UNIVERSIDAD GUADALAJARA LAMAR

Frecuencia de enfermedad periodontal y reabsorcin sea alveolar en pacientes con adiccin al tabaco.

Articulo
Linda Jaquieline Urea Reynoso 31/10/2012

Este artculo me pareci interesante ya que comnmente no detectamos la enfermedad periodontal en un paciente fumador ya que los signos clnicos se modifican por la accin de la nicotina.

RESUMEN DEL ARTCULO

Frecuencia de enfermedad periodontal y reabsorcin sea alveolar en pacientes con adiccin al tabaco.
La adiccin al tabaco es una enfermedad crnica con recadas que se caracteriza por la bsqueda y el uso compulsivo de una sustancia que produce cambios moleculares y neuroqumicos en el cerebro y genera una dependencia fsica y psicolgica. La dependencia fsica aparece cuando la nicotina se fija a los receptores nicotnicos ubicados en el cerebro; entonces se liberan ciertos neurotransmisores como dopamina y norepinefrina. El primero produce una percepcin de placer y felicidad, aumento de la energa, motivacin, agudeza mental y sensacin de vigor. El segundo incrementa la agudeza mental, la concentracin, la memoria y la habilidad para resolver problemas; adems, reduce el apetito. En la dependencia psicolgica, existen factores que propician el consumo de tabaco y suelen estar relacionados con el entorno (amigos, familiares) y lo social (la imitacin de la conducta adulta, la presin de grupo para iniciar una conversacin).

Componentes qumicos en el humo del tabaco.

En la actualidad se reconocen ms de 4 000 sustancias qumicas en el humo del tabaco. El humo del tabaco tanto de la corriente lateral como de la central est compuesto por partculas lquidas comprimidas, a lo cual se le llama fase particulada, y otras distribuidas en gas, a lo que se denomina fase gaseosa, fase de vapor o fase voltil. El 5% del total del humo corresponde a la fase particulada, mientras que la fase gaseosa se encuentra en 95%.

Fase gaseosa.
Es la porcin de humo que pasa a travs de un filtro cambridge convencional que atrapa esencialmente todas las partculas iguales o mayores a 0.1micras. En la fase gaseosa contiene alrededor de 400 a 500 componentes gaseosos, incluidos el nitrgeno, monxido de carbono (gas que se origina en la combustin), agua, oxgeno, amoniaco (utilizado para fabricar limpiadores de baos), acrolena (usado en la fabricacin de resinas acrlicas), metanol (empleado como combustible), cianuro hidrogenado (utilizado en la fumigacin y para limpiar metales), aldehdos (presentes en los desinfectantes), acetonas (usado para fabricar solvente de pinturas), benceno (til para fabricar insecticidas).

Lindhe. Periodontologa clnica e implantologa odontolgica.Capitulo 6 .

Fase particulada.
Las partculas de esta fase son qumica y fsicamente inestables y su tamao depender de la aglomeracin individual en el aerosol. La Comisin Federal de Comercio de Estados Unidos ha identificado de 3 500 a 4 000 componentes en la fase particulada en el humo del tabaco, de los cuales uno de los principales es el alcaloide nicotina, agua y alquitrn, que no es otra cosa que el residuo que queda tras las extracciones del agua y la nicotina de dicha fase particulada.

Efectos del tabaco en el tejido periodontal.

El tabaquismo ha sido asociado a la enfermedad periodontal desde hace 50 aos, pero su identificacin como factor de riesgo en dicho padecimiento corresponde a estudios recientes que demuestran que fumar influye negativamente en la salud de los tejidos periodontales. Ensayos clnicos demostraron en modelos humanos con gingivitis experimental que el desarrollo de inflamacin en respuesta a la acumulacin de placa es bajo en fumadores comparado con no fumadores. Adems, estudios transversales revelan que la inflamacin es menor en fumadores que en no fumadores debido a la vasoconstriccin que produce la nicotina en la enca. El tabaquismo aumenta la severidad de la enfermedad periodontal; este efecto se hace clnicamente evidente a partir de 10 cigarrillos por da. Cada cigarrillo extra al da incrementa la recesin gingival, la profundidad de bolsa, los niveles de insercin y la movilidad. La severidad de la enfermedad periodontal y la cantidad de cigarrillos fumados al da tienen una relacin dosisefecto. Se realiz una valoracin de la relacin entre fumar cigarrillos y periodontitis en ms de 12 000 dentados mayores de 18 aos; de estas personas estudiadas, 9.2% tena periodontitis. Esto representa alrededor de 15 millones de casos en Estados Unidos. La probabilidad promedio de los fumadores de tener periodontitis fue cuatro veces mayor que la de los individuos que nunca haban fumado (una vez que se ajust para edad, gnero, raza, educacin e ingresos). Un metaanlisis de datos de seis estudios de 2 361 personas indic que los fumadores actuales presentan casi tres veces ms probabilidades de padecer periodontitis avanzada que los no fumadores.

Lindhe. Periodontologa clnica e implantologa odontolgica.Capitulo 6 .

Mecanismos en la patognesis de la enfermedad periodontal.

Los fenmenos biolgicos del tabaquismo como factor de riesgo de enfermedad periodontal severa son mltiples, no slo por el efecto del humo del cigarrillo, sino por los efectos potenciales de sustancias como el monxido de carbono, anhdrido cianhdrico y nicotina. Varios estudios han demostrado que existen tres mecanismos en la patognesis de la enfermedad periodontal: el microbiolgico, el fisiolgico y el inmunolgico.

Caractersticas clnicas del paciente fumador

El paciente fumador con periodontitis presenta caractersticas clnicas que suelen ser diferentes a las de un paciente no fumador con periodontitis. Estos signos clnicos pueden enmascarar la enfermedad periodontal si no se realiza un examen correcto al paciente.

Manifestaciones clnicas son:

Enfermedad periodontal ms generalizada. Tejido gingival fibrtico o hiperqueratsico con mrgenes gruesos. Mnimo enrojecimiento y edema. Mayor prdida de insercin periodontal en dientes anteriores, tanto inferiores como superiores, con mayor dao en la regin palatina anterior. Menor sangrado al sondaje. Mayor recesin gingival en elementos molares superiores por palatino y en elementos anteroinferiores. Mayor prdida de hueso y mayor porcentaje de prdida de dientes. Los pacientes fumadores tienen mayor nmero de dientes con afectacin de furcas, profundidad de bolsa e hipermovilidad.

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Material y mtodos.
Este estudio se llev a cabo en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias en el Servicio de Estomatologa y se trabaj conjuntamente con la Clnica contra el Tabaquismo, en donde nicamente 100 pacientes cumplieron los criterios de inclusin y exclusin para tal investigacin. Los parmetros clnicos se estandarizaron para medir la profundidad de las bolsas periodontales mediante el examen Periodontal Screening Recording (PSR) y la sonda periodontal tipo Michigan calibrada. Y los parmetros radiogrficos para medir la reabsorcin sea alveolar desde la unin cemento-esmalte hasta la cresta marginal sea, dividiendo la raz en tercios para establecer el grado de la prdida sea.

Resultados.
De los 100 pacientes evaluados en el Servicio de Estomatologa de la Clnica contra el Tabaquismo (del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias) la edad promedio fue de 47.1 aos (+6.9), 56% fueron mujeres y 44%, varones. Cabe mencionar que el inicio de la adiccin al tabaco fue de 11 a 25 aos en 83% y el consumo de cigarrillos al da fue de 10 a 30 cigarros en 72%, con una prevalencia en hombres de 64%. La frecuencia para presentar enfermedad periodontal fue de 57% y de reabsorcin sea alveolar fue de 73% en pacientes con adiccin al tabaco. EL numero de cigarrillos consumidos al da, fue estadsticamente significativo para presentar enfermedad periodontal y tambin en reabsorcin sea alveolar. Lo que no se tena planeado era unir las dos variables independientes (duracin de la adiccin y nmero de cigarrillos consumidos al da) asociando la variable dependiente (enfermedad periodontal). Las personas con ms de 29 aos de duracin a la adiccin y que consumen ms de 30 cigarrillos al da, la frecuencia fue de 95% para presentar enfermedad periodontal, mientras que en individuos con menos de 28 aos de duracin a la adiccin y que consumen menos de 30 cigarrillos al da, la frecuencia fue de 42%. La higiene bucal no estuvo asociada para presentar enfermedad periodontal en pacientes con adiccin al tabaco. Respecto a la reabsorcin sea alveolar asociada con las dos variables independientes (duracin de la adiccin y nmero de cigarrillos consumidos al da), se observ que en las personas con ms de 29 aos de duracin de su adiccin y que consumen ms de 30 cigarrillos al da, la frecuencia fue de 100% para presentar reabsorcin sea alveolar, mientras que en individuos con menos de 28 aos de duracin de la adiccin y que consumen menos de 30 cigarrillos al da, la frecuencia fue de 61%,

NOTA.
La placa dentomicrobiana es uno de los factores etiolgicos para la patognesis de la enfermedad periodontal y la prdida sea alveolar, sin embargo, en este estudio no se realiz un examen clnico para determinar el ndice de placa ni de clculo, slo se interrog al paciente sobre su higiene bucal.

Conclusiones.
La frecuencia de presentar enfermedad periodontal es de 57% y la frecuencia de padecer reabsorcin sea alveolar de moderada a severa es de 73%. El inicio de la adiccin no constituye por s mismo un factor de riesgo para manifestar enfermedad periodontal y reabsorcin sea alveolar. No obstante, se demostr una estrecha relacin dosis-respuesta entre la duracin de la adiccin aunado al nmero de cigarrillos fumados al da para presentar enfermedad periodontal y reabsorcin sea alveolar.

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Factores modificadores: diabetes, pubertad, embarazo, menopausia y tabaquismo.

Richard Palmer y Mena Soory
La diabetes, el embarazo y el tabaquismo tienen efectos profundos y de largo alcance en el husped, incluidos efectos sobre: 1. Respuesta fisiolgica 2. Sistema vascular 3. Respuesta inflamatoria 4. Sistema inmunitario 5. Reparacin de los tejidos Por consiguiente, tienen el potencial para modificar: 1. La susceptibilidad a la enfermedad 2. La microbiota de la placa 3. La presentacin clnica de la enfermedad periodontal 4. La progresin de la enfermedad 5. La respuesta al tratamiento La diabetes y el tabaquismo son dos factores muy importantes porque pueden afectar al individuo durante muchos aos y desafiar al husped en diverso grado. Por lo contrario el embarazo es de duracin relativamente breve, pero debe ser considerado en relacin con otros cambios hormonales que ocurren durante la pubertad,la menopausia y en las mujeres que toman anticonceptivos orales. Estos tres factores modificadores son importantes en muchos otros procesos morbosos, como las enfermedades cardiovasculares. Una gran parte de la variacin de susceptibilidad se debe a interacciones genticas.

Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus es una enfermedad compleja con distintos grados de complicaciones bucales y sistmicas, que dependen del control metablico, de la presencia de infeccin y de variables demogrficas.

Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2.

La tipo 1 se desarrolla debido a la produccin deficiente de insulina, mientras que la de tipo 2 es causada por la utilizacin deficiente de la insulina. La DM tipo 1 es el resultado de la destruccin de las clulas P del pncreas, productoras de insulina. Esto puede ocurrir cuando individuos genticamente predispuestos sucumben a un episodio inductor, como una infeccin viral o a otros factores desencadenantes de una respuesta autoinmune destructora. l-90% de estos enfermos son diagnosticados antes de los 21 aos de edad. LA DM tipo 2 es el resultado de la resistencia a la insulina, que tambin contribuye a alteraciones cardiovasculares y otros trastornos metablicos.

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La produccin de insulina puede disminuir ms tarde en el proceso de la enfermedad y requiere suplementacin, adems de control diettico o del uso de hipoglucemiantes orales. El comienzo de los sntomas en la DM tipo 2 es ms gradual y menos severo, y suele aparecer despus de los 40 aos de edad.

Sntomas clnicos
Los signos y sntomas tpicos de la diabetes son:poliuria, polidipsia, polifagia, prurito, debilidad y fatiga. Las complicaciones de la DM incluyen: retinopata, nefropata, neuropata, enfermedad macrovascular y deterioro de la cicatrizacin de las heridas. El tratamiento de la DM se dirige a reducir el nivel de glucosa en sangre para prevenir esas complicaciones.

Efectos bucales y periodontales

Las personas con diabetes mal controlada pueden quejarse de reduccin del flujo salival y ardor bucal o de la lengua. Los sujetos diabticos que reciben agentes hipoglucemiantes orales pueden padecer xerostoma, que predispone a infecciones oportunistas por Candida albicans. Las diferencias en la salud periodontal entre los pacientes con DM tipos 1 y 2 pueden relacionarse con diferencias en el manejo del control de la glucemia, laedad, la duracin de la enfermedad, la atencin odontolgica, la susceptibilidad a la enfermedad periodontal y con hbitos como el fumar. Los pacientes con DM tipo 1 corren mayor riesgo de sufrir enfermedad peribdontal a medida que pasan los aos, segn la severidad y la duracin d su diabetes. La prdida de insercin periodontal se registr con mayor frecuencia en los pacientes diabticos, tanto de tipo 1 como de tipo 2, moderada o escasamente controlados que en los bien controlados. Adems, los diabticos con complicaciones sistmicas ms avanzadas presentan mayor frecuencia y severidad de enfermedad periodontal . Por el contrario, la fase inicial del tratamiento periodontal, que incluye la motivacin y el desbridamiento de las bolsas periodontales en los pacientes con diabetes tipo 2, da por resultado una mejora del control metablico de la diabetes. La resistencia a insulina puede aparecer en respuesta a la infeccin, bacteriana crnica observada en la enfermedad periodontal, lo que empeora el control metablico en los pacientes diabticos. La descripcin ms clsica de un diabtico mal controlado quiz sea el paciente que presenta abscesos periodontales mltiples, que causan la destruccin rpida del sostn periodontal.

Asociacin entre infeccin periodontal y control de la diabetes.

La presencia de infeccin aguda puede predisponer a la resistencia a la insulina. Esto puede ocurrir independientemente de un estado diabtico y persistir hasta 3 semanas despus de la resolucin de la infeccin.

Modificacin de la relacin husped/ bacterias en la diabetes.

Efectos sobre la microbiota En los pacientes diabticos no controlados la hiperglucemia tiene implicaciones sobre la respuesta del husped y afecta la microbiota regional. Esto puede influir en el desarrollo de enfermedad periodontal y caries en los pacientes con DM tipo 1 y tipo 2 mal controlados. En los diabticos tipo 1, los microorganismos cultivables predominantes aislados de lesiones periodontales son especies de Capnocytophaga, que componen en promedio eI 24% de la flora. . En las lesiones periodontales de diabticos tipo 2 se detect una distribucin de los patgenos potenciales predominantes Preaotella intermedia, Canmpylob ncter rectus, Porphyromonas gingiavalis, A. actinomycetemcomitans y P. gingivaalis similar a la encontrada en la enfermedad periodontal crnica del adulto.

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Efectos sobre la respuesta del husped

La diabetes mellitus tiene efectos de largo alcance sobre la respuesta del husped. Leucocitos polimorfonucleares (P MN ) En los diabticos no controlados, la funcin reducida de los PMN y la quimiotaxis deficiente pueden contribuir al deterioro de las defensas del husped y a la progresin de la infeccin. Citocinas, monocitos y macrfagos. Los pacientes diabticos con periodontitis tienen niveles significativamente ms altos de IL-18 y PGE, en el lquido crevicular que los controles n diabticos con grado similar de enfermedad periodontal. Esto contribuye al retardo de la cicatrizacin de las heridas Tejido conectivo. Un ambiente hiperglucmico originado en la produccin o utilizacin reducida de insulina puede disminuir el crecimiento, la proliferacin y lfsntesis de matriz por los fibroblastos y los osteoblastos del ligamiento periodontal.

Efectos sobre la cicatrizacin y la respuesta al tratamiento

La cicalrizacin de las heridas se perjudica por efectos acumulativos sobre la funcin celular en la forma ya descrita. En resumen, estos factores incluyen: 1. Disminucin de la sntesis de colgeno por los fibroblastos. 2. Aumento de la degradacin por la colagenasa. 3. Clucosilacin de colgeno existente en los mrgenes de la herida. 4. Remodelado deficiente y degradacin rpida de colgeno recin sintetizado, escaso en ligaduras cruzadas.

Tratamiento periodontal
Para la mayor parte de los procedimientos dentaIes comunes, el tratamiento de los pacientes diabticos bien controlados es similar al de las personas sanas. La respuesta a corto plazo frente a tratamientos no quirrgicos en los diabticos estables se considera similar a la de los controles no diabticos con tendencias similares en cuanto a mejoras en la profundidad de sondeo, ganancia de insercin y microbiota subgingival alterada.

PUBERTAD, EMBARAZO Y MENOPAUSIA.

Las modificaciones en el nivel hormonal ocurren cuando el lbulo anterior de la hipfisis segrega hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), que dan como resultado la maduracin del ovario y la produccin cclica de estrgeno y progesterona. La enca es un tejido diana para la accin de las hormonas esteroides. Durante los perodos de fluctuacin hormonal se han identificdo modificaciones clnicas de los tejidos del periodonto. Principales efectos de estas hormonas sobre los tejidos periodontales : El estrgeno afecta la peroxidasa salival, que es activa contra diversos microorganismos, alterando el potencial xidorreductor. El estrgeno posee efcto estimulante sobre el metabolismo del colgeno y la angiognesis. El estrgeno puede desencadenar las vas de sealizacin autocrina y paracrina de factores de crecimiento polipeptdicos, cuyos efectos pueden ser mediados en parte por el propio receptor de estrgeno. El estrgeno y la progesterona pueden modular las respuestas vasculares y el recambio del tejido conectivo en el periodonto, asociado con una interaccin con los mediadores de la inflamacin.

La interleucina 6 induce la sntesis del inhibidor tisular de las metaloproteinasas (TIMP) en los fibroblastos, reduce los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF) y aumenta la formacin de, protenas de fase aguda. Una reduccin del nivel de IL-6 inducida por la progesterona puede

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originar disminucin del TIMP, mayor actividad de enzimas proteolticas y niveles elevados de TNF en los sitios afectados por reduccin de la inhibicin, con el resultado de inflamacin y manifestaciones clnicas notorias.

Pubertad y menstruacin
Durante la pubertad, hay un nivel elevado de testosterona en los varones y de estradiol en las mujeres. Algunos estudios demostraron un aumento de la inflamacin gingival en los nios entorno de la edad puberal sin cambios en el nivel de placa.

Embarazo
Durante el embarazo, los niveles elevados de hormonas esteroides sexuales se mantienen desde la fase ltea, lo que da por resultado la implantacin del embrin hasta el parto. Las mujeres embarazadas que estn a trmino o cerca de ste producen grandes cantidades de estradiol (20 mg/da), estriol (80 mg/da) y progesterona (300 mg/ da). La inflamacin gingival iniciada por la placa y exacerbada por los cambios hormonales en el segundo y en el tercer trimestre del embarazo se denomina Gingivitis del Embarazo.

Efectos sobre la microbiota

Cuando comienza la gingivitis del embarazo, durante los meses tercero y cuarto de la gestacin ,se registra un aumento selectivo del crecimiento de patgenos periodontales, como Preavotella intermedia en la placa subgingival. Las hormonas gestaciorcles actan como factores de crecimiento satisfaciendo los requerimientos de naftoquinona para las bacterias. Durante el embarazo la progesterona es catabolizada menos activamente hasta sus subproductos inactivos; de esto resultan niveles ms altos de la hormona activa. En mujeres embarazadas se demostr un aumento de 55 veces en la proporcin de P. intermedia comparacin con los controles, mujeres no embarazadas, lo cual implica un papel para las hormonas gestacionales como causa de la modificacin de la ecologa microbiana en la bolsa gingival.

Efectos de los tejidos y la respuesta del husped

El aumento de la severidad de la gingivitis durante el embarazo fue atribuido en parte al mayor nivel circulatorio de progesterona y a sus efectos sobre los vasos capilares. Los altos nivel de progesterona y estrgenos afecta el grado de queratinizacin del epitelio gingival y altera la matriz fundamental del tejido conectivo.

Granuloma o pulis del embarazo

Se desarrolla durante el embarazo es una lesin fibrogranulomatosa pedunculada. Una combinacin de respuesta vascular inducida por la progesterona y de los efectos estimulantes del estradiol sobre la matriz conectiva contribuye al desarrollo de estos granulomas, por lo comn en sitios con gingivitis preexistente. Los efectos vasculares dan por resultado un aspecto hipermico, rojo brillante y edematoso. Las lesiones se producen a menudo en las papilas gingivales entre los dientes anterosuperiores y no suelen superar los 2 cm de dimetro. Pueden sangrar si son traumatizadas y es preferible diferir su reseccin hasta despus del parto, cuando su tamao sufre una regresin importante.

Tratamiento periodontal durante el embarazo.

Las muieres embarazadas deben ser instruidas acerca de las consecuencias de la gestacin sobre los tejidos gingivales y motivadas para cumplir con las medidas para control de la placa, con tratamiento profesional segn sea requerido. Es probable que se sientan ms cmodas si reciben tratamiento periodontal durante el segundo trimestre que en el primero o en el tercero, aunque es permisible un tratamiento de emergencia en cualquier etapa del embarazo. Los medicamentos solo se usarn si la gravedad de la afeccin que se est tratando es mayor que las consecuencias que pueden producir. Entre los antibiticos, la tetraciclina, la vancomicina y la estreptomicina pueden contribuir a manchar los dientes y pueden tener efectos citotxicos y nefrotxicos durante los meses 4 a 9 de gestacin; la eritromicina, las penicilinas y las cefalosporinas son relativamente ms seguras.

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Menopausia y osteoporosis
Durante la menopausia se produce una cada de los niveles hormonales por la reduccin de la funcin ovrica que se caracteriza por cambios tisulares como descamacin del epitelio gingival y osteoporosis, que pueden atribuirse a la deficiencia hormonal. Las modificaciones seas observadas en las mujeres posmenopusicas, que suelen afectar la mandbula ms que el maxilai superior, se deberan a una alteracin del equilibrio calcio fosfato, producto de la absorcin deficiente del calcio dietario y del aumento de excrecin causado por la disminucin del nivel de estrgeno.

Efectos del tabaquismo sobre la osteoporosis

El tabaquismo produce un aumento del nivel srico de la hormona folculo estimulante y de hormona luteinizante, que implica Ia reduccin del nivel de estrgeno circulante que origina una reabsorcin osea.

Tratamiento de la osteoporosis
Se utiliza una terapia combinada con dosis adecuada de progesterona en combinacin con estrgeno, para reducir algunos de estos factores de riesgo.

Anticonceptivos orales
Los anticonceptivos utilizan hormonas gestacionales sintticas (estrgeno y progesterona) para reducir la probabilidad de ovulacin/implantacin. En la enca de las mujeres que toman anticonceptivos se observan a veces efectos similares a los del embarazo, pero menos notables. La manifestacin bucal ms comn del nivel elevado de hormonas ovricas es un aumento de las inflamaciones gingivales, acompaado por un aumento del exudado gingival. El uso de anticonceptivos orales y la enfermedad cardiovascular significativa asociada con episodios tromboemblicos arteriales y venosos. El estrgeno es responsable de efectos en las arterias y venas, mientras que Ia progesterona origina alteraciones arteriales. Las mujeres que usan anticonceptivos orales muestran una elevacin del nivel en plasma de varios factores de la coagulacin proporcional a la dosis de estrgeno. Los niveles elevados de los factores VIIc y XIIc son significativos, ya que aumentan la posibilidad de coagulacin (intravascular); en los varones, estos factores tienen una fuerte correlacin positiva con la cardiopata isqumica. Formulaciones de anticonceptivos orales , entre ellas: 1. Anticonceptivos orales combinados que contienen logos artificiales de estrgeno y progesterona. 2. Minipldora basada en progesterona. 3. Implantes subdrmicos de progesterona de liberacin lenta, que duran hasta 5 aos (p. ej., Norplant). 4. Depo Provera, una inyeccin de progestina muy eficaz, administrada por un mdico cada 3 meses. Los anticonceptivos orales combinados actuales se componen de dosis bajas de estrgeno de 50 mg/da y/o progestinas de 1,5 mg/dia.

Efectos sobre la respuesta tisular

Tanto el estrgeno como la progesterona causan un aumento del exudado gingival asociado con edema inflamatorio.En las usuarias de anticonceptivos orales se demostr un 53% de aumento del volumen del lquido crevicular. Los efectos ms pronunciados en la enca ocurrieron en los primeros 3 meses de tratamiento anticonceptivo. La combinacin de estrgeno y progesterona en los anticonceptivos orales puede contribuir a las modificaciones vasculares de la enca. La gingivitis resultante puede reducirse si se establecen niveles bajos de placa al iniciar el tratamiento anticonceptivo.

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TABAQUISMO
El hbito de fumar es muy comn y el producto fumable ms comn son los cigarrillos. .La mayora de los fumadores se inician en el hbito durante la adolescencia y la prevalencia ms alta se encuentra en el grupo etario de 20-24 aos. Tmbin existen diferencias socioeconmicas: la tasa de fumadores ms elevada pertenece a los grupos socioeconmicos ms bajos. El tabaquismo se asocia con un amplio espectro de enfermedades, incluidos accidente cerebrvascular; coronariopata; enfermedad de las arterias perifricas; lcera gstrica y cncer de boca, laringe, esfago, pncreas, vejiga y cuello uterino. Tambin es causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y factor de riesgo para nios de bajo peso al nacer. Alrededor del 50% de los fumadores habituales mueren a consecuencia de su hbito y el tabaquismo causa el30% de los decesos por cncer. La variacin entre sujetos fumadores incluye: frecuencia de Ia inhalacin, profundidad de la jnhalacin, longitud de la colilla de cigarrillo que deja, presencia o ausencia de filtro y marca del cigarrillo. Las mediciones de cotinina son las ms confiables para determinar la exposicin de un sujeto al humo de tabaco porque su vida media es de 14-20horas, en comparacin con la vida media ms breve de la nicotin, que es de 2-3 horas. Los no fumadores tienen tpicamente una concentracin en plasma y en saliva que es inferior a 2 ng/mL, pero este valor puede aumentar levemente por la exposicin ambiental (fumadores pasivos). En los fumadores regulares la concentracin media de cotinina en plasma y en saliva es de alrededor de 300 ng/ml y la concentracin en orina, de aproximadamente 1.500 ngl/ml. La inhalacin del humo de tabaco permite una absorcin muy rpida de la nicotina en la sangre y su transporte al cerebro, que es ms rpido que una infusin intravenosa. La nicotina contenida en el humo de tabaco de la mayor parte de los cigarrillos no es bien absorbida a travs de la mucosa bucal porque est en forma ionizada debido al pH (5,5). Por el contrario, el humo de los cigarros y de la pipa es ms alcalino (pH 8,5), lo que permite una buena absorcin de nicotina no ionizada a travs de la mucosa bucal. La nicotina se absorbe con rapidez en los pulmones, donde el humo est bien bufferado. La administracin de nicotina eleva la presin arterial, y las frecuencias cardaca y respiratoria y reduce la temperatura cutnea debido a la vasoconstriccin perifrica. No obstante, en otros sitios del cuerpo, como los msculos esquelticos,la nicotina produce vasodilatacin.

Enfermedad periodontal en los fumadores.

Los primeros estudios demostraron que los fumadores tenan niveles ms elevados de periodontitis, pero tambin peor higiene bucal y niveles ms altos de clculos o "sarro". Comparacin entre fumadores y no fumadores con periodontitis los fumadores tienen: 1. Mayor profundidad de sondeo y mayor cantidad de bolsas profundas. 2. Mayor prdida de insercin, incluida ms retracin gingival. 3. Mayor prdida de hueso alveolar. 4. Mayor prdida de dientes 5. Menos gingivitis y menos sangrado durante el sondeo 6. Mayor cantidad de dientes con afeccin en furca.

Modificacin de la relacin husped/ bacterias en los fumadores

Para explicar por qu los fumadores tienen ms enfermedad periodontal que los no fumadores existen varias teoras que implican los aspectos microbiolgicos de la respuesta del husped.

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Efectos sobre las bacterias de la placa

Los fumadores acumulan ms placa que los no fumadores, lo que podra ser consecuencia ms de una baja calidad de higiene bucal que de tasas ms altas de crecimiento de la placa subgingival. Los fumadores alojan ms especies bacterianas que se asocian con la periodontitis, entre eIIas: Porphyromonagingivalis, A ctinobacillus actinomycetemcomitnns,bacteroides forsythus, Prevotella intermedia Peptostreptoco ccumsicros,F usobacterium nucleqtum,C ampylobacter rectus, Staphylococos aeur us, Escherichi coly Candida albicans. Los fumadores pueden tener una proporcin ms alta de sitios que alojan a estos patgenos periodontales potenciales, en particular la cara palatina de los dientes superiores y las regiones de los incisivos superiores e inferiores.

Efectos sobre la respuesta del husped

Desarrollo de la inflamacin retrasada, menos sitios de enrojecimiento y sangrado durante el sondeo, menor produccin de liquido crevicular durante la gingivitis. Se considera que la principal clula responsable de la destruccin del parnquima pulmonar es el neutrfilo, cuyo transito a travs de la vasculatura pulmonar se demora y all es estimulado para liberar proteasas, entre ellas: elastasa,catepsinas y metaloproteasas de la matrz.. Existe una inhibicin directa de la funcin defensiva de los neutrofilos y monocitos/ macrfagos por una alta concentracin de nicotina. Los PMN estn en la primer lnea de defensa y son atrados por quimiotactismo haca las bacterias retadoras en la unin dentogingival. Contienen una gran carga de colagenasas y elastasa que participan en la destruccin tisular de la periodontitis y en la enfermedad pulmonar. Los efectos del tabaquismo sobre la funcin de los linfocitos y la producin de anticuerpos son muy complejos y los diversos componentes pueden causar inmunosupresin o estimulacin. La leucocitosis observada en los fumadores da por resultado un aumento de la cantidad de linfocits T v B circulantes.'EL tabaquismo afectara la funcin celular de los linfocitos T y B induciendo la falta de respuesta funcional en los linfocitos T. Se demostro qu el tabaco disminuye la mayora de las clases de inmunoglobulinas, excepto la IgE y tambin inhibe las citoicinas proinflamtorias.

Efectos sobre la curacin y la respuesta al tratamiento

El tabaquismo ha^sido identificado como causa importante de deficiencias de la curacin en ciruga ortopdica, ciruga plstica, ciruga para implantes dentales y en todos los aspectos del tratamiento periodontal, incluidos: tratamiento no quirrgico, ciruga periodontal bsica, ciruga periodontal regenerativa y ciruga plstica periodontal mucogingival. En el tratamiento no quirrgico, el tabaquismo se asocia con reducciones en la profundidad de sondeo y ganancia en la insercin clnica. En la mayora de los estudios, los fumadores tienen en su instancia basal un nivel de sangrado ms bajo y despus del tratamiento, los ndices de sangrado disminuyen en los fumadores al igual que en los no fumadores. La reduccin de la profundidad de sondeo y la ganancia en nivel d insercin, menores que con el tratamiento quirrgico, alcanzan una media de aproximadamente 0,5 mm. Buena parte de esto puede deberse a la menor retraccin de los tejidos marginales en los fumadores, en quienes es menor el edema y mayor la fibrosis de la enca. Los mismos factores podran valer para los tejidos ms profundos del periodonto, donde es menor el infiltrado inflamatorio y la vascularidad en lo profundo de la bolsa. La escasa respuesta al tratamiento en los fumadores que reciben tratamiento no quirrgico tambin sera aplicable a los pacientes tratados con antibiticos coadyuvantes.La respuesta al tratamiento no quirrgico puede haber sido vista simplemente como resolucin de la inflamacin, mejoramiento de la adhesin epitelial y cierta formacin de colgeno. Sin embargo, la respuesta ulterior al tratamiento periodontal es ms compleja e involucra una reaccin inflamatoria inicial seguida de organzacin del cogulo, formacin de tejido de granulacin consistente en brotes de capilares y fibroblastos que depositan colgeno. Los colgajos quirrgicos deben revascularizarse y la adherencia epitelial tiene que reformarse en la superficie. En la ciruga regenerativa existe tambin formacin de inserciones de tejido conectivo y cementognesis. El humo del tabaco y la

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nicotina afectan indudablemente la microvasculatura, los fibroblastos y la matriz del tejido conectivo, el hueso y tambin la propia superficie radicular. Los fibroblastos son afectados por la nicotina, que causa menor proliferacin y migracin, reduce la produccin de matriz y origina mala fijacin a las superficies. En los fumadores, Ia superficie radicular est contaminada adicionalmente por productos del tabaco, como la nicotina y la cotinina; estas molculas pueden afectar la adhesin de las clulas. El hbito de fumar tiene efecto directo sobre el hueso y es un factor de riesgo bien establecido de osteoporosis. Tambin se sugiri que podra producir prdida sea en la periodontitis e, indudablemente, demora la curacin del hueso en la reparacin de las fracturas. Por consiguiente, no es sorprendente que el tabaquismo haya sido implicado en las malas respuestas al tratamiento periodontal quirrgico.

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