia FSH i LH ; n tratament injectabil retard acioneaz la 3 nivele : hipotalamo-hipot'izar, gler i endometru. Eficacitatea diverselor tipuri de pilule este foarte bun (Tabel VII).
IV. Avantajele si inconvenientele contraceptivi o estroprogestati ve III. Eficacitate

Efectele secundare snt dependente de compoziia , ? preparatului si snt apanajul mai ales al oestropro- f gestativelor puternic dozate. 94

Tabel VII EFICACITATEA CONTRACEPTIVELOR OESTROPROGESTATIVE Tipul de pilul liulice Pt-arl

ocslroprogeslative combinate : clasice cu 50 [i EK Miinipilule cu 30- 37,-"> '>. - cu 20 JIS KE oestroproHPStative secveni'ilo proestalive continue1 (niicropiiule) macrodozate injecii retard

0,1 f> 0.45 Vi 0,1.5-0,45 0.15 0.4.")" 0.10 0,70" l ' .0 % 0.5%

1. Pilulele clasice cu 50 ;j.gf etinilestradiol In aceste preparate, oestrogenii snt responsabili de majoritatea efectelor secundare. Uneori ns progestativele pot fi responsabile i ele de unele tulburri. a) Tulburri metabolice posibile oestrogenii, dar i progestativele pot induc e tulburri de glicoreglare, cu hiperinsulinism i scderea toleranei la glucide. Deteriorarea precoce maximal, n primul trimestru de utilizare, a toleranei la glucoza sub oestroprogestative este imputabil fraciunii estrogenice. Acest efect este tranzitoriu i dispare dup luna a asea. Incepnd din luna a G-a apare un hiperinsulinism imputabil fraciei progestative a pilulei. Spre luna a 12-a de folosire persist numai hiperinsulinismul, nsoit sau nu de o deteriorare a toleranei la glucoza,, dup capacitatea secretorie a pancreasului endocrin care trebuie

s se adapteze la aceast stare de insulinorezisten. In consecin, la subiectele predispuse se poate instala o proast toleran la glucoza sau un diabet zaharat ; creterea trigliceridelor i a prelipoproteinelor, asociat cu o mrire a fosfolipidelor i lipoproteinelor care vehiculeaz colesterolul, de unde o cretere a acestuia. Riscul aterogen este astfel crescut. Efectul asociaiilor hormonale depinde de compoziia lor. Oestroprogpstativele puternic si mediu dozate n estrogeni determin o cretere a colesterolului total, a trigliceridelor, a colesterolului LDL i VLDL. Colesterolul HDL creste uor (dup 19 norsteroizi) sau diminua (dup norgestrel). Oestroprogestativeo slab dozate n estrogeni (minipilulele) induc o diminuare a HDL colesterolului. Valorile colesterolului total i ale trigliceridelor rmn neschimbate. Progestativele singure, n doze mari, provoac o cretere a colesterolului LDL i o diminuare a colesterolului HDL. 19-norsteroizii tind s creasc colesterolul total, iar norgestrelul l diminua. In doze mici, progestativele pot da anomalii de acelai ordin, dar mai reduse. Riscul aterogen teoretic, determinat prin valoarea colesterolului total i, mai ales, prin valoarea colesterolului HDL i raportul colesterol total/ colesterol HDL este deci majorat, ndeosebi cu unele asociaii hormonale ; sub progestative scderea colesterolului HDL, i deci creterea riscului aterogen, teoretic, este cu att mai mare, cu ct hormonul utilizat are o activitate antiestrogenic i / sau .-'.ndrogenic forte. Consumul de alcool modific valorile lipidice. Se noteaz n particular o cretere a trigliceridelor ;
9fi

o hipercoagulabilitate ale crei mecanisme exacte rmin nc imprecise : creterea adezivitii i agregabilitii plachetare, cre.-t.erea sintezei hepa tice a unor factori de coagulare (Factorii II, vil, IX, X) i diminuarea antitrombinei III, antrennd Un risc crescut de accidente tromboembolice. Este de notat c femeile cu grupa sanguin O snt mai puin expuse bolilor trombo-embolice dect altele. In patogenia accidentelor vasculare se discut n ultimul timp i un mecanism imunologic al leziunilor. Aceast ipotez se bazeaz pe existena unei puternice co relaii ntre accidentele vasculare si prezena de an ticorpi dirijai contra hormonilor sintetici coninui n produii contraceptivi. Ea este compatibil cu aspectul leziunilor vasculare n care intr n joc complexe imune circulante i anticorpi ; retenia hidrosodat, cu creterea angiotensiogenului, de unde riscul hipertensiunii arteriale i a cstigului ponderal ; creterea acizilor biliari cu multiplicarea ris cului de litiaz biliar ; creterea proteinelor de transport i a capaci tii lor de legare din snge ; blocarea cii piridoxin dependente a metabo lismului triptof anului. b) Incidente minore Prin coninutul estrogenic acest tip de pilul explic apariia unor tulburri ca : greuri, vrsturi, cefalee, ameeli, senzaie de tensiune mamar, secreii cervicale abundente, candideze etc. Progestativele snt responsabile de apariia posibil a unor stri depresive, cefalee la oprirea tratamentului, pigmentarea facial de tip chloasm, senzaie de uscciune vaginal, senzaie de tensiune n
97

gambe, metroragii intermenstruale prin atrofie endometrial, manifestri de tip hiperandrogenic (acnee, seboree, hipertrichoz). c) Accidente grave Acestea snt rare, dar trebuie cunoscute. Se noteaz agravarea cancerelor hormono-dependente, apariia de tumori hepatice (hepatoame, hamartoame, hemangioame). d) Avantajele oestroprogestativelor snt multiple. Ele permit corecia anomaliilor menstruale, a sindro mului inter- i premenstrual, a dismenoreelor, dimi nua incidena menoragiilor i a anemiilor secundare, reduc incidena infeciilor utero-anexiale i a chitilor ovarieni, reduc afeciunile benigne ale glandei mamare, protejeaz contra riscului de cancer ovarian si endometrial (n cazul oestroprogestativelor combinate). Un avantaj deloc neglijabil l reprezint i posibilitatea depistrii precoce a unor afeciuni, n primul rnd ginecologice, ntruct femeile ce iau pilule snt examinate mai des de ctre medic. 2. Minipilule cu doze mici de oestrogeni Efectele secundare ale acestei categorii de preparate snt mai puin importante, dar totui posibile. Ele au, n general, aceleai contraindicaii ca si pilulele clasice, dar riscul lor este mai redus. De exemplu, accidentele vasculare snt de 2 ori mai rare. Protecia contra chitilor de ovar este ns mai mic dect n cazul pilulei clasice. 3. Oestroprogestativele secveniale Efectele lor secundare snt identice cu cele ale pilulelor clasice. Absena progestativelor n prima 98

parte a ciclului ar putea reprezenta un factor favorizant pentru apariia ulterioar a cancerului endometrial. Din acest motiv, acest tip de pilul nu trebuie utilizat timp de mai muli ani. 4. Pilulele progestative Microprogestativele, Efectele secundare snt foarte mici. Se poate, totui, nota un uor hiperinsulinism, la originea unui ctig ponderal. Frennd insuficient axa hipotalamo-hipofizar las s per siste o secreie estrogenic endogen, responsabil de mastopatie i mastodinie. De aceea, ar putea fi contraindicate n caz de patologie mamar. La n ceputul tratamentului apar uneori neregulariti menstruale, amenorei, sngerri intermenstruale, uneori edeme ciclice. Progestativele puternic dozata. Acestea pot an trena un hiperinsulinism, cu ctig ponderal, senza ie de tensiune n gambe, agravarea unei insuioiene venoase a membrelor inferioare. Antreneaz atio_ ea o oligomenoree sau amenoree, sau sngerri inlermenstruale, acnee, seboree, hipertensiune, tulbu rri gastrointestinale, icter cholostatic, prurit, agra varea unei stri depresive. Progestativele injectabile bi- sau trilunar au efecte secundare importante : ctig ponderal, metroragii, amenoree. Trebuie de notat, i de subliniat, c tabagismul i vrsta fac s creasc riscurile, mai ales n ceea ce privete accidentele vasculare. Dup vrsta de 35 de ani trebuie aplicat maxima Ori tutunul, ori pilula ; niciodat amndou".
99

V. Criterii de alegere

Alegerea unei pilule sau a alteia depinde de mai muli factori : disponibiliti, vrsta celei care solicit, criterii clinice i biologice, circumstane patologica etc. 1. Criterii clinice ' Orice prescriere a unui preparat hormonal contraceptiv trebuie s fie precedat de un examen atent medical. a) Anamnez va preciza antecedentele personale care ar putea contraindica oestroprogestativele (ta bel VIII). a) La examenul clinic se moa nlimea, greu tatea, starea glandelor- mamare, a ficatului, a siste mului venos, a aparatului ca.rdio-vascu.lar. Se va face un atent p^amen genital. Examenul clinic riguros va pei'mite excluderea sau ncadrarea eventual ijitr-una din contraindicaiile menionate mai sus. a) Opiunea cuplului Datoria specialistului este de a explica cuplului care snt avantajele i dezavantajele diverselor metode de contracepie. Rolul medicului va fi cel de a contraindica unele metode pe motive medicale, rezultate din anamnez, examenul clinic si biologic. Medicul va evita ns s-si impun propria sa viziune asupra problemei, inclusiv propriile sale convingeri filozofice sau religioase. d) Contraindicaiile Pentru oestroprogestative unele contraindicaii snt definitive (vezi tabel VIII) i impun o alt opi100

Tabel VIII
CONTBAINDICAJILE ABSOLUTE I RELATIVE ALE OESTROPROGESTATIVELOR

Contraindicaii absolut*

Contraindicaii relative Comiialitate Diabet non-insulinodependent i diabet insulino-dependent bine echilibrat Fibrom Obezitate Tabagism Varice Cardiopatii minore Purtare de lentile de contact Intervenii chirur gicala Oestrogenofobie

Antecedente tromboembolice Accidente vasculare cerebrale oculare, cardiace Anemie cu hematii falciforme (drepanocitoz) Sarcin Cancere hormonodependente (inamare, endometru) Cardiopatii severe (coronaropatii, valvulopatii) Diabet insulinodependent ne echilibrat Hepatopatie grav, icter recidivant (maladie DubinJohn son) Hipercolesterolemie, hiperlipoproteinemie primar moderat sau major Hipertensiune artei ial Hemoragii genitale nediag nosticate - Tumori hipofizara Porfiri Otosclsroz Psihoza l nevroze grave Conective

une contraceptiv. Alte contraindicaii snt relative i vor trebui analizate ou atenie, punnd n balan riscurile i posibilitatea altor msuri contraceptive. Microprogestativele snt contraindicate n caz de suspiciune de sarcin, de cancer mamar sau en101

dometrial, de disovulaie i mastopate, de fibrom. Macroprogestativele snt contraindicate n caz de suspiciune de sarcin, alptare, antecedente tromboembolice, atingeri hepatice severe, diabet. Injeciile cu progestative bi- sau trilunare snt contraindicate n obezitate, hipertensiune arterial, diabet zaharat.
2. Criterii biologice

Anamnez i examenul clime vor 'trebui obliga,toriu completate cu efectuarea unui bilan paraclinic. Snt necesare : glicemia jeuri i/sau testul de toleran la glucoza, dozarea lipidelor totale, a trigliceridelor i colesterolului, efectuarea unul bilan hepatic, efectuarea unui frotiu cervical de depista j. Contraindicaii metabolice Anomaliile lipidice, cu trigliceride peste 1,50 g/1, colesterol peste 2,75 g/1 ca i un test la glucoza patologic contraindic administrarea oestroprogestativelor sau indic oprirea administrrii lor. Acelai lucru este valabil i pentru progestativrfc pure. 3. Criterii de eficacitate Din punct de vedere al eficacitii, contraceptivele cele mai sigure snt pilulele cele mai puternic dozate. Produsele minidozate au un indice Pearl asemntor (vezi tabel VII), dar limitele lor de securitate snt mai restrnse. In cazul lor se va avea mare grij ca s fie luate zilnic, s nu existe oubliuri", de regul s se ia la aceeai or. Mare atenie trebuie s se acorde posibilelor situaii care le-ar putea scdea eficiena : asocierea cu alte preparate medicamentoase (antibiotice, barbiturice, antiepileptice), 102

tulburri digestive (diaree, vrsturi). Pauza ntre dou plachete trebuie s nu depeasc 7 zilei iar n cazul pilulelor bi- sau trifazice ordinea administrrii lor trebuie atent respectat (se vor administra dup sensul indicat pe plachet). 4. Alegerea n funcie de vrst La adolescen alegerea trebuie s fie ghidat de grija eficacitii, chiar n caz de oubli". La aceast vrst nu snt, de obicei, probleme patolo gice, iar tolerana este bun. Se vor prefera oestroprogestativele clasice sau minidozate. Utilizarea microprogestativelor nu este recomandat, ntruct efi cacitatea lor este mai mic, iar tolerana mai puin bun. Este bine ca prescrierea pilulelor s nu se fac dect dup cel puin 2 ani de la debutul pubertar. Prezena acneei recomand utilizarea unei pi lule coninnd cyprotcron acetat (de tipul prepara tului Diane). In preajma menopauzei alegerea va fi dictat de riscurile cardiovasculare legate de antecedentele kimiliale, de obezitate, patologie cardiovascular dobndit, de tabagism. Contraindicaiile snt deci mai numeroasa j de multe ori se impune folosirea al tor metode contraceptive. Este perioada cnd snt recomandate proge^tivele, avnd ca indicaie i in suficiena Iueal de vr&t-j. cu hemoragii funcionale sau adenomioz. Se pot folosi ^j rnicroprogestative administrate continuu, dar ele SUA adesea ru to lerate, antrennd tulburri menstruait, menoragii, amenoree, tensiune mamar. Minipilulele CM maxi mum 30 j* g etinilestradiol vor fi permise n actast perioad numai dac femeia nu fumeaz, nu estt
lt)3

dometrial, de disovulaie i mastopatle, de fibrom. Macroprogestativele snt contraindicate n caz de suspiciune de sarcin, alptare, antecedente tromboembolice, atingeri hepatice severe, diabet. Injeciile cu progestative bi- sau trilunare snt contraindicate n obezitate, hipertensiune arterial, diabet zaharat.
2. Criterii biologice

Anamnez i examenul clinic vor trebui obliga-,toriu completate cu efectuarea unui bilan paraclinic. Snt necesare : glicemia jeun i/sau testul de toleran la glucoza, dozarea lipidelor 1 totale, a trigliceridelor i colesterolului, efectuarea unul bilan hepatic, efectuarea unui frotiu cervical de depistaj. Contraindicaii metabolice Anomaliile lipidice, cu trigliceride peste 1,50 g/1, colesterol peste 2,75 g/1 ca i un test la glucoza patologic contraindic administrarea oestroprogestativelor sau indic oprirea administrrii lor. Acelai lucru este valabil i pentru progestativrfc pure. 3. Criterii de eficacitate Din punct de vedere al eficacitii, contraceptivele cele mai sigure snt pilulele cele mai puternic dozate. Produsele minidozate au un indice Pearl asemntor (vezi tabel VII), dar limitele lor de securitate snt mai restrnse. In cazul lor se va avea mare grij ca s fie luate zilnic, s nu existe oubliuri", de regul s se ia la aceeai or. Mare atenie trebuie s se acorde posibilelor situaii care le-ar putea scdea eficiena : asocierea cu alte preparate medicamentoase (antibiotice, barbiturice, antiepileptice), 102

tulburri digestive (diaree, vrsturi). Pauza ntre dou plachete trebuie s nu depeasc 7 zile, iar n cazul pilulelor bi- sau trifazice ordinea administrrii lor trebuie atent respectat (se vor administra dup sensul indicat pe plachet). 4. Alegerea n funcie de vrst La adolescen alegerea trebuie s fie ghidat de grija eficacitii, chiar n caz de oubli". La aceast vrst nu snt, de obicei, probleme patolo gice, iar tolerana este bun. Se vor prefera oestroprogestativele clasice sau minidozate. Utilizarea microprogestativelor nu este recomandat, ntruct efi cacitatea lor este mai mic, iar tolerana mai puin bun. Este bine ca prescrierea pilulelor s nu se fac dect dup cel puin 2 ani de la debutul pubertar. Prezena acneei recomand utilizarea unei pi lule coninnd cyprotcron acetat (de tipul prepara tului Diane). In preajma menopauzei alegerea va fi dictat de riscurile cardiovasculare legate de antecedentele ^imiliale, de obezitate, patologie cardiovascular dobnilit, de tabagism. Contraindicaiile snt deci mai numeroasa i de multe ori se impune folosirea al tor metode contraceptive. Este perioada cnd snt recomandate progebtqtlvele, avnd ca indicaie i in suficiena Iueal de vrsvs. ou hemoragii funcionale sau adenomioz. Se pot folosi sj microprogestative administrate continuu, dar ele slut adesea ru to lerate, antrennd tulburri menstrualt, menoragii, amenoree, tensiune mamar. Minipilulele c\x maxi mum 30 [A g etinilestradiol vor fi permise n actast perioad numai dac femeia nu fumeaz, nu este 1X13

obez, hipertensiv, dislipidemic, nu are nici un factor predispozant la vreo afeciune vascular. In absena factorilor de risc sau a contraindicaiilor, se pot prescrie oestroprogestative minidozate. In acest caz, se impune o supraveghere atent medical, clinic i biologic. n postpartum i postabortum Dup o ntrerupere voluntar a sarcinii se obinuiete s se prescrie pe o perioad de 3 luni un oestroprogestativ secvenial, pentru a permite o refacere endometrial i a evita sinechii uterine. Administrarea va ncepe a 2-a zi dup ntreruperea sarcinii, pentru c 8090% din ciclurile care urmeaz imediat avortului snt ovulatorii. Dup cele 3 luni de pilul secvenial se va reveni la o pilul combinat. In perioada de postpartum, dac femeia alpteaz din 4 n 4 ore, ovulaia este mpiedicat timp de 10 sptmni, ferind-o de o nou sarcin. Ulterior, dac femeia alpteaz, i se va prescrie un progestativ n mod continuu, acesta neinfluennd lactaia. Se pot prescrie i oestroprogestative minidozate (dup 23 sptmni de la natere), administra^ dup suptul de sear, fr riscuri. Dac femeia nu alpteaz i se va nscrie un oestroprogestativ minidozat ncepnri ^'n ziua a 21-a dup natere, momentul reder-^rajului ciclului hipotalamo-hipofizo-ovarian ^ nii specialiti recomand ca administrarea * nceap din ziua a 7-a postpartum. 5. 7Vo?i'~n!(? puse de interaciuni medicamentoase Interaciunile farmacologice dintre preparatele con jrafieptive orale i alte medicamente pot fi de j nai multe categorii :
104

Unele medicamente scad eficacitatea prepara telor contraceptive orale, existnd deci riscuri de sarcini nedorite. Notm n aceast categorie : unele antibiotice (ampicilina, tetraciclin, neomicina, eritromicina, sulfamidele), ageni anticonvulsivani (fenitoina, primidona, barbituricele, carbaanazepina, ethosuximida, methosuximida), griseofulvina, pur gativele, rifampicina. Unele medicamente cresc activitatea prepara telor contraceptive orale. Bine cunoscut din acest punct de vedere este acidul ascorbic. Preparatele contraceptive orale pot crete con centraia (si activitatea) unor medicamente. In aceas t categorie pot fi citate : aminopirina, antipirina, corticosteroizii, diazepamul, imipramina, metoprololul, nitrazepamul, teofilina, vitamina A, vitamina D etc. Preparatele contraceptive orale scad concen traia (i activitatea) unor medicamente cum ar fi : aspirina, morfina, oxazepamul, paracetamolul etc. Mecanismele acestor interaciuni medicamentoase snt foarte complexe. Ele in de absorbie, metabo lism hepatic, inducii enzimatice, transport cu inter aciuni la nivelul proteinelor de legare, excreie. innd cont de aceste elemente, se impune o atent trecere n revist a tuturor medicamentelor pe care femeia le ia. Medicul va decide dac o contracepie hormonal este posibil i care anume dintre preparate poate fi indicat. De exemplu, la femeia epileptic se vor evita oestroprogestativele. La feme ia tuberculoas se va recomanda fie o contracepie nehormonal, fie se vor da dac nu exist con traindicaii oestroprogestative puternic dozate. U05

, 6. Pilula i femeia care a avut un cancer

In caz de tumori ovariene tratate conservator (seminom, disembriom, leziuni la limita malignitii) oestroprogestativee nu snt contraindicate. n cancerele de col sau endometru, tratamen tul chirurgical face ca problema contracepiei s nu se mai pun. Problema se pune doar n cancerele in situ sau a unei displazii tratate conservator. Este bine s se foloseasc n acest caz alte mijloace con traceptive dect oestroprogestativee. Dac totui ele snt singurele posibile, se recomand o supraveghere atent. Dup un cancer mamar tratat, contracepia se asigur de obicei prin progestative pure sau cu sterilet. Snt contraindicate oestroprogestativee ma cro- sau minidozate, ca i microprogestativele. Dup o mol hidatiform, un corioepiteliom sau un coriocarcinom, oestroprogestativee nu snt contraindicate. Se recomand chiar folosirea lor timp de 2 ani de la intervenie pentru a facilita suprave gherea prin dozarea HCG. In orice alt tip de cancer, oestroprogestativee nu snt contraindicate. 7. Contracepia femeii diabetice Contracepia femeii diabetice, ndeosebi cnd este insulino-dependent, este o necesitate, datorit diverselor riscuri metabolice i vasculare pe care le-ar putea implica o sarcin. Sarcina la femeile diabetice trebuie programat ; pe de o parte, pentru a obine un control glicemic optimal din momentul concepiei, ceea ce reduce incidena mortalitii perinatale i malformaiilor congenitale legate de dia106

bet, i, pe de alt parte, pentru ca femeia diabetic s aib ct mai curnd posibil numrul dorit de copii ; riscul complicaiilor sarcinii crete rapid cu vrsta mamei. Gnd numrul de copii dorit este atins, cuplul poate recurge la o metod de sterilizare definitiv a unuia din cei 2 parteneri. In caz de diabet patent cunoscut i traDat. alegerea unei metode contraceptive este un act dificil, care nu se face dup reguli generale. Se va ine cont de starea exact a femeii, de indicaiile i contraindicaiile proprii fiecrei metode contraceptive. Contracepia oral este, n principiu, contraindicat. Snt totui autori care permit folosirea minipilulelor cu 30 u g etinilestradiol. Se va recurge la contracepii locale, uterine sau vaginale (dispozitive intrauterine, diafragme, spermi'cide etc.). n caz de diabet insulino-independent, de diabet bine tratat, la femeia tnr fr complicaii, sub rezerva unei supravegheri riguroase, utilizarea unui oestroprogestativ sau a unui progestativ pur poate fi autorizat. Se poate face aceeai alegere i ntre dou sarcini, cnd perioada ce le separ este de scurt durat. Dac ns durata contracepiei va fi lung i femeia are deja unul sau mai muli copii, se va prefera steriletul.
VI. Pilula de a 2-a zi (la pilule du lendemain", after morning pili")

Ceea ce este desemnat sub numele de pilul de a 2-a zi nu-i de fapt o metod de contraceple, ci o msur excepional care se ia n caz de raport sexual fr precauie contraceptiv. Metoda const n a -administra n cele 48 (sau cel trziu 72 ore) ce urmeaz unui raport sexual presupus fecundant, 2 comprimate dintr-o pilul combinat normodozat
107

sau 3 comprimate dintr-o minipilul. Se repet ad ministrarea aceleeai doze dup 12 ore. Indicele Pearl este de l,69/oSe mai pot utiliza progestative pure, ca, de exemplu, Levonorgestrel 0,6 mg (20 comprimate MICROVAL) n primele 12 ore dup coit, acest procedeu fcnd endometrul inapt nidaiei. Indicele Pearl este de 3,6%. Drept inconveniente se citeaz scurtarea ciclului, sngerri, greuri, mastodinii. Procedeul mai vechi, ce fcea apel la doze mari de estrogeni (de exemplu, 500 f-tg de etinilestradiol sau 50 mg dietilstilbestrol). administrate timp de 5 zile, ncepnd din primele 72 ore dup coitul presupus fecundant, nu este recomandabil. Dietilstilbestrolul este incriminat n dezvoltarea adenozei i cancerului vaginal. Etinilestradiolul n doze mari determin greuri, vrsturi, mastodinii, menoragii. Exist i riscul sarcinii extrauterine. Indicele Pearl este n jur de 1%. Un efect foarte bun, i cu o toleran, de asemenea bun, s-a raportat prin folosirea Danazolului. Se administreaz 2 comprimate de cte 200 mg n zilele ce urmeaz raportului sexual presupus fecundant i nc alte 2 comprimate 12 ore mai trziu. Efectele secundare snt de 3 ori mai reduse dect n cazul folosirii oestroprogestativclor, administrate dup aceeai schem.
VII. Mod de administrare. Conduit n caz de oubli"

Pilulele oestroprogestative, combinate de manier variabil, normodozate, minidozate, mono-, bi- .sau trifazice, se iau ncepndu-se placheta ntre 1-a i a 5-a zi a menstruaiei, dup dozajul pilulei (ziua este indicat pe cutie). Se nghite cte un comprimat 108

pe zi, regulat, fr nici un oubli", timp de 21 (sau 2'2) zile consecutive. Urmeaz o pauz de 7 zile (pentru unele pilule 6 zile) i se ncepe o nou plachet, indiferent de data survenirii menstrei. Luarea pilulei se poate asocia cu un gest obinuit (de exemplu, ^palatul dinilor), pentru a evita un oubli". Termenul de oubli" (uitare" n limba francez) a devenit noiune tehnic folosit n toat lumea pentru a desemna greeala de a fi uitat s fi luat pilula ntr-o d. Ce se face ntr-un asemenea caz ? Pentru pilulele normodozate un oubli" de maximum 24 ore nu compromite eficacitatea. In acest caz, comprimatul va fi luat imediat ce s-a consta- at ,,oubli-ul'* i se continu cu comprimatul urmtor, n mod normal, sau se iau 2 comprimate cel mai trziu n seara zilei de dup oubli". Dac oubli-ul" depete 24 ore, eficacitatea pilulei este compromis. n acest caz, se va termina placheta i se va folosi (dac raporturile sexuale continu') un alt mijloc contraceptiv pn la nceputul plachetei urmtoare. Pentru minipilule, un oubli" de peste 8 ore compromite eficacitatea i trebuie s se utilizeze, ca i pentru pilula normodozat, un alt mijloc de contracepie, pn la nceputul plachetei urmtoare. Pentru micropilule un singur oubli" de peste 3 ore suprim securitatea, n acest cax, se continu placheta, dar se utilizeaz i un alt mijloc contraceptiv n cele 15 zile ce urmeaz.
B. Analogii LIIBH

Printre metodele contraceptive n curs de dezvoltare, cu perspective deosebite, este i utilizarea analogilor de LH-RH sau GnRH (gonadoliberina),
109

-a

hormonul hipotalamic responsabil de secreia celor doi gonadotropi hipofizari (LH i FSH). Dup izolarea, stabilirea structurii i sinteza sa de ctre echipa americanului Schally (Premiul Nobel pentru medicin !) s-au sintetizat un mare numr de analogi puternici, agoniti sau antagoniti. S-a dovedit c GnRH se secret pulsatil i doar acionnd n aceast manier activeaz axul hipofizo-gonadic. Hormonul natural are o structur peptidic cu 10 amino-acizi. Substituii realizate n poziiile 6 i 10 au per mis s se obin analogi mai pu'ternici i cu activitate prelungit. Mai multe asemenea preparate au ajuns n etapa de cercetare clinic, iar unele snt chiar comercializate : Tryprorelina, Lutrelina, Buserelina, Histrelina, Nafarilina. Analogii GnRH i exercit aciunile lor principale dup legarea de receptorii specifici la nivelul celulelor gonadotrope hipofizare. Mecanismul prin care agonitii i exercit inhibiia lor paradoxal este complex. Se discut 3 mecanisme posibile : desensibilizarea celulelor gonadotrope hipofizare, diminuarea valorilor receptorilor GnRH i reducerea rspunsului steroidian al ovarului, aciune inhibitorie direct a aganitilor la nivelul gonadelor. Pare aproape sigur totui c locul de aciune este central, la nivelul receptorului celulelor gonadotrope. Antagonitii se leag de aceiai receptori ca i agonitii, dar caracteristicile lor de legtur snt diferite. Ei nu altereaz capacitatea de legtur a receptorilor, ci blocheaz creterea numrului situsurilor GnRH dependente. Antagonitii nu pot induce nici scderea valorilor receptorilor, nici starea refractar 110

la stimularea hormonal. Agonitii GnRH pot deci induce o diminuare a numrului receptorilor hipofizari i desensibilizarea lor dup o expunere unic la analog. Antagonitii, dimpotriv, trebuie s fie prezeni n permanen, pentru a exercita o inhibiie competitiv a hormonului nativ la nivelul legturii cu receptorul i nu induc diminuarea numrului de receptori. Administrarea nazal zilnic de agoniti GnRH sub form de spray-uri a permis realizarea unei contracepii eficace. Buserelina administrat pe aceast cale s-a dovedit foarte eficace, cu un indice Pearl de zero. Nu s-au observat episoade hemoragice. Endometrul devine atrofie sau uor proliferativ. La ntreruperea tratamentului, reversibilitatea funciei ovulatorii este constant i rapid. Pentru a evita dezvoltarea unei hiperplazii endometriale s-a propus un tratament secvenial suplimentar de 10 zile cu progestative naturale, permindu-se astfel echilibrarea secreiei estrogenice. In acest caz, hemoragiile de privare survin mai regulat. O asemenei combinaie a fost testat cu rezultate excelente. Se administreaz 300450 /ng Buserelina pe zi intranazal din ziua a 5-a pn n ziua a 26-a a ciclului. Se adaug progesteron cte 75 mg pe zi sub form de ovule vaginale din ziua a 20-a pn n ziua a 26. Urmeaz o pauz de 7 zile i se reia schema. Cu aceast schem ciclurile menstruale snt regulate, nu se observ efecte secundare. In multe cazuri testate de diveri autori nu au survenit sarcini. Calea intranazal este practic pentru administrarea agonitilor i este perfect acceptat. Pe de al~
111

ta parte, prepararea unor microsfere biodegradabile coninnd un analog agonist de GnRH a permis punerea la punct a unui sistem de difuziune continuu a peptidului, pe o perioad de 30 zile, plecndu-se de la un polimer biocompatibil i biodegradabil. Aceast inovaie galenic permite deci administrarea unei injecii lunare, cu acceptabilitate mare. La ora actual, un asemenea preparat, comercializat sub numele de Decapeptyl (R} este utilizat n scopul blocajului total al funciei gonadice n caz de cancere hormonodependente sau de endometrioz. In viitor, o adaptare a dozelor injectabile, n scopul blocrii ovulaiei, meninnd valoarea estradiolului' la nivelul fazei foliculare pre'coce, va oferi o contracepie acceptabil. Agonitii LH-RH s-au dovedit a reprezenta o metod bun de contracepie n perioada de postpartum.
Contracepia prin mijloace imtinologice (vaccinarea contraceptiv)

Vaccinarea contraceptiv ar putea asigura o protecie de mai multe luni contra unei sarcini nedorite. Ea const n a provoca sinteza de anticorpi dirijai mpotriva unor hormoni implicai n reproducere, sau contra celulelor sexuale, ovocitele n cazul femeilor. Mai muli hormoni pot fi vizai : GnRH, FSI, LH, hCG. Ultimul hormon, hCG (gonadotrofina corionic uman), este esenial stabilirii i meninerii sarcinii. Este produs la nivelul trofoblastului, n cursul implantrii sale n peretele uterin i n timpul dez112

voltrii sale. Cele mai avansate snt cercetrile n privina vaccinurilor anti hCG. Iniial s-a folosit asocierea unui fragment de hormon (subunitatea beta) cu o molecul purttoare", anatoxina tetanic, pentru a face hormonul mai imunogen, ntruct hCG nefiind recunoscut n mod normal ca strin" nu provoac reacie imunitar. Rezultatele nu au fost strlucite. O alt metod const n a transforma chimic subunitatea beta a hCG, pentru a o face mai imunogen, combinnd-o cu alte fragmente de hCG si asociindu-i un adjuvant sintetic, adic o substan care i crete n mod nespecific rspunsul imunitar fa de hormon, fr a prezenta inconvenientele toxinelor purttoare. S-a ajuns chiar la o experimentare clinic n India, SUA, Australia. Rezultatele par ncurajatoare. Un alt nou proiect de vaccinare contraceptiv este inducerea unei imuniti contra celulelor sexuale, n aa fel nct s se mpiedice fecundarea. Se pot imuniza fie brbatul, fie femeia, contra unor molecule ale spermatozoidului. Imunizarea se poate face i contra zonei pelucida a ovocitului. E-xist mai multe tehnici de purificare a unor molecule _(glicoproteine a zonei pelucida pentru prepararea de vaccinuri. Cercetrile snt avansate si viitorul apropiat ne va permite probabil abordarea i de aceast manier a contracepiei.
Contracepia prin prosaglandine

Prostaglandinele au fost folosite n scopul mpiedicrii sarcinii, dar n perioada postconcepional. De aceea, ele nu pot fi considerate drept contraceptive, ci snt, mai curnd, contragestive i vor fi discutate ca atare mai departe.

i ia

Mecanismul de aciune n perioada postconcepional este incert. Pe lng o posibil aciune luteolitic intervine efectul utero-tonic, care poate produce fie dislocarea oului implantat, fie modificri hormonale care ntrerup dezvoltarea lui. Este vorba deci de o ntrerupere a sarcinii n perioada postconcepional. Administrarea PGFs-alfa, folosit n acest scop, se poate face intravenos, intravagnal sau intrauterin. In studii pe animal s-a constatat c implante de silasticpolivinilpirolidon cu PGFz-alfa aplicate femelelor cu 3 zile nainte de mperechere confer o protecie de 100% mpotriva fecundaiei.
II. METODE CONTRAGESTIVE Avortul chirurgical

Practicat n condiii corecte, de ctre medicul specialist, respectndu-se msurile de asepsie i antisepsie, avortul chirurgical rmne un mSjloc de ntrerupere a evoluiei sarcinii. Este vorba ns de o intervenie chirurgical, cu toate riscurile pe care le implic. Acestea in, pe de o parte, de actul chirurgical nsui, iar pe de alt parte, de anestezie i de posibilele afeciuni pe care pacienta le poate avea si care ar putea fi influenate negativ de intervenie. Exist, n plus, si riscul sterilitii secundare legat de sinechiile uterine ce pot apare.
Avortul prostaglandinic

Prostaglandinele se folosesc de mult timp n scop aborttv. Acestea pot fi administrate pe cale siste114

mic (intravenoas i intramuscular), pe cale intravaginal sau intrauterin (extra- i intraamniotic). Pentru provocarea avortului n primele 2 trimestre ale sarcinii, caleia intravenoas reclam doze mari de prostaglandine, ceea ce face ca efectele secundare, ndeosebi asupra tensiunii arteriale, s nu fie de neglijat. Calea intravagina este considerat a oferi multe avantaje datorit simplitii ei i a posibilitii de autoadministrare. Prostaglandinele pot fi administrate intravaginal impregnate n tablete de lactoz, sub form de soluii, ovule, preparate de silastic impregnate. Calea intrauterin pentru inducerea avortului ofer unele avantaje, ndeosebi prin reducerea dozei necesare. Administrarea se poate face extra- sau intraamniotic. Se folosesc PGF2-alfa i PGEs. Cu toate c reprezint un mijloc mai puin traumatizant de ntrerupere a sarcinii, prostaglandinele au multe limite de utilizare, puind produce complicaii severe, ca hemoragii uterine acute, infecii intra- i postabortive etc. Inventatorul RU-486 este francezul EtienneEmile Baulieu. In 1989, cnd a primit premiul Albert Lasker (anticamera premiului Nobel") pentru aceast descoperire, n faa juriului el s-a explicat n felul urmtor: Natura ntrerupe reproducerea cnd ea este indezirabil. Timp de secole si secole, omul a fcut-o fr ndcmnare si dou sute de mii de femei mor n fiecare an ca urmare a complicaiilor avortului, adesea fcut ilegal, fr a numra milioanele care snt rnite, fizic i moral. Este o datorie medical de a evita aceast mizerie uman. tiina este lupta noastr pentru via i pentru drepturile
115
RU486 (Mifepristone, Mifegyne)

tie. Noiunea de alegere este ataat demnitii omului". RU-486 (abrevierea numrului de cod RU 38486) este un stcroid original sintetizat n 1980 n laboratoarele Roussol-Uclaf. Este primul antiprogesteronio de uz medical. Acionnd n mod reversibil la nivelul molecular al legturii de receptor, RU-48P blocheaz aciunea progesteronului i permite funciilor endocrine s revin, treptat., la normal dup folosirea sa. La femeia normal RU-486 acioneaz in timpi;! fazei luteale la nivelul endometrului, provocnd siti -gerare i scznd secreia LH, inducind luteolixa. La femeia gravid afecteaz decidua, care are un numnr mare de receptori progesteronici, crete contracii ii a tea miometrului i deschiderea cervical, ducnd, n ultim insian, la ntreruperea sarcinii. Detaarea trofoblastului duce la scderea gonadotrofinclor corionice. Studiile clinice au artat c RU-486 poate: fi un agent foarte eficient pentru ntreruperea precoce a sarcinii i un regulator menstrual posteoitaJ. Pentru a i se mri efectul, poate fi asociat, cu oxHocice sau prostaglandino (PGFi sau PGF2). Doza abortiv este n jur de 600 mg. administrat per os, seara, pentru a evita interferena cu sin teza glucocorticoizilor, a cror niveluri maxime snt matinale. Folosit singur, efectul abertiv se obine n 800/0 din cazuri. Asocierea cu PGFZ (NaJador <R--Sulprastone)--500 mg intramuscular, la 48 orc dup administrarea RU-486, amelioreaz procentajul avorturilor pn la cifra de aproape lOOVoExpulzia survine n general n cele 12 ore ce urmeaz acestei scheme terapeutice. Ub

Orice ntrerupere de sarcin cu ajutorul RU-486 impune o strict supraveghere medical. Tolerana sa biologic este bun. Dei are efect antiglucocorticoid, n acest tip de administrare n scop abortiv, nu s-au notat manifestri de insuficien corticosuprarenalian. De altfel, folosirea sa n sindroamele de hiperfuncie corticosuprarenal cere doze mai mari i administrare ndelungat. Prin componenta prostaglandinic se pot explica unele efecte secundare : dureri uterine sub form de contracii, preuri, diaree. Unii cercettori raporteaz acelai proceuwj de succese cu doze de prostaglandine reduse la jumtate i deci, cu efecte secundare mai puine. Aplicarea tratamentului, indiferent de dnza sau preparatul prostaglandinic, trebuie s se fac n primele 49 zile de amenoree, lucru considerat de specialiti cu experien ca fiind foarte important pentru a preveni riscurile de 'hemoragii.
Floarea de Hibiscus

Se pare c ar fi cunoscute n India diverse efecte contraceptive ale florii de Hibiscus RoaSimensis. Experimental, pe animal, s-a dovedit c un extract benzenic al acestei flori diminua reacia deciduale, etap esenial naintea nidaiei. Ar putea fi vorba de un contragestiv ideal". Cercetrile snt n curs i viitorul va arta dac speranele se vor justifica.

117

BOLILE TRANSMISE SEXUAL l CONTRAGEREA

Bolile transmise pe cale sexual (BTS) snt n cretere n ultimul timp n toate rile. Vechilor afeciuni cunoscute ca fiind transmise pe aceast cale li s-au adugat altele noi. Contracepia a fost acuzat de a fi un element ce favorizeaz BTS. Este adevrat c disprnd teama de-o sarcin nedorit a aprut o libertate sexual mai mare. Aa se explic afectarea prin BTS a unei populaii mai largi i mai tinere. Probabil ns, nu att contracepia n sine, ci, mai curnd, modificarea comportamentului sexual (numr de parteneri, tip de parteneri, vrsta primelor raporturi etc.) reprezint factorul principal. Extensia BTS a fost favorizat de mai muli factori. Contracepia, prin mijloacele sale sigure, a permis o via sexual mai liber i mai precoce. Nu s-a fcut o educaie sanitar corespunztoare, nefiind artate virtuile preventive ale unor metode contraceptive. De exemplu, utilizarea unor contraceptive mecanice, a spermicidelor, a fost neglijat sub pretext c influeneaz negativ armonia actului sexual i a cuplului. Pe de alt parte, modificarea statutului femeii, cu desctuarea vieii ei profesionale i personale au dus la o sexualitate mai precoce, la mai muli parteneri
1*8

sexuali, la divoruri mai frecvente. Dezvoltarea i perfecionarea mijloacelor de transport, dezvoltarea comunicaiilor interumane, dezvoltarea mijloacelor de informaie, au avut efecte nsemnate n privina modificrii moravurilor sexuale. Mai muli ageni patogeni snt responsabili de BTS (Tabel IX). Unele dintre aceste afeciuni snt grave, netratabile: infeciile cu citomegalovirui, hepatita B, SIDA. Pentru SIDA transmisia sexual reprezint 7282o/0 din cazuri. SIDA, prin transmitere heterosexual atinge de 4 ori mai frecvent femeile dect brbaii. Exist si risc degenerativ. Cancerul colului uterin este considerat ca fiind transmis pe cale sexual (snt implicate papilomavirusurile, virusul herpetic). Riscul de BTS trebuie luat n considerare n alegerea tipului de contracepie, alturi de alte indicaii i contraindicaii.
Contracepia oral

Pe lng indicele lor Pearl excelent, oestroprogestativele asigur i o protecie contra infeciilor genitale nalte. Rolul protector s-ar explica prin modificrile glerei cervicale, care devine o barier n calea ascensiunii nu numai a spermatozoizilor, ci i a germenilor, prin diminuarea fluxului menstrual, diminuarea activitii miometrului, diminuarea inflamaiei cu inhibiia crescut a enzimelor eliberate n cursul procesului inflamator. Nu acelai lucru este valabil i pentru infeciile latente cu chlamidia. Sub contraceptive crete frecvena cervicitelor cu Chlamidia.
119

Tabel IX
AGENI AI BTS

Clasa de microorganisme Bacterii

Microorganismul Treponema Palidura Neiseria gonorhae Micoplasme Gardinela vaginaiis Hemophilus Chiamidia

Afeciune - Sifilis Blenoragie Salpingite, metrite Vaginit Sancrul moale - Uretrit Limfogranulomul venerian Nicolas-Favre

Virusuri

Herpes virus simplex Papilomavirus Citoinegalovirus Moluscuni contagiosum Hepatita B VIHi-VIHj

Vulvo-vaginit Veruci Gam larg de t m-bolnvirl depend nte de calitatea rsp. imunologic Moluscum contngio-sum - Hepatita B - SIDA

Parazii

Sarcoptes scabie Phtirius pubis Trichomonas vaginaiis Candida albicans

Scabie Phtiriaz Trichomoniaz Vaginit candidozic

Micoze

Numeroase studii au acuzat DIU de a fi responsabile de infecii pelvine. Perioada propice infeciilor pare s se situeze n primele luni ce urmeaz aplicrii. Ga factori favorizani se noteaz antecedentele
120

Dispozitivele intrauterine

de infecii pelvine, vrsta tnr, multiparitatea, ti pul de D1U. Unele dintre spermicide au un efect protector fa de ageni ai BTS. S-au notat efecte bacteriostatice, bactericide si virucide asupra: trichomnnas vaginalis, chlamidia trachomatis, herpes virus, treponema palidum, VIII, gonococ. Protecia contra BTS nu este total. Efectul crete prin asociere cu metodp de barier. Studiile in vitro arat o excelent eficacitate uo barier contra germenilor BTS : Neiseria gonorhae, Chlamidia trachomatis, citomegalovirus, herpes virus, hepatita B, HIV. Cnd se asociaz i spermicide, puterea protectoare crete. Aceast metod (prezervativ + spermicid), corect i constant utilizat, constituie prevenia esenial a SIDA transmis sexual. Chiar dac protecia nu este total, prezervativul reprezint cea mai bun arm contra BTS. i prezervativele feminine" (diafragm, vimul, cap cervical) protejeaz ntr-o oarecare msur, reducnd numrul pelviperitonitelor i diminumd riscul de cancer de col. Pn de curnd, controlul tehnic al calitii prezervativelor se fcea numai prin mijloace fizice si chimice, pentru detectarea pierderilor lichidiene. n ultimul timp, acestea snt testate i din punctul de vedere al etaneitii fa de virui. Se utilizeaz bacteriofagi de Escherichia Coli, a cror talie i morfologie snt comparabile cu cele ale virusurilor umani.
121
Prezervativele Spermicidele

CQNTRACEPTIA LA ADOLESCENTE

Fetele tinere au o via sexual din ce n ce mai precoce. In Frana, de exemplu, vrsta medie a primului raport sexual se situeaz n jurul vrstei de 17 ani. Aceasta nseamn c la 1415 ani un numr deloc neglijabil de fete au deja o via sexual. Pentru ara noastr nu exist studii sociologice serioase n acest domeniu, dar, dup diverse sondaje, se tie c si la noi vrsta primului raport sexual a cobort mult. Carenele educaionale, lipsa de informare i de experien cresc pericolul de sarcin la aceast vrsta. Se impune, de aceea, pentru specialiti, s aib o imagine foarte clar despre posibilitile contraceptive adaptate acestei vrste. Se impune, de asemenea, un efort educaional susinut, prin toate mijloacele, pentru a informa pe cei (cele) interesai (interesate) asupra diverselor aspecte ale mijloacelor de prevenire a unei sarcini. Metoda contraceptiv cea mai bun, pentru nceput, este pilula oestroprogestativ cu 50 ;jig EE. Eficacitatea sa este aproape absolut, n ciuda unor oubliuri" datorate neglijenei. La aceast vrsta nu prea exist factori de risc, ceea ce face ca tolerabilitatea fa de pilul s fie foarte bun. 122

Dup ce tnra femeie se obinuiete cu disciplina tratamentului, cu luarea regulat a comprimatului, este posibil s se treac la o pilul minidoznt, cu SOfig EE. Temerile fa de o asa-zis dereglare a axei hipotalamohipofizare, imature la aceast vrst, nu s-au confirmat. Contracepia oral oestroprogestativ este de preferat altor metode contraceptive. Gontracepia vaginal mecanic la aceast vrst nu este recomandabil. DIU snt adesea ru tolerate i nu snt lipsite de riscuri pentru fertilitatea ulterioar. Microprogestativele pot induce sngerri neregulate i devin ineficace n caz de oubliuri" repetate. Prescrierea unei metode contraceptive la adolescent va fi nsoit de msuri educative. Acesteia i se vor da detalii despre toate mijloacele contraceptive , despre sexualitate, despre bolile transmise pe cale sexual, despre pericolele pentru viitoarea sa fertilitate. O adolescent care solicit o contracepie nu trebuie s primeasc un rspuns evaziv sau ironic. Indiferent de vrst sa, solicitanta va trebui s fie ascultat cu atenie si bunvoin, ncrederea pe care tnra i-o acord medicului, solicitndu-i sfatul, nu trebuie trdat. Contracepia este autorizat legal, este accesibil la orice vrst. In viitorul apropiat vor fi, cu siguran, disponibile, majoritatea mijloacelor contraceptive prezentate. Cabinetele de sfat premarital si familial, veritabile centre de planning familial", reprezint locul unde consumatorii" de contracepie se pot adresa pentru ndrumri si poaten viitori pentru obinerea gratuit a mijloacelor.
1123

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

124

ABRAHAM G., PASINI W. Introduction la sexologie medicale. Ed. Payot. 1974. ALAPIESSA U. LOK D. Clinical studies with a new lo\v dose oral contraceptive combination, containing 0,150 mg desogestrel and 0,020 mg etinylestradiol. Acta obstetrica et Gynecologica Scandinavica Supplement 144 ; The Scandinavian Association of Obstetricians and Gynecologists, Urnea, 1987. BAULIEU E. E., ULMANN A., PHILBEKT D. Contrages'ion by Antiprogestin RU-48G ; A. Review. 'Arch. Gynecol. Obstet., 1987, 241, 7385. CEAUMONT V., BEAUMONT J. L. Le risque vasculaire des contraceptifs oraux : realile et mecanisme. Prt-sse Med., 1989, 18, 24 si 25, 12031206 si 1249 1253. BEGHIN B. Pcrspectives de la Contraception. Collection gynecologique Scliering SNOECKDECAJU et F1LS, Gnd, 1974. CAPELA A. Selon la nature. La methode Billings une methode simple et sure pour regler la ferondite. BBE Torino, 1985. COHEN J. Contraception. In : The encyclopaedia of medical ignorance. R. DUNCAN, M. WESTON-SMITH Pergamon Press Oxford New York To-i-onto Sydney Paris Frankfurt, 1984. DAROLLE R. La contraception c'est aussi l'affaire des hommes. Presses de la cite, Paris, 1974. DICKER D., WACHSMAN Y., FELDBERG D., ASHKE-NAZI J.. YESHAYA A.. GOLDMAN J. A. The va-

glnal contraceptive diafragm and the condotn. A roevalution and comparison of t\vo barrier methods with the rhythm methotl. Contraception, 1989, 40, 4, 497 504. 10. ERNY R., PORTE II. MST et Contraception. Contraception fertili te sexualite, 1989, 17, 6, 503508. 11. FRASER H. M, DEWART P. J., SMITH S. K., COWEN G. M., SANDOW J., McNEILLY A. S. Luteinizing Hormone Releasing Hormone Agonisi for Contracep tion in Breast Feeding Wonaen. j. Clin. Enducrinolog. Metab., 1989, 69, 5, 9961002. 12. GAVRILESCU C. Obstetrica Litografia I.rfl.F. Iai, 1980. 13. Gf.RAUD R. L'education sexuelle des a.Uutes. Ed. Marabout Universite, 1967. 14. GREEN R. Human Sexuality A health pructitioner's text. WILLIAMS & WILKINS Co, Ballirnore, 1973. \~>. HERSON S. Mensimetru Calenaarul femeii pentru calcularea perioadelor si a sarcinei, Buciu'eti, 1937. 16. GKINDEANU C. Mijloace contraceptive. Lucrare Ae diplom I.M.F. Iai, 1982. 17. JOURNNET P., SOUFIR J. C. Le methodes non chimasculine. Tempo medirurgicales de Contraception cal, 1983, 12G, 0368. 18. KATZUNG B. G. Basic & Clinical Pharmacology Lange Medical Publication, Los Altos, 1982. KESSLER A., STANDLEY C. C. Methodes de regu19.

lation ue 192204. KRIEGER D. T., BARDIN C. W. Currerit therapy in Endocrinology and Metabolism. 19851986, B. C. DECKER Inc. TORONTO, PHILADELPHIA C. V. AI OS B Y COMPANY St. Louis, Toronto, London. O'KIORDAN J. L. H., MALAN P. G., GOULD R.P. Essentials of Endocrinology. Blackvvell Scientific Publications Oxford, London, Ediriburgh, Boston, Pala Alto, Melbourne, 1982. fecondite. Chronique O.M S., 1977, 31,

20.

21

125

22. LANSAC J., BOt>Y G., FIGNON A. te choix d'ufte pilule. Rev. Med. Tours., 1987, 21, 910, 587596 23. MASTERS W. H., JOHNSON V. E. Le reactians sexuelles. Ed. ROBERT LAFONT, 1968. 24. MONEY J., MUSADH H. Hanbook of sexology. Ed. Excerpta Medica. Amsterdam London New York, 1977. 25. LEMNETE I. Reproducerea uman i contracepia. Ed. Medical, Bucureti, 1973. 26. PALADI G. A., POCLITARI M. G. Problemele folosirii mijloacelor anticoncepionale la etapa actual. Ocrotirea Sntii, Chisinu,' 1988, 5, 4146. 27. PAUESCU E., CHIRVASE R., NECHIFOR M. Prostaglandineie n patologie i terapeutic. Ed. Medical, Bucureti, 1982. 28. PERLEMUTER L., HAZARD J., JOUIN-CAURIER D., CLIPET M. Resultats de l'utilisation prolongee d'un estroprogestatif faiblement dose chez des diabetique et des femmes a haut risque. Presse Med., 1976, 5, 42, 2853 2856. 29. PERRIER J. J. Vers une nouvelle revolution contraceptive. La Recherche 213, sept. 1989, 10521055. 30. ROGER H. J., SPECTOR R. G., TROUNCE J. R. A textbook of clinical Pharmacology. Hodder and Stoughton London, Sydney, Auckland, Toronto, 1984. 31. ROUARD D. Etienne-Emile Baulieu : La traversee solitaire d'un coureur de fond. La Recherche, 216, dec. 1989, 15221523. 32. ROZENBAUM H. Le contraceptifs oraux ; cent questions. Creations Elbe, Paris, 1971. 33. ROZENBAUM H. 100 questions sur Ies sterilets. ELPE PRODUCTlONS, Paris, 1971. 34. ROZENBAUM H. Le menopauses. Ed. Laboratoires Duphar, 1981. 35. SITRUK-WARE R. Le analogues de la LH-RH en contraception feminine. Contraception-fertilit-sexualite, 1988, 16, 6, 453457. 36. SIVIN L, SCHMIDT F. Effectiveness of lUDs : A review. Contraception, 1987, 36, l, 5584. 37. SOUFIR J. C., JOUANNET P MARSON J., SOUMAH A. Reversible inhibition of sperm production and

126

38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.

gonadotrophln serrction in men following oral medroxyprogesterone acetath and percutaneou testosterone treatment. Acta endocrinologica, 1SIB3, 102, 635632. SPEROFF L., GLASS R. H., KASE N. G. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Sccond Edition. TELEMAN GH. Elemente de ginecologie i obstetric. Litografia I.M.F. Iai, 1978. TEODORU G. C. Efectele secundare ale contracepiei. Ed. medical. Bucureti, 1985. TORDJMAN G. Clefs pour la sexologie. Ed. Seghers, 1972. WALLACH E. E,, KEMPERS R. D. Modern Trend in Infertility and Conccption Control. WILLTAM & WILKINS Cp. Baltimore, 1970. WARREN P. M. Metabolic effects of contraceptive steroids. Am. J. Med. Sci., 1973, 256, l, 521. \VARTON C., BLACKBURN R. Lower-dose Pills, Population Reporls, Series A., nr. 7, Oral contraceptives, nov. 1988, 131.

1Z7

P O S T F A C E DE

L'E D I T E U H

E. Zbranca ?t LA COMIlAOKrTIOlV (enfiu) "mise nu"

Paradoralement, Ic premier best-seller lance par notre maiaon apre.s Ies evenements du decembre 1989 ne sera ni un ouvrage conccrnant la dictature, ni quelque bouquin de politic-fiction, ni mcmc un roman portant sur la resistance d'un peuplc contre la tyrannie, mais ce livre de medecine ayant quelque. cent vingt pagcs. Specialiste c.n endocrinologie, praticien et enseignant universitaire fi la fois, Eusebie Zbranca semble avoir touchc, en abordant ce SUJETTABOU ii y a tres peu de temps, une cordc sensible de nos lecteurs : en effet, l'enquete des libraires (l'unique forme de prospection du marche du livre chez nous, pre sant) nous indique un tirage mcme de provoquer la rage ct la fureur de n'importe guel romancier. Veuillez donc refaire le trajet de ce livre en rancais, avec nous, histoire de vous decider vous appesantir sur tel ou tel chapitre l'aide d'un connaisseur du roumain (ou bien de nous demander une version jranaise voire, usage). L'INTRODUCTION en est une sorte d'argument, anti-t'ipe dans le plaidoyer signe par l'auteur de la preface, le professeur St. M. Milcu, membre de l'Acadcmie Roumaine. E. Zbranca nous jait savoir que pour lui la CONTRACEPTION n'cst pas une FIN EN SOI, ellc n'est qu'un MOYEN destine, controler la fccondite, compli-mcntaire par ailleurs la prevention de la sterilite. La PLANN1NG FAMILIAL exige en effet la correlation de ces deux aspects, de maniere que chaque couple decide du moment OH, economiquement ou pour d'autres raisons, l'apparition d'un nouvcau membre de la familie est oppnrtunc. et desiraMf. L'aperfu historique et Ies motivations de la contracep-tion s'attachent devoiler Ies aspects Ies plus divers de

128

cette pratique. Le lecteur parvient comprendre qu'il ne s'agit nullement d'un probleme puremcnt medical, que dea implications sociologiqv.es, culturclles, religieuscs et des choix individuala s'y entramt'lent inextricablemcnt. Aussi arrive-t-it que la sollicitante demande au docteur non seulemant le moyen d'eviter une grossesse indesirable, mais aussi l'autorisation tacite de gouter au plaisir sexuel sans risque ni culpabilite. C'est qu'elle rompt, pour la premiere fois, avec cctte tradition judeo-chretienne, n'admettant la volupte que par son lien avec le risque de la conception" (p. 17). iians doute, le lecteur pourra-t-il avoir une attitude differente vis--vis de ce que l'auteur appclle (un peu vite, mon avis) vingt siecles d'intoxication". II n'en est pas moins vrai que la pratique medicale se heurte des situation oh la contraception, consciemment acceptee par la fcmme, est rejetee d'une maniere incontiente" (ibid.). Ce qui pousse le docteur conclure que Ies femmes cultive.es, militant pour leur liberation, parviennent se debarrasser de cctte angoisse" (ibid.). Le notions sommaires concernant Ies organes genitaux mles et femelles ne s'adressent certainement pas aux specialistes mais aux lecteurs, plus ou moins jeunes. que le systeme cducationnel erige par l'ancien regime a prives de tonte formation e.n vne de la vie sexuelle, quitte exposer Ies jeunes gens des pratiques aberrantes, voire perverses. La clarte de l'expose et des dessins vise demystifier cet aspect de la vie humaine, obscurei par l'ignorance, par Ies fausses pudeurs et par la peur. Le noyau du livre est evidemment constitue par l'approche de la CONTRACEPTION et de la CONTRAGESTATION (pp. 41 118). Apres un tableau resumant Ies methodes specifiques (pp. 4142), la demarche de l'auteur semble suivr? la voie classique des ouvragcs de ce genre. Le lecteur sans iormation medicale doit donc s'armer d'un crayon et d'un bon dictionnaire de terminologie medicale (qui, malheureusement, nous fait encore defaut chez nous). Un tres bref chapitre nous presente la mesure de l'efficacite des methodes par l'indice Pearl, connu des 1930 en tant qu'estimation relative des risques de la grossesse-surprise ( VOIT p. 43) et servant ensuite a evaluer chaque pro-

129

ceda, ce qui permcttrait au sujet humain de choisir en toute conscience. Leu METHODES NATURKLLES sont abordees en tenant compte de la diversite des termen dont on se sert pour ies designer ct en fonction de leur difficultes d'aplication. Une meme phrase-refrein rcvient sous la plume de l'autaur : ccs methodes exigent l'accord et la participation des detor membres du couple et une relation nmoureuse stablc" (p. 53). Le discours mi-dical y prend donc un peu de la tonalite des homelies. II s'agit notamment de la prcsentation de la methode du calcndrier (Og'mo-Knautu;), de. Iu meihnde de la temperaturc basale. de la methode des tests co lorimetriques, de la methode Billings et de la methode symptothermique (pp. 4453,). En rcvanche, l'nuteur manifeste des reserves concerrtant Icx procedeu fondes sur Ies perturbations du cot ( meme de lavoriscr la nenrasthenie, voire des traubles de la conduite sexuclle chcz l'hornme, sans pour autant preserver ia snte de la femme) et reluse l'idcp de V abstinenre tot;ile, vn qu-elle reposc sur une relation anormale entre Ies deu.r partenaires.

prcseiinmx, en raison 1 des problcmes qu-clles posent tant du point de vue technique (clinique) quc dans la perspec tive de la deontologie medicale. (1) La contraception masculine est considerec sous l'angle de sa modernite : l'auteur se rapporte d'ailleurs un livr;> francais portant un titremanife.ste (La contraception, c'est aussi l'affaire des hommes, voir p. 56). C'est pourquoi on ne doit pas s'etonner que Vutilisation du banal prcservatij y occupe quclques bonnes pages (56 59; avec des desxns dont la publica-tion etait impensable U y a un an (jlgurc 8, p. 57), tont comme la vasectomic, dont le principe est explique au moyen d'une petite. leton d'anatoraie. La rontraceptions hormonale (pp. 63 fi5^ et par le truchement des substances naturelles (pp. 65 66) sont decrites d'une maniere plus technique et reservee, compte tenu des efets psycho-so-matiques secondaires. II en est de meme pour la contraception par moyens physiques (ultrasons, chalcur) pour l'ob-struction nonchirurgicale des deferentes et la contraception imunologique (pp. 6667), methodes exigeant neces-sairement la cooperation du specialiste.
430

i.rs vr.rnnnKS ARTIFICIF . I. LI'.S sont plus ampicment

(2) La contraception feminine jouit d'un traitement privilcgic dana la texte. C'est que la femme supporte directement tous Ies risques d'urw grossesse indcsirablc lornqti'elle est celibataire (ct ceci notamment dans une societe mtntalitc traditionnellc) et toutes Ies consequences dans sa vie professionneUe ci sociale. Las procedeu sont amplement presenlcs, avcc tous leu avantages mais ouai avcc leurs dangers pour la snte. Ainsi, dans Ic ca de la contraception mecanique cu moycn du diaphragme et de la cape cervicale, l'auteur insiste-t-il sur la necessitu d'itne instruction rigoureuse de la Jcmme (pp. 7071), tandis que l'obstriiction tubulaire nonchirurgicale (p. 71) et la Hgature des trompcs ne sont pas prcscntces sans une cnumcration des effets secondaires (pp. 7273). Et si Ies dispositifs intracervicaux, Ies anneaux vaginaux ct Z'epongc au collagene sont tont simplement mentionnes (p. 73), Ies DIU (cnnnus aussi sous l'abreviation anglaixe : IUIJ) sont largcment decrits, le medecin inaiatant la iois sur Ies aspects clinique.t et sur Ies problcmes deontolorjiques. On remarqiiera egalement l'insistance sur Ies spormicidcs, malconnus ou tout simplement inronnus chcz noua. cn raison d'une politique reprexsive corri'lant la propa'jande medicale el Ies restrictiuns douanieres. Le chapitre concernant la contraception hormonale parle deja une langue plus specialisee car U s'adresse cfjectivement des pcrsonnes ayant une jormation 'medicale ou de pharmacien (voir Ies tableaux IVI, pp. 8897,). L'auteur n'oublie pas d "y mcntionner Ies troubles du metabolisme (pp. 9597) de meme que Ies incidents mineurs (pp. 97 98). Le criteres du choix sont envisages d'une maniere exhaustive : (1) criteres biologique (2) criteres cliniques (3) critere de l'ejjicacitc (4) ge de la femme (5) interaction entre divers produits pharmaceutiques (6) incidence anterieure d'une forme de cancer (7) Ies mani{estations du diabete chez Ies patientes. Le discours voi d'oiseau" passe sur la pillnle du lendemain (pp. 107109) et sur Ies analogies LH-RH (109112), sans insistcr non plus sur la vaccination contraceptive fpp. 112113) qui est l'affaire des specialistes. On remarquera le meme souci de la concision dans pages con cernant Ies methodes contragestives (pp. 114117), domaine
131

ou Ies problem?.?; d'ordre cliniqtie fit Ies implications moraIcs et religieuses s'entrccroisent dans toutes Ies formes de communaute humaine. On ne manque pan de r dever la corrclatron entre Ies maladies transmitea par voie xexuclle et Ies pratiqucs contraceptive^ (pp. 118 121) el Von o.se poser le probleme de la contrace.ption dans Ic ca des adt>lescentes (pp. 122/ 2 . > ) : ime question ardue dnnx un pciys 0:1 Von ignore Ies donnecs eli-mentaires po:ir ce qui est de la vie sexuellc de la jeune generalinn, fante d'cludes specialisees. qui existent, dans Ies ptti/s de l'Occident sans touchcr la liberte personnelle. Aussi oserions-nous dire que la parution de ce livre n'est pas un signe do la frivolile, coranic le pensent certains, mais le symptome normal apres une pt'.riode ou la natal ie croissantc, sans aucun support cconomiquc, au mepris de la dignite humaine et de la vie intime du couple, fut l'un des principcs diriqeants" do la politique d'Ktat. On peut en rire aujourd'hui (mais c'e.st du Tire jaunc) car la contraception, pratiquec gc.neralem.ent par des moicns empiriques et au risque de la vie, etait punic plus sevcrement qu'un crime accidentel. Tdutes Ies forme* de prcssion (par la propagande, par l'encouraricmcnt du commcraqc, par des troncations du revenu) ctaiant mises au service de cet objectif". Toutes Ies methodes rcpressives ouai (y compris le juge d'instruction, convoquc au chevet de la emme mourante afin d'apprendre qui etait l'auteur d'un avortement illeqal). Tchez donc de parcourir ce livre en tenant compte aussi de ces facteurs ct vous comprendrez mieux son succes mfme avnt quc Ies lecteurs en aient Iu une seule ligne. Sans doute, chaquc lecteur (et surtout: chaquc lectrice) lira d'un oeil diferent ce livrc-ci. En fonction de sa formation, en fonction de son ge, en jonction de son degre de culture. Mais attssi en fonction de scs souvenirs: ii en est coup sir qui ont perdu une soeur, une cousine, une amie, lors d'une tentative visant eviter un enfant non deire. C'est pourquoi, malgrc Ic contenu prosa'ique" du livre, l'auteur aurait pu se servir de cettc cpigraphe. : Jly pocrite lecteur, mon semblable, mon ir-re..."
G.M.
REDACTEUR EN CHEF DE LA MAISON D'EDITION JUNIMEA"

C U l' U I N S

PREFAA ......................................................................... INTRODUCERE..................................................................... SCURT ISTOKIC AL CONTRACEPIEI . . . .

5 7 9

MOTIVAIILE CONTRACEPIEI...................................
EXPLOZIA DEMOGRAFICA. ................................ motivaiile sociale i individuale . motivaiile medicale................................................... rezistena faa de contraccpie . . . NOIUNI SUMARE PRIVIND ORGANELE GENI TALE MASCULINE I FEMININE. REGLAREA FUNCIEI TKSTICULARE I OVARIENE . . ORGANELE GENITALE MASCULINE DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE . . . penisul..................................................................... testioulii................................................................... epididimul...................................... canalul deferent.................................................... glandele accesorii................................................... ORGANELE GENITALE FEMININE DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE aparatul genital extern al femeii . . vaginul..................................................................... uterul........................................................................ ovarele............................................v

14
14 13 lr' 16 13 13 13 19 24 23 25 23 25 26 30 32 133

 FECUNDAIA (CONCEPIA), MIGRAIA

I NIDAIA...................................................... PRIVIRE REZUMATIVA................................... CONTKACEPTIE CONTRAGESTIE . . . . CLASIFICARE.................................................................... I. METODE CONTRACEPTIVE.................................. 37 39 41 41 41

Metode naturale...................................................... Metode artificiale .

contracepia masculin . . . .

41 41
41.

contracepia feminin.......................................

42

II. METODE CONTRAGESTIVE . . . . .42 EFICACITATEA.................................................................. 43 I. METODE CONTRACEPTIVE.................................... 44

a) Naturale.................................................................. metoda calendarului......................................... metoda temperaturii bzie . . . . metoda calendarului + temperatura bazal................................................................ metoda testelor colorimetrice . . . metoda Billings (ritmul mucusului cer vical) ..................................................................
metoda simpto-termic.......................................

44 44 46 49 49 5
50

alptatul la sn................................................. coitul ntrerupt.................................................

coitul rezervat...................................................
abstinena total.................................................... b) Artificiale...................................................................... 1. Contracepia masculin........................................ prezervativul masculin . . . . vasectomia............................................................... obstrucia nechirurgical a deferentelor . contracepia hormonal masculin . . 134

53 53
54
55 55 5> SG 59 62 63

contracepia prin substane naturale . . 65 contracepia prin mijloace fizice . . . 67 contracepia imunologic . . . . 07 2. Contracepia feminin ..... 68 Contracepia mecanic ..... 68 diafragmul ....... 68 capul (capa) cervical() . . . . 70 pesarul (rapacelui) ..... 71 vimula ....... 71 obstrucia tubar nechirurgical . . 71 ligatura trompelor ..... 72 dispozitivele intracervicale . . . inelele vaginale ..... buretele de colagen ..... D 1 U . . . . . . . . Spermicide . .......

85 83 87 ! '2

Contracepia hormonal ..... A. Oestroprogestativele i progestativele . . tipuri de pilule ...... modul de aciune ..... eficacitate . ...... avantajele i inconvenientele . . . criterii de alegere ..... pilula de a 2-a zi ..... mod de administrare ; conduit n caz de oubli" . ...... 108 B. A n a l o g i i L H - R H ...... 109 Contracepia prin mijloace imunologice (vac cinarea contraceptiv) ..... 112 Contracepia prin prostaglandine . l '3 II. METODE CONTRAGESTIVB ..... "4 Avortul chirurgical ...... 1 14 135

Avortul prostaglandinic..........................................114 RU-486........................................................................115 Floarea de Hibiscus.................................................117 BOLILE Tr ADMISE SEXUAL I CONTRACEPI.A 118 CONTHACEPTIA LA ADOLESCENTE . . . . 1 2 2 BIBLIOGRAFIE SELECTIVA...........................................124

Redactor : V1RG1L CVITARU Tehnoredactor : MIHAl BUJDEI

Aprut 3990. Format 70 X 100/32. Coli tipo 4,25 Bun de tipar Ia 17.VIII.1990 Editura Junimea, Str. Cuza Vod Nr. 29 IAI ROMNIA

Tiprit sub comanda Nr. 102 la ntreprinderea Poligrafic lai, Str. 7 Xoiembrie Nr. 49.