MODULO 3 DESEMPEO Y RESULTADOS DEL SISTEMA DE SALUD

Lectura Evaluacin y Promocin del Acceso Equitativo a los Servicios de Salud 1

1. QU ES LA EQUIDAD? La equidad se define como la inexistencia de diferencias injustas y evitables en el acceso a bienes, servicios y oportunidades (M. Whitehead, 1992). En el caso de salud, la equidad es la ausencia de diferencias injustas y evitables en el acceso a bienes, servicios y oportunidades de salud y en los resultados de salud entre diversos grupos al interior de los pases y entre ellos. Utilizando un criterio adaptado de las Metas de Salud para Todos para el 2000 de la OMS/OPS, M. Whitehead afirma que la equidad en la salud implica que idealmente todos deben tener una oportunidad igual para alcanzar su total potencial de salud y, de manera ms pragmtica, que nadie debe ser perjudicado en cuanto alcanzar este potencial si ello puede evitarse. El principal objetivo de la evaluacin y la promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios como importante funcin de salud pblica es el mejoramiento de la equidad en el acceso a los bienes y servicios de salud y el monitoreo efectivo de quienes realmente reciben estos bienes y servicios. Basado en esta definicin, la finalidad de la poltica del acceso equitativo a la salud es reducir o eliminar las barreras en el acceso a la atencin sanitaria.

El concepto de equidad/inequidad est inserto en el marco de la Teora de la Justicia Distributiva, que permite discernir cmo se debe distribuir la salud con el fin de asegurar justicia en los resultados de salud (Rawls, 1971). La Teora de la Justicia plantea que todos los bienes sociales fundamentales la libertad y la oportunidad, los ingresos y la riqueza y las bases del auto respeto- han de distribuirse equitativamente a menos que la distribucin desigual de cualquiera o de todos estos bienes vaya en beneficio de los menos favorecidos. La teora de la Justicia Distributiva tiene dos principios: Segn el primer principio (Libertad), cada persona ha de tener igual derecho al ms extenso sistema de libertades bsicas e iguales que sean compatibles con un sistema de libertad similar para todos.
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Este documento se basa en el curso FESP en ingls preparado por OPS y el Instituto del Banco Mundial en el ao 2001 y en trabajos realizados por OPS/OMS en aos posteriores, la traduccin del documento original estuvo a cargo de la Escuela nacional de salud Pblica de Cuba, la revisin y actualizacin fue organizada por Isabel Cristina Ruiz y Cecilia Acua, de OPS/OMS.

Segn el segundo principio (Riquezas), las desigualdades sociales y econmicas han de disponerse de manera que ambas sean: o para el mayor beneficio de los menos favorecidos o ligadas a los rangos y posiciones abiertas a todos bajo condiciones de igualdad de oportunidades. De los conceptos antes mencionados se desprende que hay al menos tres criterios de equidad en salud que es necesario lograr: 1.- Igual acceso a la atencin sanitaria para aquellos en igual necesidad de dichos cuidados El acceso igual para una necesidad igual tiene que ver con el suministro de servicios de salud y requiere de condiciones mediante las cuales: o Aquellos con iguales necesidades - por ejemplo, todos los que necesitan tratamiento de la diabetes tengan iguales oportunidades al acceso de la atencin sanitaria (esto se llama equidad horizontal) o Aquellos con necesidades desiguales o diferentes por ejemplo todas las mujeres diabticas que estn tambin embarazadas - tengan oportunidades convenientemente desiguales de acceso a la atencin sanitaria (esto se llama equidad vertical) 2.- Igual utilizacin de los bienes y servicios de salud para aquellos que tienen igual necesidad de dichos bienes y servicios Igual utilizacin para iguales necesidades se refiere a la demanda de atencin a la salud y requiere condiciones por las cuales aquellos que tienen una necesidad similar por los servicios de salud utilicen esos servicios por igual. Cabe notar que cumplir este principio puede requerir que se anulen razones potencialmente aceptables para el uso desigual de los servicios de salud por parte de aquellos con la misma necesidad por ejemplo, diferencias en estilo de vida, creencias o niveles de aversin al riesgo. 3.- Resultados equitativos en salud Alcanzar resultados equitativos en salud requiere no solo de la satisfaccin de los primeros dos principios sino tambin de la activa participacin de otras reas de la poltica fiscal y social que afectan los ingresos, el empleo, la educacin, la vivienda, la nutricin y otros macrodeterminantes sociales de la salud. A los efectos de la formulacin y el diseo de polticas de salud, la equidad en el acceso a la atencin sanitaria parece ser el principio ms factible de alcanzar. Sin embargo, el logro de los dos ltimos principios-y especialmente del tercero-es crucial para alcanzar el mejoramiento sostenible de la salud poblacional. Por ello, la equidad en el acceso significa: Igualdad de acceso para necesidades iguales, similares oportunidades no dadas, o similar prdida de bienestar. Igual disponibilidad y oportunidad de usar los servicios de salud Acceso informado

2. DETERMINANTES DE LA INEQUIDAD EN EL ACCESO A LA ATENCIN SANITARIA Debido al hecho de que los determinantes de inequidad en el acceso a la salud pueden ser muy diversos, es conveniente agruparlos en algunas categoras. La metodologa utilizada para clasificar las causas de la exclusin de los cuidados de salud (OPS 2003) provee de una clasificacin que resulta til a este propsito. De acuerdo con ella, los determinantes de inequidad pueden agruparse en dos categoras principales: aquellos no relacionados con el sector salud (causas externas o barreras de acceso) y aquellos que estn dentro de la forma en que el sector de salud est organizado y /o funciona (causas internas o fallos en el sistema de salud). En la tabla siguiente, trate de hallar un indicador para cada categora y luego consulte nuestras sugerencias.

3. POR QU ES IMPORTANTE LA EQUIDAD EN SALUD? Existen muchas razones por las cuales es importante eliminar las inequidades en salud y avanzar hacia el logro de niveles cada vez mayores de equidad. La principal razn es de carcter tico: No es ticamente aceptable que millones de personas se queden fuera de los beneficios que las tecnologas sanitarias aportan a la calidad y a la expectativa de vida. Existen adems razones sanitarias, polticas, sociales y econmicas que determinan la importancia de abordar las inequidades en salud. Ellas se describen sucintamente a continuacin. Razones sanitarias: Se ha demostrado consistentemente que las inequidades en salud contribuyen de manera importante a explicar la diferencia en los resultados de salud entre pobres y ricos (M. Whitehead, 1992) e impiden la mejora de los indicadores de salud a nivel global en los pases. Los pases con ms inequidades en salud tienen peores resultados de salud, independientemente de su PIB. Asimismo, los pases con una distribucin ms igualitaria de los cuidados de salud muestran expectativas de vida ms largas, independientemente de su PIB (Amartya Sen, Desarrollo como libertad, Captulo 2. 1999) Razones polticas: a) A nivel de la comunidad internacional existen presiones crecientes (principalmente de organismos multilaterales) para introducir mecanismos de equidad en los sistemas de salud como parte de la insercin de los pases en un entorno globalizado b) Al interior de los pases, la equidad en salud se ha transformado en un elemento central del discurso poltico, muy relacionado con la construccin de democracia y ciudadana Razones sociales: Para mantener y generar el tejido social y la actividad productiva, la distribucin de los bienes, servicios y oportunidades de salud debe alcanzar a un nmero suficiente de personas. Sin embargo, para lograr cohesin social y desarrollo humano y econmico sustentable, la distribucin de los bienes, servicios y oportunidades de salud no debe slo tener una cobertura apropiada, sino que esta cobertura debe ser equitativa. Razones econmicas: Se ha observado que cuando la provisin de servicios de salud se desregula y se deja al mercado, la consecuencia es un encarecimiento de dichos servicios de modo tal que crea brechas inaceptables de cobertura (Able Smith, 1992).

4. POR QU ES IMPORTANTE INCORPORAR INDICADORES DE EQUIDAD EN EL MONITOREO Y EVALUACION DE PROGRAMAS DE SALUD? A pesar de las buenas intenciones de los planificadores, los programas de salud, nutricin y otros programas sociales rara vez alcanzan de forma efectiva a las poblaciones ms desfavorecidas. Tanto los servicios pblicos como los privados incluyendo aquellos dirigidos especficamente a los grupos ms desposedos por lo general terminan siendo utilizados en mayor proporcin por las personas pertenecientes a los grupos de mejor posicin socio-econmica. Esto es especialmente vlido para los servicios de salud de mayor complejidad, pero incluso los servicios bsicos a menudo son ms utilizados por aquellos de mejor posicin en la sociedad. Por ejemplo, los ndices de cobertura de cada uno de los ocho servicios bsicos de salud materno-infantil son ms altos entre el 20% ms rico de las poblaciones de pases en vas de desarrollo que entre el 20% ms pobre. Lo mismo ocurre para la mayora de los servicios pblicos, a pesar de que la equidad se invoca tradicionalmente como la razn de ser para justificar la intervencin directa del Estado en la provisin de servicios. El registro de los 21 pases en desarrollo cubiertos en la figura 1 ilustra lo anterior. En ms del 80% de ellos (17 de 21), el 20% acomodado de la poblacin recibe ms (15 pases) o tantos (2 pases) subsidios gubernamentales para los servicios de salud como el 20% de la poblacin ms pobre; como promedio, el beneficio que va al 20% ms rico es dos tercios mayor que el destinado al 20% ms pobre.

Fuente: http://www.worldbank.org/povertyandhealth En el caso de Amrica Latina y el Caribe, la inequidad en el acceso y utilizacin de servicios de salud as como en los resultados en salud se mantiene en el centro de la discusin sobre cmo lograr los ODM con respecto a mortalidad materna, neonatal e infantil. La creciente inequidad en el acceso de la poblacin materna e infantil a los servicios de salud explica el progreso lento, el estancamiento y, en algunos casos, el deterioro en las tasas de mortalidad materna, neonatal e infantil registradas en varios pases de ALC, a pesar de la existencia de intervenciones efectivas para prevenir o tratar las principales causas de muerte materna, neonatal e infantil (OMS, 2005).

Figura 2. Distribucin de los partos institucionales por quintiles de ingreso en pases de America Latina y el Caribe

Lo anterior planeta la necesidad de incorporar instrumentos para medir las inequidades en salud como parte de las actividades rutinarias de monitoreo y evaluacin de la marcha de los programas de salud.

5. MIDIENDO LAS INEQUIDADES EN SALUD

En general, existen tres mbitos donde se pueden medir las inequidades en salud: En el acceso a los bienes y servicios de salud En la distribucin de los bienes y servicios de salud En los resultados de salud

En este mdulo nos concentraremos en la medicin de las inequidades en el acceso a los bienes y servicios de salud. Existen diversos mtodos para realizar estas mediciones. Dichos mtodos se pueden clasificar como directos o indirectos, dependiendo de si miden el acceso a bienes y servicios de salud propiamente tal o si miden factores que determinan dicho acceso. Por ejemplo, la medicin de los diferenciales de los tiempos de espera o la demanda asistida son medidas directas de acceso. En cambio, las mediciones de ingresos, financiamiento de la salud y gastos de salud son medidas indirectas que se emplean para medir el acceso equitativo a la atencin sanitaria porque el acceso a la salud est relacionado estrechamente con los ingresos y la pobreza.

Medicin de la equidad en el acceso a los bienes y servicios de salud Mtodos indirectos: Medicin de pobreza e indigencia Cobertura del seguro desagregado por grupo socioeconmico (medicin de la cantidad de poblacin cubierta por el esquema de seguros por gnero/origen tnico/quintiles de ingreso/por tipo de seguro Cuantificacin de la cobertura terica por subsistema Magnitud y distribucin del gasto pblico en salud Magnitud y distribucin del gasto de bolsillo en salud Financiamiento de la salud: gasto pblico y gasto de bolsillo como proporcin del gasto total en salud ndice de Kakwani (Kakwani 1996), compara los ingresos (capacidad para pagar) con la contribucin al financiamiento (gastos en salud) entre los diferentes grupos de ingresos y muestra si el financiamiento a la salud es ms o menos progresivo (a favor del pobre) o regresivo (a favor de los ricos). Esta es una medida de equidad vertical en el financiamiento

Mtodos Directos: Medicin de la exclusin de servicios de salud (C. Acua, B. Andersson, H. Rosenberg; OPS, 2003) mide la cantidad de poblacin que se encuentra excluida de los servicios de salud, seala las causas de exclusin, determina el peso de dichas causas en la ocurrencia del fenmeno, identifica el perfil de los excluidos y las zonas geogrficas donde se concentra la exclusin Anlisis de incidencia-beneficio ABI (D. R. Gwatkin, A. Wagstaff, H. Waters, A. S. Yazbeck; Banco Mundial, 2003) calcula los beneficios asociados a un programa e identifica cmo dichos beneficios se distribuyen en la poblacin, prestando particular atencin a la distribucin entre los grupos por quintiles de ingreso ndice de concentracin (Van Doorslaer et al, 2000) compara la distribucin real de la atencin mdica con la distribucin de las necesidades de atencin. Esta es una medida de equidad horizontal en la prestacin de servicios de salud Tiempos de espera: Comparaciones acerca del tiempo de espera para recibir atencin sanitaria entre los diferentes grupos de ingresos/sociales/tnicos/gnero de la poblacin Indicador de acceso geogrfico: Tiempo necesario para llegar a la instalacin de salud ms cercana. Esta es una medida de la equidad en la distribucin territorial de los centros de atencin de salud

Contribuciones de metodolgicas para medir la equidad en el acceso a la atencin sanitaria

REQUERIMIENTOS DE INFORMACION Es importante destacar que la medicin de la equidad en el acceso a los bienes y servicios de salud a travs de mtodos directos requiere contar con informacin proveniente de las personas, es decir, de informacin proveniente de encuestas de hogares. En cambio, si se desea medir la equidad en el acceso a travs de mtodos indirectos, se puede recurrir a informacin proveniente de las cuentas nacionales u otras fuentes de carcter general. En ambos casos y dependiendo del mtodo especfico a utilizar, los datos, tanto en el nivel nacional como en el local, incluyen informaciones bsicas sobre infraestructura de salud, determinantes sociales de salud, caractersticas de las personas (edad, sexo, origen tnico, tipo de empleo) y de los hogares (ingreso, caractersticas de la vivienda, grado de hacinamiento, nivel socioeconmico). Es importante insertar los datos sobre inequidades en las estrategias de planificacin para mejorar las condiciones de salud de las poblaciones ms vulnerables. Para ello, es necesario desagregar la informacin a nivel subnacional y local, para cada ciudad y municipio e incluir los distritos sanitarios y escolares. Adicionalmente, en la evaluacin de los programas que ya estn en marcha tienen que desagregar sus datos por nivel socioeconmico, edad, sexo y origen tnico para ver quin est utilizando los servicios, y donde estn las brechas. Esto comprende datos cualitativos y cuantitativos. Las organizaciones comunitarias, las ONG y los grupos de la sociedad civil pueden colaborar en la recopilacin de parte de esta informacin, especialmente los requerimientos de datos cualitativos. Debido a su importancia en la medicin de las inequidades en el acceso a los bienes y servicios de salud, a continuacin se revisarn con mayor detalle dos mtodos: la caracterizacin de exclusin en salud y el anlisis de incidencia-beneficio.

6. MIDIENDO LA EXCLUSIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

En el 2001, la Organizacin Panamericana de la Salud desarroll una metodologa para caracterizar la exclusin en la atencin de salud, a fin de notar la creciente falta de acceso a la atencin sanitaria, preocupacin de la salud publica que surgi en los pases de Amrica Latina en los aos 90. Al ao 2009, nueve pases de Amrica Latina y el Caribe, dos estados subnacionales de Mxico y cinco Mancomunidades de Municipios de Honduras han evaluado su situacin de exclusin en salud utilizando esta metodologa2. En este contexto, la exclusin en salud se defini como la falta de acceso de ciertos grupos a diversos bienes, servicios y oportunidades que mejoran o mantienen su estado de salud y que otros individuos y grupos de la sociedad disfrutan. Especficamente relacionados con la atencin de salud, la exclusin en esa esfera puede entenderse como la situacin en la que un individuo o un grupo de individuos no accede a los mecanismos que haran posible la satisfaccin de sus necesidades sanitarias. Al igual que ocurre con otras formas de exclusin social, la exclusin en salud a menudo no es explcita sino que por el contrario, es difcil de caracterizar. Una de las razones para esto es que no es un fenmeno de totalidad o nulidad, sino que se manifiesta con diferentes grados de intensidad, desde la exclusin absoluta de los servicios ms bsicos a la exclusin debido a la existencia de listas de espera, acceso parcial o acceso a un tratamiento o una tecnologa de menor calidad. Asimismo puede adoptar la forma de autoexclusin debido a un deficiente tratamiento o servicio que se ofrecen un lenguaje que no sea comprendido por o est dentro de un contexto cultural que entre en conflicto con las creencias del usuario. En este mbito, la exclusin en la salud puede expresarse en algunas de las siguientes situaciones: 1. Falta de acceso a los mecanismos bsicos para la satisfaccin de las necesidades de salud: cuando una infraestructura mnima que permite el suministro de los servicios de salud no existe o cuando la gente no puede acceder a los servicios debido a barreras geogrficas, econmicas, culturales u otros tipos de barreras. 2. Falta de acceso a los mecanismos de proteccin financiera contra los riesgos y las consecuencias de enfermarse: cuando las personas no pueden acceder a un programa de seguros de salud. 3. La falta de acceso a los mecanismos de satisfaccin de las necesidades sanitarias en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad independientemente de la capacidad de pago: cuando las personas no pueden acceder a un programa para la proteccin social de la salud. Desde el punto de vista de los derechos humanos, la exclusin en la salud puede definirse como la negacin del derecho a satisfacer las necesidades de salud de una persona o grupo de personas en una sociedad determinada. Esta negacin puede ser total (para todas las necesidades de salud) o parciales (para algunas necesidades de salud) y puede ser temporal o permanente en el transcurso del tiempo. Basado en este anlisis, se desprende que puede haber diversos grados de exclusin en salud representados por situaciones en las cuales el individuo: no accede a los mecanismos de satisfaccin de sus necesidades ms fundamentales.

Los estudios respectivos se encuentran en el sitio Web www.lachealthsys.org

no accede a los mecanismos de satisfaccin de sus necesidades de salud en condiciones adecuadas de dignidad, oportunidad y calidad. no accede a los mecanismos de proteccin financiera contra los riesgos de enfermarse y las consecuencias de estar enfermo. En consecuencia, el fenmeno de la exclusin en salud tiene lugar en la interaccin que ocurre entre las necesidades de salud percibidas y no percibidas y la capacidad del sistema para responder a esas necesidades3.

Necesidades de Salud

Excluidos
No perciben necesidad Contienen demanda

Capacidad de respuesta del sistema de salud Demanda es satisfecha

Demanda no es satisfecha

Fuente: Gua metodolgica para la caracterizacin de la exclusin en salud. OPS-OMS, 2006

Dentro de este contexto, puede decirse que el principal objetivo de la poltica de salud es mejorar el estado de salud de la poblacin y la principal funcin del sistema de salud es garantizar que las personas puedan satisfacer sus necesidades de salud percibidas en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad independientemente de la capacidad de pago. En este marco conceptual, el acceso se entender como la capacidad para entrar en contacto con los mecanismos encaminados a satisfacer las necesidades de salud. A fin de que se materialice este acceso, se requieren de dos condiciones. El individuo que tiene dicha necesidad debe poseer los medios para entrar en contacto con los mecanismos que satisfagan dicha necesidad (lado de la demanda).

Las necesidades de salud se definen como las necesidades percibidas si corresponden a las necesidades que puede expresar un individuo en forma de demanda de atencin a la salud, ya sea que el individuo decida o no expresar esta demanda. La necesidad no percibida de salud se refiere a las necesidades de salud que el individuo no percibe y por lo tanto no expresa como una demanda de atencin a la salud pero se definen como necesidades de salud que han de ser satisfechas por las autoridades de salud al igual que sucede con la mayora de los bienes de salud pblica como las inmunizaciones y la salud ambiental.

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Los mecanismos de satisfaccin deben ser capaces de brindar el servicio o el artculo requerido (lado del suministro). Para que esto ocurra, tiene que ser operacional un conjunto de tres procesos: produccin, entrega y disponibilidad del servicio o el bien sanitario. La produccin es el proceso o la preparacin del bien; la entrega es el proceso de transferir el bien del comprador al proveedor, y la disponibilidad es el proceso mediante el cual el bien o el servicio es fsicamente colocado al alcance del usuario quien es en esta situacin el portador de las necesidades. Hay casos en que la produccin, la disponibilidad y la entrega del bien o el servicio tienen lugar en un solo acto, como en el acto mdico. Sin embargo, en la mayora de los casos, los procesos independientes de produccin, entrega (que para muchos artculos implica la compra y la transportacin) y la disponibilidad puede identificarse como sucede en el caso de los productos farmacuticos. Las deficiencias en la produccin, la entrega o la disponibilidad de los bienes o los servicios sanitarios constituyen causas frecuentes y de envergadura en la exclusin en salud. La mayor deficiencia de cualquier sistema de proteccin a la salud ocurre cuando no es capaz de garantizar que los bienes o servicios destinados a la salud que indirectamente afectan la salud lleguen a todos los que deben beneficiarse de ello. Esto tiene lugar cuando el sistema no puede garantizar la entrega de estos bienes o servicios a toda la poblacin que, por mandato legal o afiliacin, tiene derecho a recibir. Como resultado, desde el punto de vista de los sistemas de proteccin a la salud, la exclusin encuentra su expresin en el porcentaje de la poblacin que requiere de un bien o un servicio sanitario pero no puede acceder al mismo y sigue fuera de la esfera operativa del sistema a pesar de tener el deseo de esos artculos o servicios.

Modelo terico de la exclusin en salud

Carga gentica + Determinantes sociales de salud
B A

Condicin de salud
(respuesta/comportamiento)

R R E

No percibida Necesidad de salud Percibida Demanda por bienes/servicios de salud

R A S de A C

Sistema de salud

Expresada Contenida
No satisfecha Auto exclusin Exclusin Inequitativo

C E S O

Satisfecha

Acceso

Equitativo

Fuente: Acua, C. Determinantes Sociales, exclusin y salud. Presentacin realizada en el Curso Proteccin social, polticas de salud y equidad CIESS, Mxico, 2006 El estudio de la exclusin busca:

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1. 2. 3. 4.

Cuantificar el porcentaje de poblacin excluida Identificar las fuentes principales de la exclusin Identificar el perfil de la poblacin que es excluida en la salud. Identificar las reas en las que se concentra la poblacin excluida

A este fin, la caracterizacin de la exclusin en salud tiene cuatro componentes: Anlisis de los sistemas de salud mediante atributos especficos La medicin de cada una de las dimensiones analticas para cada una de las causas de la exclusin mediante un conjunto de indicadores independientes (conteo). La construccin de un ndice de exclusin compuesto para la medicin integral de la poblacin excluida a travs del clculo de un indicador continuo (anlisis economtrico). La complementacin del anlisis cuantitativo mediante informacin recopilada con tcnicas cualitativas (entrevistas a informantes clave y grupos focales). La informacin proporcionada por los anlisis realizados en pases de Amrica Latina y el Caribe muestra que la exclusin en salud es un fenmeno de gran magnitud en los pases donde se ha analizado y sus principales causas varan de pas a pas (Cuadro 1 y Cuadro 2). Cuadro 1. Acceso a los servicios de salud medido a travs de afiliacin a seguros, cobertura efectiva e incidencia de exclusin en salud, pases seleccionados Ecuado Guatemal r a 2000 2000 % % 77.0 82.2 Paraguay 2001 % 81.1 Per 2001 % 73.0 El Salvador 2002 % 81.3 Bolivia 2002 % 72.7 Rep. Dom. 2001 % 76.4

Indicador Poblacin sin seguro de salud (1) Pobl. sin cobertura efectiva (2) Incidencia de exclusin (3)

20.7

33.0

51.4

31.0

41.7

55.0

20.0

51.0

n. d.

62.0

40.0

53.0

77.0

n. d.

(1) Se refiere a cualquier tipo de seguro de salud, incluyendo la seguridad social y los seguros privados (2) Para todo el sistema incluyendo el subsector pblico, el seguro social y el subsector privado con y sin fines de lucro, medida a travs del mdulo de demanda asistida de las encuestas de hogar, que explora si las personas consultaron o no a un servicio de salud la ltima vez que se sintieron enfermas de dolencia no leve o estuvieron accidentadas y, en caso de haber consultado, si fueron o no atendidas. El set de preguntas tambin explora las causas de no consulta. (3) Medida a travs del ndice de exclusin en salud, OPS 2003. Fuentes: Adaptado de Exclusin en salud en pases de Amrica Latina y El Caribe Captulo 4, pgs. 83 107 OPS-OMS, Washington DC., 2003; Caracterizacin de la exclusin en salud en Paraguay Ministerio de Salud, Direccin General de Estadsticas y OPS-OMS, 2003; Caracterizacin de la exclusin en salud en

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Bolivia OPS-OMS, Agosto 2004; Caracterizacin de la exclusin en salud en El Salvador OPS -OMS, Noviembre 2004.

Cuadro 2. Causas de exclusin en salud por pas, pases seleccionados Pas Bolivia Ecuador El Salvador Paraguay Incidencia de exclusin 77% 51% 53% 62% Debido a barreras de acceso 60% 41% 54% 53% Debido a fallas del sistema 40% 59% 46% 47% Principales causas de exclusin Pobreza/bajo nivel educacin de las madres/origen indgena Insuficiencia de infraestructura de salud Tiempo de traslado al centro de salud Ser monolinge en Guaran/ Falta de servicios pblicos fuera del sector salud (electricidad, saneamiento) Pobreza/Vivir en el rea rural

Per

40%

54%

46%

Fuentes: Exclusin en salud en pases de Amrica Latina y El Caribe Captulo 4, pgs. 83 -107 OPS-OMS, Washington DC., 2003; Caracterizacin de la exclusin en salud en Paraguay Ministerio de Salud, Direccin General de Estadsticas y OPS-OMS, 2003; Caracterizacin de la exclusin en salud en Bolivia OPS-OMS, Agosto 2004; Caracterizacin de la exclusin en salud en El Salvador OPS -OMS, Noviembre 2004.

7. ANLISIS DE BENEFICIO E INCIDENCIA Otro procedimiento de medir el acceso a la salud es el anlisis de beneficio e incidencia4 que es el procedimiento usado por los estudios del Programa Llegando al Pobre. La idea en este anlisis de beneficio-incidencia (ABI) es calcular los beneficios asociados al programa y ver cmo se distribuyen en la poblacin, prestando particular atencin a la distribucin entre pobres y los de mejor posicin econmica. Los beneficios, usualmente expresados en trminos monetarios, se basan en los registros de la utilizacin del servicio. Por ejemplo, si el programa en cuestin es el programa completo de gastos del gobierno para el sector de salud, el estudio preguntara cuantas visitas de atencin primaria, cuantas
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Esta seccin se tom de Wagstaff, Adam and Hugh Waters En D. R. Gwatkin, A. Wagstaff, and A. S. Yazbeck, eds. Reaching the Poor with Health, Nutrition, and Population Services: What Works, What Doesn't, and Why. Washington, DC: World Bank, 2003.

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visitas al hospital y cuantos das de ingreso tuvo cada individuo o familia en el perodo abarcado por el estudio. Cada uno de estos beneficios se convertira en una cantidad monetaria al multiplicar el nmero de visitas o de das por la cantidad de gastos o subsidios gubernamentales. Esto puede variar de un individuo a otro por ejemplo, los ms pobres estaran exentos de pagos en las instalaciones gubernamentales de manera que su subsidio por visita es mayor que el subsidio de los ms solventes econmicamente, quienes tienen que pagar el costo de la visita. Armados con una medida de beneficio correspondiente a cada persona, podemos computar las fallas en trminos de beneficios de un programa y ello indicara la parte de esos beneficios que corresponde a las personas no pobres. Los estudios ABI a menudo presentan el complemento de este nmero la parte de los beneficios del programa que van al pobre, a veces conocido como la razn beneficio-incidencia. Esta es una medida directa de seleccin de un xito (La falla es en un sentido una medida indirecta porque un nmero mayor indica un peor comportamiento en la seleccin de los objetivos).

Gradientes y desigualdades Algunos estudios emplean el ABI como parte de un examen ms amplio de individuos que utilizan programas de nutricin y salud financiados pblicamente, pero en lugar de convertir los beneficios en trminos monetarios, integran sus hallazgos en un gradiente que expresa el grado de desigualdad. Esta tcnica se centra no tanto en yuxtaponer las experiencias de los pobres y los no pobres sino en examinar un gradiente. Podra ser un gradiente de los resultados de salud, o de la utilizacin de un servicio, o en los beneficios de los subsidios gubernamentales, y podra abarcar la distribucin de ingresos o riquezas o alguna otra medida de los niveles de vida. Sin embargo, el inters comn est en tener un gradiente que capte la desigualdad. Vamos a suponer que tenemos una medida de los niveles de vida. Clasificamos las familias segn la medida, comenzando con el ms pobre y dividiendo la muestra en grupos iguales, es decir, cinco grupos iguales o quintiles. Nuestro inters est entonces en el gradiente del indicador de salud dado a travs de los cinco quintiles en un momento especfico, o en los cambios del gradiente en el curso del tiempo, o en las diferencias del gradiente entre la situacin real y la situacin hipottica. Figura 2.2 Cambios en la distribucin de los nios de bajo peso en Cear, Brasil

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Examinar los gradientes en un tiempo dado es bastante directo. La figura 2.2 muestra las tasas de bajo peso en cuatro grupos de ingresos, utilizando los datos de Cear, Brasil correspondientes a 1987 y 1994. En ambos aos, hay un gradiente apreciable de ingresos en la probabilidad del bajo peso del nio, con nios ms pobres que sufren tasas de desnutricin sustancialmente mayores. Esto es ms fcil de ver. Podemos elaborar grficos similares para los resultados en salud como la malnutricin o para las medidas de utilizacin de servicios como visitas al hospital o la total inmunizacin de un nio. Cuando la variable es una medida de utilizacin del servicio y el gradiente es descendente, se dice que el programa es a favor del pobre. El anlisis de los programas de consejera y comprobacin voluntarios de Sudfrica descrito en un captulo realizado por Thiede, Palmer y Mbatsha es un ejemplo de este mtodo. Los autores presentan la distribucin de la utilizacin de la clnica de consejera y comprobacin por todos los quintiles de solvencia econmica (o de riqueza). Al observar la figura 2,2 , es fcil decir que en ambos aos hubo un gradiente en malnutricin que favoreci a los de mejor posicin econmica. Es difcil decir si el gradiente tuvo ms o menos pendiente entre 1987 y 1994. Un problema similar podra surgir al comparar la distribucin de la utilizacin en un programa especfico con la utilizacin de un caso no objetivo. Un dispositivo que haga ms fcil la respuesta a estas preguntas a la curva de concentracin5 En la figura 2.3, el eje de las X exhibe el porcentaje acumulativo de la muestra (nios, en este caso) clasificado por ingreso per cpita, riqueza o cualquier otra medida de niveles de vida que se est usando, comenzando por el ms pobre. En el eje se representa el porcentaje acumulativo de cualquier variable que se est investigando (en este caso el bajo peso) correspondiente al porcentaje acumulativo de la muestra. De manera que si el 20% ms pobre de los nios representa el 30% de todos los nios de bajo peso, la ordenada para el eje X es el 30%. Si la variable que se investiga tiene valores ms altos entre los pobres (como sucede en el ejemplo), la curva resultante- la curva de concentracin- estar por encima de la lnea de 45 grados.

En la curva de concentracin, consultar see Wagstaff, van Doorslaer, and Paci (1989, 1991); Kakwani, Wagstaff, and van Doorslaer (1997).

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Figura 2.3 Curvas de concentracin que muestran cambios en la distribucin de nios de bajo peso, Cear, Brasil. Esto ltimo se conoce como la lnea de igualdad porque esta es la forma que la curva de concentracin tomara si todo el mundo tuviese el mismo valor del indicador cuya distribucin estamos investigando. Si el indicador de salud en anlisis es un resultado indeseado como la malnutricin, una curva de concentracin por encima de la lnea de igualdad es algo malo desde el punto de vista de la equidad. Si el indicador de salud es un buen resultado, entonces, desde el punto de vista de la equidad, querramos que la curva de concentracin estuviera por encima de la lnea de igualdad6. Entre ms alejada est la curva de concentracin por debajo de la lnea de igualdad, peor estn las cosas desde el punto de vista de la igualdad, Por ello, la figura 2.3 brinda una respuesta a la pregunta de si la desigualdad en la desnutricin en Cear haba disminuido o aumentado: la respuesta es que haba aumentado. Un estudio de Ranson y colegas brinda un ejemplo de este mtodo. Los autores examinan un programa de salud de la Asociacin de Mujeres Empleadas del Sector Informal (siglas SEWA) de la India para valorar si los servicios son utilizados o no por las pobres. Se presentan las distribuciones de la utilizacin en cuanto a frecuencia por status socioeconmico, y las curvas de concentracin se emplean para valorar la equidad en la utilizacin de los servicios ofrecidos por SEWA. En lugar de mostrar los cambios en el transcurso del tiempo, las curvas de concentracin en este estudio tienen en cuenta las comparaciones de equidad entre las unidades mviles de salud reproductiva de SEWA, los servicios de deteccin y tratamiento de la tuberculosis y los servicios de educacin de las mujeres en las comunidades rurales y urbanas

El tema de cun separada por encima de la lnea de igualdad debe estar la curva de concentracin depende de la distribucin de las necesidades. Entre ms concentrada sea la necesidad entre los pobres, ms alejada estara la curva de concentracin por encima de la lnea de igualdad. La mayor parte de la literatura en ese terreno-aunque no en este volumen yuxtapone las distribuciones del uso y la necesidad en una tentativa de valorar la equidad en salud (Wagstaff and others 1991;van Doorslaer and others 1992, 2000; Wagstaff and van Doorslaer 2000).

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Es ms fcil comparar dos curvas de concentracin que mltiples curvas. Las curvas pueden entrelazarse, haciendo difcil la comparacin. El ndice de concentracin es una forma til de reducir el esfuerzo de la vista, y acta como un separador en el caso de las curvas de concentracin que se interceptan. Simplemente el ndice es dos veces el rea entre la curva y la lnea de igualdad7. Se conviene en utilizar un signo menos frente al ndice cuando la curva est por encima de la lnea de igualdad y un signo de ms cuando est por debajo. Por supuesto, el que una curva de concentracin negativa sea buena o mala desde el punto de vista de la equidad depende de si la variable en cuestin es buena, como por ejemplo, recibir la atencin mdica cuando se necesite, o mala cuando se trata de la malnutricin.

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