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Atualizao teraputica

O objetivo desta seo trazer ao leitor, de maneira crtica e prtica, uma anlise das opes teraputicas disponveis e dos mais recentes avanos teraputicos em determinado campo. As atualizaes sero elaboradas por especialistas nas diversas reas da sade que tero a oportunidade de compartilhar com o leitor sua experincia aliada s melhores evidncias cientcas. Marcia Regina Pinho Makdisse
Editora da seo

Suporte bsico de vida em adultos: diretrizes 2010


Vanessa Cristina Salomon Palma Braga1,Fernanda Farias Vianna1,Antonio Carlos Bacelar Nunes Filho2,Flvio Rocha Brito Marques3
Residente de Cardiologia do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE,So Paulo(SP),Brasil. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia; Preceptor da Residncia Mdica em Cardiologia, Hospital Israelita Albert Einstein HIAE,So Paulo(SP),Brasil. 3 Mdico Coordenador das Unidades de Pronto-Atendimento, Hospital Israelita Albert Einstein HIAE,So Paulo(SP),Brasil;Coordenador do Centro de Treinamento CEJAM, American Heart Association, Basic Life Support (BLS).
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Parada cardaca em ambiente extra-hospitalar um importante problema de sade pblica e uma das principais causas de morte no mundo(1). A reanimao com sucesso bastante desafiadora, mas possvel, requerendo um conjunto de aes interdependentes realizadas em tempo oportuno, representadas pela chamada corrente de sobrevivncia de atendimento cardiovascular de emergncia: reconhecimento rpido da parada, ressucitao cardiopulmonar (RCP) imediata, desfibrilao precoce, suporte avanado de vida eficaz e cuidados ps-ressuscitao(2). Neste texto, daremos enfoque s atualizaes do suporte bsico de vida do adulto de acordo com a nova reviso cientfica da International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) e com as diretrizes da American Heart Association(3) (Figura 1).

Figura 1. Elos da nova cadeia de sobrevivncia do atendimento cardiovascular de emergncia do adulto: (1)reconhecimento rpido da parada; (2)ressucitao cardiopulmonar imediata; (3)desfibrilao precoce; (4)suporte avanado de vida eficaz; (5)cuidados ps-ressucitao cardiopulmonar integrados.

Para o reconhecimento de uma parada cardiorrespiratria, necessrio observar se o paciente est inconsciente, se no h respirao normal ou se h dificuldade respiratria (gasping). No mais recomendada a sequncia de manobras de abrir as vias areas, ver, ouvir e sentir se h respirao, pois a ausncia de uma respirao obviamente normal em um indivduo inconsciente j indica o rpido incio da manobras de ressuscitao. importante lembrar que a checagem de pulso deve ser feita somente por um profissional de sade e que a verificaao no ultrapasse 10 segundos. Se o profissional no determinar a clara presena de pulso nesse perodo, encara-se como parada cardiopulmonar, uma vez que a RCP no pode ser retardada. Leigos no devem realizar checagem de pulso, frente s dificuldades de aprendizado e de realizao. A partir desse momento, deve-se chamar por ajuda, solicitar um desfibrilador externo automtico (DEA) e iniciar a RCP(3). O foco dessa RCP deve ser posto nas compresses torcicas de qualidade e, quanto menor for o treinamento do socorrista nesses procedimentos, menor nfase deve ser dada s ventilaes. Grande parte das pessoas que presenciam uma parada cardiorrespiratria fora do ambiente hospitalar so leigas, portanto a inabilidade e a dificuldade de execuo dos comandos orientados ou no pelo servio de emergncia regulador provocam atrasos no primeiro atendimento. Alm disso, a realizao de respirao boca a boca frequentemente uma barreira aplicao de RCP nessas ocasies(4), bem como relativamente incerta a eficcia dessa ventilao nessas condies(2). Estudos recentes mostraram que as instrues para socorristas leigos sobre a realizao de RCP apenas com compresses torcicas tm eficcia semelhante ou at superior RCP at ento recomendada, que consistia em compresses associadas ventilao(2,5). Quando
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se avaliou a taxa de sobrevida, esta foi semelhante nos grupos com e sem ventilaes(5) e, em uma meta-anlise publicada em 2010, a sobrevida foi significativamente maior no grupo que recebeu compresses torcicas somente(6). Uma das justificativas para a menor sobrevida no grupo submetido tambm s ventilaes a grande interrupo nas compresses torcicas provocadas pelas tentativas de ventilao realizadas por pessoas que no dominam a tcnica ou que tm poucas oportunidades de realiz-la. Tais interrupes reduzem significativamente a perfuso tecidual. Um estudo experimental de 2002 j apontava as compresses torcicas contnuas como sendo um preditor independente de sobrevida e melhor desfecho neurolgico(7). Outros estudos demonstram que pacientes que recebem maior tempo de compresses cardacas minimizando interrupes tm maior sobrevida, independente de outros fatores(8-9). O fluxo sanguneo carotdeo leva mais de 1 minuto para alcanar seu patamar aps o incio das compresses torcicas, e mesmo breves interrupes das compresses levam a uma drstica reduo no fluxo sanguneo carotdeo, que leva novamente 1 minuto para ser restabelecido(10). A presso de perfuso coronariana durante a fase de ressuscitao cardiopulmonar tem se mostrado forte preditor de recuperao da circulao espontnea aps restaurao da atividade eltrica(10). Estudos com animais demonstraram que o emprego de ventilao excessiva resultou em um aumento significativo da presso intratorcica, com diminuio acentuada das presses de perfuso coronariana e cerebral e das taxas de sobrevivncia(11). Dados experimentais recentes sugerem que pode haver efeitos deletrios da ventilao de resgate, em parte porque ventilaes interrompem as compresses torcicas e, assim, reduzem a perfuso dos rgos vitais. A ventilao com presso positiva tambm pode ser prejudicial porque probe o desenvolvimento da presso negativa intratorcica durante o recuo da parede torcica, inibindo o retorno do sangue venoso para o corao direito e, assim, diminuindo a eficcia hemodinmica da RCP(11). Desse modo, leigos ou mesmo profissionais treinados que no se sentirem confortveis ou capazes de realizar as ventilaes em tempo hbil devem realizar RCP apenas com compresses torcicas. No intuito de enfatizar as compresses torcicas o algoritmo de atendimento de A-B-C passa a ser C-A-B, para todas as pessoas que iniciarem RCP, treinados ou no. Na sequncia A-B-C, a prioridade era abrir a via area para checar a ventilao e aplicar as ventilaes de resgate, utilizando um dispositivo de barreira, quando disponvel. Com a alterao da sequncia para CA-B, a recomendao ver, ouvir, sentir passa a no existir mais e as compresses torcicas so iniciadas
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mais cedo(3). O leigo sem ou com um mnimo de treinamento deve manter as compresses torcicas at a chegada do socorro. Para o profissional de sade treinado o enfoque o mesmo: iniciar sempre pelas compresses torcicas, com ciclos de 30 compresses para 2 ventilaes. importante tambm para manuteno do fluxo sanguneo coronariano e cerebral que as compresses torcicas sejam efetivas. Para tal, as novas diretrizes chamam a ateno: comprima forte, comprima rpido(3). Ou seja, compresso adequada aquela realizada com uma profundidade de pelo menos 5cm, permitindo o retorno completo do trax antes da prxima compresso, com uma frequncia de, no mnimo, 100 compresses por minuto. Algumas referncias demonstram que nem mesmo em ambiente hospitalar, com atendimento por profissionais de sade, conseguia-se frequncia razovel de compresses por minuto, com uma taxa de quase 50% de casos atendidos com taxas menores do que 80 compresses por minuto. Maiores frequncias estiveram associadas com aumento de sobrevida, nessa casustica(12), da a recomendao atual para um mnimo de 100 compresses por minuto (Tabela 1).
Tabela 1. Comparao das recomendaes das diretrizes 2005 e 2010 Diretrizes 2010 Sequncia da RCP Frequncia de compresso Profundidade de compresso Relao ventilaocompresso Sequncia de avaliao da respirao C-A-B No mnimo 100/minuto No mnimo 5 cm Leigo: apenas compresses Profissional de sade: 3O:2 Eliminao do procedimento Ver, ouvir e sentir Diretrizes 2005 A-B-C Aproximadamente 100/minuto Aproximadamente de 4 a 5 cm No havia diferena entre socorrista treinado e no treinado Ver, ouvir e sentir

Legenda: RCP: ressuscitao cardiopulmonar; C-A-B: circulao - vias areas - respirao; A-B-C: vias areas respirao - circulao

Na tentativa de melhorar a sobrevida na parada cardiopulmonar, preconiza-se o acesso rpido ao DEA em ambientes pblicos de grande circulao de pessoas, bem como treinamento continuado de socorristas(3). O contedo desse treinamento deve ser estabelecido em funo da expertise que se exige do treinado no desempenho de suas funes: desde um mnimo de treinamento somente com compresses torcicas para o leigo, at um mximo de treinamento com todas as tcnicas ventilatrias e com a ao em equipe para profissionais de emergncia. Alguns estudos tentaram avaliar a vantagem de iniciar RCP antes da desfibrilao ou uso do DEA precocemente. Em pacientes monitorizados com parada intrahospitalar, as evidncias so fracas. Em ambiente extra-

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hospitalar, embora a aplicao da RCP por um perodo inferior a 5 minutos antes da administrao do choque no tivesse melhorado a sobrevivncia, a estratgia da RCP primeiro melhorou a sobrevida das vtimas de fibrilao ventricular quando o tempo de PCR foi maior que 5 minutos(13). A recomendao atual aplicar RCP imediatamente, e usar DEA to logo o equipamento esteja disponvel e, em seguida, retomar a RCP sem a checagem de pulso. Tambm o uso de choques sequenciais foi tema de debate. At o momento, recomendase apenas um choque na maior energia disponvel e de preferncia com o desfibrilador bifsico(14-15) (Figura 2).

REFERNCIAS
1. Bobrow BJ, Clark LL, Ewy GA, Chikani V, Sanders AB, Berg RA, et al. Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-ofhospital cardiac arrest. JAMA. 2008;299(10):1158-65. 2. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, Donohoe RT, Hambly C, Innes J, et al. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med. 2010;363(5):423-33. 3. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, et al. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S685-705. 4. SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet. 2007;369(9565):920-6. 5. Svensson L, Bohm K, Castrn M, Pettersson H, Engerstrm L, Herlitz J, et al. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2010;363(5):434-42. 6. Hpfl M, Selig HF, Nagele P. Chest-compression-only versus standard cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis. Lancet. 2010;376(9752):1552-7.

No responsivo, sem respirao ou com respirao anormal (apenas com gasping)

Acione o servio de emergncia

Peque o desfibrilador

7. Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, Sanders AB, Ewy GA. Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single lay-rescuer scenario. Circulation. 2002;105(5):645-9. 8. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, Kudenchuk P, Hostler D, Powell J, Callaway CW, Bishop D, Vaillancourt C, Davis D, Aufderheide TP, Idris A, Stouffer JA, Stiell I, Berg R; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation. 2009;120(13):1241-7. 9. Garza AG, Gratton MC, Salomone JA, Lindholm D, McElroy J, Archer R. Improved patient survival using a modified resuscitation protocol for out-ofhospital cardiac arrest. Circulation. 2009;119(19):2597-605.

Inicie a RCP

Verifique o ritmo/choque caso indicado Repita a cada 2 minutos

10. Andreka P, Frenneaux MP. Haemodynamics of cardiac arrest and resuscitation. Curr Opin Crit Care. 2006;12(3):198-203. 11. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, Von Briesen C, et al. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004;109(16):1960-5. 12. Abella BS, Sandbo N, Vassilatos P, Alvarado JP, OHearn N, Wigder HN, et al. Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study during in-hospital cardiac arrest. Circulation. 2005;111(4):428-34. 13. Wik L, Hansen TB, Fylling F, Steen T, Vaagenes P , Auestad BH, et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-ofhospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA. 2003;289(11):1389-95. 14. Morrison LJ, Dorian P, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Lerman BB; Steering Committee, Central Validation Committee, Safety and Efficacy Committee. Out-of-hospital cardiac arrest rectilinear biphasic to monophasic damped sine defibrillation waveforms with advanced life support intervention trial (ORBIT). Resuscitation. 2005;66(2):149-57. 15. Stiell IG, Walker RG, Nesbitt LP, Chapman FW, Cousineau D, Christenson J, et al. BIPHASIC Trial: a randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2007;115(12):1511-7.

Figura 2. Algoritmo do suporte bsico de vida do adulto simplificado.

No h evidncias de que choques sequenciais melhorem a sobrevivncia. De fato, a mortalidade na parada cardiorrespiratria continua sendo alta, e a sobrevida no parece ter sido alterada de forma significativa nos ltimos anos. Por esse motivo, treinamento continuado e adeso s recomendaes mais atualizadas fazem parte da boa prtica clnica.

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