TUBERKULOSIS PARU Nahdhiah Zainuddin, Nur Farmawati, Martini, Rachmat Saleh, Prof.Dr.dr.Muhammad Ilyas, Sp.

Rad(K)

I. KASUS Nama Pasien / Umur No. Rekam Medik Perawatan Bagian 1.1 Anamnesis : Keluhan Utama : Demam : Tn. D / 60 tahun : 625198 : Interna (Infection Center Lt.2, Kamar 4)

Riwayat Penyakit Sekarang : Dialami sejak 6 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan naik turun, batuk (+) dialami sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, lendir (+) warna hijau. Sesak napas (-), nyeri dada (-), nyeri ulu hati (-), penurunan nafsu makan (+), mual (-), muntah (-), penurunan berat badan (+) drastis dalam 6 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit dahulu: Riwayat TB (+) 2 tahun yang lalu dan dinyatakan sembuh, Riwayat DM disangkal Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Pengobatan : Riwayat berobat 6 bulan (+) 2 tahun yang lalu, pengobatan tuntas

1.2 Pemeriksaan fisis Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : Sakit sedang, gizi cukup : Kompos mentis (GCS 15) : : 110/70 mmHg : 104 x/menit : 39 oC : 20 x/menit

Status Generalis : Mata THT : Anemia (-), ikterus (-) : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-), lidah kotor (-), sianosis (-) Leher Thorax : Pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-) : Simetris, cor reguler, suara nafas bronkovesikuler, ronchi + +, wheezing (-/-) + : Hepar dan lien normal, distended (-), meteorismus (-)

Abdomen

1.3 Laboratorium PEMERIKSAAN Sputum BTA 3 kali - Pewarnaan BTA 1 - Pewarnaan BTA 2 Pewarnaan BTA 3 Negatif 2+ Negatif HASIL NILAI RUJUKAN Negatif Negatif Negatif Negatif

Jamur Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit

Negatif 19.810/uL 4.640.000/uL 13,5 g/dL 39,5 % 362.000/uL

Negatif 4000-10.000/uL 4000.000-6000.000/uL 12.0-16.0 g/dL 37.0-48.0 150.000-400.000/uL

1.4 Radiologi Bercak berawan pada lapangan atas kedua paru terutama paru kanan dan lapangan bawah paru kanan disertai bintik-bintik kalsifikasi dan garisgaris fibrosis Tampak pula cincin-cincin lusen dengan gambaran honey-comb appereance pada parahilar kiri dengan bercak-bercak disekitarnya Cor : bentuk ramping, ukuran dalam batas normal. Aorta elongasi Sinus dan diafragma kiri berselubung, diafragma kanan tenting, sinus kanan tumpul Tulang-tulang intak Kesan : TB duplex lama aktif dengan infected bronchiectasis Efusi pleura sinistra dan pleural reaction dextra 1.5 Diagnosis Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis kasus ini adalah Tuberkulosis Paru Relaps.

1.6 Terapi II. Diskusi 2.1 Pendahuluan A. Definisi Tuberkulosis adalah suatu penyakit kronis menular yang IVFD Nacl 0.9 % 28 tpm Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam/drips Inj. Farmadol 1 botol/ hari Ambroxol 30 mg 3x1

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini biasanya menyerang paru, tetapi mungkin juga menyerang semua organ atau jaringan ditubuh. TB relaps (kambuh) adalah penderita TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif (hapusan/kultur).(1) B. Insiden Sebagian besar dari kasus TB (95 %) dan kematiannya (98%) terjadi dinegara-negara yang sedang berkembang. Diantara mereka 75% berada pada usia produktif yaitu 20-49 tahun.(1) Tuberkulosis tumbuh subur apabila terdapat kemiskinan, kepadatan penduduk, dan penyakit kronis. Demikian juga, orang berusia lanjut, dengan daya tahan melemah, rentan terjangkit. Keadaan sakit tertentu

yang juga meningkatkan risiko : diabetes mellitus, penyakit paru kronis, gagal ginjal kronis, malnutrisi, alkoholisme dan imunosupresi.(2) C. Etiologi Penyebab penyakit tuberkulosis adalah bakteri Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 14/um dan tebal 0,3-0,6/um. Masa inkubasi tuberkulosis 4-6 minggu setelah infeksi primer.(2) D. Patogenesis Tuberkulosis primer : Infeksi primer terjadi setelah seseorang menghirup Mycobacterium tuberculosis. Setelah melalui barier mukosilier saluran napas, basil TB akan mencapai alveoli. Kuman akan mengalami multifikasi di paru, disebut focus Ghon. Melalui aliran limfe, basil mencapai kelenjar hilus. Fokus Ghon dan limfadenopati hilus membentuk kompleks primer. Melalui kompleks primer basil dapat menyebar melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh. Banyaknya basil TB serta kemampuan daya tahan tubuh host akan menentukan perjalanan penyakit selanjutnya. Pada kebanyakan kasus, respons imun tubuh dapat menghentikan multifikasi kuman, sebagian kecil menjadi kuman dorman. Pada penderita dengan daya tahan tubuh yang buruk, respons imun tidak dapat menghentikan multifikasi kuman sehingga akan menjadi sakit pada beberapa bulan kemudian.(3)

Tuberkulosis post primer : Tuberkulosis post primer terjadi setelah periode laten (beberapa bulan/tahun) setelah infeksi primer. Dapat terjadi karena reaktivasi atau reinfeksi. Reaktivasi terjadi akibat kuman dorman yang berada pada jaringan selama beberapa bulan/tahun setelah infeksi primer,

mengalami multiplikasi. Hal ini dapat terjadi akibat daya tahan tubuh lemah. TB post primer umumnya menyerang paru, tetapi dapat pula menyerang tempat lain. Karakteristik TB post primer adalah adanya kerusakan paru yang luas dengan kavitas, hapusan dahak BTA positif, pada lobus atas, umumnya tidak terdapat limfadenopati intratoraks.(3) E. Penegakan Diagnosis Diagnosis tuberkulosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, radiologis dan penunjang lain.(3) Gejala :(3) Respiratorik : batuk > 3 minggu, berdahak, batuk darah, nyeri dada, sesak napas. Sistemik : demam, keringat malam, malaise, nafsu makan menurun, berat badan turun. Penderita dengan gejala tersebut dianggap sebagai curiga TB dan harus diperiksakan dahaknya. Pemeriksaan dahak dilakukan 3 kali (sewaktu-pagi-sewaktu/SPS) dengan cara pengecatan.(3)

Skema 1. Alur diagnosis TB paru pada orang dewasa (4)

Pemeriksaan fisik Tanda fisik penderita TB tidak khas, tidak dapat membantu untuk membedakan TB dengan penyakit paru lain. Tanda fisik tergantung pada lokasi kelainan serta luasnya kelainan struktur paru. Dapat ditemukan tanda-tanda antara lain penarikan struktur sekitar, suara napas bronchial dan ronki basah. Pada efusi pleura didapatkan gerak napas tertinggal, keredupan dan suara napas menurun sampai tidak terdengar. Bila terdapat limfadenitis tuberkulosa didapatkan

pembesaran kelenjar limfe, sering di daerah leher, kadang disertai adanya skrofuloderma.(3)

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan bakteriologis sangat berperan untuk menegakkan diagnosis. Spesimen dapat berupa dahak, cairan pleura, cairan serebro spinal, bilasan lambung, bronchoalveolar lavage, urin dan jaringan biopsy. Pemeriksaan dapat dilakukan secara mikroskopis dan biakan.(3) Pemeriksaan dahak untuk menemukan basil tahan asam merupakan pemeriksaan yang harus dilakukan pada seseorang yang dicurigai menderita tuberkulosis atau suspek. Pemeriksaan dahak dilakukan 3 kali (sewaktu-pagi-sewaktu), dengan pewarnaan Ziehl-Neilsen.(3) Diagnosis TB paru ditegakkan dengan ditemukannya basil tahan asam pada pemeriksaan hapusan sputum secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif bila sedikitnya 2 dari 3 spesimen dahak ditemukan BTA (+).(3) Bila hanya 1 spesimen yang positif, perlu pemeriksaan foto toraks atau SPS ulang. Bila foto toraks mendukung TB maka didiagnosis sebagai TB paru BTA (+). Bila foto toraks tidak mendukungTB maka perlu dilakukan pemeriksaan SPS ulang, bila SPS ulang hasilnya negatif berarti bukan penderita TB. Bila SPS~positif, berarti penderita TB BTA (+). Bila foto toraks mendukung TB tetapi pemerikssan SPS negatif, maka diagnosis adalah TB paru BTA negatif rontgen positif.(3)

Foto Thorax Pada kasus dimana pada pemeriksaan sputum SPS positif, foto thorax tidak diperlukan lagi. Pada beberapa kasus dengan hapusan positif perlu dilakukan foto thorax bila: (3) Curiga adanya komplikasi (misal : efusi pleura, pneumatoraks) Hemoptisis yang berulang atau berat Didapatkan hanya 1 spesimen BTA (+)

Gambaran radiologis yang dicurigai lesi TB aktif : (3) 1. Bayangan berawan/ nodular di segmen apical dan posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah paru 2. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi bayangan opak berawan atau nodular 3. Bayangan bercak miliar 4. Efusi pleura Gambaran radiologis yang dicurigai TB inaktif : (3) 1. Fibrotik, terutama pada segmen apical dan atau posterior lobus atas dan atau segmen superior lobus bawah 2. Kalsifikasi 3. Penebalan pleura F. Pengobatan Tujuan pengobatan tuberculosis adalah untuk menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah relaps, menurunkan

penularan ke orang lain dan mencegah terjadinya resistensi terhadap OAT.(3) Obat-obatan yang digunakan, diantaranya :(4) Rifampisin (R)

- Isoniazid (H) - Pirazinamid (Z) - Etambutol (E) - Streptomisin (S) Rekomendasi regimen terapi(5)
Kategori Terapi TB

Penderita TB

Alternatif regimen terapi TB

Fase Inisial (setiap hari atau 3 x/minggu) Fase lanjutan (setap hari atau 3 x/minggu)

I.

- Kasus baru BTA positif - Kasus baru BTA negatif 2 dengan lesi paru luas - TB ekstrapulmoner berat RHZE 4 RH 6 HE

II III -

Sputum hapusan positif : Kambuh Gagal Terapi Putus berobat Kasus baru BTA negatif selain kategori I TB berat ekstrapulmoner tidak 2 RHZE 4RH 6 HE 2 RHZES + 1 5 R3H3E3 RHZE

IV

Kasus kronis

Merujuk

panduan

WHO

menggunakan second line drug

10

G. Evaluasi Pengobatan Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 / 9 bulan pengobatan)(4) Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik - Sebelum pengobatan dimulai - Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) - Pada akhir pengobatan Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi Evaluasi radiologik (0 - 2 6/ 9 bulan pengobatan)(4) Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada: - Sebelum pengobatan - Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan) - Pada akhir pengobatan H. Komplikasi (4) Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. Beberapa komplikasi yang mungkin timbul adalah: - Batuk darah - Pneumotoraks - Bronkiektasis - Gagal napas

11

- Gagal jantung - Efusi pleura 2.2 Resume Medis Tn. S umur 50 tahun masuk RS dengan keluhan utama febris yang dialami sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk (+) dialami sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, lendir (+) warna hijau, penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+) drastis dalam 6 bulan terakhir. Riwayat berobat 6 bulan (+) 2 tahun yang lalu, berobat tuntas dan dinyatan sembuh. Hasil pemeriksaan BTA (+ 2) pada pemeriksaan ke-2, dan juga didapatkan leukositosis. Hasil foto thorax didapatkan kesan TB duplex lama aktif disertai infected bronchiectasis, efusi pleura sinistra dan pleural reaction dextra. 2.3 Diskusi Radiologi Foto thorax PA : Bercak berawan pada lapangan atas kedua paru terutama kanan dan lapangan bawah paru kanan disertai bintik-bintik kalsifikasi dan garisgaris fibrosis Tampak pula cincin-cincin lusen dengan gambaran honey-comb appereance pada parahilar kiri dengan bercak-bercak disekitarnya Cor: CTI dalam batas normal. Aorta elongasi Sinus dan diafragma kiri berselubung, diafragma kanan tenting, sinus kanan tumpul Tulang-tulang intak

12

Kesan : TB duplex lama aktif dengan infected bronchiectasis Efusi pleura sinistra dan pleural reaction dextra

Gambar 1. Foto thorax pasien dengan Tuberkulosis Paru

Pembahasan Pada foto thorax ini ditemukan adanya gambaran bercak berawan disertai bintik-bintik kalisifikasi dan garis-garis fibrosis pada lapangan paru yang merupakan gambaran TB paru lama aktif. Bayangan berawan, kavitas, bercak miliar merupakan tanda lesi TB aktif sedangkan bayangan garis-garis fibrotik dan kalsifikasi merupakan tanda tenang.(3)

13

Pada foto thorax ini juga terdapat gambaran berselubung pada sinus kiri yang menunjukkan adanya efusi pleura dan juga tampak cincincincin lusen pada parahilar kiri yang merupakan gambaran bronkiektasis. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan untuk penimbunan cairan dalam rongga pleura dapat berupa transudat atau eksudat. Pada tuberculosis biasanya efusi berisi cairan eksudat. Efusi pleura dan bronkiektasis dapat menjadi komplikasi penyakit tuberculosis.(6,7) Efusi pleura terbentuk sebagai reaksi hipersensitivitas tipe lambat antigen kuman TB dalam rongga pleura. Antigen ini masuk ke dalam rongga pleura akibat pecahnya fokus subpleura. Rangsangan pembentukan cairan oleh pleura yang terkait dengan infeksi kuman TB.(8) Antigen mikobakterium TB memasuki kavitas pleura dan berinteraksi dengan sel T yang sebelumnya telah tersensitisasi

mikobakteria, hal ini berakibat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang menyebabkan terjadinya eksudasi oleh karena meningkatnya permeabilitas dan menurunnya klirens sehingga terjadi akumulasi cairan di kavitas pleura.(9) Bronkiektasis pada foto thorax ini didapat dari infeksi kuman tuberculosis. Mula-mula karena adanya infeksi pada bronkus atau paru, kemudian timbul bronkiektasis. Mekanisme kejadiannya sangat rumit. Secara ringkas dapat dikatakan bahwa infeksi pada bronkus atau paru akan mengakibatkan destruksi pada jaringan peribrokhial sehingga terjadi penarikan pada dinding bronkus dan mengakibatkan dilatasi bronkus

14

sehingga memberikan kesan bronkiektasis berupa gambaran cincin lusen pada area parahilar.(10) 2.4 Diferensial Diagnosis(5) A. Pneumonia

Gambar 2. Pneumonia (dikutip dari kepustakaan 12)

Gambaran klinis biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat sampai >40C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada. Pada pemeriksaan fisik dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi dapat terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial, dapat disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.(11)

15

Foto toraks posisi PA merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis pneumonia. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti.(11) B. Bronkiektasis Keluhan biasanya berupa sesak, batuk-batuk kronis sekret yang banyak dan kental kadang-kadang bercampur darah (hemoptisis) dan pada pemeriksaan fisik ditemukan suara nafas yang kasar dan ronkhi basah kasar.(13)

Gambar 3. Bronkiektasis (dikutip dari kepustakaan 12)

Pemeriksaan foto toraks polos tampak gambaran berupa bronkovaskular yang kasar yang umumnya terdapat dilapangan bawah paru, atau gambaran garis-garis translusen yang panjang

16

menuju ke hilus dengan bayangan konsolidasi sekitarnya akibat peradangan sekunder, kadang-kadang juga bisa berupa bulatanbulatan translusen yang sering dikenal sebagai gambaran sarang tawon (honey comb appearance). Bulatan translusen dan kadangkadang berisi cairan (air fluid level) akibat peradangan sekunder.(13)

17

III. DAFTAR PUSTAKA 1. Kumar Vinay, Contran Ramzi S, Robbins Stanley L. Buku Ajar Patologi. Edisi ke-7. Jilid 2. Jakarta: EGC; 2007. Hal 544-6. 2. Bahar Asril, Amin Zulkifli. Tuberkulosis Paru. Dalam: Sudoyo Aru W, Setiyohadi Bambang, editors. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jilid 3. Jakarta: InternaPublishing; 2009. Hal 2230-3. 3. Wibisono M. jusuf, Winariani. Tuberkulosis Paru. Dalam: Helmia Hasan, editor. Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR; 2010. Hal 9-18. 4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis pedoman diagnosis dan penatalaksaan di Indonesia. 2008. 5. Pedoman Diagnosis dan Terapi BAG/SMF Ilmu Penyakit Paru. Edisi ke3. Surabaya: Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo; 2005. Hal 8-12. 6. Kusumawidjaja Kahar. Pleura dan Mediastinum. Dalam: Ekayuda Iwan, editor. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2006. Hal 116-9. 7. Price Sylvia A, Standridge Mary P. Tuberkulosis Paru. Dalam: Price Sylvia A, Wilson Lorraine M, editors. Patofisiologi; Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi ke-6. Jilid ke-2. Jakarta: EGC; 2005. Hal 852-5. 8. Rahajoe N dkk. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Pulmonologi
PPIDAI : Jakarta; 2005, hal 51-2.

18

9. Ferrer J. Pleural Tuberculosis. European Journal Respiratory. 1997, 942947. 10. Departemen Ilmu Penyakit Paru. Bronkiektasis. Medan : RSHAM; 2009. 11. Wibisono M. jusuf, Winariani. Pneumonia. Dalam: Soedarsono, editor. Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR; 2010. Hal 156. 12. Corne J, Carrol M. Chest X-Ray Made Easy. Sidney: Churcill Livingstone; 1998. Page 44-58. 13. Kusumawidjaja Kahar. Empisema, Atelektasis dan Bronkiektasis. Dalam: Ekayuda Iwan, editor. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2006. Hal 108-11.

19