A tuberculose no Brasil e no mundo

Miguel Aiub HijjarI*; Maria Jos Procopio Ribeiro de Oliveira II**; Gilmrio M. TeixeiraIII
I

Diretor do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga/FUNASA Chefe do Servio de Ensino e Pesquisa do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga/FUNASA III Assessor do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga - FUNASA
II

RESUMO Os autores analisam estimativas feitas pela OMS e indicadores mais recentes de incidncia, mortalidade, ocorrncia de multirresistncia e de associao com o HIV, da tuberculose no Brasil e no mundo. Os nmeros analisados, sejam estimados (8,7 milhes novos casos por ano no mundo e de 116.000 no Brasil) ou realmente verificados (o Brasil em 2000 notificou 82.249 casos novos) apontam para um grave quadro da sade pblica, principalmente nos pases em desenvolvimento, o que requer medidas enrgicas e eficazes para seu controle. Em um pas de alta prevalncia como o nosso as aes de descoberta de casos, associadas a medidas de biossegurana, interessam a todos os profissionais de sade, principalmente, queles que trabalhem em grandes hospitais ou emergncias. Palavras chaves: tuberculose, epidemiologia

SUMMARY The authors analyze the global and brazilian estimations made by the World Health Organization (WHO) on tuberculosis incidence, mortality, multiple drug resistance and HIV-TB association. They also comment on the recent data. The figures used for the analysis, may they be estimations (8,7 millions of new cases globally and 116,000 in Brazil) or based on real findings, (82,249 new cases in 2002, in Brazil), indicate a severe Public Health situation, mainly in developing countries, and show the necessity of energetic and effective measures for its control. In a country of high incidence, like ours, the case finding activities, associated to biosafety measures, are of interest for all health professionals, specially those who work in hospitals or in emergency rooms. Key-words: tuberculosis, epidemiology

Introduo
A grave situao mundial da tuberculose est intimamente ligada ao aumento da pobreza, m distribuio de renda e urbanizao acelerada. Este quadro contribui para a manuteno da pobreza, pois, como a aids, a tuberculose atinge, principalmente, indivduos que poderiam ser economicamente ativos. A epidemia de aids e o controle insuficiente da tuberculose apontam para a necessidade de medidas enrgicas e eficazes de sade pblica. A emergncia de focos de tuberculose multirresistente (TBMR), tanto nos Estados Unidos da Amrica, no incio dos anos noventa, quanto atualmente, nos pases que compunham a antiga Unio Sovitica, tem mobilizado o mundo para a questo da tuberculose. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que haja anualmente 1,9 milhes de mortes por tuberculose, 98% delas em pases em desenvolvimento - cerca de 350.000 mortes em casos de associao da tuberculose com a aids. O nmero anual de novos casos de tuberculose estimado em cerca de 8,7 milhes, sendo que 80% concentrados em 22 pases, entre eles o Brasil. A TBMR est presente em 63 dos 72 pases que participaram do inqurito mundial realizado no perodo de 1994-1999. Caso a gravidade deste quadro no se reverta, teme-se que, at 2020, um bilho de pessoas sejam infectadas, 200 milhes adoeam e 35 milhes possam morrer.

A situao atual
Do total de casos novos de tuberculose estimados pela OMS, menos da metade so notificados, situao que traduz a insuficincia das polticas de controle. Nos 22 pases com maior carga de tuberculose, a estimativa de 6.910.000 casos. Neste grupo, a ndia ocupa a 1a posio com 1.856.000 casos novos anuais, o Brasil a l5a com 116.000 e o Afeganisto a ltima com 70.000. Se classificados pelo coeficiente de incidncia, o Zimbabwe que est em 21o lugar em nmero absoluto de casos, assume a liderana com 584/100.000 habitantes, e o Brasil passa para o 22o com uma estimativa de 68/100.000. (Quadro 1).

A notificao da tuberculose no Brasil, nos ltimos anos, se situa entre 80 e 90 mil casos novos/ano (Quadro 2).

A distncia deste nmero para o estimado pela OMS enorme, e mesmo considerando-se a deficincia diagnstica e a sub-notificao, fica difcil acreditar que se tenha de 20 a 30 mil casos desconhecidos a cada ano. Sabe-se, pela ausncia de um modelo preciso, da dificuldade de estimar-se corretamente o nmero de casos, o que leva a uma reflexo sobre essas estimativas para que no se venha a recair em equvocos de planejamento e em frustraes quanto ao cumprimento de metas. De qualquer forma, os nmeros do Brasil so extremamente preocupantes, seja considerando a situao do pas como um todo ou apenas por regies. Em 2000

foram notificados 82.249 casos novos, sendo 38.690 no sudeste, 23.196 no nordeste, 9.281 no sul, 5.901 no norte e 3.522 no centro-oeste. A distribuio por formas clnicas mostrou: 60,7% de pulmonares com baciloscopia positiva, 24,9% de pulmonares sem confirmao bacteriolgica e 14,4% de extrapulmonares. (Quadro 3)

O coeficiente, para o pas, de incidncia de tuberculose de todas as formas, foi de 48,4/100.000 habitantes. Observado por regio, tem-se que os mais altos esto no sudeste - 55,0/100.000 - e no nordeste - 44,4/100.000. A regio norte teve coeficiente prximo ao do Brasil - 47,6/100.000 - e as regies sul e centro-oeste valores bem abaixo - 37,7/100.000 e 29,5/100.000 - respectivamente. O maior coeficiente encontrado - 91,9/100.000 pertence ao estado do Rio de Janeiro. (Quadros 4 e 5)

Esses coeficientes, relativos s grandes regies, no expressam a real situao existente em muitas reas crticas das unidades federadas, onde, principalmente nas regies metropolitanas, h municpios com situaes extremamente graves, representadas por elevados coeficientes de incidncia, traduzindo condies precrias de vida, programas de controle insuficientes e, em alguns lugares, a associao da tuberculose com a aids. A partir dos dados de notificao pode-se tentar inferir a tendncia da doena, apesar da influencia exercida pela qualidade dos dados, pela baixa capacidade de diagnstico e pela sub-notificao. Nesta linha de anlise, os dados mundiais,

avaliados como um todo, mostram situao com tendncia estabilidade. No entanto, ela ascendente nos pases do leste europeu e nos africanos com alta prevalncia de HIV. A Amrica Latina cuja tendncia sofreu significativa queda na dcada de 80, estabilizou-se na dcada seguinte. A situao do Brasil idntica e acaba influenciando toda a Amrica Latina, pois o pas contribui com a maioria dos casos da regio. (Quadros 6, e 7)

A ocorrncia de tuberculose multidrogarresistente (TBMR) - resistncia combinada rifampicina e isoniazida - foi avaliada por inqurito mundial promovido pela OMS, no perodo de 1994 a 1999. No Brasil, observou-se resistncia primria (encontrada nos casos nunca tratados anteriormente) de 1,1%, resistncia adquirida de 8,2% e resistncia combinada de 2,2%, nmeros considerados baixos. No mundo existem focos de TBMR primria extremamente preocupantes: na Estnia 14%, na Latvia e na Rssia (Ivanovo e Tomsk) percentuais prximos a 10%. Outros pases como Ir, Moambique, Peru e Argentina apresentaram, no inqurito mundial, percentuais acima de 3%.

Em 1998, o sistema de informao de mortalidade registrou no Brasil, 6.029 mortes por tuberculose: 3.107 no sudeste, 1.688 no nordeste, 653 no sul, 313 no norte e 268 no centro-oeste. A tendncia da mortalidade foi declinante na dcada de 70 e meados da de 80, estabilizando-se at os dias atuais. O coeficiente de mortalidade em 1998 foi de 3,7/100. 000 hab. (Quadro 8)

Segundo os dados da OMS, a tuberculose e a aids juntas constituem, hoje, uma calamidade sem precedentes na histria. Em 1999, cerca de 1/3 dos infectados pelo HIV o eram tambm pelo bacilo de Koch. O impacto desta inter-relao se faz criticamente alarmante quando se tem presente que o HIV, na atualidade, o maior fator de risco para o desenvolvimento da tuberculose em pessoas previamente infectadas. A estimativa mundial da OMS de adultos infectadas pelo HIV, para o ano de 2000, foi de 13 milhes, com maior concentrao na frica - 9,3 milhes, e na sia - 2,3 milhes. Na Amrica Latina seriam 450.000 infectados. No Brasil, houve grande expanso da epidemia de aids o que acabou refletindo na epidemiologia da tuberculose. (Quadro 9)

No municpio do Rio de Janeiro, em 1995, inqurito realizado por Toledo e cols, mostrou 9,8% de positividade de HIV em pacientes adultos com tuberculose, destacando-se que na regio central do municpio este percentual veio a ser de 20,7%. Pelo sistema rotineiro de notificao dos casos de tuberculose, tem-se observado percentuais de associao muito diversos entre as Unidades Federadas: maior nas do sul e do sudeste e menor nas das outras regies, exceto o Distrito Federal que, situado no centro-oeste, apresenta alto percentual. Entre os casos de aids no momento da notificao, tem-se observado um percentual de associao de tuberculose, de todas as formas, prximo de 30%, sendo a segunda causa de bito depois de outras pneumonias. Por sua vez, em 2,5% dos casos de aids notificados h associao com micobactrias no -tuberculose. No Brasil, cujo programa de controle da aids amplamente reconhecido, o impacto da terapia anti-retroviral na co-infeco tuberculose-aids parece ser positivo. Entre os casos de aids est havendo uma reduo da ocorrncia de casos de tuberculose, um maior percentual de cura e diminuio de mortes com tuberculose associada, identificando-se a necessidade de estudos mais aprofundados para atribuir-se, terapia anti-retroviral, esses eventos.

Consideraes finais
Frente gravidade da situao mundial e permanncia, em nvel preocupante, da epidemia de tuberculose em nosso meio, o pas, desde muito, vem sistematicamente tomando apropriadas iniciativas para combater a doena. Basta referir que desde meados da dcada de 60, o Ministrio da Sade padronizou e passou a distribuir, gratuitamente, em nvel nacional, as drogas que integravam os esquemas teraputicos de maior eficcia daquela poca. No final dos anos setenta com os avanos da quimioterapia da tuberculose o Brasil substituiu os antigos esquemas prolongados pelos novos de curta durao que incluam rifampicina,

isoniazida e pirazinamida, os quais, como os anteriores, so, at os dias de hoje, tambm distribudos gratuitamente. Desde que a OMS, em 1993, declarou a tuberculose em estado de emergncia mundial, o Brasil sinalizou, com marcos pontuais, sua posio frente s novas perspectivas do problema. Destacaram-se: o lanamento do Plano Emergencial, em 1994, que priorizou 230 municpios onde se concentra a maioria dos casos; o desenvolvimento do Centro de Excelncia de Controle Tuberculose, em 1999; e recentemente, em 2001, o Plano Nacional de Mobilizao para eliminao da hansenase e controle da tuberculose. Muito j foi feito e muito ainda h de se fazer. Polticas pblicas que possam efetivamente melhorar a qualidade de vida da populao tm repercusses positivas no controle da tuberculose. No entanto, para os rgos responsveis pela sade pblica do pas necessrio e prioritrio a imediata melhoria das aes de busca de casos, tratamento e preveno, bem como das atividades de promoo da sade. Em um pas de alta prevalncia como o nosso, do ponto de vista da biossegurana, as aes para o diagnstico precoce dos casos, e seu efetivo tratamento, interessam a todos os profissionais de sade, em particular queles que trabalham em grandes hospitais ou servios de emergncia. Estas unidades de sade, funcionando como grandes portas de entrada, tm em sua demanda um nmero representativo de pacientes com tuberculose que, antes de seu diagnostico, circulam por suas dependncias. Ocorre que, na maioria das vezes, estas unidades no tm implantadas medidas para o diagnstico precoce e o correto manuseio destes casos, que atendam s necessidades de isolamento e cuidados de biossegurana. Em concluso, se o controle da tuberculose no se efetivar de forma satisfatria e, diante da ausncia de inovaes teraputicas e profilticas, seremos obrigados a conviver com as estimativas do Banco Mundial - em 2020 a tuberculose contribuir com 55% das mortes observadas em adultos nos pases em desenvolvimento (Quadro 10).

Biliografia
Barreto AMW, Martins FM. Estudo da resistncia primria no Brasil no perodo de 1986 a 1988. Bol CNCT 1988; 2(1):21-25. Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA, Nationwide survey of tuberculosis drug resistance in Brazil [abstract]. In: 30th IUATLD World Conference on Lung Health. Madrid-Spain: 14-18 Sept 1999. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(9 Suppl 1):S121. Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA. Inqurito de resistncia s drogas antituberculose no Nordeste. O que aprendemos com a metodologia usada? [abstract] In: XXXVI Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. So Lus-Maranho: 20-24 fev 2000. Rev Soc Bras Med Trop 2000; 33(Supl 1) : 106. Dalcolmo MP, Fortes A, Seiscentos M, Cardoso N, Andrade M, Barreto AMW. Patterns of multidrug resistance in Brazil [abstract]. In: 30th IUATLD World Conference on Lung Health Madrid-Spain: 14-18 Sept 1999. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(9 Suppl 1): S120. Dalcomo MP, Fortes A, Motta RM, Barreto AMW, Gerhardt F o G. Retrospective analysiss of multidrug resistant tuberculosis (MDRTB) cases treatment. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(3). Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, RaviglioneMC. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO global surveillance and monitoring project. JAMA 1999 Aug 18; 282(7):67786. Gerhardt Fo G, Hijjar MA. Aspectos epidemiolgicos da tuberculose no Brasil. J Pneumol 1993 mar; 19(1): 4-10.

Ministrio da Sade. Boletim Epidemiolgico epidemiolgicas: jan-mar de 2001. 51p.

Aids

2001;

14(1):

semanas

Hijjar MA. Controle das doenas endmicas no Brasil. Tuberculose. Rev Soc Bras Med Trop 1994 out/dez; 27 (supl III): 23-36. Hijjar MA. Epidemiologia da tuberculose no Brasil. Inf Epidemiol SUS 1992 nov; 1(6):53-69. Reunio de Avaliao Operacional e Epidemiolgica do Programa Nacional de Controle da Tuberculose na Dcada de 80. Bol Pneum Sanit 1993; (n o especial). 90p. Ruffino Netto A. Impacto da reforma do setor sade sobre os servios de tuberculose no Brasil. Bol Pneum Sanit 1999 jan/jun; 7(1):7-18. Silva OS, Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA, et al. Resistncia s drogas antituberculose no Amazonas: validade e confiabilidade dos resultados de um inqurito de base populacional [abstract] In: XXXVI Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. So Lus-Maranho: 20-24 fev 2000. Rev Soc Bras Med Trop 200; 33(Supl 1): 109. Toledo C, Barreto AMW, Vasconcellos G, Campos C, Natal S, Oliveira H, Dias S, Aquino S, Espirito Santo S. Initial drug resistance among pulmonary cases of tuberculosis in 1994 in Rio de Janeiro City [abstract]. In: Conference on Global Lung Health and the 1995. Annual Meeting of the IUATLD/UICTMR Paris, France: 912 Sept 1995. Tuberc Lung Dis 1995; 76 (Suppl 2): 93. WHO Report -Global Tuberculosis Control - Surveillance, Planning, Financing. 2002 (http://www.who.org).