Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras

La relacin mdico-paciente
Hctor Rodrguez Silva1 Resumen Se presenta una revisin de los distintos aspectos de las relaciones interpersonales con las particularidades especificas que tienen lugar entre el mdico, el paciente y familiar y los cambios que ha experimentado esta relacin a travs del tiempo. Se definen sus caractersticas y clasificacin en activa-pasiva, cooperativa guiada y de participacin mutua. Se detallan las diferentes etapas y la importancia de cada una de ellas, as como las deficiencias ms frecuentes. Se refleja lo que est ocurriendo en pases capitalistas con sistema neoliberal, donde la salud est en manos de empresas privadas y seguros, que convierten los servicios mdicos en una forma ms de comercio. Por ltimo, se comenta el impacto del desarrollo tecnolgico de los aos actuales, tanto en sus aspectos positivos como negativos. Palabras clave: tica, relacin mdico-paciente, atencin mdica, prctica clnica. Introduccin Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carcter superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el mdico y su paciente, en la cual el mdico en su condicin de profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible,1 pilar sobre el que descansa el nivel de satisfaccin de la atencin mdica.2 Esta relacin ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a travs de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mgica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad tcnica que prevalece en los tiempos actuales.3 Las caractersticas del mdico en esta interrelacin las resumi Hipcrates hace ms de 2000 aos cuando consider que el mdico deba reunir cuatro cualidades fundamentales: conocimientos, sabidura, humanidad y probidad. Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres parmetros establecidos por Pedro Lain Entralgo: 4 1. Saber ponerse en el lugar del otro. 2. Sentir como el o ella. 3. Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades. De acuerdo con esta introduccin se puede definir la relacin mdico-paciente (RMP) como una relacin interpersonal con connotaciones ticas, filosficas y sociolgicas de tipo profesional que sirve de base a la gestin de salud.1

Difcilmente esta relacin humanitaria puede estar presente si el mdico no establece con el enfermo una relacin temporal, psicolgica, manual, profunda, solidaria y profesional. Jams pudiera ser una relacin interpersonal a travs de aparatos, porque tiene que desarrollarse en un contexto humano.5 La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la ms utilizada por su sentido prctico es aquella que establece tres formas distintas.6,7 1. Relacin activo-pasiva. 2. Relacin de cooperacin guiada. 3. Relacin de participacin mutua. La relacin activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una situacin que no les permite establecer una relacin ms participativa, como es el caso del paciente con un edema agudo del pulmn. La relacin cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que estn en condiciones de cooperar en su diagnstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas (neumona, por ejemplo) y crnicas como la hipertensin arterial. La relacin de participacin mutua, no slo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el control en discusin frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolucin de la enfermedad. Aspectos relevantes de la relacin mdico paciente El mdico debe estar consciente que su relacin profesional interpersonal con el paciente debe estar caracterizada por:1

El respeto que inspira su investidura tcnica en una profesin de alto contenido social. La expectativa por parte de la poblacin de que manifieste un comportamiento adecuado a su alta responsabilidad. Su condicin de piedra angular en la prestacin de un servicio de gran significacin humana como es promover o restablecer la salud. Demandar una constante disposicin a la relacin de ayuda sin aspiracin de reciprocidad. Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades iatrognicas.

Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las caractersticas personales del mdico y del paciente. Por parte del mdico, es fundamental que conozca su carcter, sus debilidades, su nivel de informacin, hasta donde puede manejar una situacin determinada y cuando debe recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio cientfico y social.8

Otros aspectos a tener en cuenta en esta relacin son los objetivos que persigue el paciente, el estado afectivo de ambos y la posicin de cada uno. El mdico como profesional por lo general es ubicado por el paciente en una posicin de superioridad, por lo que el mdico debe con su actuacin equilibrar esta situacin. Otro aspecto fundamental en la RMP lo constituye las vas de comunicacin. Esta comunicacin puede ser: verbal por medio de la palabra, la extraverbal por medio de gestos, expresiones faciales, el tacto, sobre todo al realizar el examen fsico y por ltimo el instrumental utilizado como complemento. El Dr. Ricardo Gonzlez propone diferentes etapas en el curso de la entrevista mdica, utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la primera relacin mdico-paciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros).1 Estas etapas son las siguientes:

Recepcin. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria significacin, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro. Identificacin. La toma de los datos de identidad conducido hbilmente permiten conocer elementos muy tiles sobre la personalidad del paciente y caractersticas sociodemogrficas. Interrogatorio. Esta es la etapa ms importante de la RMP. El interrogatorio constituye uno de los aspectos ms difciles de la historia clnica y el que requiere ms tiempo, capacidad y dedicacin. Inicialmente el paciente expresar libremente su sintomatologa sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al medico precisar las caractersticas de cada sntoma y ordenarlos cronolgicamente.

En varias investigaciones realizadas por distintos autores donde se exploran las deficiencias cometidas por mdicos residentes y estudiantes de medicina se exponen los mltiples errores que se cometen en los distintos aspectos del interrogatorio.9,10

Examen fsico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere mayor tiempo y dedicacin, el examen fsico resulta tambin de suma importancia. Debe tener un orden sistemtico, en privacidad, respetar el pudor del enfermo y por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u rgano que se sospeche sea l ms afectado, sin dejar de examinar el resto de los sistemas. Investigaciones complementarias. Es deber del mdico explicar las investigaciones a realizar y en caso de posibles riesgos pedir su consentimiento. Igualmente al comunicar sus resultados debe cuidar de sus manifestaciones verbales y extraverbales que pueden ocasionar iatrogenia. Informacin final. El ultimo paso, que no por ser el ltimo deja de ser importante, lo constituye la informacin al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la reunin al alta en el caso del ingresado, donde debe explicarse con detalle cual es el diagnstico, tratamiento y el seguimiento evolutivo.

Tanto la informacin insuficiente como su exageracin pueden ser causa de iatrogenia. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber que tiene y cual es su pronstico.

Este es un aspecto muy delicado que el mdico tiene que manejar con mucho y tacto, teniendo en cuenta el tipo de enfermedad y la personalidad del paciente y hasta donde se puede llegar en la informacin. Problemas actuales de la relacin mdico paciente En la actualidad la RMP es muy diferente a la que tena lugar a principios del siglo XX, donde existan profundos vnculos afectivos entre el mdico generalista de aquella poca y sus pacientes y familiares, lo cual lo converta en un verdadero lder en la comunidad donde ejerca. Hoy existen varias condiciones diferentes que han repercutido negativamente en esta relacin, entre ellas, la poltica neoliberal imperante en muchos pases en que el estado reduce la salud pblica, entregndola a consorcios privados que introducen la comercializacin en la atencin mdica.11,12 Esta situacin ha convertido al paciente en un comprador, en un cliente con exigencias, y a los mdicos en verdaderos vendedores; de benefactor tradicional se ha convertido prcticamente en un enemigo del paciente y de la familia.13 Esta situacin ha afectado profundamente la RMP, incrementando los errores mdicos, violando los principios de la tica mdica y facilitando la participacin de abogados especializados en reclamaciones. Otra condicin que est interfiriendo negativamente sobre la RMP es el desarrollo tecnolgico ocurrido en las ltimas dcadas, que ha distorsionado el ejercicio de la medicina con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnsticos y teraputicos pueden sustituir el mtodo clnico. Todos estos avances tcnicos (la biotecnologa, la inmunologa molecular, la ingeniera gentica, la imagenologa) son de suma utilidad y de gran ayuda en el diagnstico y tratamiento, pero nunca son ni sern sustitutos del mtodo cientfico.14 Esta tecnificacin moderna con su endiosamiento, promovida por intereses econmicos est distorsionando por completo la RMP en sus aspectos fundamentales, a tal punto que algunos autores plantean que ya no es buena ni mala, sino que simplemente ha dejado de existir.15 T oda esta situacin ha ido cambiando la habilidad de diagnosticar por la realizacin de procedimientos y tcnicas no siempre necesarias, creando frustracin y encono.11 En el libro del Dr. Miguel A. Moreno5 aparece una escalofriante cita de Castillo del Pino: Mdico es aquel que sabe aplicar las tecnologas. Paciente es al que se le aplican las tecnologas. El mdico no ha sido ni es un cientfico, sino un tcnico que slo se limita a aplicar un conocimiento y que slo tiene la obligacin con los enfermos de ser corts, pero no humano. Deshumanizacin justificada, no es ms que el precio de la actual eficacia mdica. El paciente debe aceptar que lo nico que puede pedir es que lo curen, no que lo quieran ya que no son ni deben ser ms que funcionarios del sistema productivo, manipuladores calificados de una tecnologa sofisticada y altamente eficaz que ni tienen tiempo ni saben descender a la demanda de la humanizacin, demanda que el Estado ha delegado en otros especialistas, otros funcionarios, trabajadores sociales, psiquiatras, enfermeros, entre otros. En el sistema de salud cubano no existe esta problemtica, pero no se puede olvidar que los mdicos se nutren de la informacin cientfica procedentes de esos pases desarrollados y mucha de esta informacin esta permeada por las caractersticas de su sistema social,

pudiendo influir negativamente en su actuacin. En la prctica mdica se han observado deficiencias en la aplicacin correcta del mtodo clnico al no dedicar el suficiente tiempo al interrogatorio y al examen fsico. Por otra parte, cada vez ms se dispone de nuevas tcnicas para el diagnostico y existe la tendencia a su utilizacin en forma injustificada. Summary
Physician-patient relationship

Several aspects of personal relationships, with emphasis on the specific particularities of the physician-patient-family relationships and how they have changed in the course of time, were reviewed. Their characteristics were defined and classified into active/passive, guided cooperative and mutual participatory relationship. Different stages of these relationships, their importance and most frequent deficiencies were specified. The present situation of capitalist countries with the neoliberal system, where health services are under control of private and insurance companies that turn medical services into another trading line, was explained. Lastly, both positive and negative aspects of the impact of the technological development in recent years were also commented on. Key words: Ethics, physician-patient relationship, medical care, clinical practice. Referencias bibliogrficas 1. Gonzlez Menndez R. La Psicologa en el campo de la salud y la enfermedad. La Habana: Editorial Cientfico Tcnico;2004. 2. Hojat M, Gonella J, Nasca T, Mansiones Vergare M. Physician Empathy: definition components, measurement and the relationship to gender and specialty. IS J Psychiatry. 2002;159:1563-9. 3. De Francisco A. Revista Colombiana Cardiologa. 1999; 6:263-73. 4. Lain Entralgo P. La relacin mdico enfermo. Madrid: Revista de Occidente;1964. 5. Moreno MA. El arte y la ciencia del diagnostico. Principios seculares y problemas actuales. La Habana : Editorial Cientfico Tcnico;2001. 6. Borroto Cruz R, Aneiros Riba R. La comunicacin humana y la actuacin profesional la practica clnica. Bol Ateneo Juan Cesar Garca. 1996;4:35-55. 7. Sox HC, Morgan WL, Neufeld VR, Sheldon GF, Tonesk X. Report of the panel of the general professional education of the physicians. Subgroup report on the clinical skills. J Med Educ. 1983;59:139-47. 8. Gonzlez Menndez R. La psicoterapia en nuestro medio: un criterio y algunas experiencias. Rev Hosp Psiq La Habana. 1984;24:167-78. 9. Beaumier A, Bordoge G, Saucier D, Turgeon J. Nature of the clinical difficulties of first year family medicine residents under direct observations. Can Med Assoc J. 1992;146:489-97. 10. Moreno Rodriguez MA. Deficiencias en la entrevista mdica. Un aspecto del mtodo clnico. Rev Cubana Med. 2000;39:106-14. 11. Burbinski B, Nasser M. Reflexiones acerca de las relaciones mdico-paciente. Arch Argent Pediat. 1990;97(11):43-6. 12. Muos R, Eist H. People vs. Managed Car. Washington DC: Aliance Care;2000.

13. Lama A. La relacin mdico paciente y las escuelas de medicina. Rev Med Chile. 1998;126:1405-6. 14. Carrera JM. Evolucin de la relacin mdico paciente. Buenos Aires: Universidad de Buenos Aires;2006. Disponible en: http:/www.monografas.com/trabajos16/mdico-paciente.shtml. 15. Csarman E. Ser mdico. Mxico DF: Grupo Editorial Porrua;1998. Recibido: 27 de abril de 2006. Aprobado: 30 de junio de 2006. Hctor Rodriguez Silva. Hospital Clnico Quirrgico Hnos. Ameijeiras. Sn Lzaro 701, Centro Habana. La Habana 10200, Cuba. 1DrC. Profesor, Hospital Hermanos Ameijeiras.