KEHAMILAN EKTOPIK

Friska Pratiwi
Definisi
- Kehamilan ektopik: suatu kondisi dimana telur yang dibuahi tinggal dan berkembang pada lokasi lain dari lapisan dalam uterus (diluar kavum uteri). - Normal: ovum tinggal dan berkembang di lapisan intrauterine. - Kehamilan ektopik terganggu : kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada tuba.

Lokasi kehamilan ektopik

Tuba falopi 95% pars ampularis (55%), pars ismika (25%), pars fimbriae (17%) dan pars interstitialis (2%) Lain ( < 5%) serviks, ovarium, abdominal Intraligamenter : sangat sedikit Heterotopik : kehamilan ganda dimana satu janin berada di kavum uteri dan janin lain ektopik. Kejadian 1 per 15-40ribu. Kehamilan ektopik bilateral

Epidemiologi
Sekitar 1 dari 50 kehamilan. KE merupakan salah satu penyebab kematian janin pada trisemester I.

Faktor Risiko
Risiko tinggi : rekonstruksi tuba, sterilisasi tuba, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, paparan dietilstilbestrol (DES) intrauterine, alat kontrasepsi dalam rahim, patologi tuba. Risiko sedang : infertil. Riwayat infeksi genital, Sering berganti pasangan Risiko rendah : Riwayat operasi pelvik/abdominal, Merokok, Douching (irigasi), Koitus sebelum 18 tahun. 1

Etiologi
1. Faktor Tuba : - Peradangan atau infeksi menyebabkan lumen tuba menyempit atau buntu. - Uterus hipoplasia dan saluran tuba berkelok-kelok panjang fungsi silia kurang - Pasca operasi rekanalisasi tuba - Kelainan endometriosis tuba atau divertikel saluran tuba yang bersifat kongenital - Tumor di saluran tuba (mioma uteri, tumor ovarium) Faktor abnormalitas zigot : tumbuh terlalu besar/cepat tersendat tumbuh di saluran tuba Faktor ovarium Faktor hormonal : progesteron (pil KB) membuat gerakan tuba melambat Faktor lain : IUD

2. 3. 4. 5.

Faktor Risiko
Riwayat kehamilan ektopik: rekuren 15% pada kelahiran ke-2. Bila terkena lagi pada kelahiran ke-2, pada kelahiran ke-3 angka rekuren menjadi 30% Kelainan anatomi pada tuba falopi Riwayat operasi tuba falopi: tuba sterilisasi/rekonstruksidapat menyebabkan scaring pada tuba dan membuat gangguan pada anatomi normal tuba. Infeksi, kelainan congenital, atau tumor tuba falopi. PIDbiasanya E/sexual transmited organism(Chlamydia, N.gonorrhoeae. dapat juga organism yang lain. IUD: timbul peradangan Merokok: dose dependent. Umur: semakin tua semakin mungkin terkena kehamilan ektopik.

Patofisiologi
Berdasarkan penyebab: 1. Tuba: Infeksi,operasi, dan tumor 2. Pelvik: Infeksi, endometriosis, tumor fibroid, atau pelvic scar tissue 3. IUD Penyebab diatas menyebabkan rusaknya, membuat sempit, atau membuat sumbatan akibat jaringan parut pada tuba falopi. Normalnya tuba memiliki silia pada bagian dalam yang berguna penting untuk mentransport telur dari ovarium ke uterus. Bila ada gangguan, transport terganggu sehingga telur yang sudah dibuahi tetap berada pada tuba. Hal ini dapat menyebabkan kehamilan ektopik. 4. Rokok: delay ovulasi, mengganggu motilitas tuba dan uterus, atau menurunkan imunitas dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Pada awalnya ovum dapat tumbuh, tetapi karena vaskularisasinya terbatas, embrio dapat mati.

Perdarahan dapat diakibatkan dari: a. Rupture tuba b. Darah yang bocor dari plasenta yang diperdarahi oleh pembuluh dari sekitar. o Perdarahan menyebabkan tuba dan jaringan sekitar teriritasi/ischemik dan dapat menyebabkan sakit pada daerah tersebut. Akibat perdarahan yang ditakutkan adalah syok hemoragik. o Luka perdarahan dapat menimbulkan jaringan parut gangguan struktur anatomi kemungkinan kehamilan ektopik pada kehamilan selanjutnya.

Manifestasi Klinis
Nyeri abdomen (97%) Nyeri tekan abdomen (91%) Perdarahan pervaginam (79%) Nyeri di daerah adneksa (54%) Nyeri perut mendadak yang disusul dengan syok atau pingsan khas KET

Gambaran Klinik akut : 1. nyeri abdomen bagian bawah umumnya mendahului keluhan perdarahan pervaginam. Biasa dimulai dari salah satu sisi abdomen bawah dan dengan cepat menyebar ke seluruh abdomen (disebabkan karena terkumpulnya darah di rongga abdomen). Darah dalam rongga abdomen dapat merangsang diafragma nyeri bahu 2. perdarahan dari uterus. 3. riwayat amenorea umumnya 6-8 minggu tapi dapat lebih lama jika terjadi implantasi di pars interstitial/kehamilan abdomen.

Gambaran Klinik Subakut (sulit dibedakan dengan abortus iminens atau inkomplit) o o o Teraba massa di salah satu sisi forniks vagina Hb turun (akibat perdarahan) Leukosit normal atau meningkat sedikit

Diagnosa
Anamnesa : - gejala dan faktor risiko - telat haid - myeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus, perdarahan pervaginam Pemeriksaan Fisik : syok, takikardi, gejala peritonitis (distensi abdomen dan nyeri tekan). Pada pemeriksaan bimanual ditemukan nyeri saat porsio digerakan, forniks posterior menonjol karena darah terkumpul di kavum douglasi, teraba masa di salah satu sisi uterus. KET : pada pemeriksaan vaginal timbul nyeri saat serviks uteri digerakan = nyeri goyang +

PP : Bila diketemukan keadaan seperti di PF, segera screening -hCG (kuantitatif) Hb, Ht anemia Leukosit meningkat namun < 20.000 (bila >20.000 infeksi pelvic) Tes kehamilan : positif (namun dapat negatif karena kematian hasil konsepsi dan degenari trofoblas menyebabkan -hCG menurun) Kuldocentesis (pungsi kavum douglas) memastikan ada tidaknya darah pada cavum douglasi biasanya pada KE yang rupture ada darah. Darah dikonformasi apakah darah dari kavum douglas/arteri disemprotkan pada kapas, bila merah darah dari arteri, bila coklat darah dari retrouterin. USG transvaginal mengetahui bahwa apakah ovum berkembang dan berada didalam uterus/tidak. Salphingotomi/laparoscopi bila tuba terlihat tidak normal pada pemeriksaan imaging konfirmasi letak KE. Progesterone (kontroversial) >25ng/mLeksklusi KE <25ng/mLmungkin KE -HCG Pada kehamilan normal usia 5 minggu kadar -hCG 6.000-6500. Kenaikan -hCG 0,6-2x lipat setiap 2 hari. Kenaikkan bHCG <0,6x/2 hari berasosiasi dengan kelainan kehamilan intrauterine atau ekstrauterin. Biasanya pada kehamilan ektopik kenaikkan b-HCG dibawah batas normal dibanding dengan kehamilan normal. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan lokasi KE. Perlu pemeriksaan lebih lanjut lagi.

Tatalaksana
1. Observasi: kemungkinan dapat direabsorpsi spontan 2. Bila perdarahan terlalu banyak, dinilai dari tanda vital, status kesadaran, pemeriksaan lab, diperlukan urgent surgery. 3. Pembedahan (Laparotomi atau Laparoskopi): Salpingektomi / Tubektomi (eksisi tuba fallopi) jika tuba mengalami kerusakan hebat atau jika implantasi terjadi di pars interstitial. Salpingotomi (insisi tuba fallopi) jika hasil konsepsi masih di tuba. Keluarkan produk konsepsi dan lakukan rekonstruksi tuba. 4. Metrotreksat : pembuluh darah vasokonstriksi aliran darah berkurang membunuh sel plasenta(membuat aborsi kehamilan ektopik). Terapi ini 90% efektif pada kehamilan ektopik. Syarat pemberian metrotreksat : tidak ada kehamilan intrauterine, belum terjadi rupture, ukuran masa adneksa 4 cm, kadar -hCG 10.000 mIU/ml

Kehamilan Pars Interstitialis Tuba (jarang) Ovum bernidasi pada pars interstitial tuba. Ruptur terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapai bulan keempat. Perdarahan sangat banyak tidak segera operasi (laparotomi) mati. Kehamilan Ektopik Ganda (sangat jarang) Kehamilan ektopik bersamaan dengan kehamilan interuterin. Kehamilan Ektopik Ovarial (sangat jarang) Diagnosis : 1. Tuba pada sisi kehamilan harus normal 2. Kantong janin berlokasi pada ovarium 3. Kantung janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovari proprium 4. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong rahim. Kriteria ini sukar dipenuhi karena tjd kerusakan ovarium, pertumbuhan trofoblas luas perdarahan topografi kabur Umumnya terjadi ruptur pada kehamilan muda perdarahan dalam perut Kehamilan Servikal (sangat jarang) Perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Kehamilan jarang melampaui 12 minggu. Kriteria kehamilan servikal: 1. OUI tertutup 2. OUE terbuka sebagian 3. Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoserviks 4. Perdarahan uterus setelah fase amenorea tanpa disertai nyeri 5. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri sehingga terbentuk hour-glass uterus.